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Fondaparinux
(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Virgen del Rocío
Fecha 14/03/07
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: FONDAPARINUX
Indicación clínica solicitada:
1) Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes quirúrgicos (cirugía
abdominal de alto riesgo y cirugía ortopédica mayor) que de forma preferente o urgente no
han podido realizar profilaxis previa y la precisan iniciar en 6h después de la intervención.
2) Profilaxis de ETV en pacientes que han desarrollado una trombopenia inducida por
heparina que ya han recibido lepirudina u otros tratamientos antitrombóticos.
Autores / Revisores: Miriam Nieto, Javier Bautista, Bernardo Santos
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Servicio: Hematología
Fecha recepción de la solicitud: Octubre de 2006
Petición a título: Individual y consensuada con otros compañeros y el visto bueno del jefe de
servicio.
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: Fondaparinux
Nombre comercial: Arixtra
Laboratorio: GSK
Grupo terapéutico. Denominación: Otros antitrombóticos Código ATC: B01A2
Vía de administración: subcutánea
Tipo de dispensación: Con receta médica
Vía de registro: centralizado (EMEA)
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis
Envase de x Código
unidades
Arixtra 2,5 mg jeringa 0,5 ml 10
8979837
(
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
Coste por unidad Coste por unidad
PVP con IVA (1)
PVL con IVA
138,06
91,98
4.1 Mecanismo de acción.
Fondaparinux es un inhibidor sintético y selectivo del factor X activado (Xa). La actividad
antitrombótica de fondaparinux es consecuencia de la inhibición selectiva del factor Xa
mediada por la antitrombina III (ATIII). Por su unión selectiva a la ATIII, fondaparinux potencia
(unas 300 veces) la neutralización innata del factor Xa por la ATIII. La neutralización del factor
Xa interrumpe la cascada de coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el
desarrollo de trombos.
Fondaparinux no inactiva la trombina (factor II activado) y no posee efectos sobre las plaquetas
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación



Prevención de Eventos Tromboembólicos Venosos (ETV) en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica mayor de las extremidades inferiores, tal como fractura de cadera, cirugía mayor
de rodilla o prótesis de cadera. EMEA 21.03.2002; FDA 12.07.2001
Prevención de Eventos Tromboembólicos Venosos (ETV) en pacientes sometidos a cirugía
abdominal considerados de alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, tales como
pacientes sometidos a cirugía abdominal por cáncer. EMEA 26.05.2005. FDA: No.
Prevención de Eventos Tromboembólicos Venosos (ETV) en pacientes no quirúrgicos
inmovilizados considerados de alto riesgo de ETV y que han sido inmovilizados debido a
una enfermedad aguda como insuficiencia cardiaca y/o alteraciones respiratorias agudas
y/o alteraciones inflamatorias o infecciosas agudas. EMEA 15.12.2004. FDA: No.
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
La posología habitual es una inyección de fondaparinux 2,5 mg/24h empezando 6 h tras la
intervención quirúrgica y continuando hasta que el paciente deambule, como mínimo 5 a 9 días
después. En pacientes con fractura de cadera puede considerarse su utilización hasta 24 días
más adicionales.
Se ha establecido que en pacientes con función renal comprometida con aclaramiento de
creatinina entre 20 y 50 ml/min las dosis debe ser de 1,5mg
El fármaco se administra vía subcutánea con la jeringa precargada.
4.4 Farmacocinética.
Absorción: tras la administración subcutánea, se absorbe de forma rápida y completa. Después
de una inyección subcutánea única de 2,5 mg, la concentración plasmática máxima es de 0,34
mg/L, se obtiene 2 horas tras la administración. Se une in vitro elevada y específicamente a la
proteína ATIII, en una unión dependiente de la concentración plasmática.
Eliminación: la semivida de eliminación es de 17 horas en voluntarios jóvenes sanos y unas 21
horas en voluntarios ancianos sanos. Fondaparinux se excreta del 64 al 77 % por vía renal.
4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación
disponibles en el Hospital.
Características comparadas con otros medicamentos similares
Nombre
Fondaparinux (Arixtra)
Enoxaparina (Clexane)
Presentación
Jeringa precargada 2,5 mg
Posología
1/24 h
Características diferenciales
Inhibidor selectivo factor Xa.
