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Dacriocistorrinostomía endoscópica
Endoscopic dacryocystorhinostomy
Carlos Balcero, MD*, Luz Nelly Tobar, MD**, María Carolina Pérez, MD***
RESUMEN
La vía lacrimal ha sido un reto para los especialistas, se han desarrollado técnicas de manejo abiertas
con índices de recidivas altos. Hoy en día con técnicas endoscópicas mas funcionales hemos visto menor
cantidad de complicaciones y porcentajes mayores de éxito. La estenosis, lesiones después de cirugía
o trauma y la epifora en niños o adultos son condiciones diferentes que necesitan en ocasiones varios
procedimientos quirúrgicos para tratar cada paciente individual y exitosamente.
La relación cercana entre los ojos y la nariz requiere de un equipo interdisciplinario para el abordaje
de la cirugía lacrimal, por tanto la intervención de oftalmólogos, otorrinolaringólogos y cirujanos
plásticos faciales se requieren para resolver esta patología.
Revisaremos por tanto la anatomía quirúrgica, fisiología y patofisiología como también la evaluación
clínica básica e imagenológica.
Palabras clave: Dacriocistorrinostomía, epífora, vía lacrimal.
ABSTRACT
The lacrimal duct has been a challenge for the specialists, and there are management with open
techniques with high recurrence rates. Today with more functional endoscopic techniques we have seen
Correspondencia:
*
Otorrinolaringólogo, cirujano plástico facial, Clínica de la Policía.
** Otorrinolaringóloga, profesora de pre y posgrado, Universidad
del Rosario y Universidad de la Sabana-Hospital Universitario
de la Samaritana.
Carlos Balcero
Calle 83 # 19-36 Cons. 506
Bogotá
Recibido: 11-I-2012
*** Residente de Otorrinolaringología, Universidad del Rosario,
Hospital Universitario de la Samaritana.
Aceptado: 10-II.2012
Suplemento, 51-58, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Dacriocistorrinostomía endoscópica
fewer complications and higher rates of success. Stenosis, lesions after surgery or trauma and epiphora
in children or adults are different conditions that sometimes require several surgical procedures to treat
each patient individually and successfully.
The close relationship between the eyes and nose requires an interdisciplinary
team approach to the lacrimal surgery, so the intervention of ophthalmologists,
otolaryngologists and facial plastic surgeons are required to address this pathology.
Therefore a complete review is made including the surgical anatomy, physiology and pathophysiology as well
as basic clinical evaluation and imaging.
Key words: Dacryocystorhinostomy, epiphora, lacrimal duct.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL
CONDUCTO LACRIMONASAL
1. La película lacrimal es producida por la glándula lacrimal
y las diferentes estructuras del párpado. Su composición
es controlada por la unidad funcional lacrimal.
2. El epitelio de la superficie ocular junto con la glándula
lacrimal produce una película que se compone de
mucinas secretoras que estabilizan la película lacrimal,
se fija al epitelio support binding of bacteria.
3. Los péptidos TFF (1 y 3) de origen conjuntival influyen
en las propiedades reológicas de la película lacrimal.
4. El drenaje de lágrimas envuelve un número de diferentes
mecanismos. La acción del músculo orbicular es la mas
importante para llevar el líquido lacrimal al saco lacrimal.
Los productos de la secreción epitelial, el cuerpo
cavernoso periférico y las fibras de tejido conectivo son
las mas importantes para drenar el líquido del saco al
meato inferior de la nariz.
5. El epitelio del conducto lacrimal facilita el flujo de
lágrimas por la producción de mucinas y péptidos TFF.
Mas aun ellos contribuyen a la defensa antimicrobiana
y ayudan a absorber los componentes líquidos de las
lágrimas.
6. El saco lacrimal y el conducto lacrimal están rodeados
del cuerpo cavernoso. Este regula el flujo sanguíneo por
vasos que permiten la apertura y cierre del lumen lacrimal
y regulan el flujo lacrimal. Los vasos sanguíneos están
conectados a los vasos externos del ojo y actúan con una
señal de retroalimentación para la producción del líquido
lacrimal.
