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ISSN 01200453
REVISTA
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Vol 38 · No. 1 · Enero / Marzo 2005
¿ Somos Científicos los Oftalmólogos ?
Costos en Oftalmología: El costo estándar
Faconit con Lente Intraocular ThinOptX
Interferometría
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ISSN 01200453
Publicación Oficial
de la Sociedad
Colombiana de
Oftalmología
REVISTA
Sociedad
Colombiana
de Oftalmología
Fundada en 1969
Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B.
Periodicidad: Trimestral
Revista SCO, Bogotá, v. 38 · No. 1, P: 1 - 30 · Enero - Marzo de 2005
Editora en Jefe
Catalina Montoya, M.D.
Editora Asociada
Angela María Gutiérrez, M.D.
Consejo Editorial Nacional:
Marcela Arango, M.D.
Marcel Ávila, M.D.
Gerson López, M.D.
Carlos Medina, M.D.
Pedro Iván Navarro, M.D.
Andrés Rosas, M.D.
Impresión Molher Impresores LTDA
Calle 93A No. 40-13 ·
PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840
Diagramación: Nemo Estudio:
www.nemoestudio.com
Revisores:
Juan Carlos Abad, M.D.
Gustavo Alvira, M.D.
Natalia Villate, M.D.
Juan Andrés Delgado, M.D.
Federico Vélez, M.D.
Tommy Starck, M.D.
ISSN 01200453 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Licencia Min. Gobierno de Tarifa Postal Reducida
Resolución No. 1.116.69
Trans 21 No. 100 - 21 Oficina 305
Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547
E-mail: revistasco@socoftal.com
Web Site: www. socoftal.com
Bogotá, COLOMBIA
I
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Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006
Presidente 2004-2005
Juan Guillermo Ortega, M.D.
Presidente Electo 2006-2008
Angela María Gutiérrez, M.D.
Vicepresidente
Juan Pablo Naranjo, M.D.
Secretario Ejecutivo
Zoilo Cuéllar Saénz, M.D.
Tesorero
Gabriel Ortiz, M.D.
Fiscal
Ramiro Prada, M.D.
Vocales
Roberto Baquero, M.D.
Catalina Montoya, M.D.
Felipe Vejarano, M.D.
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
ASOGLAUCOMA
Presidente : Juan Manuel Rodríguez
Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV)
Presidente: Juan David Bravo Acosta
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas Archila
Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular
Coordinador: Pablo Emilio Vargas Plata
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR)
Director Ejecutivo: José Luis Escaf Jaraba
Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
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ISSN 01200453
REVISTA
Publicación Oficial
de la Sociedad
Colombiana de
Oftalmología
Periodicidad: Trimestral
Sociedad
Colombiana
de Oftalmología
Revista SCO, Bogotá, v. 38 · No. 1, P: 1 - 30 · Enero · Marzo de 2005
Indice
EDITORIAL
Pag.
Los oftalmólogos no somos científicos
Juan Camilo Sánchez Thorin, M.D. ......................................................................................................................
IV
REVISION:
1. Costos Estándar
Fernando León Medina, M.D. ..................................................................................................................................
1
ARTICULOS ORIGINALES
2. Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX
L. Felipe Vejarano, M.D., Alejandro Tello, M.D. .....................................................................................................
8
3. Variabilidad del Resultado de la Interferometría según la Opacidad del Cristalino.
Carolina Patiño Madero, M.D., Mauricio Uribe Amaya, M.D., Mario Arenas Pérez, M.D. .......................
17
REPORTE DE CASOS
4. Hemorragia supracoroidea secundaria a terapia anticoagulante
y a antiagregante plaquetario
Juan Gonzalo Mejía, M.D., Francis Mayorquín Briñez, M.D. .............................................................................
27
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Editorial
Los oftalmólogos no somos científicos
Juan Camilo Sánchez Thorin, M.D.*
"Doctors are not scientists": con este título Richard Smith1, editor del
British Medical Journal, puso a pensar hace un año a la comunidad
médica sobre su comportamiento en la toma de decisiones. En esa
ocasión aseguraba Smith, con ironía, que los médicos hemos acumulado tanta información como aquella que puede acumular un televidente asiduo de Discovery Channel. Y, como todos sabemos, la información no hace, por si sola, al científico. El artículo concluía con esta
afirmación: "La mayoría de los médicos seguimos patrones familiares
y reglas, a menudo improvisando alrededor de éstas. Nuestros
métodos de trabajar son más parecidos a los de los músicos de jazz
que a los de los científicos".
Las observaciones de Smith mantienen su validez. La aplicación del
método científico, es decir, la corroboración o refutación de hipótesis por medio de estudios adecuadamente diseñados, ejecutados y
analizados de manera que permitan minimizar el error humano, es
más una excepción que una regla en la generación de conocimiento
en oftalmología. Si bien la cantidad de experimentos clínicos controlados que han sido publicados últimamente muestra una leve tendencia a aumentar, también vemos como terapias e innovaciones quirúrgicas que no han sido sometidas al rigor de la verificación del método
científico no sólo siguen promoviéndose -lo cual no sorprende-, sino
que han ganado terreno. Esto sí debería sorprendernos y avergonzarnos. Un ejemplo interesante de estos procedimientos es el caso de
PubMed: en los últimos 3 años han aparecido 30 referencias sobre la
neurotomía radial del nervio óptico para el tratamiento de la oclusión
de vena central de la retina.
Ninguno de estos estudios es el resultado de un experimento clínico
controlado, único diseño de estudio que permite evaluar de manera
sólida la eficacia y seguridad de un nuevo procedimiento. De aquí la
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voz de alerta de Meyer y de sus colaboradores: "Radial optic neurotomy needs evaluation in a controlled prospective trial". 2
No quiero decir con esto -pues no poseo la más mínima evidencia al
respecto- que el procedimiento no sea eficaz y seguro para las indicaciones propuestas. Simplemente subrayo que no ha pasado la prueba
del rigor científico con que se debe evaluar cualquier terapia, y la
comunidad oftalmológica parece pasarlo por alto. Recordemos lo que
sucedió hace cerca de 15 años: publicaciones científicas importantes
promovieron la descompresión del nervio óptico como tratamiento
para la neuropatía óptica isquémica anterior, basadas en teorías
fisiopatológicas coherentes. Pero cuando, finalmente, se hizo la
comparación entre un grupo de pacientes operados con este procedimiento, y otro que simplemente se mantuvo bajo observación, pudo
comprobarse que los pacientes operados perdían, de manera significativa, más visión3. El título de la publicación que dio la voz de
alarma no puede ser más explícito: "Optic nerve decompression
surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)
is not effective and may be harmful". Así se enterró un procedimiento
que durante su ingrata existencia perjudicó a aquellos pacientes que
encontraron en su camino a algún oftalmólogo que les recomendara
la cirugía.
Hagamos un poco más de historia. El día que cumplí 4 años de edad,
Tom Chalmers escribió en el New England Journal of Medicine: "Basta
con mirar el cementerio de tratamientos en desuso para ver la cantidad de pacientes que se hubieran beneficiado de ser asignados a un
grupo control"4. Digámoslo con nuestras palabras: sin importar cuán
convincentes sean las teorías sobre la manera de actuar de una
terapia ni cuántos premios Nobel se paren en coro a alabarla, los
médicos -en tanto responsables de sus pacientes- tienen la obligación
de analizar la evidencia científica -única capaz de demostrar la eficacia y la seguridad- de una nueva terapia antes de practicarla o
recomendarla.
Es, en la actualidad, el caso de la neurotomía radial (por poner un
ejemplo entre muchos), que esperamos no se convierta en una nueva
experiencia desastrosa que hable tan mal sobre cómo innovamos los
oftalmólogos.
Especialidades como la medicina interna o la oncología van, en este
sentido, mucho más adelante. Las palabras "en mi experiencia"
fueron desterradas del New England Journal of Medicine hace ya
varias décadas5, y sorprende escuchar -con cierta envidia de mi parte-
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en sus rondas médicas el fácil manejo que dan a conceptos como riesgo
atribuible, intervalo de confianza, número necesario para tratar, costo-utilidad; conceptos que corresponden a la práctica de la medicina basada en
evidencia científica. Este desarrollo puede deberse a que los medicamentos
nuevos, a diferencia de las innovaciones quirúrgicas, tienen que pasar por
procesos complejos vigilados por entes estatales como el FDA y el INVIMA,
antes de ser aprobado su uso en seres humanos.
