Download en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación

en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
2003 - Vol. 33 · nº 4
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AVANCES - Volumen 33/4 - 4º Trimestre 2003
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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA: ASPECTOS MÉDICO-SOCIALES, EPIDEMIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA Y PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO. REVISIÓN
RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS COMPLEJAS DE LA
EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO MEDIANTE TRACCIÓN BIPOLAR
PROTOCOLO DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE MESETA TIBIAL
VARIABILIDAD INTEROBSERVADORES EN LOS CRITERIOS RADIOLÓGICOS
DE LA GONARTROSIS
UTILIZACIÓN DE LA GABAPENTINA EN LUMBOCIATÁLGIA CON HERNIA DISTAL
CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS QUIRÚRGICOS Y LOS DATOS APORTADOS
POR LA RM EN LAS LESIONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
264
ARTRODESIS SUBASTRAGALINA CON FOSFATO TRICÁLCICO
268
SÍNDROME PIRIFORME. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
271
274
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR POSTERIOR TIPO IV ASOCIADA A FRACTURA
DE CLAVÍCULA
FRACTURA ACROMION DESPLAZADA
VOL. 33, nº 4
2003
SUMARIO
Nuestros
Clásicos
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA:
ASPECTOS MÉDICO-SOCIALES,
EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA Y
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO
VENOSO. REVISIÓN
J. Torras Barba
A. Palés Argullós
J.R. Durán Suárez
F.J. Grau Gilabert
J. Juncá Piera
J. Monasterio Aspirí
224
Original
RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS COMPLEJAS DE
LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO
MEDIANTE TRACCIÓN BIPOLAR
J.L. Leal Hemling
M. San Miguel Campos
E. Gárate Otaola
J. Castaño Lloris
M. Arilla Castilla
J.L. de Haro Monreal
238
Original
PROTOCOLO DE MANEJO Y
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
DE MESETA TIBIAL
F. González-Criado Mateo
J.D. Ayala Mejías
L. Alcocer Pérez-España
244
Revisión
VARIABILIDAD INTEROBSERVADORES
EN LOS CRITERIOS RADIOLÓGICOS
DE LA GONARTROSIS
C. Vilalta
M. Núñez
J.M. Segur
J.A. Carbonell
A. Domingo
F. Maculé
250
Revisión
UTILIZACIÓN DE LA GABAPENTINA EN
LUMBOCIATÁLGIA CON HERNIA
DISTAL
M. Hernández Herrero
J. Santillana Ruiz
X. Mora i Iter
V. Martín Martín
L. Ledesma Galei
254
Revisión
CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS
QUIRÚRGICOS Y LOS DATOS APORTADOS POR LA RM EN LAS LESIONES
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
A. Arenas Planelles
H. Ayala Palacios
A. Arenas Miquélez
A. Garbayo Marturet
258
Revisión
ARTRODESIS SUBASTRAGALINA CON
FOSFATO TRICÁLCICO
M. San Miguel Campos
E. Iglesias Durán
F. Galván Arnaldes
264
Revisión
SÍNDROME PIRIFORME. REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
H. Valencia García
Z. Cardoso Zita
L. García-Lomas Pico
J.C. Fuentes Encinas
268
Caso
Clínico
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
POSTERIOR TIPO IV ASOCIADA A
FRACTURA DE CLAVÍCULA
L. Peidro Garcés
S. Sastre Solsona
P. Fernández de Retana
271
Caso
Clínico
FRACTURA ACROMION DESPLAZADA
E. Oncalada Calderón
M. Bazán Fernández
J.M. Mallén Albir
M. Vallverdu Pujol
D. Sufrate Simón
A. Francia Sánchez
274
Enfermedad tromboembólica
NUESTROS CLÁSICOS
Aspectos médico-sociales,
epidemiología etiopatogenia y
profilaxis del tromboembolismo
venoso. Revisión*
J. Torras Barba
A. Palés Argullós
J.R. Durán Suarez
F.J. Grau Gilabert
J. Juncá Piera
J. Monasterio Aspirí
*
Artículo publicado en el número 3 del volumen 9, del 3er trimestre de 1979
Introducción
Aspectos médico-sociales
del tromboembolismo venoso
Existe hoy en día la opinión bastante generalizada, de que la imposibilidad de curar las enfermedades
degenerativas o cancerosas terminarán con nuestras esperanzas de
poder alargar o incluso de mantener
la actual duración y expectativa de
vida del ser humano.
Apresurémonos a decir, que el número de muertes debidas a afecciones
vasculares, supera con holgura al de
las enfermedades neoplásicas. Dentro de la patología vascular y con una
frecuencia nada desdeñable, se incluye la enfermedad tromboembólica
(ETE)42.
Aunque el término ETE incluye tanto
las trombosis venosas como las
arteriales, en el presente trabajo restringiremos su amplio significado y lo
aplicaremos básicamente a las trombosis venosas profundas (TVP) origen de la mayor parte de accidentes
de embolismo pulmonar.
224
Se ha estimado que en el Reino Unido, mueren casi 21.000 personas por
embolismo pulmonar (Dhss, 1970).
En EE.UU fallecen anualmente entre
47.000 y 140.000 personas por la
misma causa (Hume et al 1970).
Lamentablemente, en nuestro país no
contamos aún con estadísticas que
puedan ofrecernos una visión aproximada de la morbilidad y mortalidad
secundaria al tromboembolismo.
Creemos que ello es debido por una
parte, a una falta de información de
los profesionales de la medicina
acerca de la gravedad del problema
y por otra, al desinterés mostrado por
muchos de estos profesionales los
cuales prefieren inhibirse de la cuestión al no considerarla de su competencia, o bien desestimando los métodos profilácticos que hoy se hallan
ampliamente desarrollados y a disposición de cualquier especialista
34/3 2003 - Págs. 224 a 237
(cirugía, traumatología, ginecología,
etc.) que tenga a bien utilizarlos.
En otros países la ETE está mereciendo la atención que requiere. Así,
en un estudio realizado en Suiza8, se
pudo averiguar que un 3% de las
personas profesionalmente activas
padecen de insuficiencia venosa crónica, como secuela del padecimiento de una TVP en un momento dado
de su vida.
Kakkar et al20 demostraron de forma
irrefutable las ventajas derivadas del
empleo de una profilaxis efectuada
con heparina cálcica, en un estudio
realizado en 4.121 pacientes.
Otros investigadores han señalado
también los beneficios obtenidos con
el uso de los dextranos1,4, del ácido
acetilsalicílico46, así como de otros
antiagregantes, y de los anticoagulantes orales (cumarínicos)40 .
De modo que, a pesar de que la
existencia en la profilaxis del
tromboembolismo es abundante y ya
no tan reciente, existen (salvo excepciones) en nuestros hospitales enorJ. Torras Barba, et al
mes lagunas de irresponsabilidad en
relación a esta temática. Algunos afirman que la incidencia de TVP o de
embolismo pulmonar en sus respectivos servicios es nula o prácticamente inexistente. Probablemente, ello es
debido a que el paciente que abandona el hospital con el alta correspondiente y reingresa nuevamente afectado de una embolia pulmonar, lo
hace con tal discreción que sólo la
Unidad de Cuidados Intensivos se
hace cargo de su desgracia, quedando el responsable del desaguisado
al margen de la cuestión.
Sin embargo, la enfermedad posflebítica constituye la complicación
más importante (como secuela) de
las TVP.
Si bien los trastornos constatados
durante el primer año son mínimos,
el número de pacientes que presentan lesiones tróficas aumenta con el
tiempo17.
Así pasado el décimo año que sigue
a la flebitis, más del 50% de los enfermos presentan trastornos tróficos29,
siendo éstos tanto más graves cuanto más extensas son las lesiones
anatomopatológicas32 .
Aparte de los dolores y molestias
ocasionados al paciente, conviene
no olvidar el aspecto social del problema. Hemos ya mencionado el hecho de que se trata, en éste caso, de
una afección invalidante que ocasiona a menudo interrupciones de la
vida profesional del individuo afectado, éstos lapsos pueden ser largos y
frecuentes cuando no permanentes.
Asimismo, el paciente suele ser sometido a frecuentes y costosas exploraciones radiológicas así como a
cuidados médicos o quirúrgicos
igualmente costosos y periódicos24,34,37.
En definitiva, creemos que el aspecto
médico-social del tromboembolismo
requeriría un mínimo de atenciones que
podemos resumir en los siguientes
apartados:
• La ETE es una afección que puede
y debe evitarse, en parte, mediante
la prevención. Esta profilaxis será
pues el factor más importante de su
tratamiento, pero para ello,
VANCES
ATraum
• Es necesario la puesta en marcha
en nuestro país, de una investigación
que proporcione datos fidedignos
acerca de la frecuencia, morbilidad y
mortalidad secundarias al tromboembolismo
• Informar a los médicos acerca de
la creciente incidencia de ETE especialmente detectable a nivel hospitalario así como del por qué y
cómo puede producirse ésta; insistiendo en los beneficios que una rigurosa profilaxis puede deparar tanto desde el punto de vista médico,
social y económico.
Etiopatología
Debemos considerar a los llamados
factores de riesgo, en íntima correlación con la patogenia de las TVP, lo
que podemos resumir en el siguiente esquema:
Es la conocida tríada de Virchow, la
cual incluye todas las posibilidades,
pero desde luego no indica las causas
precisas de la TVP. Comentémolas
brevemente:
1. Pared vascular
La relación entre pared vascular y
trombosis puede ser importante en
relación a varios aspectos:
a) Interacción plaquetas/pared
vascular
Posiblemente, la producción de cambios ultramicroscópicos a nivel de la
pared vascular puede constituir un
Enfermedad tromboembólica
factor importante en la trombogénesis.
Estudios efectuados al microscopio
electrónico han demostrado que en
determinadas cirscunstancias, las
plaquetas pueden alcanzar las capas
subendoteliales de los vasos sanguíneos a través de brechas minúsculas no observables al microscopio
ordinario43. Experimentos realizados
in vitro han demostrado que las
plaquetas se agregan al entrar en
contacto con las estructuras
subendoteliales de la pared vascular:
colágeno, membrana basal, y
microfibrillas subendoteliales. Durante el proceso de agregación,
las plaquetas liberan una serie de
sustancias entre las que el ADP
representa el agente causal de
que las plaquetas se adhieren
entre sí y la masa plaquetaria ya
adherida previamente a la pared
vascular.
Precisamente la interacción plaquetas/
pared vascular, ha servido de base
para la evaluación de aquellos agentes que inhiben la agregación y la
adhesividad plaquetarias in vitro e in
vivo. Sin embargo y como veremos
más adelante, los denominados agentes antiplaquetarios han resultado decepcionantes en la prevención del
tromboembolismo venoso.
Todo ello sugiere que las plaquetas
sólo desempeñan un papel menor en
la trombogénesis venosa.
b) Pared vascular y respuesta
fibrinolítica
La presencia de activador del
plasminógeno en la pared vascular y
225
especialmente en las venas, ha sido
repetidamente demostrado: así,
cuando un plasma normal es transferido a un segmento venoso ligado,
la actividad fibrinolítica aparece rápidamente. Esta actividad, puede
ser puesta de manifiesto a nivel de
la íntima de las venas de grueso calibre y en los vasa vasorum de la superficie venosa; esta activación del
plasminógeno parece radicar en las
células endoteliales de las venas y
vénulas, y mediante estudios químicos e inmunológicos se ha demostrado la semejanza entre el activador
y la uroquinasa.
Asimismo, la actividad lítica venosa
parece ser superior en los miembros
superiores que en los inferiores, lo
que puede contribuir a explicar la
mayor incidencia de trombosis
venosas a nivel de extremidades inferiores.
Resumiendo podemos decir que la
capacidad de liberación de activadores del plasminógeno a partir de
la pared vascular, parece desempeñar alguna misión en la prevención
de las TVP. Sin embargo hay que
decir que no existe por el momento
evidencia alguna que sugiera el hecho de que una fibrinólisis alterada
constituya el primum movens en la
formación de un trombo42.
c) Alteraciones hemodinámicas
Numerosas experiencias han demostrado que la estasis puede predisponer a la TVP, especialmente si
se produce concomitantemente con
otros factores predisponentes.
La confirmación clínica en cuanto a
relación entre estasis y TVP se ha
obtenido básicamente a partir de la
reducción del flujo venoso de las extremidades inferiores como consecuencia de una intervención quirúrgica7. Este descenso es progresivo y
está en relación con la duración del
encamamiento tras la intervención,
es decir con la inmovilización del
paciente.
La reducción que experimenta el flujo venoso es variable según la edad,
siendo más acusada en aquellos
pacientes de mayor edad25.
226
Sabemos por otra parte basándonos
en mediciones de la velocidad circulatoria, que la circulación venosa de
pacientes encamados es de 7 cm/
segundos en las venas de la pierna30.
Estudios efectuados post-mortem
han revelado un incremento en la frecuencia de las TVP en relación a la
duración de la inmovilización en
cama. Concretamente, existe un rápido aumento que se inicia a los tres
días del confinamiento en el lecho15.
Por otra parte, la inmovilización lleva
asociada una pérdida del potencial
de bombeo de los músculos de la
pantorrilla, por lo que puede llegar a
instaurarse a nivel de los senos
venosos una estasis completa. El aumento de dilataciones y sinuosidades
en el curso de un proceso de envejecimiento de los vasos, será responsable de una mayor frecuencia de
trombosis en la edad senil, junto al
enlentecimiento de la circulación
periférica debido a la edad31 .
Una prueba indirecta de este fenómeno lo constituye el hecho de que
métodos profilácticos como los
quinesioterápicos (compresión mecánica o eléctrica de las pantorrillas
etc.) reducen realmente la frecuencia
de TVP3 .
Resumiendo podemos decir que la
estasis es importante en la génesis de
una trombosis, pero desconocemos
de qué modo actúa. Tal vez la elevada
concentración, unido a una hipoxia con
lesión de la íntima, puedan actuar
como factores desencadenantes. Pero
ello no ha sido todavía confirmado.
d) Componente sanguíneo
Un aumento del número de plaquetas, de la tasa de fibrinógeno, un
acortamiento del tiempo de tromboplastina parcial así como un aumento de ciertos factores de coagulación, son fenómenos perfectamente
identificables y que se observan en
determinadas, circunstancias (tras
una intervención quirúrgica, en pacientes inmovilizados)48,52,16 .
Ello corresponde a un estado mal conocido que denominamos hipercoagulabilidad. En principio, en un
organismo dotado de mecanismos
compensadores adecuados este
estado no produciría alteraciones perjudiciales. Sin embargo cuando asistimos a un fracaso del sistema
fibrinolítico o a un descenso de
inhibidores fisiológicos de la coagulación (antitrombina III) motivados por
diversas circunstancias (hepatopatías,
diabetes etc.) la hipercoagulabilidad
puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la trombosis,
en estos pacientes posquirúrgicos
y/o inmovilizados.
Esta hipercoagulabilidad general
(que hasta cierto punto puede pues
considerarse fisiológica) puede tener graves consecuencias a nivel local y concretamente en aquellas zonas en donde exista una estasis.
En este caso la hipercoagulabilidad
local puede verse corregida y aumentada por un descenso de la capacidad de respuesta fibrinolítica por
parte de la pared vascular seriamente dañada por la anoxia así como por
un descenso de la concentración de
ciertos inhibidores fisiológicos de la
coagulación (antitrombina III) acompañada a su vez, de un aumento (hasta
alcanzar concentraciones críticas) de
factores procoagulantes (especialmente de FX), lo que condicionaría
una rápida generación de trombina
incapaz de ser adecuadamente
neutralizada por las antitrombinas
fisiológicas30.
Dentro de esta fenomenología a nivel local, las plaquetas representan
un papel importante. Éstas se adhieren a las dañadas estructuras
subendoteliales produciéndose la liberación de ADP así como de otras
sustancias procoagulantes.
Al parecer, ciertos factores de coagulación son adsorbidos en la superficie plaquetaria y el agregado puede constituir un lugar idóneo para la
generación de trombina28.
Actualmente, nuestras posibilidades
técnicas de laboratorio no nos permiten definir claramente, en qué momento se produce esta dominancia de fenómenos procoagulantes. En todo
caso, tan sólo podemos constatar a
nivel general un aumento de tal o cual
factor de coagulación así como eventuales descensos de ciertos inhibiJ. Torras Barba, et al
dores naturales (antitrombina III),
o indicios de una hiperactividad
fibrinolítica reaccional (productos de
degradación del fibrinógeno), pero
desde luego ello no representa ningún criterio de seguridad que indique un mayor riesgo en la aparición
de una trombosis11.
Contemplada en su conjunto, la
tríada de Virchow puede ayudarnos
a comprender ciertos aspectos relacionados con la trombogénesis, pero
seguimos sin conocer exactamente
la verdadera causa que produce in
vivo, la aparición de una trombosis.
De modo que, actualmente la
etiopatogenia se basa en teorías
que pueden verse reforzadas por
numerosos datos obtenidos tanto in
vitro como in vivo, en observaciones clínicas, estudios post mortem
(necropsias) así como en los distintos ensayos realizados con agentes profilácticos.
Epidemiología
La epidemiología del tromboembolismo se halla en estrecha relación
con los factores de riesgo que comentamos a continuación:
Ningún grupo de edad está exento
de riesgo, pero la mayoría de accidentes tromboembólicos así como
de fallecimientos por la misma causa, acontece en pacientes cuya edad
se aproxima a los 50 años.
Así, Sevitt y Gallagher en 1959 hallan en un grupo de pacientes de
edad superior a los 55 años y afectados de fracturas de cuello de fémur,
una frecuencia del 83% de TVP demostrable en la necropsia; un 36%
presentaba embolia pulmonar como
única causa de muerte36.
La presencia de enfermedades asociadas (especialmente insuficiencia cardíaca y cáncer) pueden elevar la incidencia de tromboembolismo venoso.
En este sentido destaca la estadística obtenida por Coon y Coller en
1959, realizada en pacientes cardiópatas y cancerosos5.
La prueba con fibrinógeno marcado
con I125 ha demostrado que de un 20
VANCES
ATraum
a un 40% de enfermos con insuficiencia aguda de miocardio, presentan
signos radiosotópicos de TVP en las
extremidades inferiores27.
Estudios clínicos y necrópsicos han
revelado que la obesidad es un factor de riesgo en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Según Vessey y Doll (1969) las mujeres con tromboembolismo venoso tenían aproximadamente un promedio de 4,5 kg más de peso que
el grupo de pacientes control, con
independencia de que tomaran o no
contraceptivos orales26.
A su vez, las TVP son una complicación que aparece en, alrededor del
25% de pacientes sometidos a cirugía mayor.
Esta cifra, es ampliamente sobrepasada cuando se trata de ciertas intervenciones ortopédicas, alcanzando la cifra del 50%9 .
Un dato interesante a constatar, es
la extrema precocidad con que suelen instaurarse las trombosis en pacientes sometidos a cirugía mayor.
Mediante el empleo del test del
fibrinógeno marcado, se sabe que en
el 50% de los casos de presentación
de TVP, éstas se instauran durante
la intervención o, como mínimo, el
primer día del postoperatorio. El 50%
restante lo hace entre el tercer y sexto día30 (fig. 1).
Fig. 1. Momento de la formación de las
trombosis durante y después del acto
operatorio (según Hartsuck, 1973).
Enfermedad tromboembólica
Ciertos informes sugieren una cierta
predisposición genética al tromboembolismo. Se ha demostrado una
incidencia significativa menor en
aquellos pacientes pertenecientes al
grupo sanguíneo “O” en comparación
con los que poseen el grupo “A”19 .
Actualmente se están detectando
numerosos casos de déficits congénitos de antitrombina III (principal
inhibidor de la trombina) cuyos
miembros se ven afectados de forma única o repetitiva, por la presentación de TVP10.
El embolismo pulmonar provoca
aproximadamente 30 muertes/millón
de partos. (Raport on Health and Social Subjects 11, HMSO, London 1975)
existiendo un riesgo de trombosis del
0,5 al 2% en el curso del alumbramiento. El riesgo de embolismo pulmonar
tras una cesárea es 9 veces mayor
que tras la normal expulsión vaginal.