La dacriocistorrinostomía (DCR), consiste en la creación
de una fístula del saco lagrimal a la nariz. Su principal
uso es cuando hay una obstrucción del flujo en el sistema
nasolagrimal en su porción distal (1).
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Inicialmente el procedimiento para la enfermedad de la
vía lagrimal se hacía siempre por vía externa, este fue descrito
inicialmente por Toti en 1904 (2). Posteriormente West en
1914, describió el abordaje intranasal para el drenaje de un
saco lagrimal obstruido (3).
En recientes años, la DCR transnasal endoscópica ha
ganado popularidad, aunque se considera técnicamente mas
difícil, posee una curva de aprendizaje prolongada y existe
una tasa menor de éxito que la externa (4). Sin embargo,
son obvios los beneficios adquiridos por esta vía, además de
evitar una incisión en la piel, permite al cirujano identificar
y corregir las causas intranasal comunes de fracaso en una
DCR, como adherencias, hipertrofia del cornete medio, o una
infección del seno etmoidal (3).
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
SUPERFICIE OCULAR
Para entender la fisiología de la lacrimación es necesario
entender todo el sistema lacrimal.
La superficie ocular comprende la córnea, la conjuntiva
con sus partes bulbar, fornical y palpebral, la glándula
lacrimal principal y las glándulas de los párpados como las
glándulas de Meibonio, de Moll y de Zeis y las glándulas
lacrimales accesorias así como el sistema nasolacrimal. Este
último consta del punctum superior e inferior, los canalículos
lacrimales, el saco lacrimal y el conducto nasolacrimal.
El conducto nasolacrimal recoge las lágrimas de la
superficie ocular y las lleva a la cavidad nasal, mientras las
demás estructuras contribuyen a la formación de la película
preocular y corneal. La película lacrimal sirve para proteger
y lubricar la superficie ocular dando protección a la córnea y
claridad visual.
La película preocular contiene agua, citoquinas, lípidos y
mucinas. Estas últimas se dividen en tres componentes: lípido,
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acuoso y mucoso. El componente lípido es secretado por las
glándulas de Meibonio y forma la capa mas superficial de la
película lacrimal. El componente acuoso contiene electrolitos,
proteínas, péptidos y glicopéptidos que son secretados por las
glándulas de Krause. El componente mucosa es el producto
de las células epiteliales de la córnea, células acinares que se
ha demostrado que producen mucinas. Esta última ayuda a
expandir la capa lipídica y la acuosa sobre la córnea.
SUPERFICIE OCULAR
La superficie ocular tanto el epitelio corneal como el
conjuntival provee una importante interfase entre la película
lacrimal y el epitelio que estabiliza la capa líquida. La interfase
incluye las crestas ondulantes de la membrana apical llamada
glicocalix. Esta membrana se une a las mucinas (MUC 1, 4 y
16) de las células epiteliales, también a las mucinas solubles
(MUC 5 AC) de las células globet, como también las mucinas
MUC5B y la MUC7 de la glándula lacrimal están en solución
en la película lacrimal. Tanto la MUC5B como la MUC7
han mostrado cómo se unen a la bacteria y contribuyen a la
inmunidad innata de la película lacrimal. Los péptidos TFF
son simultáneamente con las mucinas constituyentes del
gel mucoso que influye en las propiedades reológicas de la
película lacrimal, promueve la migración de las células del
epitelio corneal, tiene propiedades antiapoptóticas e induce
la dispersión celular. La conjuntiva y la córnea son capaces
de reaccionar contra los patógenos por la producción de
péptidos antimicrobianos (como un tipo de autoantibióticos).
Adicionalmente en ciertas enfermedades las células corneales
son capaces de producir TFF3.
GLÁNDULA LACRIMAL
La glándula lacrimal se encuentra en la región superolateral
de la órbita y está dividida en dos partes por el elevador del
músculo palpebral superior. La parte anterior o segmento
palpebral y la porción orbitaria de la glándula. Esta glándula
consiste de acinos de epitelio columnar simple que están
rodeadas por una membrana basal de células mioepiteliales
envueltas dentro de una membrana basal. Esta glándula es
una glándula túbulo alveolar de tipo seroso. Intercaladas con
ductos interlobulares de 6 a 12 ductos drenan su secreción en
el fornix conjuntival detrás del hueso temporal. Estos túbulos
drenan sin ninguna característica excretora de un sistema
ductal como en la glándula salival. El tejido conectivo entre
los acinos contiene acumulaciones de linfocitos como también
de células plasmáticas que secretan IgA y son parte del tejido
linfoide asociado del ojo. Como ya se mencionó la glándula
lacrimal produce electrolitos, agua, como también una gran
variedad de proteínas, péptidos, glicopéptidos.
