Download revisión psoriasis - International Psoriasis Council

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V O L
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N Ú M E R O
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Avances en el conocimiento | Mejoria en la atención
REVISIÓN PSORIASIS
RECURSOS
El Consejo Internacional de Psoriasis
(International Psoriasis Council, IPC)
se complace en ofrecerle las siguientes
oportunidades educativas para ampliar
sus conocimientos sobre el tratamiento
de pacientes psoriáticos.
PRÓXIMOS EVENTOS DEL IPC
1 Mayo, 2014
Conozca a los Expertos del IPC,
Santiago, Chile, 32ª Reunión Anual
de Dermatólogos Latinoamericanos
(RADLA)
15 Agosto, 2014
Conozca a los Expertos del IPC,
Vancouver, Canada, 68ª Reunión de
la Asociación de Dermatología del
Pacífico
10-13 Septiembre, 2014
Simposium Científico del IPC,
Copenague, Dinamarca, 44ª
Reunión de la Sociedad Europea de
Investigación Dermatológica
25-17 Septiembre, 2014
Conozca a los Expertos del IPC,
Montevideo, Uruguay, 16ª Reunión
de la Sociedad Uruguaya de
Dermatología Clínica y Quirúrgica
10 Octubre, 2014
Conozca a los Expertos del
IPC, Amsterdam, Holanda, 23º
Congreso de la Academia Europea de
Dermatología y Venereología
Para obtener más información,
visite nuestro sitio web:
www.psoriasiscouncil.org
En este ejemplar
P1
P4
P9
Carta del Presidente
Los cinco artículos más destacados
Foco en Psoriasis: Revisión del 22º Congreso de la Academia Europea de
Dermatología y Venereología, Estambul, Turquía
P21 La reunión de Expertos va a Estambul
P24 Noticias del IPC
Carta del Presidente
Estimados Colegas,
Con una mezcla de tristeza y orgullo tomo lápiz y papel
para escribir ésta, mi última vez, como presidente del
IPC. La ocasión me ha dado la oportunidad de reflexionar
sobre mis tres años en el cargo. Creo que hemos
logrado mucho en este tiempo, superando periodos de
adversidad.
Estoy orgulloso de haber establecido una agenda estratégica para el IPC, y
de hecho, haber progresado para el logro de sus objetivos. Recuerdo con
emoción los vibrantes debates que los dermatólogos tuvimos con algunos
de los genetistas líderes del mundo en Montreal en 2011 para conseguir que
se enfocaran sus esfuerzos en la psoriasis. Hoy en día, en colaboración con
genetistas en los EE.UU., Alemania y Reino Unido, hemos tipificado con éxito más
de 20.000 muestras, y ahora nos embarcamos en una fase de bioinformática con
el potencial de proporcionar datos robustos sobre la susceptibilidad hereditaria
de la enfermedad.
IPC es pionero en la asociación de psoriasis con diferentes comorbilidades.
Nuestro viaje comenzó con un encuentro multidisciplinario en Rodas en 2006,
seguido de una segunda interacción en Dallas en 2008. Estas reuniones dieron
como resultado que el IPC iniciara y completara un estudio de 600 pacientes
en los que investigó la relación entre el índice de masa corporal y la psoriasis en
población pediátrica. Dirigido por la profesora Amy Paller de la Northwestern
University Feinberg School of Medicine, el estudio fue publicado en la revista
Archives of Dermatology, y ha aumentado nuestra comprensión de la psoriasis y
su relación con diversas comorbilidades. De hecho, en noviembre, en la Think Tank
anual del IPC, nuevamente abordamos el tema en un estimulante simposio que
exploró la interrelación entre genética, inflamación, estrés, psicología, psoriasis y
diversas comorbilidades. Así, continuamos avanzando hacia nuestra aspiración de
una evaluación del paciente con psoriasis desde una perspectiva holística de salud
y bienestar.
Cont., Página 2
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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CARTA DEL PRESIDENTE
impacto en el liderazgo global del IPC y losrecursos que
obtenemos para apoyar nuestros objetivos. Extrañaremos
a una gran líder y amiga. Te estamos muy agradecidos i, mi
muy querida Karen.
La fallecida CEO del IPC, Karen Rodman, en ell centro, acompañada
por el profesor Peter van de Kerkhof y su esposa Charlotte en 2011
en Nijmegen, Holanda.
Junto con nuestra fallecida CEO , Karen Rodman , el consejo
y el personal transformaron al IPC desde un grupo de trabajo
dedicado, a una organización profesional. Durante mi
mandato como presidente, se ha trabajado en una estructura
que permite a nuestros 83 consejeros una mayor aportación
a las políticas y proyectos del IPC. Hemos comenzado las
reuniones anuales Think Tank en Londres, Amsterdam y
Boston. Las discusiones activas sobre la propuesta ICD11 y la
reciente lluvia de correos electrónicos sobre el sistema de
puntuación propuesto por Robert Chalmers son ejemplos
de la forma en que juntos, somos apasionados, realistas
y eficaces. En la última reunión Think Tank en Boston,
estuve encantado con el papel activo de los consejeros en
la organización, con un debate constructivo sobre el plan
estratégico y una reunión con expertos internacionales que
discutieron sobre comorbilidades en psoriasis. También,
la instauración de grupos de trabajo de los consejeros y
los expertos en psoriasis sobre tratamientos tópicos y
sistémicos, psoriasis juvenil , economía de la salud , y la
internacionalización, se ha convertido en una importante
característica de nuestra organización
Durante mi tiempo como presidente, el IPC superó
retos significativos. La pérdida de nuestra CEO Karen
Baxter Rodman el 1 de octubre, 2012, afectó a todos en
la organización, tanto personal como profesionalmente.
Karen fue una colega respetada, una líder y una amiga
personal. Ella estaba empezando a tener un profundo
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Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
Hoy, puedo decir que hemos resistido este difícil momento
y estamos empezando a florecer con renovado entusiasmo
para llegar incluso más lejos. Nuestra actual CEO Christy
Langan, junto con el director científico, Paul Tebbey, han
hecho posible lo imposible. Nos dimos cuenta de nuestros
objetivos referentes a nuestros simposios Conozca a los
Expertos alrededor del mundo, nuestros proyectos de
investigación, y proyectos con importantes organizaciones,
entre ellas la Liga de Sociedades Dermatológicas (ILDS),
la Federación Internacional de Asociaciones de Psoriasis
(IFPA), el Foro de Dermatología Europeo (EDF) y la
Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV).
Nuestro presidente fundador, el Dr. Alan Menter de
Dallas, Texas, terminó su mandato de tres años como
past-president. Le debemos a Alan la gran amistad que
caracteriza al IPC. Compartimos una pasión mutua:
mejorar la atención mediante el avance del conocimiento.
Hemos profesionalizado IPC, pero siempre recordaremos
nuestros primeros días. Alan permanecerá como presidente
fundador emérito.
Como es habitual, estoy orgulloso, por última vez, de
presentar el último número de la Revisión de Psoriasis y a
sus co-editores. Para este número, los co-editores son Dr.
Francisco Kerdel de la Univerisdad del Hospital de Miami,
Miami, Florida, USA, y Dr. Robert Sabat de la Universidad
del Hospital Charité, Berlin, Alemania. En este número,
hemos incluido una revisión de los avances discutidos en
el 22º congreso de la EADV que tuvo lugar en Estambul,
Turquía, en Octubre. También presentamos un resumen
del programa de Conozca a las Expertos del IPC del 5 de
octubre, la cual tuve el honor de liderar en conjunto con
colegas y compañeros consejeros del PC Drs. Kristian Reich,
Elke de Jong y Anthony Ormerod.
Para cada número de la Revisión de Psoriasis del IPC, los
consejeros disfrutan la nominación y selección de los cinco
mejores artículos de investigación clínica del semestre.
En esta edición, presentamos artículos seleccionados de
la primera mitad de 2013. Para calificar, los manuscritos
debían publicarse en forma impresa o por vía electrónica
(epub) entre el 1 de enero y el 30 junio de 2013. Las
selecciones de esta edición reflejan el objetivo de la agenda
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CARTA DEL PRESIDENTE
estratégica del IPC. Dos de los manuscritos seleccionados
amplían más nuestra comprensión de la base genética de
la psoriasis y su relación con el fenotipo funcional y clínico.
Un artículo investiga el comienzo de la psoriasis definiendo
el papel de bacterias específicas en la activación de
queratinocitos, un sello de la psoriasis. Otro estudio aporta
sobre observaciones que asocian la psoriasis y los eventos
cardiovasculares entregando datos a nivel poblacional
del mundo real. Finalmente, también revisamos un
artículo que representa el progreso con un nuevo agente
terapéutico que se dirige selectivamente contra IL-17A, lo
que me lleva a recordar el enorme progreso que hemos
hecho colectivamente en los últimos 10 años en nuestra
compresión de la psoriasis. Este ha sido verdaderamente
un periodo de definición y me gusta pensar que el IPC ha
contribuido al resultado final del que ahora disfrutamos y
sobre el cual podemos continuar construyendo.
