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MANUAL DE
ACTUACIÓN
EVIDENCIA CIENTIFICA en Depresión bipolar
C28 5
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EVIDENCIA
CIENTÍFICA
en
Depresión bipolar
MANUAL DE ACTUACIÓN
EVIDENCIA
CIENTÍFICA
en
Depresión bipolar
MANUAL DE ACTUACIÓN
Coordinador
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Vicesecretario OMC.
Asesor
Prof. Eduard Vieta i Pascual
Programa de Trastornos Bipolares. Hospital Clinic Universitario.
IDIBAPS, Barcelona.
Autores
Dra. Anabel Martínez-Arán
Programa de Trastornos Bipolares. Hospital Clinic Universitario.
IDIBAPS, Barcelona.
Dr. José Sánchez-Moreno
Programa de Trastornos Bipolares. Hospital Clinic Universitario.
IDIBAPS, Barcelona.
Prof. Eduard Vieta i Pascual
Programa de Trastornos Bipolares. Hospital Clinic Universitario.
IDIBAPS, Barcelona.
© IM&C, S.A.
International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1.º D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-690-1830-2
Dep. Legal: M-52403-2006M-00000-2006
ÍNDICE
PRÓLOGOS
5-7
INTRODUCCIÓN
9
EPIDEMIOLOGÍA
11
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y ESCALAS DE EVALUACIÓN
DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR
29
EVIDENCIA CIENTÍFICA DEL TRATAMIENTO
DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR
49
EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA PREVENCIÓN
DE EPISODIOS DEPRESIVOS BIPOLARES
85
CONCLUSIONES
97
PRÓLOGO
Dotar a los psiquiatras de una herramienta de trabajo, como el
manual que nos ocupa, es una iniciativa excelente dada la especial incidencia de esta patología en la población que visita los dispositivos asistenciales de primer nivel, y la oportunidad única que
los profesionales que en ellos trabajan tienen para intervenir precozmente, tanto en el diagnóstico del proceso, como en la ayuda
y/o derivación a dispositivos específicos si fuese necesario.
La elaboración de un índice-guía de estas características, aportando elementos de objetividad en la evaluación del proceso de
salud, contribuirá a hacer posible la armonización de la respuesta
técnica a la demanda de los pacientes aquejados, en muchas ocasiones, de «síntomas clínicos» indeterminados, características
comunes a diferentes patologías frecuentes en la presentación de
los cuadros con contenido afectivo emocional.
La inclusión dentro de la colección «Evidencia Científica» de este
nuevo trabajo ayudará al colectivo médico en su acercamiento a las
demandas asistenciales de un gran número de pacientes, que por
poco explícitas son de difícil consideración, permitiendo, de este
modo, desde el conocimiento más profundo de la persona enferma, una propuesta de ayuda más acertada y, por tanto, una mayor
eficiencia.
D. Javier Rubio Rodríguez
SUBDIRECTOR GENERAL DE ORDENACIÓN PROFESIONAL
DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
5
PRÓLOGO
Como presidente de la Organización Médica Colegial, quiero destacar la importancia de la realización y uso de los Manuales de Evidencia Científica que se están realizando por esta Institución.
Es necesario formar e informar al médico, siempre respetando su
lex artis, pero estableciendo unos criterios mínimos de actuación
consensuados científicamente y avalados por los especialistas en
la materia, que nos permitan como profesionales de la Medicina dar
la calidad asistencial que la sociedad demanda.
Tanto las Guías de Buena Práctica Clínica como los Manuales de
Evidencia Científica ayudan al médico en el ejercicio diario de su profesión, proporcionándole, de manera precisa y esquemática, opciones de actitudes diagnósticas y terapéuticas, basadas en evidencia científica y criterios exclusivamente profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitarle al profesional su actuación clínica sobre patologías prevalentes, unificando criterios para ser más resolutivos, y dando argumentos para defender con criterios profesionales nuestro trabajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo
PRESIDENTE DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MÉDICOS
7
INTRODUCCIÓN
Nadie puede negar que gran parte de los avances recientes en
biomedicina están relacionados con el progreso tecnológico y con
la aplicación de criterios de evidencia científica (la mejor llamada
«Medicina basada en pruebas» para la priorización de estrategias
de diagnóstico, tratamiento y prevención). Que ello también es
aplicable a la Psiquiatría debería estar fuera de toda duda, pero no
siempre es así; curiosamente, siendo el cerebro el más complejo de
todos los órganos, y por tanto el más necesitado de un estudio
sistemático, riguroso, que permita controlar el máximo número de
variables de confusión, nos encontramos con que todavía sobreviven enfoques fundamentados exclusivamente en la tradición (en el
mejor de los casos), cuando no en la superstición o el esoterismo.
Ello es también posible porque la sociedad no tiene una buena
formación básica científico-natural y no es capaz de aplicar los
mismos criterios de exigencia de objetividad a las ciencias del comportamiento que a las del resto de la salud.
Sin embargo, la Medicina basada en la evidencia también tiene
sus detractores ilustrados. Se la ha criticado por reduccionista,
por biologicista e incluso por capitalista. Evidentemente, hay una
parte de verdad en esas críticas, pero en ningún caso toda la verdad. El reduccionismo es la forma bastarda del diseño experimental, pero no es un problema inherente al diseño, sino a su interpretación. El biologicismo es una acusación frecuente por parte de
quienes tienen una visión abiológica del ser humano. Huelga decir
que no hay forma de estudiar el ser humano, ni cualquier otro ser
vivo, si no es desde la biología: somos seres biológicos, y negarlo
es absurdo; otra cosa es el reduccionismo biológico, que no es más
que una forma de reduccionismo, tal como es mencionado anteriormente. Por último, se acusa a la Medicina y a la Psiquiatría basadas en la evidencia de estar al servicio de las multinacionales farmacéuticas; nuevamente dichas críticas parten de prejuicios y
posiciones ideológicas que poco tienen que ver con la ciencia.
Aun cuando es cierto que uno de los principales problemas de la
Medicina basada en la evidencia son los sesgos de observación
(es decir, que sólo hay evidencia para aquello para lo cual se busca
9
EVIDENCIA CIENTIFICA en Depresión bipolar
la evidencia, y ello está influido por la disponibilidad de recursos
financieros), también lo es que todo el mundo (incluyendo estados, sociedades científicas, particulares, además de la industria)
es libre de volcar recursos para intentar responder a una cuestión
científica.
La depresión bipolar ha sido tradicionalmente negligida desde el
punto de vista clínico y terapéutico; todavía hoy es manifiestamente infradiagnosticada o tratada como una depresión unipolar, con
las consecuencias que ya conocemos para los pacientes. Si algún
campo de la Psiquiatría requiere urgentemente un enfoque basado en pruebas, este es quizás el ideal. Esta monografía recoge la
bibliografía fundamental para un diagnóstico y tratamiento de las
depresiones bipolares basado en criterios científicos. Para ello,
diversos capítulos resumen los datos disponibles respecto a su epidemiología, clínica, diagnóstico basado en criterios operativos,
escalas de evaluación y tratamiento a corto y largo plazo. El último
capítulo ofrece una tabla-resumen de la evidencia actual y su gradación; evidentemente, el tiempo la hará obsoleta, y deseamos profundamente que así sea, porque significará que ha habido progresos reales en este campo. No hay que olvidar que la depresión
bipolar es la fase más prolongada y generadora de sufrimiento del
trastorno bipolar, una enfermedad frecuente que afecta a un importante número de personas y familias que están muy necesitadas del
progreso de la Medicina.
Prof. E. Vieta i Pascual
PROGRAMA DE TRASTORNOS BIPOLARES.
HOSPITAL CLINIC UNIVERSITARIO. IDIBAPS, BARCELONA
10
EPIDEMIOLOGÍA
DR. JOSÉ SÁNCHEZ-MORENO
DRA. ANABEL MARTÍNEZ-ARÁN
PROF. EDUARD VIETA I PASCUAL
Programa de Trastornos Bipolares.
Hospital Clinic Universitario. IDIBAPS, Barcelona
A pesar de que el diagnóstico de trastorno bipolar se basa en la
presencia de hipomanía o manía, los síntomas y episodios depresivos son más frecuentes en el curso del trastorno bipolar I. Los
pacientes bipolares I en tratamiento llegan a experimentar síntomas depresivos hasta tres veces más que síntomas maniacos o
subsindrómicos de manía (1, 2). Los síntomas depresivos son todavía más problemáticos para pacientes bipolares II, que suelen pasar
hasta 37 veces más días con síntomas depresivos que de hipomanía (2). Más de la mitad de los pacientes bipolares presentan
como primer episodio una depresión y buscan tratamiento de dos
a tres veces más por una fase depresiva que por una fase maniaca (3).
Los estudios epidemiológicos indican que el trastorno bipolar se puede identificar en todas las culturas y etnias, con las variaciones patoplásticas lógicas en función de la cultura y la personalidad individual, aunque con unas características comunes
invariables.
Angst (4) calculó que la prevalencia a lo largo de la vida de los
trastornos de espectro bipolar podría oscilar entre el 3 y el 6,5%.
Recientemente, un estudio norteamericano realizado mediante el
cuestionario de trastornos afectivos (Mood Disorder Questionnaire,
MDQ) sugiere que la prevalencia de trastornos bipolares sería superior al 3,5% (5). Los principales estudios epidemiológicos de los
años noventa encontraron una prevalencia de por vida del trastorno bipolar tipo I de 0,4-1,6% y del tipo II de 0,5-1,9% (6-8).
Recientemente, Angst (8) encontró una tasa de prevalencia de
5,5% para el trastorno bipolar, ampliamente definido para incluir
manías e hipomanías. La aparente elevación del trastorno bipolar,
11
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
fundamentalmente relacionada con el incremento del trastorno
bipolar II, puede ser explicada por la realización en dicho estudio
de una entrevista concurrente a los familiares, ya que los pacientes tienden a infraestimar los episodios hipomaniacos, que interpretan como periodos de bienestar (6).
Algunos autores se han interesado especialmente en el estudio
del trastorno bipolar tipo II. Entre ellos se encuentran Akiskal y
Benazzi. En el estudio de Benazzi (9) se siguió a 525 pacientes deprimidos, de los cuales aproximadamentente el 4% fueron diagnosticados de trastorno bipolar I, un 43,6% recibieron el diagnóstico
de trastorno bipolar II y aproximadamente un 52% de trastorno
unipolar. En otro estudio que incluyó una muestra de 1.832 pacientes deprimidos se encontró que un 55% de la muestra presentaba
un trastorno bipolar (10). Estos hallazgos apoyan la alta prevalencia del trastorno bipolar entre los pacientes deprimidos, como ya se
había señalado en otros trabajos anteriores (8, 11, 12).
Edad de inicio
Por lo general el trastorno bipolar I suele iniciarse más precozmente que el trastorno depresivo mayor (13), y algo similar sucedería con
el trastorno bipolar II (14). En la mayoría de estudios se establece una
edad de inicio similar en ambos tipos de trastorno bipolar (15-17),
si bien en el estudio de Hirschfeld (18) se observó que la edad de
inicio del trastorno bipolar II estaría en una posición intermedia entre
el trastorno bipolar I y el trastorno depresivo mayor. A diferencia de
la depresión unipolar, los trastornos bipolares se manifiestan generalmente en la adolescencia y en el inicio de la edad adulta (19). El
pico de edad de inicio de los primeros síntomas se situaría entre
los 15 y 19 años. La media de edad de inicio procedente de una
muestra de 2.839 recogida por el Registro del Stanley Center Bipolar Disorder fue de 17,5 años (20). En este estudio el 33% de los
pacientes debutaron con menos de 15 años, el 27% de los 15 a
los 19 y el 39% con más de 20 años. La edad de inicio del primer
episodio se encuentra alrededor de los 20 años (21) y en bipolares
II podría ser algo superior (22). El trastorno bipolar puede iniciarse
antes de la pubertad pero resulta más difícil diferenciarlo de otros
12
Epidemiología
FIGURA 1. Retraso diagnóstico en el trastorno bipolar
Años
17
19,3
Síntomas
1.ª depresión
23,1
1.ª visita
28,4 28,8
1.ª manía
1.er tratamiento
antidepresivo
34,1
36,1
1.er Diagnóstico
estabilizador
Fuente: Ghaemi et al., 1998.
trastornos psiquiátricos como el TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad), la depresión o la esquizofrenia (23). Asimismo, pueden aparecer por primera vez los síntomas de la enfermedad a una edad más tardía. No obstante, la aparición de un
episodio maniaco después de los 60 años es menos probable que
se asocie a historia familiar de trastorno bipolar, mientras que es más
probable que sea secundaria a otras causas médicas (neurológicas, endocrinas, infecciosas o inflamatorias).
Lo más habitual es que se produzca un retraso de 5 a 10 años entre
el primer episodio del trastorno bipolar y la edad a la que se inicia
el primer tratamiento u hospitalización (24). Hay estudios que indican que un diagnóstico correcto de trastorno bipolar sufre un retraso de 8 a 10 años (25) tal y como podemos ver en la figura 1.
Sexo
El trastorno bipolar afecta con una frecuencia similar a hombres y
mujeres, aunque el trastorno bipolar II aparece más comúnmente
en mujeres. Aproximadamente entre el 80 y el 90% de los pacientes que presentan ciclación rápida son mujeres (26). Además, las
mujeres tienen mayor predisposición a presentar virajes hacia la
manía y estados mixtos con antidepresivos (26). La comorbilidad
13
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
con otros trastornos psiquiátricos y médicos, salvo el abuso de sustancias, también parece ser más frecuente en mujeres que en hombres. Por otra parte, el curso de la enfermedad, la percepción de
la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial pueden ser diferentes en función del género.
Estado civil
En el trastorno bipolar, se confirma la existencia de mayores tasas
de prevalencia entre las personas separadas, divorciadas y solteras
que en las casadas, aunque en muchas ocasiones puede deberse
a un inicio precoz de la enfermedad y a las dificultades interpersonales que pueden producirse como consecuencia del trastorno (10).
Genética
Existe una evidencia firme de que los trastornos afectivos son hereditarios en cierta medida. Los estudios epidemiológicos familiares, y fundamentalmente los de concordancia de gemelos monocigotos y heterocigotos, demuestran que los factores genéticos
juegan un papel esencial en la etiopatogenia de estos trastornos.
Los estudios de adopción confirman dicha hipótesis (27). El riesgo ponderado de padecer un trastorno afectivo en familiares de
primer grado de un paciente bipolar es aproximadamente del 20%,
repartido en un 8% para el trastorno bipolar y un 12% para el unipolar (28). Este dato refleja que un porcentaje significativo de
pacientes unipolares y bipolares comparten la misma vulnerabilidad. Por ahora no ha sido posible identificar la forma en que se
heredan los trastornos afectivos, probablemente porque se trata
de mecanismos complejos y por su gran heterogeneidad biológica. De hecho, ningún estudio de ligamiento ha establecido de
forma inequívoca el patrón de herencia de la enfermedad bipolar,
a pesar de que han sido numerosas las propuestas. Actualmente
se publican de forma reiterada nuevos estudios que sugieren la participación de numerosos genes de efecto menor, posiblemente relacionados con funciones fisiológicas normales, cuya expresión, facilitada por fenómenos ambientales, explicaría la penetrancia variable
14
Epidemiología
y la diversidad fenotípica de la enfermedad (29). No parece lejano
el día en que podamos dar un consejo genético fiable, aunque
aspectos más ambiciosos de las aplicaciones de la genética a esta
enfermedad como eventuales terapias génicas parecen todavía
fantasiosas e improbables (30).
Curso de la enfermedad
La fase depresiva de la enfermedad es crónica en un 20% de los
pacientes aproximadamente y causa más discapacidad y disminución de la calidad de vida que otra fase de la enfermedad (2, 31,
32). La sintomatología subsindrómica depresiva también se asocia a más dificultades psicosociales (31, 33). En pacientes cicladores rápidos las fases depresivas resultan más difíciles de tratar,
siendo más refractarias al tratamiento farmacológico que las fases
maniacas o hipomaniacas (34). Se estima, además, que la prevalencia de síntomas subdepresivos afecta al 40-85% de los pacientes bipolares, lo que correlaciona con las recurrencias (12).