Siempre he dicho, y este comentario me ha privado de muchos amigos, que
basta que a un cirujano se le ocurra una innovación mientras se lava las
manos, para que intente aplicarla, sin controles previos, en su próxima
operación. Por lo pronto, a los cirujanos sólo nos vigila nuestra conciencia y
la de nuestros pares, que, como en el ejemplo de la descompresión del
nervio óptico, puede resultar bastante laxa, a expensas de lo que nuestros
pacientes nos han confiado: su visión.
* Miembro Institucional Sección de Oftalmología Fundación Santa Fe de Bogotá
1. Smith R. "Doctors are not scientists". BMJ 2004; 329: 294
2. Meyer CH, Schmidt JC, Richard G, Kroll P. "Radial optic neurotomy needs evaluation in a
controlled prospective trial". Ophthalmologica. 2004 Mar-Apr; 218(2):144
3. The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. "Optic nerve
decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not
effective and may be harmful". JAMA. 1995 Feb 22;273(8):625-32.
4. Chalmers TC. Prophylactic treatment of Wilson's disease. N Engl J Med
1968; 278: 910.
5. Pocock S. The Justification for Randomized Controlled Trials. En Pocock
S: Clinical trials - a practical approach. John Wiley & Sons. Chichester,
PA, 1993. pp. 50-65.
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Costos Estándar
(Primera Parte)
Fernando León Medina, M.D.
1.
2.
3.
4.
Introducción
Definición y clasificación de los costos
Costos estándar
Diferencias entre los costos estándar y los
estimados
5. Conclusión
6. Bibliografía
Introducción
Como ya sabemos, el control de los costos es de
vital importancia para toda empresa dedicada a la
fabricación de cualquier tipo de producto, pues
permite determinar tanto el precio de venta como
la utilidad que se desea obtener.
Llevar un control de costos - según principios
perfectamente identificados y adecuados a las
necesidades específicas de cada organización- no
es un procedimiento exclusivo de las grandes
empresas; de él se benefician también los
negocios de poca o mediana amplitud, públicos o
privados, rentables o sin fines lucrativos.
Especialista en Gerencia de Seguridad Social
Magister en Salud Pública
Director Técnico - Asesorías y Soluciones
Integrales en Salud A & S Ltda.
Correo electrónico: ays@epm.net.co
El objetivo primordial del control de costos es
obtener una producción de calidad con el mínimo
de erogaciones posibles y, así, poder ofrecer al
público el precio más bajo posible, lo cual
redunda en la capacidad competitiva de la
empresa en el mercado y en la búsqueda del
equilibrio entre la oferta y la demanda de sus
productos.
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Por otra parte, la contabilidad de costos -presente
en las actividades básicas de la empresa, como
son la planeación, organización, dirección y el
control— es una herramienta que facilita a la
gerencia una mejor toma de decisiones y una
organización efectiva del equipo de trabajo.
El grado de participación de la contabilidad de
costos en una empresa depende de la misma. En
algunos casos, el departamento de costos se
dedica sólo a la compilación de los costos del
producto; en otros, se establece un equipo de
contadores especializados que proporcionan
todo tipo de información relacionada con los
desembolsos necesarios para la fabricación del
producto y su finalidad.
Enfocaremos este trabajo a los costos estándar,
adoptados en numerosas empresas a nivel internacional por considerarlos el resultado de un
trabajo efectuado con normas de EFICIENCIA a un
costo mínimo.
Definición y Clasificación de los Costos
d. Financiera.- Costos relacionados con
actividades financieras.
2. Por elementos
a. Materiales directos.- Materiales que hacen
parte integral del producto terminado
b. Mano de obra directa.- Mano de obra
aplicada directamente a los componentes del
producto terminado.
c. Costos indirectos.- Costos de materiales,
de mano de obra indirecta y de gastos de fabricación que no pueden cargarse directamente
a unidades específicas.
3. Por producto
a. Directos.- Costos cargados al producto y
que no requieren más prorrateo.
b. Indirectos.- Costos que son prorrateados.
4. Por departamento
Contabilidad de costos. Es el proceso de medir,
analizar, calcular e informar sobre el costo, la
rentabilidad y la ejecución de las operaciones.
Existen varias formas de clasificar los costos. A
continuación mencionaremos algunos de los
principales sistemas de agrupación de costos:
a. Producción.- Unidad donde las operaciones
se ejecutan sobre la parte o el producto sin
que sus costos requieran prorrateo posterior.
b. Servicio.- Unidad que no está comprometida
directamente en la producción y cuyos costos
se prorratean en última instancia a una unidad
de producción.
1. Por función
5. Costos que se cargan al ingreso
a. De Producción.- Costos aplicados a la
elaboración de un producto.
b. De mercadeo.- Costos causados por la
venta de un servicio o producto.
a. Producto.- Costos incluidos cuando se
hace el cálculo de los costos del producto.
Éstos se incluyen en el inventario y en el costo
de ventas cuando se vende el producto.
c. Administrativa.- Costos causados en actividades de formulación de políticas.
b. Periodo.- Costos asociados con el
transcurso del tiempo y no con el producto.
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Costos Estándar
Estos costos se cierran contra la cuenta
resumen de ingresos en cada periodo, puesto
que no se espera que rindan beneficios
futuros.
6. Con relación al volumen
a. Variable.- Costos cuyo total varía en
proporción directa a los cambios en su actividad correspondiente. El costo unitario se
mantiene igual, independientemente del
volumen de producción.
b. Fijos.- Costos cuyo total no varia a lo largo
de un gran volumen de producción. Los
costos unitarios disminuyen en la medida en
que el volumen de producción aumenta.
7. Periodo cubierto
a. Capital.- Costos que pueden beneficiar
periodos futuros y que se clasifican como
activos.
b. Ingresos.- El costo total dividido por el
número de unidades de actividad o de
volumen.
8. Nivel de promedio
a. Total.- El costo acumulado para la categoría
especifica.
b. Unitario.- El costo total dividido por el
número de unidades de actividad o de
volumen.
3. Tiempo en que se determinan
a. Predeterminados.- Se refiere a un método
que determina o fija los costos en forma
científica, esto es mediante métodos estadísticos, de tiempos y movimientos antes de la
realización de servicios (Costos estandar),
como un instrumento de referencia para los
costos históricos o reales (posterior a la
prestación del servicio).
b. Históricos.- Costos que se determinan cuando
ya se realizaron.
Nos enfocaremos solamente en el último grupo:
los costos predeterminados —clasificados de
acuerdo al tiempo en que se determinan—, que
es donde se encuentran los costos estándar,
objeto de nuestro estudio en esta ocasión.
Costos Predeterminados
Los costos históricos o reales sólo se registran una
vez realizados, por lo cual es necesario esperar el
final del periodo o la terminación del producto
para saber su costo total. Por el contrario,
mediante ciertos estudios las técnicas de
valuación predeterminada permiten conocer por
anticipado el costo de la producción y, por lo
tanto, lograr un mayor control interno y obtener
en cualquier momento del proceso el precio
costo de venta.
Los costos predeterminados se clasifican en
costos estimados y costos estándar.
Costos estimados: Basados en la experiencia, los
costos estimados de un producto indican lo que
éste ha costado en ocasiones anteriores, y deben
ajustarse al final del periodo con los costos reales.
Costos estándar: Representan el costo planeado
de un producto y, por lo general, se establecen
mucho antes de que se inicie la producción,
proporcionando así una meta que debe alcanzarse.
Analizaremos ahora más a fondo este tipo de
costos.
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Revisión
Costos Estándar
Historia
La técnica de costos estándar tuvo su origen a
principios del siglo XX, con motivo de la doctrina
llamada Taylorismo —nacida de la reflexión sobre
el desplazamiento del esfuerzo humano por la
máquina—.
