Download revista 2-2006.indd

Document related concepts

José Barraquer wikipedia , lookup

Queratitis neurotrófica wikipedia , lookup

Queratoplastia wikipedia , lookup

Endotelio corneal wikipedia , lookup

Paquimetría corneal wikipedia , lookup

Transcript

EDITORIAL
59
Por qué debemos pensar seriamente en evolucionar
hacia la microincisión
L. Felipe Vejarano
REVISIÓN
66
Manejo de las perforaciones corneales
Revisión de la literatura y experiencia personal
Eduardo Arenas Archila
Claudia Patricia Acevedo
ARTÍCULOS ORIGINALES
78
Buenos resultados en Mics con White Star
Juan Pablo Sánchez Cajiao. M.D.
Eduardo Nieto Rojas. M.D
Samuel Gómez. M.D.
REPORTE DE CASO
92
105
Sindrome de pseudoexfoliación en población colombiana
Fernando Gómez Goyeneche. Md
Cf Sara Edith Moreno Mazo. Md
Andrea Franco Corredor. Md
Cartas al editor
v. 39 · No. 2, P: 59 - 108 · Abril - Junio de 2006
r e v i s t a
Junta Directiva Sociedad Colombiana de
Oftalmología 2004 - 2006
ISSN 01200453
Fundadores: Eduardo Arenas A.;
Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B.
Fundada en 1969 - Periodicidad:
Trimestral
Editora en Jefe
Catalina Montoya, M.D.
Consejo Editorial Nacional:
Marcela Arango, M.D.
Marcel Ávila, M.D.
Gerson López, M.D.
Carlos Medina, M.D.
Pedro Iván Navarro, M.D.
Andrés Rosas, M.D.
Revisores:
Juan Carlos Abad, M.D.
Gustavo Alvira, M.D.
Natalia Villate, M.D.
Juan Andrés Delgado, M.D.
Federico Vélez, M.D.
Tommy Starck, M.D.
Impresión Molher Impresores LTDA
Calle 93A No. 40-13 ·
PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840
Diseño y diagramación: Marcela Mejía
Correctora de textos: Leticia Bernal
Trans 21 No. 100 - 21 Oﬁcina 305
Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547
E-mail: revistasco@socoftal.com
Web Site: www. socoftal.com
Bogotá, COLOMBIA
Presidente
Juan Guillermo Ortega, M.D.
Vicepresidente
Juan Pablo Naranjo, M.D.
Secretario Ejecutivo
Zoilo Cuéllar Saénz, M.D.
Fiscal
Ramiro Prada, M.D.
Tesorero
Gabriel Ortiz, M.D.
Vocales
Roberto Baquero, M.D.
Catalina Montoya, M.D.
Felipe Vejarano, M.D.
Presidente Electo 2006-2008
Angela María Gutiérrez, M.D.
Agrupaciones de Especialidades Aﬁliadas
a la Sociedad Colombiana de Oftalmología
Asociación Colombiana de Glaucoma
Presidente : Juan Manuel Rodríguez
Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV)
Presidente: Carlos Abdala Caballero
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva
(ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas Archila
Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular
Coordinador: Pablo Emilio Vanegas Plata
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR)
Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba
Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
Por qué debemos pensar
seriamente en evolucionar
hacia la microincisión
L. Felipe Vejarano
Fundación Oftalmológica
Vejarano
Popayán, Colombia.
Departamento de Oftalmología,
Universidad del Cauca,
Popayán, Colombia.
Correo electrónico:
felipev@emtel.net.co
Con el advenimiento de la facoemulsiﬁcación, la cirugía de catarata –y
la consiguiente implantación de un lente intraocular plegable (LIO)– ha
sido posible a través de una incisión pequeña (3.0 a 4.0 mm), llegando,
en el transcurso de más de una década, a ser esta técnica el método estándar para este tipo de cirugía alrededor del mundo, con beneﬁcios tan
importantes, en relación con la extracción extracapsular de la catarata,
como la menor inducción, la estabilización más rápida del astigmatismo, la menor inﬂamación y la menor posibilidad de complicaciones
postoperatorias.
Uno de los últimos avances cruciales de la facoemulsiﬁcación ha sido
la posibilidad de realizar la cirugía a través de una microincisión (menor de 1.5 mm), manejando instrumentos intraoculares, con funciones
separadas, en ambas manos: en una mano, la punta de faco, sin manga
de irrigación, donde se generan el ultrasonido y la aspiración; en la otra,
un instrumento de irrigación, empleado además como manipulador. El
ﬂujo de líquido de éste puede considerarse como un tercer instrumento
intraocular, que ayuda a movilizar material cristaliniano y a dirigirlo a
la punta de faco.
EDITORIAL
60
Aunque esta idea ya había sido propuesta
hace más de 20 años,1,2 sólo se popularizó
–aunque en un porcentaje aún pequeño de cirujanos en el mundo– cuando Agarwal, en la India, y Tsuneoka, en Japón, comenzaron a usar
esta técnica con equipos de facoemulsiﬁcación
modernos, en 1998 y 1999 respectivamente.3,4
Agarwal acuñó el término inglés “Phakonit”,
acrónimo en ese idioma de facoemulsiﬁcación
(phacoemulsiﬁcation = phaco) realizada por
una herida tamaño aguja (N/needle) a través
de una incisión ultra pequeña (incision = I) con
la punta de ultrasonido sin manga de irrigación
(tip = T). Posteriormente, en España, el Dr.
Alió acuñó el término MICS, por Microincision Cataract Surgery –en español: Cirugía de
Catarata por Microincisión–.5 Considero que
este término no es especíﬁco: al hacer referencia sólo al tamaño de la incisión, sin tener en
cuenta con qué instrumento o método se extrae
la catarata, apunta únicamente al empleo de
Irrigación/Aspiración, como en las cirugías
faco-refractivas, al uso del láser o al del ultrasonido. Por lo cual pienso que, si empleamos
la energía ultrasónica, resulta más adecuado
denominar a este procedimiento de extracción
de la catarata Faconit (Dr. Agarwal) o Microfacoemulsiﬁcación (o su abreviatura microfaco),
como la denominó el Dr. Olson.6
El deseo de realizar la cirugía a través de
una incisión cada vez más pequeña no se detuvo allí: a mediados del año pasado (2005),
el Dr. Agarwal revolucionó la cirugía de
catarata dirigiéndola a la Nano-incisión (por
debajo de 1 mm), técnica a la que denominó
MICRO-FACONIT. En colaboración con
la casa comercial Microsurgical Technology
(MST), desarrolló instrumentos capaces de
ser introducidos por incisiones menores de 1
mm (aproximadamente 800 µm), logrando
así puntas de faco de 0,7 mm –en contraste
con la estándar de 1,1 mm y la Microtip de
0,9 mm– y choppers de irrigación (Agarwal,
Verges, Vejarano) calibre 22 (0,71 mm de
diámetro) con ﬂujos de 54 cc/min –mientras
que los estándares son calibre 19 (1,06 mm
de diámetro) con ﬂujos de 80 a 85 cc/min, y
calibre 20 (0,88 mm de diámetro) con ﬂujos de
60 a 80 cc/min, dependiendo de si la irrigación
es lateral o frontal respectivamente–.
Todo cambio de los principios establecidos
genera controversias, y este salto a la microincisión en catarata no ha estado libre de discusión,
aun entre los cirujanos más reconocidos. Con
Agarwal, Tsuneoka, Olson, Packard, BragaMele, Fine,7 Chang8 y Alió,9 entre otros, me
declaro partidario convencido de la microincisión, cuyas bondades vienen siendo expuestas
en trabajos comparativos con diseños robustos
(prospectivos y aleatorizados), que demuestran
las ventajas de la microincisión en términos de
tiempo de facoemulsiﬁcación y astigmatismo
inducido.9 Sin embargo, cirujanos tan conocidos como Mackool10 y Osher11 aún preﬁeren
la faco estándar o la microfaco coaxial.
Actualmente, realizo el 100% de cirugías
de catarata a través de Microincisión. Utilizo
Faconit en casos de cataratas hipermaduras y,
en las restantes (80 a 90%), empleo el Microfaconit.
Pero, debido a diversos motivos, la mayoría
de los oftalmólogos no han realizado la transición a la microincisión. El primer obstáculo
para la expansión de esta técnica fue el temor de
una quemadura corneal; múltiples estudios han
demostrado, sin embargo, que esta posibilidad
es inclusive menor que con la facoemulsiﬁcación coaxial o micro-coaxial, en la que el roce
del movimiento longitudinal de la punta de
Faco con el silicón de la manga, en contacto
contra el ángulo de la incisión, bloquea el ﬂujo
de líquido por el área especíﬁca de la punta,
EDITORIAL
logrando el aumento de la temperatura a niveles
mayores de 47 °C, en un tiempo tan ínﬁmo
como 10 ms, lo cual origina la quemadura del
tejido corneal, con la retracción del colágeno y
las subsecuentes complicaciones.4,6
En Faconit es posible esta complicación,
pero ateniéndose a unos principios básicos se
puede evitar totalmente. En efecto, puedo decir
que desde que empecé con estas técnicas (Faconit desde octubre de 2002 y Microfaconit desde
noviembre de 2005), no he tenido un solo caso
de quemadura corneal. Para conﬁrmarlo, al
ﬁnalizar los casos de cataratas muy duras he
utilizado el queratoscopio intraoperatorio bajo
el microscopio, y los anillos reﬂejados se aprecian regulares, sin distorsiones ni ovalización,
descartando cualquier contracción térmica
tisular subclínica.
Para desvanecer aún más este temor, en el
manejo del ultrasonido se han desarrollado
equipos de muy alta tecnología que, usando
Micropulsos, disminuyen la cantidad de energía aplicada y, aún más, la posibilidad de un
aumento de la temperatura en la punta. Son
equipos como el Millenium (B&L), con su programa Custom Control; el Sovereign (AMO),
con su WhiteStar y su nuevo desarrollo con el
programa llamado ICE (Increased Control and
Efﬁciency); y el Inﬁniti (Alcon), con su Power
Modulation y el desarrollo de una nueva forma
de emulsiﬁcar el núcleo con velocidad ultrasónica y movimientos oscilatorios torsionales
con la pieza de mano denominada OZiL, que
al disminuir la fricción genera sólo un 30% de
la liberación de calor en la incisión, en comparación con el ultrasonido convencional.
Muchos oftalmólogos desertaron de la
cirugía a través de Microincisión por la inestabilidad de la cámara anterior, causada por el
desconocimiento del papel crítico de la ﬂuídica.
Hoy se sabe que éste es uno de los puntos cru-
61
EDITORIAL
62
ciales de esta técnica e, inclusive, de la coaxial
o micro-coaxial (2 mm). Actualmente existen
casas comerciales especializadas en el desarrollo
de instrumentos para cirugía microincisional. Es el caso de Microsurgical Technology
(MST), fabricante de Micro-utratas y choppers
de irrigación de puntas intercambiables, de
todo tipo, calibre y diseño (sistema DUET).
Esta casa ha diseñado instrumentos con paredes más delgadas, lo cual aumenta la luz y el
ﬂujo de entrada al ojo, mejorando la ﬂuidica
intraocular y permitiendo utilizar parámetros
de ﬂujo y vacío altos (30 cc/min y 300 mm Hg
para Microfaconit; 35 cc/min y 450 mm Hg
para Faconit), sin tener surge ni colapso de la
cámara anterior. Adicionalmente, los equipos
han mejorado enormemente en el manejo de
la ﬂuídica, tanto en el empleo de sensores de
irrigación, como en la detección y prevención
del surge, a través de micro-sensores en los cassettes de aspiración, los cuales toman medidas
periódicas de la presión intraocular para saber
cuándo utilizar el desfogue (venting), detener
la bomba de aspiración e, incluso, rotarla en
sentido contrario, para evitar que cuando se
rompa la oclusión, el vacío en su mayor nivel no
genere un colapso brusco de la cámara anterior.
El Sovereign ICE (AMO), con su programa
CASE (ChAmber Stabilization Environment),
consistente en la programación personalizada
de la curva del vacío, dio un nuevo desarrollo
a la ﬂuidica. Por otra parte, existen nuevos
dispositivos (como el Cruise Control de
Staar) que, realizando una reducción del ﬂujo
de aspiración después de la pieza de mano,
disminuyen ostensiblemente la posibilidad de
surge y constituyen otra ayuda para el cirujano
en transición.
Como en toda técnica quirúrgica innovadora, se requiere una curva de aprendizaje que,
para algunos, se ha constituido en otro obstá-
culo. Pero una técnica de faco estandarizada
(preferiblemente con una técnica de Chop)
facilita el proceso de aprendizaje. La clave es
saber manipular los instrumentos a través de
incisiones ajustadas, y ser conciente de que, con
el movimiento de uno de los instrumentos, se
moverá también el ojo, lo que obliga a hacer un
movimiento de contra-fuerza con el segundo
instrumento; razón por la cual las incisiones
deben estar a 90°, o menos, una de la otra.
Como es evidente, toda técnica nueva requiere de nuevos instrumentos y, por lo tanto,
de una inversión adicional. En mi concepto,
esta inversión vale la pena, ya que esta técnica
no sólo sirve para la cirugía de cataratas seniles,
sino que puede ser utilizada para maniobras
complejas en la cámara anterior, tales como el
manejo de cataratas congénitas, complicaciones
de otras cirugías, reconstrucciones del segmento anterior e, inclusive, en la sutura de LIOs
al iris, sin requerir más de 2 incisiones de 1
mm cada una, permitiendo obtener resultados
mejores en estos casos especiales.
Finalmente, quienes realizamos estas cirugías de manera rutinaria, esperamos la llegada
de un Lente Intraocular conﬁable y accesible,
que pueda ser introducido por esta mínima
incisión. Es sabido que las grandes casas fabricantes de LIOs están trabajando arduamente
en eso. La ausencia de este lente ideal para microincisión, ha sido alegada por algunos para no
hacer cirugía Microincisional. En mi opinión,
ésta es la menos valedera de todas las razones:
bien sea que ampliemos la incisión utilizada,
o bien que realicemos una tercera, la incisión
sólo se usa para introducir el lente, sin ningún
trauma debido a la manipulación de los instrumentos, lo que hace que la aposición de sus bordes y la hermeticidad sean excelentes. Esto es
evidente en los controles postoperatorios: en la
biomicroscopía se identiﬁca la Microincisión y,
Comparación entre las
puntas de faco: estándar,
microtip
y nanotip.
Incision de MICS
EDITORIAL
con mucha diﬁcultad, la ampliación. No debemos olvidar, además, que la facoemulsiﬁcación
empezó cuando aún no existían LIOs para esas
pequeñas incisiones, hasta que, ﬁnalmente, se
desarrollaron los plegables. Históricamente, la
tecnología de equipos y técnicas siempre ha ido
por delante del desarrollo de los LIOs.
Después de explicar por qué la mayoría del
gremio oftalmológico mundial no se ha movido
hacia la Microincisión, voy a tratar de mostrar por
qué es aconsejable evolucionar en esa dirección:
1º. Manejando adecuadamente la ﬂuídica,
se logra mayor estabilidad de la cámara anterior que en la faco coaxial estándar o Microcoaxial, ya que se trabaja en un sistema casi
completamente cerrado. Esto signiﬁca una gran
ventaja, sobre todo en los casos complejos de
subluxación o rupturas de la cápsula posterior,
para ayudar a evitar el prolapso del vítreo.