En cuanto al riesgo de suicidio, se encuentra incrementado en el
trastorno bipolar alcanzando una prevalencia a lo largo de la vida
del 30% (35). Hasta un 20% de pacientes bipolares mueren por suicidio. Datos procedentes de la Stanley Foundation Bipolar Network señalan que varios factores se asocian a un riesgo incrementado de conducta suicida en pacientes bipolares, incluyendo
variables genéticas y familiares, acontecimientos vitales, pérdida del
apoyo social, comorbilidad psiquiátrica y un curso más grave de
trastorno bipolar (36). Un tratamiento precoz y adecuado puede ser
efectivo para la prevención de la mortalidad por suicidio y uno de
los fármacos que ha demostrado eficacia profiláctica para la prevención de intentos autolíticos es el litio, reduciendo en bipolares I
y II los intentos autolíticos en el 82 y 67% de los pacientes, respectivamente. La conducta suicida se asocia sobre todo a episodios depresivos graves y a las fases mixtas, puntuaciones más altas
de depresión y a un mayor número de episodios depresivos previos
(37). Un aspecto claramente relacionado con el riesgo de realizar
intentos de suicidio es la comorbilidad (38), especialmente con trastornos de personalidad (39).
15
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
Riesgo de suicidio
Los pacientes bipolares tienen un riesgo de suicidio muy elevado,
entre 15 y 30 veces más que la población general, por lo que constituye la complicación más grave de la enfermedad (figura 2). El riesgo de suicidio entre los pacientes bipolares y unipolares es bastante
similar o incluso quizás un poco mayor en los unipolares. Esto podría
explicarse por el número, intensidad y duración de las fases depresivas. Por tanto, los pacientes bipolares con un predominio de fases
maniformes son los que presentan menor riesgo suicida. No obstante, si se igualan el número, duración e intensidad de las fases
depresivas es probable que los pacientes bipolares, especialmente aquellos que ciclan sin un período de eutimia intermedio, tengan incluso un mayor riesgo de suicidio que los pacientes unipolares (40). Aunque la tasa de intentos de suicidio en pacientes
bipolares I y II parece similar (39), algunos estudios señalan que
habría más bipolares II en muestras de suicidio consumado, lo que
FIGURA 2. Mortalidad en el trastorno bipolar
Sin tratamiento
Con tratamiento
Ratio mortalidad estandarizado
35
***
30
25
20
15
10
5
***
***
***
***
Otras causas
Total
0
Neoplasma
Enfer.
Accid. o
vasculares intoxicación
Suicidio
220 pacientes bipolares ingresados seguidos durante 22 años o más.
*** p < 0.001 vs pacientes con tratamiento.
Fuente: Angst et al. 2002.
16
Epidemiología
significa que sus intentos serían más letales (41-43). Por otra parte,
los pacientes con sintomatología mixta también constituyen un
grupo con mayor riesgo de sucidio (44).
Comorbilidad
Los pacientes con trastornos del estado de ánimo presentan un riesgo mayor de padecer otros trastornos psiquiátricos y médicos
comórbidos. Si comparamos a los pacientes bipolares con los unipolares, los pacientes bipolares presentan más frecuentemente trastornos de ansiedad comórbidos así como trastornos por consumo
de sustancias, conducta suicida, migraña y diabetes mellitus II. Si
además comparamos pacientes bipolares I y II, los bipolares II presentan mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad, conducta
suicida y migraña (45). Problemas nosotáxicos y nosológicos, más
relacionados con el sistema clasificatorio que con la propia entidad en sí (como el solapamiento de síntomas y criterios diagnósticos entre categorías) explicarían las elevadas tasas de comorbilidad. Estudios en población clínica hospitalizada encuentran cifras
cercanas al 40%. Las cifras más altas de comorbilidad del trastorno bipolar corresponden a los trastornos por abuso y dependencia de sustancias. Vieta y cols. (46) hallaron además de los trastornos por consumo de sustancias otras patologías frecuentemente
comórbidas como los trastornos de ansiedad, los trastornos de personalidad y los trastornos del control de los impulsos.
Para entender la asociación entre el trastorno bipolar y los trastornos comórbidos es importante conocer la secuencia temporal del
inicio. Para identificar la secuencia inicial los estudios longitudinales deberán comenzar al inicio de la enfemedad. Además, es importante identificar e investigar los factores de riesgo asociados. La
tabla 1, inspirada en la revisión de Ferro y Klein, muestra estos
factores. En los últimos años se ha prestado especial atención al
fenómeno de la comorbilidad, hasta el punto de que ha llegado a
constituir un factor clave en la evaluación de costes sanitarios. Aunque algunos investigadores la defienden como una realidad clínica
(47), en nuestra opinión se trata de un fenómeno estrechamente
relacionado con el modelo nosológico. En general, los estudios nor17
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
TABLA 1. Factores que influyen en las tasas de comorbilidad
Factores epidemiológicos
— Coincidencia.
— Sesgo muestral.
— Estratificación.
Factores nosotáxicos
—
—
—
—
Amplitud del sistema clasificatorio.
Criterios de exclusión jerárquica.
Umbral diagnóstico.
Sobreposición de criterios.
Factores metodológicos
— Efecto halo.
— Patrón de respuesta.
— Tiempo evaluado.
Factores nosológicos
— Síntomas asociados.
— Patoplastia.
teamericanos hallan cifras de comorbilidad más elevadas que los
europeos. Es posible que en Europa prevalezca una disposición
diagnóstica restrictiva y jerárquica, probablemente exagerada, mientras que en los Estados Unidos domina el enfoque empírico-clínico y encuestas epidemiológicas, realizadas por personal poco cualificado, que llevarían a una sobrevaloración de las cifras. Estudios
de comorbilidad psiquiátrica en manía sugieren que diversos trastornos concurren más frecuentemente con el trastorno bipolar que
los esperados por las estimaciones de las ratios basales. Futuras
investigaciones requerirán evaluaciones prospectivas de pacientes
bipolares en comparación con grupos que han sido seguidos longitudinalmente.
El problema de la validez de las cifras de comorbilidad exige la realización de estudios focalizados en el tema, ya que muchas estadísticas se obtienen de estudios dirigidos a otros objetivos, que no
controlan los sesgos específicos para esta variable. Otro aspecto
que ya se ha comentado es la gran influencia de la preparación
18
Epidemiología
del entrevistador en las cifras de comorbilidad. Por este motivo, es
necesario que se realicen estudios que comparen pacientes bipolares con y sin comorbilidad, y determinen la relevancia de establecer diagnósticos secundarios o paralelos. En el futuro será preciso evaluar la relación entre trastorno bipolar y otros trastornos
comórbidos, examinar su influencia con mayor profundidad en el
curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por lo tanto,
la comorbilidad en el trastorno bipolar requiere especial atención
sobre todo con respecto a sus implicaciones etiológicas, diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.
Adaptación social y laboral
El trastorno bipolar es una enfermedad grave, crónica y recurrente, situada en el séptimo lugar del ranking de enfermedades responsables de la carga global por enfermedad en el mundo (48). Progresivamente hay una mayor conciencia de que el trastorno bipolar
representa un grave handicap para un adecuado rendimiento laboral e integración social (49, 50). Las complicaciones que se derivan de esta enfermedad crónica y recurrente son la ciclación rápida, el suicidio, la cronificación, abuso de sustancias, ruptura
conyugal, conflictividad familiar, pérdidas económicas, deterioro
cognitivo, laboral y de la red social (49).
Estudios recientes demuestran que aunque la recuperación desde
un punto de vista clínico puede ser relativamente rápida, no sucede lo mismo con respecto a la recuperación funcional y aproximadamente sólo un tercio de los pacientes que habían presentado
un episodio maniaco habían recuperado dos años más tarde su nivel
de funcionamiento premórbido (51). En un estudio retrospectivo
publicado recientemente que incluía 740 pacientes bipolares y 6.314
unipolares se observó que, aunque el número de días que los
pacientes están de baja laboral es muy similar en ambos grupos,
los pacientes bipolares obtienen una paga inferior a la de los unipolares, por lo que parece que el trastorno bipolar tiene un mayor
impacto global en los rendimientos del trabajo que la depresión
mayor y por supuesto significativamente mayor al que tiene lugar
para el grupo control (52).
19
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
Parece ser que uno de los factores más frecuentemente relacionados con una peor adaptación psicosocial es la presencia de síntomas depresivos subclínicos (33) y dado que influyen en el funcionamiento general de los pacientes bipolares merecen especial
atención por parte del clínico. Por otra parte, también parece influir
el retraso para establecer un diagnóstico correcto y, por tanto,
para iniciar el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo.
A pesar de ser altamente prevalente, el trastorno bipolar puede
tardar una media de ocho años en ser diagnosticado desde que
se inician los síntomas (53). Uno de los problemas más frecuentes
es el error diagnóstico, recibiendo un 69% de los pacientes el diagnóstico de trastorno unipolar. Uno de los riesgos que pueden derivarse de este error es la inducción de manía en pacientes deprimidos bipolares con el uso de antidepresivos en monoterapia, lo que
puede empeorar claramente el curso de la enfermedad. El retraso
diagnóstico suele ser más frecuente entre los pacientes que tienen una edad de inicio precoz, los que no han presentado síntomas
psicóticos en el primer episodio o bien dicho episodio no ha comportado una disfunción social.
Los primeros años de la enfermedad constituyen un período crítico y pueden influir notablemente en el curso de la enfermedad,
por lo que se debe realizar un diagnóstico correcto lo más precozmente posible para reducir las implicaciones que puede tener un
fallo diagnóstico sobre no sólo el curso del trastorno sino también
sobre aspectos fundamentales de funcionamiento (conflictos con
familiares y amigos, dificultades conyugales, problemas laborales
y académicos, abuso de sustancias).
Una edad de inicio precoz va a tener también serias implicaciones
desde un punto de vista de deterioro psicosocial, ya que coincide
con el período de mayor desarrollo personal y laboral, sobre todo
si no se detecta la enfermedad y no se trata adecuadamente.
A pesar de que no se les ha prestado demasiada atención hasta
hace relativamente poco tiempo, las disfunciones cognitivas también parecen estar asociadas a un peor funcionamiento social y laboral. Las dificultades atencionales, de memoria y en las funciones ejecutivas parece ser que no sólo están presentes en pacientes
esquizofrénicos, sino que también aparecen en los pacientes bipo20
Epidemiología
lares quizás no de manera tan clara al inicio de la enfermedad como
en la esquizofrenia, pero con la evolución de la enfermedad van siendo más evidentes (54). No obstante, en la mayor parte de los pacientes los déficit cognitivos suelen ser leves o moderados (55). Algunos
trabajos han señalado que las dificultades para aprender y recordar información en relación a la memoria verbal correlacionarían con
las disfunciones psicosociales, e incluso se ha sugerido que los problemas de memoria podrían predecir, incluso más que la sintomatología residual depresiva, el funcionamiento psicosocial de los
pacientes bipolares (56-58), tal y como se refleja en la figura 3.
Estos hallazgos sugieren que las disfunciones cognitivas deberían
ser detectadas y que su inclusión en las aproximaciones terapéuticas podría ser útil para mejorar los problemas que el paciente refiere en su funcionamiento cotidiano, sea a través de fármacos que
FIGURA 3. TAVC
Mala adaptación laboral
Buena adaptación laboral
I Ratio mortalidad estandarizado
60
50
40
30
20
10
0
Lista A (total) Recuerdo
inmediato
libre
Recuerdo
inmediato
guiado
Recuerdo
demorado
libre
Recuerdo
demorado
guiado
Reconocimiento
Se estableció como «buena adaptación laboral» cuando el paciente trabajaba a un nivel adecuado o aceptable
de funcionamiento o rendimiento y se definió como «mala adaptación laboral» en el caso de que el paciente o
bien no trabajara o mostrara dificultades de carácter moderado o grave en su funcionamiento o rendimiento
durante la mayor parte del tiempo, durante los tres últimos años previos a la evaluación. Se obtuvo dicha
información como parte de la entrevista estructurada del protocolo no sólo por parte del propio paciente sino
también a través de un familiar de primer grado o la pareja. Utilizando esta medida, se observó que los
pacientes con una peor adaptación laboral mostraban más dificultades en el aprendizaje y recuperación de
información a través de un test de memoria verbal (TAVC).
21
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
mejoren la función cognitiva o mediante técnicas de rehabilitación
cognitiva.
Al igual que en la depresión, el trastorno bipolar produce un impacto negativo en los pacientes, reduciendo su bienestar general, su
calidad de vida y su funcionamiento en términos de empleo y productividad laboral. Es más, la naturaleza complicada del trastorno
bipolar puede hacer difícil la evaluación de sus repercusiones en el
funcionamiento (59). Entre los principales predictores de funcionamiento en el trastorno bipolar se han señalado el consumo de sustancias, los efectos secundarios de la medicación, historia previa de
síntomas psicóticos, bajo nivel de funcionamiento premórbido, el
número de episodios previos, admisiones previas, síntomas subclínicos persistentes, edad temprana de inicio del trastorno y déficit cognitivos persistentes (57).
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27
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y ESCALAS
DE EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR
DRA. ANABEL MARTÍNEZ-ARÁN
DR. JOSÉ SÁNCHEZ-MORENO
PROF. EDUARD VIETA I PASCUAL
Programa de Trastornos Bipolares.
Hospital Clinic Universitario. IDIBAPS, Barcelona
Clásicamente se había considerado que el trastorno bipolar se
caracterizaba por la presencia de episodios afectivos mayores
(manía o depresión) con intervalos libres de síntomas. Sin embargo,
estudios más recientes señalan que la persistencia de síntomas a
nivel subsindrómico es la forma más frecuente de evolución (1).
Aproximadamente un 40% de los pacientes bipolares son inadecuadamente diagnosticados como unipolares, con el consiguiente
riesgo de empeoramiento en su evolución tras la administración
de antidepresivos sin estabilizadores del humor (2).
El diagnóstico de trastorno bipolar II a menudo pasa desapercibido y obliga a realizar el diagnóstico de forma longitudinal y no transversal. En la mayoría de ocasiones, y teniendo en cuenta que la
mayor parte de los pacientes no van a solicitar ayuda por el hecho
de presentar síntomas hipomaniacos, sino por los depresivos, la
detección de hipomanías va a depender del interés por parte del clínico para identificarlas, de su habilidad para interrogar sobre estos
síntomas al paciente y la posibilidad de obtener información adicional de los familiares o personas cercanas al paciente. El uso de
cuestionarios específicos para su detección (3) puede ser de gran
ayuda.
Clínica
Alrededor de un 60% de los pacientes bipolares inicialmente presentan un episodio depresivo, por lo que la depresión representa un
papel destacado en la evolución de la enfermedad (4). Muchas
29
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
veces la depresión bipolar resulta difícil de diferenciar de la depresión unipolar, sobre todo si todavía no ha tenido lugar un episodio
maniaco o hipomaniaco previo o no han llegado a identificarse
correctamente síntomas de hipomanía.
Con respecto a la sintomatología, la fase depresiva del trastorno
bipolar, comparada con el trastorno unipolar se acompaña con
frecuencia de un predominio de la apatía sobre la tristeza, de la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersomnia sobre el
insomnio (5). Benazzi (6) ha señalado que la fase depresiva del
trastorno bipolar II presenta más síntomas atípicos que la depresión
unipolar. Otros autores han asociado la depresión bipolar con una
menor pérdida de apetito (7) y de peso (8), mayor labilidad emocional (9, 10), presencia de síntomas hipomaniacos durante el episodio depresivo (11) y una mayor probabilidad de desarrollar síntomas psicóticos (12). Por otra parte, en pacientes con depresión
bipolar parece haber una mayor incidencia de episodios postparto
(13-15), de patrón estacional (16), de comorbilidad con abuso de
sustancias y de inducción de sintomatología maniforme al recibir
tratamiento antidepresivo (17, 18).
La depresión bipolar tiene un comienzo más temprano, su inicio suele
ser más brusco, los episodios son más breves y los pacientes bipolares suelen tener antecedentes familiares positivos para trastorno
bipolar. Un aspecto que también parece diferenciar a pacientes unipolares y bipolares es la personalidad previa. Los pacientes bipolares suelen ser más extrovertidos que los unipolares. Los pacientes
bipolares II presentan con más frecuencia un temperamento de base
ciclotímico (10, 19), con labilidad y frecuentes oscilaciones tímicas
precediendo al primer episodio hipomaniaco y que, de alguna forma,
condiciona la evolución posterior de la enfermedad con tendencia
a una mayor cronicidad o remisión clínica incompleta.