Los signos de hipercoagulabilidad
así como los datos de laboratorio que
detectan este estado no deben valorarse como elementos decisivos en
el desarrollo de la TVP.
Señalemos también que no está claro el mecanismo mediante el cual los
contraceptivos orales predisponen a
la trombosis. Sin embargo, parece
cierto que el riesgo tromboembólico
es aproximadamente 6-7 veces mayor (especialmente en determinadas
circunstancias, como cirugía mayor) entre las mujeres que los utilizan que
entre las que no lo hacen4.
Parece ser que el riesgo
está en relación con la dosificación de estróqenos
y no en la dosificación de
progestágenos23.
Resulta aplicable a
todo lo anteriormente
expuesto, el hecho de
que el padecimiento de
un episodio previo de
trombosis venosa sitúa
a los pacientes en un
grupo de mayor riesgo
frente a la posibilidad
de un nuevo accidente
tromboembólico, especialmente en caso de intervención quirúrgica26.
227
Digamos finalmente que factores tales
como el estrés, el régimen dietético el
tabaco, la vida sedentaria y otros hábitos desaconsejables (aunque casi
inevitables en nuestra sociedad) puede contribuir a preparar el terreno favorable al desarrollo de las TVP o del
tromboembolismo en general. Sin
embargo su verdadera importancia o
incidencia, no ha sido todavía formalmente establecida.
Profilaxis del tromboembolismo
venoso
Más vale prevenir que remediar. Tampoco el tromboembolismo escapa a
esta acepción, y resulta beneficioso
para el paciente, y en el plano económico, para cualquier administración. A pesar de ello, en la mayoría
de centros hospitalarios sigue sin
existir la prevención de esta afección
tan grave y costosa.
Pero es que además, en el terreno
de la ETE, la prevención se hace
imprescindible si tenemos en cuenta que los procesos enzimáticos que
conducen a la formación de un
trombo, actúan a modo de amplificación, es decir que cuanto más
avanzada en sus secuencias se halla la reacción, tanto más difícil resultará su detención en un momento
dado. De modo que los distintos
métodos profilácticos tienden a evitar el tromboembolismo actuando
sobre las fases previas que conllevan a su desarrollo.
Revisaremos a continuación los métodos profilácticos utilizados en la
actualidad y valoraremos esquemáticamente su eficacia.
A) Métodos destinados
a combatir la estasis
Pueden englobarse dentro de los llamados métodos quinesioterápicos.
Citémoslos por orden de efectividad:
a) Levantarse precozmente tras la
intervención.
b) Entrenamiento muscular activo.
c) Estimulación eléctrica de los músculos de la pantorrilla.
228
d) Utilización de medias elásticas.
e) Compresión reumática con manguitos, realizado rítmicamente en las
piernas.
f) Mantener las piernas elevadas.
Los métodos descritos tienen el inconveniente de que no pueden actuar
durante la intervención, momento en
el que es posible la formación del
trombo. Tampoco pueden emplearse en pacientes que requieran una
estricta inmovilización postoperatoria
(por ejemplo: politraumático, ciertas
fracturas de miembro inferior etc.).
Sin embargo, se aconseja su práctica siempre que sea posible puesto
que pueden obtenerse resultados
beneficiosos30.
B) Métodos destinados a
combatir o contrarrestar
la hipercoagulabilidad
En este caso, la profilaxis a aplicar
será de tipo farmacológico. Es lógico que los fármacos que se utilicen
con esta finalidad deban reunir ciertas conductas que los hagan fácilmente manejables; fundamentalmente estas:
• Deberá ser bien tolerado.
• De cómoda administración.
• Desprovisto de efectos secundarios.
• Capaz de reducir la tendencia al
tromboembolismo sin producir una
franca hipocoagulabilidad.
Destacaremos los principales
fármacos destinados a tal fin, y evaluaremos someramente sus ventajas
e inconvenientes.
1. A pesar de la probada eficacia de
los cumarínicos como agentes
anticoagulantes, éstos no suelen ser
utilizados como agentes profilácticos
del tromboembolismo.
En efecto, estos fármacos son difícilmente regulables en cuanto a
posología se refiere, siendo además
su modo de acción excesivamente
lento en relación al objetivo que se
persigue. Por otra parte, existen múltiples interacciones medicamentosas que pueden contraindicar su
administración. También son necesarios numerosos controles de laboratorio. Ciertos autores han obtenido
buenos resultados con su empleo40,44.
El posible éxito sólo puede alcanzarse
cuando la profilaxis se inicia antes de
la intervención y el nivel del índice de
protrombina oscila entre el 15-25% en
el instante de la intervención. Hay que
señalar a este respecto, que el riesgo de hemorragia cuando la intervención se realiza con un valor de Quick
del 20% es sorprendentemente bajo
calculándose que ésta se produce
tan solo en un 0,5% de los pacientes
intervenidos30.
Sin embargo, como hemos mencionado anteriormente, los múltiples inconvenientes derivados del uso de
los cumarínicos, hace que su empleo
como profiláctico se halle actualmente muy restringido.
2. En cuanto a los resultados obtenidos con el empleo de antiagregantes
plaquetarios como el ácido acetilsalicílico o el dipiridamol en la prevención de las TVP, puede decirse
que ningún ensayo ha demostrado de
forma inequívoca la eficacia de los
mismos.
En este caso, el mecanismo de acción sería el siguiente: el ácido
araquidónico o su sal sódica es el
único ácido graso capaz de bloquear
la acción antiagregante de la aspirina. Al parecer, es el ácido araquidónico el que normalmente se transforma en prostaglandina E2 mediante la acción de una sintetasa. Esta
prostaglandina E2 daría lugar a una
sustancia desconocida hasta el momento llamada sustancia lábil,
estimuladora de la agregación
(Lass). La aspirina, al igual que otras
sustancias (indometacina) inhibiría
esta sintetasa es decir, el paso de
ácido araquidónico a prostaglandina
E2 50,51.
En un estudio realizado por Weber,
Wolff y Broming47 en 902 pacientes,
de los cuales 454 recibieron el día
de ingreso o tras la intervención y
durante las dos semanas siguientes,
una dosis de 1,5 g de ácido
acetilsalicílico (ASS) y el grupo restante, de 448 pacientes no fueron traJ. Torras Barba, et al
tados, se observaron 6 accidentes
tromboembólicos en el primer grupo
y 16 (4,24%) en el segundo. La diferencia fue significativa (p < 0,001),
Los resultados de este estudio indujeron a la realización de numerosos
ensayos con resultados más o o
menos alentadores2 .
Sin embargo los antiagregantes se
han utilizado y se utilizan con profusión, en la prevención del tromboembolismo arterial, como consecuencia de las abundantes pruebas
existentes en el sentido de que las
plaquetas desempeñan un papel fundamental en la trombosis y embolia
arteriales.
Así, se han obtenido buenos resultados en pacientes portadores de válvulas cardíacas protésicas, sometidos a tratamiento simultáneo de
dipiridamol y cumarina14.
Existen también pruebas de que la
aspirina y la sulfinpirazona pueden
prevenir los ataques de isquemia
cerebral transitoria14 .
Resultados menos esperanzadores
se obtuvieron en pacientes afectados
de cardiopatía coronaria6,13.
Los resultados alcanzados en la enfermedad vascular periférica, han
sido desiguales según el tipo de
vasculopatías, pero en todo caso no
han sido del todo alentadores12,18.
3. Mejores resultados se obtienen
con el empleo de los dextranos de
bajo peso molecular (Dextrano “70”)
en la prevención de las TVP.
En cuanto a su mecanismo de acción, hay que señalar que su acción
tiene lugar preponderantemente sobre las plaquetas, disminuyendo su
adhesividad y agregación, inducida
esta última por la trombina (Gilroy et
al. 1969) .
Aunque no posee acción frbrinolítica,
parece actuar favoreciendo la acción
de los enzimas fibrinolíticos a nivel
del coágulo de fibrina.
También es conocida su acción sobre la viscosidad y propiedades
reológicas del flujo sanguíneo.
Kline et al22 obtuvieron buenos resultados en lo referente a disminución
del embolismo pulmonar, en un grupo de 831 pacientes mayores de 40
años y que fueron sometidos a ciru-
VANCES
ATraum
gía selectiva de estómago, vías
biliares o colon. Sin embargo, la incidencia de TVP detectada por el
fibrinógeno marcado con I125 fue similar tanto en el grupo tratado con
dextrano (496 pacientes] , como en
el grupo control (435 pacientes).
El Dextrano “70”, ha resultado efectivo en cirugía ortopédica, habiéndose obtenido buenos resultados en las
prótesis de cadera1.
Los inconvenientes que pueden presentarse con el empleo del dextrano,
incluyen el edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca,
insuficiencias renales ocasionales,
reacciones alérgicas leves y respuesta anafiláctica21.
4. No cabe duda de que el uso del
heparinato cálcico a bajas dosis, administrado por vía subcutánea, es el
método más eficaz para prevenir no
sólo el desarrollo de la TVP, sino también el embolismo pulmonar letal y no
letal, en aquellos pacientes que van a
ser sometidos a cirugía o a permanecer largo tiempo inmovilizados (situaciones de riesgo).
Fue Kakkar el gran impulsor de esta
modalidad de profilaxis. Los resultados del estudio multicéntrico publicado recientemente20 , fueron altamente satisfactorios y significativos. El
fundamento biológico del uso del
heparinato cálcico a bajas dosis, se
basa en observaciones que han demostrado que la formación de un
trombo venoso clínicamente importante, depende de la acumulación
local de una concentración crítica de
factor X activado (f.Xa). Pues bien: la
heparina acelera y potencia la acción
del principal inhibidor plasmático del
f.Xa; este inhibidor fisiológico es la
antitrombina III (AT III). La concentración de heparina necesaria para bloquear la secuencia del coágulo en la
fase Xa, es considerablemente menor que la necesaria para impedir la
trombinoformación, en virtud de aquel
carácter “amplificador” característico
de las reacciones enzimáticas que
conducen a la coagulación sanguínea
y al que nos hemos referido con anterioridad38.
Al hacer referencia al mecanismo de
acción, debemos explicar lo siguiente:
Enfermedad tromboembólica
La antitrombina III es una alfa-2
globulina de peso molecular de
67.000. Se trata de una glucoproteína
con un contenido proteico aproximado del 85%.
El 75% de la actividad antitrombínica
del plasma se debe precisamente a
la AT III. y su acción más importante
consiste en la inactivación del f.Xa y
de la trombina, siendo esta última de
carácter progresivo35.
La presencia de pequeñas cantidades de heparina, incrementa y acelera la inactivación de f.Xa. Precisamente esta propiedad constituye la
base fisiológica del empleo de la
heparina a bajas dosis en la profilaxis
del tromboembolismo.
En un sistema purificado, la inhibición
del f.Xa por la AT III, puede conseguirse
con concentraciones tan bajas de
heparina como del orden de 0,05
U/mL53. A su vez, la inhibición de una
unidad de f.Xa por la AT III previene la
producción potencial de más de 50
unidades de trombina54.
Por consiguiente, en el tratamiento
con dosis terapéuticas de heparina,
la trombina es neutralizada por la AT
III pero a través de una mayor cantidad de heparina.
Dosificación
Pueden emplearse dos pautas; ambas se inician con 5.000 unidades de
heparina cálcica, administradas dos
horas antes de la intervención, pero a
continuación puede proseguirse la
administración cada 12 o cada 8 horas, en principio durante (como mínimo) los primeros 7 días que siguen al
acto quirúrgico, o, hasta la movilización del paciente, siendo esto último
lo aconsejable especialmente en pacientes traumatológicos21.
La edad como factor de riesgo es,
actualmente, motivo de controversia.
En principio es inexcusable la aplicación de la profilaxis en aquellos
pacientes que hayan cumplido los 40
años y que deban someterse a cirugía mayor, o deban permanecer largo tiempo inmovilizados.
Sin embargo en ciertos casos,
(traumáticos de extremidad inferior o
229
cadera) es recomendable la aplicación de la profilaxis a partir de una
edad inferior a los 40 años, sin que
podamos precisar cual resulta ser la
idónea.
Resultados
Aparte del estudio efectuado por
Kakkar et al. en 197520, numerosos
autores confirman la utilidad del método.
Así Nicolaides, siguiendo el régimen
adoptado por Kakkar, observó una
incidencia de TVP del 24% en el grupo no tratado, y una remarcable baja
incidencia de tan sólo el 0,8% en los
pacientes heparinizados. El estudio
se efectuó en 251 pacientes sometidos a cirugía mayor torácica o abdominal41 .
Otros resultados no han sido espectaculares. Por ejemplo, Williams et
al., estudiaron un grupo de 56 pacientes de edad aproximada a los 50
años y sometidos a cirugía mayor.
Utilizando para el diagnóstico de
TVP, el test del fibrinógeno marcado,
halló una incidencia del 41% en el
grupo control no tratado, y de un 15%
en el grupo sometido a profilaxis41.
En ninguno de los ensayos realizados se han observado hemorragias
operatorias clínicamente importantes
y que hayan obligado a suspender la
profilaxis.
Se ha puesto en duda el valor de la
profilaxis en un campo concreto de
la cirugía: la ortopedia y concretamente en cirugía de cadera.
Efectivamente, utilizando la venografía
ascendente en pacientes sometidos
a prótesis total de cadera, la incidencia de TVP es extremadamente alta41.
Así, Sagar et al33 en un estudio realizado en pacientes sometidos a prótesis de cadera, halló un 69% de TVP
en el grupo control y un 32% en el
grupo tratado con 5.000 unidades de
helparinato/8 horas. El diagnóstico
fue realizado con el test del
fibrinógeno marcado y venografía.
Es decir: comparativamente con otro
tipo de cirugía, la protección que ofrece este tipo de profilaxis en pacientes intervenidos de prótesis de ca-
230
dera, es de menor efectividad. Se ha
intentado explicar este fenómeno a
través de varias teorías y experimentos: es posible que la pequeña cantidad de heparina administrada sea
neutralizada por acción del factor
plaquetario 4; no hay que olvidar las
intensas trombocitosis reaccionales
que desarrollan los pacientes
traumatológicos41.
Sagar et al33 detectaron niveles de
heparinemia plasmática circulante,
tan solo en el 21% de las muestras
obtenidas a partir de pacientes que
desarrollaron TVP, en contraste con
el 67% de muestras de plasma con
heparinemia detectable procedente
de pacientes que no desarrollaron
TVP (p < 0,01).
Hay que tener en cuenta también, que
es posible que se produzca un déficit de absorción de la pequeña dosis de heparina inyectada a través del
tejido subcutáneo de la región próxima a la cresta ilíaca. Ello puede ocurrir de modo especial en pacientes
obesos. En estos casos, la profilaxis
resultaría evidentemente inefectiva.
Incluso en los tratamientos con dosis
terapéuticas de heparinato, hemos
podido observar este percance, que
obliga a cambiar el lugar de administración y realizarlo por ejemplo a
nivel de la región escapular.
Un déficit de absorción puede también observarse en aquellos casos en
que los pacientes son sometidos largo tiempo a esta profilaxis: precisamente a nivel de la región abdominal
habitual; la progresiva induración y
producción de hematomas en ésta
zona, acabaría por impedir la normal
absorción a este nivel.
Por ello sería recomendable la determinación de la heparinemia real circulante en los pacientes así tratados,
así como alternar los lugares de administración del heparinato. Ello resulta aplicable a todo tipo de pacientes sometidos a cirugía general o
traumatológica.
Otro factor de riesgo trombótico en los
pacientes traumatológicos, lo constituye el hecho de que deben permanecer inmovilizados rigurosamente a
menudo durante un largo período de
tiempo tras la intervención.
Particularmente, creemos que la profilaxis con heperinato, debe verificarse también en cirugía ortopédica, con
la condición de que se instaure lo
más precozmente posible, incluso en
el momento de producirse el traumatismo) utilizando la pauta de administración cada 8 horas y si es necesario, aumentando ligeramente la dosis de heparina (vbrg.: 0,3 cc/8 horas) con objeto de situar al paciente
en zonas más próximas a la
normocoagulabilidad42 .
También pueden mejorarse los resultados, combinando la administración
de heparina con otros fármacos
como la aspirina (ASS). Así,
Schöndorf et al.39 obtuvieron una reducción significativa en la incidencia
de TVP en pacientes sometidos a
cirugía de cadera; el 60% del grupo
no tratado desarrolló TVP, también lo
hizo el 53% del segundo grupo tratado exclusivamente con ASS, mientras que sólo un 27% de los pacientes con medicación asociada presentaron TVP .
Conclusión
Como señala Wessler49, la patología
oclusiva constituye en nuestra, hora
actual, una causa mayor de morbilidad
y mortalidad entre la población adulta del mundo occidental. Nosotros
preguntamos: ¿población adulta?
También los más jóvenes se ven
afectados cada día con mayor frecuencia. Esto es por lo menos, lo que
venimos observando con asiduidad
creciente.
Como hemos dicho anteriormente, el
mejor tratamiento de las complicaciones tromboembólicas continúa
siendo la profilaxis rigurosa. Los pacientes considerados de riesgo, deben ser informados acerca de esta
posibilidad así como de los síntomas
correspondientes y de las medidas
a adoptar.
Debe inculcarse a los médicos la
importancia (en su justa y estadística medida) que debe concederse a
la ETE en general.
Para finalizar, constatemos una vez
más, que la llamada hipercoagulaJ. Torras Barba, et al
bilidad, constituye una respuesta fisiológica en todo paciente posquirúrgico o traumático, y que el riesgo de trombosis no viene condicionado única y precisamente por esta
respuesta fisiológica, sino que el
tromboembolismo se halla condicionado previamente a estas situaciones extremas, por factores tan importantes como el estado de la pared
vascular. Los hábitos de nuestra civilización y otros factores ya mencionados, convierten a individuos adultos y también con mayor frecuencia
a los jóvenes, en candidatos al padecimiento de esta afección en cualquiera de sus manifestaciones. Por
esta razón debemos recurrir a medidas profilácticas que contrarresten en
cierta medida los estados de
hipercoagulabilidad que puedan presentarse. Pero sigamos reconociendo que, por el momento, a grandes
males pequeños remedios.
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231
NUESTROS CLÁSICOS
Comentario al artículo: “Enfermedad tromboembólica. Aspectos
médico sociales, epidemiología etiopatogenia y profilaxis del
tromboembolismo venoso. Revisión”
Trabajo de los Drs. J. Torras Barba, A. Palés Argullós, J.R. Durán Suarez, et al, publicado en la Revista “Traumatología,
Cirugía y Rehabilitación” de ASEPEYO, en el volumen 9, número 3 del tercer trimestre de 1979
La profilaxis tromboembólica: un objetivo
constante
Introducción
Hace ya mas de un cuarto de siglo que iniciamos
en nuestro Instituto de la calle Anglí de Barcelona
un largo camino dirigido a prevenir la enfermedad
tromboembólica y sus consecuencias en el ámbito
de la cirugía traumatológica y ortopédica.
Hoy, 25 años después de nuestros primeros trabajos sobre la profilaxis tromboembólica, podemos afirmar que nuestro objetivo sigue siendo el mismo, si
bien hay que admitir que la concienciación de la
misma es prácticamente universal y que su praxis
responde a una actitud profesional responsable, un
comportamiento ético indiscutible y a una cobertura
legal incuestionable, conscientes, que aun así nos
veremos alguna vez sorprendidos y disgustados por
la aparición de algún evento tromboembólico que
burla los protocolos preventivos.
Por ello y al margen de la concienciación de los
profesionales de la medicina, el inmenso y constante avance en el diagnóstico de la complicación
tromboembólica y el desarrollo de nuevos fármacos
antitrombóticos, nuestro objetivo se mantiene igual
de firme que en aquel entonces.
Este tiempo transcurrido nos ha permitido protocolizar
mejor toda nuestra estrategia preventiva, diagnóstica
y terapéutica, abiertos a futuras mejoras, con la colaboración inestimable, el buen hacer y competencia profesional de todos los estamentos sanitarios
implicados en este aspecto profiláctico.
Fruto de lo expuesto es esta actualización que presentamos en esta revista.