En 1903, F.W. Taylor orientó su investigación hacia
la búsqueda de un mayor control de la productividad. Investigación retomada por el ingeniero
Harrington Emerson (1908), quien, al profundizar
sobre el tema, sirvió de inspiración al Contador
Chester G Harrinson para que, en 1921, surgiera la
Técnica de Valuación de Costos Estándar (por este
motivo, se considera a Emerson el precursor y a
Harrinson el realizador). El primer ensayo de esta
técnica se realizo, en 1912, en Estados Unidos.
Esta técnica, basada en la eficiencia del trabajo en
la entidad económica, es la más avanzada de las
existentes y sirve de instrumento de medición de
la eficiencia.
industriales). Ponderando estas situaciones se
logra obtener una eficiencia en su punto óptimo.
El costo estándar predeterminado indica lo que
cuesta un artículo en condiciones de eficiencia y
de trabajo normal y, al comparársele con el costo
histórico, se obtendrán las desviaciones que
indican las deficiencias o superaciones del
proceso reciente, facilitando así su localización y
análisis.
La diferencia entre los costos estimados y los
históricos se conoce con el nombre genérico de
variación, por no ser muy exacta la técnica para su
estimación. El costo estándar, por su parte, es de
alta precisión, una meta a lograr, una medida de
eficiencia; en suma, indica lo que debe costar un
producto. Razón por la cual a la diferencia entre el
costo estándar y el real se le conoce como
desviación -idea de algo que se sale del patrón o
de la medida-.
Clasificación
Los costos estándar se clasifican en dos grupos:
Teoría
• Costos estándar circulantes o ideales.
• Costos estándar básicos o fijos.
En la utilización de los costos estándar se pueden
presentar dos situaciones:
Costos estándar circulantes o ideales.
La primera considera a la empresa en su máxima
eficiencia, es decir, no calcula las pérdidas de
tiempo y asume el rendimiento "clímax" de la
maquinaria; situación utópica, pero que permite
proyectar la producción como un proceso de
permanente superación.
La segunda considera ciertos casos de pérdida de
tiempo tanto en el aprovechamiento del esfuerzo
humano, como de la capacidad productiva de la
maquinaria; consideraciones dictadas por la
experiencia y por los estudios que sobre el particular han hecho técnicos en la materia (ingenieros
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Son aquellos que representan metas por alcanzar,
en condiciones normales de la producción, sobre
bases de eficiencia; es decir, representan patrones
que sirven de comparación para analizar y corregir los Costos Históricos. Los Costos Estándar de
este tipo están sujetos a continuas rectificaciones,
pues las circunstancias que se toman como base
para su cálculo son variables.
Costos estándar básicos o fijos.
Representan medidas fijas que sólo sirven como
índice de comparación y no necesariamente
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Costos Estándar
deben ser cambiados, aun cuando las condiciones del mercado no prevalezcan.
Luego se examina para determinar las posibles
fallas, considerando:
Pasos para la Determinación del Costo Estándar
• El propósito que se persigue.
• El lugar en donde está, y en el que debe estar.
• La sucesión en las operaciones.
• Las personas que laboran.
• Los medios con que se cuenta.
Al igual que los costos estimados, es necesario
formular una hoja de costos estándar para cada
producto, considerando los Elementos del Costo,
que pueden precisarse como sigue:
a. Determinación de los Materiales Directos: Se
determinan técnicas sobre la calidad, cantidad
y rendimientos de los materiales directos, así
como las mermas y desperdicios, acudiendo a
datos estadísticos que puedan proporcionar la
experiencia y los registros contables tanto en
cantidad como en precio por unidad.
En Cantidad: La determinan los ingenieros de
la empresa, considerando tipo de material,
calidad, rendimiento y un proyecto de producción para el cálculo de mermas y desperdicios.
Se recomiendan revisiones semestrales.
En Precio: Lo determina el departamento de
compras, considerando una estimación del
precio que prevalecerá en el periodo, que se
adquiera en las cantidades fijadas a precio
estándar, según contratos con los proveedores.
Se modifican sólo por causas justificadas y se
recomienda constante revisión.
b. Determinación del costo de trabajo directo: Se
realiza un estudio para determinar las cantidades de tiempo necesarias para obtener
cierto volumen de producción, logrando
mayor rendimiento con el mínimo de esfuerzo
y costo.
Para determinar el estudio del trabajo o
estudio de métodos es necesario:
Hecho esto se procede a desarrollar un mejor
método incluyendo un estudio de tiempos.
a. Determinación de los gastos indirectos de
producción: Se presupuesta el volumen de
producción de acuerdo a los estudios sobre la
capacidad productiva de la empresa, tomando
en cuenta el presupuesto de ventas se determinan los gastos indirectos, utilizando las
estadísticas de periodos anteriores.
Una vez determinados los elementos del costo
estándar de la producción es posible elaborar la
hoja de costos.
Hoja de Costo Estándar
Producto "X"
Concepto
Cantidad
Costo p. und
Parcial
MP
10 us.
$12.00
$120.00
A
20 us.
$10.00
$200.00
MO
23hr.
$2.00
$46.00
A
9hr.
$8.00
$72.00
MP
23hr.
$6.00
$138.00
A
9hr..
$20.00
$180.00
Total
$320.00
B
$118.00
B
$318.00
B
• Seleccionar el trabajo a estudiar.
• Registrar el método actual.
Costo estándar por unidad
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756.00
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Revisión
Objetivos de los costos Estándar
a. Información amplia y oportuna
b. Control de operaciones y gastos
c. Determinación confiable del costo unitario
I. Fijar el precio de venta.
II. Valuación de la producción terminada, en
proceso, averiada, defectuosa, etc.
III. Políticas de explotación, producción,
cambio, etc.
d. Unificación o estandarización de la producción, procedimientos y métodos.
e. Análisis de las desviaciones en atención a su
causa.
En el caso de los gastos de fabricación, el análisis
se elabora tomando en consideración el
presupuesto, la capacidad y la eficiencia.
Presupuesto
- Estándar
+ G. Real
Capacidad
+ Presup.
- Real
Eficiencia
- C. Estándar
+ C. Real
Analisis de las Desviaciones
Debido a que los costos estándar son los que
debe tener un producto determinado al final del
periodo, es necesario realizar un análisis tomando en cuenta cada elemento del costo- para
determinar las causas por las cuales se ha
producido la desviación en los costos.
En primer lugar, el análisis de las desviaciones de
materia prima y mano de obra se realiza de la
misma forma: considerando el precio y la cantidad
tanto estándar como reales. Comparando los
signos que se muestran a continuación, de
acuerdo a los datos que se tengan.
Ejemplo: MP (Materia Prima) o MO (Mano de
Obra)
Precio
- Estándar
+ Real
Cantidad
- Estándar
+ Real
6
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Conclusión
De lo expuesto es posible concluir que para tener
un mejor control de los costos en cualquier
empresa industrial es conveniente contar con un
sistema de costos estándar, que permitirá no sólo
determinar con anticipación el costo de la
producción, sino también el costo real que debe
mantenerse durante el proceso productivo y el
análisis de las desviaciones que hubiesen podido
surgir en el periodo para evitarlas en el siguiente.
No debe olvidarse que la implantación de este
sistema es muy costoso, pues exige actuar con la
precaución necesaria para evitar excluir algún
aspecto importante en la determinación del costo
por unidad. Por esta razón, si la empresa no tiene
la capacidad requerida, quizá resulte más conveniente establecer el sistema de costos estimados.
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Costos Estándar
Diferencias entre los costos Estimados y los costos Estándar
Todo estándar es una estimación, pero no toda estimación es un estándar.
Estimados
Estándar
Los costos estimados se ajustan a los históricos.
Los costos históricos se ajustan a los estándar.
Las variaciones modifican el costo estimado
mediante una rectificación a las cuentas afectadas
Las desviaciones no modifican al costo estándar,
deben analizarse para determinar sus causas.
El estimado se basa en experiencias adquiridas y
en un conocimiento de la empresa.
El estándar hace estudios profundos científicos
para fijar sus cuotas.
Es más barata su implantación y más caro su
sostenimiento.
Es más cara su implantación y más barato su
sostenimiento.
El costo estimado indica lo que "puede" costar un
producto.
El costo estándar indica lo que "debe" costar un
producto.
El costo estimado es la técnica primaria de
valuación predeterminada.
El costo estándar es la técnica máxima de
valuación predeterminada.
Para la implantación del costo estimado no es
indispensable un extraordinario control interno.