2º. Al separar la irrigación de la aspiración
podemos mantener, durante todo el procedimiento, la cámara formada; por el contrario,
en la técnica coaxial al retirar la pieza de mano
se retira también la infusión, y puede presentarse el colapso del segmento anterior, lo que
es especialmente grave en pacientes miopes
altos, debido a la movilización anterior del
vítreo –que se ha asociado con el aumento
de la probabilidad de generación de desgarros
periféricos– o en diálisis zonulares o rupturas
de cápsula posterior –por la gran posibilidad de
prolapso vítreo–. En este último caso, cuando
existen restos cristalinianos, la irrigación puede
ayudar a dirigirlos hacia la punta de faco y, simultáneamente, a rechazar la cápsula posterior
y el vítreo. Debido a que la irrigación ingresa
separadamente, existe una mejor capacidad de
atracción y menor rechazo de los fragmentos
por la punta de faco, ya que no existe un ﬂujo
que tienda a alejar los fragmentos de la punta,
como en el caso de la faco coaxial.
63
EDITORIAL
64
3º. En casos de cataratas congénitas, hipermaduras intumescentes o de cámaras anteriores
muy estrechas, el gran hermetismo de la cámara
nos da mayor profundidad y, por ende, un mejor manejo de la rexis. Además, cerca del ﬁnal
de la emulsiﬁcación, con escasos fragmentos
en el saco, la cápsula posterior puede ondular
hacia la punta de faco, con riesgo de ruptura.
Esto puede evitarse dirigiendo la infusión posteriormente, alejando así la cápsula.
4º. Por lo hermético de las incisiones, la cantidad de líquido (BSS) que entra y sale del ojo es
menor, con un consecuente menor consumo por
caso (en faconit 120 a 180 cc y en Microfaconit 60
a 80 cc). Esto, por una parte, disminuye el costo
quirúrgico y, por la otra, genera menor turbulencia
intraocular y, por ende, menor trauma endotelial,
resultando en córneas más transparentes desde el
primer día postoperatorio.7 Igualmente, el trauma uveal es mínimo, disminuyendo la ruptura de
la barrera Hemato-acuosa e induciendo mínima
reacción inﬂamatoria postoperatoria.
5º. En casos de iris muy laxos –ver la descripción del Síndrome del Iris Laxo (IFIS por
Intraoperative Floppy Iris Syndrome), por el
Dr. Chang, en múltiples pacientes usuarios de
alfa antagonistas (Flomax – Tamsulosina)–, la
cirugía Microincisional evidencia otra ventaja,
al disminuir la posibilidad de prolapso iridiano
y la subsiguiente miosis.
6º. Por el menor tamaño de la incisión, la
inducción de astigmatismo es verdaderamente
nula; es más rápida la recuperación visual y se
logran incisiones realmente autosellantes, lo
que podría signiﬁcar una menor posibilidad de
endoftalmitis. Además, la estabilidad corneal se
alcanza más pronto, cosa que se ha comprobado
por estudios topográﬁcos comparativos con la
faco coaxial estándar. Adicionalmente, el ojo en
el postoperatorio, tanto temprano como tardío,
presenta una mayor resistencia al trauma.
7º. Se puede realizar en cualquier caso.
Prácticamente no existen contraindicaciones
para la cirugía de microincisión en catarata.
Con esta pequeña reseña de por qué debemos evolucionar hacia la cirugía Microincisional, espero contribuir a la toma de decisión
de los oftalmólogos. No quiero decir que este
procedimiento deba realizarse en el 100% de
los casos, pero sí pretendo dejar en la mente de
todos que es indispensable que esta técnica haga
parte del instrumentario de todo oftalmólogo,
con el ﬁn de tenerlo como opción en los casos
donde son evidentes sus ventajas (como en
cataratas congénitas, subluxadas, blandas o
facorrefractivas). Coyunturalmente: si se inicia
la transición en estos meses, podremos aprovechar al máximo, en nuestro próximo Congreso
Nacional, al invitado especial del Simposio
Internacional de Catarata, Dr. Amar Agarwal,
pionero en el mundo e impulsor de este tipo
de innovaciones micro y nano-incisionales.
Estoy plenamente convencido de que, así como
ocurrió el paso progresivo de la extracción extracapsular a la facoemulsiﬁcación, la cirugía
de catarata en el futuro pasará al ámbito de
la microincisión, y por ello es preferible estar
preparado y no dejarse tomar ventaja de la
tecnología y de las nuevas técnicas.
Bilbiograﬁa
1- Girard LJ. Ultrasonic fragmentation for cataract extraction and cataract complications. Adv
Ophthalmol 1978.
2- Shearing SP, Relyea RL, Loaiza A, Shearing
RL. Routine phacoemulsiﬁcation through a onemillimeter non - sutured incision. Cataract 1985;
2(2):6–11.
3- Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit :
lens removal through a 0.9 mm incision. (letter) J
Cataract Refract Surg 2001;27:1531-1532.
8- Chang DF. Transitioning to Bimanual Microincisional Phacoemulsiﬁcation. Cataract & Refractive
Surgery Today. Sept 2004, pag 68-71.
9- Alio J, Rodriguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M.
Outcomes of microincision cataract surgery versus
coaxial phacoemulsiﬁcation. Ophthalmology. 2005
Nov;112(11):1997-2003.
10- Mackool R. Why I prefer Coaxial Phacoemulsiﬁcation. Cataract & Refractive Surgery Today.
Sept 2002.
11- Osher RH, in: Archer ME, Cruz D. Torsional ultrasound technology allows coaxial phaco
through 2.2-mm incision.Ocular Surgery News
11/1/2005.
EDITORIAL
4- Tsuneoka H, Takuya S, Takahashi Y. Feasibility
of ultrasound cataract surgery with a 1.4 mm incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:934-940.
5- J.L. Alió, MD, “Microincision Cataract Surgery
[MICS] Improves Safety, Surgeon Says,” Ocular
Surgery News, December 1, 2001.
6- Soscia W, Howard JG, Olson RJ. Microphacoemulsiﬁcation with WhiteStar A wound-temperature study. J Cataract Refrac Surgery 2002, Jun;
28,(6):1044-1046.
7- Fine IH, Hoffman R, Packer M. Why We Prefer
Bimanual Microincisional Phacoemulsiﬁcation.
Cataract & Refractive Surgery Today. Sept 2004,
pag 43-46.
65
Manejo de las
perforaciones corneales
Revisión de la literatura y experiencia personal
Eduardo Arenas Archila
Claudia Patricia Acevedo
Resumen
Se hace una revisión del tema de las perforaciones corneales y se
analizan, rápidamente, los tipos de situaciones y las diversas formas de
tratamiento presentes en la actualidad. Se insiste en la necesidad de buscar
formas de tratamiento que permitan una recuperación visual más pronta
y completa, con procedimientos únicos que obtengan, no sólo la solución
a la pérdida localizada de tejido, sino también una máxima agudeza visual
en corto tiempo.
Se insiste en la necesidad de practicar queratoplastia inmediata, cuando
se trata de perforaciones graves centrales; en el uso de técnicas lamelares
de transplante, cuando las soluciones de continuidad son periféricas; y
se introduce un nuevo concepto para perforaciones menores: el de tapón
corneano, gracias al cual, mediante el uso de adhesivos biológicos y la
Eduardo Arenas Archila
Médico Oftalmólogo
Segmento Anterior. Profesor
Especial Universidad Nacional, Universidad Javeriana.
Médico Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá- Oftalmología y Clínica Shaio.
earenas@cable.net.co
Claudia Patricia Acevedo
Residente de Oftalmología
Segundo año. Universidad
Javeriana. Bogotá, Colombia
Summary
After a review of the different concepts and
clinical pictures observed in corneal perforations , we show the importance of searching
for methods and techniques that search not
only the prompt management of the clinical
emergency, but also for the future and fast
recover of visual acuity, severely affected in
the great majority of the cases. We also insist
in the need to manage all central perforations
with an immediate penetrating keratoplasty,
that will re-establish not only the anatomy of
the anterior segment, but also the maximum
integrity of the refractive surface. In peripheral lesions we think that the use of lamellar
techniques will also help in the solution of the
perforation together with a better visual acuity.
We introduce here a new technique for small
perforation called corneal tampons, where we
use small pieces of corneal tissue and with the
help of ﬁbrin adhesives and a special designed
therapeutic soft contact lens is possible to obtain excellent results.
Key words: corneal perforation, keratoplasty, corneal tampon, ﬁbrin adhesives
Métodos
Se hicieron búsquedas consecutivas sobre
el tema de heridas y perforaciones corneanas
en artículos aparecidos en MEDLINE desde
1968. Se incluyeron también algunos artículos que, si bien no aparecen en MEDLINE,
se consideraron pertinentes, y algunos otros
de autores colombianos. Las palabras claves
de esta búsqueda fueron: Corneal wounds,
Keratoplasty after corneal wounds,ﬁbrin glue,
amniotic membrane, corneal ulcers, corneal
perforation.
Introducción
Gracias a las seis capas que la conforman,
la cornea es un tejido muy resistente, capaz de
hacer frente a las agresiones físicas y químicas.
Sin embargo, cuando sus defensas fallan, se
presenta el grave cuadro de pérdida de la integridad con alto riesgo de una descompensación
ocular total. El manejo de esta complicación
debe considerarse como una urgencia médico-quirúrgica, pues la falta de un tratamiento
adecuado puede llevar a ﬁltración persistente,
hipotonía prolongada, aplanamiento de la
cámara anterior, endoftalmitis, sinequias
anteriores, periféricas, formación de catarata,
glaucoma refractario o ptisis.
De acuerdo a diversos autores 1 2 3 4 5,
existen varias alternativas de tratamiento, las
cuales serán discutidas en la presente revisión
agregando, al mismo tiempo, nuevas alternativas, surgidas de nuestro trabajo, y que se
publican por primera vez.
Etiología
Las perforaciones oculares se pueden presentar por diversas circunstancias, entre las
cuales están las lesiones traumáticas de tipo
corto-punzante, las ulceraciones secundarias
REVISIÓN
colocación de un lente de contacto especial, se
logran a veces agudezas visuales muy cercanas
a la unidad.
Palabras clave: perforaciones corneales,
queratoplastia, tapón corneano, adhesivo biológico, revisión
67
a sustancias químicas o radiación, las ulceras
infecciosas y las ulceras crónicas presentes en
ojos con trastornos de la película lacrimal o en
pacientes inmuno-deprimidos.
También puede presentarse perforación
en aquellas situaciones relacionadas con
anormalidades de la función palpebral, tales
como entropión, triquiasis, lagoftalmos con
mal fenómeno de Bell, y todas aquellas que
producen resequedad de la superficie con
pérdida epitelial persistente, lisis del estroma
y perforación posterior.
Existen otras alteraciones inﬂamatorias, de
tipo local y sistémico, que se asocian con perforación por trastornos degenerativos –generalmente
en el estroma–, como la úlcera de Mooren,
queratitis marginal superﬁcial de Fuchs y la
degeneración de Terrien. Sistémicamente encontramos la artritis reumatoidea, la granulomatosis
de Wegener, el síndrome de Stevens-Johnson, el
penﬁgoide y la avitaminosis A.
REVISIÓN
Tratamiento: objetivos y técnicas
68
En el tratamiento de las perforaciones
existen objetivos inmediatos y generales. Lo
primero y más importante es lograr el cierre de
la ﬁltración de humor acuoso, para así evitar
las alteraciones de la cámara anterior y el riesgo
inmediato de una hernia de iris que, ﬁsio-patológicamente, obra como tapón.
Reconstruida la cámara anterior, el paso
siguiente es impedir que el fenómeno colagenolítico siga progresando, bien sea por la
presencia de un agente infeccioso, o bien por
la falta de uniformidad de la película lacrimal,
que genera el fenómeno de Dellen crónico hasta
llegar a la membrana de Descemet y allí se
hace perforante (Figs.1, 2, 3). Hay que vigilar,
además, que no se produzcan sinequias que
alteren la circulación normal del humor acuoso
y desencadenen un glaucoma secundario.
A continuación damos la lista de las múltiples técnicas de tratamiento descritas para el
manejo de las perforaciones:
–Parches o vendajes
–Lentes de contacto blandos
–Adhesivos titulares
–Injertos corneales tectónicos
–Parches con material exógeno (pericardio,
duramadre, cartílago autólogo, fascia)
–Flaps conjuntivales: Gunderson y parciales
–Pedículos de avanzamiento conjuntival del
fornix superior
–Queratoplastia: lamelar, espesor completo,
parche
–Flaps esclerales de espesor parcial
–Membrana amniótica
Para escoger la técnica adecuada, se deben
evaluar la causa, localización, tamaño y estado de
la función del sistema de lubricación ocular.
Además, y de manera simultánea, se debe
iniciar un tratamiento alterno a la corrección de
la perforación: si hay infección, debe iniciarse
el tratamiento antimicrobiano indicado; si hay
anormalidades de los párpados, debe corregirse
la deformidad; en los ojos secos deben tomarse
las medidas necesarias para mantener una lubricación adecuada y el uso de antiinﬂamatorios en el caso de una respuesta inmunológica
aumentada.
En algunas ocasiones, ciertas perforaciones
se autosellan y, si hay una buena conformación
óptico-refractiva de la superﬁcie ocular, es mejor no intentar ninguna maniobra que pueda
desencadenar astigmatismos irregulares, sobre
todo en las perforaciones centrales
Las perforaciones muy pequeñas, con edema
del tejido subyacente que mantiene cerrado el
tracto de la perforación, pueden responder al
tratamiento con lentes de contacto blandos,
FIG.1. Espécimen histopatológico de una ulcera infecciosa de la
cornea. Nótese la pérdida de tejido
superﬁcial. La capa de Bowman ha
desaparecido y se aprecia intenso
inﬁltrado inﬂamatorio de los bordes
de la úlcera y el estroma subyacente.
FIG.3. Ojo enucleado a causa de
una úlcera. Puede observarse la pérdida casi total de estroma corneano;
sólo queda tejido pre-Descemético.
En uno de los bordes observamos
inﬂamación y neovascularización.
En la parte inferior se observa la
cápsula anterior de cristalino.
REVISIÓN
FIG.2. Estado más avanzado de
otro caso de úlcera, en el cual hay
menos etiología inﬂamatoria pero
hay un fenómeno de colágeno lisis
que ha venido digiriendo el estroma. El epitelio de los bordes aún se
conserva parcialmente, pero se ha
perdido un 70% de estroma.
69
pero requieren seguimiento frecuente y cambio
de técnica si aquélla falla.
Las medidas simples, como el parche, lentes
de contacto blandos terapéuticos e, incluso, la
aplicación de adhesivos titulares, pueden ser
usadas como medidas temporales previas a la
realización de una queratoplastia. Nosotros,
sin embargo, recomendamos la queratoplastia
en caliente cuando se trata de heridas centrales perforantes, pues creemos que es más fácil
restablecer la anatomía de la cámara anterior y
lograr una recuperación visual más rápida.6
En 1968 se inició el uso de adhesivos
tisulares, con pegantes sintéticos como el
cianoacrilato, para el manejo de perforaciones
corneales.7 Existen dos tipos de adhesivos tisulares: sintéticos (derivados del cianoacrilato)
y biológicos (basados en ﬁbrina).