Protocolo de profilaxis primaria del tromboembolismo venoso (TEV)
en COT y politraumatismo
M. Morales*
A. Palés**
*
**
Servicio de Medicina Interna
Servicio de Hematología
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
I. Introducción
Desde principios de los años setenta, múltiples trabajos de investigación han establecido la efectivi232
dad de la profilaxis para prevenir TVP y TEP en el
postoperatorio, por otra parte los análisis de costeeficacia han mostrado que el uso de profilaxis
antitrombótica reduce el gasto sanitario. No obsJ. Torras Barba, et al
tante la complicación tromboembólica venosa en los
pacientes hospitalizados continúa siendo un serio
problema dada la inconsistencia con que los médicos aplican dicha profilaxis. En un estudio realizado en 1986, sólo el 32% de 2.017 pacientes hospitalizados de alto riesgo recibieron una profilaxis adecuada; cuando los médicos participaron en un programa de educación continuada, el uso de la profilaxis tromboembólica aumentó al 52%. En una encuesta realizada en 1994 a 5.000 cirujanos
ortopédicos en EE.UU, el 95% utilizó alguna forma
de profilaxis en los pacientes operados de PTC y
artroplastia de rodilla.
El tromboembolismo venoso es una complicación
frecuente en cirugía; con una incidencia del 33%
en cirugía general y en más del 65% de los pacientes sometidos a cirugía ortopédica. Sin profilaxis,
aproximadamente el 50% de los pacientes a los que
se les implantó una PTC y el 50-70% de las
artroplastias de rodilla presentaron TVP en el
postoperatorio. A pesar de la profilaxis con HBPM
hay evidencia venográfica de TVP al alta hospitalaria en el 30% de los pacientes operados de PTC
y en el 30% de las artroplastias de rodilla. Además
el 20-40% presentan TVP una vez dados de alta en
ambos tipos de cirugía cuando se realizó estudio
venográfico de extremidades inferiores a las tres
semanas.
Por otra parte, la incidencia de TEP mortal en PTC
electiva es del 2 al 3%; y en cirugía por fractura de
cadera del orden del 4 al 7%.
El motivo de realizar este nuevo protocolo ha sido
la actualización y ampliación del ya vigente, para
unificar la actuación en la aplicación de la profilaxis antitrombótica en los pacientes hospitalizados
y en las recomendaciones al alta hospitalaria; al
objeto de mejorar la asistencia, dado que está probado que se produce una disminución en la
morbilidad y mortalidad en los grupos de riesgo.
40%, y el promedio del riesgo de TEP mortal es
inferior al 1%. En pacientes de alto riesgo, la incidencia de TVP es del 40 al 80% y el riesgo de
trombosis proximal es del 10 al 20% y el TEP sintomático es proporcionalmente alto (igual o inferior al
10%):
Los factores de riesgo para tromboembolismo venoso puede ser dividido en:
II. Factores de riesgo
III. Profilaxis antitrombótica en cirugía
ortopédica y traumatológica
En pacientes postoperatorios, estudios de screening
mediante técnicas objetivas de diagnóstico de TVP,
no sólo han definido la incidencia de trombosis,
sino que también han identificado aquellos factores
que llevan a estratificar el riesgo de presentarla en
grupos de bajo, moderado y alto riesgo.
En pacientes de bajo riesgo la incidencia de TVP
es inferior al 10%, y también es proporcionalmente
menor la probabilidad de una extensión proximal
del trombo y embolización. La incidencia de TVP
en los pacientes con riesgo moderado es del 10 al
VANCES
ATraum
Enfermedad tromboembólica
• Factores generales asociados al paciente.
• Factores asociados con la enfermedad y/o el procedimiento quirúrgico.
Los factores generales asociados al paciente incluyen:
• Edad > 40 años.
• Obesidad.
• Varices.
• Inmovilización > a tres días.
• Paraplejía.
• Embarazo y puerperio.
• Antecedentes previos de tromboembolismo
venoso.
• Trombofilias congénitas y adquiridas (deficiencia
de antitrombina III, proteína C, proteína S, resistencia a la proteína C activada, síndrome de
anticuerpos antifosfolípido, y anticoagulante lúpico,
hiperhomocistinemia y otros).
Los factores asociados a la enfermedad y/o procedimiento quirúrgico son:
• Cirugía pélvica y abdominal.
• Neoplasia (particularmente de abdomen y pelvis y
si hay metástasis).
• Síndromes mieloproliferativos.
• Infección.
• Insuficiencia cardíaca.
Consideraciones generales
1. Métodos de profilaxis
1.1. Se recomienda realizar la profilaxis farmacológica
con heparina de bajo peso molecular (HBPM), ya que
tiene una serie de ventajas sobre la heparina no fraccionada (HNF) tales como una mejor biodisponibilidad,
se administra una sola vez al día, tiene una menor tendencia hemorrágica y menos trombopenia.
233
Se administrará, si no hay contraindicación a todos
los pacientes de muy alto, alto y moderado riesgo, y
en aquellos pacientes de bajo riesgo que por el proceso traumatológico y/o el procedimiento terapéutico se crea conveniente.
En cuanto a la neurocirugía, creemos se debería indicar la aplicación de medios físicos, especialmente compresión neumática intermitente, en el periodo operatorio
y en el postoperatorio inmediato ( 24 h), hasta que inicie
la administración de heparina de bajo peso molecular.
1.2. En los pacientes de muy alto riesgo se recomienda además de la heparina de bajo peso
molecular, la utilización de profilaxis mecánica -compresión neumática intermitente (CNI) -.
Este método tiene ciertas limitaciones en su uso, tales
como la dificultad de colocación o tolerancia en aquellos pacientes con fracturas de extremidades inferiores; y debe ser evitado cuando haya evidencia de
isquemia en extremidades inferiores aguda o crónica.
1.3. Si hay contraindicación para la utilización de
heparina se recomienda la tromboprofilaxis mecánica. Hay contraindicación absoluta de utilizar heparina
en procesos hemorrágicos agudos (hemorragia digestiva activa), hemorragia intracraneal, hipertensión
arterial grave no controlable, aneurisma cerebral o
aórtico disecante y en la amenaza de aborto.
1.4. Si ambas formas de profilaxis antitrombótica
están contraindicadas; en aquellos casos de muy
alto riesgo trombótico y especialmente si han de ser
sometidos a cirugía y hay el antecedente de enfermedad tromboembólica venosa, se valorará de forma individualizada junto con cirugía vascular la aplicación de otros métodos profilácticos.
3. Duración de la profilaxis
2. Iniciación de la profilaxis
La profilaxis se inicia, en general, unas dos horas antes del procedimiento quirúrgico; excepto en cirugía
de alto riesgo hemorrágico, como puede ser la
ortopédica de cadera, en la que es aconsejable administrar la primera dosis entre 10 y 12 horas antes de la
intervención (dejando aparte el problema de la anestesia raquídea que se trata más adelante). Por este motivo, en la cirugía urgente de fractura de cadera, sería
prudente iniciar la profilaxis en el postoperatorio.
Se mantendrá en todos los casos durante el ingreso
hospitalario y se aconseja prolongar la profilaxis de
los pacientes sometidos a cirugía traumatológica más
allá del alta hospitalaria, hasta que el paciente realice una deambulación adecuada y eficaz (Tabla I).
Métodos profilácticos
Riesgo muy alto
• Cirugía otropédica electiva de cadera y rodilla.
• Cirugía traumática de pelvis, cadera y extremidades inferiores.
Se recomienda:
HP PM a dosis profilácticas altas. Enoxaparina 4000
UI a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
• En el caso de la cirugía ortopédica de cadera se
ha de administrar preoperatoriamente unas 10-12
horas antes, y la siguiente dosis unas 12 horas después de la intervención quirúrgica.
Además,
Métodos físicos mediante compresión neumática intermitente.
Artroscopia de rodilla
La incidencia de TVP en artroscopia de rodilla varía
entre el 0,12 y el 18%. Esta variabilidad se debe a
que a menudo la TVP postartroscopia es asintomática
Tabla I. Categorías de riesgo en Cirugía Ortopédica y Traumatología (ACCP1998)
Riesgo
Muy alto
Alto
Moderado
Bajo
234
Pacientes
• Cirugía ortopédica de cadera y rodilla
• Cirugía traumática de pelvis, cadera y EE II
• Tratamiento conservador de las fracturas de EE II en >40 años con factores de riesgo
• Cirugía artroscópica de rodilla en >40 años con tres o más factores de riesgo o antecedentes
de tromboembolismo venoso
• Tratamiento conservador de las fracturas de EE II en >40 años sin otros factores de riesgo
• Traumatismos de EE II con lesiones de ligamentos o partes blandas de >40 años con tres o más factores
de riesgo o antecedentes de tromboembolismo venoso.
• Cirugía artroscópica de rodilla en >40 años sin otros factores de riesgo
• Tratamiento conservador de las fracturas de EE II en <40 años sin otros factores de riesgo
• Traumatismos de EE II con lesiones de ligamentos en o partes blandas en <40 años sin otros factores de riesgo
• Cirugía artroscópica de rodilla en <40 sin otros factores de riesgo
J. Torras Barba, et al
y no se detectan clínicamente. Por otra parte no
hay correlación entre TVP/TEP y los factores de
riesgo trombótico individuales, pero parece que hay
más tendencia hacia el desarrollo de eventos
tromboembólicos venosos cuando hay un mayor
número de factores de riesgo. En dos estudios en
los que se realizó sistemáticamente ecodoppler venoso tras artroscopia de rodilla, la incidencia de TVP
fue entre un 4,2 y el 12,8%.
Se recomienda:
En todos los pacientes sometidos a artroscopia de
rodilla realizar profilaxis antitrombótica con HBPM a
dosis profilácticas altas, por un tiempo no inferior a
diez días tras la artroscopia. Enoxaparina 4000 UI
a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
Traumatismos de los miembros inferiores
con tratamiento conservador
Se aconseja la profilaxis de TEV en pacientes con
lesiones de los miembros inferiores con o sin fractura ósea, que no requieren hospitalización y que
son tratados de forma ambulatoria, mediante inmovilización con un vendaje compresivo o escayola,
hasta que realicen una deambulación normal. En
diferentes series, la tasa de TVP en los pacientes
que llevan botina de yeso y sin profilaxis
antitrombótica se halla entre el 4,3 al 16,5%.
En todos los casos se recomienda realizar profilaxis
con HBPM a dosis profilácticas altas. Enoxaparina
4000 UI a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
Prolongación extrahospitalaria de la profilaxis
en Cirugía Ortopédica y Traumatología
En base a los datos disponibles, de todos los eventos sintomáticos de tromboembolismo venoso en los
tres a seis primeros meses tras artrosplastia de cadera (PTC) o de rodilla (PTR), el 45-80% ocurren
después del alta hospitalaria y el tiempo medio de
presentanción es de 17 días después de realizar
una PTC y de 7 días tras PTR.
El análisis de los diferentes estudios publicados
muestra que en artroplastia de cadera la prevalencia acumulada de TVP a las 4-5 semanas sin
profilaxis al alta del hospital es de 24% y la de
TVP proximal del 13%; al administrar HBPM al alta
se redujo la incidencia de TVP al 11,4% y la TVP
proximal al 5,3% ; y la incidencia de TEP se halla
en un 2,8%.
Hay un nivel de evidencia consistente que muestra
una menor incidencia de TEV con una tromboprofilaxis prolongada por lo que se recomienda la
VANCES
ATraum
Enfermedad tromboembólica
prolongación de la profilaxis con HBPM en cirugía ortopédica y traumatológica más allá del alta
hospitalaria hasta 4-6 semanas después de la intervención quirúrgica.
En cirugía artroscópica, altamente prevalente en
nuestro hospital, ha de prolongarse al alta del hospital un tiempo no inferior a diez días.
Profilaxis antitrombótica en discectomía
Se recomienda realizar profilaxis antitrombótica, a pesar de que la incidencia de TVP es baja (0,1%), que
debe iniciarse en el postoperatorio dentro de las primeras 24 horas con HBPM a dosis profilácticas altas.
• Enoxaparina 4000 UI a-Xa (40 mg) SC/24 horas
En aquellos casos en que el paciente esté recibiendo preoperatoriamente HBPM, el intervalo de
tiempo que ha de transcurrir entre la última dosis
de HBPM y la intervención quirúrgica ha de ser
superior a 10-12 horas (tabla II).
IV. Profilaxis del tromboembolismo venoso
en el paciente politraumatizado
TEV es una complicación frecuente en el paciente
politraumatizado y contribuye al aumento de la
mobimortalidad. En algunas series la incidencia de
TVP fue de un 50%. La incidencia de TEP varía
entre un 2 a un 22%, y se considera la tercera causa de muerte pasadas las primeras 24 horas del
traumatismo. El intervalo de tiempo entre el traumatismo y la muerte por TEP varía entre los 4 y 54
días, con un pico entre los 10 y 24 días.
En el caso de lesiones agudas de médula espinal, el
40% de los pacientes desarrollan TVP, con un periodo de mayor riesgo dentro de las dos semanas
siguientes a la lesión, con síntomas de TVP y TEP
del orden del 14,5 y 4,6% respectivamente.
Por tanto debe realizarse tanto una profilaxis primaria con fálmacos y/o métodos físicos, y es aconsejable una profilaxis secundaria, al objeto de detectar
precozmente la TVP subclínica.
Factores de riesgo
• Severity Score (ISS) > 10.
• TCE con Glasgow Coma Scale <= 8.
• Lesión venosa directa.
• Catéter venoso central (principalmente femoral).
• Edad > 40 años.
• Necesidad de transfusión sanguínea.
• Necesidad de intervención quirúrgica.
235
Tabla II. Métodos de profilaxis primaria del tromboembolismo venoso (TEV) en Cirugía Ortopédica
y Traumatología
Indicación
Riesgo muy alto
• Cirugía ortopédica electiva
de cadera y rodilla
Modalidad profiláctica
Régimen anticoagulante
HBPM + CNIa
• Cirugía traumática de pelvis,
cadera y extremidades
superiores (EE II)
Enoxaparina 40 mg SC/24h, iniciar 12 h antes de la cirugía y la
2ª dosis 12 h despues de la IQ
HBPM + CNIa
Enoxaparina 40 mg SC/24h b,c
Artroscopia de rodilla
Discectomía
HBPM
HBPMe
Enoxaparina 40 mg SC/24h d
Enoxaparina 40 mg SC/24 horas,
iniciar en las primeras 24 h tras
la cirugía
Traumatismos de las EE II con
tratamiento conservador
HBPM
Enoxaparina 40 mg SC/24h
HBPM: Heparina de bajo peso molecular; CNI: Compresión neumática intermitente; IQ: Intervención quirúrgica
a: Se recomienda la utilización de CNI junto con HBPM y también en los casos en que esta última está contraindicada
b: En cirugía programada de alto riesgo hemorrágico, el intervalo de tiempo entre la última dosis de HBPM y la IQ ha de ser de 10-12 horas
c: En cirugía urgente con riesgo hemorrágico, como la fractura de cadera, la profilaxis con HBPM se ha de iniciar 12 horas después de la IQ.
d: Si se realiza anestesia espinal el intervalo entre la dosis de HBPM y la punción espinal no ha de ser inferior a 10-12 horas.
e: Se utilizará CNI intraoperatoria y hasta el inicio de la profilaxis con HBPM si hay factores de riesgo asociados o se prevé un tiempo
quirúrgico prolongado.
• Fractura de extremidades inferiores (huesos largos}.
• Fractura de pelvis.
• Fractura vertebral con o sin lesión de médula espinal.
• Inmovilización > 3 días.
• Estancia hospitalaria prolongada.
• Historia previa de ETEV.
(Los subrayados son factores de riesgo independientes).
Consideraciones generales
1. Se debe realizar profilaxis primaria con heparina
de bajo peso molecular (Enoxaparina) en todos los
pacientes politraumatizados.
Las contraindicaciones para utilizar inicialmente
heparina de bajo peso molecular son las siguientes:
• Sangrado intracraneal.
• Lesión incompleta de médula espinal con hematoma periespinal.
• Sangrado incontrolado .
• Coagulopatía no corregida.
Estas condiciones se dan en un 25% de los pacientes politraumatizados.
2. Si está contraindicada la profilaxis con heparina
de bajo peso molecular o debe retrasarse su administración por el riesgo de sangrado del paciente,
debe utilizarse la tromboprofilaxis de tipo mecánico
si es posible su aplicación.
236
3. En aquellos pacientes en los que se considere
que las medidas de profilaxis antitrombótica puedan tener una eficacia subóptima, debe considerarse la práctica de ecodoppler venoso seriado
como una medida de vigilancia de la efectividad
de los medios de prevención que se están utilizando.
Procesos y métodos profilácticos
1. Polifracturados:
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
2. TCE grave:
En función del tipo de lesión y si es o no quirúrgica
2.1. Quirúrgico:
• Métodos fisicos (CNI) durante las primeras 24 horas y posteriormente
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
2.2. No quirúrgico y predomina la lesión hemorrágica:
• Métodos físicos (CNI) durante cuatro días y según
la evolución de las lesiones
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
2.3. No quirúrgico y predomina el edema y/o lesión axonal:
• Métodos físicos durante las primeras 24 horas y si
no hay complicación hemorrágica
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
J. Torras Barba, et al
3. Lesiones agudas de medula espinal
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
4. Politraumatismo con traumatismo abdominal
4.1. Afectación visceral con tratamiento conservador y/o alteraciones de la coagulación y
plaquetopenia y/o hemorragia no controlada:
• Métodos físicos (CNI) durante cuatro días o hasta
que esté resuelta la alteración de la hemostasia o
evolucione correctamente la lesión visceral.
Posteriormente,
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
4.2. Perforación de víscera hueca
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
5. Traumatismo torácico que precise colocación de
drenaje torácico
5.1 Siempre que se descarte lesión hemorrágica
activa importante:
• Enoxaparina 4000 m a-Xa (40 mg) SC/24 horas.
V. Profilaxis antitrombótica y anestesia regional
Recientemente se han publicado nuevas guías de
actuación para la realización de bloqueos espinales
en los pacientes que reciben tratamiento
anticoagulante. En nuestro Hospital utilizamos de
forma rutinaria la profilaxis antitrombótica con HBPM.
En estos casos, debemos aplicar unos intervalos mínimos de seguridad entre la administración de la
HBPM y la punción espinal o la retirada del catéter
epidural. Dichos intervalos de seguridad no disminuyen la eficacia de la profilaxis antitrombótica.
Los intervalos de seguridad entre la administración
de las HBPM y la punción espinal (intradural/epidural),
para disminuir el riesgo de hematomas espinales, son:
1. Pacientes que deban ser intervenidos y que estén recibiendo HBPM:
• La dosis previa a la anestesia debe administrarse
un mínimo de diez horas antes de la punción.
• La dosis posterior a la intervención no debe administrarse hasta pasadas cuatro horas desde la punción espinal.
VANCES
ATraum
Enfermedad tromboembólica
2. La retirada de catéteres epidurales/intradurales
deberá hacerse a las doce horas de la administración de la HBPM.
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237
Resultados en el tratamiento de las fracturas
complejas de la extremidad distal del radio
mediante tracción bipolar
J. L. Leal Hemling, M. San Miguel Campos, E. Gárate Otaola
J.Castaño Lloris, M. Arilla Castilla, J.L. de Haro Monreal
Hospital ASEPEYO-Coslada. Madrid
Resumen
Presentamos un estudio retrospectivo que intenta evaluar la validez
y eficacia del tratamiento con fijación externa mediante tracción
bipolar como método de tratamiento en las fracturas complejas con
múltiples fragmentos articulares de la extremidad distal del radio. La
revisión comprende 57 casos tratados con este método en los años
1999 y 2000 con seguimiento de los mismos hasta el alta. El
tratamiento con tracción bipolar incluye el mantenimiento de la
distracción con dos agujas de Kirschner a través de yeso cerrado,
una a nivel proximal del trazo de fractura en radio y otra distal a
través de la base de segundo y tercer metacarpiano.
Frecuentemente, al igual que en la fijación externa se precisa de
agujas adicionales para fracturas conminutas complejas de
estiloides radial. La muestra fue obtenida fundamentalmente de
pacientes laborales. Los resultados obtenidos, según las escalas
de valoración de Lidström y la de Green y O’Brien, son buenos o
excelentes en el 74 y 72% de los casos respectivamente.