Las diferencias en el curso de la enfermedad entre depresión bipolar y unipolar se muestran en la tabla 1.
En contraste con la manía, en la depresión bipolar se observa un
enlentecimiento del pensamiento y del lenguaje, también puede producirse un enlentecimiento motor, aunque con escasa distorsión
cognitiva y de la percepción. La gravedad del cuadro es variable,
pudiendo llegar al estupor, alucinaciones y alteración del nivel de
30
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
TABLA 1. Adaptada de El-Mallakh y Ghaemi (20)
Más frecuente en depresión bipolar que en la depresión unipolar
—
—
—
—
—
—
Edad de inicio precoz.
Recurrencia.
Postparto.
Ciclación rápida.
Duración breve de los episodios depresivos.
Personalidad hipertímica de base.
conciencia. Con respecto al estado anímico, el paciente puede
experimentar tristeza, pesimismo, pero también puede darse con
frecuencia irritabilidad y ansiedad, o a veces incluso indiferencia
emocional. Entre los síntomas cognitivos, cabe destacar dificultades de atención y problemas de memoria y, en general, en las funciones ejecutivas (21, 22). Por lo general, los pacientes cuando se
encuentran en una fase depresiva muestran además una fluidez verbal disminuida, los pacientes suelen quejarse de que han perdido
su capacidad para comunicarse. Afortunadamente este déficit en la
fluidez verbal suele mejorar con la remisión de la sintomatología
depresiva. No obstante, un grupo considerable de pacientes sigue
presentando disfunciones cognitivas persistentes (22, 23). El enlentecimiento psicomotor parece ser mayor en la depresión bipolar que
en la unipolar (24, 25), aunque también puede aparecer cierta inquietud psicomotriz o agitación (26). Habitualmente, pueden manifestarse alteraciones del sueño, como el insomnio o la hipersomnia.
En cuanto a los síntomas psicóticos, se asocian a una mayor gravedad del cuadro clínico, mayor cronicidad, menos síntomas atípicos y menor comorbilidad en el eje I. Suelen presentarse de manera más frecuente en los pacientes bipolares I que en los bipolares II.
Los delirios congruentes con el estado de ánimo, que son los más
comunes, se refieren a temas como la culpa o tienen un contenido
de tipo hipocondríaco, religioso o de ruina. No obstante, también
pueden darse otros delirios incongruentes con el estado de ánimo,
como los delirios de persecución, control e inserción o expansión
de pensamiento.
31
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
Los síntomas atípicos son más frecuentes en la depresión bipolar
que en la unipolar. Aproximadamente un 90% de los episodios depresivos bipolares implican rasgos atípicos en contraste con sólo la
mitad de los pacientes deprimidos unipolares. La depresión bipolar
se presenta frecuentemente con síntomas como la hipersomnia,
hiperfagia, incremento de peso, hiperorexia, reactividad del estado
de ánimo e hipersensibilidad al rechazo interpersonal (27, 28).
Finalmente, los síntomas melancólicos son frecuentes en el trastorno
bipolar, aunque quizá con una menor prevalencia en el trastorno
bipolar II (29). Las depresiones con síntomas melancólicos se caracterizan por una pérdida de placer en todas o casi todas las actividades, así como una falta de reactividad a estímulos habituales placenteros, despertar precoz, mejoría vespertina, disminución del
apetito y del peso, culpabilidad excesiva o inapropiada, enlentecimiento o agitación psicomotores.
En las depresiones bipolares, podemos encontrarnos también con
síntomas mixtos que se caracterizan por irritabilidad, labilidad emo-
cional, disforia persistente, agitación psicomotora o inquietud, sensación de fatiga junto a aceleración del pensamiento, pensamientos con un contenido negativo, ideación autolítica, aumento del
deseo sexual y ansiedad (25).
Diagnóstico
El diagnóstico de trastorno bipolar se realiza a menudo muy tardíamente, los diagnósticos iniciales suelen ser incorrectos, y los pacientes no reciben un tratamiento correcto hasta un promedio de diez
años después de su inicio (30).
Los episodios maniacos o mixtos, pero no necesariamente los
depresivos, son fundamentales para definir un trastorno bipolar I.
Sin embargo, se requiere de la presencia de por lo menos un episodio depresivo, combinado con hipomanías, para el diagnóstico
de los trastornos bipolares tipo II, en ocasiones erróneamente deno32
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
minados «trastornos bipolares leves», que son reconocidos actualmente como una patología grave. Aunque el trastorno bipolar II
parece una forma atenuada de la clásica enfermedad maniacodepresiva con respecto a la intensidad de la sintomatología (ya
que se ha observado que la tasa de hospitalizaciones y la sintomatología psicótica es menor en los pacientes bipolares tipo II) tiende a cursar con una mayor frecuencia de episodios (31). Dado que
los episodios hipomaniacos raramente llevan a la búsqueda de
tratamiento, el diagnóstico preciso depende de la rigurosidad con
que el clínico pregunta sobre posibles hipomanías tanto a los
pacientes como, fundamentalmente, a los familiares (25, 32). El
diagnóstico todavía resulta más difícil en aquellas personas que
poseen un temperamento hipertímico o ciclotímico con alteraciones
del humor que, en ocasiones, pueden filiarse como rasgos de una
personalidad límite. De ahí que la naturaleza bipolar de una depresión pueda ser difícil de establecer, en especial cuando estamos
ante el primer episodio. Por este motivo fundamentalmente, es preciso tener en cuenta que algunas manifestaciones clínicas pueden
estar causadas por un temperamento hipertímico o ciclotímico de
base, por lo que se necesita experiencia clínica, conocimiento de
la fenomenología y un cierto entrenamiento en procedimientos de
evaluación de la personalidad.
La depresión bipolar se asocia a mayores tasas de disfunción y a una
mayor morbilidad y mortalidad que los episodios maniformes; sin
embargo, el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de la depresión bipolar dista de ser rápido y adecuado, con las consecuencias
negativas que ello implica sobre el funcionamiento de los pacientes
y la carga de la enfermedad que ello genera a todos los niveles (33).
Autores como Hantouche y colaboradores (19) y Ghaemi y colaboradores (34) hallaron que tras una evaluación sistemática alrededor
de un 40% de pacientes que habían sido diagnosticados en un primer momento de trastorno depresivo unipolar pasaron a ser diagnosticados de trastorno bipolar. El primer episodio que presentan los
pacientes bipolares II suele ser depresivo. En un período de seguimiento de diez años, los pacientes bipolares II pasaron hasta tres
33
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
TABLA 2. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Depresivo Mayor
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto (p. ej. se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej. llanto). En
los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan
los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej. un cambio de
más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya
sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. Ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. Ej. hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. Ej. después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación
suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
veces más tiempo deprimidos que los tipo I (35). Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para episodio depresivo mayor aparecen en la
tabla 2.
La depresión bipolar constituye una entidad nosológica aún poco
conocida y, por tanto, su frecuencia está subestimada. Este dato
tiene repercusiones terapéuticas, concretamente la falta de pres34
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
cripción de eutimizantes y el frecuente uso de antidepresivos que
en el caso de los tricíclicos y quizás de la venlafaxina implican un
riesgo importante de viraje o aceleración de la ciclación en muchos
pacientes bipolares (36, 37). Aprender a diferenciar las características clínicas diferenciales entre las depresiones unipolares y bipolares permitiría llevar a cabo una selección más apropiada del tratamiento con las consecuencias clínicas que esto implicaría.
Además, a su vez, nos ofrecería información sobre aspectos neurobiológicos implicados (38). Dicha información también podría
ser de utilidad al realizar el diagnóstico en casos tales como un
primer episodio depresivo, pacientes depresivos con posible sintomatología hipomaniaca en el pasado y pacientes aparentemente unipolares pero con historia familiar de trastorno bipolar, entre
otros (39).
La diferenciación entre hipomanía y manía se basa fundamentalmente en la gravedad de los síntomas. Esto puede resultar a menudo insuficiente para distinguirlas, por lo que se recomienda que el
diagnóstico se base en la exploración de la fenomenología del síndrome, a lo largo del curso y asentado, generalmente, sobre un temperamento ciclotímico (25). Otro problema añadido es el criterio
de duración de los síntomas de hipomanía para poder realizar el
diagnóstico. El DSM-IV-TR exige que debe ser un mínimo de cuatro días, aunque algunos autores apoyan que debería ser de dos
días (40, 41). De esta manera, pacientes que hubieran sido clasificados como unipolares pasarían a ser diagnosticados de trastorno bipolar II (40). Así pues, establecer los límites de la hipomanía con
la normalidad y con la manía resulta difícil. En cualquier caso, el
núcleo central del trastorno bipolar es, para muchos autores, la inestabilidad y el curso cíclico de la enfermedad, con cambios y virajes
del estado anímico bruscos y diferentes de las oscilaciones tímicas normales, así como cambios en los pensamientos, en la actividad psicomotora y la vida social (42).
35
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
TABLA 3. Criterios para el diagnóstico de F31.x trastorno bipolar I,
episodio más reciente depresivo [296.5x]
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maniaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado
clínico actual y/o los síntomas:
— Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos/grave con síntomas psicóticos.
— Crónico.
— Con síntomas catatónicos.
— Con síntomas melancólicos.
— Con síntomas atípicos.
— De inicio en el postparto.
Si no se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar el estado
clínico actual del trastorno bipolar I o los síntomas del episodio depresivo mayor más
reciente:
— En remisión parcial, en remisión total.
— Crónico.
— Con síntomas catatónicos.
— Con síntomas melancólicos.
— Con síntomas atípicos.
— De inicio en el postparto.
Especificar:
— Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
— Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores).
— Con ciclos rápidos.
Criterios para el diagnóstico de F31.8 Trastorno Bipolar II [296.89]
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaniaco.
C. No ha habido ningún episodio maniaco, ni un episodio mixto.
D. Los síntomas afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o más reciente:
— Hipomaniaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaniaco.
— Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor.
36
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
TABLA 3. (continuación)
F. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
G. Previamente se ha presentado al menos un episodio maniaco o un episodio mixto.
H. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de
un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado
clínico actual y/o los síntomas:
— Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos/grave con síntomas psicóticos.
— Crónico.
— Con síntomas catatónicos.
— Con síntomas melancólicos.
— Con síntomas atípicos.
— De inicio en el postparto.
Si no se cumplen todos los criterios de un episodio hipomaniaco o depresivo mayor,
especificar el estado clínico actual del trastorno bipolar II y/o los síntomas del episodio
depresivo mayor más reciente (sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo):
— En remisión parcial, en remisión total.
— Crónico.
— Con síntomas catatónicos.
— Con síntomas melancólicos.
— Con síntomas atípicos.
— De inicio en el postparto.
Especificar:
— Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
— Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores).
— Con ciclos rápidos.
Los criterios diagnósticos para trastorno bipolar I y II figuran en la
tabla 3.
Diagnóstico en niños y adolescentes
Con respecto al diagnóstico de depresión bipolar en niños y adolescentes, la edad media de inicio del cuadro depresivo es alrededor de los 12 años y aproximadamente la mitad de los niños
37
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
desarrollaron un trastorno bipolar hacia los 21 años, lo que indica
que si un niño se deprime, la probabilidad de que sea bipolar es alta,
cerca del 50%. Si además existe historia familiar de trastorno bipolar el riesgo es todavía mayor. Por tanto, aunque todavía no se
haya manifestado claramente una fase maniaca o depresiva, el clínico debería sospechar o plantearse la posibilidad de que se trate
de una depresión bipolar.
Además en los niños y adolescentes es más probable encontrar,
tanto en las fases depresivas como en las maniacas, un predominio de la irritabilidad y conductas agresivas más que un estado
anímico caracterizado por tristeza o euforia, respectivamente (43).
Se ha observado también una mayor sensibilidad en niños a los
ISRS por su inducción de virajes hacia la manía, e incluso parece
que esta sensibilidad es superior a la de los adultos (44).
Diagnóstico diferencial
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
Existe un solapamiento de síntomas, como la distraibilidad y la hiperactividad en el trastorno bipolar y TDAH. En un estudio aproximadamente el 90% de los niños que cumplían criterios DSM-III-R
para trastorno bipolar también cumplían criterios para TDAH, pero
sólo un 25% de los niños diagnosticados de TDAH cumplían criterios para trastorno bipolar (43). El uso de estimulantes puede ofrecer una valiosa información, dado que generalmente se da una
buena respuesta entre los niños que presentan sólo TDAH, mientras que los bipolares no obtendrían respuesta a dicho tratamiento, e incluso podrían inducirse episodios maniacos con una irritabilidad y agresividad marcadas. Así pues, el uso de estimulantes
podría precipitar el trastorno bipolar a una edad más precoz e incluso empeorar el curso evolutivo de la enfermedad (45).
Esquizofrenia
El diagnóstico diferencial entre ambos trastornos ha de basarse
en la historia longitudinal del trastorno y no tener en cuenta solamente un episodio transversalmente. Así pues, un paciente depri38
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
mido en el que predominen anhedonia y abulia o con síntomas
depresivos residuales podría ser diagnosticado erróneamente de
esquizofrénico. Sanchís-Banús ya destacaba la frecuente confusión entre psicosis maniaco-depresiva y esquizofrenia. Es evidente
que desde hace años existe una tendencia a infradiagnosticar trastornos bipolares, especialmente en pacientes jóvenes (46). Desde
la definición de Kraepelin de ambos trastornos hasta la actualidad
se han ido produciendo fluctuaciones en la nosología, con un progresivo estrechamiento de los límites para el diagnóstico de esquizofrenia y un ensachamiento paralelo de los del trastorno afectivo a partir del DSM-III hasta el DSM-IV-TR. Es evidente que esta
confusión diagnóstica es trascendente, puesto que priva a
muchos pacientes de tratamientos profilácticos eficaces (eutimizantes) e implica tratamientos antipsicóticos prolongados innecesariamente. Una de las claves en el diagnóstico diferencial
consiste en comprender que los síntomas psicóticos son inespecíficos y que los síntomas afectivos prevalecen sobre los psicóticos.
Trastornos de ansiedad
Los pacientes bipolares pueden presentar de manera comórbida
trastornos de ansiedad. En ocasiones, algunos de los trastornos
pueden preceder a un episodio hipomaniaco. No obstante, lo más
frecuente es la coexistencia de ambos trastornos, especialmente
de la fobia social, el trastorno de pánico y el trastorno obsesivocompulsivo (47). Los pacientes con trastorno de ansiedad podrían tener un temperamento de base ciclotímico, ansioso e impulsivo que podría favorecer una evolución hacia un trastorno
bipolar II.
Trastorno límite de personalidad (TLP)
En muchas ocasiones resulta difícil diferenciar entre ambos trastornos. La impulsividad y la inestabilidad emocional se dan tanto
en el TLP como en el trastorno bipolar, especialmente en el tipo II
(48). Akiskal (25) considera que debe priorizarse el tratamiento del
trastorno del estado de ánimo por encima del trastorno de personalidad en caso de duda diagnóstica o incluso de comorbilidad.
39
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
Generalmente, los pacientes con TLP obtienen una peor respuesta a los antidepresivos y esto podría constituir un indicador. Otros
indicadores para validar el diagnóstico se basarían, sobre todo, en
el curso y la historia de antecedentes familiares.
Escalas de evaluación
Los síntomas depresivos son los que tienen un mayor impacto
negativo en la vida de los pacientes con trastorno bipolar. El uso
de escalas de evaluación puede ser útil para confirmar el diagnóstico, para asegurarse de que se pregunta acerca de todos los posibles síntomas clave, que además se cuantifica la gravedad de la
depresión y, finalmente, que se monitoriza la respuesta al
tratamiento.
La evaluación de la depresión ha recibido una mayor atención que
la evaluación de la manía, por lo que la experiencia en el uso de
escalas de evaluación de depresión es superior. Las escalas que
más se han utilizado se exponen a continuación. Dichas escalas son
las más utilizadas en la práctica clínica, así como en ensayos clínicos controlados, para demostrar la eficacia de determinados fármacos, si bien es cierto que se han usado más para la depresión
unipolar que para la bipolar.
Escala de evaluación de depresión de Hamilton (HDRS o HAMD; Hamilton) (49)
Se trata de una escala altamente fiable y bien validada, considerada patrón de oro y muchas veces utilizada para comparar nuevas escalas de depresión así como en ensayos clínicos para probar la eficacia de antidepresivos. Se administra siguiendo una
entrevista semiestructurada pero con más énfasis en la información que aporta el paciente que en las observaciones directas
del evaluador. En la puntuación se puede tener en cuenta además
de la información ofrecida por el propio paciente la que pueden
aportar el personal de enfermería, familiares o amigos. La duración de la administración de la escala es aproximadamente de
unos 30 minutos y los evaluadores necesitan un cierto entrenamiento para su uso.