Administración similar
Jeringa precargada 40 mg
1/24 h
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
1. PENTHIFRA, 20012. Ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego de fondaparinux frente a
enoxaparina en cirugía de fractura de cadera.
2. SCOPE, 2002 3. ECA doble ciego de fondaparinux frente a enoxaparina en cirugía de rodilla.
3. EPHESUS, 2002 4. ECA doble ciego de fondaparinux frente a enoxaparina en cirugía para
colocar prótesis de cadera.
4. PENTATHALON, 2002 5. ECA doble ciego de fondaparinux frente a enoxaparina en cirugía
para colocar prótesis de cadera.
5. PENTIFRA Plus, 2003 6. ECA frente a placebo, de extensión de tratamiento (18-23 días) tras
período inicial de 6-8 días con fondaparinux, en pacientes con cirugía por fractura de cadera.
6. PEGASUS, 2005 7. ECA doble ciego de fondaparinux frente a dalteparina en cirugía de alto
riesgo abdominal.
5.2.a Resultados de los ensayos clínicos



Puesto que disponemos ya de metaanálisis de los ensayos clínicos PENTHIFRA, SCOPE,
EPHESUS y PENTATHALON, y éstos han sido ya evaluados por la Comisión con
anterioridad, se procederá a evaluar estos en el Metanálisis.
Se comentará solo el estudio PEGASUS, ensayo pivotal y único ensayo en cirugía
abdominal.
El estudio PENTHIFRA Plus evalúa la frecuencia de TEV por flebografia tras cirugía de
fractura de cadera; comparando una pauta de profilaxis de fondaparinux de 6-8 días vs.
una pauta de profilaxis prolongada de 19-23 días. Este ensayo no se comenta, ya que la
indicación para la que se pide la inclusión en guía del fármaco es profilaxis inmediata a la
cirugía, y este no es el objetivo del ensayo.
Tabla 1. PEGASUS 7:
-Nº de pacientes: 2927
-Diseño: Fase III, aleatorizado, doble ciego
-Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: Fondaparinux 2,5 mg 6h después de fin de cirugía frente a
dalteparina, iniciando con 2500 U 2h antes de cirugía , 2500 U 12 H después de esta dosis y continuando con 5000 U.
duración de profilaxis de 5-9 días.(duración media 7 días).
-Criterios de inclusión: Pacientes > 40 años y < 60 años en los que se va a realizar intervención abdominal con una
duración prevista > 45 min y bajo anestesia general; y con uno o mas factores de riesgo de TEV: obesidad definida por
IMC, historia previa de tromboembolismo, ICC grado III o IV, EPOC, EII y cirugía oncologica.
-Criterios de exclusión: cirugía de emergencia por trauma urológico, ginecológico, vascular o laparoscopico, trastornos
hemorrágicos, creatinina> 180 mcmol/l, anticoagulante o fibrinoliticos en 2 días previos,….
-Pérdidas:
-Tipo de análisis Se hacen en principio un calculo del tamaño de muestra para detectar con una potencia del 75% una
reducción del riesgo de TEV del 40% , asumiendo una perdida del 30% de los pacientes. Se estima una muetras de
2900 pacientes. Tras un análisis intermedio del ensayo y detectar una incidencia de TEV en el grupo control menor de a
esperada, se decide hacer un análisis de no inferioridad en el que el limite superior del el intervalo de de confianza del
95% de la OR por debajo de 1,70 indica no inferioridad.
Análisis de eficacia de variable principal por protocolo y de seguridad y resultados secundarios por intención de tratar.
Resultados
Variable
evaluada en el Fondaparinux Dalteparina
OR (IC95%)
RAR
p
NNT
estudio
1027
1021
pacientes
pacientes
Resultado principal de eficacia
4.6% (47)
6.1% (62)
0,74(0,5- 1,09)
ns
VARIABLE COMPUESTA
ETV
(asintomatica
y/sintomatica
y/o
embolia
pulmonar) dia 10 confirmados
por venografia.