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Cirugía de Cabeza y Cuello
PÁRPADO
El esqueleto del párpado es una placa llamada el tarso.
El contiene una hilera de glándulas ramificadas de tipo
sebáceo. Estas glándulas de Meibomio tienen aperturas
independientes a lo largo del borde libre del párpado cerca de
su margen posterior. Ellas producen un material lipídico cuya
síntesis es dependiente de factores neuronales, hormonales
y vasculares. Este material lipídico se expande fácilmente
pues es surfactante como también una barrera acuosa y debe
permanecer funcional después del parpadeo. Para satisfacer
estos requerimientos los lípidos de la glándula de Meibomio
tienen una composición específica. Después de ser liberados
pueden ser modificados por lipasas producidas por las
bacterias oculares llevando a enfermedades propias. Las
hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la fisiología
de la glándula de Meibomio.
Cercano al margen anterior del párpado se encuentran
dos o tres hileras de cilias conocidas como las pestañas. En la
mitad del párpado se encuentra el músculo estriado cruzado.
La acción del músculo orbicular está dada por el nervio facial
permitiendo un cierre en dirección temporal a nasal al mismo
tiempo que mueven las lágrimas hacia el canto medial.
El tendón del músculo elevador del párpado está insertado
en el tercio anterior del tarso con extensión a la superficie de
piel para ayudar a definir el pliegue palpebral. El músculo liso
del tarso se origina sobre la superficie posterior del músculo
elevador y se inserta en el margen superior del tarso. El tono
de este último músculo está determinado por la suplencia
nerviosa autonómica y responde al estímulo con neosinefrina.
Esto contribuye a la elevación del párpado superior. Su acción
queda específicamente demostrada con la retracción del
párpado superior asociado a la enfermedad tiroidea.
Las glándulas aprocrinas están activas desde nacimiento
y producen agentes contra los microorganismos patogénicos
como son la lisosima, adrenomedulina, lactoferrina e IgA. En
el fornix conjuntival el párpado además contiene pequeñas
glándulas lacrimales accesorias (glándulas de Krause,
glándulas de Wolfrings. Aunque son mucho mas pequeñas
estas glándulas son comparables a las glándulas lacrimales
mayores y también contribuyen con secreción acuosa a la
película lacrimal.
UNIDAD FUNCIONAL LACRIMAL
La córnea posee la mas rica inervación sensorial del
cuerpo para la detección de estímulos nocivos. Las neuronas
sensoriales del nervio trigémino que inerva el ojo varían en
su composición química y propiedades electrofisiológicas y
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pueden ser clasificadas de acuerdo al estímulo que las active
preferencialmente: estímulo mecánico, térmico, irritativo
químico. Diferentes clases de noxas pueden activar la
población de fibras sensoriales en diferente grado y evocan
una sensación de incomodidad de distinta calidad.
Se acepta que la película lacrimal es secretada de manera
refleja por la unidad funcional lacrimal que está compuesta
por la superficie ocular (córnea y conjuntiva, incluyendo
las células globet y glándulas de Meibomio), las glándulas
lacrimales (principales y accesorias) y su interconexión
sensorial (V par) y la inervación autonómica (VII par). Esta
secreción refleja es iniciada por estimulación subconsciente
de la superficie ocular epitelial. El conducto nasolacrimal
está integrado en este arco reflejo.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL
CONDUCTO NASOLACRIMAL
La lágrima producida es drenada al conducto a través
del meato inferior de la nariz. El pasaje lacrimal consiste de
un pasaje óseo y un pasaje membranoso. El pasaje óseo está
formado anteriormente por el proceso frontal de la maxila y
posteriormente por el hueso lacrimal. El pasaje membranoso
incluye los canalículos lacrimales, el saco lacrimal y el
conducto nasolacrimal. Los canalículos superior e inferior
están constituidos por tejido pseudoestratificado y epitelio
columnar estratificado. Está rodeado por un anillo de tejido
conectivo como también por fibras musculares de la porción
lacrimal del músculo orbicular (músculo de Horner) que
rodean la porción profunda del tendón cantal medial y el domo
del saco lacrimal. El saco lacrimal y el conducto lacrimal
están constituidos por una capa doble de epitelio y estos a
su vez rodeados de amplio sistema vasculares comparable
al cuerpo cavernoso. La capa doble epitelial está compuesta
de una capa superficial y una profunda de células basales.
