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Capítulo
18
Oclusión intestinal
Vicente Garrigues Gil
Departamento de Medicina. Univesitàt de València.
Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas.
Hospital Universitari i Politècnic La Fé. Valencia.
INTRODUCCIÓN
La oclusión intestinal es la condición clínica que aparece cuando el tránsito
intestinal queda interrumpido debido a un cierre mecánico de su luz. Éste
puede ser total o parcial (suboclusión). En el último caso, una parte del tránsito
persiste, a pesar de la dificultad. El término «estrangulación» implica que la
oclusión ha llegado a comprometer la vascularización, siendo causa de isquemia focal segmentaria.
La oclusión constituye alrededor del 15% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal y es una causa significativa de mortalidad hospitalaria con un
coste económico importante.
El pronóstico de este síndrome depende primordialmente de la causa que lo
produce y viene determinado, en gran medida, por la localización de la oclusión (tabla 1). La oclusión del intestino delgado suele producirse por una causa
benigna, siendo las adherencias secundarias a laparotomía previa y las hernias, especialmente inguinales, las más frecuentes. Por el contrario, la causa
más frecuente de oclusión cólica es el cáncer de colon, seguida de los vólvulos
de ciego o sigma y de las estenosis diverticulares.
La falta de progresión del contenido intestinal provoca su acúmulo proximal al
punto de oclusión, distensión intestinal, secuestro de líquidos y una depleción
hidroelectrolítica. Asimismo el sobrecrecimiento bacteriano intestinal puede
abocar a complicaciones sistémicas propiciadas por la translocación bacteriana. Finalmente, la distensión excesiva del segmento proximal a la oclusión
compromete la irrigación siendo causa de isquemia (estrangulación), necrosis
y perforación con peritonitis.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
diagnósticoALGORITMO 1
1. El síndrome oclusivo intestinal se caracteriza por dolor abdominal cólico,
náuseas, vómitos y dificultad para la emisión de heces y gases. En la exploración
se objetiva distensión abdominal, dolor a la presión y alteración de los ruidos
intestinales (ruidos hiperactivos en las fases iniciales y silencio abdominal cuando aparece necrosis por estrangulación). En la radiografía se observa dilatación
de las asas intestinales y niveles hidroaéreos. En algunos casos, como en el íleo
biliar y el vólvulo de colon, las imágenes radiográficas pueden ofrecer el diagnóstico etiológico (figura). El análisis del conjunto de todos los datos disponibles
suele permitir el diagnóstico diferencial entre la oclusión y la pseudooclusión
intestinal (cierre abdominal sin causa mecánica [capítulo 24]) (tabla 2).
2. Los datos que sugieren isquemia o perforación son: afectación del esta-
do general; fiebre alta; dolor continuo en lugar de cólico y signos peritoneales
(defensa muscular; dolor a la descompresión y/o hipersensibilidad a la percusión). En las pruebas de laboratorio se observa leucocitosis con neutrofilia y, en
ocasiones, acidosis metabólica. La existencia de neumoperitoneo es diagnóstica
de perforación. Debe realizarse una TC abdominal cuando la oclusión es completa, se sospecha isquemia o simplemente no existe una etiología clara. En tal
caso, la tomografía del abdomen puede proporcionar información valiosa para el
diagnóstico etiológico. En fases avanzadas, la TC muestra engrosamiento de la
pared, improntas digitales (reflejan edema y hemorragia submucosa), neumatosis intestinal e hipoperfusión.
3. En la oclusión proximal el dolor es más intenso y predominan las náuseas
y los vómitos. En contraste, en las de localización distal predominan la distensión
y el estreñimiento, pudiendo aparecer vómitos de forma tardía. La radiología
puede ser de valiosa ayuda para localizar la oclusión.
4. En la oclusión completa, los síntomas son más persistentes, el dolor es
más intenso y el cierre intestinal más marcado que en la oclusión parcial. El estudio del tránsito mediante contraste hidrosoluble (Gastrografin®) es una prueba
útil para el diagnóstico de suboclusión si aparece contraste en el colon. También
puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble al colon mediante TC.
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18 - Oclusión intestinal
SÍNDROME OCLUSIVO
1
Oclusión vs Pseudooclusión
OCLUSIÓN INTESTINAL
2
Detectar
estrangulación/perforación
SÍ
NO
3
4
Evaluar
localización
Intestino
delgado
Intestino
grueso
Laparotomía
Determinar
naturaleza
Oclusión
completa
Oclusión
parcial
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TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. En todos los pacientes con oclusión intestinal, ya sea parcial o completa,
debe mantenerse adecuadamente la hidratación, la perfusión y el equilibrio electrolítico y ácido-base. En pacientes con sospecha de isquemia o perforación debe
administrarse antibioticoterapia de amplio espectro. Habitualmente se precisa
colocar una sonda nasogástrica con el propósito de descomprimir el estómago y
aliviar las náuseas y los vómitos. Se ha indicado que la radiografía con contraste
hidrosoluble (Gastrografin®) se asocia a una estancia hospitalaria más corta en
pacientes con oclusión parcial que no precisan cirugía.