Resultados secundarios de
interés
Total TVP
4,2%
5.8%
NS
Proximal TVP
0,5%
0,5%
NS
Distal TVP
3,9%
5,3%
NS
ETV sintomatica dia 10
0,4%(6)
0,3%(5)
ETV sintomatica dia 30± 2
0,8%(12)
1%(14)
Fondaparinux
1433 pacientes
3,4%(49)
Dalteparina
1425 pacientes
2,4%(34)
Resultado principal de
0,69 (0,44-1,08)
NS
seguridad
Hemorragia mayor manifiesta
indice≥2 hasta dia +2.*
*(Número de unidades completas de hematíes trasfundidas + diferencial de hemoglobina pre-post-sangrado en mg/dL.)
Validez y utilidad prácticas
- Validez interna:
Las pérdidas (pacientes no evaluados) son importantes, el 28,3%,.
Cumplimiento del protocolo: Dalteparina 2h previa en 68,6% y Fondaparinux 6h post en 79,5%.
Análisis de la variable principal por protocolo y no encuentran diferencias significtivas, en análisis por intencion de tratar
los resultados hubieran resultado mas perjudiciales para fondaparinux.
- Aplicabilidad del ensayo a la práctica del hospital: adecuada.
- Relevancia clínica de los resultados:
Se cumple el criterio de no inferioridad, Fondaparinux no es inferior a enoxaparina en cirugía abdominal de alto riesgo.
Las diferencias en las tasas de ETV totales, se debió principalmente a la reducción en la TVP distal asintomático,
parámetro sin significación clínica. La incidencia de TVP sintomática fue similar entre los grupos tratados.
El resultado en la variable de seguridad de hemorragias graves, no encuentra diferencias entre ambos fármacos;
aunque se muestra una tendencia mayor con Fondaparinux.
5.2.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados
Tabla 3 Meta-análisis de Turpie et al. 2002 y 2004
8,9
Se trata de un meta-análisis de cuatro ensayos de fondaparinux frente a enoxaparina en cirugía de miembros inferiores,
publicado en dos artículos diferentes que reflejan diversas combinaciones de variables. Se analizan los datos segun las
variables originales de los diseño de los ECA.
-Nº de pacientes: 7.334
-Diseño: Ensayos clínicos aleatorizados en fase III.
-Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: Fondaparinux 2,5 mg/24h frente a enoxaparina 30 mg/12 h en
dos de los ECA y 40 mg/24 h en los otros dos. Fondaparinux se administra 6h postcirugia y enoxaparina 40 mg
preoperatorio y 30 mg/12h postoperatorio. Duración del tratamiento: 5-9 días, si bien 41% recibieron luego profilaxis
prolongada.
-Criterios de inclusión: Pacientes con cirugía de fractura de cadera (1 ECA), cirugía de rodilla (1 ECA) o cirugía para
colocar prótesis de cadera (2 ECA).
-Criterios de exclusión: Trastornos hemorrágicos, gastropatía.
-Pérdidas: No fueron evaluados el 27%. Pérdidas sin diferencias relevantes en ambos grupos.
-Tipo de análisis: Por protocolo, excepto para TEV sintomático, que se analizó por intención de tratar.
Resultados de eficacia
NNT (IC
Variable evaluada en el estudio
Fondaparinux Enoxaparina
RAR (IC 95%)
P
2.677 pac.
2.698 pac.
95%)
Resultado principal
6,5% (174)
13,5% (363)
7% (5,4-8,6)
<0,05
14(12-19)
- TEV por flebografía día 5-11
Resultados secundarios de interés
TEV profundo proximal
1,3%
2,9%
1,6% (0,9-2,4)
<0,05
61 (42-112)
(flebografía)
(35/2756)
(81/2775)
TEV sintomático
0,3%
0,2%
0,17%(-0,06-0,4)
ns
(12/3603)
(6/3608)
Embolismo pulmonar
0,3%
0,3%
despreciable
(11/3603)
(10/3608)
Resultado seguridad
p
Variable de seguridad evaluada
Fondaparinux Enoxaparina
RAR (IC 95%)
NNH o NND
en el estudio
3616 pac.
3621 pac.
(IC 95%)
Resultado principal de seguridad
2,3% (84)
1,5% (53)
0,9% (0,2-1,5)
<0,05
116(67-431)
-Hemorragia índice≥2
Validez y utilidad prácticas
Validez interna. Falta análisis por intención de tratar de la variable principal.
