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31 de marzo de 2004
REFERENCIAS SELECTAS
Reconocemos y valoramos la necesidad de actualización científica, principalmente en los campos
multidisciplinarios como es el caso de las aplicaciones del conocimiento psicológico especializado
al estudio y tratamiento del dolor. Debido a lo anterior, periódicamente insertamos en esta sección
publicaciones de interés para los investigadores y especialistas.
Dr. Benjamín Domínguez Trejo.
RESUMENES
HELPING CHILDREN WITH STRESS AND ANXIETY: AN INTEGRATIVE
MEDICINE APPROACH
Ayudando al niño con estrés y ansiedad: un enfoque integrativo.
Autores: Richtsmeier L,Culbert, T., Kaiser P.
Fuente: Biofeedback, Special issue: Pediatric Integrative Medicine Vol.31 Num 1 ,2003.
Introducción
Cuando los niños están estresados sus corazones laten mas rápido, la tasa de respiración se
incrementa, los músculos se tensan y las manos pueden estar frías y sudorosas.
En la sociedad actual muchos niños se encuentran en estado crónico de sobreestimulación y estrés
fisiológico
El estado de activación cardiovascular, electrocortical y hormonal excesiva, se asocia con supresión
de la función inmune, problemas conductuales y de salud y puede conducir a condiciones críticas.
Los niños necesitan ayuda para desarrollar estrategias de afrontamiento que les permitan cambiar
la forma en que perciben y reaccionan al estrés.
Las manifestaciones de ansiedad en los niños incluyen la ansiedad asociada con procedimientos
médicos, separación, evitar ir a la escuela, ansiedad social, fobias, quejas somáticas, Síndrome de
Estrés Post-traumático, Trastorno de Ansiedad Generalizada, síntomas obsesivo compulsivos,
Trastorno de pánico.
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Los padres de niños estresados frecuentemente ponen límites reducidos de autonomía, incrementan
el control en las actividades y subestiman las estrategias de afrontamiento de los niños.
Este artículo proporcionará una visión de las terapias integrativas que han sido combinadas con el
enfoque cognitivo-conductual para el tratamiento del estrés y ansiedad en niños.
Enfoque de la medicina integrativa.
Este tipo de enfoque proporciona un modelo más comprensivo para el cuidado de la salud pediátrica
que reconoce la importancia de los aspectos físicos, emocionales, espirituales e intelectuales. Éste
enfatiza la autonomía de los niños, responsabilidad y participación en su salud.
Entrenamiento en estrategias de autorregulación.
Este entrenamiento enseña al niño que el puede ser el “jefe de su cuerpo” y puede regular las
reacciones emocionales, comportamentales, físicas y cognitivas hacia el estrés, desarrolla en ellos un
sentimiento de autoeficacia.
El método más efectivo para enseñar a los niños estrategias de autorregulación es con técnicas de
biofeedback.
El entrenamiento en biofeedback multimodal juega un papel importante en la educación del niño
con ansiedad ilustrando que un cambio en su pensamiento causa un cambio en su cuerpo en una
forma inmediata y concreta.
El perfil psicofisiológico del estrés es una herramienta útil para identificar la respuesta individual
al estrés y demostrar el vínculo mente-cuerpo.
Respiración diafragmática Se piensa que ésta tiene un efecto positivo en todos los sistemas del
cuerpo. Decrementa la frecuencia cardiaca, restaura la arritmia del sinus respiratorio (RSA),
estimula el sistema inmune, incrementa la temperatura periférica.
Hipnosis. Es definida como el estado que es frecuentemente, pero no necesariamente asociado con
la relajación en el que el niño es capaz de distraerse y/o concentrarse en la realización de
comportamientos específicos o cambios fisiológicos.
La hipnosis y el biofeedback comparten características y trabajan juntas en un enfoque integrativo.
Se les enseña autohipnosis y experimentan sentimientos de seguridad confrontando estímulos a los
que temen por medio de la imaginación. Se les dan sugerencias post-hipnóticas para experimentar
los mismos sentimientos en la vida real.
Relajación Muscular Progresiva: (PMR) Se les enseña a reconocer y controlar la tensión
muscular. La PMR reduce la presión sanguínea, la tasa de respiración y la ansiedad; es una forma
divertida de relajar todos sus músculos organizadamente, se puede usar con Electomiografía (EMG)
de superficie.
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Entrenamiento autogénico (AT) Proporciona una manera de estar más atento a la manera en que se
siente su cuerpo, se puede usar acompañada de Biofeedback para demostrar que tanto se produce un
decremento en la actividad simpática.
Terapia Cognitivo-conductual (CBT) Involucra estrategias sociales, afectivas, cognitivas y
comportamentales para el cambio.
Dentro de el entrenamiento en estrategias de autorregulación se usan técnicas como: auto-monitoreo,
diario de síntomas, autorreforzamiento, rechazo de pensamientos irracionales, solución de
problemas, manejo de contingencias, modelamiento.
Meditación: Puede producir estados profundos de relajación, disminuir la ansiedad y mejorar
síntomas físicos. Hay 3 tipos principales: concentración, alerta y expresión.
Aromaterapia: Es el uso terapéutico de aceites que son componentes aromáticos derivados de
plantas, para el tratamiento de problemas como náusea, dolor, insomnio y ansiedad, los aceites
pueden ser aplicados en la piel, ingeridos o inhalados.
Masajes: Es la manipulación suave de los tejidos blandos del cuerpo, su propósito es promover la
circulación de la sangre, relajar los músculos, alivio del dolor, reducir la ansiedad y mejorar la salud
en general. Gracias a estudios se ha reportado que el masaje es útil para reducir los niveles
hormonales de estrés y ansiedad en niños con enfermedades crónicas, trastorno por estrés
postraumático y enfermedades psiquiátricas.
Ejercicio físico: El ejercicio puede reducir la ansiedad y la depresión, mejorar un auto manejo
individual y sirve contra el estrés.
Biblioterapia: El uso de algunos libros o artículos para leer entre sesiones puede ser útil junto con
otros enfoques, los materiales incluyen historias sobre el funcionamiento del cuerpo, estrés,
ansiedad, libros de autoayuda para padres
RELAJACIÓN Y MÚSICA
Modelo de planeación del tratamiento.
