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URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
Introducción
La mayoría de las urgencias oftalmológicas en Pediatría pueden ser
resueltas por el pediatra, pero en ocasiones puede ser necesario, por su
gravedad, el tratamiento urgente por un especialista. En este capítulo
intentaremos dar una guía lo más práctica posible de diagnóstico diferencial, tratamiento y criterios de derivación al oftalmólogo.
Ojo rojo (Tabla I)
Es la sintomatología ocular más frecuente por la que un niño acude
al pediatra. En la mayoría de las ocasiones se tratará de procesos
benignos, pero su diagnóstico diferencial y tratamiento adecuados
son fundamentales pues, a veces, puede afectar de forma definitiva
a la visión.
Para un correcto diagnóstico es fundamental diferenciar la hiperemia conjuntival (dilatación de los vasos conjuntivales que aumenta
hacia la periferia y disminuye hacia el limbo, blanquea con epinefrina)
de la hiperemia ciliar (la dilatación vascular es más intensa cerca del
limbo y no blanquea con epinefrina).
El término ojo rojo abarca distintas patologías:
Hemorragia subconjuntival
Se puede producir tras un traumatismo banal, tos prolongada, vómitos o maniobra de Valsalva vigorosa.
Tabla I. Diagnóstico diferencial del ojo rojo
Conjuntivitis
Queratitis
Iridociclitis
Glaucoma
Hiperemia
Conjuntival
Mixta
Ciliar
Ciliar
Secreción
Mucosa o purulenta
Lagrimeo
Lagrimeo
Lagrimeo
Dolor ocular
No
Sí
Sí
Muy intenso
Visión
Normal
Disminuida
Borrosa
Disminuida
Pupilas
Normales
Normales
Mióticas
Midriáticas
No
No
No
No
Fotofobia
Signos clínicos: hiperemia conjuntival unilateral, circunscrita, esclera subyacente no visible, conjuntiva adyacente normal, no secreción,
indolora, no afecta la visión.
Tratamiento: resolución espontánea en 2-3 semanas. Si no se resuelve, derivación a oftalmólogo.
Conjuntivitis
Signos clínicos: hiperemia conjuntival, secreción, picor, sensación
de cuerpo extraño, edema palpebral, pupilas y visión normales.
Vírica. Es la causa más frecuente de ojo rojo. Ocurre generalmente en el transcurso de una infección viral de las vías respiratorias superiores (el germen más frecuente es el adenovirus). Se suele iniciar de
forma unilateral para luego extenderse al otro ojo. Es muy contagiosa
(evitar incluso el baño en piscinas durante 2 semanas).
Clínica: secreción mucoserosa, folículos en la conjuntiva tarsal inferior y adenopatía preauricular (muy característica pero generalmente
ausente).
Tratamiento: lavado ocular con suero salino y colirio antibiótico para impedir la sobreinfección (Rifamicina® o Tobrex® 1 gota cada
4-6 h). Si no se resuelve en 7-10 días replantear diagnóstico o envío
a oftalmólogo.
Bacteriana. Puede ser primaria o aparecer como sobreinfección
de una conjuntivitis vírica. Los gérmenes más frecuentes son neumococo, estafilococo y Haemophilus. Debe explorarse la presencia
de otitis media, incluso en ausencia de otalgia y tratarla si es preciso.
Clínica: secreción purulenta, papilas conjuntivales.
Tratamiento: lavado ocular con suero salino, colirio antibiótico
durante el día y pomada antibiótica al acostarse (rifamicina, tobrex colirio y ungüento ocular®) durante 7 días. Enviar a oftalmólogo si no cura
en 7 días.
Alérgica. Es más frecuente en primavera.
Clínica: la característica principal es el picor intenso, papilas en
conjuntiva tarsal superior y edema conjuntival (quemosis) que puede
ser tan intenso que haga salir la conjuntiva sobre el párpado. Generalmente bilateral.