REVISIÓN
Sellantes a base de cianoacrilatos
70
Los derivados de cianoacrilato son polímeros bioadhesivos con capacidad de unión entre
superﬁcies gracias a un proceso de evaporación
al entrar en contacto con el aire.8 Libres de
solventes, funcionan a través de delgadas capas
entre las superﬁcies a unir. En el transcurso
del tiempo, la estructura química de estos polímeros se ha ido modiﬁcando, y hoy ofrecen
mayor resistencia térmica y disminución de
la degradación, limitando la acumulación de
productos histotóxicos y con la capacidad de
adquirir rápidamente forma termoplástica, con
excelente adhesión a la mayoría de sustratos (se
ﬁjan al minuto y alcanzan su máxima adhesión
y fuerza a las 24 horas).
La composición química está basada en
ésteres de cianoacrilato con grupos metilo
y etilo asociados. Se produce una reacción
con polimerización aniónica. Una gota o un
cordón de cianoacrilato, colocado en una su-
perﬁcie normal no ácida, permanecerá líquida
durante mucho tiempo. Sin embargo, cuando
se extiende o presiona en una película ﬁna, la
polimerización tendrá lugar rápidamente.
Inicialmente, en oftalmología el cianoacrilato se usó en la reparación de perforaciones
corneales pequeñas;9 posteriormente se fueron agregando otras indicaciones, tales como
adelgazamiento corneal, fugas en cirugías
ﬁltrantes o posqueratoplastia,10 queratopatías
neurotróﬁcas,11 cirugía de catarata,12 cirugía
plástica,13 musculares y bucles esclárales.14 A
nivel corneal, previene la reepitelización en la
zona de daño y el estroma desnudo evitando,
así, la producción de colagenazas.
La técnica de aplicación de los cianoacrilatos,
en perforaciones corneales menores de 3mm
o adelgazamiento corneal severo, fue descrita
originalmente por Refojo et al.15 Se coloca una
pequeña gota de cianoacrilato, con una pinza de
relojero, en la zona perforada que, previamente,
ha sido debridada de epitelio y tejido necrótico
para promover una mejor adhesión. Luego se
coloca un lente de contacto blando terapéutico. Para prevenir la entrada inadvertida de
pegante a la cámara anterior, antes de colocar el
adhesivo se debe inyectar aire o viscoelástico a
través de la perforación o colocar un parche de
tejido libre en el defecto. Debajo del adhesivo
aparece tejido cicatricial normal y, al quitarlo,
se observa reepitelilzación. Las perforaciones
o adelgazamientos leves pueden ser tratados
como un procedimiento menor en la lámpara
de hendidura, mientras que las más complicadas
deben manejarse en sala de cirugía
Sellantes hemáticos
El uso de componentes hemáticos como
sellantes de heridas es también antiguo.16 En
la actualidad, se usan ampliamente en cirugía
en el manejo de 49 perforaciones corneales,
se comparaba la eﬁcacia de adhesivos basados
en ﬁbrina, versus adhesivos de cianoacrilato.
Los autores encontraron que los efectos fueron
similares en el cierre de perforaciones de 2mm
de diámetro o menos. Además, respondían bien
al tratamiento las perforaciones tanto de origen
infeccioso como no infeccioso, con tasa de éxito
entre 80 y 90%. La principal diferencia fue la
mayor incidencia de vascularización estromal
profunda y conjuntivitis papilar gigante, en el
grupo en el que se usó cianoacrilatos. Los adhesivos de ﬁbrina mostraron una tasa de éxito
similar pero con una cicatrización más ﬁsiológica y con menor vascularización corneal.
Recubrimientos conjuntivales
En el tratamiento de las perforaciones corneales, los ﬂaps conjuntivales juegan un papel
menos importante, pues se han usado con
mayor utilidad y eﬁcacia en la prevención de
progresión de melting corneal. Pero en algunos
Descemetoceles con ﬁltraciones o perforaciones
pequeñas sirven como una medida temporal antes de la queratoplastia. Con el uso de
adhesivos tisulares y parches de injertos, los
ﬂaps conjuntivales pueden caer en desuso. Los
recubrimientos conjuntivales, aunque efectivos
por lo general, tienen el inconveniente de causar una cicatriz en la cornea que empobrece
la capacidad visual y exige, a posteriori, una
queratoplastia (Fig. 4).
El parche conjuntival actúa como un tapón
biológico con efectos tópicos, protectores y
analgésicos. No se observa, por su uso, vascularización corneal periférica asociada; por el
contrario, hay disminución de este fenómeno,
ya que el parche neutraliza enzimas y controla
factores vasogénicos.39
REVISIÓN
general –en especial en cirugía de hígado y
diferentes especialidades quirúrgicas–17 18 19
20. En Oftalmología se ha usado para sellar la
cápsula del cristalino,21 ﬁjación de injertos,
corneales,22 blefaroplastias,23 24 ﬁjación de
implantes esclerales, reconstitución de laceraciones de canalículos lagrimales,25 cirugía
de vías lagrimales,26 corrección de ectropión,
entropión y triquiasis,27 cirugía de catarata de
incisión pequeña28 29 30 31 y cirugías retinianas32. Pero cada día aparecen más aplicaciones
de esta técnica.33 34
En efecto, la hemos usado, aún la seguimos
utilizando, para perforaciones o adelgazamientos severos con perforación inminente y, más
recientemente, en cirugía de pterigio.35 36
Estos resultados los presentamos, en un video,*
en el Congreso Nacional de Oftalmología.
También, desde hace cuatro años usamos la
técnica de la escleroqueratoplastia lamelar
sin suturas y en cierto tipo de queratoplastias
periféricas.
Si no se establecen claramente las condiciones del donante, el uso de trombina humana
conlleva un pequeño riesgo de contaminación.37 La acción que se busca con este tipo de
adhesivos biológicos es estimular la etapa ﬁnal
de la cascada de la coagulación, produciendo
una matriz de ﬁbrina biocompatible similar
al coágulo de plasma natural. La ﬁbrina y la
ﬁbronectina producen ligaduras cruzadas con
el colágeno en los tejidos, lo que explica la alta
adherencia del adhesivo al tejido rico en colágeno como el estroma corneal.
Para comprobar la efectividad del uso de
este tipo de adhesivos, se han realizado varios
estudios, que han demostrado que es un procedimiento simple, no invasivo y bien tolerado.
Uno de los estudios recientes más interesantes
fue el realizado por Sharma et al,38 quienes
publicaron un estudio clínico aleatorizado:
71
Otra alternativa para el manejo de perforaciones pequeñas o inminentes es la reconstrucción de la superﬁcie con membrana
amniótica. Esta una opción permite posponer
procedimientos quirúrgicos deﬁnitivos hasta
que la inﬂamación haya desaparecido. Por
esto, la membrana amniótica puede promover
la cicatrización de un defecto epitelial corneal
persistente, con disminución marcada de la
inﬂamación y epitelización, en un promedio
de 3 semanas y con un grosor estable a los dos
meses, aproximadamente. Algunos autores
usan la membrana amniótica como procedimiento de reconstrucción deﬁnitivo.40 41 42
En Medellín (Colombia) ha sido ampliamente
usada por Mejia F.43
REVISIÓN
Queratoplastia
72
El uso de cornea como material donante,
para reemplazar la pérdida de tejido, es una
opción que tiene la ventaja de disminuir la
posibilidad de una opacidad permanente que,
con el tiempo, disminuya la capacidad visual
del ojo afectado. Cuando se trata de grandes
perforaciones, nuestra recomendación es la
realización de una queratoplastia en caliente
de diámetro grande, 8mm, con exploración y
lavado abierto de la cámara anterior incluyendo, si se considera necesario, la extracción del
cristalino si esta afectado, la colocación de un
lente intraocular y la reparación del iris. Lo
importante en esta técnica es el seguimiento
de cerca de la evolución postoperatoria y la
colocación de una sutura con puntos separados, ojalá con nylon 9-0. Es muy probable que
al disminuir el edema de la cornea receptora
por estabilización de la inﬂamación –a partir
de la segunda o tercera semana–, los puntos
comiencen a perder tensión y haya necesidad
de reemplazarlos paulatinamente. En muchos
casos; al ﬁnal del año la visión puede llegar a la
unidad, y sólo se requirió de un procedimiento
(Figs. 5, 6 y 7).
A pesar de la facilidad de conseguir material donante fresco, en nuestro país la llamada
queratoplastia tectónica no es muy recomendable, pues implica procedimientos futuros que,
además de alargar el tiempo de recuperación,
conllevan un empobrecimiento de la cornea
receptora y un peor pronóstico para futuras
queratoplastias.44
En los adelgazamientos periféricos de la
cornea –es el caso de la úlcera de Mooren,
la degeneración de Terrien y las úlceras reumáticas– usamos, mediante la disección con
aire,45 la colocación de injertos lamelares que
incluyen un amplio colgajo de esclera que, a la
vez, reintegra todo el limbo, que es quizá donde
se encuentra gran parte de la ﬁsiopatología de
estas lesiones (Fig. 8).
Tapones corneanos
El uso de injertos pequeños de cornea para
sellar perforaciones es otra alternativa, más simple, para solucionar complicaciones en forma
rápida y efectiva Titiyal y cols recomiendan,
con buenos resultados, el uso de disecciones
lamelares por fuera de la perforación, para
colocar un injerto que cubra la perforación
mediante suturas, evitando que queden sinequias.46
Tapones autosellantes con ﬁbrina
Con el desarrollo de los pegantes tisulares
biológicos, hemos diseñado un sistema muy
simple para el sellamiento de perforaciones
FIG.4. Colgajo pediculado de
conjuntiva para cubrir una amplia
perforación corneana. La cornea
vecina luce muy tranquila, pero
las secuelas de opacidad de la cornea cubierta requerirán más tarde
una queratoplastia penetrante
para recuperar agudeza visual.
FIG.6. Otro caso de herida
central con salida permanente
de humor acuoso. Por tratarse de
una herida central, probablemente
con lesión del cristalino. Este caso
debe manejarse idealmente con
una queratoplastia en caliente,
con extracción extracapsular de
cristalino y colocación de un lente
intraocular.
REVISIÓN
FIG.5. Herida central causada por
un estallido en un niño de 5 años.
Si este ojo se sutura, para restaurar
la anatomía de la cámara anterior,
muy seguramente dejará una cicatriz
o un astigmatismo que ocasionará
una rápida pérdida de la visión y muy
probablemente una ambliopía.
73
FIG.9. Ojo con perforación por herida periférica con
hernia de iris. Post operatorio inmediato, Se observa
edema y en el centro el agujero de aproximadamente
un milímetro. La cornea es lamelar en la periferia y
penetrante en el sitio de la perforación.
FIG.7. Esquema de una queratoplastia en caliente
después de un herida corneana central. Todos los
elementos de la cámara anterior, incluyendo el iris
y el cristalino, pueden ser restaurados al máximo,
logrando una máxima recuperación visual.
Arenas-Archila E. Tratamiento de las Heridas Corneanas Centrales con Queratoplastia Inmediata. Rev.
Oftal. Ven. Vol 43: 35, 1985.a
REVISIÓN
FIG.10. El mismo ojo tres meses después de colocado el tapón de cornea lamelar y ﬁbrina. La cornea
recupera transparencia y casi se hace imperceptible
la cicatriz.
74
FIG.8. Ojo con una úlcera periférica de la cornea
tipo Terrien. Nótese la presencia de tejido escleral
incluido en el transplante lamelar de cornea, restableciendo la totalidad del limbo.
Conclusion
En la oftalmología, el manejo de las perforaciones corneanas es una situación compleja
y con múltiples formas de tratamiento, la
mayoría de ellas muy antiguas. Creemos que
en la tendencia actual a cirugías mínimamente
invasivas y a la búsqueda de una recuperación
visual lo más perfecta posible, la introducción
de conceptos como la queratoplastia inmediata,
el uso de técnicas lamelares, de pegantes tisulares y tapones de tejido corneano, contribuyen
a este tipo de resultados. Y, muy seguramente,
en la búsqueda de estos objetivos continuarán
apareciendo nuevas publicaciones de diferentes
instituciones oftalmológicas.
Notas
Video presentado y galardonado en el Congreso
Nacional de Oftalmología, septiembre de 2002.
Resección de pterigio simple, con plastia y por
deslizamiento con pegante tisular orgánico y lente
de contacto. Melo Ingrid Johanna , Piñeres. Flavio,
Arenas Eduardo, Forero. Santiago, Tribín-Ferro
Alfonso
Bibliografía
1- Solomon A, Meller D, Prabhasawat P, et al.
Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations, descemetoceles and deep ulcers.
Ophthalmology 2002;109:694-703
2- Titiyal Js, Ray M, Shrma N, et al. Intralamellar
autopatch with lamellar keratoplasty for paracentral
corneal perforations. Cornea 2002 ;21:615-8
3- Vanathi M, Sharma N, Titiyal J, et al. Tectonic
grafts for corneal thinning and perforations.
Cornea 2002 ;21:792-7
4- Kobayashi A, Shirao Y, Segawa Y, Kawasaki K,
Tanahashi T, Komata M, Deguchi H, Tagawa K,
Tseng SC.Temporary use of a customized, glued-on
hard contact lens before penetrating keratoplasty for
descemetocele or corneal perforation. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2003;34:226-9
5- Sandinha T, Zaher S, Roberts F, et al. Superior
forniceal conjunctival advancement pedicles (SFCAP) in the management of acute and impending
corneal perforations. Eye 2005;10:1038-43
6- Arenas-Archila …..E. Tratamiento de las Heridas
Corneanas Centrales con Queratoplastia Inmediata.
Rev. Oftal. Ven. 1985;43: 35
7- Straatsma BR.Experimental ophthalmic surgery
employing cyanoacrylate adhesives. Trans Am
Ophthalmol Soc. 1968;66:986-1021
8- Madrid M. Uso de cianoacrilatos en la industria.
Loctite Spain’s Internal Technical Inf. Madrid
1997
REVISIÓN
menores de 1mm. de diámetro. Consiste en
la utilización de fragmentos viables de cornea,
tallados a la medida de la perforación y recubiertos de pegante de ﬁbrina, al que se adiciona
el uso de un lente de contacto blando de tipo
escleral (Surgylens ®) que mantiene el injerto
o tapón extendido por un par de semanas.47
Para este procedimiento se solicita al Banco
de Ojos la recuperación de un botón donante,
utilizado recientemente, y de su periferia se
extrae la cornea necesaria para fabricar, intraquirúrgicamente, el tejido suﬁciente para llenar
la pérdida de tejido. Al ﬁnal del procedimiento
es importante conﬁrmar si la cámara anterior
está completamente formada (Figs. 9 y 10).
Con esta técnica, utilizada en cinco casos,
hemos logrado la recuperación visual total en
tres ojos con corneas transparentes. En los dos
casos en que no hubo recuperación completa
se trató, en el primero, de la formación de sinequias anteriores al injerto y, en el segundo,
de un paciente con una ulcera tróﬁca por un
síndrome avanzado de Sjogren, en quien la
cornea continuó su proceso de melting, requiriendo una queratoplastia penetrante.