40
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
Originalmente la HAM-D constaba de 17 ítems pero posteriormente
surgió otra versión que incluía 21 ítems. Comparada con otras escalas como la de Montgomery-Asberg, se enfatizan más los síntomas
somáticos, sobre todo en la versión de 21 ítems, por lo que puede
sobrevalorarse o puntuarse de una manera excesiva, por ejemplo, a
pacientes mayores que presenten enfermedades físicas. Se evalúan
las experiencias de los pacientes a lo largo de la última semana. El
grado de gravedad de síntomas está operacionalizado para 17 de los
21 ítems, de manera que los restantes dependen de la opinión más
subjetiva del clínico. Algunos clínicos omiten los ítems 18-21 porque
no consideran que se mida la intensidad de la depresión (HAM-D-17).
10 ítems se puntúan en una escala de 5 puntos (0-4), dos en una
TABLA 4.
Puntuación
0-7
8-15
16-27
≥28
Comentario
No depresión/recuperado
Depresión leve
Depresión moderada
Depresión grave
escala de 4 puntos (0-3) y el resto de ítems en una escala de 3 puntos (0-2). La puntuación máxima posible es 64. Muller y cols. (50) sugirieron el uso de puntos de corte para establecer la gravedad de los
síntomas (tabla 4).
El punto de corte de 18 es el que generalmente se selecciona como
criterio de inclusión en los ensayos clínicos para el estudio de la
eficacia de antidepresivos, de manera que se incluyan aquellos
pacientes con un grado de gravedad suficiente de síntomas depresivos como para requerir tratamiento. Por otra parte, el punto de
corte de 7 indicaría remisión clínica.
Se ha traducido en diversos idiomas y está adaptada y validada
en español por Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (51).
Escala de evaluación de depresión de Montgomery-Asberg
Se trata de una escala de evaluación de depresión que consta de
10 ítems, administrada por un evaluador entrenado. El tiempo de
41
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
administración oscila entre 15 y 20 minutos. Se diseñó originalmente para evaluar la sensibilidad al cambio en estudios de tratamiento para la depresión. Se ha utilizado extensamente en ensayos clínicos de antidepresivos para la evaluación cuantitativa de los
cambios en la sintomatología clínica. Es sencilla de utilizar y su adecuada fiabilidad entre-evaluadores permite que tanto psiquiatras
como personal de enfermería puedan usarla. Además, existen
guías específicas para su utilización y se ha traducido a diversos
idiomas. Comparada con otras escalas como la HAM-D, no se
hace tanto énfasis en los síntomas somáticos, por lo que es especialmente útil en aquellos pacientes que presentan comorbilidad
con enfermedades médicas.
Tabla 5.
Puntuación
0-8
9-17
18-34
≥35
Comentario
No depresión/recuperado
Depresión leve
Depresión moderada
Depresión grave
Cada ítem se evalúa en una escala de 7 puntos (0-6) y la puntuación máxima total es 60. También se han sugerido para esta escala puntos de corte tal y como se muestran en la tabla 5 (50):
Parece ser que la MADRS es más sensible al cambio que la HAM-D.
Se encuentra disponible en diversos idiomas, está adaptada y validada en español por Lobo y cols. (52).
Inventario de depresión de Beck (BDI)
Es una de las escalas más antiguas (53) y se ha utilizado también
de manera muy extendida. Se desarrolló inicialmente para evaluar
la eficacia de la psicoterapia en la depresión, y probablemente por
este motivo se hace un especial énfasis en los síntomas cognitivos. Consta de 21 ítems y es una escala autoadministrada; discrimina adecuadamente entre sujetos deprimidos y no deprimidos y
es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento aunque quizá
42
Clínica, diagnóstico y escalas de evaluación de la depresión bipolar
no sea tan útil para determinar la gravedad del episodio. Se ha utilizado poco en investigación para el trastorno bipolar. Cada ítem
puede ser puntuado desde 0 (ausente/normal) hasta 3 (mayor gravedad), con una puntuación máxima de 63. Por lo general, punTabla 6.
Puntuación
0-10
11-16
17-20
21-30
31-40
≥40
Comentario
No depresión/normalidad
Alteración anímica leve
Depresión clínica borderline
Depresión moderada
Depresión grave
Depresión extrema
tuaciones superiores a 18 son indicativas de depresión significativa. Los puntos de corte se reflejan en la tabla 6.
Bech-Rafaelsen Melancolía Scale (MES)
Escala de evaluación de la intensidad de los síntomas depresivos.
La versión original consta de 11 ítems. Se puntúa mediante una
escala de respuesta tipo Likert de 0 a 4 puntos para cada ítem,
con una puntuación total entre 0 y 44 puntos. La puntuación entre
0 y 5 se considera criterio de no existencia de depresión, entre 6 y
9 de depresión moderada, entre 10 y 14 de depresión aunque sin
llegar a la categoría mayor, mientras que una puntuación de 15 o
más es criterio definitivo de depresión mayor (54 55). Aunque existe una versión en castellano de la escala MES (56) no hay estudios
psicométricos sobre ella en nuestro país más allá de una primera
Tabla 7.
Puntuación
0-5
6-9
10-14
≥15
Comentario
No depresión/normalidad
Depresión moderada
Depresión sin llegar a depresión mayor
Depresión mayor
43
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
aproximación a su validez de constructo mediante análisis factorial (57). Los puntos de corte se reflejan en la tabla 7.
CGI-BP
Spearing y cols. (58) proponen una escala con tres ítems: depresión, manía y general, cada uno de los cuales es evaluable en una
línea de siete puntos que gradúan la gravedad del sujeto en cada
ítem desde normal hasta muy grave. Modificada por Vieta y cols,
(59) CGI-BP-M, la escala de impresión clínica global para el trastorno bipolar modificada permite una evaluación del curso tanto a
corto como a largo plazo. Es una escala heteroaplicada, ya que es
frecuente que el paciente bipolar no tenga una buena autocrítica e
introspección, aunque se han hecho intentos de desarrollar escalas autoaplicadas.
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EVIDENCIA CIENTÍFICA DEL TRATAMIENTO
DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR
PROF. EDUARD VIETA I PASCUAL
DRA. ANABEL MARTÍNEZ-ARÁN
DR. JOSÉ SÁNCHEZ-MORENO
Programa de Trastornos Bipolares.
Hospital Clinic Universitario. IDIBAPS, Barcelona
Tratamiento farmacológico
Generalmente, y a lo largo de décadas, se ha prestado una mayor
atención a los episodios maniacos de la enfermedad y a su tratamiento. Sin embargo, las fases depresivas no han recibido el mismo
grado de atención a pesar de que los pacientes suelen consultar
más al psiquiatra cuando se encuentran deprimidos, pasan más
tiempo deprimidos que maniacos o hipomaniacos, presentan un
mayor riesgo suicida y parece ser que la clínica depresiva es la
que tiene un mayor impacto en la calidad de vida y en el deterioro
funcional del paciente bipolar, por lo que supone un coste económico superior al de la manía.
Litio
El litio ha demostrado eficacia en la depresión bipolar aguda. Aunque en los estudios se utilizaron muestras pequeñas y diseño cruzado, es uno de los fármacos mejor estudiados. Los estudios controlados muestran una mejoría significativa en un elevado porcentaje
de pacientes deprimidos, alrededor del 68% (1, 2), similar a la respuesta esperada con antidepresivos en depresión unipolar y superior al 51% de respuesta obtenida con litio en depresión unipolar (3).
Con respecto a la eficacia comparativa con los antidepresivos, existen cuatro estudios aleatorizados y con diseño paralelo entre litio y
antidepresivos tricíclicos en los que las diferencias de eficacia no
son concluyentes (4). Existen evidencias, tanto en estudios de litio
en monoterapia (5, 6) como combinado con antidepresivos (7), de
que dosis más altas de litio son más efectivas para tratar y preve49
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
nir síntomas depresivos que el uso de dosis bajas. La aparente
superioridad de litio + antidepresivo se dio cuando los niveles de litio
estaban por debajo de 0,8 mEq/l confirmando que cuando la dosis
de litio es la adecuada tiene eficacia antidepresiva en monoterapia. La rapidez de acción (baja), el estrecho margen de seguridad
y los efectos secundarios son los principales inconvenientes del litio,
unidos al hecho de que muchos pacientes presentan fases depresivas aun estando en tratamiento con litio.
Lamotrigina
Este antiepiléptico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de
la depresión bipolar. En un ensayo controlado doble ciego, la eficacia de la lamotrigina a dosis de 50 y 200 mg fue superior al placebo en pacientes deprimidos bipolares I, evidenciándose una mejoría clínica a partir de la tercera semana y una mejor respuesta
utilizando la dosis más alta (8). Aunque no se logró demostrar eficacia frente al placebo en la medida principal para evaluar la mejoría (HAM-D), sin embargo sí se observaron cambios significativos
en la CGI y la MADRS, tal y como puede observarse en la figura 1.
Bowden y cols. (9) en otro estudio doble ciego y placebo controlado en pacientes deprimidos bipolares I y II tampoco encontraron
ventaja de lamotrigina sobre placebo, probablemente por la alta respuesta a placebo de nuevo. Sin embargo, en otro estudio comparativo entre lamotrigina, gabapentina y placebo aplicados a pacientes resistentes cicladores rápidos, la lamotrigina se mostró superior
al placebo, pero no sucedió lo mismo con gabapentina (10). La tasa
de respuesta fue del 52% en el grupo de lamotrigina, estadísticamente superior a la hallada en los grupos tratados con gabapentina (26%) y placebo (23%).
Prácticamente no hay estudios que comparen la lamotrigina y los
antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar. Schaffer y
cols. (11) presentaron un estudio aleatorizado doble ciego en el cual
se comparaba lamotrigina y citalopram en pacientes deprimidos tratados con un eutimizante (n = 20) y no se observaron diferencias
entre los dos grupos.
En muchos casos, lamotrigina puede combinarse con otros tratamientos, sea con litio, con otros antiepilépticos, con antidepresivos
50
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
FIGURA 1. Lamotrigina vs. placebo en depresión bipolar
MADRS
PBO (n = 65)
LTG 50 mg/day (n = 64)
LTG 200 mg/day (n = 63)
LOCF
Observado
0
-5
-10
*
**
*
-15
**
** **
-20
Reducción media de puntuación
Reducción media de puntuación
0
-5
-10
**
-15
**
**
**
**
**
**
**
**
-20
0
1
2
3 4 5
Semanas
6
7
0
1
2
3 4 5
Semanas
6
7
*p < 0,1; **p < 0,05
Fuente: Calbrese JR, et al. J Clin Psychiatry 1999; 60:79-88.
o con antipsicóticos. Tampoco hay ningún problema para asociarla
a benzodiacepinas. Las principales interacciones que deben tenerse en cuenta son con otros antiepilépticos como valproato y carbamacepina. Valproato inhibe parcialmente el metabolismo de lamotrigina y, por tanto, puede aumentar los niveles en sangre de la
misma. Esto es especialmente relevante a la hora de iniciar el tratamiento con lamotrigina. Si el paciente ya toma valproato será necesario titular más lentamente de lo habitual lamotrigina, recomendándose generalmente una titulación a mitad de la dosis habitual,
comenzando con 12,5 mg/día durante dos semanas, para subir a
25 mg/día durante dos semanas más, y posteriormente un aumento semanal de 50 en 50 mg/día hasta alcanzar una dosis diana comprendida entre los 100 y los 200 mg/día. Contrariamente, la combinación con carbamacepina, que es un inductor enzimático, permite
una titulación más rápida y unas dosis mayores para alcanzar niveles óptimos de lamotrigina. De este modo, se puede comenzar con
50 mg/día y aumentar 50 mg/día más a las dos semanas, para alcanzar los 200-400 mg/día como dosis de mantenimiento. La combi51
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
nación con litio es segura y además aconsejable en muchos casos
para conseguir una profilaxis efectiva no sólo de las fases depresivas sino también de las maniacas o hipomaniacas. En principio no
se plantean dificultades en la combinación con antipsicóticos atípicos o con la mayor parte de antidepresivos y benzodiacepinas.
Los casos de síndrome de Stevens-Johnson o exantema son extremadamente raros y en la mayor parte de ellos la interrrupción del
tratamiento y un tratamiento sintomático son suficientes para revertir la situación. La lamotrigina es un fármaco generalmente bien tolerado y con una titulación correcta, como es una titulación lenta, se
minimizan los riesgos. Los ensayos clínicos realizados en pacientes bipolares han demostrado la seguridad del fármaco y la aparición del exantema grave ha sido rarísima (0,1%) y en ningún caso
ha comportado el fallecimiento de ningún paciente.
Otros antiepilépticos
No existen evidencias científicas sólidas acerca de la eficacia de
otros antiepilépticos en el tratamiento de la depresión bipolar, al
menos con estudios controlados doble-ciego.
El valproato podría ser eficaz en depresión bipolar si se combina con
litio alcanzando una respuesta similar al uso de litio o valproato junto
con antidepresivos (12). Recientemente se han aportado datos
sobre la eficacia del valproato en el tratamiento de la depresión bipolar a través de un pequeño ensayo doble ciego controlado (13). Con
la carbamacepina sucede algo similar, se dispone de datos procedentes de estudios abiertos, pero no existen disponibles datos
que avalen su eficacia a partir de ensayos controlados aleatorizados doble-ciego con muestras suficientes. Uno de los principales
problemas de los estudios controlados es que a menudo han incluido conjuntamente pacientes deprimidos bipolares y unipolares.
No obstante, cuando se combinan los hallazgos procedentes de
cuatro estudios controlados y ocho estudios abiertos, la tasa de respuesta en depresión a la carbamacepina fue del 55% (14). Con
respecto a los nuevos antiepilépticos, excepto en el caso de la lamotrigina, el resto de anticonvulsivantes más recientes no han demostrado todavía claramente propiedades estabilizadoras y, menos,
efectos antidepresivos.
52
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
Antidepresivos
No ha existido demasiada tradición de evaluar por separado la eficacia de los antidepresivos en pacientes unipolares o bipolares.
Además, actualmente, los pacientes con depresión bipolar suelen
estar excluidos de los ensayos fase II y fase III con los nuevos antidepresivos.
Debido a que, tradicionalmente, en la clínica la depresión bipolar se
ha tratado también con los antidepresivos, no ha estado en el orden
del día demostrar su eficacia en esta muestra. Sólo se han realizado
contados estudios en la depresión bipolar para investigar si los antidepresivos no son eficaces en la depresión bipolar o no tan útiles
como en la depresión unipolar. Un reciente metaanálisis pone en
evidencia la escasez de estudios especializados en el área de la depresión bipolar (15). Por otro lado, y aunque fueron incluidos pocos estudios —12 investigaciones con 1.088 pacientes— se concluyó que los
antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresión bipolar. Una de las cuestiones es la creencia de que el riesgo de inducir
una ciclación rápida o viraje a manía sea un asunto más importante
que el beneficio esperable por el tratamiento antidepresivo.
Dentro de los antidepresivos tricíclicos, ha sido la imipramina la más
investigada en el trastorno bipolar. En 1989, Cohn y colaboradores (16) realizaron un estudio en 89 pacientes con depresión bipolar que recibieron imipramina o fluoxetina en un diseño doble ciego.
El 60% con fluoxetina, el 40% con imipramina y el 17% con placebo respondieron a cada tratamiento. Un 25% de los pacientes incluidos empleaban litio como medicación concomitante. Los factores
limitantes del estudio fueron las relativamente altas dosis de fluoxetina administradas en comparación con la de imipramina y que
en el grupo de fluoxetina había más pacientes con litio como terapia añadida. Dos pacientes desarrollaron un viraje a (hipo)manía
en el grupo con imipramina.
En el mismo año, Baumhackl y cols. (17) publicaron un estudio con
223 pacientes, 33 con el diagnóstico de bipolar, en el que comparaban el inhibidor reversible de la MAO moclobemida frente a imipramina. Ambos fármacos parecieron ser equivalentes tanto en los
pacientes unipolares como en los bipolares. Dentro del heterogéneo grupo de los pacientes deprimidos 10 recibían litio adicional53
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
mente, pero no queda claro si se trataba de pacientes bipolares o unipolares. Un paciente con moclobemida sufrió un viraje a (hipo)manía.