Para la implantación del costo estándar es indispensable un extraordinario control interno.
Referencias
Anderson-Mayer-Wyatt, Accounting: Basic Financial, Cost,
and Control Concepts, John Wiley Sons Inc., New York,
1965.
Anthony Robert N. La contabilidad en la Administración de
Empresas, Uthea, México, 1964.
Charles T. Horngren, Accounting for Management Control,
Prentice Hall Inc., Englewood Cliffs, 1965.
Charles T. Horngren, Cost Accounting: a Managerial
Emphasis, Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs, N.J. 1967.
Chester A. Morgan, Labor Economics, The Dorseu Press, Inc., 1962
Backer and Jacobsen, Cost Accounting: a Managerial
Approach, McGraw-Hill Book Company, Kogakusha
Company ltd. 1968
John J. W. Neuner, Contabilidad de costos: principios y
práctica, Uthea, Buenos Aires, 1976
Backer-Jacobsen-Ramirez-Padilla, Contabilidad de Costos,
McGraw-Hill Inc. USA., México, 1983
John J. W. Neuner, Cost Accounting, Richard D. Irwin, Inc.,
Homewood, Illinois, 1963
Bernard J. Hargadon, Principios de contabilidad de costos,
Facultad Nacional de Minas, Medellín, 1968.
Langsner-Sellitsch, Wage and Salary Administration, South
Western Publishing Company 1961.
Blocker and Weltmer, Cost Accounting, McGraw-Hill Book
Company Inc. Kogakusha Company, 1968.
Lawrence L. Vance, Russell a. Taussig, Principios de contabilidad
y control, Compañía Editorial Continental S.A., México, 1978
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Buenos Resultados en Faconit
con Lente Intraocular ThinOptX
L. Felipe Vejarano, MD.
Alejandro Tello, MD.
Resumen
Objetivo: Evaluar los resultados de una técnica
de facoemulsificación por microincisión (Faconit)
con el uso de un lente enrollable (ThinOptX).
Diseño: Presentación de una serie de casos.
Métodos: Se estudiaron de manera prospectiva
64 ojos intervenidos quirúrgicamente con la
técnica de Faconit entre Octubre de 2002 y Mayo
de 2004, analizando los datos de agudeza visual
pre y postoperatoria, amplitud de acomodación
postquirúrgica, refracción post-operatoria y
ocurrencia de complicaciones. Además se realizó
el análisis de la variación de la profundidad de la
cámara anterior (usando ultrasonido) antes y
después de la aplicación de pilocarpina.
Fundación Oftalmológica Vejarano
Popayán, Colombia.
Departamento de Oftalmología,
Universidad del Cauca,
Popayán, Colombia.
Correspondencia a: L. Felipe Vejarano.
Carrera 3 5-54. Popayán, Colombia.
Teléfono; 8241926. Fax 8241926 Ext. 116.
Correo electrónico: felipev@emtel.net.co
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Resultados: La AVsc fue 20/40 o mejor en el 34.7%
de los ojos el primer día postoperatorio, en el
74.2% a los tres meses y en el 84.7% a los seis
meses después de cirugía. En esos exámenes de
control el 41, 40.7 y 36.5 % de los ojos, al primer
día, tres meses y seis meses, respectivamente,
presentaban AVsc cercana de J3 o mejor. La AVcc
mejor de 20/40 se alcanzó en el 89.1, 95.3 y 95.3%
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Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX
al primer día, al tercer mes y al sexto mes postoperatorios, respectivamente. El promedio de la
amplitud de acomodación a los 6 meses postoperatorios fue de 2.5 D con el método de
acercamiento, y de 1.9 D con el de lentes
negativos. El equivalente esférico del defecto
refractivo residual fue de -1.00 D un mes después
de cirugía y de -0.50 D seis meses después del
procedimiento. No se encontró una diferencia
estadísticamente significativa en la profundidad
de la cámara anterior, antes y después de la
aplicación de pilocarpina, medida con una técnica
de ultrasonido con inmersión. Dos casos presentaron el síndrome de distensión capsular.
La disponibilidad de lentes intraoculares confiables para ser insertados a través de microincisión
(1.5mm) en la cirugía de catarata, constituye un
hallazgo crucial. El lente intraocular ThinOptX
Ultra Choice 1.0, enrollable (ThinOptX, Abingdon,
USA) ha sido utilizado por varios grupos, con
buenos resultados. 1,2,6
Mostraremos nuestros resultados utilizando la
técnica “Chopeo seguro de Vejarano” (“Vejarano’s
safe chop”) a través de microincisión (faconit) y
con el implante del lente intraocular enrollable
ThinOptx Ultra Choice 1.0, en 64 casos.
Técnica Quirúrgica
Todos los procedimientos fueron realizados por
un cirujano (LFV), usando su técnica personal
(Vejarano’s safe chop). 6,7
Se realiza una incisión trapezoidal 1.2/0.9 mm en
el puerto lateral, aproximadamente a 80 grados de
la incisión principal temporal (1.5 mm de longitud), ambas realizadas utilizando cuchilletes de
diamante, para asegurar una arquitectura
adecuada (Lancet Diamond Knife and Natural
Clear Cornea, Accutome, Inc). Se crea una capsulorrexis circular continua (CCC) usando una pinza
de capsulorrexis para microincisión (Microincision
Capsulorhexis Forceps Accutome, Inc.). Se introduce el Chopper de irrigación de Vejarano
(Vejarano’s Irrigating Chopper Accutome, Inc.) 20G por la incisión del puerto lateral. Las características de este chopper se muestran en la Figura 1.
Éste asegura un flujo de entrada muy estable a la
cámara anterior (aproximadamente 44 cc/min)
usando un flujo presurizado.
Encontramos que esta cantidad de irrigación es
suficiente para evitar el colapso de la cámara
anterior o surge. Las maniobras con el chopper
son muy eficientes y utilizando este chopper de
irrigación y la técnica del Dr. Vejarano, llamada
“Chopeo seguro” (“Safe Chop”), los riesgos son
muy bajos.
Se introduce una aguja de faco sin capuchón
(Microflow 0.9mm diameter, 30-degree; o
microtip) a la cámara anterior. Se utilizan vacío
alto (160 a 250 mmHg), faco pulsado (8 a 30 pps) y
potencia de ultrasonido lineal (de 30 a 50%) de
acuerdo con la dureza del núcleo.
Se emplearon dos unidades de facoemulsificación: Storz Premiere y Legacy Everest 50% ON.
Cuando la punta es insertada en el núcleo, el
chopper es deslizado inclinado debajo de la
cápsula anterior, a 180 grados del puerto lateral
(Figuras 2 A y B), maniobra que es mucho más fácil
de realizar que tratar de deslizarlo debajo de la
cápsula anterior justo al frente de la punta del
faco.
Luego, cuando se alcanza el ecuador del núcleo,
el chopper se mueve dentro del saco, a la
posición en frente de la punta del faco, y se llevan
a cabo las maniobras de chopeado (Figuras 3 A y
B). Después de dividir el núcleo en mitades, los
fragmentos que quedan son manejados de la
misma manera. La clave para evitar dañar la CCC
mientras se chopean los fragmentos del núcleo,
es insertar el chopper de irrigación verticalmente
y siempre a lo largo de las líneas de fractura del
núcleo (Figuras 4A,B, y C), donde hay más espacio
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Artículos Originales
para el chopper, y moverlo para alcanzar su
posición de chopeo sólo cuando esté en el
ecuador del núcleo, haciendo este paso de forma
completamente segura (Figura 5). El lente enrollable ThinOptX (ThinOptX, Abingdon, USA) es
tomado de su empaque y colocado en la ranura
encima de la cabeza del rodillo (colocado en el
slot on top of the roller head). El lente es presionado utilizando el émbolo de forma que se enrolle.
El cirujano debe sostener el émbolo por cerca de
cinco segundos mientras mantiene enrollado el
lente y es avanzado hacia la punta del cartucho,
hasta que una pequeña parte de la háptica se ve,
ya que esta parte va a usarse como guía para
entrar por la incisión.