-Aplicabilidad del ensayo a la práctica del hospital: en la práctica habitual no se practica flebografía rutinaria. Puesto que
en estos ensayos la detección de TEV flebográfico va seguida de tratamiento anticoagulante, desconocemos los en
resultados en condiciones habituales.
-Relevancia clínica de los resultados: La reducción farmacológica de TEV flebográfica no necesariamente se
correlaciona con una reducción de TEV sintomático. De hecho, no hay diferencias significativas en TEV sintomático, ni
en embolismo pulmonar (EP), el cual representa el mayor riesgo de la TEV. Aunque se ha apuntado que el tratamiento
anticoagulante post-FEV flebográfica podría reducir la aparición de TEV sintomático o EP, enmascarando resultados
positivos.
En consecuencia, la diferencia de eficacia clínica entre fondaparinux y enoxaparina en esta indicación, si existe,
precisaría tratar a un número de pacientes muy elevado para ponerse de manifiesto, y al precio de un mayor riesgo
hemorrágico.
5.3 Evaluación de fuentes secundarias
Las recomendaciones de la Séptima conferencia del American Collegue of Chest Physicians
(ACCP) para la Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa 10
La guía recomienda con el mismo grado de evidencia la utilización de HBPM 12 h antes o 1224h después de la intervención, Fondaparinux 6h postintervencion o ACO preoperatorio o en la
noche posterior a la intervención. No se recomienda Fondaparinux sobre ACO o HBPM por
valor escaso de la trombosis de riesgo flebográfico y valor relativamente alto de minimización
de las complicaciones hemorrágicas.
En la guía se concluye basándose en varias revisiones sistemáticas que existen diferencias
muy pequeñas entre administrar HBPM antes o después de la intervención y que ambas
opciones son aceptables.
Prescrire (Feb 2006).11 Concluye que fondaparinux no presenta un balance beneficio riesgo
más favorable que el de las HBPM, en ninguna indicación. Las evidencias de eficacia en
profilaxis prolongada después de cirugía ortopédica respecto al empleo de HBPM se basan en
estudios indirectos, con características diferentes de los pacientes y no permiten demostrar de
un forma fiable una diferencia de eficacia o de riesgo de Fondaparinux en relación al uso de
HBPM.
. Febrero de 2006. 12 Su inclusión fue
rechazada. El informe no halla evidencia de eficacia en variables clínicas finales, y sí un
aumento de hemorragia en algunos de los ensayos, con un coste muy superior frente a
enoxaparina.
Australian Prescriber 2002 13 Los estudios comparativos de fondaparinux han usado la
flebografía para determinar eficacia; en cambio, no han mostrado menor incidencia de
trombosis sintomática o embolismo pulmonar. El riesgo hemorrágico es mayor y no se dispone
de antídoto.
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
6.1 Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o
gravedad)
En el metanálisis de Turpie 9,10 se mostró que las hemorragias graves eran más elevadas con
fondaparinux que con enoxaparina (2,7% frente a 1,7%; p=0,008), si bien en hemorragias con
resultado de muerte o afectación de un órgano vital fueron muy escasas y no se encontraron
diferencias significativas.
Se ha publicado un metanálisis 15sobre 21 estudios y 20523 pacientes, en el que se concluye
que el riesgo de hemorragia mayor comparado con el uso de HBPM, presenta un RR de 1,52
(IC95%: 1,11-2,09). Es decir un 52 % mayor de riesgo de hemorragia mayor con Fondaparinux
(compatible con que sea entre un 11% y un 109% mas frecuente) que con HBPM.
En los estudios realizados hasta la comercialización, los efectos secundarios más frecuentes y
graves son los relacionados con el riesgo de hemorragia.
En la tabla adjunta se expone la incidencia comparada de efectos adversos y se exponen las
situaciones en las que se encuentran diferencias significativas.
Evaluación de seguridad del CDER (FDA)16
Combinación de los resultados de seguridad de los cuatro ECA de fondaparinux vs. enoxaparina en profilaxis
postquirúrgica.