En esta nota, estoy complacido
en presentar a mi amigo, colega y
compañero miembro del consejo
del IPC, Profesor Christopher
Griffiths, quien tomará las riendas
en 2014. La Profesora Alexa Kimball
será la nueva presidente electa.
Chris es profesor de dermatología de la fundación de la
Universidad de Manchester, Reino Unido, y el director del
Centro de Ciencias de Salud Académico de Manchester.
Entre sus muchos logros, Chris desarrolló el modelo
hub-and-spoke de los servicios de dermatología del Gran
Manchester e introdujo una clínica multidisciplinaria para
psoriasis severa, por la que recibió numerosos premios.
Encontrará más información acerca de Chris en nuestro
próximo número (julio de 2014). Tengo plena confianza en
que Chris llevará al IPC a un nuevo nivel en muchos aspectos.
Sé que bajo su liderazgo el IPC continuará siguiendo una
agenda agresiva que continuará impactando de forma
significativa en elen el cuidado de la psoriasis. Le deseo lo
mejor en este nuevo papel.
Por último, a mis compañeros concejeros, colegas y amigos
dentro de la familia del IPC, les digo que ha sido un honor
sevir al IPC y ahora les deseo “tot ziens en veel geluk!”
Sinceramente,
Profesor Peter van de Kerkhof, MD, PhD
Presidente, International Psoriasis Council
Para copias adicionales del Newsletter Revisión de Psoriasis del IPC, o para más información sobre el IPC, por favor visite www.psoriasiscouncil.org.
IPC BOARD OF DIRECTORS
IPC COUNCILORS
Peter van de Kerkhof,
President, The
Netherlands
Africa
Gail Todd, South Africa
Alan Menter, Immediate
Past President, United
States
Alexa B. Kimball, Vice
President, United States
Christopher E.M. Griffiths,
Secretary and PresidentElect, United Kingdom
Craig L. Leonardi, Treasurer,
United States
Hervé Bachelez, France
Jonathan Barker, United
Kingdom
Robert Holland III, United
States
Wolfram Sterry, Germany
Christy Langan, IPC Acting
CEO & Executive Director,
United States
Asia
Murlidhar Rajagopalan,
India
Arnon D. Cohen, Israel
Hidemi Nakagawa, Japan
Vermén Verallo-Rowell,
Philippines
Wai-Kwong Cheong,
Singapore
Colin Theng, Singapore
Australia
Peter Foley, Australia
Europe
Georg Stingl, Austria
Robert Strohal, Austria
Lars Iversen, Denmark
Knud Kragballe, Denmark
Lone Skov, Denmark
Claus Zachariae, Denmark
J.P. Ortonne, France
Carle Paul, France
Matthias Augustin,
Germany
Ulrich Mrowietz,
Germany
Alexander Nast, Germany
Jörge Prinz, Germany
Kristian Reich, Germany
Robert Sabat, Germany
Diamant Thaçi, Germany
Brian Kirby, Ireland
Sergio Chimenti, Italy
Alberto Giannetti, Italy
Giampiero Girolomoni, Italy
Paolo Gisondi, Italy
Luigi Naldi, Italy
Carlo Pincelli, Italy
Menno Alexander de Rie,
the Netherlands
Elke MGJ de Jong, the
Netherlands
Errol Prens, the Netherlands
Marieke B. Seyger, the
Netherlands
Esteban Dauden, Spain
Carlos Ferrandiz, Spain
Lluís Puig Sanz, Spain
Mona Ståhle, Sweden
Wolf-Henning Boehncke,
Switzerland
Michel Gilliet, Switzerland
Jean-Hilaire Saurat,
Switzerland
Ian Bruce, United Kingdom
Arthur David Burden, United
Kingdom
Robert Chalmers, United
Kingdom
Andrew Finlay, United
Kingdom
Elise Kleyn, United Kingdom
Ruth Murphy, United
Kingdom
Frank O. Nestle, United
Kingdom
Tony Ormerod, United
Kingdom
Nick Reynolds, United
Kingdom
Catherine Smith, United
Kingdom
Richard Warren, United
Kingdom
Helen Young, United
Kingdom
North America
Robert Bissonnette, Canada
Marc Bourcier, Canada
Wayne Gulliver, Canada
Charles W. Lynde, Canada
Richard Langley, Canada
Kim Papp, Canada
Yves Poulin, Canada
Ronald Vender, Canada
Andrew Blauvelt, United
States
Kevin Cooper, United States
Charles Ellis, United States
Joel Gelfand, United States
Kenneth Gordon, United
States
Alice Gottlieb, United States
Francisco Kerdel, United
States
Gerald Krueger, United
States
James Krueger, United
States
Mark Lebwohl, United
States
Amy S. Paller, United States
David Pariser, United States
Mark Pittelkow, United
States
Linda Stein Gold, United
States
Bruce Strober, United States
Jashin Wu, United States
South America
Edgardo Chouela, Argentina
Cristina Echeverría,
Argentina
Fernando M. Stengel,
Argentina
Gladys Aires Martins, Brazil
André Esteves de Carvalho,
Brazil
Ricardo Romiti, Brazil
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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REVISIÓN SEMI-ANUAL DEL IPC DE LOS 5 ARTÍCULOS MÁS
IMPORTANTES DE ENERO-JUNIO 2013
1. Menor riesgo de eventos cardiovasculares no deseados en pacientes con psoriasis
severa tratados con inhibidores de TNF-α o metotrexato: estudio a nivel nacional
Ahlehoff O, Skov L, Gislason G, et al. Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriasis treated with
systemic anti-inflammatory drugs: a Danish real-world cohort study. J Intern Med. 2013;273(2):197-204.
Resumen
Se sabe ya desde hace años que la psoriasis se ha asociado
a un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Esto podría deberse en parte a una amplificación mutua del
proceso inmune-inflamatorio subyacente en psoriasis por
un lado, y la aterogénesis, la aterosclerosis, la resistencia
a la insulina, la disfunción endotelial y la formación de
trombos, por otro. Así, tratamientos anti-inflamatorios
de la psoriasis podrían influenciar positivamente el
curso de la enfermedad cardiovascular. Este estudio
evaluó la frecuencia de enfermedad cardiovascular en
pacientes con psoriasis severa tratados con agentes
biológicos, metotrexato u otras terapias, como retinoides,
ciclosporina, y fototerapia. Los investigadores utilizaron
un enlace a nivel individual de la base de datos nacional
Danesa desde 2007 a 2009 y realizaron un estudio
retrospectivo, longitudinal, de cohorte, totalizando
2.400 pacientes con psoriasis severa. De ellos, 693 fueron
tratados con agentes biológicos. La mayoría (>80%)
recibieron inhibidores de TNF-α, y ningún evento se
relacionó con el l uso de inhibidores de interleukina (IL)-12/
IL-23. Los pacientes tratados con agentes biológicos
eran más jóvenes e incluyeron un mayor porcentaje de
hombres, comparados con aquellos tratados con terapias
no-biológicas. El tiempo de seguimiento promedio del
estudio fue aproximadamente 18 meses. Como medidad de
resultado final se incluyó la muerte cardiovascular, infarto
de miocardio y accidente vascular cerebral. Los resultados
mostraron una tasa de incidencia por 1.000 paciente año
de 6,0 (95% IC 2,7-13,4) para aquellos tratados con agentes
biológicos, 17,3 (IC 95% 12,3-24,3) para aquellos tratados con
metotrexato, y de 44,5 (IC95% 34,6-57,0) para pacientes
4
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
tratados con otras terapias. Las tasas de riesgo (hazard
ratio – HR) ajustadas por edad y sexo siguieron un patrón
similar, donde los agentes biológicos y el metotrexato
redujeron el HR con rangos de 0.28 (95% CI 0.12–0.64) y 0.65
(95% CI 0.42–1.00), respectivamente, relativo a pacientes
que usaron otras terapias como cohorte de referencia. Así,
en este estudio a nivel nacional de pacientes con psoriasis
severa, el tratamiento con biológicos (principalmente
inhibidores de TNF-α) o metotrexato se asoció con
menores tasas de enfermedad cardiovascular comparado a
pacientes tratados con otras terapias sistémicas.