Ambas capas parecen un epitelio pseudoestratificado. La
presencia de kinocilio es un hallazgo común en la parte
inferior del conducto nasolacrimal; sin embargo, muchas
células epiteliales presentan es un microvello. Además de
las células epiteliales las células globet están integradas en
el epitelio como unas células aisladas de glándulas mucosas.
SISTEMA INMUNE INNATO
Similar a la conjuntiva y a la córnea la mucosa del
conducto nasolacrimal contiene un número de sistemas de
defensa que protegen contra la dacriocistitis. Las células
epiteliales producen un espectro de diferentes sustancias
antimicrobianas como lisosimas, lactoferrinas, y fosfolipasa
A2 que protegen contra la flora dentro del pasaje lacrimal.
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Dacriocistorrinostomía endoscópica
Durante las infecciones o en las dacriocistitis inflamatorias
se presentan cambios que inducen la producción de algunas
de las sustancias antimicrobianas como los péptidos así
como las betadefensinas 2 y 3 que no se producen bajo
condiciones saludables. Los productos secretorios de las
células globet y de las células epiteliales se les atribuye la
respuesta inmune, pues contienen mucinas MUC1, MUC2,
MUC4, MUC51C, MUC5B y MUC7. Adicionalmente el
epitelio del conducto nasolacrimal produce pépticos TFF
como son los TF1Y TFF3. La alteración en el balance de
estos péptidos son factores importantes en el desarrollo de
la dacrioestenosis, dacriolitiasis y dacriocistitis. Las mucinas
tienen varias funciones pues además de lubricar la mucosa
e impermeabilizar protegen la superficie mucosa contra
sustancias nocivas; sin embargo, las bacterias oral e intestinal
producen sialidasa, que es una enzima que puede degradar las
mucinas por la remoción del ácido sialico. Adicionalmente
las bacterias orales e intestinales sintetizan glicosidasas que
pueden atacar los oligosacáridos de las mucinas.
Finalmente la IgA secretoria está incorporada dentro la
capa mucosa de la superficie dando actividad protectora. Esta
puede interactuar con diversas células, incluyendo células B,
linfocitos T, células NK, células de la línea de los monocitos
y macrófagos y neutrófilos. Todas estas células con la IgA
están presentes sobre y dentro del conducto nasolacrimal y
pertenece al sistema inmune lacrimonasal.
MECANISMOS INMUNES
ADAPTATIVOS
Subepitelialmente los linfocitos y otras células están
presentes dentro de los conductos eferentes agregados en
folículos. Esta agregación y el tejido rodeante permiten
denominar como tejido linfoide asociado a la mucosa
(MALT). Consiste de tejido linfoide caracterizado por la
presencia de centros germinales reactivos.
MECANISMOS DE DRENAJE
LACRIMAL
El drenaje lacrimal envuelve varios mecanismos. Factores
físicos tales como la gravedad, la respiración, la evaporación
se han mencionado. Un papel importante lo ejerce la atracción
capilar ayudado por la contracción de la porción lacrimal
del músculo orbicular durante el parpadeo como también la
distensión del saco lacrimal por la acción del músculo orbicular.
Las diferentes mucinas del epitelio nasolacrimal en
conjunto con los péptidos TFF dan las propiedades reológicas
a las lágrimas ya mencionadas.