Resultados de seguridad
Variable de seguridad evaluada Trat
Trat control
RAR (IC95%)
P
NNH o
en el estudio
estudiado
3956
NND(IC95%)
3616
pacientes
pacientes
Hemorragia mayora
2,7%
1,9%
0,8% (0,08-143)
0,05 132 (70 a 1186)
Anemia
19,6%
16,9%
2,6% (0,9-4,4)
<0,05 38 (23 a 115)
Fiebre
13,6%
15,4%
1,8% (0,3 a 3,4)
<0,05 54 (29 a 391)
Estreñimiento
8,5%
10,5%
2% (0,6 a 3,3)
<0,05 51 (30 a 152)
Dolor
1,7%
2,6%
0,9% (0,2 a 1,5)
<0,05 119 (67-527)
a- Sangrado mayor es sangrado fatal o en lugar crítico, o que requiere reintervención, o con índice ≥ 2.
6.2. Precauciones de empleo en casos especiales
Sobredosificacion:
El sulfato de protamina no ha sido efectivo neutralizando los efectos anticoagulantes del
fondaparinux Una sobredosis acompañada de complicaciones hemorrágicas conlleva la
suspensión del tratamiento y la consideración de un tratamiento de hemostasia quirúrgica,
transfusión o plasmaféresis. Se ha estudiado la eficacia del Factor VIIr como agente
neutralizante .
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para utilización de fondaparinux son:
hipersensibilidad conocida a fondaparinux o algún excipiente, hemorragia significativa
clínicamente activa, endocarditis bacteriana aguda y insuficiencia renal grave definida por
aclaramiento de creatinina <20ml/min, por su posible acumulación plasmática.
Precaución
También es necesario extremar las precauciones en pacientes “frágiles” que pueden tener
incrementado el riesgo de hemorragia (ancianos, personas con peso corporal reducido < 50 kg,
con alteraciones hepáticas, etc.), el fondaparinux tiene mayor semivida con respecto a
enoxaparina y facilita la aparición de sintomatología por sobredosis.
Pacientes con anestesia con catéter permanente:
La anestesia y analgesia neuroaxial se utiliza frecuentemente en la cirugía de miembros
inferiores. La complicación principal es el hematoma epidural, que conlleva complicaciones
neurológicas muy importantes. Por su eficacia y vida media la administración de fondaparinux
plantea un riesgo aumentado de hematoma epidural que las HBPM y la ficha técnica indica
tener precaución.
La ACCP recomienda no administrar Fondaparinux junto con analgesia epidural contínua.
Algunos autores recomiendan:
Vandermeulen. Considera que no hay problemas en iniciar Fondaparinux después de la técnica
(punción y extracción del catéter) si se inicia 6 horas después, pero si se contempla que el
catéter vaya a permanecer después de la cirugía el tema es más difícil y la mayoría de los
autores recomiendan utilizar otra profilaxis o bien respectar un intervalo de 36 horas después
de la dosis de fondaparinux y la retirada del catéter, y administrar la dosis siguiente de
fondaparinux 12 horas después de retirado (pasando 48 h entre dosis y dosis de fondaparinux)
Bombeli no recomienda utilizar catéter epidural si se ha administrado Fondaparinux, así como
tampoco administrarlo después de haber tenido un catéter (o mínimo esperar 6 horas).
Krombact tampoco lo recomienda o valorar cuidadosamente la situación y posible
beneficio/riesgo en el paciente, en cualquier caso habría que esperar 24h después de la dosis
para retirar el catéter y esperar otras 6 horas hasta la nueva administración de fondaparinux.
Pacientes con Trombocitopenia inducida por heparinas
Fondaparinux no se une a Factor 4 plaquetario y no presenta reacción cruzada con sueros de
pacientes con Trombocitopenia inducida por heparina tipo II. No se ha estudiado formalmente
la eficacia y seguridad de fondaparinux en esta situación.
7. AREA ECONÓMICA
7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación con la terapia de referencia o alternativa a dosis usuales.
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
medicamento
Fondaparinux 2,5 mg
Enoxaparina 40 mg
Precio unitario (PVL+IVA) *
9,20
1,4
Posología
1/24H
1/24H
Coste día
9,20
1,4
Coste tratamiento completo
64,40 (7 DIAS)
9,8 (7 días)
o tratamiento/año
Coste incremental (diferencial) **** 54,6 (7 DIAS)
respecto a la terapia de referencia
7.2.a-Coste Eficacia Incremental (CEI). Datos propios.