El modelo Discernir-Controlar-Generalizar.
En la fase de discernir el niño con ansiedad aprende a identificar sus estresores y se le enseña la
relación mente-cuerpo. Ellos registran eventos estresantes, pensamiento, sentimiento y reacción
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física. Es estimulado el automonitoreo de los síntomas y se establecen expectativas positivas. El
biofeedback se encarga de discriminar las diferencias entre relajación y ansiedad. En la fase de
control los niños aprenden a modular la ansiedad y sus síntomas simpáticos. Los niños son
entrenados en estrategias específicas (respiración diafragmática, autohipnosis, relajación muscular
progresiva). Establecen preferencias y se refuerza la práctica en casa. En la fase de generalización
los niños aprenden a aplicar sus estrategias de autorregulación en situaciones de la vida real
CONCLUSIÓN: Los desórdenes de ansiedad y estrés son comunes en la población pediátrica. La
investigación y la experiencia clínica apoyan la eficacia de las terapias cuerpo-mente como
aproximaciones efectivas de automanejo con niños con estrés y ansiedad. Adicionalmente terapias
como masajes, aromaterapia y ejercicio pueden servir para el manejo de la ansiedad, sin embargo se
debe tener en cuenta la farmacoterapia.
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
BURN PAIN: A UNIQUE CHALLENGE
Dolor por quemaduras: Un desafío único.
Autores:Choiniere Mannon
Fuente: Pain Clinical Updates, March 2001, Vol. IX No. 1
Las heridas por quemaduras causan una de las más intensos y prolongados tipos de dolor.
A fines de los 80s, Samuel Perry se encargo de la investigación pionera en el dolor por quemaduras
y reportó su frecuente falta de tratamiento.
Literatura reciente ha documentado que la situación ha cambiado un poco, la administración de
opioides es el estándar en el cuidado del paciente quemado en muchos servicios, pero otros persisten
en evitar este tipo de medicamento por sus efectos adversos. Algunas unidades para quemados
continúan administrando analgésicos, dando al paciente menos del 50% de la dosis prescrita.
Las dosis de opioides reportadas en algunos estudios están, apenas, en el rango requerido para
controlar dolor intenso. El manejo del dolor en el quemado es deficiente en personas ancianas y en
la población (cerca del 95% de todas las heridas por quemaduras) tratada externamente.
Razones para el control del dolor inadecuado en el paciente quemado.
Hay varios factores involucrados:
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-Primero la investigación es difícil, los centros que atienden pacientes quemados tienen un numero
de camas limitados que son ocupadas por periodos prolongados por pacientes críticos, muchos de
los cuáles no se pueden comunicar, los estudios en muchos centros son difíciles de conducir porque
el tratamiento y las practicas analgésicas varían de un centro a otro, como resultado, muchos
estudios se basan en pocos pacientes y producen datos conflictivos o inconclusos.
Algunos estudios (Marvin et al, 1996) no han podido hacer recomendaciones sobre la mejor droga,
dosis o ruta de administración, sucede lo mismo con métodos no farmacológicos para el control del
dolor, no se puede decir que una técnica supera a otra. En el presente el manejo del dolor por
quemaduras se basa más en tradición, métodos personales o preferencia institucional que en un
enfoque sistemático y científico.
-Segundo: el dolor por quemaduras es difícil de controlar por sus características únicas,
componentes múltiples y sus patrones de cambio con el tiempo (tabla 1). Las manipulaciones para
limpiar las heridas, cambio de vendas y la terapia física requieren manipulación repetida de las
zonas dolorosas. El dolor escrucitante de algunas veces, la variabilidad en severidad intra e inter
individuo, complica la tarea de darle analgesia a los pacientes.
Tabla 1
Características únicas del dolor por quemaduras
3 componentes principales:
1) De fondo: En áreas quemadas en descanso y en zonas que donaron piel
2) Progresivo: Durante actividades simples como cambio de posición, caminar
3)Procedimental: Durante procedimientos de cuidado que pueden ser diarios o varias veces al día ,
es altamente variable entre los pacientes y en cada paciente, puede alargarse semanas o meses, no
disminuye con el tiempo excepto hacia el final de la hospitalización.
Adicionalmente a estos factores se le puede agregar la escalada rápida de las necesidades
analgésicas especialmente durante los procedimientos; los reportes anecdóticos y la experiencia
clínica indican que se pueden requerir dosis altas de opioides para mantener el alivio del dolor.
Puede resultar este problema debido a un decremento en la resistencia al dolor debido a la
insuficiente analgesia.
Los pacientes con quemaduras continúan experimentando dolor intenso a pesar de el aumento en la
dosis de opioides porque el dolor cambia e incluye otros mecanismos. Las heridas profundas pueden
dañar o destruir terminales nerviosas, causando dolor neuropático, que responde menos a opioides.
Los pacientes quemados son también hipermetabólicos y requieren dosis altas de drogas
analgésicas. Se pueden incrementar los requerimientos de opioides debido alteraciones
farmacocinéticas o farmacodinámicas, aunque estos cambios no han sido enteramente demostrados
y no puede explicar la necesidad de aumento de dosis. Aunque este fenómeno es una manifestación
de tolerancia a los opioides no es claro. Muchos estudios en pacientes con dolor por cáncer y en
pacientes que sufren dolor crónico no maligno muestran que aunque después de años de tratamiento
con opioides fuertes, los pacientes no necesariamente requieren aumento de dosis o experimentan
menos alivio del dolor.