La punta del inyector se localiza alineada con la
entrada de la incisión, y el inyector se presiona
firmemente, de forma que el lente intraocular
entre al ojo. Es muy importante estar seguro de
que el lente intraocular está implantado en el saco
capsular y asegurar una colocación adecuada del
lente, las fenestraciones en forma de lágrima que
se localizan en la óptica deben utilizarse como
guía. El borde delgado de la lágrima debe apuntar
en dirección a las manecillas del reloj (Figura 6).
tenían agudeza visual mejor corregida igual o
peor que cuenta dedos.
Agudeza visual no corregida postoperatoria fue
de 20/40 o más el primer día, 1 semana, 1 mes, 3
meses y 6 meses, en 34.7%, 56.1%, 65.5%, 74.2% y
84.7% de los ojos; respectivamente.
En las consultas de control, 41%, 42.1%, 43.2%,
40.7% y 36.5% de los ojos, tenían agudeza visual
cercana no corregida mejor que J3 monocular y
38%, 88%, 72.4%, 75% y 80% binocular; respectivamente.
La agudeza visual mejor corregida fue 20/40 o
mejor al primer día, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6
meses postoperatorios, en 89.1%, 93.7%, 95.3% y
95.3% de los ojos, respectivamente. Cuatro ojos
tenían maculopatía.
Utilizando el método “push up” para medir la
amplitud de acomodación, los valores promedio
fueron 2.3D, 1.9D, 2.12D y 2.5D por una semana, 1
mes, 3 meses y 6 meses. Con el método de prueba
de lentes (lentes negativos) fueron 2D, 1.6D, 1.55D
y 1.9D; respectivamente.
El lente intraocular tiene una superficie de anillos
refractivos, y la otra es una superficie curva lisa
continua. La superficie lisa debe quedar hacia
abajo (Figura 7).
El error refractivo residual promedio esperado, de
acuerdo a la biometría utilizando una constante A
118.94, fue –0.32D. El equivalente esférico (promedio) fue –0.83, -1, -0.7 y –0.5 dioptrías, a la semana,
1 mes, 3 meses y 6 meses después de la cirugía.
Resultados
Utilizando la técnica de inmersión en ultrasonido
para medir la profundidad de la cámara anterior,
antes y después de aplicar pilocarpina, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa [antes de la pilocarpina: 3.87 +- 0.27 SD,
después de la pilocarpina: 3.77 +- 0.28 SD].
Se realizó Faconit en 64 ojos, desde Octubre del
2002 a Mayo del 2004. La edad promedio de los
pacientes fue de 73.8 años (45 – 91 años). Quince
ojos tenían cataratas hipermaduras blancas, siete
cataratas hipermaduras brunecentes, 37 nucleares
entre ++ a +++ y 5 subcapsulares posteriores.
Promedio de seguimiento: 5.9 meses.
La agudeza visual preoperatoria mejor corregida
iba de percepción de luz a 20/40; 40.7% de los ojos
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Dos casos desarrollaron síndrome de distensión
capsular, con cambio miópico que requirieron
capsulotomía anterior Nd:YAG láser para
resolverla, y sólo tuvimos un caso de opacificación de la cápsula posterior que requirió capsu-
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Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX
lotomía posterior Nd:YAG láser sin ninguna
complicación (Figura 8). No tuvimos ni un solo
caso de quemadura corneal térmica.
Conclusión
La inserción de un lente intraocular enrollable
ThinOptX Ultra Choice 1.0 es completamente
viable a través de una incisión de 1.5 a 1.7 mm
(Figura 9) técnicamente usando el nuevo inyector
de lente intraocular, aunque tiene una curva de
aprendizaje, no es un procedimiento difícil.
Ventajas adicionales se pueden ver debido a las
propiedades ópticas del lente intraocular
ThinOptX Ultra Choice 1.0®. Éste es un lente
refractivo muy delgado (250 –300 micras), con una
óptica en forma de menisco.
Encontramos una agudeza visual cercana no
corregida, suficientemente buena para leer en
más del 40% de nuestros pacientes, una semana
después de la cirugía, mencionado también por
Alio4. Encontramos cerca de 2.2 dioptrías de
amplitud de acomodación utilizando el método
de “push up”, y alrededor de 1.76 dioptrías
utilizando el método de prueba de lentes.
La superficie anterior del lente tiene un área central
de 4 mm, la cual es rodeada por una serie de anillos
asféricos, concéntricos, de 50 micras de diámetro
creciente, que producen una sola imagen.
La explicación de esta pseudoacomodación (no
planeada originalmente por el fabricante) puede
ser multifactorial: una teoría, la cual creemos que
es la explicación más posible, se debe a profundidad de campo, la cual es aumentada en este
delgado lente libre de aberraciones. Otra posible
explicación se relaciona con el movimiento. En
alguna forma (¿presión vítrea?) el saco capsular y
el lente intraocular pueden moverse hacia delante
durante la contracción del músculo ciliar5, pero
no logramos demostrar movimiento de este lente
utilizando medidas ecográficas.
La Función de Transferencia de Modulación (MFT)
de estos lentes es del 85%, y las aberraciones
ópticas son mínimas. A la semana de la cirugía, la
mejor agudeza visual corregida fue de 20/40 o
mejor en el 93.7% de los casos y 56.1% de la
agudeza visual no corregida, demostrando su
buen desempeño visual.
En conclusión, encontramos que el faconit es
seguro y efectivo. El lente intraocular ThinOptX
Ultra Choice 1.0 enrollable, es una alternativa
excepcionalmente buena para la facoemulsificación por microincisión, y recomendamos una
refracción objetivo de –0.75 por el cambio hipermetrópico de 0.25 a 0.50 que ocurre entre el
primer y el tercer mes.
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Artículos Originales
Figura 1
Chopper de irrigación de Vejarano (Accutome, Inc), 20-G,
con puertos laterales duales de 0.5mm.
Figura 2 A
El chopper de irrigación es insertado debajo del borde de la
capsulorrexis, a 180 grados de la incisión del puerto lateral.
Figura 2 B. (Vista posterior)
El chopper de irrigación es insertado debajo del borde de la
capsulorrexis, a 180 grados de la incisión del puerto lateral.
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Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX
Figura 3A (Diagrama)
El chopper de irrigación es movido dentro del saco capsular,
a lo largo del ecuador del cristalino, y localizado al frente de
la punta del faco. En ese momento un pulso adicional de
ultrasonido se aplica, de forma que la punta se introduzca
más profundo en el núcleo, antes de hacer el paso de
chopeo.
Figura 3 B.
Cuando se alcanza el ecuador del núcleo, el chopper se
mueve dentro del saco, a la posición en frente de la punta
del faco, y se llevan a cabo las maniobras de chopeado.
Figura 4 A. (Diagrama)
Después de dividir el núcleo en mitades, es rotado y el
chopper de irrigación es introducido en el saco capsular, a
lo largo de la línea de fractura, hacia el ecuador.
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Artículos Originales
Figura 4 B.
La clave para evitar dañar la CCC mientras se chopean los
fragmentos del núcleo, es insertar el chopper de irrigación
verticalmente y siempre a lo largo de las líneas de fractura
del núcleo.
Figura 4 C. (Vista posterior)
La clave para evitar dañar la CCC mientras se chopean los
fragmentos del núcleo, es insertar el chopper de irrigación
verticalmente y siempre a lo largo de las líneas de fractura
del núcleo.
Figura 5.
Se realiza la segunda fractura, y el fragmento nuclear es
llevado al centro para ser emulsificado.
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Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX
Figura 6
Fenestración en forma de lágrima del ThinOptX en dirección de las manecillas del reloj.
Figura 7
Lente ThinOptX en el saco en posición correcta.
Figura 8
Lente ThinOptX post Yag láser y dos disparos sin ninguna
fractura.
Figura 9
Tamaño de la incisión.
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Variabilidad del Resultado
de la Interferometría según
la Opacidad del Cristalino.
Carolina Patiño Madero. M.D.1
Mauricio Uribe Amaya. M.D.2
Mario Arenas Pérez. M.D.3
Resumen
El propósito de esta investigación fue evaluar la
variabilidad de los resultados obtenidos con el
interferómetro Heine Lambda 100 dependiendo
del grado de opacidad de la catarata.
Objetivo
Establecer el valor predictivo de los resultados
obtenidos por interferometría en pacientes con
distintos grados de opacidad de catarata en
relación con la agudeza visual definitiva lograda
luego de la cirugía de catarata.
