Download Implante coclear

Evaluación radiológica del implante coclear:
lo que el cirujano necesita saber.
Cristina Ordóñez González
Servicio de Radiodiagnóstico Fundación Jiménez Díaz
Dispositivos para aumentar la audición
1.- Audífono: se encarga de amplificar la señal acústica transmitiendo a través
de la vía auditiva normal. Su limitación depende de la cantidad de células
cocleares funcionantes que queden.
2.- Prótesis de oído medio (BAHA, implantes de oído medio): son
dispositivos electrónicos que se implantan en el oído medio con el fin de
provocar una vibración en la cadena osicular y así estimular al oído interno.
3.- Implante coclear: transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en
energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear,
desencadenando una sensación auditiva en el individuo.
4.- ABI (Aunditory Brainstem Implant): es similar al implante coclear sólo que
el electrodo estimula directamente al núcleo coclear en el tronco encefálico,
bypaseando al órgano de Corti y al nervio coclear.
AUDÍFONO
PRÓTESIS DE OIDO MEDIO
Robert J Witte. RadioGraphics 2003;23: 1185- 1200.
IMPLANTE
COCLEAR
ABI (Auditory Brainstem Implant)
Robert J Witte. RadioGraphics 2003;23: 1185- 1200.
Papel del radiólogo en la valoración
del implante coclear
1.- Valoración preoperatoria
- Contraindicaciones absolutas.
- Anatomía y hallazgos incidentales
2.- Valoración postquirúrgica:
- Localización del electrodo.
- Complicaciones:
. Intraoperatorias
. Posoperatorias inmediatas y tardías.
Lado del implante
Técnica quirúrgica
Dispositivo adecuado
Valoración Preoperatoria
Técnicas de imagen:
Tomografía Computarizada:
Considerada la técnica de elección. Pediatría
CT multicorte con cortes < 1mm
Reconstrucciones con algoritmo de hueso en planos axial y coronal.
Imagen de Resonancia Magnética
- Importancia en la valoración prequirúrgica debido al desarrollo de nuevas antenas y
secuencias (T2 buen contraste entre los nervios y el LCR y entre el laberinto óseo y
membranoso; secuencias 2D y 3D).
- Valoración de los nervios con plano oblicuo sagital perpendicular al CAI.
- MIP para la valoración de cóclea. Permite valorar la fibrosis coclear.
- Inconvenientes; elevado coste, disponibilidad y la necesidad de sedación en
pediatría.
Valoración Preoperatoria
1.- Contraindicaciones:
. Ausencia de nervio coclear
. Ausencia de cóclea
. Tumor acústico, a no ser que se pueda resecar y el nervio coclear permanezca
intacto
. La colocación del implante coclear no se debe realizar en el mismo lado si el
paciente tiene un infarto que afecte al núcleo coclear
. Hemosiderosis secundaria a HSA.
Agenesia del nervio coclear
Anatomía del complejo estatoacústico- facial normal en el interior del CAI
Anterior
Posterior
N. Facial
N. Vestibulococlear
N. coclear
N. vestibular
N. vestibular
superior
N vestibular inferior
El nervio coclear es generalmente mayor que el facial, si es menor hay que pensar en hipoplasia y si está
ausente en agenesia
En TC un CAI < 2,5 mm de diámetro implica la ausencia de nervio vestibulococlear , debido
probablemente a que el CAI presenta un calibre normal sólo en presencia de nervios normales.
Nervio coclear normal
Agenesia del nervio coclear
Paciente con hipoacusia neurosensitiva desde la infancia con audífono derecho
A
Malformaciones cocleares
Oído interno normal
B
M
V
S
Las podemos clasificar en:
1.- Aplasia coclear (1- 3%): ausencia completa de la cóclea que
normalmente va asociada a otras malformaciones del resto del peñasco.
2.- Hipoplasia coclear (15%): la cóclea se presenta como una sola vuelta, la
espira basal, y algún restp de las estructuras medias.
3.- Partición incompleta o Mondini clásico (55%): la cóclea tiene una vuelta
y media y es más pequeña. Puede asociar malformaciones del laberinto
posterior.
4.- Cavidad común (16%): no hay diferenciación de las estructuras del oído
interno. Puede existir com unicaciones con el CAI con peligro de fístulas de
LCR durante la cirugía.