Una hipótesis interesante para explicar el fenómeno del aumento de opioides es que desarrollan
resistencia a los opioides, en vez de tolerancia. Estudios de laboratorio
(Kehlets, 1998)
mostraron que las heridas térmicas producen hiperalgesia persistente en el sitio dañado (hiperalgesia
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primaria) y en áreas no quemadas de alrededor (hiperalgesia secundaria), este proceso incluye, no
solo mecanismos periféricos nociceptivos e inflamatorios, sino también cambios en el Sistema
Nervioso Central para facilitar signos aferentes y causar dolor espontáneo. Los cambios, que
incluyen activación de receptores (NMDA) que pueden ser responsables en parte de iniciar la
hiperexcitabilidad de la medula espinal y de reducir la sensibilidad a los opioides (Derwinkel,
1999). Considerando que cualquier manipulación de las heridas puede activar éstos mecanismos, no
es sorprendente que la sensibilidad al dolor aumenta con el tiempo y que los pacientes desarrollan
resistencia a los opioides. Los efectos paradójicos distresantes de los opioides incluyen
hiperalgesia y alodinia, estos efectos han sido observados en pacientes con cáncer que han recibido
grandes dosis de opioides por periodos largos de tiempo, muchas veces asociados con medicación
psicoactiva, ésta situación es paralela a la de muchos pacientes con quemaduras, éste fenómeno de
“dolor paradójico” es de importancia clínica, pero los clínicos lo minimizan, si no lo reconocen
como efecto adverso neurotóxico, responden con incremento de la dosis de opioides.
El lugar de los opioides en el manejo del dolor por quemaduras.
Aunque los analgésicos potentes sin efectos secundarios son efectivos, los opioides siguen a la
cabeza del manejo del dolor en quemados, lo que se puede cambiar, sin embargo, es la forma en que
se usan. Uno de los mayores problemas en la administración de opioides es cómo proporcionar
suficiente medicamento durante los procedimientos.
Enfoque preventivo/multimodal.
La investigación sugiere que una intervención temprana vigorosa con analgésicos es crucial para
prevenir las consecuencias adversas del dolor incontrolado, por ejemplo el paciente quemado que
asocia los procedimientos de limpieza con dolor agonizante será difícil de tratar, aunque sea con
dosis altas de opioides.
La analgesia inmediata agresiva es crucial para bloquear el ciclo de dolor, ansiedad y más dolor y
para minimizar efectos psicológicos adversos encontrados comúnmente en pacientes quemados.
Igualmente o de más importancia son las consecuencias fisiológicas y químicas y neuronales del
dolor: la “memoria” del sistema nervioso.
La investigación en hiperalgesia post-quemadura , hiperexcitabilidad central y sensibilidad a
opioides implica que una aproximación con analgésicos puede aspirar a prevenir o reducir la
“memoria” al dolor (analgesia preventiva) e incluye más de una modalidad de tratamiento (analgesia
multimodal), Usada para mejorar la eficacia analgésica y reducir los efectos secundarios de las
drogas en pacientes post-operatorios, la analgesia preventiva-multimodal usa dos o tres drogas con
diferentes mecanismos de acción aplicadas antes, durante y después de la cirugía, con técnicas no
farmacológicas para reducir el estrés y la ansiedad. La analgesia preventiva-multimodal no es
enteramente aplicable a los pacientes quemados porque los estímulos iniciales de dolor preceden al
tratamiento. La aplicación de anestésicos locales en quemados es limitada frecuentemente por la
toxicidad. El riesgo de infección reduce la analgesia espinal en casi todos los pacientes quemados.
Sin embargo pueden aplicarse todas las estrategias para reducir la sensibilización central y periférica
resultante de la manipulación de zonas dolorosas. Los opioides fuertes pueden usarse mas
efectivamente en pacientes quemados y su dosis (así como sus efectos) reducida por la
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coadministración de drogas que bloquean el estímulo nociceptivo e inflamatorio aferente, liberación
de glutamato y/o activación de receptores NMDA.
Tradicionalmente los regímenes analgésicos niegan o ignoran el componente inflamatorio del dolor
en quemados, pero es extremadamente importante especialmente al inicio del tratamiento. El
descubrimiento de receptores opioides en las terminaciones nerviosas periféricas en casos como las
heridas térmicas sugieren que la administración periférica de opioides decrementa el dolor, la
eficacia y seguridad de la administración periférica de opioides en pacientes quemados amerita
evaluación, especialmente como parte de un tratamiento multimodal. El receptor antagonista NMDA
ofrece ventajas específicas para la hiperalgesia post-quemadura, y para el aumento de la dosis de
opioides. La Ketamina ha sido extensamente usada en pacientes quemados, pero solo recientemente
se ha reconocido su antagonista NMDA, lo mismo es con la metadona que es un receptor opioide
mu agonista y receptor NMDA antagonista. La duración prolongada de la metadona la hace
atractiva para suministrar analgesia estable para dolor “ambiental”, la ketamina en dosis bajas puede
ser usada en combinación con un opioide como la morfina para controlar el dolor durante el
descanso y los procedimientos terapéuticos, la acción reducida: opioide con las combinaciones de
ketamina pueden reducir los efectos adversos de los opioides , incluyendo la hiperalgesia algunas
veces con dosis altas de opioides, debido a que la ketamina puede inducir disforia se usa con
benzodiacepina frecuentemente.
El futuro.
Se requieren estudios que combinen regímenes y sus efectos, así como la evaluación de los efectos a
corto y largo plazo de regímenes agresivos y analgésicos.
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
PRACTICING PSYCHOLOGY IN HOSPITALS AND OTHER HEALTH
CARE FACILITIES
La práctica de la Psicología en hospitales y otros servicios del cuidado de la salud.
Fuente: American Psychological Association, Washington 1998
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La necesidad de privilegios hospitalarios
En programas estatales y federales y en la mayoría de las comunidades en E. U. los psicólogos son
reconocidos como proporcionadores de servicios, pero un sector en el que no se ha tenido una
participación completa es en los hospitales.
Los pacientes de los psicólogos pueden ser personas con desordenes mentales severos que necesitan
cuidado las 24 horas, pueden ser pacientes con problemas psicológicos como pánico o ansiedad,
seguidos de un ataque al corazón no previsto, depresión progresiva asociada a diálisis renal, manejo
del dolor después de un accidente, etc. Estos problemas pueden impedir su recuperación o la
estabilización de la condición médica. Debido a que los psicólogos poseen una perspectiva diferente
(una perspectiva conductual de la salud) su influencia en la política institucional ofrece un rango de
servicios efectivos, no invasivos y menos costosos.