Metodología
Se evaluaron 391 ojos operados de catarata en
estadios III y IV de opacidad según el sistema
LOCS II (LENS OPACITIES CLASSIFICATION
SYSTEM), a quienes previamente se les realizó
interferometría con el interferómetro de Heine
Lambda 100.
Resultados
Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario
La Samaritana, Bogotá, Colombia.
Se encontró que del total de ojos examinados
(391) con el interferómetro Heine Lambda 100,
sólo se obtuvieron 77 aciertos. Esto corresponde a
un 20.53%.
Conclusiones
1. Residente III año, Oftalmología, H.U.S.
2. Dr. Mauricio Uribe Amaya, Instructor de Oftalmología,
H.U.S.
3. Dr. Mario Arenas Pérez, Profesor Emérito, Departamento
Oftalmología, H.U.S.
El interferómetro de Heine, usado en esta investigación, es una prueba de visión potencial que no
puede predecir bien la agudeza visual postoperatoria en pacientes con cataratas.
Correspondencia: Cra. 12 # 90 - 42 Apto 102, Bogotá,
Colombia. e-mail: caropatines@hotmail.com
Palabras Claves
Interferómetro, catarata, agudeza visual.
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Artículos Originales
The Heine Lambda 100 Interferometric Visual
Stimulator System used during this investigative
protocol showed to have very low reliability in
predicting postoperative visual acuity in patients
with cataracts of the eye.
subjetivas, que requieren la colaboración del
paciente para responder acerca de los diversos
estímulos visuales que le son presentados, se
encuentra la prueba realizada con el interferómetro
de Heine que es rápida y fácil de realizar y tiene
una interpretación poco compleja.
Introducción
La catarata es la primera causa mundial de
ceguera1, y aunque es reversible tiene un gran
impacto socio-económico que conlleva su
diagnóstico, tratamiento y seguimiento2. Se
estima que un 16% de las personas entre los 65 y
los 69 años padece de cataratas y esta prevalencia
asciende hasta un 71% en mayores de 84 años.
Es importante tener en cuenta que los pacientes
con catarata pueden tener subyacente a esta
patología otras, que por la misma opacidad pasan
inadvertidas y ensombrecerían su pronóstico
visual luego de ser sometidos a cirugía de
catarata.
Dentro de las patologías asociadas se encuentra la
degeneración macular relacionada con la edad,
que ocupa el primer lugar, puesto que supone la
causa más frecuente de pérdida de visión central
en la población occidental por encima de los 60
años 4.
Teniendo en cuenta lo anterior, sería de gran utilidad disponer de un método diagnóstico que
ayudara a predecir el pronóstico de un paciente
que vaya a ser sometido a intervención quirúrgica
de catarata.
Dicho pronóstico visual puede ser emitido hoy en
día por pruebas objetivas y subjetivas. Entre las
pruebas objetivas están las electrofisiológicas, en
las cuales la respuesta a los estímulos visuales es
medida electrónicamente, como es el caso de los
electrorretinogramas y los potenciales visuales
evocados. Estos exámenes diagnósticos son más
costosos y complejos tanto en su realización
como en su interpretación. Dentro de las pruebas
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Revista SCO 2005 · 38-1 : 17 - 26
Existe una gran variabilidad en el uso de pruebas
de visión potencial. En general no son utilizadas
en forma rutinaria como parte de la evaluación
preoperatoria del paciente. En una encuesta
realizada en 1992 entre los miembros de la
Academia Americana de Oftalmología, un 37% de
los oftalmólogos reportó utilizar pruebas de
visión potencial en los pacientes de cataratas.
Lo importante de la predicción de la agudeza
visual postoperatoria es evidente, puesto que en
la actualidad, con las técnicas quirúrgicas nuevas
de facoemulsificación de catarata por microincisión con lentes intraoculares plegables, se
buscan resultados óptimos que aproximen al
máximo la visión del paciente a una visión casi
perfecta, que sin duda en un futuro próximo será
la exigida por el paciente.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico
prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica
antes y después, en 391 pacientes en estadios III y
IV de opacidad de catarata, que consultaron al
servicio de oftalmología del H.U.S entre el 2002 y
2004 y que fueron llevados a extracción extracapsular de catarata con colocación de lente intraocular en cámara posterior o facoemulsificación de
catarata con colocación de lente intraocular en
cámara posterior, y a quienes previamente se les
realizó interferometría para determinar la
agudeza visual esperada luego de la cirugía.
A los sujetos estudiados que cumplían con los
criterios de inclusión se les realizó un examen
oftalmológico detallado que incluyó:
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Variabilidad del Resultado de la Interferometría
- Agudeza visual preoperatoria con la carta de
Snellen, cuenta dedos, movimiento de manos y
percepción y proyección de la luz y colores. Se
tomaron cifras de glicemia en el preoperatorio
para descartar pacientes con Diabetes Mellitus
descompensada, que pudieran tener agudezas
visuales falsas o erradas por aumento en la
glicemia.
- Valoración detallada del grado de opacidad
mediante la observación del cristalino en la
lámpara de hendidura estatificándolo según el
LOCS II, (método internacional diseñado para
clasificar las cataratas relacionadas con la edad).
- Dilatación pupilar con Tropicamida para valorar
fondo de ojo y establecer, si existe alguna
patología, si el grado de opacidad de la catarata lo
permitía.
Los datos obtenidos fueron consignados en una
base de datos en Excel, diseñada para tal
propósito y luego estos datos fueron analizados
mediante el sistema SPSS del Hospital
Universitario La Samaritana.
Se le informó al paciente, que ingresó de manera
voluntaria y calificada al protocolo, que los datos
suministrados y obtenidos iban a ser parte de un
protocolo de investigación y que esta información
sería parte de un consolidado y su identidad no
sería registrada. Si a pesar de lo anterior el
paciente no estuvo de acuerdo, no fue tenido en
cuenta dentro del análisis.
Resultados
- Se les realizó Interferometría con el
Interferómetro de Heine Lambda 100 a todos los
pacientes que fueron incluidos en la muestra.
Según los datos obtenidos y por medio de un
método análogo de comparación –pues los
valores reportados por el interferómetro no se
corresponden completamente a los valores de la
tabla de Snellen– se establecieron rangos para
definir el acierto, como se muestra en la tabla I.
Los pacientes siguieron el curso para el procedimiento al que fueron programados. (Extracción
extracapsular de catarata con colocación de lente
intraocular en cámara posterior o facoemulsificación de catarata más colocación de lente
intraocular en cámara posterior.)
Se encontró que del total de ojos examinados
(391) con el interferómetro Heine Lambda 100,
sólo se obtuvieron 77 aciertos. Esto corresponde a
un 20.53%. Muy diferente a los porcentajes
encontrados en la literatura que oscilan entre 42%
a 58.3%
Si dentro del procedimiento quirúrgico se
presentaba alguna complicación, se excluía al
paciente del estudio para no interferir en el análisis final.
Además se analizó cada grupo según el grado de
opacidad de la catarata, y se encontró que las
proporciones se comportaron de la siguiente
manera:
Se realizaron controles postoperatorios al día
siguiente de la cirugía, a la semana, al mes y a los
dos meses, tomando como agudeza visual definitiva aquella obtenida en el control de las ocho
semanas con la adecuada corrección.
- De las cataratas que por medio del sistema
LOCS II se clasificaron en estadio III, en total 164
ojos, se obtuvieron 54 aciertos, es decir, que el
resultado de la interferometría fue equivalente al
resultado obtenido en la agudeza visual postoperatoria mejor corregida en el 33.33%. De estas
cataratas grado III el 67.90% (110 ojos) no
tuvieron el resultado esperado y predeterminado
por el interferómetro.
En estos controles postoperatorios se evaluaron
también todas las complicaciones postoperatorias, excluyendo así a estos pacientes del estudio.