B
A
M
V
S
Displasia del conducto semicircular lateral
Displasia utrículo-sacular
Partición incompleta de las cócleas y dilatación bilateral de los conductos endolinfáticos
Cóclea
Conducto endolinfático
2.- Anatomía
y hallazgos
incidentales
Valoración
Preoperatoria
2.- Anatomía y hallazgos relevantes
Valoración del oído medio y las celdillas mastoideas
Variantes anatómicas en estructuras vasculares y
nerviosas.
Valoración del acueducto vestibular y conducto
endolinfático.
Valoración del oído interno.
Valoración del oído medio y celdillas mastoideas.
El derrame de OM no contraindica la cirugía a no ser que esté infectado.
Otitis media aguda debe ser tratada antes de la colocación del implante.
Mastoiditis crónica no contraindica el implante pero puede complicar la cirugía. Si los cambios
son asimétricos se elegirá el oído mejor aireado para la implantación.
Celdillas bien
aireadas
Celdillas
esclerosas
Variantes anatómicas en estructuras vasculares y nerviosas:
Las variantes anatómica pueden potencialmente complicar la mastoidectomía y la
cocleostomía. Las más frecuentes son el bulbo yugular promiente, arteria carótida
aberrante y la dehiscencia del nervio facial.
Bulbo yugular dehiscente
Valoración del acueducto vestibular y del saco endolonfático:
El aumento de calibre del conducto endolinfático es una causa de sordera neurosensorial.
Puede favorecer el desarrollo de fístulas de LCR en la cirugía del implante coclear.
Sagital
Dilatación bilateral de ambos sacos endolinfáticos
Consideramos que está aumentado de calibre cuando su diámetro es mayor de 1,5 mm, medido
en el punto medio de su trayecto.
Valoración del oído interno: Laberintitis osificante y otoesclerosis
Formación de fibrosis/ hueso dentro de la cóclea secundaria a meningitis, traumatismos,
otoesclerosis…
NO contraindica el IC pero dificulta la colocación del electrodo teniendo que modificar la técnica
quirúrgica y el tipo de dispositivo.
La RM es superior a la TC en la valoración de la fibrosis.
Paciente con hipoacusia bilateral tras episodio de encefalitis. Presenta laberintitis osificante bilateral. Se puede colocar IC en
oído derecho pero la ausencia de luz en la cóclea izquierda impide la colocación del IC izquierdo.
Oído derecho con IC
Oído izquierdo
Laberintitis
Axial T1 SPIR + Gd
Se ha descrito que la estimulación del nervio facial tras la implantación es más frecuente en
casos de otoesclerosis, probablemente por la conducción a través del hueso otoespongótico.
Otoesclerosis fenestral y coclear
Informe prequirúrgico
Nervio coclear:
Normal Hipoplasia Agenesia
Cóclea:
Normal
Malformación (hipoplasia, partición incompleta, cavidad común, aplasia).
Osificación: localización y extensión. Fibrosis.
Oido medio:
Variantes anatómicas vasculares y nerviosas.
Otoesclerosis
Celdillas mastoideas y oído medio:
Tamaño, neumatización, esclerosis y ocupación.
Acueducto vestibular:
Normal o aumentado
Otros:
Fracturas, tumores, depósitos de hemosiderina, lesiones isquémicas en
protuberancia…
Valoración Postoperatoria
1.- Colocación del implante tras la cirugía; se realiza para comprobar
radiológicamente la integridad y la adecuada localización del implante , y como
estudio de base para comparaciones futuras.
2.- Complicaciones: raras (5 - 10%)
- Intraoperatorias.
- Postoperatorias:
. Agudas.
. Tardías
1.- Colocación del implante tras la cirugía
Apariencia del electrodo.
Posición: Completa o incompleta
Nº de vueltas del electrodo dentro de la cóclea.
Profundidad de la inserción.
Ángulo de inserción.
Base de control para estudios posteriores.
Técnicas de imagen
. Rx simple; técnica de elección.
. Tomografía Computarizada; se realizará cuando:
- No se valora adecuadamente la colocación del electrodo en las Rx.
- Sospecha de mala colocación.
- Sospecha de complicaciones.
- No hay una buena respuesta auditiva.
Proyecciones radiológicas
Stenver
Posición adecuada completa
Conductos semicirculares
Interfase aire- hueso: nivel de la cocleostomía
Posición adecuada completa
Proyección modificada de Chausse III
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Inconvenientes:
- Artefacto metálico creado por el dispositivo.