La rivalidad interprofesional hace difícil que los psicólogos proporcionen servicios de calidad
independientemente en hospitales., para algunos planes de salud los psicólogos han sido excluidos
de actividades medicas tradicionalmente dominadas por médicos, de ésta manera los psicólogos son
controlados por disciplinas que entienden poco o nada de la práctica de la psicología., debido a
estos impedimentos se les niega el estatus como practicantes de la salud independientes o como
miembros activos del equipo en un Hospital.
Los psicólogos requieren privilegios hospitalarios.
La transferencia del control en el tratamiento de un paciente cuando se hace externo es ineficiente e
interrumpe la continuidad del cuidado, el paciente cambia de médicos y esto es traumático y puede
interferir en el costo y tratamiento requerido, ahí es cuando el psicólogo puede jugar un rol
importante sí tiene los privilegios hospitalarios que asegurarán la continuidad y eficacia del cuidado
del paciente.
Roles de los Psicólogos y responsabilidades en la Práctica Hospitalaria.
Evaluación Psicológica: La entrevista diagnóstica, la revisión de expedientes previos y otras
fuentes de datos colectados de otros cuidadores de la salud son los componentes más comunes de la
evaluación psicológica. Otro enfoque usado es el conductual en el que el psicólogo observa al
paciente en una variedad de escenarios anotando la frecuencia de algunos comportamientos en
particular, contingencias de reforzamiento y otras para la intervención conductual, algunas veces
hay necesidad de entrevistar a cuidadores o familiares acerca de las funciones de los individuos,
finalmente el psicólogo determina el tipo de evaluación (cognitiva, educacional, vocacional,
personal).
Tratamiento (psicólogos como miembros de equipo): los psicólogos participan en el tratamiento
multidisciplinario como líderes de equipo, miembros de éste o asesores, se tiene que integrar y
asimilar la información de todos los miembros para desarrollar un tratamiento comprensivo para el
paciente.
Intervenciones clínicas: Terapia individual, familiar, de grupo, asesorías conductuales para
problemas de salud, biofeedbak, terapia psicoeducacional, etc. En el área de terapia conductual los
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psicólogos intervienen en el manejo del dolor, rehabilitación psicosocial, complementan los
regímenes de medicación, etc.
Admisión, diagnóstico, tratamiento y alta: muchas de estas tareas han estado a cargo de los
médicos. Los psicólogos hacen evaluaciones de pacientes, dirigen conferencias, recomiendan
tratamientos, preparan a los pacientes para ser dados de alta, etc.
Investigación Específica: Los psicólogos deben estar entrenados para la investigación, en especial
los que tienen doctorados (se asume que deben tener investigación original como parte de su
entrenamiento).
Manejo y administración: Se puede encontrar a los psicólogos en todos los niveles de manejo y
administración en servicios de pacientes internos y externos en áreas como neuropsicología,
rehabilitación, salud mental, pediatría, urgencias, etc.
Entrenando a los psicólogos para la práctica Hospitalaria.
Psicología fisiológica, neuropsicología y psicofarmacología: el conocimiento de las disfunciones
cerebrales en la etiología de alteraciones emocionales y conductuales con motivos de rehabilitación
y con propósitos terapéuticos y para proporcionar conocimiento del origen funcional de algunos
problemas médicos, los cursos en psicología fisiológica incluyen entrenamiento en biofeedback y en
evaluación psicofisiológica.
Psicología del desarrollo (es necesario conocer el desarrollo del ser humano a través de su vida)
P. Cognitiva: Para evaluar las capacidades perceptuales, cognitivas y
recomendaciones especiales.
memoria y para hacer
Personalidad: se necesita el entender la personalidad normal y anormal.
Estadística: para evaluación de tratamiento, pruebas a gran escala y evaluación de programas en
hospitales.
P. Social: para entender las modalidades de respuesta al estrés en los subgrupos culturales,
enfermedad, tratamiento y el valor de la familia y al apoyo social en la recuperación
P.Comunitaria: El impacto de las comunidades en la creación de problemas físicos y psicológicos,
en su intervención y tratamiento, prevención de enfermedades, diferencias de grupos y culturales.
Desarrollo organizacional: el conocimiento del funcionamiento y organización de los sistemas
pueden ser útiles para trabajar con otros profesionales como los administradores.
P. Forense: proporciona estrategias para toma de decisiones, materia legal, justicia criminal,
custodia y habilidad para dar asesoría informada.
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
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TRANSLATIONAL PAIN RESEARCH: BRIDGING THE GAP BETWEEN
BASIC AND CLINICAL RESEARCH
Investigación Translacional: reduciendo el abismo entre la investigación clínica y básica
Autores: Mao, Jianren.
Fuente: Pain 97 (2002) 183-187.
La investigación básica en el dolor y su modulación del dolor es única entre muchas ramas de la
investigación biomédica en el que se usan medidas objetivas como: las respuestas nociceptivas a
estimulación térmica o mecánica en animales experimentales para investigar solo el aspecto
sensorial discriminativo de las sensación subjetiva del dolor, aunque éste enfoque es indispensable
en la investigación preclínica del dolor, la información generada por esta modalidad de
investigación es limitada debido a los aspectos multifacéticos del dolor clínico.
El abismo entre la investigación básica del dolor y el dolor clínico podría ser más amplio si su
aplicación clínica se desvía del ámbito y limitaciones de la investigación clínica del dolor. Además
la investigación básica del dolor es poco prometedora cuando el dolor experimental (nocicepción)
fracasa en representar las características del dolor clínico.
Durante la década pasada (1990) ha sido extensamente investigado en animales el rol del sistema
glutamatérgico en general y del receptor NMDA en los mecanismos de dolor persistente. Un
número considerable de estudios clínicos han tratado de evaluar la aplicación de éste mecanismo en
el manejo del dolor clínico. Sin embargo existen discrepancias significativas entre la investigación
clínica y básica en relación al rol terapéutico del receptor antagonista NMDA en el manejo del dolor
persistente. Tomando el NMDA como ejemplo se discutirán puntos concernientes a la investigación
translacional y la urgente necesidad de eliminar el abismo que hay entre la investigación clínica y
básica del dolor.