COMENTARIO La información presentada en este estudio
proporciona experiencia e impacto en la “vida real” del
uso de terapias sistémicas en psoriasis en una población
incluida dentro del Sistema de Registro Civil Danés. La
conclusión que los inhibidores de TNF-α y el metotrexato
son beneficiosos en términos de eventos cardiovasculares
como muerte, infarto al miocardio y accidente vascular
cerebral, es consistente con resultados que destacamos
en el número de junio de 2013 de la Revisión de Psoriasis
del IPC (“la terapia con inhibidores de TNF reduce
estadísticamente el riesgo de infarto al miocardio en
pacientes con psoriasis, “Volumen 9, Número 1”. Estos
datos apoyan el uso precoz de inhibidores de TNF-α
en pacientes con psoriasis severa y con alto riesgo de
mortalidad cardiovascular. Sin embargo, se necesitan más
investigaciones y registros del mundo real para determinar
quel opción de tratamiento tiene el mayor impacto
positivo sobre las comorbilidades cardiovasculares.
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REVISIÓN SEMI-ANUAL DEL IPC DE LOS 5 ARTÍCULOS MÁS
IMPORTANTES DE ENERO-JUNIO 2013
2. Antígenos estreptocócicos podrían estar directamente involucrados en los
mecanismos patogénicoss que provocan la aprición de lesiones de psoriasis
Ferran M, Galván AB, Rincón C, et al. Streptococcus induces circulating CLA(+) memory T-cell-dependent epidermal cell
activation in psoriasis. J Invest Dermatol. 2013;133(4):999-1007. Epub 2012 Nov 29.
Resumen
Para elucidar como las lesiones psoriáticas se inician
y se desencdenan, Ferran y cols. estudiaron cultivos
que contenían linfocitos T de memoria purificados de
sangre que expresaban el antígeno cutáneo-leucocitario
asociado (CLA) y células epidérmicas autólogas. Un punto
tecnológico importante del experimento fue la purificación
de linfocitos T de memoria CLA+, lo que se consiguió
después de una serie de métodos de selección positiva
y negativa diseñados para eliminar los tipos celulares no
deseados y enriquecer los linfocitos T buscados. La pureza
de los tipos celulares se analizó mediante citometría de
flujo y se determinó que fue mayor al 95%. En experimentos
iniciales, la adición de extractos de estreptococos (ESs)
a los co-cultivos llevó a la activación de las células y a la
producción de citocinas Th1, Th17 y Th22, medidas vía PCR
en tiempo real. Adicionalmente, en el sobrenadante de los
cultivos se detectaron mediadores de células epidérmicas
(CXCL8, CXCL9, CXCL10, y CXCL11) mediante test de ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay). De importancia, los
linfocitos T memoria CLA+ también se activaron cuando se
cultivaron con células epidérmicas autólogas no-lesionales
y ESs. La presencia de activación fue independiente de
la positividad HLA-Cw*0602 de los donantes. Los ESs no
indujeron ninguna activación de los linfocitos T memoria
CLA- cultivados con células epidérmicas autólogas. De
forma interesante, en cultivos que contenían linfocitos T
memoria CLA+, las células epidérmicas de sujetos sanos
y ESs tampoco se observó activación. Los supernadantes
de linfocitos T memoria CLA+ cultivados con células
epidérmicas autólogas lesionales fueron suficientes
para reproducir las características de psoriasis cuando
se inyectaron en ratones, medido por los cambios
histológicos y la medición del grosor de la piel. Además,
ex vivo, la activación de los linfocitos T memoria CLA+
inducida por ESs se correlacionó con el nivel de anticuerpos
anti-estreptolisina O en pacientes con psoriasis.
Estreptolisina O es una exotoxina hemolítica derivada del
estreptococo que es indicadora de infección bacteriana.
Analizados en conjunto, los resultados demuestran que
los antígenos estreptocócicos pueden estar directamente
involucrados en los mecanismos patogénicos que provocan
las lesiones psoriáticas.
COMENTARIO Este trabajo amplía observaciones previas
relacionadas con el comienzo de la psoriasis y la potencial
participación de agentes infecciosos, particularmente el
estreptococo. De hecho, un estudio previo identificó una
correlación entre infección estreptocócica y psoriasis, y
demostró, utilizando datos clínicos y epidemiológicos, que
la psoriasis crónica en placa puede ser exacerbada por
infecciones estreptocócicas faríngeas. Adicionalmente,
los linfocitos T que fueron encontrados en sangre
de pacientes psoriáticos reconocieron proteínas M
streptocócicas y potenciales auto-antígenos como la
citoqueratina 17. El IPC reportó un estudio relacionado
en el número de Diciembre de 2012 de la Revisión de
Psoriasis (“Clinical support for infectious molecular
mimicry as a pathogenic mechanism for the initiation and
propagation of psoriasis,” Volumen 8, Númbero 2, Página
5). Experimentos en este estudio mostraron la asociación
de la práctica de tonsilectomía con una reducción de
la frecuencia de linfocitos T específicos circulantes que
reconocían citoqueratina 17 y proteína M estreptocócica,
y mejoría de la enfermedad en un rango de 30-90%. Sin
embargo, el estudio actual de Ferran y cols. demuestra
uan interacción directa y específica de los linfocitos T de
memoria CLA+ circulantes, células epidérmicas y antígenos
de estreptococo. Una gran pregunta que surge ahora es
por qué la interacción es específica para queratinocitos de
pacientes con psoriasis.
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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REVISIÓN SEMI-ANUAL DEL IPC DE LOS 5 ARTÍCULOS MÁS
IMPORTANTES DE ENERO-JUNIO 2013
3. Diferenciando la huella genética de dos subtipos de psoriasis pustulosa
generalizada (GPP)
Sugiura K, Takemoto A, Yamaguchi M, et al. The majority of generalized pustular psoriasis without psoriasis vulgaris is
caused by deficiency of interleukin-36 receptor antagonist. J Invest Dermatol. 2013;133(11):2514-21. Epub 2013 May 22.
Resumen
La psoriasis pustular generalizada (PPG) es una enfermedad
rara, inflamatoria y potencialmente mortal. Las
manifestaciones cutáneas características de la PPG son
pústulas estériles episódicas sobre un fondo eritematoso
en amplias zonas del cuerpo; a menudo se presenta en
pacientes con psoriasis vulgar existente o previa (PV). En
base a ello los autores dividieron 31 pacientes japoneses
que sufrían de PPG en dos grupos : los que no tenían PV
(PPG- solamente; n=11) y aquellos con PV (PPG con PV; 20)
y buscaron mutaciones en el gen (IL-36RN) que codifica
el antagonista del receptor de interleucina–36 (IL-36RA).
El análisis se realizó a través de amplificación por PCR
de ADN aislado a partir de células de sangre periférica
usando los partidores de oligonucleótidos que fueron
diseñados para capturar los límites exón / intrón. Como
control se utilizó ADN de individuos japoneses normales,
no psoriáticos. Los resultados mostraron que 5 de los 11
pacientes con PPG-solamente, pero ninguno de los con
PPG- con -PV tuvieron mutaciones homocigóticas en
IL-36RN. Adicionalmente 4 pacientes con PPG-solamente
y sólo 3 pacientes del grupo PPG- con -PV mostraron
mutaciones heterocigotas compuestas. Así, se demostró
una diferencia significativa en las frecuencias de mutaciones
del IL-36RN entre PPG- solamente versus GPP con PV: 9
de 11 frente a 3 de 20 (p < 0,01) . Consecuentemente, la
expresión epidérmica de IL-36RA fue mínima en el grupo
PPG-solamente medido por tinción inmunohistoquímica
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Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
con anticuerpo anti-IL-36RA en lesiones de piel. Por otro
lado, se observó una fuerte expresión de IL-36RA en los
estratos granuloso y espinoso de la epidermis en pacientes
con PV como control positivo. Resulta interesante que los
pacientes que sufrían de PPG con PV mostraron una tinción
positiva para IL-36RA en el estrato granuloso. Así, los datos
apoyan la noción que la PPG con mutaciones en IL-36RN
es etiológicamente distinta de la PPG que se observa en
pacientes con PV.
COMENTARIO Se han hecho grandes avances
recientemente con la elucidación de las bases genéticas
del PPG. En la edición de junio 2012 de la revisión de los 5
artículos más importantes en Psoriasis del IPC, se destacó
el trabajo de Marrakchi y cols. (“Interleukin-36-Receptor
Antagonist Deficiency and Generalized Pustular Psoriasis”),
que reportó una mutación homocigota sin sentido de
cambio aminoacídico de una leucina-a-prolina en nueve
familias tunecinas. En el presente estudio, Sugiura y cols.
mostraron que mutaciones en el gen que codifica IL-36RA
(IL-36RN) son características sólo de un subtipo de PPG en
pacientes japoneses. Esto es importante porque nos da un
marcador medible para subdividir PPG en dos subtipos: la
PPG “genuina” y la PV severa con erupciones pustulares.
Dada la capacidad para diagnosticar definitivamente la
PPG a través de análisis de mutaciones en IL-36RN, existe
expectación para el desarrollo de nuevas terapias que
ocuparán de esta vía y resolverán la condición.