Concluimos que la tracción bipolar es un método tan válido como
cualquier otro para el tratamiento de las fracturas de la extremidad
distal del radio con limitaciones puntuales.
Palabras clave
Fracturas extremidad distal del radio. Fracturas de Colles.
Osteotáxis. Tracción bipolar.
003658
Correspondencia
J.L Leal Hemling
Hospital ASEPEYO-Coslada Madrid
C/ Joaquín de Cárdenas 2
28820 Madrid
Tel.: 916 735 011
238
Introducción
La evaluación de los resultados del
tratamiento de las fracturas de la
extremidad distal del radio es com-
33/4 2003 - Págs. 238 a 242
plejo por la diversidad de clasificaciones10-12, múltiples tratamientos,
distintas escalas de valoración, disociación clínico-radiológica15 y tolerancia del paciente. Además su
frecuencia es elevada, representan
del 10 al 15% de las fracturas en
un servicio de urgencias10-12. Esta
revisión comprende pacientes en
edad laboral, lo cual implica un traumatismo de alta energía en la
patogenia de la lesión.
Material y método
En nuestro centro se atendieron en
el año 2002 un total de 63 fracturas
de la extremidad distal del radio, de
las cuales 23 fueron estabilizadas
mediante tracción bipolar.
La revisión realizada comprende los
años 1999 y 2000 con un seguimiento de las mismas hasta el alta. En
total suponen 57 tracciones bipolares en los que se han valorado
datos epidemiológicos, etiología de
la lesión, lesiones asociadas, clasificación y valoración de las fracturas estudiadas, limitación de la
movilidad, cambios en la anatomía
ósea tras las fracturas, sintomatología residual como es el dolor y liJ.L. Leal Hemling et al
mitación de fuerza así como las
complicaciones aparecidas y grado de incapacidad de los pacientes tras su tratamiento.
Datos epidemiológicos
Los datos epidemiológicos hacen
referencia al paciente tipo de una
mutua laboral:
• Edad media de 48,7 años con un
rango que varía entre los 19 y 69 años.
• Predominio en varones (88%) y
en extremidad izquierda.
• No existe una profesión claramente asociada a este tipo de fracturas
pero la que lo hace mas frecuentemente es la albañilería (25%)
sificación de Frykman. Tipos 1 y 2
no hubo ninguna fractura tratada
mediante tracción bipolar, tipos 3 y
4 se contabilizan 6 lesiones de cada
tipo. De los grupos 5 y 6 encontramos 7 y 3 respectivamente. Y final-
mente las lesiones 7 y 8 fueron 16
y 19 lesiones de cada tipo.
El grado de desplazamiento fue
valorado siguiendo los criterios
radiológicos de Van Der Linden y
Ericson16:
Tabla I. Clasificación de Frykman
1 = Extraarticular
3 = Radiocarpiana
5 = Radioulnar distal
7 = Radiocarpiana radioulnal distal
2 = 1+ estiloides cubital
4 = 3+ estiloides cubital
6 = 5+ estiloides cubital
8 = 7+ estiloides cubital
Etiología
Las causas más frecuentes son los
accidentes de tráfico con un 12% y
la caída desde determinada altura
con un 88%.
En cuanto a la patología asociada
más frecuente son las fracturas
múltiples (40%), seguido de fracturas concretas como la vertebral
(24%) y extremidad distal del radio
contralateral (20%). Con menor frecuencia se asocian los TCE y las
fracturas abiertas (8% cada una).
Clasificación
Existen numerosas formas descritas
para clasificar este tipo de fracturas10.
Según la anatomía, irradiación, dirección, desplazamiento etc. Ninguna ha
demostrado mayor valor predictivo, ni
mejor orientación terapéutica. Además en todas se comprueban sensibles discrepancias inter e intraobservador9,10,14. Utilizamos la clasificación de Frykman6 (tabla I), que aunque presenta fallos debido a su relativa simplicidad, engloba gran parte
de las posibilidades de menor a mayor gravedad, hace hincapié en la lesión del borde ulnar, por el contrario
no tiene en cuenta la dirección del
desplazamiento, conminución o acortamiento.
En la figura 1 se muestra la distribución de las fracturas según la cla-
VANCES
ATraum
Fig. 1. Distribución de fracturas según clasificación de Frykman.
Tratamiento de las fracturas complejas de la extremidad distal del radio
239
• Ángulo de inclinación radial (22°);
formado por la intersección de la
perpendicular al eje del radio y la
resta que une los dos puntos más
distales, medial y lateral del radio.
• Índice rediocubital distal (± 0,5
mm); distancia entre dos rectas
tangenciales al punto más distal de
la cabeza del cúbito y al punto más
distal medial radial recidivante.
• Inclinación de la glena radial (11°);
formado por la intersección del eje
del radio y los dos puntos más
distales de éste a nivel volar y dorsal en el plano sagital, 11°.
Estas medidas alcanzan su valor
real cuando se realizan en radiografías frontal y lateral estrictas.
Los valores que presentaban las
fracturas a su ingreso fueron se describen en la tabla II.
La técnica del enclavado percutáneo y enyesado es la siguiente;
se mantiene tracción en mesa de
tracción durante 5 minutos. La tracción no debe producir una diástasis
mayor del doble en la radiocarpiana
de la mediocarpiana. A continuación se manipula suavemente la
fractura. El siguiente paso es la colocación de una aguja de Kirschner
en la base del segundo y tercer
metacarpiano procurando desplazar
el primer interóseo dorsal hacia volar antes de colocar la aguja en la
base del segundo metacarpiano con
objeto de no atraparlo. La siguiente
aguja se coloca lo más proximal
posible al foco de fractura que permita el hueso cortical, procurando
no apoyar la aguja en el hueso esponjoso de la extremidad distal del
radio. Como precaución al introdu-
Tabla II. Valores de inclinación radial, acortamiento y báscula
dorsal al ingreso
Inclinación radial
(valor normal 22°)
Acortamiento radial
(valor normal ± 0,5 mm)
Báscula dorsal
(valor normal 11°)
Entre 0-10° = 24%
de las fracturas
0 mm = 23 casos 3 mm =
1 caso
Media 10°
(rango entre: 4-22°)
Entre 11-20° = 47%
de las fracturas
1 mm = 4 casos
3 casos
Entre 21-30° = 29 %
de las fracturas
2 mm = 10 casos 5mm =
1 caso
Tratamiento realizado
El tratamiento efectuado en todos
los casos consistió en reducción
bajo anestesia y mantenimiento de
esta mediante tracción bipolar. En
16 casos (28%) se utilizó aguja
adicional. En 25 pacientes (43%) se
emplearon dos agujas suplementarias para reconstruir la articulación
dañada, y en 1 caso (1,7%) fueron
precisas 5 agujas.
Tanto las agujas adicionales como
las de tracción bipolar se mantuvieron una media de 6 semanas. La
inmovilización con un yeso
antebraquial fue de 6,2 semanas por
término medio, requiriendo un tiempo medio de rehabilitación de 10,5
semanas
240
objeto de conseguir una mejor reducción de los fragmentos desplazados (fig. 2).
Resultados
Movilidad
• Flexoextensión (normalmente
flexión palmar 85° y dorsal 85°).
Conservada en el 58% y limitada en
el 42% de los casos
• Inclinación radial/cubital (valores
normales 15/40°) Conservada en un
71% y limitada en el 29% de los
casos
Fuerza
• Esta conservada en un 62% y disminuida en un 38%
Dolor
• Ausente en un 30%
• Con esfuerzos en un 51%
• Espontáneo en un 19%
Seudoartrosis de estiloides
cubital
4 mm =
cir la aguja metacarpiana se debe
tener en cuenta el grosor de la aguja y el correcto centrado de esta en
la unión metafisodiafisaria, con objeto de no producir una fractura del
metacarpiano. En fracturas conminutas puede ser necesaria la colocación de agujas adiccionales con
La apófisis estiloides cubital se encontró fracturada en un 35% y el
resultado final fue de un 27% de
ausencia de consolidación.
Complicaciones
y su tratamiento
En el apartado de complicaciones
encontramos:
• Seis casos de distrofia simpático
refleja, resueltos con tratamiento
Fig. 2.
J.L. Leal Hemling et al
rehabilitador y suplementos de calcio y calcitonina
• Infección superficial de los orificios de entrada de las agujas en
tres casos
• Un caso de seudoartrosis de radio que precisó nueva cirugía con
osteosíntesis y aporte de injerto.
Tiempo de baja
Todos los pacientes valorados pertenecían al ámbito laboral. El tiempo de baja medio fue de 170,4 días
de baja (rango entre 3 meses y un
año).
Los resultados funcionales se valoraron con la escala de Green y
O,Brien 9 (tabla V) que controla
parámetros como dolor, movilidad,
fuerza y cambios de actividad, otorgando un número de puntos según
intensidad y rango de cada medida
Consideran excelente entre 100 y
95 puntos, bueno entre 75-95 puntos, regular 60-75 puntos, malo <
60 puntos.
Los resultados obtenidos en la escala de Green y O´Brien fueron:
excelentes en el 20%, buenos en
un 52%, regulares el 16% y malos
en un 12% de los casos.
Grados de incapacidad
Pacientes con alta laboral sin secuelas fueron el 52% de los casos.
El 31% fueron catalogados como
baremo. Como incapacidad parcial
se consideró el 7% de los casos.
Incapacidad total en un 10%.
El resultado radiológico se valoró de
acuerdo a los parámetros de
Lidstöm expuestos en la tabla III.
Los resultados obtenidos fueron:
excelentes en tres casos buenos
en 26, regular en 9 ocasiones y
malos en un paciente (tabla IV).
Puntuación
Neutro
1º-10º
11º-14º
0-3 mm
3-6 mm
7-11 mm
0-4º
5º-9º
10º-14º
0
1
2
>15º
>12 mm
>15º
4
Tabla IV
Excelente
(0 puntos)
=
Bueno
(1-3 puntos)
=
26 casos
Regular
(4-6 puntos)
=
9 casos
Malo
(7-12 puntos) =
3 casos
1 caso
Tabla V. Escala de Grenn y O’Brien
Dolor
Movilidad
Fuerza puño
No dolor (25 p)
>140° (25)
Normal (25)
Ningún cambio (25)
Dolor ocasional (20 p)
100°-140° (20°)
>50% (15)
Limitada (15)
Dolor medrado (10 p)
70°-99° (15°)
<50 (0)
Cambio (0)
Dolor constante (0 p)
40°-60° (10)
VANCES
ATraum
Fractura articular conminuta
Síndrome compartimental
Ancianos
Imposibilidad reducción
Lesión metacarpianos
Fractura abierta
Los resultados son claramente
mejores en cuanto a valoración de
dolor, movilidad y fuerza que al valorar la imagen radiológica.
Bibliografía
La gravedad varía con la edad, en el
niño puede producir alteraciones del
eje, en el adulto joven se obtienen
los peores resultados, ya que son
producidas por traumatismos de
alta energía, y en el anciano son
lesiones menos graves y mejor toleradas.
Los límites del tratamiento con tracción bipolar de las fracturas de la
extremidad distal del radio, aplica-
Acortamiento radial Angulación radial
<40° (0)
•
•
•
•
•
•
Conclusiones
Tabla III
Angulación dorsal
bles igualmente al tratamiento con
fijación externa son los que se enumeran continuación, exceptuando el
síndrome compartimental y la fractura abierta, situaciones idóneas
para la fijación externa:
Actividad
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Protocolo de manejo y tratamiento
de las fracturas de la meseta tibial
F. González-Criado Mateo
J.D. Ayala Mejías
L. Alcocer Pérez-España
Unidad de Rodilla y Artroscopia
Hospital ASEPEYO. Coslada. Madrid
Resumen
Las fracturas de platillos tibiales son relativamente frecuentes y de
elevada gravedad por su carácter intraarticular, por la incapacidad
funcional que producen y por la alta incidencia de complicaciones
asociadas. Son fracturas que interfieren en la estabilidad y
movilidad de la rodilla, pudiendo llegar a alterar la marcha y la
posición del pie.
El objetivo de este artículo es establecer un protocolo de manejo y
tratamiento, basándose en la experiencia de nuestro hospital en el
tratamiento de las fracturas de platillos tibiales.
Palabras clave:
Protocolo clínico. Tibia proximal. Tratamiento
004627 004552 000767
Introducción
El manejo terapéutico de las fracturas de platillos tibiales es frecuentemente complicado, ya que el hueso esponjoso y los fragmentos
osteocondrales hundidos, a menu-
Correspondencia
J.D. Ayala Mejías
Unidad de Rodilla y Artroscopia
Hospital ASEPEYO
Av. Joaquín de Cárdenas 2
28820 Coslada (Madrid)
Tel.: 916 735 011
Fax: 916 693 393
juanayalamejias@asepeyo.es
244
do múltiples, se prestan mal a la
osteosíntesis, lo que explica la diversidad de actitudes terapéuticas,
especialmente en las fracturas complejas25.
Los factores que hay que valorar
antes de emprender un tratamiento
son la estabilidad de la fractura, su
localización, su grado de conminución, el estado de las partes blandas, las lesiones neurovasculares
y las otras lesiones en el contexto
de un politraumatizado23.
El objetivo, independientemente de
la opción de tratamiento elegida,
debe perseguir la estabilización y
el alineamiento de la fractura, la
33/4 2003 - Págs. 244 a 248
movilidad precoz y la mejoría
sintomática14,15,20. Lograr una reducción anatómica11,12,18, aportar injertos óseos metafisarios en las fracturas con hundimiento 7, emplear
técnicas de reducción indirecta
con 1,2,18,21 o sin asistencia de la
artroscopia6,13, conseguir una fijación estable y permitir una movilización precoz de la extremidad3,22,
son los factores más importantes
para alcanzar dicho fin.
El tratamiento ortopédico tiene pocas indicaciones actualmente. A
pesar de que hay autores que han
alcanzado buenos resultados con
la tracción-suspensión y movilización precoz, se sabe que los fragmentos impactados no se reducen
con tracción, y los defectos no se
rellenan de cartílago10,16. Por lo tanto, la indicaciones de tratamiento
ortopédico son de carácter relativo
como en los casos de fracturas no
desplazadas o incompletas, ciertas
F. González-Criado, et al
fracturas complejas en ancianos
con osteoporosis, algunas lesiones
por arma de fuego y las fracturas
abiertas muy contaminadas grado
IIIb. Por supuesto, hay que tener en
cuenta la experiencia quirúrgica del
cirujano ya que se trata de fracturas
quirúrgicamente complejas. En general, podríamos afirmar, al igual que
Jensen9, que el tratamiento ortopédico
estaría indicado cuando el tratamiento quirúrgico no es deseable, es decir, como última opción.
Protocolo de manejo global
(fig. 1)
En primer lugar, hay que tener en
cuenta los datos generales del paciente como la edad, el nivel de
actividad, el estado general y las
expectativas de recuperación del
paciente.
La edad es un parámetro importante pero no definitivo, para decidirnos
por el tratamiento quirúrgico. No establecemos un límite numérico de
edad, ya que es más trascendente
el estado general del paciente y sus
antecedentes de enfermedades
sistémicas que puedan afectar a la
evolución de la fractura (diabetes,
enfermedad vascular, estados de
inmunodeficiencia, etc.).
En los pacientes que desarrollan
actividades laborales o deportivas
intensas habría que indicar el tratamiento quirúrgico más estable que
permita retornar a sus actividades
de forma temprana. Esto no significa que haya que tratar de un modo
diferente a un paciente deportista,
pero sí sabemos que va a estar más
implicado y va a ser más colaborador en el periodo postoperatorio, ya
que sus expectativas de recuperación suelen ser mayores.
En general, en un paciente joven,
activo, con buena calidad ósea, con
lesiones asociadas, capaz de colaborar para mantener la descarga
prolongada, estaría indicada la
osteosíntesis abierta. Si presenta
afectación grave de partes blandas,
no es colaborador o es un paciente
politraumatizado, habría que plantearse la estabilización inicial de la
fractura mediante fijación externa.
En la exploración física hay que valorar el estado de las partes blandas, la situación neurovascular y la
estabilidad en extensión de la fractura. Si hay gran afectación de las
partes blandas, se realizará el desbridamiento oportuno, se instaurará
la antibioterapia profiláctica adecuada y se reducirá la fractura con
métodos indirectos de mínima agresión; si hay gran conminución articular, se estabilizará la fractura con
un fijador externo “puenteando” la
articulación durante 4 a 6 semanas
y, en un segundo acto, colocaremos un fijador aislado en tibia hasta que consolide la fractura finalmente. Si no se ha conseguido una reducción aceptable, cuando se hayan estabilizado las partes blandas,
se intentará una reducción abierta
con osteosíntesis interna rígida. En
caso de que exista compromiso
vasculonervioso, una vez realizada
la reparación, se practicaría la
osteosíntesis abierta en el mismo
acto quirúrgico. Si la fractura es
estable en extensión, se podrá valorar el tratamiento ortopédico pero,
en caso contrario, procederemos a
la fijación interna, siempre que las
partes blandas se encuentren en
buen estado.
Por último hay que realizar un estudio radiológico minucioso de la fractura que, en un primer momento,
debe iniciarse con radiografías simples en proyecciones anteroposterior y lateral puras, para clasificar la fractura según los tipos de
Fig. 1. Protocolo del manejo en las fracturas de platillos tibiales.
VANCES
ATraum
Protocolo de manejo y tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
245
Protocolo de tratamiento (fig. 3)
Fig. 2. Clasificación de Schatzker: descripción y características.
Schaztker (fig. 2). Si se trata de un
tipo I de Schatzker no desplazada,
se puede plantear la opción
ortopédica en los casos mencionados anteriormente. Si está desplazada, recurriremos a la osteosíntesis
con tornillos canulados y control
artroscópico. En los tipos II y III, hay
que practicar una TAC, ya que si hay
una depresión mayor a 4 mm o un
ensanchamiento condíleo mayor a
10 mm, estaría indicada la fijación
246
interna. A su vez, el TC aportará información precisa sobre las líneas
de la fractura, el grado de fragmentación y el desplazamiento de los
fragmentos.26 En el tipo IV, debido a
la alta incidencia de lesiones
ligamentosas se debe solicitar una
RMN que las descarte. En las fracturas de alta energía (tipos V y VI),
el manejo se basa en el estado de
las partes blandas y hay que seguir
el protocolo ya expuesto.
Hemos elaborado nuestro protocolo de tratamiento para los diferentes tipos de fracturas de los platillos tibiales, en base a la clasificación de Schatzker (tabla II).
En las fracturas de tipo I se debe
realizar la reducción de la lesión
bajo control radiológico o artroscópico y estabilizarla mediante dos
tornillos percutáneos. Se ha comprobado que en las fracturas de tipo
I 19 y II, 4 la síntesis con tornillos
subcondrales ofrece una resistencia equivalente a la de una placa
atornillada.
En las lesiones de tipo II y III se
aporta injerto óseo como complemento a la síntesis, para evitar el
hundimiento de la fractura al iniciar
la carga. En fracturas más complejas, se puede practicar la reducción abierta con aporte de injerto
más osteosíntesis con tornillos4,5.
Con respecto al manejo de las fracturas del tipo IV, se deben reducir
y estabilizar con tornillos más una
placa de soporte, debiéndose valorar el aporte de injerto óseo. Como
alternativa se puede colocar un fijador externo tipo puente más tornillos. El objetivo es evitar que la fractura sufra cizallamientos, seudoartrosis y deformidades en varo secundarias5,8.
En las lesiones de tipo V es necesario valorar el estado de las partes
blandas y la conminución del foco
de fractura. Las fracturas con fragmentos grandes y buen estado de
las partes blandas se deben reducir mediante abordajes medial y lateral, añadiendo injerto óseo en las
zonas deprimidas, estabilizando el
montaje con dos placas: externa,
de soporte e interna, antideslizamiento. Aquellas fracturas con
mayor conminución y peor estado
de las partes blandas, se sintetizan
con una placa de soporte en lado
externo y un fijador externo en la
cara interna. En caso de que se
haya producido una severa afectación de las partes blandas, se debe
colocar un fijador externo híbrido
más fijación interna ad minimum
F. González-Criado, et al
en pacientes con enfermedad
sistémica grave.
