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Inscripción para la Escuela Bíblica Vacacional
Julio 13-17, 2015
Escuela Católica James L Collins
8:00 am – 12:00 p.m.
Inscripciones (antes del 3 de Julio):
$10.00 por niño
Inscripciones (después del 3 del Julio): $15.00 por niño
Haga sus pagos a nombre de Immaculate Conception VBS. Tenemos ayuda financiera, llame a la oficina para más
información. Familia con más de 2 niños recibirán un descuento de $5 por cada niño adicional.
POR FAVOR LLENE UNA FORMA POR CADA NIÑO
Nombre del niño: _________________________________________________________________________
edad:
Qué grado termino:
Nombre de los padres:
direccion:
Ciudad:
Estado:
C.P.:
Número(s) de Teléfono(s):
En caso de emergencia, llame a:
Relación con el niño:
Alergias:
Numero o nombre del grupo (solamente para uso de la iglesia)
LIBERACIÓN de responsabilidad: Por medio de la presente libero de toda responsabilidad a la parroquia de la Inmaculada
Concepción, la diócesis de Dallas, directores y voluntarios de cualquier reclamación y/o demandas por lesiones personales,
enfermedad o muerte, así como daños a la propiedad y los gastos, de cualquier naturaleza que pueda incurrir el abajo firmante
y la anterior llamado niño que ocurren durante actividades de Ministerio para todos los niños. Además, por la presente asumo
todos los riesgos y daños personales, enfermedad, muerte, daños y gastos como resultado de la participación en estas
actividades. Además, me comprometo a mantener indemne e indemnizar a iglesia de la Inmaculada Concepción, sus directores,
empleados o agentes, por cualquier responsabilidad sostenida por dicha Iglesia como el resultado de los actos negligentes,
deliberados o intencionales del niño nombrado arriba, incluyendo los gastos incurridos por el mismo
ASISTENCIA Médica: Afirmo que el niño nombrado arriba está en buena condición física. En caso de un accidente o enfermedad
que ocurra durante la actividad de Ministerio de niños, no hare responsables la iglesia de la Inmaculada Concepción o sus
directores por asistencia médica prestada ni gastos médicos y otros. El niño nombrado arriba puede recibir primeros auxilios
necesarios y atención médica por cualquier médico debidamente licenciado y podrá ser admitido en un hospital en caso de
emergencia.
CONSENTIMIENTO para fotografías & VIDEOS: por la presente autorizo y doy pleno consentimiento, sin limitaciones ni reservas,
a la Iglesia de la Inmaculada Concepción y la diócesis de Dallas para publicar cualquier fotografía o vídeos en el que el
estudiante, padres o abuelos (s) aparezcan durante su participación en cualquier programa con la parroquia.
FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN: _
FECHA:
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