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REVISIÓN SEMI-ANUAL DEL IPC DE LOS 5 ARTÍCULOS MÁS
IMPORTANTES DE ENERO-JUNIO 2013
4. Efectos de un polimorfismo específico de un único-nucleótido en el gen que
codifica el receptor de IL-23: significado para la psoriasis
Di Meglio P, Villanova F, Napolitano L, et al. The IL23R A/Gln381 allele promotes IL-23 unresponsiveness in human
memory T-helper 17 cells and impairs Th17 responses in psoriasis patients. J Invest Dermatol. 2013;133(10):2381–2389.
E pub 2013 May 16.
Resumen
La base hereditaria de la psoriasis ha recibido mucha
atención en los últimos años, y se han sido identificado
numerosos genes de susceptibilidad, más de 30 genes
pertenecientes al eje IL-23/Th17, la vía de NF-kB, y el
complejo de la diferenciación epidérmica. ¿Pero estos
vínculos genéticos explican el fenotipo de la psoriasis? En
este artículo, Di Meglio y cols. disecaron el efecto de un
polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) en el gen que
codifica el receptor de IL-23 . En la posición respectiva del
ADN, el nucleótido guanina (G ) frecuentemente parece
que conduce a arginina (Arg) en la posición 381 del IL-23R.
La otra variante de este SNP es el más raro nucleótido
adenina (A) que resulta en una sustitución aminoacídica
por glutamina (Gln). La sustitución Arg381Gln en el IL-23R
protegió contra varias enfermedades inflamatorias mediadas
inmunológicamente, tales como la psoriasis, la enfermedad
de Crohn y la espondilitis anquilosante. Sin embargo, los
autores no detectaron diferencias en la frecuencia de
linfocitos Th17 entre los genotipos GG, GA y AA de donantes
sanos. En lugar de ello, encontraron que los linfocitos Th17
tenían atenuada la respuesta a la señalización de IL-23. Para
este experimento, células CD4 de memoria de individuos
normales sanos - heterocigotos y homocigotos de Gln381 - se
estimularon con perlas recubiertas con anti-CD3/anti-CD28
en presencia o ausencia de IL-23 y los sobrenadantes de estos
cultivos fueron estudiados para la presencia de citoquinas
de linfocitos Th17. Los resultados mostraron una supresión
casi completa del efecto aumentado de IL-23 sobre células
Th de AA portadas en donantes sanos. Así, el alelo Gln381
deteriora la sobrevida estimulada por IL-23 y la expansión
de las células Th17 de memoria. Al igual que en los casos
de donantes sanos, no hubo diferencia en la frecuencia de
células Th17 entre GA y GG en pacientes con psoriasis. Sin
embargo, en pacientes con psoriasis, la producción de IL-17A
e IL-22 mediada por IL-23 en células Th de memoria se redujo
significativamente en portadores de GA comparados con
los GG. Es intereante saber que no hay correlación del alelo
Gln381 con la severidad de la psoriasis, edad de inicio de
la enfermedad o frecuencia de casos de psoriasis severa,
implicando una relación más profunda entre la presencia
del alelo y la propagación de la psoriasis. Además, no hubo
diferencia significativa en el mRNA en piel de IL-17A, IL-17F,
IL-22, e IFN-γ en pacientes GA comparados con GG. Sin
embargo, se observó una correlación positiva entre los
niveles de IL-23p19 con el mRNA de IL-17A e IL-22 en pacientes
GG que no se observó en pacientes GA. En conjunto, estos
resultados sugieren que, aunque no afectan la severidad
de la enfermedad los SNP del IL-23R asociados con la
substitución Arg381Gln, sí resultan en la atenuación de la
señalización de IL-23 y alteración de la respuesta Th17.
COMENTARIO Este estudio muestra muchos aspectos
que son importantes tanto para los investigadores en
psoriasis como inmunólogos. Se corrobora aún más la
hipótesis de que la IL - 23 tiene un impacto menor, si lo
tiene, en el desarrollo in vivo de las células Th17 a partir
de células Th nativas. Más bien, la importancia de esta
citocina podría radicar en mejoría de la activación y
expansión / supervivencia de estas células. Sin embargo,
estas funciones de IL - 23 son compartidas por otros
mediadores inmunes en la lesión psoriática. La severidad
similar de la enfermedad en pacientes con y sin debilidad
genética de la señalización de IL - 23 refuerza en el hecho
de que la psoriasis es una enfermedad dependiente de
múltiples genes y que los factores ambientales juegan
un papel importante en su desarrollo y persistencia.
Los mecanismos patogénicos pueden ser el resultado
de las interacciones entre la carga genética, los
cambios y memorización que experimentan el sistema
inmune y las células de los tejidos (por ejemplo,
expresados como cambios epigenéticos), y factores
desencadenantes agudos externos. Por último, el SNP
que induce la sustitución Arg381Gln en IL- 23R podría
ser un candidato prometedor para un biomarcador
de los no respondedores a terapias anti- p40 o anti -IL
23. Se necesitan estudios más grandes para probar si
conocimientos obtenidos de estudios “SNP- a- función”
pueden traducirse en beneficios a los pacientes y enfoques
de medicina estratificada costo-efectiva.
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
7
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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VOL 9 NÚMERO 2
REVISIÓN SEMI-ANUAL DEL IPC DE LOS 5 ARTÍCULOS MÁS
IMPORTANTES DE ENERO-JUNIO 2013
5. Secukinumab: perfil clínico de un anticuerpo monoclonal anti-IL-17A en pacientes
con psoriasis moderada a severa.
Papp KA, Langley RG, Sigurgeirsson B, et al. Efficacy and safety of secukinumab in the treatment of moderate to
severe plaque psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase II dose-ranging study. Br J Dermatol.
2013;168:412–421.
Resumen
Se ha acumulado evidencia que apoya la noción que la
IL-17A es una citocina efectora importante en la patogénesis
de la psoriasis. Primero, IL-17A es sobre-expresada en
las placas psoriáticas y juega un papel importante en
algunos modelos de inflamación cutánea en el ratón.
Adicionalmente, IL-17 A es producida por los linfocitos Th17,
probablemente en respuesta a la activación por IL-23, una
citocina pro-infoamatoria que juega un papel esencial en
el mantenimiento de las lesiones psoriáticas en muchos
pacientes, como ha sido mostrado en estudios clínicos.
El blanco selectivo de IL-17A representa una potencial
estrategia terapéutica que podría cumplir las necesidades
de los pacientes que persisten a pesar de los múltiples
tratamientos sistémicos y biológicos.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad
de secukinumab, un anticuerpo nonoclonal, totalmente
humano, anti-IL-17A IgG1, en pacientes con psoriasis en
placa moderada a severa. El estudio fue un ensayo fase
II, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, de
grupos paralelos llevado a cabo en 19 centros en 6 países
(Canada, Estonia, Irlanda, Japón, Letonia y Estados Unidos).
125 pacientes fueron randomizados a placebo (n=22) o a uno
de cuatro regímenes con secukinumab: 1 x 25 mg (n=29), 3 x 25
mg (n=26), 3 x 75 mg (n=21) o 3 x 150 mg (n=27) en las semanas
0, 4 y 8. Después de un período de 12 semanas de tratamiento,
lo pacientes entraron a un período de seguimiento de 24
semanas. La evaluación primaria de eficacia fue la mejoría de
al menos el 75% del PASI (Psoriasis Area and Severity Index
score) respecto al PASI basal (respuesta PASI 75).
Después de 12 semanas de tratamiento con secukinumab,
la respuesta PASI75 fue alcanzada por el 82% y 57% de
los pacientes tratados con las dosis de 150 mg y 75 mg,
respectivamente por solo el 9% de pacientes del brazo
placebo. La respuesta PASI75 declinó gradualmente durante
el periodo de seguimiento a 26% y 19%, para las dosis de 150mg
y 75mg. La respuesta PASI 90 fue significativamente mayor
en el grupo de 150mg (52%) vs. Placebo (5%) a la semana 12, y
permaneció superior en el periodo de seguimiento.
8
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
Se observó una dependencia de la dosis basada en el peso,
ya que pacientes <90kg mostraron mejores respuestas vs.
pacientes de >90kg. La incidencia total de efectos adversos
(EA) fue mayor en el grupo de 150mg (89%), comparado
con los otros grupos en tratamiento con secukinumab
(73-76%), los cuales fueron similares en incidencia de EA
al grupo placebo. De los EA, 41.6% (n=52) fueron leves,
26.4% (n=33) moderados y 9.6% (n=12) severos. Los Eas más
frecuentemente reportados en todas las cohortes fueron
empeoramiento de la psoriasis (16.8%, n=21), nasofaringitis
(12.0%, n=15) e infecciones del tracto respiratorio superior
(6.4%, n=8). EAs que llevaron a abandono permanente
del estudio sucedió en un paciente en el grupo 3 x 25mg
(exacerbación de artritis psoriática) y en un paciente en el
grupo 3 x 150mg (alteración de la función hepática). En total,
secukinumab se consideró bien tolerado y su uso mensual
en dosis de 3 x 75mg o 3 x 150mg fue reportado como
estadísticamente efectivo en psoriasis moderada a severa,
medido a través de la respuesta PASI 75 a las 12 semanas.