Tratamiento: colirios antihistamínicos (Livocab®, Bilina®) cada 12
horas. Se pueden asociar antiH1 orales. En casos muy acusados valorar la administración de colirio de corticoides (Maxidex®, FML®) y control por oftalmólogo.
Conjuntivitis del recién nacido:
• Química: aparece en las primeras 24 horas de vida, debida a la aplicación en el momento del parto de nitrato de plata (actualmente en
desuso) como profilaxis de la conjuntivitis neonatal. No es necesario tratamiento, se resuelve espontáneamente en 48 horas.
• Gonocócica: aparece de 3 a 5 días tras el parto, presenta secreción purulenta abundante. Actuación urgente: Gram y cultivo de la
secreción. Si en el Gram aparecen diplococos gram negativos, ingreso, aislamiento y administración de penicilina tópica y sistémica,
junto a lavados oculares con suero salino. La madre y sus parejas
sexuales deben ser tratados también.
• Bacteriana: aparición más tardía que la gonocócica, 3 a 10 días tras
el parto, secreción purulenta menos intensa. Se trata con colirios
antibióticos.
• Chlamydia: 7 a 14 días tras el parto. Puede ser unilateral. Más
benigna que la gonocócica. Tratamiento con eritromicina tópica
y sistémica. Deben tratarse también la madre y sus parejas sexuales.
Queratitis
Es una inflamación del epitelio corneal.
Etiología: infecciosa (bacteriana o vírica), quemaduras químicas o
solares, cuerpo extraño, lentes de contacto.
Clínica: dolor intenso, mayor con el parpadeo, fotofobia, lagrimeo,
blefaroespasmo, inyección mixta (conjuntival y ciliar), visión borrosa.
Diagnóstico: tinción con fluoresceína y visualización de la córnea
con luz azul (ver capítulo Técnicas)
Mención especial merece la queratitis herpética, pues puede asociar pérdida visual. En la tinción con fluoresceína aparece con forma
de árbol ramificado (dendrita). Suele ser unilateral y presentarse con
vesículas perioculares.
Tratamiento: derivación a oftalmólogo.
Dacriocistitis
Infección aguda del saco lagrimal.
Clínica: tumoración dolorosa y tumefacta en la región cantal interna. En niños muy pequeños hay que diferenciarlo del mucocele.
Tratamiento: calor local y antibióticos; si es leve se puede intentar
por vía tópica, administrándolos por vía sistémica (amoxicilina-clavulánico) si es importante. Si fluctúa y no se resuelve, drenaje quirúrgico por oftalmólogo.
En ocasiones se puede acompañar de una obstrucción congénita del
conducto nasolacrimal, favoreciéndose la sobreinfección bacteriana. Cursa
con epífora, secreción mucosa y conjuntivitis purulentas de repetición prácticamente desde el nacimiento. Al oprimir en el canto interno, sobre el saco
lagrimal, aparece reflujo de líquido. Tratamiento: masaje hidrostático, presionando con energía desde el saco lagrimal hacia la nariz unas 10-15 veces
3 o 4 veces al día. Asociar colirio de rifamicina si existe conjuntivitis.
Si no se ha resuelto, derivar al oftalmólogo hacia el año de vida para
sondaje.
Orzuelo
Infección aguda generalmente estafilocócica.
Tipos: interno (infección de las glándulas de Meibomio) o externo (infección de las glándulas pilosebáceas).
Clínica: tumoración palpebral rojo intenso, dolorosa, de debut subagudo con mayor o menor componente cutáneo y/o conjuntival.
Tratamiento: calor seco local 3 o 4 veces al día y pomada de eritromicina durante 2 semanas. Si no desaparece, derivación a oftalmólogo para drenaje quirúrgico.
En ocasiones estos abscesos se cronifican quedando una tumoración palpebral dura, indolora sin signos de infección. Es lo que conocemos como chalazión. El tratamiento es igual que el del orzuelo.
Blefaritis
Es una inflamación del borde palpebral debido a un exceso de la
secreción seborreica de base y una infestación estafilocócica.