Investigación preclínica.
Existe mucha evidencia convincente obtenida de la investigación básica que indica un rol crítico del
receptor NMDA en el desarrollo y mantenimiento del dolor, incluyendo el de tipo neuropático e
inflamatorio. Primero las heridas en los nervios siempre se usaban como modelos de dolor
experimental , segundo los receptores antagonistas (AP-5, MK-801 y la KETAMINA,
AMANTADINA, DEXTROPAN) eran efectivos en prevenir y revertir un estado persistente de
dolor experimental, tercero, excepto por unos pocos estudios en los cuales se observaron cambios
espontáneos en las “conductas de dolor”, la hiperalgesia térmica y la alodinia mecánica fueron
usadas para medir la efectividad del bloqueo del receptor NMDA en estados persistentes de dolor
experimental.
En general la evidencia preclínica con respecto al rol de los receptores NMDA en la nocicepción
prolongada es reproducible y confiable, ésta evidencia sugiere que el bloqueo usando agentes
clínicos previene el desarrollo de un estado persistente de dolor en el ambiente clínico, debido a que
el receptor antagonista NMDA revierte signos de dolor persistente en animales experimentales, se
espera que tenga un rol terapéutico en el tratamiento de dolor clínico persistente resultante de una
condición neuropática o inflamatoria de dolor.
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Investigación clínica.
A diferencia de los resultados inequívocos de la investigación básica, las consecuencias clínicas de
alivio de dolor usando el receptor NNMDA varían substancialmente a través de diferentes estudios.
Una limitación clara en la evaluación del rol del receptor antagonista NMDA en el manejo clínico
del dolor es la carencia de selectividad alta del NMDA que es indicada para el uso clínico, sin
embargo las consecuencias clínicas varían en diferentes condiciones de dolor cuando es usado el
mismo receptor antagonista NMDA (como la KETAMINA o DEXTROMETORPAN).
Un principio básico del mecanismo NMDA apoyado por la investigación básica es que los
receptores NMDA están implicados en la sensibilización central que puede ocurrir después del
daño en el tejido, así como después del daño en el nervio o la inflamación persistente. La
sensibilización central puede incrementar la intensidad del dolor vía mecanismos celulares y
moleculares. Lo que no es apoyado por el mecanismo del receptor NMDA es la respuesta normal
(fisiológica) del dolor como lo que sigue de la estimulación transitoria y el daño en el tejido. En
general el bloqueo de los receptores NNMDA no cambia la respuesta base nociceptiva a
estimulación mecánica o de calor o los comportamientos espontáneos de dolor basal en animales.
Luego el receptor NMDA parece reducir más el aumento de la intensidad del dolor, pero no afectar
la respuesta normal del dolor. Esto es, el receptor antagonista NMDA per se es poco probable
que actúe como analgésico. Un error en las condiciones de dolor puede ser causa fundamental
de discrepancias entre la investigación clínica y básica.
Otro principio básico es que la activación de receptores centrales NMDA es iniciada y modulada
por estímulos nociceptivos periféricos. Si es así el bloqueo del estímulo nociceptivo y/o los
receptores centrales NMDA antes del daño en el tejido puede inhibir la activación del receptor
NMDA, este es el concepto de la analgesia preventiva. Un tratamiento con receptor NMDA
bloquea elementos de la sensibilización central cuando un estimulo es transitorio bajo ciertas
condiciones experimentales.
En contraste se requieren dosis repetidas de NMDA para prevenir el desarrollo de dolor persistente
en modelos animales en los que se espera un estímulo constante periférico. La combinación de un
anestésico local (bloqueo periférico) y un receptor central NMDA puede ser mas efectivo, como se
sugiere en la investigación básica.
El marcador conductual comúnmente usado en la investigación básica es una respuesta de
evitación a estímulos térmicos o mecánicos , mientras que el método prevalente de evaluación del
dolor en la investigación clínica es el autorreporte usando la Escala Visual Análoga EVA o una
escala numérica; esto tiene un enorme impacto en las discrepancias entre la investigación básica y
clínica por muchas razones, primero aunque la condición de dolor y la dosis fueran compatibles en
los estudios preclínicos y clínicos, las herramientas de evaluación apuntarán diferentes aspectos de
la misma condición de dolor. Las herramientas usadas en la investigación básica principalmente se
utilizan para la evaluación de estímulos que inducen dolor, mientras que las de la investigación
clínica se centran en la evaluación global del dolor que es influida por muchos factores como los
psicosociales y la relación médico-paciente.
Eliminar las herramientas para evaluar el dolor que pueden diferenciar los ingredientes de un estado
de dolor puede obstaculizar la habilidad para evaluar las consecuencias de un tratamiento en el
ambiente clínico.
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Un buen diseño en estudios clínicos es una vía para la autentica translación de la información en su
aplicación clínica, trasladar el dolor clínico a modelos que se prueben en el laboratorio es el
primer paso que puede iniciar el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas.
Los estímulos que inducen la nocicepción como la hiperalgesia térmica; es el método usado en la
investigación básica para evaluar un estado persistente de dolor, hasta ahora no existen métodos con
valor predictivo razonable desarrollados en la investigación básica para evaluar comportamientos
de dolor, incluyendo comportamientos espontáneos que puedan parecerse a las condiciones
observadas en pacientes con dolor, en el ambiente clínico-hospitalario.
La investigación preclínica esta sufriendo un cambio porque lo que se estudia en los animales
experimentales puede reflejar solo una parte del dolor clínico, la investigación translacional puede
hacer contribuciones importantes a la básica y a su aplicación clínica, primero la investigación
translacional puede examinar la efectividad y relevancia de ambas investigaciones, segundo la
investigación translacional puede jugar un rol crítico en integrar la información de ambas y
coordinar sus aportaciones.
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
BIOFEEDBACK.
Retroalimentación biológica
Autores:Andrasik F. and Flor H.
Fuente: Cap. En: Clinical Pain Management. Practical applications and procedures, 2003.