Carlos Balcero, Luz Nelly Tobar, María Carolina Pérez
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Cirugía de Cabeza y Cuello
El drenaje de las lágrimas involucra un número de
diferentes mecanismos y factores físicos, tales como la
gravedad, la respiración y la evaporación. Un rol decisivo
juega la atracción capilar, ayudada por la contracción de la
porción lagrimal del músculo orbicular, apertura y cierre del
lumen lagrimal por la dilatación y contracción del cuerpo
cavernoso.
ya que los pacientes llevados a dacriocistorrinostomía no
presentan sinusitis.
El cuerpo cavernoso es poco conocido pero juega un rol
importante en la fisiología del sistema lagrimal ya que gracias
a su dilatación o contracción se evacuan las lágrimas.
Los cambios estructurales causados por la dacriocistitis
crónica generan en un segmento no funcional en la vía
lagrimal, la obstrucción aún no es completa, pero no hay
transporte de las lágrimas por el segmento obstruido.
Recientes estudios animales señalan que la absorción
de las lágrimas se lleva a cabo en el pasaje lagrimonasal
y son transportadas al cuerpo cavernoso, desde donde son
absorbidas por los vasos que lo rodean, de igual manera se
presenta absorción de fluido por parte del epitelio que recubre
el saco lagrimal y el conducto lagrimonasal.
FISIOPATOLOGÍA
Casos tempranos de dacrioestenosis son basados en
una vía de inflamación descendente desde el ojo o una
vía ascendente por inflamación a nivel sinusal, así como
mal funcionamiento del epitelio y el cuerpo cavernoso
con una hiperemia reactiva y oclusión temporal de la vía
lacrimonasal.
La dacriocistitis a repetición conduce a cambios
estructurales en el epitelio con disminución de la mucina y
el péptido FFT producido por las células globulares y células
del epitelio columnar, produciendo un remodelamiento con
fibrosis de tejido conectivo a nivel subepitelial y pérdida de
vasos sanguíneos especializados del cuerpo cavernoso.
Los cambios epiteliales y subepiteliales estructurales
conducen a un cierre fibroso de la vía lacrimonasal.
Los trastornos idiopáticos o adquiridos primarios de
dacrioestenosis u obstrucción nasolacrimal, es un síndrome
de origen no conocido siendo el origen no traumático la
causa mas observada en adultos. Estudios patológicos en
la vía nasolacrimal muestran que la obstrucción fibrosa
se presenta secundaria a una inflamación crónica. Sin
embargo, en la fisiopatología de la dacrioestenosis funcional
no es clara y los pacientes presentan una vía nasolacrimal
permeable pero con epifora, algunos con epitelio nasal
ectópico en la vía lagrimal.
Algunos autores refieren que los agentes patógenos tienen
una vía de acceso descendente desde la conjuntiva, mientras
otros afirman que la vía de acceso es ascendente desde la
mucosa sinusal; sin embargo, esta última vía es muy rara
En casos tempranos de dacrioestenosis, el incremento
de líquido instilado por presión dentro de la vía lagrimal es
forzado a pasar a través de una vía obstruida por la hiperemia
reactiva y el edema de la membrana mucosa.
TÉCNICAS
Actualmente las técnicas endoscópicas transnasales de
dacriocistorrinostomía han venido en ascenso ya que permiten
una excelente visualización, identificación y corrección de
las causas comunes de dacrioestenosis como adherencias,
obstrucción por hipertrofia del cornete medio o sinusitis
maxiloetmoidal.
La dacriocistorrinostomía endoscópica está indicada para
la epifora o dacriocistitis asociada a obstrucción primaria del
conducto lacrimonasal u obstrucción secundaria a un proceso
inflamatorio, traumático, infiltrativo, congénito o adquirido
como iatrogenia de la cirugía endoscópica funcional.
La dacriocistorrinostomía endoscópica es mas efectiva
cuando el nivel de obstrucción es distal a la unión del saco
lagrimal y el conducto, aunque la obstrucción proximal
también puede ser manejada endoscópicamente. Las
contraindicaciones son neoplasias invasivas de todo el
sistema lagrimal, estenosis canalicular común o presencia
de dacriolitos grandes en el sistema lagrimal.
La tasa de éxito de la dacriocistorrinostomía endoscópica
en series recientes van desde 90 a 95%.