Coste Eficacia Incremental (CEI)
Variables binarias
VARIABLE
Referencia
Tipo de
resultado evaluada
Metanálisis
Turpie el al
PEGASUS
Principal
Principal
TEV profundo
Proximal
(flebográfico)
TEV sintomático
EVT
Medicamento
con que se
compara
Enoxaparina
NNT (IC 95%)
Enoxaparina
No procede el cálculo, por no alcanzar diferencias
estadísticamente significativas.
Dalteparina
No procede el cálculo, por no alcanzar diferencias
estadísticamente significativas
61 (42-112)
Coste
incremental
(A-B)
54,6
CEI (IC95%)
3330
(2293-6115)
Según los datos de eficacia del metaanlisis de Turpie y nalizando la variable con significación
clínica y en la que se encuentran diferencias estadísticamente significativa , el coste del
tratamiento, por cada paciente adicional que se evite una TEV profunda proximal asintomática
y diagnosticada por flrbografia, el coste adicional estimado es de 3330 €, aunque también es
compatible con un CEI entre 2293 € y 6115€.
7.2.b-Coste eficacia incremental estudios publicados
Se han publicado estudios de análisis coste efectividad de fondaparinux comparado con
enoxaparina: En ellos se tiene como punto de partida una mayor eficacia de Fondaparinux.
Bjorvaltn, Am J Cardiovasc Drugs 2005: 5(2):121-130: Evalúa los resultados a 0, 30, 90 días, 1
año y 5 años. Indica que fondaparinux es más coste-efectivo que enoxaparina en periodos
largos. Para periodos cortos o intrahospitalarios es más caro.
Sullivan. Pharmacoeconomics 2004: 22()): 605-620. Parte de la base de que se evitan 1,51%
TEV sintomáticos al usar fondaparinux en lugar de enoxaparina, en pacientes con cirugía de
prótesis de cadera. Esto no se encuentra en consonancia con los resultados de los ensayos
clínicos, ya que, como hemos visto en el metaanálisis de Turpie, la verdadera diferencia
(0,17%), ni siquiera resulta estadísticamente significativa.
Szucs. Herat Drug 2005; 5: 121-130. Indica que fondaparinux es más efectivo y más costeefectivo que enoxaparina.
7.3. Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital,
coste estimado anual y unidades de eficacia anuales.
Estimación del número de pacientes/año candidatos al
unidades de eficacia anuales
Nº anual de
Coste
NNT
pacientes
incremental
(IC95%)
por paciente
Metanálisis
800
54,6
61(42-112)
Turpie el al
tratamiento en el hospital, coste estimado anual y
Impacto
económico
anual
43680
Unidades de eficacia anuales
13,11 ( 7,14-19,04)
Se estima que durante un año serán tratados en nuestro hospital un total de 800 pacientes con
el nuevo fármaco. El coste anual adicional para el hospital será de 43.680 euros. El número
estimado de pacientes que obtendrán beneficio durante el periodo de un año será de 13 (evitar
un evento de TEV proximal diagnosticad por flebografia).
8.- AREA DE CONCLUSIONES.
8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.
- Resumen de los aspectos más significativos:
Los estudios de eficacia de fondaparinux frente a enoxaparina muestran mejores resultados en
TEV subclínica, pero no en TEV clínica o EP. La variable de eficacia elegida puede ser poco
relevante ya que la mayoría de las TVP detectadas por flebografía se resuelven
espontáneamente por mecanismos fibrinolíticos del propio organismo, sin que lleguen a tener
repercusión clínica.
En cuanto a la seguridad, se pone de manifiesto un riesgo hemorrágico mayor. Para neutralizar
los efectos de sobredosis no es útil la Protamina, debe emplearse Factor VII
activado.
La sustitución de la heparina actualmente empleada representaría del orden de 43.680 euros
adicionales año. El coste eficacia incremental respecto a Enoxaparina en base a 7 días de
tratamiento es de 3330 € para evitar un evento flebográfico proximal.