75
REVISIÓN
76
9- Vote BJ, Elder MJ.Cyanoacrylate glue for corneal
perforations: a description of a surgical technique
and a review of the literature. Clin Experiment
Ophthalmol 2000 ;28:437-42
10- Karabatsas CH, Easty DL.Cyanoacrylate glue
treatment for persistent aqueous leak following postkeratoplasty relaxing incisions with compression
sutures. Doc Ophthalmol. 1996-97;92:93-6.
11- Pushker N, Dada T, Vajpayee RB, Gupta V,
Aggrawal T, Titiyal JS.Neurotrophic keratopathy.
CLAO J. 2001;27:100-7.
12- Alio JL, Mulet ME, Garcia JC.Use of cyanoacrylate tissue adhesive in small-incision cataract
surgery. Ophthalmic Surg Lasers 1996;27:270-4
13- Greene D, Koch RJ, Goode RL.Efﬁcacy of octyl-2-cyanoacrylate tissue glue in blepharoplasty. A
prospective controlled study of wound-healing characteristics. Arch Facial Plast Surg 1999;1:292-6
14- Sternberg P Jr, Tiedeman J, Prensky JG.Sutureless
scleral buckle for retinal detachment with thin sclera. Retina 1988;8:247-9
15- Refojo MF, Dohlman CH, Ahmad B, Carroll
JM, Allen JCEvaluation of adhesives for corneal
surgery. Arch Ophthalmol. 1968 ;80:645-56.
16- Gareis-Helferich E, de Decker W, Gross G,
Dokter P, Geering H Closure of the conjunctiva
using ﬁbrinous tissue adhesives Klin Monatsbl
Augenheilkd. 1968;153:74-8.
17- Kroez M, Lang W, Dickneite GWound healing
and degradation of the ﬁbrin sealant Beriplast P
following partial liver resection in rabbits. Wound
Repair Regen. 2005 ;13:318-23.
18- Kraus TW, Mehrabi A, Schemmer P, Kashﬁ A,
Berberat P, Buchler MW.
Scientiﬁc evidence for application of topical hemostats, tissue glues, and sealants in hepatobiliary
surgery. J Am Coll Surg. 2005 ;2005:418-27.
19- Nakamura H, Matsuyama Y, Yoshihara H,
Sakai Y, Katayama Y, Nakashima S, Takamatsu J,
Ishiguro N.The effect of autologous ﬁbrin tissue
adhesive on postoperative cerebrospinal ﬂuid leak in
spinal cord surgery: a randomized controlled trial.
Spine. 2005 ;30:E347-51
20- Bernie JE, Ng J, Bargman V, Gardner T, Cheng
L, Sundaram CP.Evaluation of hydrogel tissue sealant in porcine laparoscopic partial-nephrectomy
model. J Endourol. 2005 ;19:1122-6.
21- Buschmann W, Gehrig OM, Vogt E, Raab
H, Romer M.Microsurgical treatment of lens capsule perforations. Part I: Experimental research.
Ophthalmic Surg. 1987;18:731-7.
22- Cohen R. (). Fixation of Conjunctival Autograft
With an Organic Tissue Adhesive. Arch. Ophthalmol. 1993,111, 1167 – 1168.
23- Mandel M. . Minimal Suture Blepharoplasty:
Closure of Incisions with Autologous
Fi b r i n
Glue. Aesth. Plast. Surg.1992;. 16, 269 – 272.
24- Mommaerts M.. Use of ﬁbrin glue in lower
blepharoplasties. J of Cranio-Maxillofacial Surg.
1996; 24, 78 – 82.
25- Steinkogler F. Canaliculocystostomy Combining Microsurgery and Fibrin Sealing of the
Anastomosis. Ophthalmic Surgery. 1992; 23: 485
– 488.
26- Rowson N. The use of ﬁbrin tissue adhesive as
an aid to dacryocystectomy.
Orbit.1994;. 13: 81 – 83.
27- Steinkogler F.Treatment of Upper Eyelid Entropion. Ophthalmic Plastic and Reconstructive
Surgery. 1986;. 2 : 183 – 187.
28- Alio JL, Mulet E, Sakla HF, Gobbi F.Efﬁcacy
of synthetic and biological bioadhesives in scleral
tunnel phacoemulsiﬁcation in eyes with high myopia. J Cataract Refract Surg. 1998 ;24:983-8.
29- Henrick A. Organic tissue glue in the closure
of cataract incisions in rabbit eyes.
J. Cataract. Refract. Surg, 1991;17:551 – 555.
30- Kim J. C. Evaluation of tissue adhesives in
closure of scleral tunnel incisions.
J. Cataract Refract. Surg.1995; 21: 320 – 325.
31- Mester U. Astigmatism after phacoemulsiﬁcation with posterior chamber lens implantation:
Small incision technique with ﬁbrin adhesive for
wound closure.
J. Cataract Refract. Surg., 1993 Vol. 19, 616
– 619.
32- Gilbert C.. Adhesives in retinal detachment
surgery. British Journal of Ophthalmology, 1991
Vol.75, 309 – 310.
33- Mannis MJ, Sweet E, Landers MB 3rd, Lewis
RA.Uses of thrombin in ocular surgery. Effect on
the corneal endothelium. Arch Ophthalmol. 1988
;106:251-3.
34- Alvarado Valero MC, Mulets Homs E, Alio Y
Sanz JL.Bioadhesivos en oftalmología Arch Soc Esp
Oftalmol. 2001 Sep;76(9):559-66.
REVISIÓN
35- Marticorena J, Rodriguez-Ares MT, Tourino
R, Mera P, Valladares MJ, Martinez-de-la-Casa
,JM, Benitez-Del-Castillo JM.Pterygium Surgery:
Conjunctival Autograft Using a Fibrin Adhesive.
Cornea. 2006 ;25:34-36.
36- Uy HS, Reyes JM, Flores JD, Lim-Bon-Siong
R.Comparison of ﬁbrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium
excision. Ophthalmology. 2005 ;112:667-71.
37- Radosevich M, Goubran HI, Burnouf T.Fibrin
sealant: scientiﬁc rationale, production methods,
properties, and current clinical use. Vox Sang.
1997;72:133-43
38- Sharma A, Kaur R, Kumar S, et al. Fibrin glue
versus N-butyl-2-cyanoacrylate in corneal perforations. Ophthalmology 2003,110:291-8
39- Sandinha T, Zaher S, Roberts F, et al. Superior
forniceal conjunctival advancement pedicles (SFCAP) in the management of acute and impending
corneal perforations. Eye 2005;10:1038-43
40- Duchesne B, Tahi H, Galand A: Use of ﬁbrin
glue and amniotic membrane transplant in corneal
perforation. Cornea 2001,20:230-2
41- Solomon A, Meller D, Prabhasawat P, et al.
Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations, descemetoceles and deep ulcers.
Ophthalmology 2002;109:694-703
42- Rodriguez – Ares MT, Tourino R, Lopez-Valladares MJ, et al. Multilayer amniotic membrana
transplantation in the treatment of corneal perforations. Cornea 2004 ;23:577-83
43- Mejia LF. Utilización de la membrane amniótica en la recontrucción del segmento anterior . Rev
Soc Col Octal 2003;36:35-46
44- Vanathi M, Sharma N, Titiyal J, et al. Tectonic
grafts for corneal thinning and perforations. Cornea
2002 ;21:792-7
45- Arenas-Archila E. Deep Lamellar Keratoplasty
Dissection of Host Tissue with Intrastromal Air
injection. Cornea Vol 3: 217 281, 1985/86.
46- Titiyal Js, Ray M, Shrma N, et al. Intralamellar
autopatch with lamellar keratoplasty for paracentral
corneal perforations. Cornea 2002, 21:615-8
47- Arenas E. Garcia Specially designed scleral
soft contact lenses for the management of modern
pterigyum surgery.Eye & Contact Lens Accepted
for publication..
77
Buenos
resultados en
Mics con White Star
Juan Pablo Sánchez Cajiao. M.D.
Eduardo Nieto Rojas. M.D
Samuel Gómez. M.D.
Resumen
En la Clínica de Cirugía Ocular de Villavicencio (Colombia), se analizaron 162 casos, realizados por el mismo cirujano (JPSC) con tecnología
Whitestar, de Facoemulsiﬁcación Bimanual por Microincisión (MICS).
Se reportan las ventajas y desventajas del procedimiento, así como los
resultados en cuanto a claridad corneal postoperatoria, agudeza visual
postoperatoria, tiempos efectivos de faco según el tipo de catarata operada
y complicaciones registradas.
Se concluye que mediante la utilización de un equipo de facoemulsiﬁcación adecuado –que permita modular el poder de ultrasonido, como
lo hace el programa Whitestar incorporado al equipo sovereign (AMO
– USA)– se logra una aproximación segura y con baja incidencia de complicaciones a la Facoemulsiﬁcación Bimanual por Microincisión.
Palabras clave: Facoemulsiﬁcación, MICS, Whitestar
Abstract
162 cases of Bimanual Microincision Phacoemulsiﬁcation (MICS)
were analysed, all surgeries were done by the same surgeon (JPSC), at
Clínica de Cirugía Ocular, Villavicencio-Colombia. Procedures were
performed using the Whitestar technology. The advantages and disadvantages of the procedure are reported, as well as the postoperative visual
acuity, corneal transparency, effective phacoemulsiﬁcation time according
to the type of cataract and complications reported.
The WhiteStar (Sovereign, American Medical Optics) is a new power
modulation within ultrasonic phacoemulsiﬁcation that eliminates the
production of thermal energy, allowing us a secure performance in bimanual microincision phacoemulsiﬁcation.
Key words: Phacoemulsiﬁcation, MICS, Whitestar
Introducción
Juan Pablo Sánchez Cajiao. M.D.
Oftalmólogo –
Cornea y Segmento anterior
Clínica de cirugía ocular
Villavicencio - Meta – Colombia
Eduardo Nieto Rojas. M.D
Oftalmólogo
Clínica de cirugía ocular
Villavicencio – Meta - Colombia
Samuel Gómez. M.D.
Residente de tercer año
Fundación Oftalmológica Nacional.
Correspondencia
Clínica de Cirugía Ocular
Calle 15 no 43-08 Barrio el Buque
Villavicencio-colombia
juanpasanchez@hotmail.com
ccxocular@hotmail.com
Los autores no tiene ningún interés
comercial en el tema
Algunos cirujanos de catarata consideran que el momento oportuno
para realizar la transición a la microincisión o facoemulsiﬁcación bimanual
(MICS o FAKONIT, por sus siglas en inglés), será cuando exista el lente
‘’ideal’’ para tal ﬁn, diferente a los que en la actualidad se encuentran
disponibles.
Sin embargo, existen muchas ventajas de esta nueva técnica, que no
tienen nada que ver con la posibilidad de introducir lentes intraoculares
por incisiones inferiores a 1,5mm. Por otra parte, es claro que si, en un
futuro no muy lejano, el lente considerado ‘’ideal’’ se diseña para ser introducido por una micro-incisión, los cirujanos de catarata tendrán que
realizar y dominar esta técnica.
Asistimos al nacimiento de la cirugía por micro-incisión, que ha llevado
a muchos cirujanos a dar el paso hacia esta nueva técnica y a confrontarse
con la faco coaxial.
La curva de aprendizaje del procedimiento se reduce si se tiene en
cuenta el importante desarrollo en la tecnología de los equipos de facoemulsiﬁcación, que nos permiten modular el poder de ultrasonido liberado,
aumentando la eﬁciencia y disminuyendo el riesgo de lesiones térmicas.
Para realizar esta transición, el único prerrequisito indispensable es
dominar totalmente la facoemulsiﬁcación coaxial y algunas de las dife-
rentes técnicas de fractura nuclear, como son:
faco chop, prechop, quick chop, stop and chop
y otras. La utilización del equipo de facoemulsiﬁcación con capacidad para modular el poder
del ultrasonido, nos permite un abordaje seguro
del procedimiento, con baja incidencia de complicaciones como lo es el Sovereign con White
Star de AMO (USA).1,3,11,12,15,20
Deﬁnición
La MICS fue realizada por primera vez
en la India, en agosto 15 de 1998, por Amar
Agarwal, durante un procedimiento en el que
removió una catarata a través de una incisión
de 0.9mm. A este procedimiento lo llamó
Fakonit.1
Pero todavía hoy los cirujanos de faco
coaxial se preguntan por las ventajas reales de
aquel procedimiento y si valen la pena las limitaciones que conlleva, ya muy bien controladas
con la experiencia de la faco coaxial. 1,4,19
ARTÍCULOS ORIGINALES
Algunas ventajas de la MICS:1,2,4,7,15,16,19
80
Disminución de complicaciones postoperatorias: Teóricamente, si tenemos en cuenta
el tamaño de las dos incisiones, la posibilidad
de ingreso de agentes patógenos es mucho menor, lo cual reduce la posibilidad de infección
postoperatoria. Para demostrarlo se necesitarán
múltiples estudios y seguimiento de pacientes.
Por su tamaño, las incisiones son astigmáticamente neutras.
Estabilidad de la cámara anterior: El tamaño de las incisiones, el equipo e instrumental
adecuados impiden el escape de ﬂuido, lo cual
facilita la estabilidad de la cámara anterior,
convirtiéndola en una técnica paso a paso más
segura. La continua presurización del ojo hace
que la extracción del núcleo sea lo suﬁcientemente segura al mantener siempre profunda la
cámara anterior.
Eﬁcacia: Al separar la irrigación–punta del
faco obtenemos una mejor capacidad de atrapamiento de los fragmentos nucleares; además,
mediante la utilización del chopper irrigante se
pueden desplazar restos cristalinianos y dirigirlos a la punta de ultrasonido (Foto 11).
Al trabajar con instrumentos separados
podemos introducir viscoelástico sin necesidad de extraer la irrigación, lo cual evitará
descompresiones bruscas. Esto la convierte en
la técnica ideal para cirugías facorefractivas en
miopes altos, evitando los movimientos bruscos
del humor vítreo; también para cataratas con
alta incidencia de ruptura de cápsula posterior,
como son las polares posteriores, es ideal la
técnica bimanual, ya que ante cualquier eventualidad nos permitirá actuar rápidamente por
vías separadas.2,15,16
Protección de endotelio: Dado por los bajos
volúmenes de irrigación utilizados en comparación a la faco coaxial.
Algunas desventajas de la MICS: 16,3,1
0,17,7,15,11,18.
Campo de movimiento limitado: Incomodidad de trabajar a través de incisiones pequeñas (1.2mm – 1.5 mm), por lo que se requiere
utilizar los dedos para ciertos movimientos con
el instrumental quirúrgico –como en el caso
de la capsulorrexis– y no la muñeca –como
tradicionalmente estamos acostumbrados en
la coaxial–.9,25
Instrumental especializado para MICS:
Inversión costosa en Instrumental y equipo de
facoemulsiﬁcación adecuados.
Con el ﬁn de evitar la quemadura corneal
se utlizan las siguientes estrategias:3
Incisiones amplias de 1.5 a 1.8: Permiten
una mayor salida de líquido alrededor de la
pieza, con el ﬁn de enfriarla. La desventaja es
la inestabilidad de la cámara anterior.5
Irrigación constante a la punta del faco:
Irrigación permanente por un ayudante. La
desventaja es que no estamos trabajando con
el equipo ideal para esta técnica y, deﬁnitivamente, existe el riesgo de quemadura.