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Artículos Originales
- Un hallazgo parecido se encontró en las
cataratas que por densidad fueron clasificadas
dentro del estadio IV. En este grupo, donde el
total de ojos examinados fue 211, el interferómetro acertó en un 10.9 %, que corresponde a 23
ojos. Un porcentaje inferior al encontrado en las
cataratas con un estadio menor en maduración y
densidad. Y no tuvo ninguna correspondencia en
la agudeza visual post-operatoria mejor corregida
en 188 ojos, que corresponde a un porcentaje del
89.09 %. Un valor definitivo bastante alarmante,
pues la mayoría de las cataratas corresponden a
estadios de opacidad tal que hacen imposible
visualizar el fondo de ojo y en donde el interferómetro que pudiera ser un arma por así decirlo
"predictiva", no lo es.
- Se encontró también que de las cataratas grado
III, trece ojos no tuvieron ninguna respuesta
cuado se les hizo el examen, es decir no veían
ningún patrón rayado –incluso en su máxima
separación, que corresponde a una agudeza
visual de 0.06–, simplemente referían ver la luz
roja. Para efectos del análisis, cuando el paciente
tenía esta respuesta se reportaba como cero. De
estos trece pacientes cuyo resultado a la interferometría fue cero, el 100% tuvieron agudezas
visuales (como se muestra en la tabla II), mucho
mejores de las reportadas previamente. Incluso
un paciente cuyo resultado de la interferometría
fue nulo, es decir que su pronóstico luego de la
cirugía de catarata era sombrío, tuvo una agudeza
visual definitiva de 20/20 que corresponde a 1 en
el sistema decimal.
- Un resultado similar, pero aún más sorprendente, se encontró en los pacientes con cataratas
grado IV. Ciento treinta y cinco pacientes de este
grupo tuvieron un reporte de interferometría
igual a cero. Es decir, que si se creyera completamente en el valor de la respuesta negativa, estos
pacientes no hubieran sido sometidos a faquectomía por el pobre pronóstico visual predicho por
el interferómetro. Sin embargo, todos estos
pacientes fueron llevados a cirugía de catarata
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con inclusión de lente intraocular en cámara
posterior, basándose en otros hallazgos que se
consideraron de buen pronóstico, como una
reacción pupilar adecuada y la percepción y
proyección de la luz y colores. Del total de estos
pacientes, 130 tuvieron agudezas visuales postoperatorias mejor corregidas bastante aceptables,
como se muestra en la tabla III, incluso el 83.84%
registraron agudezas visuales que oscilaron entre
0.4 y 1. Tan sólo cinco de los pacientes con interferometría igual a cero reportó en el post-operatorio una agudeza visual definitiva peor a 0.06
- Se encontró además que en las cataratas estadio
III, 21 ojos registraron valores en la interferometría superiores o, por así decirlo, mejores que
los valores reportados después de la cirugía, en la
agudeza visual postoperatoria mejor corregida.
Así mismo, sólo tres pacientes de los incluidos
por opacidad cristaliniana en el grupo IV, tuvieron
resultados post-operatorios peores a los predichos previamente con el interferómetro.
Este hallazgo indica que pacientes con lesiones
maculares tipo degeneración macular relacionada
con la edad, coroidosis miópica y cicatrices de
coroidorretinitis antigua, como las encontradas en
estos pacientes, después de haber sido operados
satisfactoriamente y haber retirado la opacidad que
no dejaba realizar un fondo de ojo adecuado,
pueden tener resultados a la interferometría que
podrían hacer suponer al examinador un buen
pronóstico visual post-operatorio, pero que por el
contrario el resultado definitivo no corresponde al
predicho por la interferometría.
Esto hace pensar, de alguna manera, que estos
pacientes tuvieron dichos reportes positivos
haciendo uso de una fijación excéntrica, o de un
remanente visual localizado en la retina periférica
no alterada por la enfermedad y que sólo después
de haber realizado la faquectomía y con medios
claros se pudo establecer. Además es mucho más
probable obtener un resultado falso positivo en
pacientes con cataratas grado III, pues su opaci-
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Variabilidad del Resultado de la Interferometría
dad de cristalino es lo suficientemente severa
como para generar una disminución en la
agudeza visual e impedir una adecuada valoración
del fondo de ojo, pero no lo suficientemente
aguda como para no permitir el paso y proyección
de algunos de los rayos luminosos del interferómetro a alguna zona de la retina. Por el contrario,
las cataratas grado IV cumplen los dos criterios
anteriores, son tan densas que es poco probable
que permitan una visión adecuada o una
valoración del fondo de ojo y además es bastante
improbable, por ser uniformemente densas, que
dejen pasar o escapar algún rayo luminoso para
que éste se pueda enfocar en alguna zona de la
retina funcional de ese tipo de pacientes.
Se analizó también dependiendo del grado de
opacidad del cristalino y el reporte de interferometría cual era el valor predictivo positivo para
cada valor reportado y se encontró:
- En las cataratas grado III, la probabilidad de
predicción era mayor entre mayor fuera el valor
reportado a la interferometría por el paciente (ver
tabla y gráfico IV). Incluso la probabilidad de
predicción es del 63% en un paciente con catarata
grado III y cuyo reporte a la prueba con el interferómetro Heine Lambda 100 es 0.8. Sin embargo,
cabe anotar que siendo un porcentaje alto, no es
del 100% y esto hace que aun así no sea 100%
seguro.
- Se realizó el mismo análisis con las cataratas
grado IV y se encontró: al igual que sucede en las
cataratas grado III, entre mayor es el reporte de la
interferometría del paciente hay una mayor
probabilidad de predicción de la prueba. Pero en
este estadio ningún reporte superó el 50% de
probabilidad (tabla y gráfico V), es decir que si se
le realiza la interferometría a un paciente con
catarata grado IV y cuyo reporte de interferometría es mayor a 0.6, la probabilidad que tiene
el paciente de tener un buen pronóstico no se
puede asegurar, pues la probabilidad de predicción de la prueba es del 43%.
Conclusiones y Recomendaciones
El interferómetro de Heine, usado en esta investigación, es una prueba de visión potencial que no
puede predecir bien la agudeza visual postoperatoria en pacientes con cataratas cuya densidad sea
grado III, según la clasificación internacional
LOCS II. Mucho menos puede predecirla en casos
donde la densidad de la catarata sea grado IV.
Por lo tanto los resultados obtenidos con el interferómetro no son confiables y tienden a subestimar la capacidad visual del paciente candidato a
cirugía de catarata con colocación de lente
intraocular en cámara posterior.
Es por esto que no se recomienda el uso del interferómetro como prueba de rutina en todo
paciente que vaya a ser sometido a cirugía de
catarata y mucho menos es aconsejable tratar de
predecir el pronóstico visual de los pacientes con
opacidad de medios, en especial aquellos con
cataratas grado IV.
Además es inadmisible sustentar la decisión de no
operar a un paciente por tener resultados
negativos en la prueba de interferometría. Sin
tener en cuenta otros aspectos clínicos tan importantes como la patología de base del paciente,
antecedentes referidos en la historia clínica y
hallazgos al examen físico oftalmológico, que nos
hacen suponer un buen pronóstico visual como
una respuesta pupilar adecuada a la estimulación
de la luz de una lámpara de bolsillo o la percepción y proyección de la luz y los colores. Sin que
sean éstos tampoco el "santo grial" en la predicción del éxito quirúrgico de un paciente.
Sólo es prudente usar este test de visión potencial
en aquellos pacientes donde se dibuje de manera
adecuada el polo posterior, con reporte de interferometría superior a 0.6 y que se quiera establecer de manera relativa si tiene un buen potencial
visual, sin que sea el resultado 100% seguro.
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Artículos Originales
33%
67%
33% Acertó
67% No Acertó
Figura. 1. Cataratas grado III
11%
89%
11% Acertó
89% No Acertó
Figura. 2. Cataratas grado IV
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Variabilidad del Resultado de la Interferometría
Reporte
Interferometría
0.06
0.13
0.33
0.5
0.6
0.8
Rango Permitido
Para Acierto
0.05-0.1
0.1-0.25
0.28-0.4
0.4-0.66
>0.6
>0.6
Numero de pacientes
1
2
3
2
2
2
1
AV POP
0,05
0,25
0,4
0,5
0,6
0,8
1
Numero de pacientes
3
2
1
2
3
3
1
4
17
24
25
26
1
17
1
AV POP
0,1
0,5
0,13
0,2
0,25
0,28
0,3
0,33
0,4
0,5
0,6
0,8
0,9
1
1,2
Tabla 1. Comparación
análoga que define el
acierto.