Un resultado similar se observó en otro estudio que comparaba
moclobemida frente a imipramina en 156 pacientes bipolares (18). En
ambos grupos se trató previamente a los pacientes con litio, carbamazepina o antipsicóticos y se les incluyó en un ensayo de 8 semanas de duración. No se encontraron diferencias entre los pacientes
que recibían moclobemida e imipramina. En contraste con el estudio de Baumhackl, dos pacientes en el grupo de moclobemida y
seis en el de imipramina desarrollaron síntomas de (hipo)manía. En
otro ensayo doble ciego, 56 pacientes bipolares I y II (19) recibieron
el clásico inhibidor de la MAO tranilcipromina o imipramina sin estabilizadores del estado de ánimo. Tras seis semanas respondieron un
75% de los pacientes con tranilcipromina y un 37% con imipramina.
Se concluyó con la superioridad de la tanilcipromina para el subtipo
anérgico de la depresión bipolar. En este estudio los cambios a hipomanía fueron más frecuentes: cinco pacientes con imipramina y tres
con tranilcipromina desarrollaron este acontecimiento adverso.
Un estudio por Vieta y cols. (20) comparó venlafaxina frente a paroxetina en 60 pacientes con depresión bipolar. Un 59% de los pacientes con venlafaxina y un 51% con paroxetina cumplían los criterios
de respuesta de una reducción del 50% en la Hamilton Depression Scale (figura 2). La tasa de cambio a hipomanía fue del 13%
con venlafaxina y 4% para paroxetina. Posteriormente, la venlafaxina se ha asociado igualmente a un mayor riesgo de virajes (21).
En una investigación realizada por Tohen y cols. (22) con una muestra más grande de pacientes (N = 456) en donde se comparó olanzapina con fluoxetina y placebo. Durante las ocho semanas tanto
la olanzapina sola como con la fluoxetina añadida presentaban diferencias estadísticamente significativas en comparación con placebo. Desde la cuarta semana a la octava la combinación de olanzapina con fluoxetina también alcanzó superioridad respecto a la
olanzapina en monoterapia.
Dos publicaciones más de la Stanley Network (23, 24) sugieren
que los antidepresivos podrían tener su lugar, en combinación con
un estabilizador del estado de ánimo, en la terapia de mantenimiento
de la depresión bipolar.
54
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
FIGURA 2. Venlafaxina vs. paroxetina en trastorno bipolar
N = 60 sujetos
HAM - D > 17
Respuesta
Venlafaxina
Viraje
Paroxetina
13%
Venlafaxina (n = 4)
Paroxetina (n = 1)
59%
51%
3%
Ambos fármacos tienen una eficacia similar, pero un perfil NA presenta un mayor riesgo de viraje
Fuente: Vieta E, et al. J Clin Psychiatry 2002; 63: 508-512.
Algunos de los estudios citados presentan limitaciones metodológicas debido a la ausencia de grupos controlados con placebo y a
la muestra pequeña de pacientes. No obstante, la impresión general permite rechazar la hipótesis de que los antidepresivos no funcionarían en la depresión bipolar o al menos no tan eficazmente
como en la depresión unipolar.
Por otra parte, un tratamiento con un estabilizador del estado de
ánimo en monoterapia para la depresión bipolar conlleva el riesgo
de un insuficiente control de la tendencia suicida o una prolongación de la sintomatología. En cualquier caso, no se ha encontrado
ninguna evidencia de que los antidepresivos no puedan funcionar
en la depresión bipolar o no sean tan efectivos como en la depresión unipolar.
El riesgo de viraje se encuentra entre el 30 y el 70% para los antidepresivos tricíclicos, y es probablemente menor en el caso de los antidepresivos modernos como los ISRS. Se han descrito tasas de viraje significativamente superiores con venlafaxina que con bupropion
y otros inhibidores de la recaptación, probablemente por los efectos noradrenérgicos de la venlafaxina. Parece ser que el riesgo de
viraje es superior para los pacientes bipolares I que para los II, lo que
55
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
plantea la necesidad de formular recomendaciones terapéuticas
completas diferenciales en función de la tipología (20, 21, 25).
Así pues, si se decide usar un antidepresivo, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son de elección por su eficacia
razonable y su riesgo bajo-moderado de virajes, y sólo cuando fallan
debe intentarse con venlafaxina, ticíclicos o incluso con los inhibidores de la monoaminooxidasa.
Antipsicóticos
Hasta hace relativamente poco tiempo no se ha empezado a estudiar la utilidad de los antipsicóticos para la depresión bipolar mediante ensayos clínicos rigurosos. Parece ser que los antipsicóticos
atípicos podrían utilizarse más allá de las depresiones psicóticas,
donde ya existe una amplia experiencia con los neurolépticos clásicos, y en los últimos años han surgido varios estudios, de los
que cabe destacar cuatro por su rigor metodológico, que indican
que existe ciertamente un lugar para el uso de estos fármacos
también en las fases depresivas. A lo largo de este capítulo estudiaremos la eficacia, la seguridad y el posible mecanismo de acción
de los antipsicóticos en la depresión bipolar.
Antipsicóticos convencionales
Los antipsicóticos han sido ampliamente utilizados desde que fueron
introducidos en la práctica clínica para el tratamiento de los trastornos afectivos; no obstante, esta práctica está apoyada por escasos
estudios controlados. En la práctica, los neurolépticos han sido utilizados en las depresiones bipolares con síntomas psicóticos con buenos resultados pero casi siempre en combinación con antidepresivos,
estabilizadores del humor o ambos (26). Apenas hay datos procedentes
de estudios controlados, pero, en general, la impresión es que los antipsicóticos convencionales son eficaces como antimaniacos pero no
como antidepresivos, a diferencia del litio, e incluso podrían agravar o
precipitar la aparición de sintomatología depresiva (27, 28).
Antipsicóticos atípicos
Los antipsicóticos atípicos podrían reducir o anular el riesgo comentado antes para los convencionales de precipitar, o por lo menos no
56
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
prevenir, el viraje hacia un episodio depresivo. Desde el punto de vista
farmacodinámico, esto estaría relacionado tanto con su menor potencia antidopaminérgica, como con su disociación rápida del receptor y con su afinidad por receptores serotoninérgicos (29, 30).
Olanzapina
La olanzapina demostró, en un estudio reciente, no ser mejor que
el haloperidol en eficacia antimaniaca, pero sí respecto a su capacidad de prevenir un episodio depresivo tras el episodio maniaco (31).
Posteriormente, un ensayo a doble ciego con control de placebo
en pacientes bipolares deprimidos (22) demostró que la olanzapina era superior al placebo, pero la combinación de olanzapina y fluoxetina era significativamente mejor que el placebo y que la olanzapina sola. La mejoría observada con el antipsicótico atípico fue
debida en parte, pero no exclusivamente, a su acción sobre la ansiedad, el apetito y el sueño. En todos los casos, no obstante, la
combinación del atípico con el antidepresivo fue más eficaz. Recientemente se ha realizado un segundo ensayo controlado doble ciego,
en este caso comparativo con lamotrigina, de la combinación a
dosis fijas de olanzapina y fluoxetina. El ensayo evaluó la eficacia a
las siete semanas y a los seis meses, y los resultados indicaron
que la combinación de olanzapina con fluoxetina tenía un inicio de
acción más rápido que la lamotrigina, aunque no se encontraban
diferencias significativas al final del estudio (32). No obstante, se produjo un mayor aumento de peso en el grupo tratado con olanzapina y fluoxetina.
Quetiapina
El antipsicótico que dispone de datos más sólidos para la depresión bipolar es, sin lugar a dudas, la quetiapina. La quetiapina ha
sido ensayada en dos estudios de diseño muy similar, denominados BOLDER I y BOLDER II. El primero (33) demostró que tanto
300 mg como 600 mg de quetiapina en monoterapia eran más
eficaces que el placebo en pacientes bipolares deprimidos. En el
segundo (34), se pudo demostrar además que la eficacia era cierta tanto para bipolares de tipo I como para los de tipo II (figura 3).
En ambos estudios la eficacia alcanzó prácticamente todos los ítems
de la escala de Montgomery-Asberg, incluyendo los síntomas con57
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
FIGURA 3. Venlafaxina vs. paroxetina en trastorno bipolar
Mejoría en la MADRS
Quetiapina 600 mg
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
Placebo
Quetiapina 300 mg
25
20
**
***
**
*
15
10
5
0
Bipolar I (N = 315)
Bipolar II (N = 152)
Estudio BOLDER II, en el que se muestra que la quetiapina a dosis de 300 mg/día o 600 mg/día es más eficaz
que el placebo en pacientes bipolares deprimidos, tanto de tipo I como de tipo II (Thase et al, 2006).
siderados «nucleares» de la depresión. Una cuestión que puede surgir con el tratamiento de la quetiapina es a la hora de seleccionar
la dosis óptima y la velocidad de titulación. Los pacientes maniacos pueden requerir dosis mayores en un principio, y a continuación dosis más reducidas. En cambio, cuando se usa como tratamiento de la depresión bipolar las dosis podrían ser menores, ya
que los ensayos BOLDER I y II ya indicaron que 300 mg tenían
una eficacia similar a 600. En un estudio con una muestra de 14
pacientes cicladores rápidos, la dosis media de quetiapina utilizada como tratamiento coadyuvante a los eutimizantes fue significativamente diferente de acuerdo con la polaridad del episodio y la
duración del tratamiento (35). No se dispone de datos controlados
de quetiapina en trastorno bipolar más allá de las doce semanas,
hasta la fecha.
Otros atípicos
Los demás atípicos no disponen todavía de datos procedentes de
ensayos clínicos, pero algunos de ellos podrían resultar eficaces, si
se confirman los resultados de los estudios abiertos y observacio58
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
nales. La risperidona se mostró útil a dosis bajas asociada a antidepresivos y estabilizadores en un estudio multicéntrico en el que se
reclutó a 33 pacientes bipolares en fase depresiva (36). En un ensayo reciente aleatorizado, pacientes deprimidos resistentes al tratamiento con estabilizador y antidepresivos fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con lamotrigina, inositol o risperidona durante
dieciséis semanas. Los resultados indicaron que la tasa de recuperación con lamotrigina fue del 23,8% mientras que con inositol y
risperidona fueron 17,4 y 4,6% respectivamente. El aripiprazol posee
un mecanismo de acción que lo hace particularmente atractivo para
el tratamiento de las depresiones bipolares, especialmente como
potenciador, y comienza a haber algunos datos preliminares, de
carácter abierto, tanto en depresión bipolar (37) como unipolar (38,
39). Recientemente Dunn y cols. (40) realizaron el primer estudio
abierto prospectivo, de seis semanas de duración, no aleatorizado
para investigar la eficacia y seguridad del aripiprazol en la depresión bipolar, obteniendo datos positivos de su efectividad en el tratamiento de la depresión bipolar.
Otros fármacos que no han sido estudiados pero podrían resultar
eficaces son la ziprasidona y, naturalmente, la clozapina, a pesar de
sus limitaciones en cuanto a seguridad (28). No debe olvidarse la
posible acción antisuicida de la clozapina, bien demostrada en la
esquizofrenia (41). No hay datos sobre amisulpiride, aunque existen
estudios que sugieren que a dosis bajas podría funcionar en la distimia (42) y en la depresión unipolar (43).
Cada vez hay más datos que apoyan el uso de antipsicóticos atípicos en la fase depresiva del trastorno bipolar. Su utilidad no se limita a los casos en los que hay síntomas psicóticos, agitación o insomnio, sino que se extiende al síndrome depresivo completo, y además
los ensayos han demostrado que pueden ser eficaces incluso en
monoterapia. Los cuatro ensayos clínicos controlados que se han
realizado hasta la fecha han evaluado dos fármacos, la olanzapina
y la quetiapina, con buenos resultados. Probablemente dentro de
poco podamos saber algo más acerca del perfil de acción de estos
fármacos en la fase depresiva del trastorno bipolar y sabremos si
otros atípicos ofrecen las mismas garantías de eficacia. Las dos principales virtudes de los antipsicóticos atípicos en la depresión bipolar son el bajo riesgo de viraje hacia la manía (comparable o infe59
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
rior al placebo) y su rapidez de acción (superior al placebo y a la
lamotrigina, y posiblemente a los antidepresivos). Sin embargo,
sus dos principales inconvenientes son la ausencia de ensayos controlados a largo plazo partiendo de fase depresiva (el período máximo estudiado son seis meses, en un ensayo comparativo entre olanzapina más fluoxetina versus lamotrigina, con mayor rapidez de
acción de la terapia combinada pero sin diferencias de eficacia a los
seis meses, Brown y colaboradores (32), y sus efectos adversos,
incluyendo efectos extrapiramidales [incluso con quetiapina, ver
Calabrese y cols. (33)], y sobre todo síndrome metabólico y aumento de peso.
Tratamiento psicológico
La incorporación de los tratamientos psicológicos al tratamiento
de los trastornos bipolares ha sido hasta hace bien poco un tema
bastante controvertido, puesto que estamos hablando de una enfermedad con un demostrado sustrato genético y bioquímico y en la
que las intervenciones no han sido evaluadas rigurosamente hasta
hace relativamente poco tiempo, en un área en la que los psicofármacos desempeñan un papel central. Era lógico, por lo tanto, que
se acogiera con escepticismo el hecho de que la intervención psicológica pudiera aportar un valor añadido al tratamiento farmacológico. A pesar de todo ello, ha existido siempre cierto consenso
entre los profesionales de la salud mental en la utilidad de la psicoterapia para complementar el tratamiento farmacológico en las
depresiones bipolares. La combinación de psicoterapia y farmacoterapia fue juzgada por cerca del 85% de los psiquiatras canadienses encuestados como la primera opción en el tratamiento de
la depresión bipolar, mientras que sólo un 15% optaría por iniciar
el tratamiento únicamente con psicofármacos (44). Lamentablemente, en el mismo estudio, más de la mitad de los profesionales
escogería una psicoterapia «ecléctica» para tratar un trastorno bipolar —sin que se defina qué se entiende por psicoterapia ecléctica
ni que exista evidencia científica sobre su eficacia—, cerca de
un 20% escogería una terapia de tipo cognitivo-conductual (TCC)
—que en su misma concepción también es hasta cierto punto
«ecléctica», al fusionar lo cognitivo y lo conductual— y menos de
60
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
un 5% juzgaba como adecuada la intervención de tipo psicoeducativo —que hasta la fecha es la que cuenta con más pruebas a
su favor (45-47). Ello nos da una idea de hasta qué punto las derivaciones a psicoterapia se realizan de un modo intuitivo, sin criterios para decidir cuándo es adecuado un determinado tratamiento. La implementación de tratamientos psicológicos en el trastorno
bipolar debe ser siempre llevada a cabo por expertos que aglutinen experiencia clínica en el manejo de los trastornos bipolares y
conocimientos suficientes sobre psicoterapia.
Por tanto, intentaremos hacer una breve revisión de las intervenciones psicológicas que han mostrado cierta utilidad en el manejo
de la depresión bipolar, entrando en consideraciones sobre las diferencias entre la intervención en depresión unipolar y bipolar y sobre
qué psicoterapia es la más apropiada para cada caso, en función
de los datos científicos disponibles.
Intervenciones apropiadas en la depresión bipolar
En principio, los tratamientos psicológicos deberían someterse a las
mismas leyes que gobiernan la evaluación de otro tipo de tratamientos. Parece obvio que no todas las intervenciones psicológicas
son útiles en el tratamiento de la depresión bipolar; hay muchas
intervenciones psicológicas de cierta utilidad en otros trastornos que
o bien no serían aplicables o bien no serían eficaces en el abordaje de la depresión bipolar.
Sin embargo, es cierto que la indicación de una psicoterapia debe
hacerse atendiendo a la individualidad. Su inteligencia, su nivel
cultural, su motivación y su capacidad de introspección son, sin
duda, factores a tener en cuenta. No obstante, tampoco nos parece que dichas variables hagan de la psicoterapia una excepción;
también para la prescripción de un fármaco se atiende a aspectos
particulares, como enfermedades médicas subyacentes, sintomatología predominante o historia personal de respuesta a otros tratamientos. A veces se ha abusado de los factores individuales para
justificar enfoques que no han demostrado su eficacia de forma
científica.