Modulación del poder de ultrasonido: Utilizando pulsado On - off (faco fría), los equipos
que permiten modular el poder son los ideales
para este tipo de procedimiento.3,6,11,13,18,20
Algunas otras estrategias son muy discutidas, porque no se ha demostrado su beneﬁcio,
son: la utilización de infusiones frías y la altura
de la botella.
Mecanismos anti SURGE:
Cruise control (Staar Surgical): Consiste
en un ﬁltro desechable colocado entre la pieza
de mano y la línea de aspiración, el cual captura
el material nuclear permitiendo el ingreso de
líquido claro a la línea de aspiración y permite
trabajar con altos vacíos.5,8
Chopper de irrigación alto ﬂujo: Ideal
mayor a 40cc/min.1,2,7,14,15,16
Bombas de aire: Basados en el sistema de
infusión presurizados.16
Deﬁnitivamente, la mejor estrategia para
evitar la quemadura corneal es trabajar con el
equipo de facoemulsiﬁcación ideal, el cual nos
permita modular el poder de ultrasonido.13,21
La tecnología de FACO FRIO, como el
WhiteStar, ha demostrado ser efectiva en la
disminución de calor a través de la pieza de
mano sin capuchón; mecanismo logrado a
través de micro pulsos on – off que, incluso,
pueden ser tan cortos como 6 milisegundos,
sin reducir la capacidad de emulsiﬁcación, lo
cual resulta en una disipación muy eﬁciente
del calor y en una reducción importante del
tiempo de ultrasonido. Razón por la cual la tecnología WhiteStar es ideal para la realización
de facoemulsiﬁcación bimanual con la que, al
menos teóricamente, seria imposible producir
una quemadura corneal (Ver Gráﬁca 1).
Uno de los estudios más importantes de
WhiteStar fue el realizado por Olson y colaboradores, quienes evaluaron su funcionamiento
en un banco de ojos, utilizando el 100% de
poder con la línea de aspiración totalmente
ocluida. En el 100% de los casos, la temperatura permaneció por debajo de 32.5º C, después
de 160 segundos. Estos resultados fueron conﬁrmados por el estudio de Donnefeld y Fabian,
en el que la máxima temperatura alcanzada fue
37ºC.2,3,6,11,18,20
La experiencia personal del Dr. Juan Pablo Sánchez Cajiao y su grupo con MICS y
WhiteStar, en la Clínica de Cirugía Ocular en
Villavicencio (Meta-Colombia), conﬁrma lo
descrito por los diferentes autores, sin reportar
un solo caso de quemadura corneal ( 2 años
ARTÍCULOS ORIGINALES
Surge e inestabilidad de cámara: Debido
al inbalance de ﬂuidos en la cámara anterior,
por un mal diseño de las incisiones o el uso de
instrumental no adecuado.
Riesgo de quemadura de la incisión: Al
usar punta del faco sin capuchón o equipos
de facoemulsiﬁcación no apropiados para esta
técnica.
No existe un lente aprobado por la FDA:
Actualmente contamos con los siguientes lentes
para micro incisión en nuestro país: ThinOptx
Ultra Choice (ThinOptx, Abingdon, USA),
Acry smart (Acritech, Alemania).
81
de experiencia en MICS ) y sin haber utilizado
ninguna estrategia diferente al equipo para
prevenir el calentamiento de la punta, luego de
realizar cirugías en todos los tipos de cataratas,
como son: facorefractivas, cataratas blandas,
hipermaduras, duras, negras, subcapsulares
posteriores, polares posteriores, traumáticas,
subluxadas, congénitas y otras, todas realizadas
por MICS y WhiteStar.9,11,12,15,16,20
En el 97% de los casos operados con WhiteStar, Fine reportó claridad corneal a las 24
horas, y agudeza visual igual o mejor a 20/40
en el 95% de los casos; porcentajes muy similares se encuentran en la Clínica de Cirugía
Ocular tanto en coaxial como bimanual, utilizando WhiteStar.2,15
Métodos
Se revisaron las historias clínicas de 162
pacientes operados de catarata con la técnica de
facoemulsiﬁcación bimanual, con el equipo Sovereign (AMO-USA), en la Clínica de Cirugía
Ocular de Villavicencio (Meta-Colombia), desde
enero de 2004 hasta junio de 2005, correspondiente a 18 meses. Se analizaron los resultados
de la técnica quirúrgica según el tipo de catarata
operada, el tiempo efectivo de faco en cada grupo, la claridad corneal postoperatoria, la agudeza
visual y las complicaciones registradas.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Técnica Quirúrgica
82
Todos los procedimientos MICS fueron
realizados por el mismo cirujano (JPSC), utilizando para núcleos 1+ a 2+ técnica de chop
horizontal, y para núcleos 3+++ o más técnicas
de chop vertical (quick chop).
El procedimiento se realizó con anestesia
tópica: xylocaina en gel, aplicada 15 minutos
antes de ingresar el paciente a cirugía, y tetracaina tópica 0,5% antes y después de la asepsia
operatoria.
Se realizan 2 incisiones en cornea clara con
cuchillete desechable cleartrap (sharpoint) de
1.2 mm: la principal de 1,4 mm para la pieza
de faco, y de 1,2 mm para el chopper (Fotos 2
y 3), inyección de Hialuronato de Sodio, capsulorrexis circular continua de 5,5 mm, técnica
combinada iniciada con aguja #26 y ﬁnalizada
con microutrata (Jorge Soriano, Bogotá-Colombia), hidrodisección e hidrodelaminación
con cánula #27.1,7,9 (Ver Fotos 4 y 5)
Según el tipo de catarata, se escoge el chopper a utilizar: para núcleos blandos, nucleares
2+ a 4++, se utiliza la técnica de chopeado
horizontal, con un chopper de irrigación estilo
nagahara (Jorge Soriano, Bogotá-Colombia)
calibre 20 XTW (pared extra delgada) de irrigación frontal (Ver Fotos 7 y 8).
Para núcleos duros o más se preﬁere la técnica
de chopeado vertical o quickchop, utilizando
chopper estilo nichamin de punta larga (Jorge
Soriano, Bogotá-Colombia) calibre 20 XTW
(pared extra delgada) de irrigación frontal con
diámetro del oriﬁcio externo 0,8mm (Foto 9).
Estos choppers aseguran un ﬂujo mínimo
de 42cc por minuto.
Se han utilizado otros choppers de irrigación
lateral, como el Vejarano´s, y el MVS (Baush and
Lomb), obteniendo resultados igualmente satisfactorios en cuanto a la estabilidad de cámara
anterior y reducción del surge9,14 (Foto 9).
Una vez escogido el chopper, se introduce
por la incisión izquierda (no dominante) bajo
irrigación continua (Foto 9).
Se utiliza en todos los casos punta de ultrasonido # 20, sin manga de irrigación, la cual se
83
ARTÍCULOS ORIGINALES
Graﬁca 1.
Disminución importante del tiempo efectivo de
ultrasonido al utilizar whitestar.
Foto 1.
Equipo Sovereign con WhiteStar (AMO-USA.).
ARTÍCULOS ORIGINALES
Foto 2.
Incisión de 1,4 mm para punta de
ultrasonido.
84
Foto 3.
Incisión de 1,2 mm para chopper
de irrigación.
Foto 4.
Capsulorexis circular continua iniciada con
aguja # 26 bajo tinción.
Foto 5.
Continuación de la rexis con microutrata.
Foto 7.
Chopper para chopeado horizontal
ARTÍCULOS ORIGINALES
Foto 6.
Chopper para fractura vertical o
quickchop.
85
ARTÍCULOS ORIGINALES
introduce por la incisión derecha (dominante),
en ningún caso se irriga permanentemente la
punta del faco (Foto 9).
Una vez terminada la facoemulsiﬁcación,
con el equipo SOVEREIGN con WhiteStar de
la casa AMO (ADVANCED MEDICAL OPTICAL. USA.), y la aspiración del epinúcleo, se
aspiran los restos corticales y se pule la cápsula
posterior con piezas de mano bimanuales estilo
buratto para MICS (Diseño Jorge Soriano,
Bogotá-Colombia). (Fotos 1, 10 y 11)
En otros casos se utilizó mantenedor de
cámara anterior tipo Brierley (Katena, USA),
y aspiración más pulimiento de la cápsula
posterior con cánula en polvo de diamante de
annis (Katena, USA).
En el 100% de los casos en que se utilizó un
lente enrollable ThinOptx, se plegó, enrolló e
introdujo con el nuevo inyector diseñado para
tal ﬁn; un gancho tipo Kuglen fue utilizado
en la mano izquierda para guiar el lente dentro del saco y orientar los oriﬁcios del háptica,
teniendo en cuenta que el lado estrecho de la
fenestración debe apuntar siempre hacia la
derecha.9,10,14,17 (Fotos 12, 13 y 14)
Para la introducción del lente intraocular
plegable seleccionado, diferente al Thinlens, se
realiza incisión central de 2,5 mm en el centro
de las dos incisiones anteriores, y se introduce
el lente con inyector en el saco capsular. Como
se realiza exclusivamente para la introducción
del lente intraocular, esta incisión presenta un
adecuado hermetismo.
Se aspira el viscoelástico con cánulas bimanuales, y se hidratan todas las incisiones realizadas.
86
Resultados
Desde enero de 2004 a junio de 2005 fueron
operados 162 ojos mediante facoemulsiﬁcación
bimanual y WhiteStar. El tiempo de seguimiento promedio fue de 6.5 meses.
Según el tipo de catarata, la distribución
fue la siguiente: 41 Cataratas Hipermaduras
Blancas; 53 Cataratas Blandas –incluye congénitas, polares, facorefractivas, subcapsulares–;
9 Cataratas Brunescentes y 59 Nucleares.
El tiempo efectivo de faco para cataratas
blandas fue 2,2 segundos; para hipermaduras
blancas fue 8,3 segundos; para las Brunescentes
fue 10,3 segundos; para las nucleares fue 5,2
segundos.
Para las cataratas blandas se utilizó la técnica de facoaspiración en el 100% de los casos;
nucleares e hipermaduras blancas stop and
chop en 46% y chopeado horizontal en 54%;
para las brunescentes quickchop en el 100%.
En el grupo de blandas, la claridad corneal
fue de 95% el primer día postoperatorio; en las
nucleares 92%; hipermaduras blancas 87% y
brunescentes 82%. Los porcentajes de claridad
corneal fueron superiores a 95% en todos los
grupos, a los 8 días del postoperatorio.
Se analizaron los resultados visuales ﬁnales
al primer mes post operatorio en 155 pacientes,
debido a que 3 pacientes no regresaron a controles. 1 paciente presentó un severo síndrome
toxico del segmento anterior, con pérdida importante de agudeza visual; 1 paciente presentó
glaucoma maligno postoperatorio y requirió
vitrectomia vía pars plana.
Se implantaron 143 lentes plegables por
incisión de 2,5mm (AcrySof-Alcon, USA;
AquaSense, O I I, USA; Centerﬂex-Rayner,
Alemania).
En 12 casos se implantaron lentes ThinOptX 1.0 ( ThinOptX-USA).
Al mes, la agudeza visual sin corrección fue
mejor o igual a 20/40, en el 88% de los casos.
La AV corregida, mejor o igual a 20/40 en
90% de los casos.
Foto 8.
Chopper para chopeado horizontal estilo
Vejarano´s.
Foto 9.
MICS con chopeado vertical en catarata nigra.
Foto 11.
Último fragmento nuclear, nótese como
la irrigación dirige el fragmento hacia la
punta del faco.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Foto 10.
Fractura nuclear.
87
Foto 12.
Inyección del lente ThinOptX.
Foto 13.
Lente en el saco en adecuada posición.
Nótese que la parte delgada de las fenestraciones siempre debe apuntar hacia la
derecha, lo que nos indica la correcta
orientación del lente.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Foto 14.
Resultado ﬁnal e hidratación de las
dos incisiones.
88
Foto 15.
Caso de MICS en el cual se utiliza
mantenedor de cámara y un Chopper
convencional.
Discusión
Las principales críticas contra la Facoemulsiﬁcación Bimanual (MICS), recaen en
la ﬂuidica, en complicaciones como el edema
corneal y/o quemadura de la herida, y en la
limitación de lentes intraoculares adecuados
para MICS.
En nuestra experiencia encontramos que
mediante el uso de un equipo ideal, en el
cual la modulación del poder elimine la producción de energía térmica –como lo hace
el WHITESTAR ( Sovereign –AMO )– y
ofrezca un manejo adecuado de los parámetros de facoemulsiﬁcación, nos sobreponemos
más fácilmente a las complicaciones cuando
dominamos el procedimiento. Además con el
uso de un chopper, que nos asegure un ﬂujo a
cámara anterior superior a los 42cc x minuto,
y la ayuda de dispositivos antisurge –como el
cruise control– podemos controlar adecuadamente la ﬂuidita.1,5 ,8, 9,15
En la Clínica de Cirugía Ocular se han implantado lentes para MICS –especíﬁcamente
el ThinOptiX Ultrachoice 1.0 (ThinOptx,
Abingdon, USA)– y plegables, con resultados
similares a los reportados en la literatura.10,14, 17
En los casos en que se realizó una incisión
central para implantar lentes intraoculares plegables (Single y Single naturale – Alcon, USA;
Cﬂex – Rayner, Alemania; AquaSense, OII,
USA), se aseguró totalmente la hermeticidad
de la misma, ya que se realizó únicamente para
el implante del lente intraocular, a diferencia
de la facoemulsiﬁcación coaxial, donde realizamos movimientos de tracción sobre la incisión
principal, lo cual puede alterar la regularidad
de la herida. Ningún caso requirió punto de
sutura.
La MICS ofrece incisiones astigmáticamente neutras, al comportarse como verdaderas
paracentesis con baja probabilidad de escape
y, por ende, una muy baja incidencia de endoftalmitis postoperatoria.1,7,15
No reportamos ningún caso de endoftalmitis postoperatoria.
Difícilmente el material viscoelástico se
escapa por las paracentesis, lo cual permite una
mayor estabilidad de la cámara anterior y, por
ende, facilita la realización de la capsulorexis,
hidrodisección e hidrodelaminación.7,15,19
El hecho de separar la irrigación de la
punta de aspiración aumenta la capacidad
de atrapamiento, y la aspiración de corteza
subincisional.
Deﬁnitivamente: con la MICS logramos
un ambiente intraocular más estable y seguro para realizar cirugías facorefractivas, en
especial miopes altos con riesgo aumentado
de desprendimiento de retina, casos de debilidad zonular –como cataratas traumáticas,
subluxadas– y cualquier tipo de catarata de
difícil manejo.2,15
Para comenzar a familiarizarse con la
MICS, sugerimos al cirujano utilizar un mantenedor de cámara anterior a las 6 horas tipo
Brierley, y usar el chopper de rutina utilizado
en facoemulsiﬁcación coaxial sin irrigación.
Una vez dominado el procedimiento, iniciar
la utilización del chopper de irrigación (Foto
15). En la experiencia de Sánchez con el mantenedor de cámara, se reportan ventajas como
son: se trabaja con el chopper al que se está
ARTÍCULOS ORIGINALES
Para los 12 casos en los que se utilizó el lente
ThinOptX, la mejor agudeza visual monocular
no corregida, a los 3 meses, fue mejor o igual
a J3 en el 50% de los casos.