COMENTARIO Los resultados de este estudio clínico
fase II validan a secukinumab como una potencial nueva
opción terapéutica para pacientes con psoriasis moderada
a severa. Dado que las terapias sistémicas convencionales
no solventan totalmente las necesidades de los pacientes,
el anticuerpo monoclonal dirigido selectivamente contra
IL-17ª representa una solución prometedora. Secukinumab
mostró una eficacia alta y sostenida después de un
periodo de tratamiento de 12 semanas y fue administrado
con un perfil de dosificación conveniente. Además, fue
bien tolerado durante este periodo corto. Sin embargo,
se necesitan estudios fase III y observaciones más
detalladas para determinar el perfil riesgo-beneficio de
este tratamiento. Adicionalmente, a la luz de los hechos de
que la mitad de los pacientes tratados alcanzó la respuesta
PASI 90, debería haber más presión para identificar
biomarcadores antes de iniciar la terapia, señalando qué
pacientes conseguirán mayores beneficios con la terapia.
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
D I C IEMB RE 2 0 13
VOL 9 NÚMERO 2
REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
Foco en Psoriasis: Reporte del 22º Congreso de la Academia Europea de
Dermatología y Venereología, Estambul, Turquía
Por Sophie Momen, BMBS, MRCP
La escritora Sophie Momen está
actualmente completando su
completando su formación médica
general en el Hospital St. George de
Londres, después del cual ella espera
seguir una carrera en Dermatología.
Ella se graduó en la Universidad de
Nottingham en 2010.
Los objetivos secundarios incluyeron la superioridad
de secukinumab versus etanercept para alcanzar el
mantenimiento de PASI 75/ PASI 90/ IGA0/1 a las 52 semanas.
El Congreso de la EADV de cuatro días convocó bajo el
lema “Dermavenereología en un mundo cambiante” a la
Dermatología europea en la histórica ciudad de Estambul. El
siguiente es un resumen de las presentaciones sobre avances
y desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis.
Secukinumab
Secukinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL-17A
totalmente humano, fue el tema de dos presentaciones.
El Dr. Richard Langley de Dalhousie University, Halifax,
Nova Scotia, presentó los resultados del estudio FIXTURE
(Full year Investigative eXamination of Secukinumab vs
eTanercept Using two dosing Regimens to determine
Efficacy in psoriasis) , un estudio randomizado, doble
ciego, fase III en pacientes con psoriasis moderada a
severa. El objetivo primario fue estudiar la superioridad de
secukinumab (150 mg y 300 mg) versus placebo en alcanzarg
la respuesta PASI 75 (Psoriasis Area and Severity Index) e
IGA 0/1 (Investigator’s Global Assessment) a las 12 semanas.
Se incluyeron un total de 1,264 pacientes con psoriasis
moderada a severa. Los criterios de inclusión incluían
un de PASI 12 o superior, IGA> 3, BSA >10% , e inadecuado
control con tratamientos previos, incluyendo biológicos.
Secukinumab 300 mg mostró tener mayor eficacia clínica
comparada con etanercept (Tabla 1). El aclaramiento
casi completo de la piel (PASI 100) se observó en 24% de
los pacientes a la semana 12 con secukinumab 300 mg
versus 4% con etanercept 50 mg. La mayor respuesta de
secukinumab 300 mg se observó en la semana 16 (PASI 90
72%). En la semana 52, casi el doble de los pacientes tratados
con secukinumab 300 mg alcanzaron respuesta PASI 90
(65%) comparado con 33% de los pacientes tratados con
etanercept. El perfil de efectos adversos fue similarentre
ambos biológicos.
Se observaron infecciones por Candida en pacientes
tratados con etanercept, secukinumab 150 mg y
secukinumab 300 mg en 1.2%, 2.3% y 4.7%, respectivamente.
Ulrich Mrowietz del University Medical Centre SchleswigHolstein, Kiel (Germany) presentó los resultados de
SCULPTURE (Study Comparing secukinumab Use in
Long-term Psoriasis maintenance therapy: fixed regimens
vs reTreatment Upon start of RElapse), otro estudio fase
Tabla 1. Resultados de FIXTURE trial.
12 semanas
16 semanas
A través de 52 semanas
PASI 100
PASI 90
PASI 75
IGA 0/1
PASI 100
PASI 90
PASI 75
PASI 90
IGA 0/1
Secukinumab 150 mg
—
—
67%
51%
—
—
—
—
60% alcanzado en
la semana 16
Secukinumab 300 mg
24%
54%
77%
62%
37%
72%
87%
65%
75% alcanzado en
la semana 16
Etanercept 50 mg
4%
21%
44%
27%
—
37%
—
33%
40% alcanzado en
la semana 16
Placebo
—
—
9%
3%
—
—
—
—
—
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
Tabla 2. Resultados del estudio SCULPTURE, semana 12
Semana 12
PASI 75
PASI 90
IGA 0/1
150 mg
84%
49%
62%
300 mg
90%
64%
76%
Tabla 3. Resultados del estudio SCULPTURE, semana 12
Semana 52
PASI 75
Número de
inyecciones
150 mg dosis
fija
62%
1946
150 mg RTN
52%
889
300 mg dosis
fija
78%
4082
300 mg RTN
67%
1586
% Menor
inyecciones en
grupo RTN
45.7 %
38.8%
III con secukinumab. Este estudio comparó un régimen fijo
(dosis mensual) versus retratamiento tras recaída (RTN) de
los pacientes que alcanzaron PASI 75 después de 12 semanas
de terapia (Tabla 2). Se definió recaída como la pérdida de
la respuesta PASI 75. En ambos grupos con secukinumab,
150-mg y 300-mg, un mayor porcentaje de pacientes
alcanzaron PASI 75 en la semana 52 con las dosis fijas. De
forma importante, 67% de los pacientes en el grupo 300-mg
RTN alcanzaron PASI 75 en este punto, comparados con
sólo 62% en el grupo dosis fija 150-mg (Tabla 3). El número
de inyecciones en los grupos RTN fue menor que en grupo
de dosis fija, y por lo tanto, un régimen menos costoso.
Anticuerpos anti secukinumab se desarrollaron en 5 de 966
pacientes (0.52%). Interesantemente, no hubo diferencia en
la frecuencia de pacientes con anticuerpos anti secukinumab
entre los grupos de dosis fija y grupos RNT (n=2). No hubo
problemas de seguridad. Se observó un perfil de afectos
adversos similares en todos los grupos, que fue leve a
moderado y no detuvo el tratamiento. En conclusión, podría
ser posible el uso de dosis RNT en algunos pacientes.
Inhibidor JAK (INCB039110)
El Dr. Robert Bissonnette, presidente de Innovaderm
Research Montreal, Quebec, Canadá, presentó los hallazgos
de un estudio doble ciego, placebo-controlado, que exploró
la eficacia, seguridad y tolerabilidad de un curso de 28 días
de un inhibidor oral de 1 (INCB039110) en dosis escalonadas
en pacientes con psoriasis en placa crónica estable.
10
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
INCB039110 se estudio en 4 grupos de tratamiento (100 mg
una vez al día, 200 mg una vez al día, 200 mg cada 12hr, 600
mg una vez al día) en paralelo a placebo. La randomización
se hizo en base 3:1 (INCB039110: placebo). El objetivo
primario fue el cambio medio l en el Physician Global
Assessment (PGA) al día 28 en relación al basal. El objetivo
secundario fue el porcentaje de pacientes que alcanzaron
un Physician Global Assessment estático (SPGA) 0/1 al día
28. Los criterios de inclusión fueron BSA> 5%, PASI 5, PGA >3.
Se observó una mejoría dosis-dependiente medida por los
objetivos primarios y secundarios (Tabla 4). No hubo efectos
adversos significativos. Se observó reducción en el recuento
de plaquetas, sin embargo, éstas permanecieron dentro
del rango normal. Se observó reducción de LDL y HDL,
pero no hubo cambio en el ratio LDL/ HDL. Dos pacientes
descontinuaron debido a falta de cumplimiento. El estudio
reconoce que por el corto seguimiento de 28 días, podrían
no haberse visto todos los efectos del fármaco.
