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Palm Beach Eye Clinic
Nombre __________________________________________________________Male or Female
Fecha de nacimiento_______________________________SS#___________________________
Idioma principal______________________________________ /Raza: ____________________
 Non Hispanic
Ethnicity:
 Hispanic or Latin
 Refused to Report
Direccion______________________________________________________________________
Otra Direccion__________________________________________________________________
Telefono________________________________ Alternate/Otro_________________________
Correo Electronico ______________________________________________________________
Farmacia______________________________________________________________________
Número _____________________________________________________________________
Ubicación de la Farmacia_________________________________________________________
Nombre de Medico Primario ______________________________________________________
Número_______________________________________________________________________
Nombre de Emergencia:__________________________________________________________
y Número_____________________________________________________________________
Policyholder/Parental Information/ Tomador / Información para Padres
Nombre_______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento________________________SS#____________________________
Relación con el asegurado_____________________________________
___________________________________________________________________________________________
Firma del paciente
Fecha
Escriba sus iniciales después de cada línea y firmar la parte inferior de la página
Por la presente autorizo el pago de beneficios de seguro directamente a Andre J. Golino, MD and Assoc., PA, Nunzio Sossi
MD, y Palm Beach o clínica oftalmológica.
Por la presente autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo a liberar el mismo para la
Administración del Cuidado de la Salud de Financiamiento, sus organismos relacionados, o mi aseguradora privada.
Gotas de dilatación se utilizan para dilatar o agrandar las pupilas de los ojos para que el oftalmólogo puedo obtener una
mejor visión del interior del ojo. Dilatadora gotas frecuencia desenfoque visión para un período de tiempo que varía de
persona a persona y puede hacer que las luces brillantes que le cause molestia. (Gafas de sol son muy útiles) No es posible
que su oftalmólogo para predecir cuánto se verá afectada su visión. Debido a que la conducción puede ser difícil
inmediatamente después de un examen, es mejor si usted hace los arreglos no conducir usted mismo. Reacción adversa,
tales como el glaucoma agudo de ángulo cerrado, puede ser desencadenada por las gotas de dilatación. Esto es
extremadamente raro y tratable con atención médica inmediata. Por la presente autorizo al Dr. Nunzio Sossi, y ni a sus
técnicos para administrar la dilatación de gotas para los ojos. Las gotas para los ojos son necesarios para diagnosticar mi
enfermedad.
Servicios no cubiertos: Entiendo que ciertos servicios incluyendo REFRACCIONES (determinaciones de las recetas de
anteojos y lentes de contacto) son un servicio no cubierto y el pago será debido a la fecha de servicio.
Si mi seguro se niega a pagar o si mi seguro no cubre mi atención en Palm Beach Eye Clinic Estoy de acuerdo en pagar
personalmente por todos los servicios prestados. Reconozco que es mi responsabilidad de saber que mi cobertura de seguro
e informar a la playa Clínica Oftalmológica de Palm de los cambios en la cobertura de mi.
Servicios cubiertos: Entiendo que casi todos los seguros, Medicare, PPO y HMO tienen un copago deducible y, que no
cubren. Estos deducibles y copagos son mi responsabilidad directa y voy a pagar por éstos en el momento de los servicios
son prestados.
Yo reconozco que se me ha presentado con una copia de Palm Beach Ojo Clínica de "Aviso de prácticas de privacidad".
Autorizo la liberación de mis registros médicos de Andre J Golino, MD and Associates, PA /Palm Beach Eye Clinic.
Palm Beach Eye Clinic tiene una política de no-show que requiere que usted llame con 24 horas de antelación para
cancelar o reprogramar citas después de la tercera no presentarse la práctica puede darle de alta de la práctica. Hay un cargo
de $ 50.00 No-Show cada ocurrencia.
Un médico está disponible las 24 horas al día, 7 días a la semana para hacer frente a las necesidades del paciente
URGENTES para pacientes establecidos de Palm Beach Eye Clinic. Si usted siente que debe hablar con un médico y no
puede esperar para ponerse en contacto con el médico durante el horario normal, que son los lunes, martes, miércoles,
viernes 08:30 am a 4:00 pm y los jueves de 8: 30-3: 00, a continuación, usted puede llegar al médico de guardia llamando a
nuestro número principal oficina al 561-832-6113. Nuestro mensaje en espera le dará instrucciones sobre la forma de ser
transferido al médico de guardia. El médico de guardia responderá a los pacientes llaman a los 30 minutos. Si está
experimentando una emergencia médica, llame al 911.
Doy permiso a Palm Beach Eye Clinic para liberar mi información médica a lo siguiente:
Nombre_____________________________________________________________________________________
Número de teléfono ___________________________________________________________________________
Relacion____________________________________________________________________________________
Nombre_____________________________________________________________________________________
Número de teléfono ___________________________________________________________________________
Relacion____________________________________________________________________________________
He leído y recibido todas las políticas anteriores.
Firma del paciente
Date/Fecha
MEDICAL HISTORY
1. ¿Por qué razón estás viendo el medico?
_____________________________________________________________________________________________
2. ¿Alguna vez ha tenido alguna enfermedad ocular grave o operaciones? S or N Caso afirmativo, enumerar y dar
fechas aproximadas_____________________________________________________________________________
3 ¿Tiene antecedentes familiares de glaucoma? S or N
4. Ha tenido o han diagnosticado
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Ataque cardíaco o graves problemas de corazón
S or N
problemas de pulmón
S or N
carrera
S or N
Diabetes
S or N
Presión arterial alta
S or N
As being immuno-compromised/Como ser inmuno-comprometido
5. Fuma usted S or N ____ /paquetes al día Former Smoker/ex Fumador
6. El consumo de alcohol:
Ninguno Social
Moderado
Excesiva
7. El consumo de sustancias:
Ninguno Social
Moderada
Excesiva
S or N
S or N
8. Haga una lista de todos sus medicamentos, dosis y frecuencia
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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9. Enumere sus alergias o sensibilidades y reacciones a medicamentos
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10. Enumere otras operaciones importantes que ha tenido:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
11. Ha tenido problemas con anestesia local o general ?
S or N
12. He hecho provisiones para un testamento en vida y/o directivas anticipadas.
S or N
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Firma del paciente
Fecha