Clínica: picor e irritación crónica de los ojos, eritema del borde palpebral con escamas en las pestañas, que pueden tender a caerse.
Tratamiento: limpieza del párpado y pestañas mañana y noche con
champús específicos (Cilclar®, Lephagel®) y pomada de eritromicina
tras el lavado.
Uveítis (iritis/iridociclitis)
Etiología: reumática acompañando a la artritis reumática pauciarticular, espondilitis, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, infecciosa
(bacteriana o vírica), traumática, etc.
Clínica: dolor ocular intenso, fotofobia, visión borrosa, inyección
ciliar, miosis, pupila irregular, aumento de células y proteínas en la
cámara anterior.
Tratamiento: derivación urgente a oftalmólogo. Si se sospecha además enfermedad sistémica se debe derivar para estudio a consultas.
Glaucoma congénito
Se debe a un aumento de la presión intraocular por anomalía del
desarrollo del ángulo iridocorneal. Frecuentemente se diagnostica al
nacer, pero en casos poco acentuados se puede retrasar varios años.
Clínica: aumento del tamaño del globo ocular (buftalmos), fotofobia, hiperemia ciliar, lagrimeo, blefaroespasmo, córnea edematosa y
turbia, pupilas midriáticas.
Tratamiento: derivación urgente al oftalmólogo.
Leucocoria
Se trata de un reflejo pupilar blanco.
Etiología: retinoblastoma, vítreo primario hiperplásico, endoftalmitis por Toxocara, enfermedad de Coats, desprendimiento de retina
masivo, retinopatía del prematuro, catarata, etc.
Tratamiento: enviar al oftalmólogo con la máxima celeridad posible.
Estrabismo
Se debe a una desviación o mal alineamiento de los ojos.
Tipos:
• Concomitante: el ángulo de desviación es igual en todas las posiciones de la mirada. Es el estrabismo «normal», pero en algunos
casos oculta causas orgánicas, como el retinoblastoma.
•
Incomitante: varía el ángulo según la posición de la mirada. Es con
frecuencia paralítico y de causa habitualmente traumática en la
infancia. Puede ser congénito o adquirido. El congénito es una de
las causas principales de tortícolis en la infancia. Requiere exploración oftalmológica y neurológica.
Tratamiento: cualquier tipo de estrabismo es causa de envío al oftalmólogo en el momento de su detección.
Celulitis orbitaria
Se puede producir tras herida en la piel, picaduras de insecto, traumatismo, o por extensión a partir de otros focos (sinusitis, dacriocistitis, orzuelos, etc.) Los gérmenes más frecuentemente implicados son
Staphilococcus, neumococo y Haemophilus.
Celulitis preseptal o periorbitaria
Es una infección de los párpados y tejidos periorbitarios, sin afectar al globo ocular.
Clínica: edema palpebral difuso con signos inflamatorios, pero sin
apreciarse protusión del globo ocular. No hay afectación de la visión y
la movilidad ocular es normal. El niño mantiene buen estado general y
generalmente no hay fiebre, o ésta es baja.
Tratamiento: Amoxicilina-clavulánico oral en régimen ambulatorio. Si existe duda sobre si es preseptal u orbitaria (fiebre, afectación
del estado general, etc.) es preferible iniciar antibioterapia IV y observar evolución.
Celulitis orbitaria
Infección del contenido de la órbita.
Clínica: gran edema palpebral con signos de infección. Gran hiperemia conjuntival, con exoftalmos y restricción en la motilidad del ojo.
Existe deterioro del estado general y fiebre elevada.
Diagnóstico: clínico y TAC orbitario.
Tratamiento: ingreso y tratamiento con amoxicilina-clavulánico o
ceftriaxona IV. Valoración urgente por oftalmólogo.
Buscar la causa: en algunos casos puede enmascarar retinoblastomas, rabdomiosarcomas o metástasis de neuroblastomas.
Traumatismos
En general cualquier traumatismo ocular va a precisar valoración
por oftalmólogo.
