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Traducción del artículo (Mercé Monfart)
Los principios del restaurante de comida rápida están empezando a dominar
más y más sectores de la sociedad estadounidense”, incluida la Medicina
(Tabla). Aunque se concibieron para producir un sistema racional, los cuatro
principios
básicos
de
la McDonaldización –eficiencia,
calculabilidad,
predictibilidad y control– con frecuencia provocan consecuencias adversas. Sin
medidas para contrarrestar la McDonaldización, los valores más apreciados y
definitorios de la Medicina, como el cuidado del individuo y una relación
médico-paciente con sentido, se verán amenazadas.
La primera dimensión de la McDonaldización es la eficiencia, o el esfuerzo
dedicado a encontrar los medios óptimos para cualquier fin. Si bien la eficiencia
es “en general, algo bueno”, la busca de su crecimiento perpetuo produce
irracionalidades. Por ejemplo, aunque la ventanilla de servicio a los automóviles
es eficiente, su popularidad suele causar largas colas, así como errores por
parte
de
los
empleados
agobiados.
Análogamente,
los
consultorios McDonaldizados suelen emplear personal clínico menos costoso y
cualificado para reducir el tiempo de consulta. Las ganancias en eficiencia, sin
embargo, benefician a los que persiguen la racionalización. Desde la
perspectiva del paciente, la consulta puede ser ineficiente. El tiempo de
consulta aumenta mientras que el tiempo con el médico (y su función como
clínico empático) disminuye.
La calculabilidad, o énfasis en la cantidad más que en la calidad, se ha
diseminado por toda la Medicina. Como en la comida rápida, la cantidad
acostumbra a ser un mal sustituto de la calidad. Las facultades de Medicina
proporcionan voluntariamente datos para ser clasificadas en cuanto a
porcentajes de admisión y puntuaciones en el Medical College Admission Test,
a pesar de que los primeros pueden inflarse y las segundas tienen poco valor
predictivo. De forma parecida, médicos y hospitales están sujetos a más
mediciones, muchas de poca utilidad. Incluso las medidas de calidad, como la
duración del ingreso, confunden cantidad con calidad. Los pacientes no son
inmunes a la calculabilidad, en tanto que la atención que reciben es cada vez
más función del coste y el beneficio derivado al sistema. Igual que los
restaurantes de comida rápida compiten por el número de clientes atendidos,
las aseguradoras compiten por el número de vidas cubiertas.
La predictibilidad es la garantía de que productos y servicios serán los mismos
independientemente del tiempo y lugar. La promoción de la predictibilidad
conduce a una homogeneización irracional de la atención médica. Por ejemplo,
aunque las directrices clínicas son valiosas, generan una mayor presión sobre
los clínicos para que traten igual a todos los pacientes, como se pone de
manifiesto en la reciente controversia acerca del cribado para el cáncer de
mama. Este enfoque es la antítesis de la atención centrada en el paciente, la
cual es sensible a las preferencias, necesidades y valores de cada individuo.
La predictibilidad también socava la calidad. Muchos restaurantes de comida
rápida evitan utilizar patatas frescas porque las congeladas se fríen de manera
más uniforme. En Medicina, sacrificios parecidos en aras de la consistencia
pueden producir una peor atención médica. Por ejemplo, las historias clínicas
según guion, el uso excesivo de listas de comprobación, o la uniformización del
tiempo de consulta pueden resultar en una atención igualitaria que no responde
a las necesidades individuales.
La dimensión final de la McDonaldización es el control de los seres humanos
mediante tecnología no humana, a la que se somete cada vez más tanto a
médicos como a pacientes. En los restaurantes de comida rápida, el control del
producto cocinado lo ejercen máquinas, no los trabajadores. En Medicina, los
médicos residentes ahora pasan más tiempo con los ordenadores (40%) que
con los pacientes (12%). Los códigos y políticas de facturación, que especifican
la duración y el contenido de las consultas, dictan la atención que reciben los
pacientes, influyen en los clínicos, conducen a procedimientos innecesarios y
pueden afectar de manera adversa la salud del paciente. La historia médica
electrónica controla las interacciones entre médicos y pacientes mediante la
especificación de las preguntas que se deben formular y las tareas a completar,
con lo que el criterio de un ordenador sustituye al de un médico. En
consecuencia, los médicos sirven cada vez más a las necesidades de criterios
de “uso relevante” y de los historiales médicos electrónicos, lo cual interfiere
con la atención al paciente, hace disminuir la satisfacción profesional y es con
frecuencia ineficiente. Estas tecnologías no humanas pueden reducir a
trabajadores de comida rápida y médicos a la categoría de robots, y a clientes y
pacientes a la de autómatas.