Para el manejo del dolor se necesita una aproximación multidisciplinaria. El Biofeedback es una de
las técnicas que se usa en el tratamiento del dolor. El Biofeedback se puede definir como un proceso
en el cual la persona aprende a controlar sus respuestas fisiológicas, y estas pueden ser de dos
clases: respuestas que ordinariamente no están bajo control voluntario y respuestas que
generalmente son fácil de regular pero esta regulación se ha perturbado debido a un trauma o alguna
enfermedad.
El proceso de biofeedback consta de tres operaciones. En la primera, se detecta y amplifica una
respuesta biológica a través de aparatos de medición (transductores) y amplificadores electrónicos.
La segunda operación es convertir la señales bioeléctricas a una modalidad fácilmente reconocida
por el paciente. La tercera operación incluye la retroalimentación inmediata de las señales al
paciente, esta retroalimentación se puede presentar a través de modalidades visuales o auditivas.
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Aproximaciones al biofeedback.
Tres diferentes aproximaciones se han propuesto para el uso del biofeedback en el manejo del dolor.
Y son aproximación general, específica e indirecta.
Aproximación general.
En esta se emplea al biofeedback como un auxiliar en el entrenamiento de la relajación. Dos
suposiciones fundamentan este uso. La primera es que la reducción en la activación simpática
general conduce a una reducción en el procesamiento central de estímulos sensoriales periféricos. La
segunda deriva de la observación de la relación entre la ansiedad y el dolor, la ansiedad se asocia
con una disminución de la tolerancia del dolor y con incrementos en los reportes de dolor. Por lo
tanto un estado mas relajado puede guiar a una reducción de la ansiedad, lo cual aumenta la
tolerancia al dolor y disminuye los reportes de dolor.
Aproximación específica.
Su objetivo es modificar directamente la disfunción fisiológica o del sistema de respuesta, bajo la
condición de dolor. Esta aproximación se fundamenta en el ciclo dolor-espasmo-dolor de Bonica.
En esta aproximación los terapeutas evalúan respuestas psicofisiológicas en modalidades que se
asumen son relevantes para la condición bajo variadas condiciones de estímulos. Los componentes
de esta evaluación psicofisiológica (o perfil psicofisiológico de estrés) son los siguientes:
Adaptación o habituación es el tiempo de ajuste al ambiente del laboratorio o clínico y permite que
las respuestas se estabilicen. Línea base sirve como comparación para subsecuentes fases de
evaluación y como base para medir el progreso a través de futuras sesiones. También ayuda a
evaluar si existen habilidades para la relajación antes del tratamiento, y en que medida.
Reactividad en esta se evalúa la respuesta fisiológica ante estresores. Se simulan situaciones que
ocurren en la vida diaria, como imaginar una discusión con un familiar, también se evalúa posición
del cuerpo y postura, movimientos como caminar.
Recuperación, es el tiempo que se necesita para regresar a la línea base.
Escaneo muscular es el registro de secuencias breves de sitios múltiples (se necesitan solo dos
canales se necesitan) bajo diferentes condiciones.
Discriminación muscular aquí se estima los niveles de tensión muscular.
Aproximación indirecta.
En esta aproximación se usa al biofeedback como una vía para facilitar la terapia psicosomática.
Considerando el caso de dolor de un paciente que considera que su dolor es solo somático y que se
rehúsa a aceptar que otros factores (emocionales, conductuales, ambientales) pueden precipitar,
perpetuar o exacerbar el dolor y sus síntomas somáticos. Para estos pacientes el biofeedback resulta
menos amenazante (se usa un tratamiento físico para un problema físico) y de esta forma se lleva a
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cabo el tratamiento. Y se espera un insight del paciente acerca de la relación entre los factores
físicos y psicológicos.
Biofeedback y relajación.
Los indicadores más comunes para medir la relajación son la conductancia de la piel, la temperatura
periférica y la actividad muscular la cual se mide con el electromiógrafo de superficie.
Consideraciones sobre el tratamiento.
Se recomienda una breve explicación acerca de los factores que subyacen a una condición,
destacando que variables (fisiológicas) pueden ser controladas por él paciente. Después se le tiene
que dar una explicación de lo que es el biofeedback, y de las tareas que se requieren durante el
tratamiento.
El biofeedback incluye el aprendizaje de técnicas que requieren práctica regular y eventualmente
incorporar el aprendizaje de estas técnicas en las actividades de la vida diaria. Por lo que el
tratamiento se tiene que adaptar a cada individuo y sus respuestas a través de las sesiones.
Se pueden usar un número de procedimientos para mejorar el biofeedback como tratamiento del
dolor, especialmente cuando el biofeedback se usa para la relajación. A saber: imaginería,
respiración diafragmática, entrenamiento autogénico y la relajación muscular progresiva.
Cuando una persona se involucra en emociones positivas
enfocadas en el corazón como el altruismo la variabilidad de
la frecuencia cardiaca se sincroniza con la respiración. En el
espectro de frecuencias (FFT) se consolida en un solo pico
alrededor de 0.1 hz. (Bhat, 1999).
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
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HYPNOSIS, BIOFEEDBACK AND SELF-REGULATION SKILLS FOR
CHILDREN IN PAIN.
Hipnosis, retroalimentación biológica y habilidades de autorregulación para niños con dolor.
Autores: Kuttner, L. Y Culbert, T.
Fuente: Cap. En: Clinical Pain Management. Practical applications and procedures. 2003.
La experiencia de dolor es de naturaleza inherente psicofisiológica. Incluye un componente objetivo
el biológico y un componente subjetivo que es de tipo afectivo y cognoscitivo.
Las técnicas de autorregulación, como la hipnosis y el biofeedback, representan aproximaciones
integradoras que consideran la unidad mente-cuerpo.
Se define a las técnicas de regulación como estrategias que utilizan el manejo de la atención para
enseñar a las personas a identificar y controlar síntomas no deseados y a modificar respuestas
fisiológicas indeseables. Así se consigue el nivel deseado de salud y bienestar.
Desarrollo.