No reportamos ningún caso de descompensación corneal postoperatorio ni quemaduras
de cornea.
89
acostumbrado; se logra un volumen de infusión de 50 a 60 cc/minuto, con una altura de
botella mínima de 105cm; se tiene más espacio
para trabajar en la cámara anterior, ideal para
casos de hipermetropías extremas y cámaras
pandas.
Conclusión
Mediante el uso del Programa WHITESTAR, incorporado al equipo de facoemulsiﬁcación Sovereign de ADVANCED MEDICAL
OPTICAL, AMO, USA, logramos un abordaje
seguro a la cirugía de facoemulsiﬁcación bimanual (MICS).
ARTÍCULOS ORIGINALES
Referencias.
90
1. Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit:
Phacoemulsification through a 0.9mm corneal
incision. J. Cataract Refract Surg. 2001; 27: 15481552
2... Fine, Hoffman .Optimizing refractive lens
exchange with bimanual microincision phacoemulsiﬁcation. J. refract surgey. 2004; 30 : 550 – 554
3.Watchfull eye and good use of preventive strategies
needed to limit risk of phaco burn. Cheryl Gutman.
Euro time, Agosto 2003: 11
4. Tsuneoka H, Takuya S, Takahashi Y. Feasibility
of ultrasound cataract surgery with a 1.4 mm incision. J Cataract Refract Surg. 2001;27:934-940.
5. Perez – Arteaga. 400mm HG – Vacuum Bimanual Phaco attainble with the Starr cruise control
device. Elsevier 2004; 932 – 935.
6. Donnefeld ED, Olson RJ, Solomon R. Efﬁcacy
and wound –temperature gradient of white star
phacoemulsiﬁcation through a 1,2 mm insicion, J
Cataract Refract Surg. 2003; 29:1097-100
7. Fabian E. ESCRS 2002 Nice, france
8. Chang D, Staar Cruise Control Device, J. Cataract Refract Surg. 2003; 30 : 932
9. Vejarano L. F. y cols. FACONIT una técnica
de microincisión segura y efectiva en cirugía de
catarata. Franja Ocular; vol 5 #31 10-16.
10. Dogru M et al, Early Visual Results with the
rollable ThinOptx intraocular lens, J Cataract
Refract Surg. 2004; 30 558-565
11. Olson R et al,. Legacy Advantec and Sovereign
WhiteStar: A Wound Temperature Study, J Cataract Refract Surg. 2004 ;30 1109 -1113
12. Can I et cols, Comparision of Nagahara phaco-chop and stop and chop Phacoemulsiﬁcation
nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg.
2004; 30 663-668
13. Fine H et al, Power modulations in new phacoemulsiﬁcation technology: Improved outcomes.
J Cataract Refract Surg. 2004 ;30 1014-1019.
14.. Vejarano L F, Tello A, Buenos Resultados en
Faconit con Lente Intraocular ThinOptX. Revista
SCO. 2005; 38-1 8-16
15. Fine H, ESCRS Paris 2004- ASCRS Washington D.C. 2005- Bimanual microincisional surgery
affords beneﬁts in diverse situations.
16.. Agarwal et all, ASCRS 2005
17.. Pandey SH, Agarwal A, Hoyos J, et al. Phakonit: Cataract removal through a sub-1.0mm Incision
and Implantation of the ThinOptX Rollable Lens. J
Cataract Refract Surg. 2002; 28:1710-1712.
18. Soscia W, Howard JG, Olson RJ. Bimanual
Phacoemulsiﬁcation through 2 stab incisions. A
wound temperature study. J cataract Refract Surg.
2002; 6: 1039-43.
19. Tsuneoka H, Shiba T,Takahashi Y. Ultrasonic
Phacoemulsification using a 1,4 mm incision:
clinical results. J Cataract Refract Surg. 2002;
28:81-86.
20. Soscia W, Howard Olson. Microphacoemulsiﬁcation whith WhiteStar a wound temperature study.
J Cataract Refract Surg. 2002; 28: 1044.
21. Olson R,Preventive strategies needed to limit
risk of phacoburn. Eurotimes. 2003;
Agosto : 11.
22. Springer J, Microincisión en FACO: ¿ Estamos
listos para el gran salto?. REVIEW of ophthalmology en español. 06-2004; 6-10.
91
ARTÍCULOS ORIGINALES
Sindrome de
pseudoexfoliación
en población colombiana
Fernando Gómez Goyeneche. Md
Cf Sara Edith Moreno Mazo. Md
Andrea Franco Corredor. Md
Propósito
Describir 6 casos con Síndrome Pseudoexfoliativo, diagnosticados en la
consulta externa de la Clínica de Glaucoma del Hospital Militar Central,
con el ﬁn de alertar a los Oftalmólogos generales y supraespecialistas,
sobre la existencia y frecuencia de esta patología, hasta ahora no descrita
en nuestro país y, por lo tanto, sub–diagnosticada. Enfatizar las implicaciones de su patogénesis y posibles complicaciones en su manejo.
Método
Revisión retrospectiva de 6 casos de Síndrome Pseudoexfoliativo en la
Clínica de Glaucoma del Hospital Militar Central, desde el año 2000 al
Fernando Gómez Goyeneche. Md
Jefe Clínica de Glaucoma Hospital Militar Central.
Cf Sara Edith Moreno Mazo. Md
Capitán de Fragata Médico de
la Armada Nacional. , Oftalmóloga Universidad Militar “Nueva Granada”, Hospital Militar
Central. Fellowship Glaucoma
Hospital Militar 2005.
Andrea Franco Corredor. Md
Residente III año Oftalmología
año 2004, Universidad Militar
“Nueva Granada”, Hospital
Militar Central.
Resultados
La mayor prevalencia de Síndrome de Pseudoexfoliación se presentó en el sexo masculino
y, al momento del diagnóstico, todos los pacientes tenían una edad mayor de 72 años. El
compromiso bilateral fue el más frecuente, y el
glaucoma unilateral se presentó en la mayoría
de casos.
Los hallazgos clínicos pueden pasar desapercibidos si no se realiza una Gonioscopia
de rutina, y una valoración del cristalino bajo
dilatación pupilar.
Se alerta sobre la mayor frecuencia de complicaciones intra operatorias durante la cirugía
de catarata.
Conclusión
El Síndrome de Pseudoexfoliación es una
patología presente en nuestro medio, de comportamiento agresivo y de difícil manejo, que
debe ser reconocida oportunamente mediante
un cuidadoso examen clínico, que permita
al Oftalmólogo evitar complicaciones en su
manejo.
Palabras clave: Pseudoexfoliación, gonioscopia, glaucoma, complicaciones.
Abstract
•Purpose. We describe six cases of Pseudoexfoliative Syndrome diagnosed at the glaucoma clinic of Hospital Militar Central. Our goal
is to make eye surgeons aware of this abnormal
condition and its apparently low frequency,
probably because of under diagnosis. We point
out about its pathogenesis and possible complications in its treatment. Also, it is the ﬁrst
time that is described in our country.
•Methods. This is a retrospective study of
six cases of Pseudoexfoliative Syndrome at the
glaucoma clinic of Hospital Militar Central,
from 2000 to 2005. We describe the clinical
and laboratory ﬁndings.
•Results. The male sex had the higher frequency and everyone was 72 or older. Bilateral
involvement was predominant and unilateral
glaucoma was more frequent as well. Many
clinical findings could be overlooked if a
routine gonioscope and crystalline evaluation
under pupil dilatation is not performed. These
tests allow doctors to ﬁnd out an abnormal
pigmentation around the camerular angle
and the corneal endothelium. Also, it will ﬁnd
pseudoexfoliative material inside the anterior
segment and signs of zonular instability.
•Conclusions: Pseudoexfoliative Syndrome
is present in our country. It got an aggressive
behavior and should be carefully searched with
a thorough clinical exam that allows eye surgeon to avoid complications in its treatment.
Key words: Pseudoexfoliation, gonioscopy,
glaucoma, complications.
La prevalencia del Síndrome de Pseudoexfoliación (SPX) varía ampliamente según las
características de la población estudiada, pero,
en general, se observa más frecuentemente entre
los mayores de 60 años, aumentando dramáticamente con la edad.2 Aunque no existen
reportes de Síndrome de Pseudoexfoliación
en Colombia, los estudios publicados en otras
REPORTE DE CASO
2005, mediante la descripción de los hallazgos
clínicos y paraclínicos registrados.
93
REPORTE DE CASO
zonas geográﬁcas del planeta muestran una
frecuencia variable entre el 0% y el 75%,3
considerando como factores de riesgo la raza
y la posible exposición ambiental a la luz ultra
violeta.4 Sólo en Perú y Argentina se ha reportado la presencia de esta patología en los países
latinoamericanos.
Estudios poblacionales describen la presencia de glaucoma en 1% al 66% de los afectados
con este síndrome (media del 40%),5 con
mayor tendencia unilateral, en cuyo caso se
trata de pacientes más jóvenes, pues la prevalencia de la enfermedad bilateral también
se incrementa con la edad. La probabilidad
acumulativa de que la enfermedad unilateral se
vuelva bilateral, luego de 6 años, es del 6.8%,
y luego de 10 años, del 16,8%. El 64% de los
pacientes con SPX requieren tratamiento para
glaucoma luego de 10 años de seguimiento,6
independientemente de si presentan otros fac-
94
tores de riesgo para la enfermedad, incluyendo
la presión intraocular.7
A nivel ocular, el material Pseudoexfoliativo
se localiza en el endotelio corneal, la cápsula
anterior del cristalino, el margen pupilar, el
estroma, los vasos y el epitelio pigmentario del
iris, los procesos ciliares, la zónula, la malla
trabecular y el nervio óptico. En el endotelio
corneal se pueden advertir depósitos del material ﬁrmemente adheridos a él o incorporados a
la membrana de Descemet,8 con células degenerativas productoras del material Pseudoexfoliativo y ﬁbroblastos, así como acumulación de
pigmento, formando el huso de Krukenberg.
En la cápsula anterior del cristalino se observan, característicamente, tres zonas bien
diferenciadas: Central traslúcida con bordes
irregulares (ausente en el 20% de los casos),
Intermedia clara y Periférica granular, con estrías radiales (siempre presente).9 La presencia
neuropatía óptica glaucomatosa es mayor. Sin
embargo, ambas patologías se manejan de igual
manera, aunque con ciertas particularidades: la
Trabeculoplastia Láser, al igual que la cirugía
ﬁltrante, son de mejor pronóstico en el SPX
que en los GPAA. Cuando existe catarata, el
riesgo de ruptura zonular y capsular es mayor
en el SPX, por la degeneración preexistente de
las ﬁbras zonulares y el adelgazamiento de la
cápsula posterior,12 de tal manera que se debe
realizar un examen exhaustivo preoperatorio,
a ﬁn de detectar posibles causas de complicaciones intraquirúrgicas.
Reporte de Casos
Caso 1
Paciente de sexo masculino, de 73 años, quien
en octubre de 2001 consultó por disminución
progresiva de agudeza visual en ojo derecho. Su
examen reveló: AVcc OD: 20/1600 (esf. -200)
OI: 20/70. (esf. -1.50). Atroﬁa y adelgazamiento
del collarete iridiano, con tres zonas visibles de
material blanquecino en cápsula anterior del
cristalino (Foto N° 1) y catarata de predominio nuclear y cortical. Ángulos ligeramente
estrechos (B) C 30 B +2, Línea de Sampaolesi
positiva. Presiones intraoculares irregulares con
máxima terapia médica. Nervios Ópticos con
adelgazamiento generalizado del anillo neural
y excavaciones de 0.8/0.8.
En octubre de 2001 se realizó Facoemulsiﬁcación más implante de lente intraocular en
ojo derecho, presentando ruptura de cápsula
posterior como complicación. Un año después
fue llevado a Trabeculectomía + Mitomicina C,
logrando controlar cifras de presión intraocular.
En mayo de 2005 se realizó FACO más LIO
REPORTE DE CASO
de catarata en el síndrome de Pseudoexfoliación
es frecuente, siendo de predominio nuclear
en la mayoría de los casos. Puede coexistir
subluxación del cristalino como consecuencia
de la debilidad en cuerpo ciliar y zónula, por el
depósito de material Pseudoexfoliativo en estas
estructuras. En iris son comunes la pérdida
de pigmento en el collarete y la presencia de
hojuelas blanquecinas en el margen pupilar.
Mediante retroiluminación se logra detectar,
a veces, defectos difusos en media periferia, o
el característico patrón moteado o “apolillado”
del esfínter pupilar. Gonioscópicamente, se
observa un aumento de pigmentación en la red
trabecular y, en ocasiones, se logra identiﬁcar
la Línea de Sampaolesi.10 Generalmente, la
profundidad de la cámara anterior es normal;
no obstante, algunos casos se presentan con
ángulos ocluíbles y un 14% de ellos resulta
en cierre angular por formación de sinequias
anteriores.
El Síndrome de Pseudoexfoliación es el mayor factor de riesgo identiﬁcable (20% a 60%)
para el desarrollo de Glaucoma de Angulo
Abierto; sin embargo, un pequeño porcentaje
de pacientes presenta mecanismo de ángulo
estrecho, y otros pueden tener un episodio
agudo de glaucoma.
Se han propuesto varias teorías que intentan
explicar el desarrollo de Glaucoma en el SPX,
entre ellas, la producción local del material
pseudoexfoliativo que puede desencadenar
daño endotelial de la red trabecular, o la existencia de un bloqueo a la salida del acuoso como
resultado de la acumulación de pigmento en la
red trabecular y/o en el Canal de Schlemm.11
Una vez establecido el glaucoma, la Presión
Intraocular tiende a elevarse rápidamente, y
comparado con el Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA), en el SPX su control se
hace más difícil y la posibilidad de desarrollar
95
de OI sin complicaciones. En la actualidad, su
agudeza visual corregida es de 20/70 y 20/100.
Presenta una ampolla ﬁltrante con altura de 2,
vascularización 0, Extensión 1, Seidel negativo.
Tiene pendiente cirugía ﬁltrante de OI por
presiones no controladas.
Foto No.1
Zona periférica granular
Paraclínicos: Paquimetría del 2005: 605/
551u. Longitudes axiales 22,84mm/ 22,53mm.
Profundidad de cámara anterior: 2,07mm/
1,61mm. Perimetría Convencional Humphrey
24-2: Defecto generalizado y focal severos, con
isla residual de visión central en AO, cambios
más acentuados en OI. (Fig. N° 1)
REPORTE DE CASO
Caso 2
96
Paciente de sexo masculino, de 72 años,
quien consultó en junio de 1994 por lagrimeo y
secreción ocular bilateral. Ingresó con AVcc ODI:
20/40 (Esf +2.50). Se observaban restos de material ﬁbrilar en collarete, atroﬁa iridiana (Foto N°
2) y facodonesis leve en AO. Presiones intraoculares dentro de límites normales. Su Gonioscopia
reveló ángulos estrechos y sinequias superiores e
inferiores. Sus Nervios ópticos mostraban notable
asimetría de anillos neurales y excavaciones de
0.3/0.8, con palidez marcada en OI. Con diagnóstico de Síndrome Pseudoexfoliativo bilateral
y neuropatía óptica isquémica en ojo izquierdo,
le fue practicada Iridotomía periférica en ambos
ojos, en febrero de 1995. En 2002 se le realizó
FACO + LIO de CP en OI, sin complicaciones.