Bibliografía
Fig. 3. Protocolo de tratamiento quirúrgico para las fracturas desplazadas de platillos
tibiales.
con reducción indirecta de los fragmentos incongruentes. Se puede
aplicar injerto óseo en caso de que
sea necesario.
Por último, las lesiones de tipo VI
suelen ser fracturas conminutas con
grave afectación de los tejidos blandos. En caso de que la afectación
de las partes blandas no sea muy
grave, se debe aplicar una placa de
soporte externo con un fijador externo “tipo puente”, que salte la articulación. Si el grado de conminución metafisaria es grave, habría que realizar una síntesis
percutánea, con estabilización mediante un fijador externo “tipo puente” durante 4 a 6 semanas y, transcurrido ese tiempo, se colocaría un
VANCES
ATraum
nuevo fijador sólo en tibia hasta la
consolidación de la fractura, con el
fin de iniciar la movilización articular lo antes posible. Si presenta una
afectación grave de partes blandas,
la mejor posibilidad es implantar un
fijador externo híbrido, combinado
con fijación interna ad minimum,
con o sin injerto24.
En referencia a las indicaciones del
manejo ortopédico, cada vez son
más reducidas, debido a los avances en el tratamiento quirúrgico y
al tipo de implantes utilizados. Sin
embargo, el tratamiento ortopédico
sigue siendo una buena opción terapéutica en fracturas no desplazadas o incompletas estables, en
caso de osteoporosis avanzada y
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F. González-Criado, et al
Variabilidad interobservadores en los
criterios radiológicos de la gonartrosis
C. Vilalta, M. Núñez, JMª Segur
JA. Carbonell, A. Domingo, F. Maculé
Institut Clínic de l’Aparell Locomotor (ICAL). Director Prof. Santiago Suso
Hospital Clínic. Barcelona
Resumen
Tres observadores de distintos niveles de formación médica valoran
los signos radiográficos de la gonartrosis, según los criterios de
Kellgren y Lawrence modificados por Kallman, en proyecciones
radiográficas anteroposteriores, tomadas en bipedestación, de 95
pacientes afectos de gonalgia del Servicio de Reumatología del
Hospital Clínic, seleccionados consecutivamente y una vez
realizado el índice kappa de Cohen muestra que el nivel de
concordancia entre tales observaciones es de un máximo del 50%
en algunos parámetros, mientras que en otros, dicho nivel es muy
bajo. Los autores analizan las posibles causas de tal discrepancia
desde el punto de vista de la calidad radiográfica de las placas a
valorar, del nivel de competencia de los distintos observadores, de
la suficiencia de la enseñanza previa a las observaciones y de las
dificultades de cualquier clasificación que siempre adolecen de una
cierta subjetividad.
Palabras clave
Dolor de rodilla. Gonartrosis. Variabilidad interobservadores. Signos
radiográficos.
004719
000065
Introducción
Para la gonartrosis, al igual que para
muchas enfermedades existen criterios internacionalmente aceptaCorrespondencia
Dr. Carlos Vilalta
Servicio Cirugía Ortopédica y
Traumatología (ICAL)
Hospital Clinic
Villarroel, 170 - 08036 Barcelona
Tel: 34 3 227 54 00 / Fax: 34 3 227 54 54
cvilalta@clinic.ub.es
250
dos que permiten unificar las opiniones que un grupo de profesionales pueden tener sobre el estado de
un mismo paciente, indistintamente de la experiencia de ellos.
Para la clasificación radiológica de
la artrosis existen unos criterios
descritos por Kellgren y Lawrence8
y adoptados por la Organización
Mundial de la Salud en Roma en
1961 como el estándar aceptado
para los estudios epidemiológicos
transversales y longitudinales de
esta patología.
33/4 2003 - Págs. 250 a 253
Sin embargo, aunque este sistema
de clasificación sigue vigente en la
actualidad existen diversos problemas asociados al mismo. Ello ha
hecho que grupos de investigadores, conscientes de estas dificultades y con la intención de solventarlas, hayan añadido nuevos criterios
para clasificar radiológicamente la
artrosis6.
Los objetivos de este estudio fueron: conocer y cuantificar cuál es
la variabilidad que existe entre un
médico especialista en Cirugía
Ortopédica, un Residente de cuarto año de la especialidad y un estudiante de medicina recién licenciado para valorar radiológicamente
la existencia de signos de artrosis
de rodilla y conocer cual o cuales
de los criterios resulta de mayor variabilidad entre el grupo de participantes en la experiencia.
No se ha pretendido conocer la capacidad ni la destreza para diagnosticar dicha enfermedad, sino solamente para evidenciar la presencia o no de los criterios que
radiológicamente identifican la
artrosis de rodilla.
C. Vilalta, et al
Material y método
a) Sujetos
El estudio se realizó en 95 pacientes consecutivos que acudieron al
Servicio de Reumatología del Instituto Clínico del Aparato Locomotor
(ICAL) del Hospital Clínic de Barcelona, por presentar una gonalgia
y que se les practicó, entre otras
pruebas, un examen radiográfico de
ambas rodillas.
b) Procedimiento
Para la observación de los posibles
signos de artrosis de rodilla se determinó la existencia de los siguientes aspectos radiológicos, según
los criterios de artrosis de Kellgren
y Lawrence modificados por
Kallman et al6: osteófitos, pinzamiento articular (excluyendo puentes interosteofíticos), esclerosis
subcondral, quistes subcondrales,
hundimiento del hueso articular central y la deformidad de las rodillas
en el plano frontal. La desviación de
la alineación fémoro-tibial fue considerada anómala cuando el valgo
fue superior a 9° y el varo superior a
5° 6 y la medición se efectuó con un
goniómetro determinando el eje
diafisario de ambos huesos y midiendo el ángulo resultante.
Los dos ítems primeros tenían asignados cuatro categorías de respuesta, mientras que los cuatro restantes se evaluaron mediante respuestas dicotómicas como se muestra
en la tabla I, siguiendo las indicaciones de Kellgren y Lawrence.
Para la experiencia se utilizaron las
proyecciones radiográficas anteroposteriores de ambas rodillas, tomadas en bipedestación, de los
pacientes no identificados, visitados en el servicio de Reumatología
afectos de gonalgia, sin que los
observadores supieran su sexo,
edad o sintomatología clínica (estudio ciego).
Ninguna rodilla operada previamente fue admitida para el estudio (rodillas con artroplastias o intervenciones óseas tipo osteotomías). En
VANCES
ATraum
estas condiciones se pudieron realizar 171 observaciones (87 rodillas
izquierdas y 84 derechas).
Se reunió a los tres observadores
participantes, un médico especialista en Cirugía Ortopédica (observador 1), un residente de cuarto año
de la especialidad (observador 2), y
un estudiante de medicina recién
licenciado (observador 3), en un
mismo auditorio donde un radiólogo les explicó la aplicación de los
criterios de Kellgren y Lawrence
modificados, dando oportunidad
para aclarar en ese momento todas
las dudas que surgieron.
Como ejercicio práctico supervisado, los tres observadores describieron los signos a valorar en 10 radiografías que fueron comentadas por
todos y que no formaron parte del
estudio que lo realizaron por separado y en días distintos.
Las condiciones de lectura de las
imágenes fueron las mismas para
los tres observadores y para evitar
la fatiga de la lectura radiográfica,
los observadores dispusieron de
tiempo ilimitado, pudiendo valorar
las radiografías a su conveniencia.
c) Análisis estadístico
Las variables cualitativas se han
descrito según las frecuencias de
cada categoría, las cuantitativas
mediante medidas de tendencia
central y para las medias se ha utilizado el intervalo de confianza al
95%. Se recogieron los cuestionarios de los tres observadores y se
realizó el estudio descriptivo de las
variables radiológicas para calcular
el grado de acuerdo entre observadores utilizando el índice kappa de
Cohen3.
Tabla I. Descripción de las variables radiológicas y escala de valoración para la gradación de los hallazgos en la artrosis, de acuerdo con los criterios de Kellgreen y Lawrence
a) Formación de osteófitos en los márgenes articulares o, en la rodilla, en las espinas
tibiales
b) Osículos periarticulares; se encuentran generalmente en relación con las articulaciones interfalángicas distal y proximal
c) Pinzamiento de la interlínea, asociado con esclerosis subcondral
d) Pequeños seudoquistes con paredes esclerosas, situadas generalmente en el
hueso subcondral
e) Alteración del contorno óseo articular, especialmente en la cabeza femoral.
Estos cambios se expresan numéricamente:
0
1
2
3
4
No
Dudosos
Mínimos
Moderados
Graves
sin hallazgos
diminuto osteófitos, dudoso significado
osteófito definido, conservación del espacio articular
moderado pinzamiento articular
pinzamiento articular con esclerosis del hueso subcondral
Adaptado de Kellgren y al. (1963).
Parámetro
Grado
Osteófitos
(0) No, (1) pequeño y definido/s,
(2) Moderado/s y (3) grande/s
(0) No, (1) pinzada,
(2) Importante y (3) contacto óseo, al menos en
un punto
Ausente, presente
Ausente, presente
Ausente, presente
Ausente, presente
Pinzamiento de la interlínea
(excluyendo puentes osteofíticos)
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
Deformidad: valgo >9° y varo >5°
Hundimiento del hueso articular
Criterios radiológicos de la gonartrosis
251
Resultados
Las respuestas de los observadores,
después del estudio de las imágenes radiográficas de ambas rodillas,
dio los resultados que se muestran
en la tabla II para cada uno de ellos.
Realizado el análisis de concordancia interobservadores (tres lectores)
de las variables radiológicas se
aprecia un grado de acuerdo bajo
entre los mismos. Los coeficientes
kappa (K) de las variables se muestran en la tabla III. El mayor índice
de concordancia es cuando el valor
K es 1 y se consideran muy fiables
aquellos procedimientos que obtengan valores K > 0,80 de acuerdo
entre observadores.
Para facilitar la realización del índice kappa, se han agrupado los
parámetros de múltiple apreciación
(presencia de osteófitos y pinzamiento articular)en parámetros de
respuesta dicotómica (ausentes/
Tabla II. Descripción de los hallazgos radiológicos
de cada observador
Observador 1
Observador 2
Observador 3
Número rodillas Número rodillas Número rodillas
valoradas = 171 valoradas = 171 valoradas = 171
Osteófitos
Ninguno
Pequeños y definidos
Medianos
Grandes
17
58
59
37
16
73
48
34
20
74
51
26
Pinzamiento articular
Ninguno
Estrecho
Muy estrecho
Fusión de la articualción
21
39
80
31
23
54
62
32
16
60
68
27
Esclerosis
Ausente
Presente
37
134
9
162
12
159
Quistes
Ausente
Presente
124
47
113
58
145
26
Deformidad
Alineación normal
Genu varo
Genu valgo
108
43
20
123
41
7
94
26
51
Hundimiento óseo
Ausente
Presente
104
67
121
50
142
29
Tabla III. Nivel de concordancia: índice Kappa
Ausencia/presencia
Osteófitos
Pinzamientos
Esclerosis
Quistes
Deformidad (varo)
Deformidad (valgo)
Hundimiento
252
Observadores 1-2 Observadores 1-3 Observadores 2-3
0,489
0,407
0,069
0,059
0,552
0,582
0,313
0,552
0,305
0,068
0,414
0,488
0,458
0,364
0,314
0,487
0,042
0,066
0,102
0,225
0,079
presentes), para igualarlos al resto
y facilitar la aplicación del índice de
concordancia.
Discusión
Tomando los datos del observador
1 como referencia y contrastándolos con los del observador 2, el
mayor nivel de concordancia aceptable (0,5) se logra en la valoración
de las deformidades en varo y valgo, que es el único valor numérico
de la clasificación.
La concordancia con el observador 3
es igualmente aceptable (0,5) en la
valoración de la presencia o ausencia de osteofitos en las radiografías.
En el resto de parámetros, los niveles de concordancia oscilan entre
0,04 y 0,48, los cuales deben ser
considerados como bajos, al igual
que la concordancia entre los observadores 2 y 3.
Los resultados del estudio han mostrado un grado de acuerdo bajo entre los observadores que han participado en el mismo, como demuestran los valores kappa obtenidos.
Los aspectos de la lectura radiológica más concordantes en este
estudio han sido la determinación
de la existencia de varo, valgo y
del pinzamiento articular, mientras
que la apreciación de los distintos
grados de esclerosis subcondral y
de la existencia de quistes han sido
las variables radiológicas que menos concordancia han presentado.
Estas variaciones podrían atribuirse a diferentes causas:
a) La calidad de las imágenes
radiográficas
b) La enseñanza previa de los observadores menos habituados
c) Las dificultades inherentes a
cualquier tipo de clasificación.
a) Para llevar a cabo una experiencia de este tipo, es de sumo interés contar con imágenes radiográficas de la mejor calidad posible para
evitar que éste sea un factor que
influya negativamente en el estudio
evitando factores de distorsión o de
C. Vilalta, et al
suposición personal del observador.
En nuestra experiencia las radiografías eran de buena calidad y perfectamente legibles
b) La enseñanza previa de los observadores menos acostumbrados a
este tipo de valoración, que pueden
encontrar dificultades en la precisión
de la lectura radiográfica, creíamos
que era suficiente, no obstante los
resultados obtenidos nos hace pensar que, en nuestro trabajo, quizás
no ha existido una adecuada enseñanza previa para realizar la valoración y este es un punto sobre el que
debe insistirse en la práctica diaria
de la enseñanza médica.
c) Los criterios radiológicos de la
artrosis de Kellgren y Lawrence son
muy específicos en algunos aspectos, no obstante dejan alguna posibilidad de apreciación subjetiva al
no tratarse en general de valores
numéricos.
Los estudios publicados en la literatura refieren experiencias similares
en la aplicación de clasificaciones.
Frandsen5 señala que en un grupo
de ocho observadores que clasifican 100 radiografías de fracturas de
cuello del fémur, según los criterios
de Garden, sólo el 22% de las mismas fueron clasificadas igual por
todos los observadores.
Brumback1 en un trabajo de variabilidad entre 245 observadores que
estudian 12 fracturas de tibia abiertas, según los criterios de Gustilo
y Anderson, concluye que la coincidencia de apreciaciones es del
60%. Horn7 encuentra similar desacuerdo entre observadores de esta
misma clasificación.
Thomsen9 recoge los resultados de
la valoración de cuatro observadores con 94 fracturas maleolares clasificadas primero según Weber y
luego según Lauge Hansen, con
enseñanza previa y con una nueva
observación al cabo de tres meses.
En ambas clasificaciones el índice
kappa llega a valores de 0,49 y 0,60
en la segunda revisión para la clasificación de Hansen y de 0,58 y
0,56 en la segunda revisión para la
clasificación de Weber. Los valores
VANCES
ATraum
que se obtienen para ambas lecturas son aceptables pero no buenas
ni excelentes.
Dias et al4 en una experiencia similar con la observación realizada por
ocho especialistas en 20 radiografías de fracturas de escafoides
carpiano tomadas tres meses después del accidente, el resultado de
cuatro preguntas que formula el
autor obtiene un consenso muy bajo
entre los observadores.
La opinión más generalizada sobre
las clasificaciones es el bajo grado
de unanimidad que se logra con su
aplicación práctica.
Los criterios de Kellgren y Lawrence
han sido criticados por su confiabilidad en la presencia de osteófitos
como identificación de la artrosis
(Wood)10. La secuencia cronológica
del momento en que ocurren los
cambios óseos y la pérdida de cartílago no esta clara todavía. En estos criterios, la presencia de una
articulación radiológicamente pinzada y deforme no puede clasificarse
como artrósica sin la presencia de
osteófitos.
Las imperfecciones de estos criterios fueron expuestos en el Tercer
Simposium Internacional de Enfermedades Reumáticas de 1966,
pero se decidió que, en ausencia
de nuevos criterios validados, lo
contemplado por la OMS en Roma,
se mantendría.
En relación al empleo de clasificaciones que están sujetas a distintas
interpretaciones por los observadores, Burnstein2 señala que cualquier
sistema de clasificación nominal,
numérico o de medición parece lógico y fácil de emplear, pero su aplicación práctica adolece de defectos
que luego la clínica y los resultados
del seguimiento ponen en evidencia.
Cualquier clasificación estará sometida a distintas interpretaciones que
se evidenciarán cuando se haga
una valoración interobservador.
Conclusiones
En resumen, el trabajo realizado en
la observación de los criterios
Criterios radiológicos de la gonartrosis
radiológicos de Kellgren y Lawrence
para el diagnóstico radiológico de
gonartrosis ha mostrado un índice
máximo de coincidencia de un 50%
entre los distintos observadores de
diferente nivel profesional, pero en
general el nivel es bajo.
Estos resultados están en la línea
de algunas publicaciones sobre
este tema, lo cual nos hace pensar
que deberíamos precisar más las
enseñanzas que realizamos, aunque siempre existirá, en mayor o
menor grado, una variabilidad en las
apreciaciones por distintos individuos y que por consiguiente esta
subjetividad va a variar los resultados y quizás a crear una cierta confusión en la literatura.
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253
Utilización de la Gabapentina en
lumbociatalgia con hernia discal
M. Hernández Herrero, J. Santillana Ruiz, X. Mora i Iter
V. Martín Martín, L. Ledesma Galei
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta. Tarragona
Resumen
La gabapentina es un fármaco efectivo en el tratamiento de
diversas patologías, con indicación específica para el tratamiento
del dolor neuropático. El propósito de este estudio es determinar la
eficacia de la gabapentina (Neurontin®) en pacientes con
lumbociatálgia que presentan hernia discal. Para ello se realizó en
nuestro centro un estudio prospectivo abierto, en pacientes que
presentaban clínica de lumbociatálgia con hernia discal
diagnosticada mediante TC o RM. Se evaluó el dolor que
presentaban estos pacientes mediante la escala visual analógica
(EVA), y se administró una dosis inicial de gabapentina de
300 mg/día que se incrementó paulatinamente cada dos días, hasta
alcanzar, transcurridos 6 días, los 900 mg/día. Se incluyeron en el
estudio 25 pacientes, de los cuales 3 lo abandonaron por efectos
adversos. Al inicio del estudio la puntuación media de la EVA fue
de 86,73 mm la primera semana de 70,77 mm y al mes de 64,8
mm. El cambio significativo en la puntuación inicial-final fue de
21,9 mm (p<0,01) en la EVA tras el tratamiento con gabapentina.
La afectación radicular más frecuente se produjo en la raíz L5 en el
45,5% de los casos, unilateral (95,5% de los casos) y en el 50%
estenosis del canal lumbar. Los efectos adversos se presentaron
en un 27% de los pacientes y fueron: sequedad de boca (9%),
somnolencia (9%), mareos (4,5%) y alucinaciones (4,5%) en dichos
pacientes. El resultado al final del estudio fue de mejoría en el
63,6% de los pacientes, no mejoría en el 18,2% y tratamiento
quirúrgico en el 18,2%. Por tanto, concluimos que la gabapentina
puede ser un tratamiento eficaz en pacientes afectos de
lumbociatálgia diagnosticados de hernia discal.
Palabras clave
Gabapentina. Dolor radicular neuropático. Hernia discal.
006372
Correspondencia
Dra. Marta Hernández Herrero
C/ Monssén Manyà n º 52
43500 Tortosa (Tarragona)
Tel.: 977 446 182
254
33/4 2003 - Págs. 254 a 257
Introducción
El dolor radicular de origen neuropático que se irradia a las extremidades, raramente se alivia con
antiinflamatorios y responde escasamente al tratamiento con opioides y/o rehabilitación1,2.
Los pacientes que presentan dolor
radicular neuropático, muestran una
variedad de síntomas aislados o
asociados, entre los que destacan,
sensaciones anormalmente desagradables (disestesias), aumento
de la sensibilidad dolorosa, parestesias definidas como una sensación desagradable expresadas por
el paciente como hormigueo o cosquilleo, hipoestesias o disminución
de la sensibilidad superficial. Estos
síntomas son variables de un paciente a otro, según el tipo de lesión que presenten2.