Metilación de genes en células psoriáticas CD3+
Nuestros conocimientos sobre de las alteraciones
epigenéticas en la psoriasis son aún limitados. Un
componente importante de la regulación epigenética es
la metilación del ADN. El Dr. A. Lavrov presentó hallazgos
sobre la metilación de genes en linfocitos T de pacientes
psoriáticos antes del tratamiento (n=10 con un PASI
promedio de 24) e individuos sanos (n=11). Los niveles de
metilación de FRK, JAK1, AKAP7, DYRK1A, PRKCA, RPS6KA2
fueron detectados con microchips Illumina Infinium Human
Methylation 450 BeadChips. FRK (kinasa relacionada Fyn)
Tabla 4. Resultados de los objetivos primarios y secundarios
alcanzados con 28 días de dosis variable de INCB039110:placebo.
Placebo
100 mg
al día
200 mg
al día
200 mg
cada
12hr
600 mg
al día
(n)
12
9
9
9
11
% Medio del
cambio en
PGtA
-12.5
-22.2
-29.4
-35.2
-42.4
% SPGA
aclaramiento
o mínimo 0/1
0
11.1
22
33
45
% PASI 50
8.3
22.2
66.7
44.4
81.8
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VOL 9 NÚMERO 2
REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
pertenece a la familia de las tirosina proteinkinasas, las
cuales podrían suprimir el crecimiento celular durante
las fases G1 y S del ciclo celular. Se encontró que el nivel
de metilación de gen FKR es casi dos veces mayor en
controles comparado con pacientes psoriáticos. Esto
significa que los pacientes psoriáticos tienen mayores
niveles de demetilación de este gen y que es transcrito más
activamente. Los autores postularon que la metilación de
FRK en las células CD3+ podría ser capaz de predecir en una
etapa precoz aquellos pacientes que podrían desarrollar
psoriasis, apoyando un diagnóstico precoz potencialmente.
Factores que afectan la respuesta al tratamiento
El Dr. Kim Papp, presidente de Probity Medical Research
Inc, en Waterloo, Ontario, Canadá, presentó los resultados
de un ensayo fase II, randomizado, doble ciego, placebocontrolado, de grupos paralelos, con rango de dosis
para evaluar el impacto del peso corporal y el uso previo
de agentes biológicos sobre la eficacia de ixekizumab
(un anticuerpo monoclonal anti IL-17A) en pacientes con
psoriasis moderada a severa. En este estudio 142 pacientes
fueron tratados con ixekizumab en dosis variable (10 mg,
25 mg, 75 mg, 150 mg o placebo) durante 10 semanas. El
tratamiento se administró en las semanas 0, 2, 4, 8, 12 y 16.
Los pacientes se randomizaron de acuerdo al peso (<100
kg, >100 kg [n=52]) y uso de terapia biológica previa [n=59].
Un análisis post hoc se realizó a las 12 semanas. El análisis
de regresión de todos los pacientes reveló que el peso
corporal basal se asoció negativamente con la mejoría
del PASI (0.045) y la respuesta PASI 75 a las 12 semanas
(p=0.01). Sin embargo, el peso corporal y el uso de agente
biológico previo no afectaron la eficacia de la dosis altas de
ixekizumab (75 mg, 150 mg), pero sí afectaron la eficacia de
las dosis bajas (10 mg, 25 mg). (Tablas 5 & 6)
Uso, economía y seguridad de los Biológicos
tratamiento en cada paciente. En USA, se gastaron
$2.6 billiones de dólares en biológicos para el tratamiento
de la psoriasis en 2010, y se estimó que el costo aumentará
a $5.6 billones para el fin de la década. En Reino Unido, los
biológicos representan 40-60% de los gastos en psoriasis
del Sistema Nacional de Salud actualmente. Sin embargo,
este dinero alcanza a menos del 10% de los pacientes que
padecen psoriasis1 debido a que el 65-80% de estos pacientes
tiene una forma “leve” de la enfermedad. ¿Cuál es el
impacto que esto representa en nuestros presupuestos
de salud? ¿Limita esto los recursos para pacientes que no
cumplen los criterios para estos tratamientos?
La adherencia a los tratamientos biológicos podría
disminuir con el tiempo debido a la pérdida de eficacia y a
los efectos adversos.2 De hecho, disminución de la eficacia
de ustekinumab en 5 años de tratamiento también fue
observada en el estudio PHOENIX 1.3 Esto eleva la pregunta:
¿podemos identificar tempranamente a los respondedores
a largo plazo y a los no-respondedores, y así minimizar los
gastos en fármacos para los pacientes que no responden?
Ambas partes reconocieron que la mayoría de los estudios
sigue a los pacientes por pocos años, pero cuando se discute
la “terapia a largo plazo” debemos definir “largo plazo”.
El periodo promedio del periodo de vida que un paciente
padece de psoriasis podría ser de hasta 40 años, por lo
tanto, se necesitan estudios a largo plazo.
Tablas 5 & 6. Efecto del peso y uso previo de agentes biológicos en
el tratamiento con ixekizumab.
Semana 12
PASI 75
Mejoría del PASI
Dosis baja
(10-25 mg)
Dosis alta
(75-150 mg)
Dosis baja
(10-25 mg)
Dosis alta
(75-150 mg)
Datos de seguridad del uso a largo plazo de biológicos
fueron un tema frecuente en el congreso 2013 de la EADV.
Aquí se resumen las observaciones de los Drs. Jonathan
Barker, Luigi Naldi, Carle Paul, Lluís Puig y Kristian Reich.
<100 kg
61%
86%
13+/-7
15+/-5
> 100 kg
41%
75%
10+/-8
16+/-7
P=0.178
P=0.298
P=0.111
P=0.558
Los Drs. Barker y Naldi hicieron una sesión titulada
“Biológicos en psoriasis: pros y contras de la terapia a largo
plazo”. Ellos hablaron en contra y a favor de la terapia
biológica a largo plazo, respectivamente.
PASI 75 en
semana 12
Uso previo de
biológico
Virgen a
boiológico
P=
Low dose
32%
70%
P=0.0081
El Dr. Barker presentó los siguientes argumentos. Los
agentes biológicos cuestan 12,000 euros por año de
High dose
83%
82%
P=1.0
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El Dr. Naldi presentó argumentos a favor de la terapia
a largo plazo con terapia biológica. La psoriasis es una
enfermedad crónica que puede alterar significativamente
la calidad de vida del paciente, lo que se asocia a muchas
comorbilidades sistémicas. Por esto, su manejo óptimo es
de vital importancia. Los pacientes quieren terapias fáciles
de administrar y que tengan efecto de larga duración–
factores proporcionados por los biológicos.4 La interrupción
de la terapia biológica se asocia a recaídas, lo que se ha
observado con adalimumab y ustekinumab.3,5
•E
n orden para evaluar la seguridad rigurosamente, tales
medicamentos necesitan ser testeados en población
que verdaderamente represente la “vida real”. De 1,042
pacientes que recibieron terapia sistémica para psoriasis,
30% fueron considerados no elegibles para inclusión en
ensayos randomizados controlados debido a criterios de
exclusión, incluyendo edad >70 años, tipo de psoriasis,
historia de neoplasia, infección, virus, enfermedad renal/
hepática. De hecho estos pacientes tenían un riesgo
mayor de desarrollar efectos adversos (EAS 2.7%).6
Número necesario a tratar
• L a definición de psoriasis moderad-severa podría variar
alrededor del mundo, afectando los criterios de inclusión,
lo cual también podría variar.
El Dr. Richard Langley discutió el número de pacientes con
psoriasis moderada a severa que se necesita tratar (NNT)
para alcanzar una reducción del PASI 75 con adalimumab 40
mg, infliximab 5 mg/kg, ustekinumab (dosis según peso) y
etanercept 25 mg/50 mg. Él también discutió el aumento del
costo por respondedor PASI 75 (ICR) durante las primeras 10
a 16 semanas de terapia. Ensayos randomizados controlados
(RCTs) en pacientes tratados con terapias sistémicas
para psoriasis moderada a severa fueron usados para
desarrollar un meta-análisis de red Bayesiano para estimar la
probabilidad de alcanzar un PASI 75. Se calcularon el NNT y
el incremento del costo por respondedor (ICR=NNT x costo).
Importantemente, adalimumab fue el más costo-efectivo
cuando se midió por ICR de respondedor PASI75 (Tabla 7).
Seguridad de Biológicos
Los conferencistas discutieron los siguientes aspectos sobre
la seguridad de los biológicos.
• L os ensayos clínicos proporcionan datos de alta calidad,
pero siguen a los pacientes por periodos cortos de
tiempo.
• L a mayoría de los datos post-marketing son a menudo
de baja calidad, pero podrían detectar efectos adversos
raros.
•E
l riesgo basal de desarrollar cáncer podría ser mayor en
pacientes con psoriasis y otras condiciones inflamatorias
crónicas que en la población general. Por ejemplo, el
linfoma es más prevalente en los pacientes con y artritis
reumatoide (AR) que en la población general. Por lo tanto,
la población control y de referencia debe ser relevante.