Foto No.2
Atroﬁa del Collarete Iridiano
Paraclínicos: Recuento endotelial: 1.500/
1200cel/mm2, con guttas. Paquimetría: 528/526u.
Longitud axial: OD: 22.75mm/ 23,33mm. Profundidad de cámara anterior: 2,14/3,69mm.
Campos visuales, normales en ojo derecho.
Isla residual de visón inferior en ojo izquierdo.
La Topografía de Nervio Óptico evidenció
progresión en los dos años de seguimiento
(Figura No.2)
Caso 3
Paciente masculino de 73 años al ingreso,
quien consulta por disminución de agudeza
visual en ojo izquierdo. Al ingreso se evidenció:
AVcc: OD: 20/50 (N-3.00 90°) OI: 20/70 (1.25 -2.00 90°), Pseudofaco, con un segmento
anterior sano. OI: Atroﬁa del collarete iridiano,
cápsula anterior del cristalino con anillos central
y periférico visibles (Foto N° 3). Gonioscopia:
Ángulos abiertos de 4 con procesos iridianos
inferiores visibles. Presiones intraoculares dentro
de límites normales. Anillos neurales normales,
con excavaciones de 0,3/0,4.
Foto No.3 Zona central translúcida en la
cápsula anterior del cristalino, ojo izquierdo.
Paraclínicos: Paquimetría ultrasónica: ODI:
540 u. Campos visuales: Dentro de límites
normales en ambos ojos. Longitud Axial:
22,44/22,55mm Profundidad de cámara
anterior: 3,60/3,46mm. Se realizó Facoemulsiﬁcación de catarata más LIO en OI, sin
complicaciones.
Caso 4
Paciente masculino de 73 años, ingresa con
Avcc: OD: 20/20 (Neutro) OI: 20/20. (Esf
+0.50) Biomicroscopía: OD: Córnea con huso
de Krukenberg, atroﬁa del collarete iridiano,
cápsula anterior con dos anillos visibles y material ﬁbrilar. OI: Huso de Krukenberg leve,
atroﬁa del collarete, aspecto moteado en esfín-
Foto No.1
Zona periférica granular
Fig.No.1
REPORTE DE CASO
Resumen CVC Ambos ojos
con isla residual de visión OI
97
Foto No.2
Atroﬁa del Collarete Iridiano
Figura No.2
Análisis de Progresión topográﬁca OI
REPORTE DE CASO
Foto No.3
98
Zona central translúcida en la cápsula anterior del cristalino, ojo izquierdo.
Foto No.4
Foto No.5
Huso de Krukemberg
REPORTE DE CASO
Gonioscopia OD: Ángulo abierto con línea
de Sampaolesis visible
99
ter que transilumina. Presiones intraoculares
dentro de límites normales. Anillos neurales
normales con excavaciones de 0,3/0,4. Ángulos
abiertos, con presencia de línea de Sampaolesi
bilateral (Foto N° 4).
Paraclínicos: Paquimetría US: 580/590 u.
Longitud axial: 23,85/23,51mm. Profundidad
de cámara anterior: 3,35/3,50mm. Campos
visuales dentro de límites normales.
Caso 5
Mujer de 86 años, remitida por baja visión
en ambos ojos, en octubre de 2005. Su examen
revelaba: AVsc: OD: Movimiento de manos
OI: 20/800. Segmento anterior con Huso
de Krukenberg (Foto N° 5), zonas deﬁnidas
blanquecina central, translucida y periférica
granular en cápsula anterior de cristalino, en
ambos ojos (Foto N°6). Opacidad nuclear NO
5. Ángulos abiertos C 30 F, PMT 2. PIO basal:
36/28 mm. Pobre dilatación pupilar. Anillos
neurales con posible adelgazamiento inferior
(difícil evaluar detalles). En manejo actual con
análogos de prostaglandinas. Programada para
Trabeculectomía más Facoemulsiﬁcación con
LIO de ojo derecho.
REPORTE DE CASO
Foto No.5 Huso de Krukemberg
Paraclínicos: Longitud axial 22,97/22,87mm
Profundidad de cámara anterior: 2,89/3,11mm.
Recuento endotelial: 2200/2000cel/mm2 de
morfología normal. No se logran realizar campos visuales.
100
Caso 6
Mujer de 65 años, quien consultó en octubre
de 2005 por disminución de agudeza visual
cercana. A su ingreso, AVcc: OD: 20/20 (+3.50
-1.00 150º) OI: 20/25. (Esf +6.00). Segmento
anterior con atroﬁa discontinua del collarete
iridiano en ambos ojos. Midriasis pobre. Tres
zonas visibles, bien deﬁnidas en cápsula anterior del cristalino (Foto N°7). Ángulos estrechos con aposición angular en 180°. Anillos
neurales normales con excavaciones de 0.4 y
atroﬁa peri papilar temporal Alfa.
Foto No.7
Tres zonas visibles en cápsula anterior del
cristalino ojo izquierdo
Paraclínicos: Paquimetría Ultrasónica:
560/550 u. Longitud axial 22.48/21.38mm.
Profundidad de cámara anterior: 3.10/3.02mm.
Campos visuales normales.
Resultados
Fueron reportados seis casos con Síndrome de Pseudoexfoliación. La edad media de
presentación fue 75,7 años (rango 65-86), con
mayor afectación en el sexo masculino, 66,6%
(4 casos), que en el femenino, 33,3% (2 casos).
El 83,3% de los pacientes (5 casos) presentaron
compromiso bilateral, mientras el 16,6%, (1
caso), unilateral. Defectos campimétricos para
neuropatía óptica glaucomatosa se evidenciaron
en 4 casos, presentándose en forma unilateral en
2 y de forma bilateral en otros dos. El 16,6% de
casos (1) no mostró defectos campimétricos, y
en otro de los casos no se pudo realizar la campimetría por opacidad de medios y déﬁcit de
colaboración. El 50% (3) de casos, tuvo cataratas, todas de predominio nuclear, presentándose
complicaciones intraoperatorias en uno de los
dos casos operados (ruptura de cápsula posterior). Un paciente fue operado de ambos ojos,
sin presentarse complicaciones intraoperatorias.
101
REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO
102
Gonioscópicamente, el 50% (3) de los casos,
se presentó como ángulos abiertos, 33,3% (2)
como ángulos ocluíbles y 16,6% (1) estrechos,
con cámaras anteriores poco profundas. Uno de
los casos con glaucoma presentó diﬁcultad en el
control medico de las cifras de PIO, requiriendo
cirugía ﬁltrante (Figura 3).
Fig. No. 3 Análisis de progresión topográﬁca OI que evidencia aumento del tamaño y
profundidad de la excavación
daño funcional del Nervio Óptico y mayor complejidad en su manejo, dada la rápida progresión
del daño glaucomatoso a pesar de la terapia
médica máxima. En dichos casos, la realización
temprana de procedimientos quirúrgicos como la
trabeculoplastia láser o la Trabeculectomía, son
la elección y, por supuesto, debe llevarse a cabo
un seguimiento clínico mas estrecho.
Discusión
El Síndrome de Pseudoexfoliación es una
patología presente en nuestro medio, de comportamiento agresivo y de difícil manejo, que debe ser
reconocida oportunamente mediante un cuidadoso examen clínico, que permita al Oftalmólogo
evitar complicaciones en su manejo.
En Colombia, el Síndrome de Pseudoexfoliación es sub diagnosticado, quizá por la falta
de un cuidadoso examen oftalmológico que
incluya la valoración detallada del segmento anterior bajo dilatación pupilar. La coexistencia de
SPX con Glaucoma y/o catarata debe alertar al
oftalmólogo sobre los inconvenientes que pueden
presentarse durante la cirugía, tales como pobre
dilatación pupilar, luxación del cristalino y/o
ruptura capsular posterior con pérdida vítrea. Una
vez reconocidos los signos de alarma, el cirujano
deberá planear su procedimiento quirúrgico, con
el ﬁn de evitar dichas complicaciones, contando
para ello con el instrumental quirúrgico apropiado para atender cualquier eventualidad: retractores de iris, tijeras para micro esﬁnterotomías,
pieza de Vitrectomía anterior, anillo de tensión
capsular y diferentes lentes intraoculares según
sitio de implantación. En manos de cirujanos
poco expertos, resulta ideal contar con el apoyo
de un cirujano de vítreo. Adecuado uso de los
viscoelásticos y tiempos quirúrgicos cortos son
ideales, ya que con frecuencia existen recuentos
endoteliales bajos y una predisposición a complicaciones corneanas en el pos operatorio. Cuando
el SPX coexiste con glaucoma, se presenta mayor
Conclusión
Bibliografía
RINGVOLD A. Epidemiology of the pseudo-exfoliation syndrome. Acta Opthalmol Scand. 1999;
77(4): 371-5.
2ALLINGHAM R, LOFTSDOTTIR M, GOTTFREDSDOTTIR M. Pseudoexfoliation Syndrome in Icelandic Families. British Journal of
Ophthalmology. 2001. 85:702 – 707, p 702
3 ARVIND H, RAJU P, PAUL P. Pseudoexfoliation
in South India. British Journal of Ophthalmology.
2003. 87: 1321 – 1323
4 MITCHELL P, WANG J, HOURINHAN F.
Relationship Between Glaucoma and Pseudoexfoliation. The Blue Mountains Eye Study. Archives of
Ophthalmology. 1999. 117: 1319 – 1324, p 1323
5ALLINGHAM R, LOFTSDOTTIR M, GOTTFREDSDOTTIR M. Pseudoexfoliation Syndrome in Icelandic Families. British Journal of
Ophthalmology. 2001. 85:702 – 707, p 702
6 JENG SM, K ARGER R A, JOHNSON D .
Conversion Rate of Pseudoexfoliation Syndrome
to Pseudoexfoliation Glaucoma in a Population
Foto No.6
Zona central translúcida en cápsula
anterior del cristalino OD
Foto No.7
REPORTE DE CASO
Tres zonas visibles en cápsula anterior
del cristalino ojo izquierdo
103
– Based Study. Investigative Ophthalmology and
Visual Science. 2002. 43 : 2947
7 MITCHELL P, WANG J, HOURINHAN F.
Relationship Between Glaucoma and Pseudoexfoliation. The Blue Mountains Eye Study. Archives of
Ophthalmology. 1999. 117: 1319 – 1324
8 S CHLOTZER U, DORFLER S, NAUMANN.
Corneal Endothelial Involvement in Pseudoexfoliation Syndrome. Arch Ophtalmol. 1993 May;111
(5):666-749 ALLINGHAM R, DAMJI K, FREEDMAN
S, SHIELDS B. Shield`s Textbook of Glaucoma.
Fifth Edition. Lippincott Williams and Wilkins.
2005; 272-285
10 HIGGINBOTHAM S, LEE D. Clinical Guide
to Glaucoma Management. Butterworth Heinemann. 199-209
11GOTTANKA J, FLUGEL-KOCH C, MARTUS P. Correlation of Pseudoexfoliative Material
and Optic Nerve Damage in Pseudoexfoliation
Syndrome. Investigative Ophthalmology and Visual
Science. 1995. 38 (12): 2435-46
12 MERKUR A, DAMJI K, MINTSIOULIS G,
HODGE W. Intraocular pressure decrease after
phacoemulsiﬁcation in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2001;
27:528-532.
FE DE ERRATA
REPORTE DE CASO
En el volumen 39 · No. 1, P: 1 - 58 · Enero - Marzo de 2006
se publicó el Reporte de Caso: Melanocitoma del nervio óptico,
aparece como unico autor Dr. Carlos Abdala Caballero.
La otra autora es la Dra. Luz Mary Rueda Rueda.
Lamentamos este error involuntario
104
Cartas al
Dra. Catalina Montoya
Editora en Jefe
SCO Revista
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Estimada Editora:
Felicito a los autores Abdala y colaboradores,1 por su interesante trabajo
publicado en la revista. Con respecto a
ese estudio me permito hacer algunos
comentarios.
Los autores indican que excluyeron
a “los pacientes con antecedentes de
trauma ocular contuso o penetrante
de cualquier tiempo de evolución, y
antecedente de cirugía intraocular
de cualquier tipo de evolución”, pero
dos párrafos más adelante mencionan que incluyeron a “pacientes con
diagnóstico de oftalmía simpática,
tanto el ojo simpatizante como el ojo
simpatizado.” Considero que esto genera una contradicción, ya que, como
sabemos, la oftalmía simpática es una
panuveitis granulomatosa bilateral, que
ocurre luego de una cirugía o trauma
penetrante ocular.2,3
Por otro lado, en los resultados
del estudio encontramos que dentro
de las uveitis posteriores, los autores
reportaron que la segunda forma más
común de presentación fueron las
idiopáticas. El uso de este termino
es confuso: ¿estas uveitis idiopáticas
posteriores eran retinitis o coroiditis?
¿Eran focales o difusas? ¿Incluyeron
dentro de este grupo a las vasculitis
retinales idiopáticas, o a los síndromes
de puntos blancos? O, al decir que eran
idiopáticas, quisieron decir que no se
llegó al diagnóstico deﬁnitivo.
Por otro lado llama la atención
que en este estudio se haya hecho el
diagnóstico de síndrome de presuntiva
histoplasmosis ocular. Este síndrome
es endémico en los Estados Unidos,
especíﬁcamente en los valles de los ríos
Mississippi y Ohio, y en el estado de
Maryland.4 Es una enfermedad rara
en otras partes del mundo, inclusive en
áreas endémicas para histoplasmosis no
ocular.5 Por fuera de los Estados Unidos, existen reportes de pacientes con
síntomas que llenan los criterios para su
diagnóstico; sin embargo, las pruebas
de laboratorio han sido negativas para
la infección por histoplasmosis.6,7 Faltó
hacer una descripción más detallada
por parte de los autores sobre los ojos
diagnosticados con este síndrome, ya
que sobre esta patología no existen
reportes publicados en Sur América.
Tengo, además, algunas inquietudes sobre los ojos con TBC. ¿Cuáles fueron las características de los
pacientes que llevaron a los autores a
sospechar dicha patología? En otras
palabras: ¿Presentaban TBC sistémica?
¿Cuáles eran los factores de riesgo?
Y, muy importante: ¿respondieron al
tratamiento anti-tuberculoso?
El estudio adecuado de las patologías inflamatorias intraoculares
es crucial para obtener los mejores
resultados posibles en el manejo de
estos casos, y por ello creemos que
estos primeros pasos en el análisis de
estas entidades en nuestro medio son
valiosos. Quedo a la espera de los enriquecedores comentarios de los autores
a estas inquietudes.
Cordialmente,
Manuel Julián Olivella Angulo, M.D.
Subespecialista en Uveitis e Infecciones
Oculares
Fundación Oftalmológica Vejarano
Popayán, Colombia
Notas
1 Abdala C, Polifroni A, Navarro E. Uveitis
endógena activa en la Costa Atlántica. SCO
Revista 39;1:34-45, 2006.
2 Power WJ. Sympathetic ophthalmia, in
Foster CS, Vitale A. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Saunders, Philadelphia,
2002, p. 742.
3 Nussenblat RB. Sympathetic ophthalmia,
in Nussenblat RB, Whitcup SM. Uveitis:
Fundamentals and Clinical Practice. Ed 2,
Mosby, Philadelphia, 2004, p. 311.