Las intervenciones psicológicas que prometen mejores resultados
en la depresión bipolar aguda son, si nos centramos en la rigurosi61
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
dad de los datos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia interpersonal. Ambos tratamientos han demostrado su eficacia
en el abordaje de la depresión unipolar y, a pesar de que serían
necesarios más estudios controlados para realizar tal afirmación
de un modo contundente, se observan como estrategias válidas
para el tratamiento de la depresión bipolar sin síntomas psicóticos
en distintas guías clínicas de prestigio internacional (48). Las guías
clínicas norteamericanas de consenso de expertos sitúan a la terapia psicológica como paso siguiente, tras la optimización de dosis
de eutimizantes, en el tratamiento de la depresión bipolar, al mismo
nivel que los antidepresivos o la TEC. Es evidente que la inclusión
de un tratamiento psicológico es potencialmente menos arriesgado —en términos de seguridad— que la prescripción de un antidepresivo en lo que se refiere a inducción de (hipo)manía o efectos
secundarios somáticos. Sin embargo, a veces se olvida que también la psicoterapia puede tener efectos secundarios, especialmente
psicológicos. Respecto a la inducción de virajes, a pesar de que
existen casos anecdóticos de hipomanía tras TCC (49), no existe
ninguna razón suficiente para considerar tal riesgo como cierto.
En nuestra opinión, debemos ser cautos en la consideración de la
relación entre seguridad y eficacia en los pacientes depresivos,
sobre todo si tenemos en cuenta que la falta de ambición en el
tratamiento antidepresivo implica un riesgo suicida elevado para
muchos pacientes bipolares (50). En este sentido, en el caso del
trastorno bipolar no podemos situar la psicoterapia al mismo nivel
que los antidepresivos o la TEC, sobre todo porque el perfil de
paciente respondedor es muy distinto para los tres tratamientos.
Por otra parte, están surgiendo nuevas alternativas para el tratamiento de la depresión bipolar que no parecen aumentar el riesgo
de viraje hacia la manía o la hipomanía, como la lamotrigina o ciertos antipsicóticos atípicos (51).
La psicoterapia podría ser el tratamiento de primera elección —coadyuvante al eutimizante, claro— en el caso de depresiones bipolares
moderadas en pacientes cicladores rápidos o bipolares tipo II, en los
que se debe ser especialmente cauto en el uso de antidepresivos.
Hay casos descritos de la utilidad de la TCC en el tratamiento de la
ciclación rápida (52). Con ello no excluimos a la psicoterapia del
tratamiento de la depresión bipolar grave: en la misma puede tener
62
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
un papel decisivo —junto al/los eutimizantes y antidepresivos— en
la prevención del riesgo suicida. En las mismas guías, coincidiendo
con una opinión generalizada entre los psiquiatras, se indica que la
psicoterapia estaría especialmente indicada para aquellos episodios
que hayan tenido un desencadenante de tipo psicosocial. De la
misma forma que situar a la psicoterapia al mismo nivel que los
antidepresivos o la TEC es excesivo y amplía peligrosamente el uso
de tratamientos psicológicos de forma casi exclusiva, vincular la
psicoterapia a episodios con desencadenantes psicosociales es, por
una parte, altamente inespecífico y demasiado restrictivo y podría
limitar el uso de los tratamientos psicológicos prácticamente a primeros episodios depresivos, ya que los subsiguientes serían con frecuencia más «autónomos» o farmacógenos. No hay nada que indique que la psicoterapia no pueda ser eficaz en el tratamiento de
las fases disfóricas o hipotímicas que suelen seguir a la fase maniaca. Es más, algunos autores refieren que una intervención psicológica cognitiva puede ser el tratamiento más adecuado para dicha
sintomatología (53).
Por otra parte, el papel de la psicoeducación parece más centrado en la prevención de recaídas en pacientes eutímicos que en el
tratamiento de síntomas depresivos agudos, y por tanto no somos
partidarios de intervenciones intensivas en dicho período (54). Lo
mismo es aplicable a las intervenciones familiares, que pueden ser
útiles para la prevención de recaídas y para aliviar de la carga de
enfermedad a los familiares, pero que no se dirigen específicamente
al tratamiento de la depresión bipolar (55, 56).
Terapia cognitivo-conductual
La intervención de tipo cognitivo-conductual ha demostrado su
eficacia en el tratamiento de la depresión unipolar, en combinación
con antidepresivos o como monoterapia (57-59). Estos estudios de
eficacia no son extrapolables a la depresión bipolar, entre otras
cosas porque no es del todo equiparable a la depresión unipolar.
Algunos estudios nos indican que la depresión bipolar suele ser más
inhibida que la unipolar, con predominio de la apatía, la hipersomnia y la hiperfagia por encima de otros síntomas. En definitiva, parece que la sintomatología denominada atípica, que lo es fundamentalmente en el aspecto conductual, es más evidente que la
63
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
sintomatología cognitiva. Este factor ha sido ignorado a menudo por
los expertos en terapia cognitivo-conductual, que han intentado
adaptar el modelo clásico de Beck a la depresión bipolar (60), sin
resultados relevantes. El planteamiento inicial de la terapia cognitiva se basa en la idea de que las fluctuaciones del humor están
causadas, en parte, por patrones de pensamiento negativo. Éstos
pueden ser modificados a partir de la activación conductual y la
reestructuración cognitiva. El sutil problema de este planteamiento
clásico de la TCC en su adaptación al trastorno bipolar radica en
que no es cierto que sean las cogniciones las que guían los cambios afectivos, o al menos no lo es en la mayoría de los pacientes.
Es más, en algunos pacientes no existe un cambio cognitivo propio de la depresión bipolar más allá de la propia desesperación
tras un período de inestabilidad, es decir, el cambio cognitivo —si
es que se produce— es más la consecuencia que la causa de la
depresión. No olvidemos que muchos pacientes bipolares deprimidos no presentan las distorsiones cognitivas típicas de los unipolares y sí sensación de vacío afectivo o aplanamiento del tono
tímico. Básicamente por estas razones, la psicoterapia de la depresión bipolar debe hacer más énfasis en lo conductual que en lo cognitivo, para responder a las necesidades reales del paciente bipolar deprimido.
En cualquier caso, escasean los estudios de calidad demostrando
la eficacia de las técnicas cognitivas y conductuales en la depresión
bipolar y, hasta la fecha, no existe ningún estudio que compare
ambos grupos. Desde una visión conductista, sería prácticamente
imposible llevar a cabo tal estudio, ya que resulta demasiado complicado distinguir qué técnicas de la psicoterapia van dirigidas exclusivamente al cambio cognitivo y, evidentemente, el cambio cognitivo acaba implicando un cambio conductual.
En relación a la intervención cognitiva, hasta la fecha, se ha estudiado con éxito su factibilidad (61, 62) en el trastorno bipolar y su
eficacia en la prevención, que no el tratamiento, por ahora, de episodios depresivos (63). Con anterioridad, la intervención cognitiva
se había mostrado eficaz en la mejora de la adherencia terapéutica (64). A pesar de que ya existen manuales de alta calidad y bien
estructurados (65), su eficacia específica en el tratamiento de la
depresión bipolar no ha sido todavía evaluada de forma rigurosa.
64
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
El único estudio disponible de tratamiento de la depresión bipolar es
un estudio abierto con un pequeño tamaño muestral (N = 11) con
resultados bastante discretos (66). En otro estudio abierto, Fava y
cols. (2001) mostraron la eficacia de la TCC en la prevención de
episodios, aunque los resultados de este estudio deben ser interpretados con cautela debido al limitado tamaño de la muestra
(N = 15) y a la falta de grupo control. Uno de los escasos estudios
de calidad respecto a la eficacia de la TCC en el trastorno bipolar
(67) sobre la eficacia de seis meses de intervención cognitivo-conductual —enfatizando en aspectos educativos, de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y regularización de hábitos— mostró, en sus resultados preliminares con 23 pacientes, un
efecto positivo en la prevención, pero no el tratamiento de episodios
maniacos, hipomaniacos o depresivos. Los resultados de seguimiento al año de una muestra mucho mayor sí señalaron la eficacia de la terapia cognitiva en la prevención de episodios depresivos, en la disminución de la duración de las fases depresivas y en
la disminución de la sintomatología subdepresiva (63), pero nuevamente conviene recordar que la mayor parte de los pacientes de
dicho estudio estaban estabilizados, no deprimidos. Lo que parece bastante claro es que la eficacia de las intervenciones psicológicas en el trastorno bipolar parece aumentar inversamente a la intensidad de los síntomas presentes en el momento de la intervención.
El enfoque cognitivo-conductual en grupo también ha mostrado cierta eficacia en los casos de patología dual —trastornos por
abuso/dependencia de sustancias comórbidos a un trastorno bipolar—. En un estudio de seis meses de tratamiento con TCC coadyuvante al tratamiento farmacológico, a los tres meses de seguimiento
los pacientes mostraron mejoría de sus trastornos por sustancias y
menor número de recaídas maniacas, pero no depresivas (68).
El grupo de Post y cols. (69), con una orientación conductista, usa
registros para facilitar la identificación de factores estresantes y
desencadenantes recurrentes para un determinado paciente, que
tienden a repetirse en cada episodio.
Entre las intervenciones conductuales clásicamente ensayadas en
la depresión unipolar encontramos la deprivación de sueño, que
ha demostrado una eficacia que oscila entre un 40 y un 75% (70),
65
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
aunque entre un 50 y un 80% de los pacientes volvían a empeorar
tras normalizar su sueño (71). Cuando se ha testado la eficacia del
tratamiento combinado de deprivación del sueño y terapia lumínica —también en depresión unipolar—, los resultados han sido similares (72). El único estudio que hemos podido encontrar acerca de
la eficacia de la deprivación de sueño en trastornos bipolares es el
de Heim (73), realizado con 50 ciclotímicos y bipolares que fueron
comparados a otros 50 pacientes de similares características que
recibieron terapia lumínica. Los resultados fueron discretamente
superiores en este último grupo. Aunque el estudio refiere tasas
de respuesta a la deprivación de sueño cercanas al 50%, los datos
son completamente transversales y no existe un seguimiento. La
transitoriedad e inestabilidad de la mejoría de los síntomas y el
riesgo de viraje por deprivación de sueño, que también puede estar
favorecido por el uso de antidepresivos sedativos para tratar el
insomnio (74), hace que esta intervención no sea la más indicada
para la depresión bipolar, aunque harían falta más estudios al respecto. De todos modos, los estudios sobre el uso de la deprivación de sueño en pacientes deprimidos muestran claramente el
poder de la intervención conductual sobre la sintomatología psiquiátrica. Aunque debido a las razones ya comentadas no es posible la implementación de la deprivación de sueño en los algoritmos de tratamiento de la depresión bipolar, la limitación del número
de horas a un máximo de 8 es uno de los consejos conductuales
esenciales —si no el más necesario— en la depresión bipolar, del
mismo modo que el aumento de horas de sueño es fundamental
para tratar al paciente (hipo)maniaco.
La terapia conductual parece la más apropiada para los pacientes
con clínica subdepresiva postmaniaca, a menudo aquejados de
hipoactividad y abulia, en los que el tratamiento con antidepresivos resulta delicado dado el riesgo de viraje o inducción de ciclación rápida (75).
Terapia interpersonal y terapia de ritmos sociales
Tras el éxito rotundo de la teoría cognitiva de Beck en la depresión
unipolar y los primeros estudios positivos con TCC, se desarrollaron diversas variantes, entre las cuales se encuentra la denominada
terapia interpersonal (TIP). La TIP fue diseñada por G. Klerman (76)
66
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
como una intervención individual breve para la depresión unipolar. Su
mayor ventaja es que mide unos parámetros fácilmente cuantificables, lo que facilita su uso en investigación. La TIP se centra en una
de las siguientes áreas problemáticas: duelo por la pérdida —que
puede ser real o figurada—, conflictos interpersonales, cambios de
rol y problemas de habilidades sociales. La TIP ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión mayor a partir de estudios
controlados (77, 78). También se ha mostrado útil como intervención
de mantenimiento en depresiones recurrentes (79, 80). A partir de
estos estudios de eficacia, el mismo grupo de Pittsburgh desarrolló
la «terapia interpersonal de ritmos sociales» (TIRS) para el tratamiento
coadyuvante de los trastornos bipolares. Su principal diferencia respecto a la TIP radica en que se hace un especial énfasis en la regularidad de hábitos y ritmos circadianos, aspecto esencial en el abordaje de la depresión bipolar. Los dos objetivos esenciales de la TIRS
serían (1) ayudar al paciente a entender y manejar el contexto social
asociado a sus síntomas afectivos y (2) facilitar al paciente la detección de acontecimientos potencialmente desencadenantes de los
cambios en sus ritmos circadianos y regularizar éstos. La TIRS trabaja con registros de actividad, haciendo especial hincapié en las rutinas de hábitos diarios (hábitos de ingesta, sueño, ejercicio físico). Una
revisión guiada de estos registros ayudará al paciente a modificar
los que no sean adecuados. La TIRS incluye también elementos
psicoeducativos y de terapia de apoyo.
Resulta difícil distinguir, por lo tanto, qué elementos genuinos de la
TIRS y la TIP las hacen distintas a la TCC. A pesar de poseer una
estructura más sólida y de su esfuerzo por adaptarse al tratamiento de los trastornos bipolares, en nuestra opinión, la TIRS no deja
de ser una actualización agraciada de la TCC. Por otra parte, a pesar
de su atractivo teórico, todavía no se dispone de datos sólidos
que apoyen la utilización de la TIRS para el trastorno bipolar (81),
como veremos más adelante. En este sentido, la TIRS tendría, paradójicamente, un aspecto más en común con las terapias de inspiración psicoanalítica que con la TCC: el contraste entre su atractivo teórico y la ausencia de datos que apoyen su eficacia.
Actualmente contamos con varios ensayos —la mayoría todavía
en marcha— sobre su eficacia en los trastornos bipolares. En estos
estudios (82, 83) los pacientes se asignan de forma aleatoria a TIRS
67
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
o a una intervención de manejo de síntomas. Todos los pacientes
reciben tratamiento con un eutimizante. En los datos preliminares
correspondientes a los dos años de seguimiento, los pacientes del
grupo TIRS mostraron una estabilización de sus rutinas diarias mayor
a la observada en el grupo de manejo de síntomas, pero no se hallaron diferencias respecto al número de recaídas, si bien parecía tener
alguna eficacia sobre la sintomatología subclínica. Existen, por lo
tanto, dudas respecto a la eficacia de la TIRS sobre la depresión
bipolar, a pesar de la férrea defensa de sus partidarios (82, 84).
Otro aspecto, sin duda interesante, de los estudios sobre TIRS es
el hecho de que los pacientes que reciben el mismo tratamiento psicológico durante el episodio agudo y como tratamiento de mantenimiento tienen un mejor pronóstico que aquellos pacientes que
reciben dos tratamientos psicológicos distintos (83). En un reciente estudio, la TIRS se mostró especialmente indicada en pacientes
bipolares con comorbilidad médica (85).
Psicoeducación
La psicoeducación es, probablemente, la intervención fundamental en el tratamiento del trastorno bipolar, y así ha sido reconocida
por diversos autores y guías clínicas (86, 87). Sin embargo, quizás
no sea una intervención especialmente útil y apropiada para la fase
depresiva, especialmente en los episodios agudos graves. De hecho
la psicoeducación puede llegar incluso a empeorar a algunos
pacientes cuando se realiza durante un episodio agudo grave. Las
pruebas científicas de su eficacia demuestran que funciona muy
bien en pacientes que no se hallan en un episodio agudo (45, 46),
incluyendo buenos y malos cumplimentadores (46, 47), y pacientes
con trastornos de personalidad comórbidos (88). Sin embargo, no
hay datos que avalen su utilidad en pacientes en fase maniaca o
depresiva. Los pacientes maniacos atienden poco a las instrucciones, y los pacientes depresivos acostumbran a valorar sistemáticamente de forma negativa la información que se les proporciona. Es tras la mejoría de los síntomas mediante tratamientos
biológicos cuando se puede realizar con posibilidades de éxito la
intervención. Por lo tanto, se deberá ser muy cauteloso al recomendar o implementar una terapia psicoeducativa sistematizada a
un paciente en fase depresiva. Sin duda, pueden introducirse ele68
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
mentos psicoeducativos y cierto nivel de información como complemento de una terapia de apoyo que, junto con la medicación,
deberían contribuir a un alivio de los síntomas depresivos; tras la
mejoría sintomática, la intervención psicoeducativa alcanza su máximo potencial terapéutico, especialmente en la prevención de ulteriores episodios depresivos.