Es esencial ajustar la medida para cada niño de acuerdo a su edad considerando el factor emocional
y cognoscitivo, usar el lenguaje apropiado de acuerdo a la edad, tratar de hacer la relación
terapéutica productiva y no confusa o aburrida. Con el desarrollo adecuado del lenguaje, apoyo
apropiado y la verdad, los niños de todas las edades pueden aprender estrategias de afrontamiento y
de autorregulación para reducir el dolor y ansiedad ante la cirugía, procedimientos médicos
invasivos , enfermedades crónicas y condiciones dolorosas.
Beneficios para niños y adolescentes.
Su participación activa en el proceso terapéutico conduce a una mayor madurez e independencia y
control de sus síntomas de dolor, incrementan la autoconfianza, a reducir efectos adversos
recurrentes de dolor e incrementan su capacidad para participar en las actividades de la vida diaria.
Ansiedad, miedo y dolor.
Aun en las mejores situaciones, debido a los aspectos intrínsecos de la experiencia de dolor, los
niños se sensibilizan y desarrollan miedos específicos y ansiedad generalizada hacia las
intervenciones y procedimientos médicos que perciben como causa del dolor. El proceso
terapéutico de manejo de dolor siempre debe incluir intervenciones para la ansiedad anticipatoria.
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Técnicas de autorregulación.
Respiración diafragmática.
La regulación y ritmicidad de la respiración diafragmática es un primer paso para enseñar los
principios de la autorregulación. Fisiológicamente, el dolor agudo y ansiedad se manifiestan en un
cambio en la activación simpática, los niños presentan respiración rápida, en ocasiones
hiperventilación, incremento en la tensión muscular y frecuentemente lloriqueos. La técnica ayuda a
controlar esas respuestas.
Una variante es la técnica de soplar la burbuja, (espanta suegras).
Para niños de 10 años o menos, esta técnica es placentera ayuda a mantener la respiración y la
atención no se enfoca en el dolor sino en las burbujas.
Relajación.
La relajación es una experiencia placentera para niños de 6 años o mayores se considera como un
segundo paso en el entrenamiento en autorregulación del proceso de dolor.
Relajación muscular.
Músculos tensos y grupo de músculos asimétricos pueden causar o contribuir a una variedad de
condiciones dolorosas. La relajación muscular ayuda a los niños a ser más conscientes de sus
cuerpos, y de esta forma a relajarse. Alternando consecutivamente a través de la tensión y relajación
de diferentes grupos de músculos, los niños aprenden a discriminar y controlar las áreas musculares
tensas.
Relajación progresiva.
Se le pide al niño que cierre sus ojos y permita que la relajación comience a entrar en su cuerpo.
Inicia en los pies, se mueve lentamente hacia arriba y se describe cada parte del cuerpo que empieza
a relajarse. La técnica dura de 5 a 7 minutos, se guía la atención del niño a un mayor confort en su
cuerpo particularmente en las zonas de dolor que presentan.
Hipnosis en niños con dolor.
La hipnosis es un estado alterado de conciencia que cambia la percepción y experiencia de dolor sin
un esfuerzo conciente. Usa la imaginación de los niños como agente de cambio. Los clínicos entran
en el mundo del niño usando el sistema de referencia y del lenguaje del niño para crear una
experiencia alterna, entonces se dirige el dolor a través de sugestiones que alteran las sensaciones e
incrementan la sensación de bienestar.
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Hipnoanalgesia.
La hipnoanalgesia promueve la disociación del dolor. Los criterios para el éxito es que los niños
sientan una diferencia significativa entre los niveles de dolor antes y después del trance hipnótico.
Hipnosis con niños preescolares.
Este tipo de hipnosis se puede considerar como involucramiento imaginativo. Los niños menores de
6 años requieren un método de actividad durante en cual ellos están libres de movimiento. Se puede
usar marionetas, títeres, música o su historia favorita, para mantener el trance en los niños.
Hipnosis con niños en edad escolar y adolescentes.
Aquí hay que considerar sus intereses y creencias para llevar a cabo el trance hipnótico. Se reúne esa
información del niño o adolescente, padres o enfermera, dicha información se tiene que incorporar
al trance para mejorar los resultados. Técnicas de autorregulación como auxiliar en el diagnóstico.
Las respuestas de los niños y padres al entrenamiento en autorregulación frecuentemente revelan
creencias y actitudes hacia el dolor.
Biofeedback.
Se refiere al uso de equipo electrónico para medir y dar información acerca de funciones
fisiológicas. Los niños o adolescentes usan esta información para tener más conciencia y control de
estas respuestas fisiológicas. Los componentes del biofeedback son: El horario, las sesiones pueden
ser de 6 a 8 con una duración de 40 min. (o menos), una o dos veces por semana. Esto puede variar
de acuerdo al problema.
La practica, se refiere a la realización de la autorregulación y relajación en la casa, escuela o lugares
considerados de importancia para el tratamiento. Para esto la colaboración de los padres es
importante.
La técnica, en la sesión se elige la modalidad de estimulo (auditivo o visual) conveniente para cada
niño. También se trata el problema las limitaciones creadas por los síntomas.
Percibir-controlar-generalizar. En la fase de percibir se le enseña al niño la relación mente-cuerpo,
las diferencias entre estados de relajación y tensión o ansiedad, también acerca de sensaciones
positivas y negativas. En la fase de control, se les enseñan técnicas específicas que consigan ciertas
direcciones o umbrales en el entrenamiento de funciones fisiológicas. En la fase de generalización se
aplican las técnicas en situaciones de la vida real sin la ayuda de los aparatos.
El biofeedback se puede usar para facilitar la relación terapéutica.
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Limitaciones de la hipnosis y el biofeedback.
Para niños con un estado psicótico o con depresión severa no es conveniente, en niños con síndrome
de estrés post-traumático o con problemas emocionales se tienen que realizar con muchas
precauciones. El uso de modalidades de biofeedback para problemas específicos.
Ciertos agentes psicotrópicos pueden cambiar la respuesta del sistema nervioso autónomo lo que
pude afectar la línea base y habilidad del niño para controlar ciertas modalidades como temperatura
periférica o conductancia de la piel.