4 Nussenblat RB. Ocula histoplasmosis, in
Nussenblat RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Ed 2, Mosby,
Philadelphia, 2004, p. 235.
5 Schlaegel TF Jr. Ocular histoplasmosis,
New Cork, 1977, Grune & Stratton.
6 Saraux H, Pelosse B, Guigui A. Multifocal
inner coroiditis: pseudohistoplasmosis-the
European form of the presumed American
histoplasmosis. J Fr Ophthalmol 9:645651, 1986.
7 Braunstein RA, Rosen DA, Bird AC.
Ocular hsitoplasmosis syndrome in the
United Kingdom. Br J Ophthalmol 58:893894, 1974.
Barranquilla, Junio 10 del 2006
Dra. Catalina Montoya
Editora en Jefe
Revista SCO
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Estimada Doctora:
Agradecemos el interés y los
comentarios médicos hechos por
el doctor Olivella con respecto al
artículo de uveitis, y nos permitimos
expresar lo siguiente:
Estamos de acuerdo que el criterio de incluir el ojo simpatizante
de pacientes con Oftalmia simpática
en el estudio generó confusión. Los
criterios de inclusión de pacientes
con “antecedentes de trauma ocular
contuso o penetrante de cualquier
tiempo de evolución, y antecedente
de cirugía intraocular de cualquier
tiempo de evolución”, fueron claros en
la selección del resto de la población de
estudio. Este ojo con esta característica debió ser excluido del trabajo.
En referencia al comentario de
las uveítis posteriores, consideramos
que el término idiopático, deﬁnido
como aquellas uveítis que ocurren en
ausencia de una enfermedad ocular
y/o sistémica asociada,1 tiene connotación diagnóstica y no anatómica.
La frecuencia de los principales
signos clínicos de cada tipo anatómico de uveítis, es descrita en nuestro
estudio (retinitis, vasculitis, nódulos
de Dallen Fush etc); sin embargo
no describimos los signos clínicos
relevantes en las uveítis idiopáticas.
Consideramos que estos hallazgos
hubieran sido de gran utilidad. No
incluimos pacientes con vasculitis
retinales idiopáticas, o síndromes de
puntos blancos, ya que no hicieron
parte de nuestra casuística.
Una de las grandes limitaciones
que expresamos en nuestro estudio, fue
la de que un grupo importante de los
diagnósticos presuntivos no tuvieron
confirmación paraclínica, debido,
en gran parte, a la falta de recursos
económicos de los pacientes para la
realización de pruebas de laboratorio,
y a la pérdida en el seguimiento de
algunos de ellos.
El paciente del probable caso de
Histoplasmosis ocular, es un varón
de 42 años de edad, campesino,
oriundo de Manati (corregimiento
del Departamento del Atlántico),
que fue visto en consulta a ﬁnales del
2004, habiendo sido remitido desde
otro centro por disminución leve de
la visión y metamorfopsias en el ojo
derecho de 1 año de evolución, la cual
se había agudizado en los últimos 10
días. El paciente no refería antecedentes
personales de importancia, a excepción
de haber vivido durante largo tiempo
en una ﬁnca, durmiendo a la semiintemperie, en lugares habitados por
aves de corral y murciélagos de palma.
La oftalmoscopía indirecta demostró
a nivel de la mácula y ecuador del ojo
izquierdo, 5 lesiones coriorretinianas
ovaladas blanco amarillentas, en línea,
de aspecto atróﬁco y de bordes circunscritos en sacabocado. El vítreo no
presentaba celularidad ni otros indicios
de inﬂamación. El ojo derecho presentaba sólo 2 lesiones, de aspecto similar,
en periferia media. La angiografía
ﬂuoresceínica reﬂejaba áreas de atroﬁa
coriorretiniana con zonas parcheadas
hipoﬂuorescentes en fases iniciales, y
con mínimo aumento de la ﬂuorescencia en fases tardías. Al paciente se le
realizaron exámenes de sangre, orina,
serología para Histoplasma, HIV,
VDRL, FTA y Toxoplasma con resultados negativos. Consideramos que,
probablemente, este caso no cumpla
con todos los criterios del síndrome;
pero el fuerte antecedente epidemiológico y los hallazgos clínicos nos guían a
esta presunción diagnóstica. Recordemos que la prueba cutánea y los niveles
de anticuerpos contra el histoplasma
capsulatum no son determinantes en
el diagnóstico, sobre todo en áreas no
endémicas, y su uso en algunos países
se ha abandonado.3
Aparte de las zonas endémicas
conocidas en USA, en Latinoamérica
existen 2 zonas consideradas endémicas
de POHS en México: Bucareli y Juxtlahuaca. El antígeno de Histoplasmina
se encontró positivo en el 80% de un
grupo estudiado de 82 pacientes sanos,
de Juxtlahuaca. Paradójicamente,
ninguno de los sujetos presentó signos
clínicos del síndrome.4 Consideramos
que no existen pruebas serológicas
útiles para conﬁrmar este síndrome.
Por el momento nos guiamos sólo por
los hallazgos clínicos.
Con respecto a la paciente de la
presuntiva Tuberculosis describimos
los siguientes hallazgos:
Es una paciente femenina de 23
años, procedente de Barranquilla,
quien consultó en nuestra institución
en el mes de marzo del 2005, con
disminución de la visión en ambos
ojos en forma insidiosa de 5 años de
evolución. La paciente no presentaba
antecedentes patológicos, excepto el
antecedente epidemiológico de convivir por 12 años, en la misma cama,
con abuela diagnosticada y tratada
de TBC hace 8 años. La paciente no
tenía conocimiento de haber recibido
la vacuna de BCG.
La paciente presentaba AV de
20/60 AO. Al examen se observaban
depósitos retroqueráticos granulomatosos y celularidad en AO. Catarata
cortical y subcapsular posterior bilateral y múltiples sinequías anteriores
bilaterales. La retina se encontraba
aplicada en ambos ojos, con un discreto engrosamiento de la coroides por
diagnóstico ecográﬁco. Se realizaron
pruebas de PPD, Baciloscopia, Rx
Torax, las cuales resultaron negativas.
Se sugirieron anticuerpos anti TBC,
PCR de humor acuoso para TBC, y la
posibilidad de iniciar tratamiento con
Isoniacida, pero la paciente no regresó
al servicio.
Sabemos que el diagnóstico de
TBC ocular es todo un reto oftalmológico; sin embargo, consideramos que
éste es un probable caso de Tuberculosis Ocular por lo siguiente:
1. Exposición al microorganismo
por tiempo prolongado
2. Uveítis bilateral granulomatosa
3. La ausencia clínica de enfermedad sistémica de tuberculosis no debe
descartar la posibilidad de una TBC
ocular. 5
4. El empleo de la prueba PPD
para el diagnóstico de tuberculosis no
es conﬁable. Entre el 10 y el 25% de
pacientes con TBC sistémica activa no
responden al PPD.6
5. La tuberculosis extrapulmonar,
como la uveítis tuberculosa, puede ocurrir sin enfermedad pulmonar reciente
o previamente advertida.7
Agradecemos nuevamente al doctor Olivella por el interés en este
articulo, y compartimos el hecho de
que un adecuado estudio de las patologías inﬂamatorias intraoculares es
necesario y fundamental para poder
ligarlas a enfermedades sistémicas; sin
embargo, en nuestro medio fue difícil
para nosotros, por factores externos
socioculturales y económicos, realizar
todos los exámenes auxiliares que se
requerían, teniendo que basarnos en
algunos casos en una seria impresión
diagnóstica clínica.
Esperamos que estas aclaraciones
sean de su utilidad.
Atentamente,
Dr. Carlos Abdala Caballero
Dr. Alberto Polifroni Lobo
Bibliografía
1. Estandarización de la nomenclatura de la
uveítis (SUN).Resultados del primer Consenso
Internacional. AM J Ophthalmol 2005; 140:
509-516.
2. Roper GJ, Kaplan HJ. Presumed ocular
histoplasmosis syndrome in The Netherlands.
Br J Ophthalmol. 1997 Jan; 81(1): 1.
3. Schlaegel TF. Presumed ocular histoplasmosis. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s
clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, 1990;3, chapter 48.
4. Pedroza Seres, M Quiros Mercado.The
Síndrome of presumed ocular histoplasmosis
in Mexico: a preliminary study
5. Foster S, Vitale A: Tuberculosis. Michael
Samson and Stephen Foster. Diagnosis and
Treatment of Uveitis, Copyright 2002 by
Sunders Company. Pg 264-271
6. Lobue PA, Catanzaro: The diagnosis of
Tuberculosis.Dis Mon 1997; 43: 185-219
7. Ni C, Papale JJ Robinson NL.Uveal Tuberculosis..Int Oftalmol clin 1983;22:103-124
8. Abrams J Schaegel, TF.The Tuberculin Skin
Test in the diagnosis of Tuberculosis Uveitis.
Am J Ophthalmol 1983.;96:295-298
Envío de manuscritos a la
I. Información general:
La Revista S.C.O. publica artículos
originales, revisiones y reportes de
casos en la rama de la oftalmología o
relacionadas según el interés académico
y gremial de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología.
La publicación se inició en 1969
y tiene una frecuencia trimestral (4
veces/año): Enero – Marzo/ Abril
– Junio/ Julio- Septiembre/ OctubreDiciembre.
La revis ta tiene una circulación de
1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros
de la S.C.O. y a entidades (sociedades,
universidades, clínicas, hospitales)
designadas por la junta de la S.C.O o
el Consejo Editorial. Tiene además un
espacio en la página web de la sociedad:
http://www.socoftal.com/
El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El
publicista es totalmente responsable de la
pauta. El publicista debe indemnizar a la
Revista en caso de pérdida, gasto, queja
o problema que resulte de la publicidad,
las cual debe cumplir con las normas y
regulaciones correspondientes.
II. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la Revista
S.C.O. se hace a través de internet, al
correo de la sociedad: socoftal@cable.
net.co
El autor debe solicitar una conﬁrmación de lectura y le debe llegar
una respuesta indicando que el correo
fue recibido con el archivo adjunto.
En caso de dudas, debe comunicarse
directamente con la oﬁcina de la So-
ciedad Colombiana de Oftalmología
a los teléfonos: 236 2661 – 6369868
(Bogotá).
Debe enviar además una copia en
CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología:
Transversal 21 N° 100-20 Oﬁcina 305,
Bogotá.
En caso de alguna restricción técnica
para el envío por la red, debe enviar el
disco con el archivo digital a la sede la
Sociedad: Transversal 21 N° 100-20
Oﬁcina 305, con solicitud de recibido.
Debe tener un correo electrónico para
recibir conﬁrmación y posterior comunicación respecto al artículo.
III. Revisión y selección de artículos
Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán
evaluados por el Consejo editorial y los
revisores, según el tema y de acuerdo a la
especialidad, de forma anónima.
Una vez las revisiones se terminen, el
Consejo editorial delibera y los critica de
acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la decisión
de publicación, que se le informa por
correo electrónico al autor responsable
del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores
del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se realicen y
se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a los autores
que indiquen las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si hay intereses
comerciales o de propiedad intelectual y
r e v i s t a
éstos aparecerán en el pie de página del
artículo publicado.
Si el artículo fue publicado en otra
revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente, si fue
presentado en algún congreso o reunión
cientíﬁca, se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie de página del artículo
Si los autores utilizan ﬁguras, fotografías o tablas de otras publicaciones,
se deben acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística para
reimprimir.
Además, en caso de utilizar o reportar
información de personas que se puedan
identiﬁcar a través del trabajo, deben
entregar las copias de los permisos para
publicación.
IV. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser escritos en
fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5 cms x 28 cms y
márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word con procesador de palabras.
No se justiﬁca la margen derecha.
Las abreviaciones deben restringirse
a aquellas universalmente utilizadas
y comprendidas. Deben introducirse
en paréntesis luego de el primer uso
de cada término, excepto aquellas que
corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identiﬁcar el o los métodos
estadísticos utilizados, el programa
de software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder de
análisis si es pertinente. Los autores
deben mostrar los niveles de errores alfa
y beta y las diferencias clínicamente
signiﬁcativas que fueron utilizados para
determinar el poder. Los equivalentes
numéricos deben preceder todos los
porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de
casos, en la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento
Informado y especiﬁcar que el estudio se
adhirió a la Declaración de Helsinki. No
se usar nombres de pacientes, iniciales,
fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el protocolo
de cuidado, el nombre de la institución
que lo patrocina y la aprobación por la
Junta Revisora Institucional.
V. Artículos originales
Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones
clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio.
No deben exceder de 14 – 16 páginas
escritas en Word, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas
de ﬁguras y tablas. Las páginas de ﬁguras no serán más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en el
siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
ﬁguras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su mayor
grado académico y dirección, el nombre,
dirección, número telefónico y correo
electrónico del Autor responsable. Pie
de página adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los siguientes
subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio,
Métodos, Resultados, conclusiones.
Debe incluir palabras claves.
D. Abstract (Resumen en inglés)
C. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16.
Debe organizarse de tal manera que
tenga las siguientes secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
D. Agradecimientos
E. Apéndice: cuando sea necesario
entregar material suplementario.
F. Bibliografía
Las referencias deben ser numeradas
consecutivamente en el texto y en la
lista.
Las referencias a artículos en revistas
deben incluir:
- autor o autores (más de 6 se nombran
los tres primeros seguidos por “y cols.”
- Título
- Nombre de la revista (según Index
Medicus)
- Año
- Número del volumen
- Páginas
Las referencias a libros deben incluir:
-el autor o autores
-Título del capítulo (si lo tiene)
-Editor o editores
-Título del libro
-Edición (si no es la primera)
-Ciudad de publicación
-Publicador
-Año de copyright
-Páginas del capítulo o sección
citada.
Las referencias a material electrónico
deben incluir:
-Autor(s)
-Título del libro especiﬁcando (CD
–ROM)
-Editorial
-Año de publicación.
G.Leyendas de ﬁguras
Cada leyenda debe estar enumerada
consecutivamente en el texto, tener un
título breve, y tener una descripción
completa de cada ﬁgura. Debe tener
la información suﬁciente para que se
entienda independientemente del texto
del manuscrito.
H. Tablas
Deben enumerarse con números arábicos por orden de citación en el texto.
Éstas deben ser hechas en Word, no
en Excel, y debe estar hecha a doble
espacio.
I. Figuras
No deben ser mayores de 12 Mb, con
un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La
resolución de escaneo debe ser al menos
de 300 dpi. El formato a usar es JPEG
o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas
como TIFF.
Favor no enviarlas en formato PDF o
Power Point.
VI. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en la
evidencia que apye una técnica actual,
un procedimiento, terapia o enfoque
clínico, asociado a la experiencia y
puntos de vista de los autores. No debe
exceder las 18 páginas, 35 referencias,
y 8 ﬁguras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los artículos
referenciados.
VII. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract.
VIII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas, analíticas
o de reﬂexión sobre un tema clínico,
cientíﬁco o socioec onómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras, ni 15
referencias bibliográﬁcas. Por tener un
carácter interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o tablas, a
menos que el autor así lo deﬁna y aclare
su importancia al consejo editorial en el
momento del envío.

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Download revista 2-2006.indd