Las complicaciones descritas mas frecuentemente son
la falla del procedimiento, es decir la epifora persistente,
lesiones en la órbita, sangrado y sinusitis. Esta primera es la
mas frecuente debido a la fibrosis o presencia de adherencias
en el sitio de la rinostomía.
TÉCNICA QX
Se realiza bajo anestesia general, se descongestiona
la cavidad nasal con oximetazolina 0,05%, con un lente
endoscópico de 0 grados y 4 mm de diámetro se infiltra
la pared lateral con lidocaína al 1% con epinefrina, se
realiza uncinectomía, se identifica el ostium maxilar y la
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línea maxilar, se eleva colgajo mucoso posterior a la línea
maxilar hasta 5 mm anterior a esta con elevador de freer,
posteriormente se realiza la remoción ósea la cual puede
ser con fresa o con cincel, la rinostomía debe ser generosa
aproximadamente de 8-12 mm de diámetro lo cual facilitará
el resultado exitoso.
Después de la remoción ósea de la rinostomía, el saco
lagrimal es identificado y se incide con bisturí, algunos
autores realizan resección de la pared medial del saco, o
se realiza un colgajo, se pasa el set de crawford por los
punctums lacrimales y se recupera por el saco lacrimal por vía
endoscópica, se anuda 10 veces y los cabos se dejan hacia el
meato medio para evitar la formación molesta de costras. El
set permanece por 6 meses; sin embargo, el intervalo según
la literatura médica puede ir desde 4 semanas hasta 6 meses.
Figura 3. Hallazgo del saco lacrimal.
Se ha descrito el uso de mitomicina C en el sitio de
rinostomía para evitar la estenosis o presencia de fibrosis en
este sitio, la dosis recomendada es de 0.4 mg/ml aplicación
tópica por 4 minutos, seguido de lavado abundante con
solución salina, el resultado ha sido variable.
Figura 4. Paso del set a través del saco lacrimal abierto.
Cuidados posoperatorios:
Figura 1. Línea maxilar
Como parte del protocolo se envía gotas oftálmicas 3
veces al día, lavados nasales con abundante solución salina
mínimo 4 veces al día. Controles hasta cumplir 4 a 6 meses
hasta retiro del set.
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
Demográficos: 18 mujeres y 6 hombres. Edad: de 7
a 66 años, con un promedio de 46.7 años. En cuanto a la
etiología 21 pacientes con causa no conocida, 2 pacientes
con dacrioestenosis secundaria a trauma y 1 secundaria a
parálisis facial.
Figura 2. Realización del colgajo.
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Indicaciones: en el 100% de los pacientes la principal
indicación es la epifora asociada a dacrioestenosis.
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Tabla 2. Dacriocistorrinostomía. Lado afectado
Cirugías previas:
• 8 pacientes (20%) tenían sondeos previos.
• 4 pacientes (20%) con sondeo y dacriocistorrinostomía
previa.
•
•
•
•
2 pacientes (10%) tenían cantopexia lateral.
2 pacientes (10%) con dacriocistorrinostomía previa.
8 pacientes (40%) no tenían cirugía previa.
21,4% de las dacrioscitorrinostomías endoscópicas
realizadas fueron DCR revisionales.
PARACLÍNICOS
Hallazgos en la tomografía axial computarizada simple
de senos paranasales, muestra que la mayoría (80% de los
pacientes) tenía una TAC normal. (Tabla 1).
En cuanto a la mejoría sintomática de la epifora 80%
refirieron mejoría después del retiro del set de crawford, solo
en un paciente se registró mejoría en un 50% a los 3 meses
de posoperatorio. Un paciente persistió con epifora.
Tabla 1. Tomografía de SPN
En cuanto a las complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, estas no se registraron en ninguno de los pacientes
incluidos a la fecha.
BIBLIOGRAFÍA
Hallazgos de dacriocistogamagrafía, muestran que el
lado mas comúnmente afectado es el lado derecho tanto con
estenosis total como parcial alta, la dacrioestenosis bilateral
se presentó en 3 pacientes, uno de ellos con patología
inflamatoria sinusal (sinusitis maxilar) asociada.
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