-Resumen de beneficio riesgo
- Frente a enoxaparina, el balance beneficio/riesgo no nos parece ventajoso, pues aumenta el
riesgo de sangrado sin haber demostrado hasta el momento una mejora clínicamente
significativa.
Relación coste efectividad
La relación coste/efectividad es desfavorable para fondaparinux, pues supone importante
incremento de costes con efectividad incierta.
-LA PROPUESTA DE LOS AUTORES DEL INFORME ES QUE SEA CLASIFICADO COMO:
1) Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes quirúrgicos (cirugía
abdominal de alto riesgo y cirugía ortopédica mayor) que de forma preferente o urgente no han
podido realizar profilaxis previa y la precisan iniciar en 6h después de la intervención
C-1.- El medicamento, aunque puede ser de una eficacia comparable a las alternativas
existentes para las indicaciones propuestas, NO SE INCLUYE EN LA GUÍA porque no
aporta ninguna mejora en la organización o gestión de los servicios ni en el perfil de
coste-efectividad ni de seguridad.
2) Profilaxis de ETV en pacientes que han desarrollado una trombopenia inducida por heparina
que ya han recibido lepirudina u otros tratamientos antitrombóticos
D.- SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas.
Aunque no existe como tal una recomendación, existen numerosos casos descritos en la
bibliografía de la utilidad de fondaparinux como profilaxis en los pacientes con HIT. Se decide
la inclusión en el hospital para esta recomendación en pacientes que no hayan respondido a
lepirudina (único fármaco con esta indicación en ficha técnica) (bivalirudina se puede
considerar otra alternativa pero no tiene indicación en profilaxis de tromboembolismo, solo
como antiagregante en ICP). Para evitar uso del fármaco fuera de las indicaciones aprobadas
en guía, se procederá a la compra del fármaco ante un caso concreto y no se dispondrá de
stock en el servicio de farmacia del hospital.
9.- BIBLIOGRAFÍA.
1. Arixtra. European Public Assessmentment Report.
http://www.emea.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/arixtra/arixtra.htm
2. Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG; Steering Committee of the Pentasaccharide
in Hip-Fracture Surgery Study. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of
venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med. 2001;345(18):1298- 304.
3. Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR, Turpie AG; Steering Committee of the Pentasaccharide
in Major Knee Surgery Study. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of
venous thromboembolism after elective major knee surgery.
N Engl J Med 2002;345(18):1305-10.
4. Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI, Turpie AG; European Pentasaccharide Elective Surgery
Study (EPHESUS) Steering Committee. Postoperative fondaparinux versus preoperative
enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hipreplacement surgery: a
randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359(9319):1715-20.
5. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR; PENTATHALON 2000 Study Steering
Committee. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of
venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised doubleblind
trial. Lancet 2002;359(9319):1721-6.
6. Eriksson BI, Lassen MR; for the PENTasaccharide in Hip-FRActure Surgery Plus
(PENTHIFRA Plus) Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism
after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study.
Arch Intern Med 2003;163(11):1337-42
7. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M- Randomized clinical trial of
postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of vnous
tromboembolism in high-risk abdominal surgery.Br J Sur 2005, 9 (10).1212-1220
8. Turpie AG, Eriksson BI, Lassen MR, Bauer KA. A meta-analysis of fondaparinux versus
enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery. J
South Orthop Assoc 2002;11(4):182-8.
9. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Superiority of fondaparinux over enoxaparin
in preventing venous thromboembolism in major orthopedic surgery using different efficacy end
points. Chest 2004;126(2):501-8.
10. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention
of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126;338-400.
11. Anon: Fondaparinux. en prévention des embolies pulmonaires: pasmieux qu'une HBMP.
Prescrire 2002; 22 (232): 652-655.
12. Informe para la Guia Farmacoterapéutica de hospitales del SAS. Actualizada en Febrero de
2006.
13. Anon. New drugs. Aust Prescr 2002;25:94-9.
14. Muntz J et al: Major bleeding rates after prophylaxis venous thromboembolism: Systematic
review, meta-analysis, and cost implications. Int J Technol Assess Health Care. 2004; 20:405414.
15. Arixtra (Fondaparinux Sodium) Injection. Aproval Package. CDER, FDA.
http://www.fda.gov/cder/foi/nda/2001/21-345_Arixtra.htm