Mecanismos potenciales específicos del control del dolor con hipnosis y biofeedback.
Disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Cambios fisiológicos en condiciones
específicas: como relajación muscular en el dolor de cabeza tensional.
Con sujetos hipnotizados se ha observado una
reducción del reflejo nociceptivo R-III a partir
de intervenciones hipnóticas, lo cual produjo
grandes disminuciones en el desagrado
vinculado al dolor según los reportes de los
sujetos.
Liberación de neuropéptidos endógenos.
Mecanismos no específicos del control del dolor.
Cambio de un locus de control externo a uno interno, incremento en la autoeficacia y autocontrol del
dolor.
Expectativas positivas.
Una activa relación terapéutica y rapport con el clínico.
Cambio cognoscitivo acerca del dolor.
La experiencia de dolor en niños y adolescentes tiene efectos a largo plazo , la practica de técnicas
de autorregulación parecen mitigar el impacto negativo de dicha experiencia.
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
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COGNITIVE MODULATION OF PAIN: HOW DO ATTENTION AND EMOTION
INFLUENCE PAIN PROCESSING?
Modulación cognoscitiva del dolor: como la atención y emoción influyen en el proceso de dolor.
Autores: Villemure. M & Bushnell C.
Fuente: PAIN. (2002) 195-199
Existen una variedad de mecanismos moduladores de dolor en el sistema nervioso central. La
atención, el contexto emocional, la sugestión hipnótica, la expectativa se ha visto que pueden alterar
la percepción del dolor y la transmisión de la señal dolorosa en humanos.
Atención y modulación del dolor.
Se ha encontrado en estudios que enfocar la atención en el dolor aumenta la percepción de este. Sin
embargo algunos estudios indican que en ciertas personas cuando se enfocan en el dolor reducen la
percepción de su intensidad. El efecto de la atención o distracción en el dolor no es simple, se ve
influenciado por variables como el tipo de personalidad o género. Una complicación adicional para
comprender la influencia de la atención en el dolor es el hecho de que el dolor modifica la
habilidad personal de enfocar la atención. El dolor es una modalidad de demanda de atención ,
cuando una persona tiene que poner la atención en el dolor o en alguna otra modalidad sensorial, el
dolor predomina.
Los mecanismos que subyacen a la modulación del dolor a través de la atención no están claros.
Pero involucran varios niveles del sistema nervioso central. Una vía opioide-sensitiva descendente
de la corteza frontal hacia la amígdala, sustancia gris periacueductual, médula espinal, los estudios
muestran que esta vía puede relacionarse con modulación del dolor a través de la atención y
emociones.
Los sistemas colinérgicos y adrenérgicos se relacionan con la modulación cognoscitiva del dolor.
Los datos neurofisiológicos muestran que la modulación ocurre aun en niveles del asta dorsal de la
médula espinal.
Estudios sugieren que la modulación a través de la atención puede preferentemente involucrar vías a
través del tálamo medial hacia la corteza anterior del cíngulo. Sin embargo en algunos estudios se
aprecia que no existe evidencia en humanos de que la respuesta neuronal en la corteza
somatosensorial primaria (S1 y S2) ante estímulos dolorosos y no-dolorosos se altere por la
dirección de la atención. En un estudio se les pidió a los sujetos que enfocaran su atención entre el
dolor y alguna otra modalidad sensorial, auditiva en este caso, efectos inversos paralelos se
observaron en la corteza somatosensorial y auditiva. Cuando los sujetos atendían al dolor, la
actividad S1 era mayor que cuando atendían al estimulo auditivo, mientras que la actividad en la
corteza auditiva es mayor cuando los sujetos atienden al estímulo auditivo que cuando se enfocan al
estímulo doloroso.
Modulación del dolor por factores emocionales.
Manipulaciones experimentales que tienen un efecto negativo en el humor y estado emocional se ha
visto que incrementan el dolor, aunque esos efectos son menos confiables que aquellos relacionados
a manipulaciones positivas.
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El estado emocional puede tener un efecto directo en la atención al dolor.
Una modalidad sensorial que es ya altamente ligada al sistema límbico y que tiene claras
implicaciones hedónicas es el olfato. Un número de estudios sugieren un importante papel del la
estimulación a través del olfato en la alteración de cogniciones y estado de ánimo. Sin embargo
pocos estudios han examinado los efectos de la estimulación olfatoria en el dolor. Un estudio en
humanos sugiere que el olor influye en el dolor y humor de mujeres.
Las observaciones de manipulaciones emocionales alteran lo desagradable del dolor más que la
sensación de dolor, mientras que la atención altera ambas cosas, esto sugiere que diferentes circuitos
moduladores están involucrados.
La modulación hedónica del dolor involucra la corteza anterior del cíngulo, otra región cortical que
puede estar involucrada es la corteza prefrontal.
Los opiáceos modifican la percepción de dolor, sin embargo parecen influir más en lo desagradable
del dolor que en su percepción.
Los receptores opiáceos en áreas límbicas como corteza anterior del cíngulo pueden contribuir a la
analgesia.
Considerando a la emoción como dos sistemas primarios, el deseable (asociado con efectos
positivos) y el aversivo (asociado con efectos negativos), que operan de forma antagonista. Algunos
autores sugirieron que muchas de las influencias conductuales de los efectos positivos en el dolor
son mediados por los mismos mecanismos de la recompensa. Ellos asumieron que para muchos de
esos efectos, los efectos positivos son asociados con un incremento en los niveles de dopamina,
notablemente en áreas frontales corticales (corteza anterior del cíngulo y prefrontal). Estudios
conductuales y neurofisiológicos en animales proporcionan suficiente evidencia para considerar el
papel de el sistema dopaminérgico en el dolor y analgesia. La activación de áreas cerebrales
similares para estímulos aversivos y positivos sugiere que hay un circuito general para ambas
informaciones. Lo anterior soporta el punto de vista de que el dolor y la recompensa son extremos
opuestos del mismo espectro conductual.
Traducción: Laura Miriam Ramírez Zamora y Erik Leonardo Mateos Salgado
Revisado por Benjamín Domínguez Trejo.
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