A pesar de sus irracionalidades, la eficiencia, la calculabilidad, la predictibilidad
y el control son positivos. Por ejemplo, la estandarización de la colocación de
catéteres venosos centrales mejora la salud al reducir las bacteriemias
asociadas a los mismos. Al igual que los restaurantes de comida rápida, la
medicina no debe ser ineficiente (perder tiempo buscando el historial de un
paciente), incalculable (sin medición de los resultados), impredecible (cirugía a
corazón abierto sin protocolos) ni incontrolada (sin código ético para los
médicos). El problema reside en la dependencia excesiva de estos principios.
Si no se controla, la McDonaldización desemboca en “sistemas irracionales que
niegan la humanidad, la razón humana, de las personas que trabajan en los
mismos o son servidas por los mismos”. En Medicina, un exceso de
dependencia de sistemas McDonaldizados reemplaza energía y empatía con
cansancio e inercia en los residentes, y quema a los médicos. En cuanto a los
pacientes, la McDonaldización deshumaniza la que es una relación muy
humana.
Hay antídotos contra la McDonaldización de la Medicina. Las “microconsultas”
combaten el impulso hacia la eficiencia al reducir los gastos indirectos y
permitir a pacientes y médicos pasar más tiempo juntos. La consideración de
las opiniones y preferencias de los pacientes puede contribuir a cambiar las
políticas de reembolso desde el cálculo de costes hacia el aporte de valor para
los pacientes, lo cual será cada vez más necesario a medida que aumente el
número de los mismos con trastornos neurológicos crónicos. La reducción de
subsidios para la atención institucional y extender la formación y el reembolso a
la atención domiciliaria pueden reducir la homogenización de la atención
derivada de un énfasis excesivo en la predictibilidad.
El control mediante tecnologías no humanas puede atenuarse mediante la
reducción del tamaño de la burocracia, el aseguramiento de que las historias
clínicas electrónicas mejoran la atención, y la reducción de la carga financiera
sobre los médicos jóvenes. La implantación de leyes antimonopolio puede
limitar el tamaño y el alcance de la burocracia, que con frecuencia tiene un
ansia de control irresistible, y asegurar la libre elección por parte del
consumidor. Los vendedores de historiales médicos electrónicos que se
benefician de incentivos fiscales deben producir una tecnología que facilite una
mejor atención y no, simplemente, más control. Por último, un aumento de la
remuneración por residencia o una reducción de la formación proporcionarían
mayor autonomía a los futuros médicos para poder elegir campos que estén
más de acuerdo con los intereses de la sociedad.
La Neurología no es inmune a la McDonaldización. Por ejemplo, la misión
del American Board of Psychiatry and Neurology no es servir al público o a la
profesión, sino “elaborar y proporcionar procedimientos válidos y fiables de
titulación y mantenimiento de la titulación”. Más que cargar a psiquiatras y
neurólogos con requerimientos onerosos de valor incierto, el comité podría
promover el servicio público y los ideales profesionales pidiendo a sus
miembros que se impliquen en actividades para mejorar la salud de la
sociedad. Este trabajo podría consistir en atender a aquellos con pocos
medios, contribuir a asegurar el bienestar neurológico de jóvenes atletas, o
preparar a las familias para la carga en aumento de la enfermedad de
Alzheimer. Si vamos a contar en Medicina, que no sea el número de historiales
revisados sino el número de vidas que hemos tocado, mentes que hemos
estimulado y corazones que hemos conmovido. La lucha contra
la McDonaldización de la Medicina será cada vez más tanto necesaria como
ennoblecedora.