• L os resultados pueden depender del comparador utilizado
(ej. activo vs. placebo – placebo es la opción más segura,
pero a menudo la menos efectiva). Pare el seguimiento a
largo plazo no hay placebo.
• ¿ Cómo deberían ser definidos los (efectos adversos) EA?
(ej. ¿incluir las infecciones oportunistas?). Se piensa que
uno de los mejores predictores del desarrollo de efectos
adversos serios es la edad.
Tabla 7. Número necesario a tratar (NNT) y aumento del costo por respondedor (ICR) para adalimumab 40 mg, infliximab 5 mg/kg,
entanercept 25 mg, ustekinumab (dosis según peso) para alcanzar PASI 75 en pacientes con psoriasis moderada a severa.
Adalimumab 40 mg
Infliximab 5 mg/kg
Ustekinumab
(dosis según peso)
Etanercept 25 mg
Etanercept 50 mg
67%
82%
71%
37%
52%
NNT
1.58
(1.44-1.81)
1.28
(1.20-1.37)
1.49
(1.39-1.61)
3.05
(2.50-3.78)
2.10
(1.86-2.38)
ICR
£ 6,130
(5,572-7,020)
£7.570
(7,091-8,101)
£7,221
(6,740-7,817)
£8,019
(6,573-9,930)
£10,188
(9,007-11,544)
PASI 75
12
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DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
Seguridad por agente biológico
Adalimumab. Se presentaron en esta discusión datos
de 10 años de 19,041 pacientes expuestos a terapia con
adalimumab por seis enfermedades: artritis reumatoide
(AR), artritis juvenil idiopática (AJI), psoriasis (Ps), artritis
psoriática (PsA), enfermedad de Crohn y espondilitis
anquilosante. Eventos adversos severos (EAS) por 100
pacientes/años fueron menores para psoriasis (1.32) que
para AR (4.65).7
Etanercept. El estudio OBSERVE 5 siguió 1,890pacientes y
reportó una proporción de incidencia de 3 años de EAS (0.14)
e infecciones severas (0.04). La observación de linfoma,
eventos infecciosos serios que requirieron hospitalización,
cáncer de piel no melanoma (CPNM) y neoplasias
excluyendo CPNM no fue mayor que el número estimado de
casos de una gran base de datos de salud administrativa en
USA.8
Infliximab. Infliximab. Datos integrados de 1,373 pacientes
psoriáticos tratados con infliximab se compararon con
bases de datos externas de poblaciones generales y
con psoriasis, basados sobre 1,106 pacientes/año y 116
paciente años de seguimiento. La ratio de mortalidad
estandarizada en los pacientes tratados con infliximab
fue menor que la población general con psoriasis (0.17).
Los datos fueron presentados comparando las tasas de
incidencia estandarizadas (SIRs) para las tasas de infecciones
severas 1.28 (infliximab) versus 1.47 (placebo). La incidencia
de tuberculosis (TB) fue 0.18 por 100 pacientes/año con
infliximab, mientras que ningún caso de TB se observó con
placebo. Las tasas de neoplasias internas (expluyendo al
CPNM) fueron similares a las esperadas para la población
general americana – SIR de neoplasia (0.39) versus ninguna
en placebo.9
El uso de inhibidores de TNF en pacientes con psoriasis ha
mostrado una reducción significativa del riesgo de infarto al
miocardio, comparado a las terapias tópicas.10
Ustekinumab. Ustekinumab. Los datos de seguridad para
pacientes que usan 45 mg/90 mg de ustekinumab fueron
agrupados de 4 RCTs fase II/III. Cuatro años de seguimiento
de 3,117 pacientes (6,791 paciente años) revelaron que
las tasas de efectos adversos fueron similares a las de la
población general y con psoriasis, y permaneció estable en
el tiempo. No hubo sugestión de toxicidad acumulativa. Las
tasas acumuladas por 100 paciente años para infecciones
severas fueron 0.80 y 1.32, CPNM 0.70 y 0.53, y eventos
cardiovasculares mayores (MACE) 0.56 y 0.46 (45 mg, 90 mg
respectivamente).11
Psoriasis y el riesgo de neoplasia
El Dr. Carle Paul discutió el tema, “Evaluación del riesgo
de cáncer en psoriasis: poder y trampa de los registros”.
Una revisión sistemática de la literatura desde 1980-2012
sugirió que los pacientes con psoriasis podrían tener un
mayor riesgo de carcinoma espinocelular, SIR= 5.3, (IC
95% 2.63-10.71) y basocelular SIR=2.00, (IC 95% 1.83-2.20),
sin aumento del riesgo de melanoma. Tales hallazgos
podrían deberse a exposición previa a PUVA, ciclosporina,
y posiblemente metotrexato.12 Los pacientes podrían tener
un mayor riesgo de desarrollar tumores sólidos asociados
con tabaco y alcohol, tales como neoplasias del tracto
respiratorio (SIR=1.52, IC 95% 1.35-1.71), del tracto digestivo
(SIR=3.05, IC 95% 1.74-5.32), urinario (SIR=1.31, IC 95% 1.11-1.55)
y cáncer hepático (SIR =1.90, IC 95% 1.48-2.44). El riesgo de
linfoma non-Hodgkin parece levemente aumentado en
psoriasis (SIR=1.40, IC95% 1.06-1.86).13
Una revisión sistemática de la literatura
de 1980 a 2012 sugiere que los
pacientes con psoriasis podrían tener
un riesgo aumentado de carcinoma
espinocelular…y basocelular…sin
aumento del riesgo de melanoma.
Riesgo de infección
El Dr. Luigi Naldi habló del riesgo a largo plazo de infección.
La prevalencia de TB latente en pacientes con psoriasis en
un estudio fue reportada en 29%.14 Los resultados del test
cutáneo de tuberculina podría ser difícil de interpretar en
pacientes con psoriasis que reciben terapia anti TNF. La
reactivación de TB latente parece ser mayor en pacientes
que reciben infliximab y adalimumab sobre etanercept que
tuvo predilección por sitios extra-pulmonares.15 Los médicos
deben estar alerta de reactivación de TB latente, ya que los
test de screening podrían ser difíciles de interpretar cuando
se considera la prevalencia de TB diseminada.
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
13
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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VOL 9 NÚMERO 2
REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
Se necesitan immunobiomarcadores
para implementar estrategias terapéuticas personalizadas con agentes
biológicos
Eventos cardiovasculares mayores (MACE)
La Dra. Alice Gottlieb presentó resultados de un estudio
que evaluó la tasa de MACE en el Psoriasis Longitudinal
Assessment and Registry (PSOLAR). El número de MACE
fue pequeño, y no hubo gran diferencia entre ustekinumab
y otros biológicos (ustekinumab 0.21 eventos por 100
pacientes/año en observación [PYO] comparado con los
adalimumab y etanercept -0.31 PYO).16
Debe mencionarse que los ensayos randomizados
controlados no tienen poder para estudiar seguridad,
y la incidencia de EAS raros será prevalente sólo con el
tiempo. Por esto, se necesitan urgentemente datos sobre la
seguridad a largo plazo en pacientes de la “vida real”.
Biológicos personalizados
Los médicos están bien conscientes que factores como
la extensión de las lesiones, la intensidad del eritema
y la pustulación de las lesiones psoriáticas no predicen
la respuesta. Actualmente los pacientes son tratados
mediante ensayo y error; cuando un biológico falla se
intenta otro. Quizás los médicos deberían utilizar un
enfoque más estratificado. Esto fue la base de la discusión
acerca de “biológicos personalizados” por el Profesor
Peter Van de Kerkhof. La elección del biológico puede ser
estratificada dependiendo del fenotipo del paciente, las
comorbilidades, el endofenotipo, la farmacocinética, y en el
futuro, particularmente con inmunobiomarcadores.
Cambio de biológicos
Las comorbilidades de los pacientes
deben ser tomadas en cuenta cuando
se prescriben biológicos.
•C
uando se cambia desde una terapia convencional, los
biológicos pueden iniciarse sin periodo de limpieza del
otro fármaco, especialmente con la ciclosporina, para
disminuir el riesgo de rebote.