- Volumen parcial
Axial paralelo a espira basal de la cóclea
Axial perpendicular a espiral basal de la
cóclea
2.- Complicaciones
a.- Intraoperatorias:
- Fístula de LCR
- Lesiones del nervio facial.
- Alteraciones en la colocación del electrodo
b.- Postoperatorias:
.- Agudas:
.- Tardías:
Infección de herida Qx
Meningitis
Dolor persistente
Acúfenos
Migración del receptor
Meningitis
Mastoiditis
Migración del portalectrodo
Extrusión del receptor
Estimlación del VII par
Colesteatoma iatrogénico
Fallo técnico del sistema
Paciente intervenida de IC hace 1 año, que presenta inestabilidad con probable afectación periférica
Se realiza TC de CAIs y TC de cráneo y se descarta mal
posición
del
electrodo,
procesos
inflamatoriosinfecciosos y patología intracraneal.
Paciente intervenida hace pocas semanas de IC que sufre un traumatismo cráneo-encefálico
TC de cráneo sin contraste intravenoso: Hematoma subdural fronto-temporal derecho y
hematoma intraparenquimatoso temporo-parietal derecho con componente intraventricular
y desviación de línea media.
TC de CAIs sin contraste intravenoso: Se objetiva una malposición del electrodo con
localización extracoclear del mismo, el cual está alojado en el oído medio.
Imagen de RM segura en el implante coclear
Clásicamente el IC ha sido una contraindicación en la realización de RM
debido a:
- Materiales ferromagnéticos.
- Imanes
Los nuevos dispositivos son MR- compatibles porque:
- no tienen los componentes ferromagnéticos.
- los imanes se pueden extraer de forma quirúrgica antes de la
realización de la prueba.
- quitamos el micrófono, el procesador y el transmisor.
- dejamos el implante subcutáneo que producirá un artefacto local
pero permitirá valorar el resto del estudio.
Es imprescindible que se revise cada caso antes de realizar el estudio de RM
comprobando el tipo de implante coclear siendo a veces necesario contactar
con el Servicio de Otorrinolaringología.
Bibliografía
1. Jan W. Casselman MD, PhD, F. Erwin Offeciers, MD, PhD, Paul J. Govaerts, MD, et al. Aplasia and hypoplasia of the
vestibuloclchlear nerve: diagnosis with MR Imaging. Radiology 1997;202:773-781.
2. David Rubinstein, Elliot J. Sandberg, Ana G. Cajade-Law. Anatomy of the facial and vestibulocochlear nerves in the
internal auditory canal. AJNR 1996;17:1099-1105.
3.Susumu Furuta, Masaki Ogura, Schuichi Higano et al. Reduced size of the cochlear branch of the vestibulocochlear
nerve in a child with sensorineural hearing loss. AJNR 2000.12:328-330.
4. William W.M. Lo. Imaging of cochlear and auditory brain stem implantation. AJNR 1998. 1147-1154.
5. Robert F. Witte, MD, Jonh I. Lane, MD, Colin L. W. Driscoll, MD et al. Pediatric and adult cochlear implantation.
Radiographics 2003;23:1185-1200.
6. A. Ramos, R. Charlone, I. de Miguel et al. Complicaciones en la implantación coclear. Acta Otorrinolaringol Esp
2006;57:122-125.
7. Christian Czerny, Erich Steiner, Wolfgang Gstoettner et al. Postoperative radiographic assessment of the Combi 40
cochlear implant. AJNR 1997;169:1689-1694.
8. Berit M. Verbist, Johan H.M. Frijns, Jakob Geleijns et al. Multisection CT as a valuable tool in the postoperative
assessment of cochlear implant patients. AJNR 2005;26:424-429.
9. Michael A. Mecca, William Wagle, Allison Lupinetti et al. Complication of cochlear implantation surgery. AJNR
2003;24:2089-2091.
10. A. Ramos, J. Cervera, A. Valdivieso et al. Implante coclear en malformaciones congénitas. Acta Otorrinolaringol Esp
2005;56:343-348.
11. Santosh S. Gupta, Shailendra R. Maheshwari, Milind V. Kirtane et al. Pictorial review of MRI/ TC scan in congenital
temporal bone anomalies in patients for cochlear implant. Indian J. Radiol Imaging. 2009;19(2):99-106.
12. Barry A. Shpizner, Roy A. Holliday, J. Thomas Roland et al. Postoperative imaging of the multichannel cochlear
implant. AJNR 1995;16:1517-1524.