Otros tratamientos
Terapia electroconvulsivante-TEC
La indicación de iniciar la terapia electroconvulsiva en depresión bipolar está basada en su rapidez de acción (mayor que la de los antidepresivos) y en su eficacia (muy superior a la de los psicofármacos en la depresión con sintomatología psicótica, por ejemplo) (89).
En general, cuanto más grave sea el episodio depresivo, mejor
respuesta tendrá a la TEC.
Estaría indicada en los siguientes casos:
— Depresión con sintomatología psicótica: indicación de primera
elección (90-92), sobre todo por su buena respuesta a la TEC
y por la frecuente refractariedad a los psicofármacos (93).
— Elevado riesgo suicida: la TEC no incrementa el riesgo de suicidio ni el índice de suicidios a largo plazo (94). Presenta una mayor
rapidez de acción frente a los fármacos antidepresivos, cualidad
importante en pacientes con importante potencial suicida asociado. Asimismo, no existe el riesgo de sobredosis voluntaria.
— Depresión resistente: la TEC está indicada en cualquier cuadro
depresivo endógeno grave que no responda a otras formas de
terapia (95, 96). En general, la mitad de los cuadros resistentes
responden a la TEC (97). Si, además, se trata de depresiones
melancólicas con sintomatología psicótica, el índice de respuesta alcanza el 80-85% (98).
— Situaciones somáticas críticas asociadas a la depresión bipolar:
como estados de desnutrición y/o deshidratación, los cuales
requieren una rápida mejoría.
69
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
— Situaciones de contraindicación a los fármacos antidepresivos: en muchas enfermedades cardiovasculares, endocrinológicas, renales, digestivas e incluso neurológicas, la TEC es más
segura y comporta tasas más bajas de mortalidad (99). Este
punto cobra especial importancia en pacientes geriátricos, los
cuales suelen presentar una mayor tasa de efectos secundarios
farmacológicos, una más importante comorbilidad y una clínica más grave, con la necesidad de una recuperación más rápida. Numerosos estudios han revelado que la presencia de
depresión impacta negativamente en la morbilidad y en la mortalidad en múltiples condiciones médicas.
— Inhibición o agitación intensas: dada la facilidad de complicaciones, el uso de polifarmacia o la sujeción mecánica que
conllevan.
— Pseudodemencia depresiva: la TEC se suele mostrar más eficaz que los antidepresivos en estos cuadros (100).
— Gestación: no se han hallado efectos de la TEC sobre el feto
(101).
Si nos centramos en la eficacia de la TEC en la depresión bipolar,
el episodio depresivo melancólico, tanto unipolar como bipolar, es
la indicación principal de la TEC. A su vez, la TEC continúa siendo
el tratamiento más efectivo para la depresión mayor, y, particularmente, para la fármaco-resistente. Las cifras de respuesta varían
entre diferentes estudios, pero se consideran alrededor de 6085% (102). La eficacia de la TEC en los síndromes depresivos es
indudable si la indicación es correcta. No sólo es superior frente al
placebo, sino también frente a antidepresivos o a la asociación de
antidepresivos y neurolépticos, alcanzando una eficacia igual o
mayor al 80% en las melancolías (103).
En ocho estudios controlados, cinco demuestran superioridad de
la TEC, dos igualdad y uno mayor eficacia de antidepresivos. Se han
comparado diferentes episodios depresivos de los mismos pacientes, observándose una respuesta favorable en el 94% de episodios correspondientes a la TEC, frente al 53% de correspondientes a los antidepresivos (104). La asociación de litio y antidepresivos
parece un tratamiento alternativo en eficacia pero no en rapidez
70
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
de acción (105, 106). En pacientes resistentes a los psicofármacos,
la TEC sigue mostrándose eficaz entre el 30 y el 72% de casos, si
los antidepresivos se han administrado durante el tiempo y con las
dosis correctas, aunque faltan estudios prospectivos bien diseñados y controlados (97).
Así pues, la TEC se ha mostrado claramente eficaz en los trastornos depresivos, tanto bipolares como unipolares, pero además se
ha mostrado más eficaz que los antidepresivos (107). A pesar de
todo, muchos autores siguen colocando a la TEC en tercer o cuarto lugar en su estrategia terapéutica (108), es decir, casi literalmente como último recurso.
Es notorio que la TEC es una potente terapia anticonvulsiva, con
mayores propiedades anticomiciales en algunos modelos que la tradicional batería farmacológica antiepiléptica. Este estudio sugiere
un más rápido inicio de efecto anticonvulsionante en bipolares en
comparación con unipolares. Si éste fuese el caso, se podría deducir que los pacientes bipolares muestran una más profunda y acumulativa respuesta inhibitoria a la inducción de crisis que los pacientes unipolares. Evidentemente otros factores de la psicopatología
y/o de la personalidad podrían variar entre unipolares y bipolares,
provocando diferencias en la velocidad de la respuesta clínica. Si
comparamos la respuesta de episodios depresivos unipolares y
depresivos bipolares, las cifras de respuesta favorable son 70 y
69%, respectivamente, según Black y cols. (109).
Pramipexol
Se trata de un agonista dopaminérgico que ha comenzado a ser
estudiado en depresión bipolar. Existen algunas evidencias de su
eficacia antidepresiva, a partir de dos estudios aleatorizados doble
ciego con control de placebo utilizando muestras pequeñas. En uno
de los estudios se incluyeron pacientes bipolares II (110) y en el
otro pacientes deprimidos bipolares resistentes (111).
Modafinil
Más recientemente otro agonista dopaminérgico ha demostrado
también mediante un estudio controlado eficacia en depresión bipolar contra placebo con dosis de 100-200 mg/día (112).
71
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
TABLA 1. Guías para el tratamiento de la depresión bipolar.
Adaptado de Fountoulakis y cols. (115)
American
Psychiatric
Association,
2002 (87)
International Consensus
Group Guidelines
BIPOLAR, 2004 (118)
BAP,
2003 (116)
WFSBP,
2003 (117)
1.a elección Litio o
lamotrigina
o litio +
antidepresivo
TEC
Grave ISRS +
(litio,
valproato,
antipsicótico)
moderada:
lamotrigina,
litio, valproato
Antidepresivos
+ eutimizante
ISRS + (litio,
lamotrigina,
valproato,
carbamazepina)
Litio
Lamotrigina
Olanzapina
Olanzapina +
Fluoxetina
2.a elección Combinación
de agentes
de 1.a elección
TEC
AD tricíclicos
Estrategias de
potenciación
TEC
Combinación
agentes de
1.a elección
Estrategias de
potenciación
TEC
Sin historia de ciclación
rápida: combinar 2
tratamientos de
1.a elección o añadir
un antidepresivo
(evitar tricíclicos o
IMAOs)
Con historia reciente
de ciclación rápida:
combinar 2 tratamientos
de 1.a elección o añadir
valproato u olanzapina
Psicosis: añadir
olanzapina u olanzapina
+ fluoxetina o TEC
Estimulación del nervio vago
Se aplica mediante una sencilla intervención quirúrgica comparable a la implantación de un marcapasos. Su eficacia ha sido demostrada en algunas formas de epilepsia y en depresiones unipolares
crónicas, y podría resultar útil en algunos casos de depresión bipolar fármacorresistentes.
Estimulación magnética transcraneal
Existen algunos estudios que sugieren que podría ser eficaz (113,
114), pero aún hay controversias respecto a la técnica y los parámetros de aplicación.
72
Evidencia científica del tratamiento de la depresión bipolar
TABLA 2. Evidencia en depresión bipolar: pros y contras
Tratamiento
Pros
Contras
Litio
Amplia experiencia.
Eficacia a largo plazo.
Efecto antisuicida.
Lentitud de acción.
Estrecho margen terapéutico.
Efectos tiroideos y renales.
Lamotrigina
Buena tolerabilidad.
Eficacia a largo plazo.
Lentitud de acción.
Riesgo de exantema.
Antidepresivos
Amplia experiencia.
Lentitud de acción.
Riesgo de viraje.
Riesgo de aceleración de ciclos.
Falta de eficacia a largo plazo.
Quetiapina
Rapidez de acción.
Eficacia en bipolares II.
Eficacia a largo plazo no demostrada.
Efectos secundarios extrapiramidales
y aumento de peso.
Sedación.
Olanzapina
Rapidez de acción.
Efectos secundarios extrapiramidales
y aumento de peso.
Eficacia limitada en monoterapia.
TEC
Amplia experiencia.
Eficacia en casos graves
y resistentes.
Riesgo anestésico.
Trastornos cognitivos.
Eficacia a largo plazo no demostrada.
En un futuro reciente es muy probable que podamos disponer de
más datos acerca de la eficacia de estos y otros nuevos tratamientos para la depresión bipolar. La tabla 1 recoge las guías para
el tratamiento de la depresión bipolar y la tabla 2 resume los principales tratamientos biológicos de la depresión bipolar según la literatura científica disponible y sus pros y contras.
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EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA PREVENCIÓN
DE EPISODIOS DEPRESIVOS BIPOLARES
PROF. EDUARD VIETA I PASCUAL
DRA. ANABEL MARTÍNEZ-ARÁN
DR. JOSÉ SÁNCHEZ-MORENO
Programa de Trastornos Bipolares.
Hospital Clinic Universitario. IDIBAPS, Barcelona
Tratamiento farmacológico
Entre los fármacos que han demostrado evidencia científica en la
prevención de episodios depresivos bipolares se encuentran principalmente el litio y la lamotrigina.
Litio
Además de su capacidad para la prevención de conductas suicidas (1), se han llevado a cabo 10 estudios clásicos con diseño dobleciego y controlados con placebo, revisados por Goodwin y Jamison (2) en los que se reveló una mayor eficacia del litio contra placebo
(34% vs. 81%), demostrando una mayor eficacia en la prevención de
episodios maniacos (23% vs. 56%) que en la prevención de fases
depresivas (21% vs. 37%). Inicialmente se habían llevado a cabo
estudios a largo plazo no controlados que fueron criticados por su
metodología (3). No obstante, los datos más sorprendentes acerca
de la eficacia del litio en la depresión provienen de estudios muy
recientes sobre lamotrigina en los que se utilizaba litio además de
placebo como comparador (4, 5), contando por tanto con tres grupos paralelos y llevando a cabo un análisis de supervivencia. Se tuvo
en cuenta que los niveles de litio fueran superiores a 0,8 mEq/L y
se incluyeron pacientes que recientemente hubieran estado maniacos (4) o recientemente deprimidos (5). La polaridad del episodio índice parece predecir la polaridad del siguiente episodio (6). En estos
estudios se investigó un total de 638 pacientes aleatoriamente asignados a tratamiento con litio (n = 167), lamotrigina (n = 280) o pla85
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
cebo (n = 191), con un período de seguimiento de dieciocho meses.
El litio no fue efectivo en la prevención de recaídas depresivas comparado con placebo (7). En estos estudios se demostró que el litio
era eficaz en la prevención de recaídas, pero más frente a las recurrencias maniacas.
Lamotrigina
Se ha sugerido que la lamotrigina además de tener un cierto efecto antidepresivo en la depresión bipolar podría tener un efecto profiláctico y de hecho esta es la principal virtud de este fármaco. La
lamotrigina previno los episodios depresivos más eficazmente que
el litio o el placebo en un ensayo controlado, aunque el litio mostró
una mayor efectividad para reducir la probabilidad de recaídas
maniacas (5, 8). Por tanto, parece ser que la lamotrigina es eficaz
tanto en la fase aguda como en la profilaxis de la depresión bipolar, aunque tendría una menor eficacia para la prevención de recaídas maniacas, a diferencia de los eutimizantes clásicos. En cualquier caso la FDA (Food and Drug Administration) y la Agencia
Europea del Medicamento han aprobado el uso de lamotrigina con
la indicación específica de tratamiento de mantenimiento en el
trastorno bipolar I, ya que incrementa el tiempo hasta un nuevo
episodio (maniaco o depresivo), pero no en fase aguda donde los
datos todavía no son concluyentes por haber varios ensayos negativos.
La eficacia de la lamotrigina en la prevención de recaídas se ha estudiado a través de dos ensayos de dieciocho meses de duración
comparándose con litio y placebo (4, 5). En los análisis de supervivencia llevados a cabo en ambos ensayos, tanto lamotrigina como
litio se mostraron superiores al placebo en prolongar el tiempo de
recurrencia. El litio fue más eficaz que la lamotrigina en la prevención de fases maniacas, mientras que la lamotrigina se mostró
más eficaz para prevenir las fases depresivas.
Una de las principales limitaciones de la lamotrigina, sobre todo cuando ha de utilizarse en un episodio depresivo agudo, es que ha de
ser introducida gradualmente con el fin de evitar en lo posible la aparición de erupción cutánea. En algunos casos se ha descrito el síndrome de Stevens-Johnson, aunque su aparición es muy rara.
86
Evidencia científica de la prevención de episodios depresivos bipolares
La lamotrigina no ha demostrado poseer propiedades antimaniacas
aunque sí antidepresivas. No obstante, en realidad no funciona
como un antidepresivo sino como un estabilizador predominantemente antidepresivo; es decir, no sólo no empeora la manía sino que
podría tener un cierto efecto débil pero preventivo de la propia
manía. Esto se ha observado en algunos ensayos clínicos en los que
se ha visto que la lamotrigina no sólo no exacerbaba los síntomas
de manía sino que ejercía un cierto papel de prevención (7). En los
ensayos clínicos se ha demostrado que la lamotrigina es eficaz en
la prevención de depresión tras un episodio maniaco, iniciando el
tratamiento con lamotrigina durante la manía (4) y, puesto que no se
asocia a mayor riesgo de virajes hacia la manía o ciclación rápida,
lamotrigina ha pasado a un primer puesto en las directrices para el
tratamiento de la depresión bipolar (9) aun en ausencia de resultados concluyentes en fase aguda.
El efecto antidepresivo con lamotrigina puede aparecer, al alcanzar los 50 mg/día, a las tres semanas aproximadamente, aunque
a veces puede tardar algo más. Por lo general se recomienda llegar a la dosis plenamente eficaz que ronda los 200 mg/día, aunque se haya conseguido cierta respuesta inicial. En cualquier caso,
la lamotrigina es un estabilizador con un perfil antidepresivo, por lo
que la respuesta terapéutica puede requerir un cierto tiempo hasta
conseguir la estabilización. Por este motivo, en un episodio depresivo grave puede combinarse con un antidepresivo que podrá retirarse con posterioridad a la respuesta terapéutica (10) o bien se
puede combinar con TEC, lo que requiere simplemente reducir la
dosis de lamotrigina para interferir lo menos posible con la capacidad del estímulo eléctrico de generar una convulsión. Se reanuda
el tratamiento con lamotrigina a dosis plenamente efectivas una vez
finalizada la tanda de sesiones de TEC.
Antipsicóticos atípicos
Existen varios ensayos clínicos sobre la eficacia de olanzapina en
la prevención de recaídas. Uno de los ensayos doble ciego de
doce meses de duración comparaba litio y olanzapina y demostró
que olanzapina era más eficaz que litio en la prevención de recaídas
maniacas y tan eficaz como el litio para prevenir episodios depresivos (11). En el segundo ensayo comparativo olanzapina + litio o
87
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
valproato vs. monoterapia con litio o valproato los resultados no fueron concluyentes (12).
En otro trabajo en el que se comparó olanzapina con placebo de doce
meses de duración (12) la olanzapina fue superior a placebo en evitar recaídas, encontrándose un efecto mayor para las recurrencias
maniacas (16,4 vs. 41,2%, p < 0,001) que para las depresivas (34,7
vs. 47,8%, p < 0,015), por lo que se precisan más estudios para
confirmar esta respuesta en la prevención de depresión todavía débil.
Con quetiapina no se dispone hasta la fecha de estudios de mantenimiento, por lo que su eficacia está demostrada para las fases
agudas maniacas y depresivas.
Antidepresivos
Los estudios controlados que se han llevado a cabo no ofrecen
evidencias de la eficacia en la prevención de fases depresivas con
el uso de antidepresivos a largo plazo. Con respecto al riesgo de
empeoramiento del curso de la enfermedad debido al uso prolongado de antidepresivos sí que existen más evidencias en la literatura, hallándose hasta un porcentaje 25-33% mayor de ciclos rápidos en los pacientes que recibían antidepresivos además de litio
frente a los que sólo tomaban litio (13).