El tratamiento de este dolor
neuropático es en algunos casos
difícil, por haberse realizado multitud de acercamientos terapéuticos
insatisfactorios previos. Los antiepilépticos son un grupo de
fármacos ampliamente utilizados en
este tipo de dolores, asumiéndose
que actúan preferentemente en el
dolor de tipo lancinante, paroxístico 3 . La gabapentina (ácido 1aminoetil ciclohexanoacético) es un
fármaco antiepiléptico lipofílico que
atraviesa fácilmente la barrera
hematoencefálica, que se ha mos-
M. Hernández Herrero, et al
trado útil en el tratamiento de numerosos estados dolorosos de tipo
neuropático4,5. La gabapentina por
su mecanismo de acción múltiple,
produce un bloqueo del impulso
nervioso que origina el dolor
neuropático a nivel del asta dorsal
de la médula espinal mediante, el
aumento de la actividad de la enzima a. glutámico deshidrogenasa
(GAD), que produce un aumento de
las concentraciones de GABA
neuronales6,7, modulando los canales de Ca2+ tipo L y P voltaje dependientes y por tanto, inhibiendo las
descargas repetitivas que originan
este tipo de dolor8,9.
Por ello, la gabapentina (Neurontin®) es un fármaco efectivo en el
tratamiento de diversas patologías,
con indicación específica para el
tratamiento del dolor neuropático1,4.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo
bajo las condiciones de nuestra
práctica clínica habitual en pacientes que presentaban clínica de
lumbociatálgia con hernia discal
diagnosticada mediante TC o RM,
procedentes del Servicio de Traumatología del Hospital de Tortosa
Virgen de la Cinta.
Los pacientes incluidos en este
estudio fueron sometidos a un seguimiento previo de un mes.
Los criterios de inclusión utilizados
fueron: pacientes de ambos sexos,
mayores de 18 años, que presentan dolor en región lumbosacra con
irradiación a cadera, muslo o pierna, resistentes a tratamientos convencionales. Se excluyeron los pacientes previamente tratados con
gabapentina, con hipersensibilidad
al fármaco o a alguno de sus
excipientes.
Las variables incluidas en el estudio fueron: sexo, edad, antecedentes personales, evaluación del dolor según la escala visual analógica
(EVA) (realizados inicialmente, a la
semana, y al mes), medicación previa y control del dolor con dicha medicación, nivel de hernia, pruebas
VANCES
ATraum
complementarias: RM, TC o EMG,
raíz afectada, medición de satisfacción, efectos adversos y resultado
global al final del tratamiento.
La dosis de gabapentina, según el
protocolo, se inició con 300 mg en
dosis única nocturna y se fue aumentando dicha dosis cada dos
días, hasta llegar a una dosis diaria
de 900 mg/día al sexto día, repartido en tres tomas, cada ocho horas.
Se realizaron tres visitas: en la primera se evaluó el dolor y se comenzó el tratamiento con la dosis de
300 mg/día de gabapentina, en la
segunda visita (a la semana de tratamiento) se revisó la dosis y según la clínica que presentará el paciente se incrementaba la dosis de
gabapentina o se añadía una medicación de rescate, y en una tercera
visita (al mes) se revisaba la dosis
y los posibles eventos adversos. En
función de la respuesta y si el paciente no refería síntomas de intolerancia, la dosis se incrementaba
de forma paulatina hasta un máximo de 2.400 mg/día.
La valoración de la efectividad del
tratamiento se realizó mediante valoración de la puntuación de la EVA
a lo largo del tratamiento.
El análisis estadístico se analizó
mediante el programa SPSS (SPSS
Inc, 2000). Los valores de los
parámetros medidos se expresaron
± la desviación estándar. Para la
comparación de los valores medidos
se realizó el análisis de la varianza
(ANOVA) seguido de un test de correlación entre los diferentes
parámetros. El nivel de significación
se estableció para una p< 0,05.
Resultados
Se incluyeron 25 pacientes, de los
cuales tres abandonaron el estudio
por efectos adversos. De los 22 pacientes tratados 12 eran varones
(54%) y 10 mujeres (46%), con una
edad media de 54 años (54,45 + 4,5).
Los antecedentes personales de los
pacientes fueron: en 10 paciente
HTA (45,5%), en 6 pacientes
dislipemia (27,7%) y en 5 pacientes
diabetes mellitus (22,7%) (fig. 1).
Once pacientes (50%) habían sido
tratados previamente con AINEs y
analgésicos, 8 pacientes (36%)
habían tomado sólo AINES, observándose que 13 pacientes (59,1%)
presentaban un control leve de su
dolor y 8 pacientes (36%) un control moderado de éste.
La afectación radicular que más frecuentemente se produjo fue en L5
en 10 pacientes (45,5%) y en S1
en 7 pacientes (32%), destacando
una afectación unilateral en 21 pacientes (95,5% de los casos), en
12 pacientes (50%) se presentó
estenosis del canal lumbar y en 4
pacientes (18,2%) espondilolistesis
(figs. 2 y 3).
Fig. 1. Antecedentes personales en pacientes con clínica de lumbociatálgia afectos de
hernia discal.
La Gabapentina en la lumbociatalgia con hernia discal
255
Fig. 2. Afectación radicular más frecuente en los pacientes diagnosticados de hernia
discal.
nia discal en los 22 pacientes
(100%), el TC en 20 pacientes (91%)
y el EMG en 16 pacientes (73%).
La dosis medias utilizadas de
gabapentina fueron: dosis inicial de
300 mg/día, a la semana de 900 mg/
día y al mes de 1.200 mg/día en 10
pacientes (45%) y de 1.800 mg/día
en 12 pacientes (55%).
La mayoría de los pacientes continuaron con la medicación adyuvante, de forma que un paciente
podía estar tomando más de un fármaco a la vez. A la semana de tratamiento, 10 pacientes (45%) estaban en tratamiento con AINEs y 14
pacientes (63%) con paracetamol.
La satisfacción del paciente al mes
del tratamiento fue frente al dolor de
6,27 puntos, frente al caminar de
6,14 puntos y la satisfacción médica de 6,23 puntos.
Los efectos adversos se presentaron en seis de los pacientes (27%)
y fueron: sequedad de boca en dos
pacientes (9%), mareos en uno paciente (4,5%), somnolencia en dos
pacientes (9%) y alucinaciones en
un paciente (4,5%) (fig. 4).
El resultado al final del estudio fue de
mejoría tras el tratamiento con
gabapentina en 14 pacientes (63,6%),
no mejoría en 4 pacientes (18,2%) y
requirieron tratamiento quirúrgico en 4
pacientes (18,2%) (fig. 5).
Discusión
La gabapentina es un fármaco de
uso cada vez más común debido al
perfil de seguridad y la eficacia que
demuestra. Su mecanismo de acción es amplio. No posee actividad
a nivel de los receptores GABAérgicos sino que se une a sitios específicos cerebrales asociados con
una subunidad de canales de calcio
dependientes de voltaje6,10. Se ha
demostrado que la gabapentina incrementa la concentración y probablemente el grado de síntesis del
GABA en el sistema nervioso central11,12.
Fig. 3. Varón de 54 años con HTA,
diagnosticado de hernia discal a nivel de
L5-S1, unilateral.
Al inicio del estudio la puntuación
de la EVA fue de 86,73 mm, a la
semana de 70,77 mm y al mes de
64,8 mm. La valoración a lo largo
del tratamiento nos muestra una
disminución estadísticamente significativa (p<0,01) de la puntuación
de la EVA de 21,9 mm.
La RM se empleó como prueba complementaria para diagnosticar la her-
256
Fig. 4. Efectos secundarios más frecuentes entre los pacientes tratados con gabapentina
que presentan hernia discal.
M. Hernández Herrero, et al
Fig. 5. Valoración de la efectividad del tratamiento con gabapentina en pacientes con
hernia discal.
La gabapentina se absorbe oralmente sin interferencia con los alimentos, presentan picos séricos a
las 2-3 horas y no se metaboliza
en el hígado, excretándose inalterada en orina y heces12. No se une a
proteínas plasmáticas ni compite
por las enzimas hepáticas por lo
que no existen prácticamente
interacciones entre la gabapentina
y otros fármacos13. Los antiácidos
de Al/Mg reducen la biodisponibilidad de la gabapentina por lo que
se recomienda su administración
separada con un espacio mínimo de
dos horas14.
En nuestro estudio se han requerido dosis medias de gabapentina de
1.200 mg/día, dosis similar a la utilizada en otros estudios de
gabapentina en dolor neuropático1,15. Según nuestros resultados,
la gabapentina se muestra como un
fármaco eficaz gracias a una disminución estadísticamente significativa de la EVA en el primer mes
de tratamiento de nuestros pacientes, de 21,9 mm, (p<0,01). La satisfacción del paciente tras el mes
de tratamiento con gabapentina con
respecto a la disminución del dolor
y a la capacidad para inclinarse fue
de 6 puntos, lo que indica la mejoría de la calidad de vida que presenta los pacientes bajo este tratamiento.
En la literatura, un alto porcentaje
de pacientes presentan efectos
secundarios leves o moderados,
tales como somnolencia, mareo,
vértigos o fatiga1,15,16. La mayoría
de estos efectos se resuelven en
pocas semanas sin que obliguen
VANCES
ATraum
a la suspensión del tratamiento.
Otros efectos secundarios comunicados son cefalea, diarrea, confusión, náuseas, dificultades de
concentración e inestabilidad de la
marcha1,15,17. En nuestro estudio la
gabapentina ha sido bien tolerada,
siendo el efecto adverso más frecuente la somnolencia (9%) y sequedad de boca (9%), y en menor
medida mareos (4,5%) y alucinaciones (4,5%), efectos pasajeros
que no requirieron la retirada del
fármaco en ningún caso, estos resultados son similares a los presentados por otros autores1,15-17.
El neuromodulador gabapentina ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de nuestra serie de pacientes con una disminución significativa del dolor, valorado subjetivamente
mediante la EVA. Aunque el resultado del tratamiento y su pronóstico necesitan de más estudios
prospectivos a largo plazo consideramos que, ante estos resultados
iniciales, la gabapentina es un fármaco efectivo en el tratamiento de
esta patología y que debería ser
considerada en el manejo de estos
pacientes como tratamiento de
elección.
Por tanto, concluimos que gabapentina puede ser un tratamiento
eficaz en pacientes afectos de
lumbociatálgia diagnosticados de
hernia discal.
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257
Correlación entre los hallazgos quirúrgicos y
los datos aportados por la RM en las lesiones
del manguito de los rotadores
A. Arenas Planelles
H. Ayala Palacios
A. Arenas Miquélez
A. Garbayo Marturet
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Navarra. Pamplona
Resumen
Se presenta una serie de 116 pacientes afectados de síndrome
subacromial, diagnosticados mediante RM y tratados
quirúrgicamente. La RM mostró la existencia de 60 rupturas del
manguito y 56 casos sin ruptura. Durante la intervención se
confirmó que había 66 rupturas y en 50 casos no existía ruptura del
manguito. Contrastando los datos de la RM y los hallazgos
quirúrgicos, hemos observado que hay 57 resultados de RM
verdaderos positivos, 47 verdaderos negativos, 3 falsos positivos, y
9 falsos negativos. La sensibilidad de la prueba fue del 86%, la
especificidad, del 94% y la precisión, del 90%. El valor predictivo
positivo fue del 95%, y el valor predictivo negativo del 84%.
Palabras clave
Hombro. Síndrome subacromial. Tratamiento quirúrgico. Métodos
diagnósticos.
003252
000076
Introducción
El síndrome subacromial es considerado como el proceso doloroso
generado por el roce entre la parte
Correspondencia
Antonio Arenas Planelles
Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología
Hospital de Navarra
C/Irunlarrea, s/n
31008 Pamplona
Tel.: 948 422 206
258
anterior del acromion y el ligamento coraco-acromial, por una parte,
y la bursa subacromial y el manguito de los rotadores, por la otra.
Esta entidad es probablemente la
causa más frecuente de dolor localizado en la cara anteroexterna del
hombro2.
La definición clara del tipo de lesión
existente condiciona de manera
importante el enfoque del tratamiento a realizar, de tal forma que cuando exista ruptura del manguito, la
decisión terapéutica será distinta
33/4 2003 - Págs. 258 a 262
que si el desgarro no se ha producido. Por este motivo, la utilización
de un método diagnóstico preciso
y fiable, tiene un gran valor para facilitar la elección de la técnica de
tratamiento más indicada en cada
caso concreto.
El objetivo del presente estudio es
analizar la validez de la RM (resonancia magnética) en el diagnóstico y planificación terapeútica de una
serie de pacientes con sintomatología compatible con síndrome
subacromial, tratados en nuestro
Servicio en los últimos años.
Material y métodos
Para la realización de este trabajo
se ha revisado de forma retrospectiva el material clínico de 161 pacientes diagnosticados de síndrome subacromial, tratados todos
ellos en nuestro Servicio desde el
año 1989 hasta finales del año 2001.
No se ha realizado ningún tipo de
selección de los pacientes, incluA. Arenas Planelles, et al
yéndose en la revisión todos los
casos tratados en ese período de
tiempo.
De cada uno de los casos se ha
recogido:
• Datos del paciente (edad, sexo,
lado afectado, etc).
• Datos aportados por el estudio
con RM.
• Hallazgos de la intervención quirúrgica, especialmente en lo relacionado con la existencia o no de
rupturas del manguito, entre los
casos en que se practicó RM como
método diagnóstico.
Para el análisis de los datos obtenidos del estudio, se ha utilizado el
programa estadístico SDI de Horus
Hardware. Se ha recurrido a la prueba de Kolmogorov-Smirnov para
determinar si la distribución de los
datos numéricos se ajustaba a la
curva normal. Se ha utilizado, asimismo, pruebas descriptivas de la
muestra (parámetros estadísticos
básicos, frecuencias en las variables cualitativas, etc.) para exponer las características de la misma. Al describir las medias, éstas
han sido expresadas como “media
± desviación estándar”. De igual forma, se ha facilitado también el error
estándar de la media (eem) y el intervalo de confianza para la media
(para una p < 0,05), con el fin de
completar la descripción.
Para establecer el valor de la RM
como método diagnóstico predictivo, hemos utilizado una serie
de términos epidemiológicos utilizados también por otros autores5-8.
Se define la sensibilidad como el
porcentaje de veces que la prueba
diagnóstica es positiva entre los pacientes en que se ha demostrado
que presentan la enfermedad que se
estudia. Se calcula dividiendo el número de resultados verdaderos positivos por la suma de verdaderos
positivos y falsos negativos.
Por especificidad se entiende el
porcentaje de veces que la prueba
diagnóstica da resultado negativo
entre los pacientes en que se ha
comprobado que no presentan la
VANCES
ATraum
edad era superior a los 60 años
(32,30%). Por lo que respecta al
sexo, 73 casos (45,34%) eran varones, y los 88 restantes eran mujeres (54,65%). El lado derecho era
el afectado en 109 casos (67,70%),
y el izquierdo en 52 (32,29%).
Se realizó estudio con RM en 116
de los casos de la serie. Los datos
aportados por esta prueba
diagnóstica fueron los siguientes:
se observaron calcificaciones en el
seno del manguito en 13 casos
(11,21%), signos de tendinitis en 52
casos (44,83%), fenómenos
degenerativos a nivel de la articulación acromioclavicular en 81 casos
(69,83%), quistes subcondrales en
la cabeza humeral en 19 casos
(16,38%), disminución de altura del
espacio subacromial en 74 pacientes (63,79%), rupturas parciales del
manguito de los rotadores en 13
casos (11,21%), y rupturas extensas (amplias y masivas) en 47 de
los pacientes (40,52%). No existían
datos sugestivos de desgarro del
manguito en 56 de los casos
(48,27%).
Durante la intervención, entre los
casos en que se realizó estudio con
RM, se objetivaron los hallazgos
siguientes: rupturas parciales del
manguito en 13 casos (11,21%),
rupturas extensas en 53 pacientes
(45,69%), y no se evidenciaron rupturas en los 50 casos restantes
(43,10%).
Hemos analizado la correlación entre los datos aportados por la RM y
los hallazgos quirúrgicos y la hemos expuesto en la tabla I. De los
56 casos en que la RM no demostraba ruptura del manguito, durante
la intervención quirúrgica se comprobó que 47 de ellos realmente no
presentaban desgarro (83,93%).
enfermedad. Se calcula dividiendo
el número de resultados verdaderos
negativos por la suma de verdaderos negativos y de falsos positivos.
La precisión se define como el porcentaje de veces en que el resultado de la prueba diagnóstica coincide con el diagnóstico real. Se calcula dividiendo la suma de verdaderos positivos y de verdaderos negativos por el total de casos en que
se ha realizado la prueba.
El valor predictivo positivo se define
como la probabilidad de que un paciente en el cual la prueba diagnóstica es positiva, presente realmente
la enfermedad (tenga la lesión). Se
calcula dividiendo el número de resultados verdaderos positivos por la
suma de verdaderos positivos y de
falsos positivos. El valor predictivo
negativo es considerado como la
probabilidad de que un paciente en
que la prueba diagnóstica es negativa, no tenga en realidad la enfermedad que se estudia. Su valor se obtiene dividiendo el número de verdaderos negativos por la suma de resultados verdaderos negativos y falsos negativos.
Resultados
La variable edad de los pacientes
presentaba una distribución de los
datos que se ajustaba a la curva
normal. Sus valores oscilaban entre un valor mínimo de 24 años y
uno máximo de 78, con un valor
medio de 53,96 ± 11,96 (eem: 0,94),
y un intervalo de confianza para la
media (p < 0,05) de 52,11-55,81. De
los 161 casos, 42 eran menores de
46 años (26,09%), 67 presentaban
una edad entre 46 y 60 años
(41,61%), y en los 52 restantes, la
Tabla I Correlación RM – Hallazgos quirúrgicos
Hallazgos quirúrgicos- Datos RM
No rotura
No rotura
Roturas parciales
Roturas extensas
Total
Lesiones del manguito de los rotadores
Roturas parciales Roturas extensas
Total
47
6
3
56
3
5
5
13
0
2
45
47
50
13
53
116
259
Por el contrario, 6 casos presentaban rupturas parciales (10,71%), y
en los 3 restantes (5,36%), la ruptura era extensa. Por lo que respecta a los casos en que la RM orientaba hacia una ruptura parcial del
manguito rotador (13 pacientes), en
5 de ellos (38,46%) los hallazgos
quirúrgicos coincidían con el resultado de la RM. En otros 5 casos, la
ruptura era extensa durante la intervención (38,46%), y en los 3 restantes (23,08%), no se apreció ruptura a nivel del manguito. Por último, entre los 47 casos en que la
RM evidenciaba rupturas extensas
del manguito, en una gran mayoría
(45 casos-95,74%) existía coincidencia con los datos de la intervención, y en sólo 2 casos (4,25%), se
apreció una ruptura parcial y no
extensa del manguito.
Observando la tabla I, encontramos
que en el caso de las rupturas extensas, la sensibilidad calculada de
la prueba fue del 85% (45 de 53);
es decir, de las 53 rupturas extensas diagnosticadas en la intervención, 45 de ellas habían sido detectadas por la RM. Asimismo, el valor predictivo positivo fue del 96%
(45 de 47); es decir, de los 47 casos en que la prueba dio este diagnóstico, en 45 de ellos los hallazgos de la intervención confirmaron
la lesión. Entre las rupturas parciales, la sensibilidad fue del 38% (5
de 13), y el valor predictivo positivo
fue también del 38% (5 de 13). Por
último, en el conjunto de casos en
que no existía ruptura, la sensibilidad fue del 94% (47 de 50), y el
valor predictivo positivo del 84% (47
de 56).
Hemos elaborado otra tabla más
simple, englobando en un mismo
grupo los 2 tipos de ruptura, tanto
en RM como en los hallazgos quirúrgicos (tabla II), para facilitar el
cálculo de los diversos índices
predictivos del valor de la prueba que
estudiamos. Con la RM se diagnosticaron 60 rupturas, y 56 manguitos
no presentaban desgarro. En cambio, durante la intervención, se apreció ruptura del manguito en 66 pacientes, mientras que en los 50 res-
260
Tabla II. Correlación de datos RM – Hallazgos quirúrgicos
Hallazgos quirúrgicos
Rotura
Rotura
No rotura
Total
No rotura
Total
57
3
60
9
47
56
66
50
116
tantes no existía desgarro. Contrastando los hallazgos de la RM y de la
intervención quirúrgica, hemos encontrado que existen 57 resultados
de la RM verdaderos positivos, 47
verdaderos negativos, 3 falsos positivos, y 9 falsos negativos (tabla II).