Tabla 2. Resultado en
cataratas Grado III y reporte
de interferometría cero
Tabla 3. Resultado en
cataratas Grado IV y reporte
de interferometría cero
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Artículos Originales
Interferometría
0.06
0.13
0.33
0.5
0.6
0.8
Valor predictivo positivo
3%
18%
18%
45%
53%
63%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0.06
0.13
0.33
0.5
Valor Predictivo Positivo
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Tabla 4. Probabilidad de acierto
en cataratas grado III
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Variabilidad del Resultado de la Interferometría
Interferometría
0.06
0.13
0.33
0.5
0.6
0.8
Valor predictivo positivo
0%
11%
25%
33%
43%
43%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0.06
0.13
0.33
0.5
0.6
Valor Predictivo Positivo
0.8
Tabla 5. Probabilidad de acierto
en cataratas grado VI
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Variabilidad del Resultado de la Interferometría
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Hemorragia Supracoroidea secundaria
a Terapia Anticoagulante
y a Antiagregante Plaquetario
Juan Gonzalo Mejía M.D.1
Francis Mayorquín Briñez M.D.2
La hemorragia supracoroidea es una entidad
reconocida en la oftalmología, casi siempre, como
el resultado de una complicación intra o postoperatoria de una cirugía del segmento anterior o
del segmento posterior. Son escasos los reportes
que se conocen en la literatura que evidencien
causas no quirúrgicas de hemorragia supracoroidea. Sin embargo, la medicación anticoagulante o antiagregante plaquetaria parece estarse
constituyendo en una causa no quirúrgica,
aunque todavía hoy pocos son los artículos publicados que muestren esta asociación. En tal
sentido queremos reportar dos casos: uno con
Warfarina y otro con ácido acetil salicílico, que
terminaron en hemorragia supracoroidea, sin que
se estableciera otra posible causa y, lo más importante, sin que tuvieran antecedente previo de
cirugía.
Caso clínico No. 1
Servicio de Oftalmología del Hospital San Vicente de Paúl de
Medellín. Colombia. Universidad de Antioquia
1. Retinólogo. Docente Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia. Clínica Oftalmológica de San
Diego de Medellín.
Correo electrónico: jgmm@epm.net.co
2. Residente de segundo año de oftalmología. Facultad de
Medicina Universidad de Antioquia.
Paciente de 78 años de sexo femenino, quien
ingresó al Servicio de Urgencias del Hospital San
Vicente de Paúl de la ciudad de Medellín en
agosto del 2004 por un cuadro clínico de disnea,
dolor precordial y dolor ocular derecho de dos
días de aparición. En sus antecedentes personales
se destacaba una historia de enfermedad
anginosa, hipertensión arterial, diabetes mellitus
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Desde hacía 10 años tomaba captopril,
furosemida, dinitrato de isosorbide y ácido acetil
salicílico de 100mg en una dosis diaria. Además,
en junio del 2004 había sido operada en el ojo
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Reporte de Casos
izquierdo de vitrectomía posterior, endoláser y
faquectomía por una hemorragia vítrea. No tenía
antecedentes quirúrgicos en el OD.
Dentro del EF oftalmológico:
AV: OD percepción de luz positiva. OS percepción de luz negativa.
Pupilas: OD: semi-midriática no reactiva, OS:
discórica no reactiva
TA: OD: 48 mm Hg. OS:8 mm Hg.
Biomicroscopia:
OD: equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, edema de córnea, cámara anterior(CA)
panda, cristalino con catarata moderada.
OS: Tranquilo, córnea transparente, CA formada,
hifema coagulado pequeño, hemorragia vítrea.
Fondo de ojo: no es posible evaluar.
Se hace diagnóstico de hemorragia supracoroidea
vs tumor ocular OD, glaucoma agudo secundario
OD, hemorragia vítrea en OS.
Se inicia manejo con medicación antiglaucomatosa y se suspende el ácido acetil salicílico. Por
parte de medicina interna se confirmó una angina
inestable, una estenosis aórtica severa. Por el alto
riesgo de muerte súbita inician Enoxaparina 60mg
cada 12 horas.
En su evolución la paciente evidencia mejoría de
cuadro ocular (figura 1), se estabiliza la presión
intraocular, la cámara anterior se forma (figura 2).
La ecografía muestra una hemorragia coroidea
masiva y la imagen del "kissing coroideo" (figura
3). Se suspende la medicación antiglaucomatosa,
sólo permanece con Pred-F y Atropina. La AV
mejora a C/D a 10 cm. Ya se puede evaluar mejor
el polo posterior mostrando una reaplicación de
la coroides casi en su totalidad.
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Caso clínico No. 2.
Paciente de 74 años, quién consultó en diciembre
1 de 1995 al Dr. Mejía en la Clínica Oftalmológica
de San Diego de la ciudad de Medellín por
disminución de la agudeza visual por OD.
Antecedentes personales: hipertensión arterial,
diabetes mellitus y cardiopatía dilatada. Sin
antecedentes quirúrgicos oculares. Desde hacia
varios años consumía Warfarina 5mg cada día.
En la primer evaluación se le encontró una AV en
el OD de percepción de luz positiva y una
tonometría de aplanación de 12 mm Hg. El fondo
de ojo evidencia una hemorragia supracoroidea
inferotemporal. A los 12 días se decide llevar a
cirugía para una vitrectomía vía pars plana.
Posteriormente se le hace cirugía de retina por
retinopatía diabética. Seis meses después, su
visión estaba en C/D a 3 metros.
Discusión:
La hemorragia supracoroidea es una condición
seria intra o postoperatoria de la cirugía intraocular, la cual puede estar asociada con una pérdida
permanente de la función visual 1. Sin embargo,
se reconocen causas espontáneas de hemorragia
supracoroidea como son los medicamentos y las
discracias sanguíneas. Son varios los reportes que
se conocen en la literatura médica que evidencian
una asociación entre la terapia sistémica con
anticoagulantes o agentes trombolíticos y
también con antiagregantes plaquetarios 2, 3, 4, 5.
Los reportes más comunes suceden con heparinas de bajo peso molecular (2, 3, 6). La aparición
de la hemorragia supracoroidea es variable
después del inicio de la terapia anticoagulante. Se
puede presentar a los pocas horas de iniciada la
terapia (7) o en los siguientes 4 días (2). En los
casos presentados, tanto el paciente que recibía
Warfarina como el que recibía ácido acetil
salicílico llevaban varios años consumiendo tales
medicamentos.
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Hemorragia Supracoroidea Secundaria
En general, la presentación clínica se caracteriza
por el dolor ocular agudo y la presión intraocular
elevada. Normalmente la hemorragia supracoroidea no produce aumento en la presión; su
mecanismo es la producción de un cierre angular
por el desplazamiento hacia adelante del
diafragma iridocristaliniano 2, 7.
Es común que los pacientes que presentan
hemorragia supracoroidea espontánea terminen
con mala visión: no superior a 20/2008. Se han
identificado algunos factores de riesgo en los
pacientes que reciben terapia anticoagulante y
que, potencialmente, podrían presentar esta
complicación. Los más importantes son las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión
arterial y la diabetes, así mismo la degeneración
macular relacionada con la edad y la miopía 5, 8, 9, 10.
El manejo de estos factores se convierte en un
hecho controvertido.
Figura. 1. Caso clínico No.1: equimosis palpebral,
hemorragia subconjuntival, edema de córnea,
cámara anterior panda, cristalino con catarata
moderada; ya en proceso de recuperación.
Al suspender el medicamento podríamos atenuar
el compromiso ocular, pero se expondría al
paciente a un potencial riesgo de un evento
tromboembólico que pudiera amenazar su vida.
O lo contrario: continuar la medicación debido al
alto riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias
y cerebrales, pero en detrimento de su calidad de
vida por la pérdida de la visión. Cualquiera sea la
conducta elegida, se debe contar con el concepto
más importante: el del propio paciente 10.
Figura. 2. Caso clínico No 1, cámara formada,
luego de estabilizar presión intraocular.
Figura 3. Caso clínico No. 1: Ecografía
muestra hemorragia supracoroidea.
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Reporte de Casos
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