Contusos
La consecuencia de un traumatismo contuso severo sobre el ojo
es el hipema ocular (presencia de sangre en cámara anterior).
Tratamiento: ingreso para reposo absoluto ante el riesgo de resangrados en la edad pediátrica. Valoración por oftalmólogo lo antes posible para instaurar corticoides, midriáticos e hipotensores oculares si
fuese preciso. En niños con hipema sin traumatismo hay que descartar xantogranuloma juvenil, coagulopatía, alteraciones vasculares de
iris, leucemia e incluso retinoblastoma.
Causticaciones
Lo más importante es procurar que el agente desaparezca de la superficie del ojo lo antes posible, pues es condicionante del pronóstico. De
entrada no intentar neutralizar, sino lavar de forma muy copiosa con
suero fisiológico durante al menos 15 minutos tras instilar anestésico
local. Intentar también lavar los fondos de saco (introduciendo la punta
de una jeringa entre párpado superior e inferior y ojo e inyectando líquido abundante).
Posteriormente valoración oftalmológica urgente.
Tóxicos y quemaduras térmicas y solares
Ante cualquier agente químico, aplicar apartado anterior.
Mención aparte requieren los pegamentos: si se adhieren los párpados, una vez recortadas las pestañas (producen adherencias muy firmes) los bordes se despegan con tracciones ligeras. Si existe pegamento
sobre la superficie del ojo, estará poco adherido, por lo que habitualmente se desprenderá en un bloque al traccionar.
Ante exposiciones solares intensas, como en la nieve, o arcos de
soldadura, puede aparecer una queratitis actínica, que es muy dolorosa, de debut agudo y usualmente la noche tras la exposición.
Tratamiento: analgesia, pomada antibiótica y midriasis si es necesario para evitar fotofobia. Valoración por oftalmólogo.
Erosión corneal
Produce dolor, blefarospasmo y sensación de cuerpo extraño. Visible con fluoresceína + luz azul.
Tratamiento: pomada antibiótica 3 veces día y oclusión si es muy
grande. Tardan pocas horas en cicatrizar.
Cuerpo extraño conjuntival o corneal
Los más frecuentes están debajo del párpado superior. Con fluoresceína veremos una queratitis, que suele dibujar líneas verticales y
una úlcera superior.
Tratamiento: evertir párpado superior y retirar el cuerpo extraño
con una gasa (ver capítulo Técnicas). Instilar siempre previamente colirio anestésico.
Los corneales y conjuntivales podemos intentar sacarlos con un
objeto romo (hemosteta, reverso de hoja de bisturí, etc.) y posteriormente administrar una pomada antibiótica.
Laceraciones parpebrales
Especial cuidado merecen las de canto interno que pueden interesar
a conducto lagrimal, por lo que deben ser valoradas por oftalmología.
Antes de ser suturadas requieren poner en la vía una sonda de silicona.
Heridas perforantes
Sospecharlas ante traumatismos oculares con gran pérdida visual,
cámara anterior poco profunda, sangrado desde el globo ocular y deformación pupilar.
Tratamiento: inhibir maniobras de Valsalva (tos, vómitos, etc.), evitar manipular el ojo y tapar como vendaje a la espera de valoración
oftalmológica.
Fracturas orbitarias
Cuando un objeto más grande que la órbita golpea el ojo con fuerza, produce un aumento de presión en la órbita que se puede estallar en
las paredes más débiles: inferior e interna.
• Fracturas de suelo. Clínica: dolor, diplopía (sobre todo en la mirada hacia arriba), limitación del movimiento en hiperducción, enof-
•
talmos e incluso anestesia de la mejilla y labio superior. Diagnóstico: TAC coronal.
Pared interna. Clínica: suelen debutar como un enfisema orbitario
al hacer una maniobra de Valsalva. Tratamiento: valoración oftalmológica.
BIBLIOGRAFÍA
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Urgencias y patología oftálmica. En: Manual de diagnóstico y terapeútica
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