La sensibilidad calculada de la RM
fue del 86% (57 de 66), es decir, se
detectaron en la RM un 86% de los
casos con ruptura del manguito. La
especificidad calculada fue del 94%
(47 de 50). La precisión de la RM fue
del 90% (104 de 116). El valor
predictivo positivo de la prueba fue del
95% (57 de 60), y el valor predictivo
negativo del 84% (47 de 56).
Discusión
La RM ha sido utilizada en los últimos años de forma progresiva como
prueba diagnóstica en la evaluación
de pacientes con hombro doloroso
que no responden al tratamiento
conservador convencional8,10. De
esta forma, se está convirtiendo en
el procedimiento más útil para valorar las lesiones del manguito de los
rotadores ya que define la situación
del mismo de forma fiable5.
Entre las ventajas de la RM se puede incluir que las imágenes que se
obtienen son mejor aceptadas por
el clínico que las de la ecografía,
pues las de esta última no proporcionan una anatomía del manguito
claramente reconocible1. Además,
debido a la directa visualización del
manguito, la RM aporta un medio
efectivo para ver el lugar del desgarro y cuantificar el tamaño del mismo1. Por otra parte, en síndromes
subacromiales en que no exista ruptura del manguito, la RM puede ayudar en la detección de procesos
inflamatorios de la bursa sub-
deltoidea1. Por lo que respecta a sus
inconvenientes, la precisión del estudio depende directamente de la
experiencia y pericia del explorador,
teniendo enorme importancia la curva de aprendizaje de la técnica8.
Hay que añadir que la RM es una
exploración más prolongada que la
ecografía; además es más cara, y
puede estar contraindicada en pacientes con claustrofobia. Su fiabilidad y precisión disminuyen en pacientes obesos, debido a las dificultades de su colocación en el momento de realizar el estudio. También se reduce su precisión en pacientes intervenidos previamente8.
Cuando se realiza cualquier tipo de
estudio para diagnosticar o evaluar
una enfermedad, lo ideal sería conseguir que los parámetros que marcan la validez de la prueba (sensibilidad, especificidad, precisión,
etc.) fueran próximos al 100%, lo
que no se logra con la mayoría de
los procedimientos diagnósticos en
general. Sin embargo, en lo que se
refiere a la RM, diversos estudios
clínicos han documentado la precisión de esta prueba en el diagnóstico de las lesiones del manguito
de los rotadores.
Burk et al., en su estudio publicado
en 1989, observaron que la RM era
muy útil en la detección de rupturas del manguito rotador, con una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 100%1. Gaenslen et al.
(1996) utilizaron esta prueba en 30
casos de síndrome subacromial tratados quirúrgicamente, en los que
persistió el dolor y que fueron sometidos a una reintervención5. Los
resultados de la RMN y los datos
de la reintervención fueron contrastados, encontrando que la sensibilidad del estudio en los casos que
presentaban desgarros extensos
A. Arenas Planelles, et al
era del 84%, la especificidad del
91%, el valor predictivo positivo del
94%, y el valor predictivo negativo
del 77%. En la serie presentada por
Zlatkin et al. (1989), la sensibilidad
de la RM en el diagnóstico de la
ruptura del manguito fue del 91%, y
la especificidad del 88%11. Canosa
Sevillano (1995) también apuntó
unas cifras altas de estos parámetros, que pueden alcanzar el
95% en el caso de la sensibilidad y
el 100% en la especificidad, en la
evaluación de las rupturas del manguito3. En la casuística de Nelson
et al. (1991), constituida por 21 pacientes afectados de síndrome
subacromial, diagnosticados por
RM y tratados quirúrgicamente, la
comparación entre los datos aportados por la RM y los hallazgos
quirúrgicos dio como resultado una
sensibilidad del 86%, una especificidad del 93% y una precisión del
90%, en los casos con ruptura extensa del manguito8. De igual forma, Rafii et al. (1990) apuntaron tras
su estudio unos valores altos en
estos parámetros al evaluar rupturas extensas del manguito9 (sensibilidad 97%, especificidad 94%,
precisión 95%, valor predictivo positivo 94%, y valor predictivo negativo 97%). Al analizar nuestros resultados hemos observado unas
cifras de estos parámetros comparables a las apuntadas en la bibliografía revisada.
Es conveniente indicar que los valores de estos parámetros difieren
dependiendo del tipo de lesión que
queremos diagnosticar. En este
sentido, la mayoría de los autores
han encontrado cifras más bajas
cuanto se quieren detectar desgarros parciales del manguito de los
rotadores, o lesiones que no presentan ruptura del mismo. En el trabajo de Rafii et al. (1990), frente a
los valores indicados anteriormente, relativos a rupturas extensas
(sensibilidad 97%, especificidad
94%, precisión 95%, valor predictivo
positivo 94%, valor predictivo negativo 97%), aparecen las cifras correspondientes a los casos con ruptura parcial del manguito, inferiores
VANCES
ATraum
claramente a las anteriores (sensibilidad 89%, especificidad 84%,
precisión 85%, valor predictivo positivo 73%, y valor predictivo negativo 94%)9. Un caso parecido ocurre en la serie presentada por
Iannotti et al. (1991), con valores
inferiores en la detección de rupturas parciales del manguito6 (desgarros extensos: sensibilidad 100%,
especificidad 95%, valor predictivo
positivo 92%, valor predictivo negativo 100%; desgarros parciales: sensibilidad 82%, especificidad 85%,
valor predictivo positivo 82%, valor
predictivo negativo 85%).
Entre los pacientes presentados
por Gaenslen et al. (1996), las valores de estos parámetros correspondientes a las rupturas extensas, ya
expuestos anteriormente (sensibilidad 84%, especificidad 91%, valor predictivo positivo 94%, valor
predictivo negativo 77%), son algo
distintos de las cifras relativas a las
rupturas parciales (sensibilidad
83%, especificidad 83%, valor
predictivo positivo 56%, valor
predictivo negativo 95%). Estos autores también apuntan los valores
de estos parámetros en los casos
sin ruptura del manguito (sensibilidad 80%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100%, valor
predictivo negativo 96%), bastante
altos como puede observarse5. Los
valores de la serie de Nelson et al.
(1991) en lo que se refiere a las rupturas extensas también han sido
expuestos con anterioridad (sensibilidad 86%, especificidad 93%,
precisión 90%). En su trabajo aportan, del mismo modo, los datos
correspondientes a las rupturas
parciales, y a los casos en que
existe un conflicto subacromial por
estenosis del arco coracoacromial,
sin ruptura asociada del manguito
(rupturas parciales: sensibilidad
67%, especificidad 89%, precisión
76%; estenosis sin ruptura: sensibilidad 88%, especificidad 77%,
precisión 81%) 8. Evancho et al.
(1988) aportan cifras de estos
parámetros en el grupo de casos
con rupturas extensas del manguito, y en el grupo que engloba todos
Lesiones del manguito de los rotadores
las rupturas (extensas y parciales)
(rupturas extensas: sensibilidad
80%, especificidad 94%, precisión
89%; grupo con todas las rupturas:
sensibilidad 69%, especificidad
94%, precisión 84%). Con estos
resultados concluyen que la RM es
un método diagnóstico preciso para
evaluar las rupturas extensas del
manguito, pero es menos fiable en
el caso de las rupturas parciales del
mismo4. Entre nuestros pacientes,
mientras las cifras de sensibilidad
y valor predictivo positivo en los casos de ruptura extensa son bastante altos, no ocurre lo mismo con los
valores encontrados en el grupo de
rupturas parciales (sensibilidad y
valor predictivo positivo 38%). En lo
que respecta al grupo de casos sin
ruptura del manguito, los valores de
estos parámetros son altos, coincidiendo con lo observado en la bibliografía.
Conclusión
Los estudios con RM han mostrado una alta correlación con los hallazgos quirúrgicos (coheficiente de
correlación r = 0,95), especialmente en lo que respecta al tamaño de
los desgarros6,9,11. Además, proporcionan una información muy válida
acerca de la localización de las rupturas, y de la calidad de los bordes
del desgarro tendinoso6,9,11. La RM
ha demostrado ser en el momento
actual, el método diagnóstico no
invasivo más eficaz para evaluar la
patología del manguito de los
rotadores3. Mediante esta prueba
puede conseguirse un diagnóstico
precoz del síndrome subacromial,
que facilitaría la realización de un
tratamiento más oportuno y apropiado de la enfermedad, antes de
que ésta haya progresado de forma
irreversible.
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A. Arenas Planelles, et al
Artrodesis subastragalina
con fosfato tricálcico
M. San Miguel Campos
E. Iglesias Durán
F. Galván Arnaldes
Hospital ASEPEYO Coslada-Madrid
Resumen
La causa más común que indica una artrodesis subastragalina es
el dolor que no cede a medidas conservadoras. El origen del dolor
frecuentemente es secundario a artrosis postraumática, bien por
fracturas de astrágalo o más frecuentemente de calcáneo. Aunque
también puede ser de origen infeccioso o degenerativo. Igualmente
puede estar indicada en el tratamiento de enfermedades
inflamatorias, trastornos metabólicos, neuromusculares, neoplasias
o bien deformidades de origen congénito1. A lo largo de la historia
se han descrito diversas técnicas para lograr la fusión de la citada
articulación, así como el empleo de injertos de diferente origen.
Hemos utilizado cristales de fosfato tricálcico como material
osteoconductor en 12 artrodesis subastragalinas con un
seguimiento mínimo de 6 meses, con una tasa de consolidación del
91% (11 casos)
Palabras clave
Artrodesis subastragalina. Fosfato tricálcico. Calcáneo.
004908 005082 005086
Introducción
Los primeros en realizar una
artrodesis subastragalina extraarticular son Green y Grice2, quienes
en 1945 introducen un fragmento de
tibia en el seno del tarso para tratar
un pie plano paralítico. En 1956
Correspondencia
Manuel San Miguel Campos
Hospital ASEPEYO
C/Joaquín de Cárdenas 2.
28820 Coslada (Madrid)
264
Lelievre3 utiliza aloinjerto procedente de una cirugía previa de hallux
valgus para incrustarlo en el seno
del tarso. En 1967 Thomas modificó la técnica, obtuvo el injerto de la
cresta ilíaca indicando esta técnica en las artrosis postraumáticas. Posteriormente Dennyson y
Fulford4 fijaron la articulación con
tornillo de astrágalo a calcáneo con
objeto de que sea éste quien mantenga la posición, y no el injerto.
Finalmente K.A. Johnson5 es el primero en realizar una artrodesis
intraarticular, retirando el cartílago
33/4 2003 - Págs. 264 a 266
articular de las articulaciones
subastragalinas y colocando el injerto en dicha zona.
La capacidad de consolidación de
las superficies de astrágalo y calcáneo es excelente, ya que una vez
retirado el cartílago articular, ofrece
un hueso esponjoso con alto índice
de fusión demostrado en numerosos estudios1,2,15-17. Sin embargo en
ocasiones existe una precaria
vascularización (necrosis astrágalo), o bien deformidad con mala congruencia, (fracturas calcáneo, astrágalo) que pueden aconsejar la utilización de algún método de relleno
o injerto óseo con el fin de ayudar a
obtener la artrodesis.
Material y método
Entre octubre del 2001 y mayo del
2003 se han realizado 12 artrodesis
subastragalinas con fosfato tricálcico como sistema osteoconductor,
con un seguimiento mayor de 6
meses, siendo estos los datos que
se presentan.
La edad media fue de 39,4 años con
un rango 28-61, todos los pacientes eran varones.
M. San Miguel, et al
Las causas que indicaron la cirugía fueron secuelas de fracturas de
calcáneo en 10 ocasiones, una fractura luxación de astrágalo, una fractura de astrágalo, y una fractura del
proceso lateral del astrágalo. Como
lesiones asociadas, existían dos
casos con fracturas en el calcáneo
contralateral, uno de ellos con fractura vertebral que precisó estabilización quirúrgica, y otros dos más
con fracturas de radio y pilón tibial
contralateral.
Todos los pacientes presentaban
dolor y claudicación a la marcha que
no cedía con medidas conservadoras, utilización de medicación
antiinflamatoria, uso de plantillas
compensadoras, rehabilitación, e
infiltraciones corticoanestésicas. La
infiltración corticoanestésica se utilizó como método diagnóstico para
localizar el origen del dolor en tres
ocasiones, desapareciendo las molestias tras la inyección en el seno
del tarso sólo en el periodo anestésico, confirmando la articulación
como origen de las molestias.
La duración de los síntomas desde
el inicio de la marcha tras la lesión
inicial hasta la artodesis fue de 9,8
meses, (2½, 22 meses), el caso de
mayor dilación entre la lesión y la
artrodesis corresponde a un fractura
del proceso lateral del astrágalo, lesión que frecuentemente pasa inadvertida, como así ocurrió, siendo tratado como un esguince, con posterior inestabilidad, diagnosticado me-
diante TC y tras
fracaso del tratamiento conservador fue artrodesado.
Técnica quirúrgica
Paciente en decúbito lateral. Miembro inferior con
isquemia. Se localiza con escopia el seno del tarso, marcándolo Fig. 2.
con una aguja
intramuscular (fig. 1). Se efectúa una
incisión ligeramente curva desde 12 cm inferior a maléolo peroneo,
hasta 2 cm distal al seno del tarso.
Se localiza y protege el nervio sural,
y desinserción del músculo extensor corto de los dedos. Revisión de
canal tendones peroneos y se retiran los restos fibrosos o bien
osteófitos que pudieran ser origen
de dolor adicional (se hizo en dos
ocasiones en nuestra serie). Se realiza abordaje del seno del tarso con
acceso a articulaciones subastragalinas anterointerna y posteroexterna. Mediante cureta y cucharilla se
reseca el cartílago articular, por término medio son 2 mm de grosor, y
del hueso escleroso presente. Puesta a plano haciendo coincidir las superficies subcondrales, se coloca el
fosfato tricálcico en gránulos y la
compactación del mismo (fig 2).
A continuación, se realiza reinserción de la
musculatura extensora y el cierre del subcutáneo y la piel.
Postoperatorio
Fig. 1.
VANCES
ATraum
Se inmoviliza el tobillo
con férula de escayola
almohadillada suropédica, hasta la retirada del material de sutura, colocando entonces
un botín de escayola sin
apoyo que se manten-
Artrodesis subastragalina con fosfato tricálcico
drá hasta completar las 8 semanas,
momento en que se realiza el control
radiológico. Una vez retirado el botín
de escayola se permite la carga parcial progresiva, protegiendo el tobillo
con una bota de cuero semirrígida que
limita los movimientos de flexoextensión y eversióninversión.
Resultados
El objetivo de la cirugía es conseguir
la fusión de ambas articulaciones
subastragalinas, (fig. 3) lo que se consiguió en 11 pacientes (91%).
En el que no se consiguió la consolidación ósea, se apreció integración de los gránulos de fosfato
tricálcico en la superficie calcánea,
no así en la astragalina, (fig. 4). El
tiempo medio de la cirugía fue de
35 minutos. No se ha presentado
ninguna infección.
Las molestias tras la artrodesis han
disminuido considerablemente en 7
pacientes (58%). Teniendo en cuenta las lesiones asociadas y que estamos tratando pacientes laborales,
la mayoría de ellos con trabajos de
esfuerzos, y en alturas. Sólo se han
incorporado a su antiguo trabajo
tres pacientes (25%). Respecto a
las incapacidades, 5 pacientes
(42%) han sido calificados como incapacidad parcial, uno (8%) como
incapacidad absoluta y los 3 restantes continúan de baja. El término medio de baja desde la cirugía
hasta el alta ha sido de 7 meses.
265
Fig. 3.
artrodesis previa fallida, con
cifras cercanas
al doble que primeras artrodesis.
Respecto al origen del injerto a
emplear, el hueso autólogo ha
demostrado un
mejor comportamiento biológico, y es la prueba estándar o
de referencia
para comparar
distintos tipos
de sustitutos óseos, sin embargo la
morbilidad en los sitios de extracción es importante, y es frecuente
recibir más quejas de los pacientes
de la zona dadora que de la patología que le ha llevado al quirófano
Conclusiones
Fig. 4.
Discusión
Los factores que influyen en la consolidación de artodesis son variados, Easley15, revisa 184 artrodesis
y no encuentra que el tipo de injerto modifique las cifras de unión,
auto, aloinjerto. Tampoco el material de síntesis influye, aunque es
todas ellas utiliza algún sistema de
fijación interna. Por el contrario sí
encuentra diferencia entre los pacientes fumadores, con un 15% menos de consolidación. Otra variable
que influye es la existencia de una
266
Los resultados en cuanto a consolidación son similares a los obtenidos con el injerto de hueso antólogo. El uso de biomateriales reduce la morbilidad ya que no es necesaria la obtención de injerto
antólogo. Tambien reduce el tiempo de cirugía y pérdida sanguínea
así como la posible transmisión de
enfermedades infecciosas.
Por el contrario la utilización de los
citados biomateriales no permiten
la corrección de deformidades en
valgo-varo excepto si se realiza a
expensas de disminuir la altura del
calcáneo.
La constatación de la consolidación
es difícil hasta la 12-15 semanas,
periodo en el que la reabsorción es
suficiente como para observar la
formación de un puente óseo12,13.
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M. San Miguel, et al
Síndrome piriforme
Revisión bibliográfica
H. Valencia García
Z. Cardoso Zita
L. García-Lomas Pico
J.C. Fuentes Encinas
Mutual Cyclops, Madrid
Resumen
El síndrome piriforme es aún una entidad controvertida por los
escasos hallazgos objetivos que la definen, lo que la hace objeto
de continuo debate sobre su existencia y que se le atribuya en
ocasiones la responsabilidad del fracaso quirúrgico en
determinadas cirugías de columna. Se requiere un alto índice de
sospecha para poder diagnosticarlo, siendo la norma un diagnóstico
de exclusión. Se procede a continuación a resumir los puntos más
relevantes que se puede encontrar en la bibliografía disponible
sobre este raro desorden poco definido en la literatura ortopédica.
Palabras clave
Síndrome piriforme. Neuropatía por atrapamiento. Nervio glúteo.
ciática.
004021
Prevalencia
Se ha llegado a estimar que hasta
el 6% de los casos de ciática diagnosticados serían por la presión
ejercida por el músculo piriforme4.
En algunos estudios existe claro
predominio femenino con una proporción 6:15 pero para otros es a la
inversa (con ratio 1.4:1).
002038
Etiología
Definición
Descrito por primera vez en 1928
por Yeoman (aunque achacado a
artrosis sacroilíaca), fue Robinson
en 1947 quien presentaría los primeros casos de síndrome piriforme
como tal; desde entonces su defi-
Correspondencia
H. Valencia García
Mutual Cyclops (MATEPSS 126)
C/ Cartagena 50
28028 Madrid
Tel.: 917 265 900
Hvalenciag@mixmail.com
268
nición ha estado sujeta a múltiples
variaciones según los autores que
de él hablasen. Para algunos se trata de una neuritis de las ramas del
nervio ciático causado por la irritación o lesión que provoca el músculo piriforme dada la íntima
relacción que comparten5. Rossi,
Ozaki y Beauchesne lo definen
como una “causa inusual de ciática” por atrapamiento del nervio
ciático en la escotadura ciática
mayor por una condición anormal
del músculo piriforme, ya sea hipertrofia, inflamación o variación anatómica 1,3,4. Estaríamos pues ante
una neuropatía por atrapamiento.
33/4 2003 - Págs. 268 a 270
Se trataría de un compromiso de
espacio (impingement) mecánicofuncional que padecen ramas del
nervio ciático achacable al músculo piriforme5. Ese compromiso podría darse sólo en circunstancias
dinámicas lo que explicaría que en
bipedestación, rotación externa
activa de cadera (por contracción
muscular) y en rotación interna pasiva (estiramiento muscular) empeorase el atrapamiento4.
Anatomía patológica
El músculo piriforme parte de la
superficie anterior del sacro, de la
H. Valencia García, et al
superficie glútea del ilion (próximo
a la espina ilíaca posteriosuperior)
y de la cápsula de la articulación
sacroilíaca y se inserta en la cresta intertrocantérea próximo a la punta del trocánter mayor en la cara
posterior del fémur tras pasar por
la escotadura ciática mayor. Funcionará como rotador externo de la
cadera con la pierna en extensión
y como abductor con el muslo
flexionado.