Por lo general la mayoría de autores recomiendan que en la depresión
grave o con riesgo de suicidio se prescriban además de estabilizadores del humor, antidepresivos aunque sea a dosis menores y durante períodos más cortos de tiempo. En este sentido la mayoría de guías
clínicas recomiendan la discontinuación del tratamiento antidepresivo durante los dos a seis meses primeros después de la remisión de
los síntomas depresivos, aunque algunos estudios señalan que la discontinuación podría incrementar el riesgo de recaída en fase depresiva. Se ha observado que el riesgo de recaída maniaca no se asociaría significativamente al uso continuado de antidepresivos y que
es sustancialmente menor que el riesgo de recaída en fase depresiva en caso de discontinuar el tratamiento con antidepresivos. Así pues,
la combinación de eutimizante y antidepresivo como tratamiento de
mantenimiento podría estar indicado en algunos casos en los que la
depresión aguda no respondió a un eutimizante solo pero sí lo hizo
satisfactoriamente a la terapia combinada (14).
88
Evidencia científica de la prevención de episodios depresivos bipolares
Tratamiento psicológico
Uno de los mayores prejuicios que se suele tener respecto a la intervención psicológica es que ésta es útil para los problemas asociados a la enfermedad, pero no para los síntomas de la enfermedad
en sí. La realidad es que la intervención psicológica se ha mostrado eficaz en aspectos de la enfermedad bipolar tan «nucleares» o
primarios como son la prevención de recaídas y la reducción de
las hospitalizaciones (15-17). Es más, la intervención psicológica
debe tener como objetivo primario la mejora clínica de los pacientes, no únicamente la mejora de aspectos complementarios de
tipo psicosocial, aunque tampoco hay que quitar importancia a
estos últimos, puesto que la resolución de algunos de éstos puede
ser crucial en el curso de la propia enfermedad.
Problemas asociados a la enfermedad
Entre los problemas psicológicos asociados al trastorno destacan
los problemas de adaptación al diagnóstico: las reacciones más frecuentes ante la noticia de que la enfermedad bipolar es crónica,
recurrente y grave suelen incluir negación, ira, ambivalencia y ansiedad (2). El manejo adecuado de esta información por parte del clínico es fundamental para mejorar la conciencia de enfermedad y
con ello la adherencia terapéutica (18, 19). Otro problema que deberá ser manejado con precisión por el terapeuta es la vivencia de pérdida o experiencia de duelo por la pérdida de objetos reales o abstractos. Entre los objetos reales destaca la pérdida del empleo
—citado por el 70% de pacientes y sus parejas como la dificultad
más relevante a largo plazo (20)—, o la degradación laboral —que
afecta a más de un 30% de los pacientes (21)—, la pérdida de estatus económico y social, la ruptura de relaciones de pareja y familiares debido a las alteraciones conductuales asociadas a la enfermedad, etc. Estas pérdidas suelen acompañarse de un intenso
sentimiento de culpa, que deriva de forma íntima de una escasa
conciencia de enfermedad, en la que el paciente tiene una falsa
expectativa de control sobre sus síntomas que queda defraudada
ante la aparición de éstos. Una vez más la intervención psicoeducativa sería adecuada para prevenir la aparición de esta falsa expectativa de control.
89
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
La pérdida de objetos abstractos incluye el duelo por la desaparición del yo sano, que puede darse en pacientes ansiosos sobreimplicados o con excesiva —y por lo tanto inadecuada— conciencia
de enfermedad, aunque lo más común es la falta de conciencia de
enfermedad. En relación con este aspecto, otro tema abordable por
la psicoterapia es la «desesperanza/vivencia anticipada de la pérdida» que suelen presentar muchos pacientes de forma habitual y
que puede mejorar con una adecuada intervención de tipo psicoeducativo y/o cognitivo.
Los problemas en las relaciones interpersonales son frecuentes en
los pacientes bipolares y pueden derivar en un empeoramiento de
su sintomatología depresiva y constituir un obstáculo en el abordaje
psicológico de la misma. Como ocurre con muchos otros problemas inespecíficos, distintos tratamientos —terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, terapia de bienestar— se postulan
como útiles, sin una evidencia científica clara todavía que la respalde.
Síntomas nucleares
La principal medida de eficacia de cualquier tratamiento debe ser
la mejora y prevención de los síntomas. Es elogiable que existan
intervenciones complementarias sobre aspectos poco esenciales
de la enfermedad, pero el objetivo de la psicoterapia en la depresión bipolar debe ser la mejora de los síntomas nucleares de la
misma.
Un aspecto central en el tratamiento de la depresión bipolar es la
reestructuración de hábitos para afrontar la apatía y la anergia,
comunes en estos casos. Un abordaje conductual suele ser el más
apropiado para mejorar el patrón de actividad de estos pacientes,
si bien la TIRS también podría ser eficaz. En depresiones bipolares
no melancólicas es especialmente útil centrarse en este aspecto,
sobre todo en un primer momento. Los pacientes previamente
psicoeducados suelen responder más rápidamente a las indicaciones conductuales de sus terapeutas, al haber adquirido ya un
modelo médico de la enfermedad y ser más conscientes de la necesidad de la actividad y de lo perjudicial que puede ser permanecer
inactivo o encamado en estos períodos.
90
Evidencia científica de la prevención de episodios depresivos bipolares
En lo que respecta al manejo de la ansiedad, también común en
la depresión bipolar y en otras fases de la enfermedad, cabe destacar que la mayoría de programas psicoterapéuticos incluyen en
algún momento las técnicas conductuales de relajación muscular, pero en la mayoría de las ocasiones la ansiedad de la depresión bipolar tiene mucho que ver con un sentimiento de culpa
asociado a la apatía y las tareas por hacer. En este caso, el abordaje cognitivo complementaría perfectamente las técnicas de
relajación.
Los estudios sobre abordaje cognitivo-conductual del insomnio en
pacientes psiquiátricos son escasos. El más reciente, y uno de los
más rigurosos metodológicamente, incluye un número muy pequeño de pacientes bipolares, lo que nos lleva a ser muy cautos al
afirmar que tal técnica es útil en este tipo de pacientes, aunque sí
ha mostrado su eficacia en depresivos unipolares (22). Por otra
parte, aunque sea posible tratar el insomnio con técnicas conductuales, nos parece poco práctico dado que disponemos de fármacos muy eficaces para tratarlo, de manejo seguro y con escasos
efectos adversos.
En cuanto a la terapia cognitiva parece que empieza a aparecer algún
estudio controlado randomizado focalizado en cambios a largo plazo
con resultados prometedores en relación sobre todo a cambios que
pueden mantenerse a largo plazo. En este sentido, Ball y colaboradores (23) mostraron en un estudio controlado aleatorizado que los
pacientes que seguían terapia cognitiva durante un período de seis
meses presentaban puntuaciones inferiores en la MADRS y en el
BDI comparados con los que seguían sólo tratamiento farmacológico de manera que los beneficios de la terapia se mantenían en el
seguimiento a los 12 meses. Los autores sugieren que el uso de sesiones «de recuerdo» servirían para mantener los efectos beneficiosos
de la terapia.
En resumen podríamos decir que los tratamientos psicológicos
—aunque no todos, evidentemente— están indicados para el abordaje de las depresiones bipolares, aunque no para todos los casos,
y su eficacia es mayor para la prevención de futuros episodios
que para el tratamiento agudo de los síntomas. Desafortunadamente, no todos los profesionales son conscientes de estos datos
91
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
TABLA 1. Aspectos relacionados con la depresión bipolar
abordables con psicoterapia
Aspecto a tratar
Técnica
Grado de evidencia
Prevención de recaídas
Detección de pródromos
Psicoeducación
Terapia cognitiva
+++
+++
+++
Sintomatología depresiva
Terapia cognitiva
TIRS
++
++
Síntomas subdepresivos
Terapia cognitiva
TIRS
++
++
Adherencia terapéutica
Psicoeducación
Terapia cognitiva
+++
++
Regularidad de hábitos
TIRS
+++
Ciclación rápida
TCC
+
Disforia post-episódica
Terapia cognitiva
+
Insomnio
Tratamiento conductual
+
Grado de evidencia: +++: Estudio controlado // ++: Estudio abierto // +: Series de casos.
respecto al uso de la psicoterapia. Como ya hemos visto, abundan
las posiciones extremas, tanto las entusiastas como las nihilistas
respecto al uso de tratamientos no farmacológicos en la depresión
bipolar. En cualquier caso, la recomendación básica sería valorar
siempre la posibilidad de incluir una psicoterapia de tipo cognitivo-conductual o interpersonal como tratamiento complementario
en la depresión bipolar, pero preferiblemente en pacientes que
hayan recibido previamente un tratamiento psicoeducativo. Su uso
en monoterapia es muy discutible y está absolutamente descartado en las depresiones más graves y en la melancolía. Los criterios para incluir en el tratamiento una psicoterapia deben trascender el mero hecho de que el paciente presente un desencadenante
psicosocial o un trastorno de personalidad premórbido: aunque
ambos criterios son adecuados también serían predictores de peor
respuesta a psicoterapia. La psicoterapia puede abordar con éxito
algunos de los síntomas nucleares de la depresión bipolar —apa92
Evidencia científica de la prevención de episodios depresivos bipolares
tía, anergia, ansiedad— y debe ser contemplada en los algoritmos de tratamiento de la misma aunque para ello hacen falta, de
un lado, estudios concluyentes sobre su eficacia y, por otro, clínicos específicamente formados en el tratamiento psicológico de los
trastornos bipolares.
Hasta la fecha, los datos apoyan sólidamente el uso de intervenciones psicoeducativas y cognitivo-conductuales en las fases de
remisión o si los síntomas depresivos son leves o moderados, con
la finalidad de prevenir futuros episodios, pero su eficacia en fases
agudas es todavía cuestionable. Mal orientada, una terapia en fase
aguda puede desconcertar al paciente sugiriéndole, implícita o explícitamente, que los aspectos psicológicos tienen una conexión causal con su enfermedad, y desincentivar el uso de tratamientos biológicos potencialmente efectivos. La utilización sabia, equilibrada
y libre de prejuicios, de los instrumentos biológicos y psicológicos
disponibles por profesionales expertos, es por ahora la única receta válida para el tratamiento del trastorno bipolar y, concretamente, de sus fases depresivas.
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95
CONCLUSIONES
PROF. EDUARD VIETA I PASCUAL
Programa de Trastornos Bipolares.
Hospital Clinic Universitario. IDIBAPS, Barcelona
A partir de los estudios detallados en los capítulos anteriores, resulta obvio que no todos los tratamientos disponen del mismo grado
de sustrato científico. Para proporcionar una graduación objetiva y
fundamentada en criterios de evidencia científica, proponemos
una clasificación de los grados de evidencia que agrupa tres conceptos: 1. Rigor metodológico de los estudios; 2. Eficacia a corto
y largo plazo; 3. Seguridad y tolerabilidad, y 4. Experiencia.
La mayor parte de guías al uso se limitan a graduar la evidencia
según la eficacia y al rigor metodológico; pocas introducen como
una cuestión fundamental que la depresión bipolar forma parte de
una enfermedad crónica, que requiere tratamiento a largo plazo;
más raras son las guías que combinan aspectos de eficacia y seguridad o tolerabilidad, y, por último, prácticamente ninguna se atreve a introducir la experiencia como un elemento relevante. Al combinar todos estos elementos, surge el problema de que ningún
tratamiento es perfecto: de hecho, ninguno alcanza el primer nivel
(véase tabla 1). Por ejemplo, el litio acumula muchos estudios con-
TABLA 1. Niveles de evidencia en depresión bipolar
Nivel I
Evidencia sólida de alta eficacia y seguridad a corto y largo plazo.
Nivel II
Evidencia razonable de eficacia y seguridad a corto y largo plazo.
Nivel III
Evidencia razonable de eficacia y seguridad a corto plazo.
Nivel IV
Cierta evidencia de efectividad con amplia experiencia.
Nivel V
Cierta evidencia de efectividad sin experiencia.
Nivel VI
Sin evidencia pero con cierta experiencia.
Nivel VII
Opinión de expertos.
97
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Depresión bipolar
TABLA 2. Descripción de los requerimientos metodológicos para
cada nivel de evidencia
Nivel I
Al menos dos ensayos controlados aleatorizados positivos a corto y uno a largo
plazo (seis meses o más) con datos de seguridad respecto al placebo y no
inferioridad respecto a un comparador reconocido, con un tamaño del efecto
grande y con una seguridad y tolerabilidad no inferiores al comparador.
Nivel II
Al menos un ensayo controlado aleatorizado positivo a corto plazo y uno a largo
plazo (seis meses o más) con superioridad respecto al placebo, un tamaño del
efecto moderado, y seguridad y tolerabilidad comparables a los tratamientos
vigentes.
Nivel III
Como el nivel II en ausencia de datos a largo plazo respecto al placebo (menos
de seis meses), o un tamaño del efecto pequeño, o una relación entre eficacia y
seguridad inferior a los tratamientos vigentes.
Nivel IV
Al menos un ensayo comparativo aleatorizado con efectividad,
seguridad/tolerabilidad comparable a los tratamientos vigentes, y experiencia
basada en estudios observacionales, series de casos y uso frecuente en práctica
clínica.
Nivel V
Datos preliminares de eficacia en un ensayo controlado aleatorizado contra
placebo con tamaño muestral pequeño, o en terapia añadida a otros fármacos,
con experiencia previa escasa o nula.
Nivel VI
Estudios observacionales, series de casos, seguridad y tolerabilidad aceptables
a partir de experiencia en otras patologías.
Nivel VII
Opinión de expertos, fundamento teórico para su uso, casos aislados.
trolados y gran experiencia, pero carece de un tamaño del efecto
importante y su seguridad deja mucho que desear; la lamotrigina es
bien tolerada y dispone de buenos datos a largo plazo, pero su
eficacia a corto plazo requiere más estudios positivos; la quetiapina está apoyada por dos ensayos impecables a corto plazo, pero
no dispone de ensayos controlados a largo término hasta la fecha;
la olanzapina ha sido estudiada en dos ensayos controlados, pero
sus efectos son superiores al combinarla con fluoxetina y su tolerabilidad, especialmente en lo que respecta al aumento de peso,
es también limitada. Los antidepresivos no disponen de buenos
estudios, especialmente a largo plazo, y existe la cuestión de hasta
qué punto pueden inducir manía o ciclos rápidos. La terapia electroconvulsiva es el ejemplo más claro de un tratamiento amplia98
Conclusiones
TABLA 3. Clasificación de los tratamientos para la depresión
bipolar según niveles de evidencia
Nivel I
Ninguno.
Nivel II
Litio, lamotrigina.
Nivel III
Quetiapina, olanzapina + fluoxetina, olanzapina.
Nivel IV
Fluoxetina, tranilcipromina, imipramina, paroxetina, bupropión, citalopram,
venlafaxina, valproato, terapia electroconvulsiva.
Nivel V
Pramipexol, modafinil, riluzol, ácido etil-eicosapentanoico (EPA).
Nivel VI
Carbamazepina, terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y de ritmos
sociales, estimulación del nervio vago, estimulación magnética transcraneal.
Nivel VII
Oxcarbazepina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona, clozapina, amisulpride,
topiramato, gabapentina, zonisamida, tiroxina, estimulación cerebral profunda.
mente apoyado por la experiencia, pero pobremente sustentado por
la evidencia disponible. Las definiciones precisas de los niveles de
evidencia utilizados se muestran en la tabla 2. La clasificación de los
tratamientos actuales en función de los niveles de evidencia descritos se detallan en la tabla 3. Es de esperar que el avance de los
conocimientos haga saltar algunos tratamientos de un nivel a otro
en un futuro, y siendo un poco más optimistas podrían aparecer
nuevos tratamientos para rellenar mejor las celdas superiores de la
tabla y, con un poco de suerte, la de más arriba (nivel I). Pero siempre habrá pacientes que no reponden a una estrategia y sí a otra,
de modo que es importante conocer, para cada opción terapéutica, el sustrato científico que la apoya. Esperemos que, con ello,
podamos ayudar como clínicos a las personas que sufren, directa
o indirectamente, las consecuencias de la enfermedad bipolar.
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