2. Las indicaciones de laparotomía son: 1) síntomas o signos de isquemia in-
testinal o perforación, en estos casos con carácter urgente; 2) oclusión completa;
y 3) oclusión parcial que no mejora con el tratamiento conservador. En pacientes
con oclusión completa, la resolución espontánea es poco probable y existe riesgo de isquemia intestinal, por lo que la cirugía no debería diferirse más allá del
tiempo necesario para establecer el diagnóstico y estabilizar el estado general
del paciente. Por el contrario, la oclusión parcial no suele asociarse a isquemia
focal, y proporciona un tiempo valioso para llevar a cabo una evaluación etiológica e instaurar un tratamiento específico.
3. Algunas situaciones clínicas requieren o permiten un tratamiento específico. Entre ellas cabe destacar: 1) el vólvulo de sigma se puede resolver mediante
colonoscopia en más de la mitad de los casos, aunque la recidiva es indicación de
cirugía; y 2) el cáncer de colon no resecable o en pacientes con deterioro clínico
avanzado puede aliviarse colocando una prótesis endoscópica.
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18 - Oclusión intestinal
OCLUSIÓN INTESTINAL
1
MEDIDAS GENERALES
Oclusión parcial
Isquemia/perforación
Oclusión completa
2
LAPAROTOMÍA
Mejoría
SÍ
NO
SITUACIONES
ESPECIALES
3
Evaluar causa
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Figura. Imágenes radiográficas en pacientes con oclusión intestinal: a) Ileo biliar. Obsérvese
la dilatación de las asas intestinales y un gran cálculo ubicado en la pelvis.
b) Niveles hidroaéreos en un paciente con oclusión intestinal. c) Dilatación colónica en un
paciente con síndrome de Ogilvie. d) Vólvulo de sigma. Obsérvese la imagen característica
en “grano de café”.
Errores comunes en la práctica clínica
1.
Un error frecuente es confundir oclusión (causa mecánica) con pseudooclusión (alteración motora que implica cierre intestinal sin causa mecánica que la justifique) y viceversa (capítulo 24). Ello acarrea consecuencias relevantes, ya que en
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18 - Oclusión intestinal
algunos casos supone indicar una laparotomía innecesaria y en otros retrasar una
cirugía perentoria. Una regla a tener en cuenta es que, en general, cuando los síntomas se manifiestan en el domicilio suele ser una verdadera oclusión, en tanto que
cuando aparecen en un paciente hospitalizado por otra causa, a menudo se trata de
una pseudooclusión.
2.
La resolución espontánea de una oclusión no suele ocurrir y, por tanto, dilatar
la intervención quirúrgica, una vez asegurado el diagnóstico, es un error que conduce irremisiblemente a la isquemia focal (estrangulación) y riesgo consiguiente de
perforación. Dos excepciones a esta regla son las suboclusiones por bridas postoperatorias y la oclusión que depende del edema y espasmo asociados a un brote
de enfermedad inflamatoria intestinal o una diverticulitis aguda. En tales casos, el
tratamiento conservador (incluyendo corticoides i.v. en el caso de la enfermedad de
Crohn) pueden revertir el cuadro y ganar tiempo para una cirugía electiva.
3.
El vólvulo de sigma puede tratarse mediante desvolvulación endoscópica; sin
embargo la recidiva es frecuente y ello supone una clara indicación de cirugía. Insistir
en la realización de sucesivas desvolvulaciones, supone un riesgo acumulativo de
yatrogenia, a la vez que una demora innecesaria para la solución definitiva que es
quirúrgica.
Tabla 1. Causas más frecuentes de oclusión intestinal
• Intestino delgado
1. Extrínsecas: adherencias, hernias, vólvulos
2. Intrínsecas
Congénitas: atresias, estenosis
Inflamatorias: enfermedad de Crohn, actínica
Neoplásicas: adenocarcinoma, linfoma.
Intraluminales: bezoares, litiasis
Otras: intususpección, endometriosis, isquémica
• Intestino grueso
1. Extrínsecas: vólvulo de ciego y sigma
2. Intrínsecas
Inflamatorias: diverticulitis, actínica
Neoplásicas: adenocarcinoma
Intraluminales: cuerpos extraños, fecalomas
Otras: isquémica
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Tabla 2. Patrones de presentación clínica de la colitis isquémica 1
Oclusión
Pseudooclusión
Paciente
Ambulatorio
Hospitalizado
Dolor
Intenso, cólico
Moderado, continuo
Ruidos intestinales
Aumentados
Disminuidos
Dilatación de asas
Localizada
Generalizada
Niveles hidroaéreos
Evidentes
Escasos o ausentes
Rx:
BibLiografía
1. Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Contraste hidrosoluble oral para el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado por adherencias (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin
North Am 2008;92:575-97.
3. Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North
Am 2003;32:1229-47.
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