En algunos casos es una variación
anatómica de la división del nervio
ciático la que puede favorecer la
compresión del nervio peroneo por
el músculo piriforme6. Esas variaciones anatómicas (hasta 6 según
Beaton1) pueden hacer que no aparezcan los signo más frecuentes
(Friberg o Pace), como sería un nervio ciático completamente posterior
al músculo piriforme3. En otros casos un tumor, una proliferación ósea
(por ejemplo por miositis osificante1)
o una fibrosis son los responsables
de la compresión6.Y así Beauchesne y Benson encuentran tejido inflamatorio y adherencias en sus casos operados tras traumatismos1,2.
En un caso descrito a través de la
resonancia magnética era un alargamiento del músculo (comparación contralateral) lo que condicionaba un desplazamiento anterior
del nervio ciático4 pero en otras es
simplemente una hipertrofia o espasmo del mismo1.
También se han descrito como
desencadenantes del síndrome un
traumatismo2, un seudoaneurisma
de la arteria glútea inferior o una infección1, como cuadro asociado a
distonía muscular.
Clínica
Dolor en la nalga o región lumbar
baja, generalmente de meses de
evolución, irradiado a la cara posterior y lateral de la pierna y dorso
de pie, con entumecimiento dorsolateral del pie, con máxima sensibilidad o disestesia próxima
a la escotadura ciática o en la región externa correspondiente al
VANCES
ATraum
músculo piriforme 1 , parestesias
distales a la percusión de esa zona,
agravado todo ello en sedestación
prolongada y al caminar, lo que
puede condicionar un paso
antiálgico1,2,4,6. Los dos hallazgos
más frecuentes serían el signo de
Freiberg positivo (dolor a la flexión,
rotación interna y addución pasiva
de la cadera, también descrito
como dolor a la rotación interna
pasiva del muslo extendido1) y sensibilidad a la palpación del músculo piriforme por tacto rectal5, aunque ni su sensibilidad ni su especificidad han sido nunca tasadas4.
También puede encontrarse un signo de Pace positivo (dolor a la abducción y rotación externa contrarresistencia; aunque algún autor
describe la maniobra de Pace
como abducción de las piernas en
posición sentada4). En algún caso
las maniobras de Freiberg y de
Pace son negativas y el dolor se
desencadena con la flexión, abducción y rotación externa de la
cadera3.
El tacto rectal puede desencadenar
el mismo dolor en la pierna al presionar posterolateralmente el muro
pélvico 3-6. La exploración motora
estará normal6 o disminuida5, sobre
todo la extensión del primer dedo3.
El reflejo aquíleo puede estar normal3, disminuido6 o ausente5 y puede encontrarse un glúteo mayor
atrofiado1. Puede haber hipoestesia
en la zona cubierta por el nervio
cutáneo posterior del muslo3.
Los signos de Lasegue (flexión pasiva del muslo con rodilla extendida
en posición supina) y la maniobra
de Wassermann (extensión pasiva
de la pierna en posición prona) son
negativas para casi todos los autores 4, aunque alguno lo describe
como positivo1.
Poco consenso existe sobre la
manera de diagnosticarla en la
mesa de exploración, como demuestra el metaanálisis que hace
Silver de la literatura al respecto
sobre un total de 75 examinadores5,
aunque sea precisamente la clínica
la que finalmente decante el diagnóstico a síndrome piriforme4.
Síndrome piriforme
Pruebas complementarias
En la mayoría de las ocasiones todas las pruebas complementarias
(radiografías, test electrofisiológicos, resonancia magnética,
mielogramas tomográficos) son normales6 con lo que termina haciéndose un diagnóstico por exclusión1.
En puntuales casos la radiografía
puede ser orientativa si se sospecha la compresión ósea1. Algunos
autores recurren a las inyecciones
en los puntos gatillo (tigger point)
dentro del músculo piriforme como
métodos diagnósticos y terapéuticos5, llegando a definir como signo
diagnóstico el alivio inmediato del
cuadro tras infiltración3 (usa estimulador nervioso para localizar el nervio en la escotadura ciática).
Fishman encuentra hallazgos sugestivos en el reflejo H de los estudios electrodiagnósticos5, con un
retraso del mismo en la pierna afectada, a lo que Beauchesne le suma
retraso de la onda F1; y Rossi describe anormalidades en el estudio
de conducción nerviosa4. En general se puede apreciar potenciales
de denervación inespecíficos en nervios lumbares o sacros1, siempre
extrapélvicos2.
En el caso de que haya alteraciones en el propio músculo, la resonancia magnética puede ser orientativa si contamos con un diagnóstico clínico previo de presunción4
pudiendo incluso ser la tomografía
la que revele la hipertrofia del músculo3 o asimetría entre los mismos1,
aunque los resultados entre diferentes radiólogos son muy heterogéneos.
Diagnóstico diferencial
Puede ser confundido con una hernia discal, aunque en el Síndrome
piriforme no suele haber déficit
neurológico 5. Debe descartarse
cualquier otra causa de ciática clásica, donde las maniobras de irritación suelen ser positivas, frente a
su indiferencia en el síndrome
piriforme1.
269
Tratamiento
Normalmente no responden o lo
hacen pobremente a terapia física,
AINEs o bloqueos nerviosos6, aunque algunos autores como Durrani
optienen mejorías de hasta 2,5 años
con las infiltraciones del músculo
con anestésico local.
La terapia física se basa en
estiramientos del músculo piriforme 4: en decúbito supino se flexiona cadera y rodilla del lado
afecto; luego, desde esa posición,
y sujetando el tobillo del lado afecto con la mano contralateral, se
empuja la rodilla hacia el hombro
contralateral, con lo que se pone
la cadera en flexión y adducción.
Por último, sujetando el tobillo del
lado afecto con la mano homolateral se imprime al tobillo una rotación interna, con lo que se completa el estiramiento.
El masaje transrrectal y los ultrasonidos también ha proporcionado
resultados esperanzadores1.
Se opta por el tratamiento quirúrgico cuando se han descartado otras
causas de ciática y el tratamiento
conservador ha sido frustrante o el
dolor y el déficit neurológico se
incrementa1. Se puede recurrir a una
vía de Henry para la exploración
quirúrgica y proceder a la neurólisis
de los troncos nerviosos supuesta-
270
mente comprometidos por el músculo piriforme seccionándolo, resecándolo o haciendo una plastia de
él3,6, teniendo en cuenta las posibles variaciones anatómicas 1 .
Beauchesne y Benson usan el decúbito lateral y una incisión posterior al glúteo mayor para la exéresis
de la miosítis compresora o la evacuación del hematoma o la fibrosis
organizada1,2. No está exenta de
complicaciones, siendo las más
frecuentes el seroma y el hematoma infectado2. Algunas veces se
ha sugerido la neurólisis externa
pero no se hace referencia a su
eficacia.
Conclusiones
Se trata de un diagnóstico intrínsicamente dificil, en el que la corrección de posibles variantes anatómicas podría resolver el conflicto. De
diagnóstico básicamente clínico, los
estudios electromiográficos y la resonancia magnética pueden ser de
utilidad. En los casos resistentes a
cualquier otra terapia o más invalidantes podemos recurrir a la
descompresión o neurólisis quirúrgica, a costa de la posible falta de respuesta si la etiología es otra.
Bibliografía
Resultados
En algunos casos, y pese a una
mejoría transitoria, la clínica se
instaura de nuevo sin apenas cambios6. En otros, la terapia física fue
capaz de resolver el cuadro en tres
meses4. La resección del músculo
piriforme puede solucionar la clínica salvo la hipoestesia de la región
posterior del muslo, con incorporación completa al trabajo previo 3,
pudiendo incluso resolverse en 4
semanas1. Algunos autores consiguen la mejoría completa con la
neurólisis2 acompañada de una terapia física postoperatoria1.
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H. Valencia García, et al
Luxación acromioclavicular posterior tipo
IV asociada a fractura de clavícula
CASO CLÍNICO
Luis Peidro Garcés
Sergi Sastre Solsona
Pablo Fernández de Retana
Instituto Clínico del Aparato Locomotor , Servicio de COT (Prof. S. Suso)
Hospital Clínic de Barcelona
Resumen
Las fracturas de clavícula o del complejo ligamentoso acromioclavicular son frecuentes en accidentes deportivos o
motocicleta, no así la asociación de ambos tipos de lesiones en la misma extremidad. Presentamos el caso de una
paciente que tras sufrir una caída en motocicleta presentó una fractura del tercio distal de clavícula asociada a una
luxación acromioclavicular posterior del hombro izquierdo.
Palabras clave
Acromioclavicular. Clavícula. Luxación.
003133
003129
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 33
años de edad que, tras sufrir accidente de
tráfico, es remitida a nuestro Servicio de Urgencias. La paciente refería dolor e impotencia funcional en el hombro izquierdo. Se
apreciaba deformidad de la articulación
acromioclavicular (AC), con palpación del
extremo distal de la clavícula por detrás de
la misma y crepitación a nivel del 1/3 medio
de la clavícula ipsilateral. La exploración
neurovascular de la extremidad era normal.
El examen radiológico mostró una fractura
del 1/3 medio de la clavícula (fig. 1), así como
una fractura del 1º y 2º arco costal izquierdo. La luxación acromioclavicular posterior
sólo se evidenciaba en la proyección axilar
(fig. 2). En la clavícula se realizó una síntesis con un clavo endomedular de Rush. Se
practicó reducción abierta de la articulación
AC, apreciando una ruptura completa de los
Fig. 1. Radiografía inicial donde se observa la fractura del 1/3 medio de la
clavícula y el aumento del espacio AC.
Correspondencia
Dr. Sergi Sastre Solsona
Instituto Clínico del Aparato Locomotor
Hospital Clínic de Barcelona
C/ Villarroel 170
08036 Barcelona
Tel.:932 279 314
sastre@clinic.ub.es
VANCES
ATraum
ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares, realizándose fijación mediante dos agujas de Kirschner y reparación de las estructuras ligamentosas con suturas no
reabsorvibles (fig. 3). Tras una inmovilización con vendaje de
Gillchrist durante cuatro semanas, se inició la movilización
pasiva de la extremidad. A las seis semanas se retiraron las
agujas de Kirschner y empezó los ejercicios activos. Una vez
consolidada la clavícula, a las ocho semanas, la paciente
Luxación
33/4
2003 -acromioclavicular
Págs. 271 a 273 posterior tipo IV
271
presentaba un arco de movilidad completo e
indoloro. A los tres meses se retiró el clavo
endomedular de la clavícula por presentar
protusión cutánea del mismo. A los dos años
de seguimiento presentaba un arco completo de movilidad, sin dolor ni deformidad
acromioclavicular (fig. 4).
Discusión
Fig. 2. Proyección axial, observándose el desplazamiento posterior de la
clavícula respecto del acromion (marcados con línea discontinua).
Fig. 3. Osteosínesis realizada con clavo de Rush en clavícula y agujas de
Kirschner en AC.
Fig. 4. Aspecto radiológico final a los dos años de evolución.
272
Las fracturas de clavícula y las lesiones
de la articulación AC son frecuentes en accidentes deportivos en pacientes jóvenes y
en accidentes de tráfico, especialmente caídas en motocicleta.
La estabilidad de la articulación AC depende de elementos dinámicos, constituidos por
los músculos deltoides, especialmente el fascículo anterior, y el trapecio; y elementos estáticos: disco intraarticular fibrocartilaginoso,
ligamentos acromioclaviculares (superior, inferior, anterior y posterior, considerados
capsulares) y los ligamentos coracoclaviculares o extracapsulares (conoide y
trapezoide)7.
Es más frecuente encontrar la asociación
de fracturas del extremo distal de la clavícula y lesiones de los ligamentos AC2, en
cambio es infrecuente la asociación de la
fractura del tercio medio de la clavícula con
lesión asociada del complejo ligamentario
AC, siendo pocos los casos referidos en la
literatura 1,3-5.
La clasificación de las lesiones AC según
Rockwood, comprende seis tipos. En los tipos II, III y IV, que son con diferencia los más
frecuentes, se produce una luxación superior de la clavícula. En la luxación posterior
(tipo IV), encontramos una ruptura de los ligamentos AC, luxación de la articulación AC
con el extremo distal de la clavícula desplazada a posterior en el interior del trapecio,
ruptura completa lig CC, aumento del espacio
CC y desinserción de los músculos deltoides
y trapecio del extremo distal de la clavícula6.
Las luxaciones posteriores son muy raras
y pueden pasar desapercibidas con facilidad, ya que, en una proyección anteroposterior de hombro, en muchas ocasiones sólo se aprecia un discreto ensanchamiento de la interlínea acromioclavicular. Para
el diagnóstico e identificación del grado de
lesión se recomienda la seriada traumatológica de hombro, con una proyección
anteroposterior con inclinación cefálica de
10-15º (proyección de Zanca), una axial de
escápula y una proyección axilar. En caso
de duda se puede añadir una anteroposterior
con tracción de la muñeca afecta con un
peso.
La mayoría de los autores recomiendan el
tratamiento quirúrgico para este tipo de lesiones, realizando una síntesis de la clavícula y una reparación de los ligamentos AC.
Varias son las técnicas descritas para ello,
siendo las más utilizadas el cerclaje
acromioclavicular fibroso asociado a la síntesis de la clavícula mediante una placa DCP.
L. Peidro Garcés, et al
También se han utilizado agujas de Kirschner, aunque presenta una menor estabilidad que el método anterior y precisa de
una inmovilización más prolongada1. Algunos autores también
publican buenos resultados funcionales con un tratamiento
conservador mediante una inmovilización mediante un ocho
de guarismo durante cinco semanas1.
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Luxación acromioclavicular posterior tipo IV
273
Fractura acromion desplazada
CASO CLÍNICO
E. Oncalada Calderón*
M. Bazan Fernández*
JM. Mallén Albir*
M. Vallverdu Pujol*
D. Sufrate Simón**
A. Francia Sánchez**
* Médico residente COT
** Médico adjunto Servicio Traumatología.
Hospital San Millán. Logroño
Resumen
La fractura de acromion es una fractura extremadamente poco frecuente que suele producirse en personas de edad joven
tras un traumatismo de alta energía, normalmente por impacto axial que con frecuencia suele asociar otras lesiones
vitales que amenazan la vida del enfermo y hacen de esta lesión un reto diagnóstico. La mayoría de estas fracturas son
candidatas a tratamiento conservador y raramente necesitan tratamiento quirúrgico. Presentamos el caso de una fractura
desplazada de acromion con fractura conminuta de la glena y luxación inferior humeral que fue intervenida mediante la
colocación de una osteosíntesis de la misma con doble obenque.
Palabras clave
Acromion. Fractura. Luxación de hombro.
003126
Introducción
Las fracturas de escápula representan del 0,4-1% de todas las fracturas y del 3-5% de las fracturas de la cintura
escapular. La mayoría de estas fracturas son provocadas
por vehículos de motor y la gravedad de la fuerza a menudo
crea lesiones asociadas, especialmente fracturas de costillas, fractura de clavícula, lesiones pulmonares, fracturas
vertebrales, lesiones del plexo braquial, fracturas de húmero
y contusiones cerebrales
Las fracturas de acromion con frecuencia constituyen desafíos en el diagnóstico y en el tratamiento. En muchos de
estos pacientes, la presencia de lesiones que comprometen
la vida distraen la atención y provocan un retraso en el diagnóstico.
A la exploración muestra deformidad a nivel del hombro
comprobándose radiográficamente una fractura de acromion
abierta grado III con desplazamiento (fig. 1), que es desbridada
Caso clínico
Paciente de 36 años que sufre un accidente de tráfico con
traumatismo en todo el hemicuerpo izquierdo. Es llevado por
los servicios de asistencia en carretera a un hospital de otra
comunidad donde realizan valoración de su situación inmediata y comprueban, que el paciente esta consciente, orientado y
hemodinámicamente estable.
Correspondencia
Endika Oncalada Calderón
Servicio de Cirugía Ortopedia y Traumatología
Hospital de San Millán
C/ Autonomía de la Rioja, 3
26004 Logroño
Tel.: 941 294 500
Fig. 1.
274
33/4 2003 - Págs. 274 a 275
E. Oncalada, et al
y suturada de urgencias dejando drenaje. Asimismo presenta
fractura luxación interfalángica proximal del tercer y cuarto
dedos de la mano izquierda que son reducidos y mantenidos
con una escayola; luxación metatarsofalángicas de los dedos
segundo, tercero, cuarto y quinto del pie izquierdo, que son
reducidas e inmovilizados con escayola y fractura conminuta
diafisaria de fémur izquierdo.
Tras pasar un periodo de cuatro días en la UCI de dicho
hospital, es remitido al nuestro y, en el que dos días después
de su ingreso se procede a la osteosíntesis de la fractura de
fémur izquierdo mediante clavo intramedular, no teniendo complicaciones postoperatorias.
Debido a la inestabilidad glenohumeral izquierda que presenta, se solicita TC previo a la cirugía donde se visualiza una
fractura conminuta escapular, junto con fractura de la apófisis coracoidea y del acromion, encontrándose luxación anterior de la cabeza humeral.
Una semana después de operado el fémur, se le realizó una
segunda intervención sobre el hombro izquierdo incidiendo
sobre la cicatriz anterior practicada inicialmente en el otro
hospital, encontrando una fractura conminuta del tercio externo de la clavicula, fractura conminuta de acromión, fractura
hundimiento de la cavidad glenoidea y del cuerpo de la escápula, con rotura completa transversal del manguito de los
rotadores, así como del deltoides y del resto de las partes
blandas de dicha zona. Se aprecia asimismo que la cabeza
humeral esta luxada inferiormente.
Durante la intervención se procede a la sutura del manguito
de los rotadores, osteosíntesis de la lesión acromioclavicular
y de la fractura del acromión con sendos cerclajes en obenque (fig. 2).
Tras dos días de evolución sin complicaciones
posquirúrgicas se procede al alta.
• Tipo II: fracturas de las apófisis
Las fracturas del acromion se deben generalmente a un
impacto directo, aunque también se producen mediante un
mecanismo indirecto por compresión desde debajo de la cabeza humeral, asociándose en este caso desgarros del manguito y avulsiones de la inserción del pectoral menor.
• Tipo III: fracturas del ángulo superoexterno
La mayoría de las fracturas son tratadas exitosamente
mediante simple inmovilización con sling o Velpeau un periodo
de tres semanas1,2,3,7,8.
Jun et al en 19941,4 aportaron un sistema de clasificación
para las fracturas del acromion basadas en el desplazamiento e invasión del espacio subacromial. Tipo I las fracturas de
acromion son mínimamente desplazadas. Tipo II fracturas de
acromion son desplazadas lateralmente, superiormente, o
anteriormente y no reducen el espacio subacromial. Tipo III
fracturas de acromion están desplazadas y reducen el espacio subacromial. La mayoría de los tipos I y II fracturas de
acromion curaron con buenos resultados funcionales cuando fueron tratados de forma no quirúrgica. Las fracturas tipo
III que fueron tratadas de forma no quirúrgica desarrollaron una
limitación significante de la movilidad así como dolor. Las fracturas particularmente las desplazadas significativamente tienen
un pronóstico pobre si se tratan de forma no quirúrgica 1,3.
Conclusiones
Las complicaciones a largo plazo resultado de las fracturas de acromion incluyen dolor, perdida de movilidad,
seudoartrosis, ruptura del manguito rotador, luxación
acomioclavicular, subluxación cabeza humeral, y debilidad a
nivel del hombro1,2,3,7.
Fracturas de acromion desplazadas resultaran en una debilidad del músculo deltoides y esa debilidad puede ser prevenida mediante reducción y estabilización de la fractura para
curar en una posición anatómica3,5,7,8.
Bibliografía
Fig. 2.
Discusión
Las fracturas de escápula se dividen clásicamente en fracturas del cuerpo (48-89%), fracturas del cuello y glenoides
(10-60%) y fracturas de las apófisis. Existen tres tipos4,5,6,8:
• Tipo I: fracturas del cuerpo de la escápula
VANCES
ATraum
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