Se ha demostrado que las características de los pacientes
(no respondedores secundarios, duración de la enfermedad
< 8.3 años y peso menor de 102 kg) predicen la respuesta
a dosis escalonadas de adalimumab.17 Las comorbilidades
de los pacientes deben ser tomadas en cuenta cuando se
prescriben biológicos. Por ejemplo la terapia anti-TNF está
contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva grado III (moderad) y IV (severa) de acuerdo a la
clasificación de la New York Heart Association. Sin embargo,
sí está permitido ustequinumab. La Asociación Británica
de Dermatólogos sugiere que no deberían prescribirse
biológicos en pacientes con historia de neoplasias en
los 5 años previos o si tienen un riesgo significativo de
desarrollar neoplasias (200 sesiones de PUVA y/o >350
UVB).18 Sin embargo, estudios recientes han sugerido
que la terapia con infliximab podría ser beneficiosa en el
tratamiento del carcinoma de células renales. Quizás la
decisión personalizada sobre la prescripción de biológicos
en pacientes con neoplasias podría ser apropiada.19
•C
uando se cambia de un biológico a otro debido a falta de
eficacia, el nuevo biológico generalmente puede iniciarse
sin periodo de limpieza. Sin embargo, si la discontinuación
Los niveles de adalimumab a las cuatro semanas de
tratamiento podrían ayudar a predecir los pacientes
que responderán a la terapia y como resultado,
El Dr. Ulrich Mrowietz presentó el concepto de cambio
(switching) a y desde biológicos. Sin embargo, no hay
evidencia presente que avale el cambio. Se piensa que
la terapia continua proporciona una mayor eficacia en el
tiempo comparada con la terapia intermitente. En ensayos
clínicos donde se reintroducen fármacos que lograban
respuesta primariamente, después de su suspensión,
hasta el 20% de los pacientes fallan en volver a alcanzar la
respuesta PASI 75 después de la primera re-administración.
Esta eficacia disminuida podría ser mayor con el uso
intermitente de medicamentos. El primer biológico usado
usualmente tiene la más larga efectividad. Sin embargo,
podría haber varias razones para suspender el biológico,
incluyendo falta de respuesta primaria o secundaria,
intolerancia o señales de seguridad. El Dr. Mroweitz también
mencionó:
14
fue debida a efectos adversos, se recomienda un periodo
de limpieza del biológico previo hasta que los parámetros
de seguridad se hayan normalizado.
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
reducir la exposición a posteriores medicamentos y
costos.20 El Profesor Griffiths discutió los efectos que la
farmacogenética en conjunto con la polifarmacia, podría
tener en la elección del agente biológico. Recientemente,
Talamonti y cols. demostraron que el gen HLA-Cw6 podría
actuar como un marcador farmocogenético de la respuesta
a ustekinumab. Aproximadamente 96% de los pacientes CW6
positivos alcanzaron la respuesta PASi 75 a las 12 semanas
comparados con 65.2% of de los CW6 negativos.21
La polifarmacia ha sido considera un problema creciente
en los pacientes con psoriasis. De 114,512pacientes con
psoriasis, 51% tuvieron más de un comorbilidad.22 Los
pacientes con psoriasis que tienen comorbilidades tienen
mayor probabilidad de necesitar atención de urgencia
(1.58), hospitalización (2.27), y consultas ambulatorias (1.53),
destacando así el impacto económico.22 Además, en una
población que envejece, la polifarmacia continuará siendo
un problema creciente para los dermatólogos. Debemos
prestar atención a las interacciones entre medicamentos y
a la influencia que el tratamiento de cualquier enfermedad
pueda tener sobre la psoriasis y sus comorbilidades. En
resumen, el objetivo del tratamiento es, que sea efectivo a
largo plazo, seguro y con mínima necesidad de supervisión.
Biológicos con recursos limitados
El Dr. Vidyadhar Sardesai discutió los problemas de prescribir
biológicos en lugares con recursos limitados. Los problemas
incluyeron el costo de los biológicos, el perfil de efectos
adversos, especialmente con la alta prevalencia de TB, la
necesidad de educar a los pacientes para que entiendan
la necesidad de monitorización y del cumplimiento del
tratamiento biológico, y la llamada “mentalidad india” que
equipara coste con cura.
Psoriasis y comorbilidades
Inflamación, síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular: posibles conexiones.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria con numerosas
comorbilidades que pueden producir un enorme impacto
en la calidad de vida y en la esperanza de vida.23 Los Drs.
Peter Arenberger y Alice Gottlieb discutieron su asociación
con el síndrome metabólico. El síndrome metabólico tiene
una mayor prevalencia en niños y adultos con psoriasis
(30% de los niños con psoriasis/artritis psoriática tuvieron
síndrome metabólico, comparado con un 5% de prevalencia
en los niños sin la enfermedad).24 Un reporte mostró que
un paciente de 30 años con psoriasis severa tiene un riesgo
relativo tres veces mayor de tener un infarto de miocardio
que la población normal.25 El riesgo relativo de mortalidad
cardiovascular en pacientes de 40 y 60 años con psoriasis
severa se ha estimado en 2.69 y 1.92, respectivamente.26
Respecto a las conexiones entre psoriasis y síndrome
metabólico, se ha sugerido que la inflamación cutánea libera
mediadores inflamatorios, como TNF-a, a la circulación
sistémica, actúan a nivel celular y causan directamente
algunas alteraciones metabólicas (ej, resistencia a la
insulina).27 También se ha sugerido que la activación de
los adipocitos del tejido adiposo libera citocinas pro
inflamatorias (ej, IL-8 e TNF-α) que amplifican la inflamación
de la piel.28 Además, la inflamación juega un papel clave en la
aterosclerosis.
Un reporte mostró que un paciente
de 30 años de edad con psoriasis
severa tiene un riesgo 3 veces
mayor de infarto al miocardio que la
población normal.
El Dr. James Krueger exploró más profundamente
la asociación entre enfermedad cardiovascular y
psoriasis. Aproximadamente 3,000 genes se expresan
diferencialmente en las placas psoriáticas, comparadas con
biopsias pareadas de piel no lesional. Muchos de estos genes
se relacionan a vías funcionales asociadas con enfermedades
metabólicas.29 El Dr. Krueger reportó sobre un estudio en el
que se realizaron PET/CT scanners (tomografía de emisión
de positrones/tomografía computada) en 10 pacientes
con psoriasis moderada a severa. Los investigadores
usaron [18F]- fludeoxyglucosa (FDG), la cual es captada
por macrófagos de acuerdo a estudios de Mehta y cols.30
Observaron aumento de la captación en placas psoriásicas y
dentro de los vasos sanguíneos, lo que sugiere que los vasos
podrían estar en un estado pro-inflamatorio. Los pacientes
fueron tratados con etanercept por un año y se realizaron
PET/CT antes y después del tratamiento. Después del
tratamiento con etanercept, la psoriasis mejoró (promedio
45.9-12.2) y hubo una marcada disminución de la inflamación
vascular. La grasa subcutánea de las places psoriásicas
afectadas mostró una densidad pixelar aumentada
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
15
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(sugerente de inflamación) en comparación con la grasa
no afectada. Después del tratamiento con etanercept
se observó que la densidad pixelar disminuía en la grasa
subcutánea.
Adicionalmente, se ha identificado un eje Reninaangiotensina-aldosterona aumentado en los pacientes
psoriáticos, lo que explica el porqué algunos pacientes
tienen elevación de la presión arterial diastólica y sistólica.31
...la obesidad podría estar asociada a
disminución de la efectividad de los
medicamentos. De hecho, los biológicos
que se prescriben en dosis fijas
(etanercept y alefacept) podrían tener
menor eficacia en pacientes obesos.
Obesidad
La conexión entre obesidad y psoriasis se mencionó
frecuentemente en el congreso de la EADV, particularmente
por el Dr. Paolo Gisondi. La obesidad puede causar
inflamación sistémica. Se piensa que los macrófagos y
leucocitos infiltran el tejido adiposo, y actúan como una
fuente de nutrientes. Siguiendo esto, las adipoquinas
son liberadas, las cuales desencadenan una respuesta
inflamatoria en los órganos corporales, produciendo una
variedad de efectos clínicos (en hígado, hígado graso no
alcohólico [NAFLD]; en tejido adiposo y músculo esquelético,
resistencia a la insulina; en el cerebro, disminución de la
sensibilidad a la leptina).32 En la piel, la respuesta podría
exacerbar la inflamación psoriática.33 Estudios prospectivos
han mostrado que un índice de masa corporal (IMC)
aumentado y el aumento de peso son factores de riesgo
importantes para el desarrollo de psoriasis en mujeres.34
Además, un IMC > 30 se asocial con mayor prevalencia de
alteración hepática y renal con metotrexato y ciclosporina,
respectivamente.35 Se ha sugerido que la obesidad
podría asociarse con disminución de la efectividad de los
medicamentos. De hecho, los biológicos que se prescriben
en dosis fijas (etanercept y alefacept) podrían tener menos
eficacia en pacientes obesos.36 Naldi y cols. revisaron el
16
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
estudio de cohorte PSOCARE para pacientes con terapias
sistémicas y notaron que un aumento del IMC se asoció con
un menor odds ratio para alcanzar la respuesta PASI 75 y
así, reducción de la efectividad de los biológicos.37 Esto fue
independiente de otros factores de riesgo, incluyendo tipo
de tratamiento, edad y severidad de la psoriasis. Gisondi y
cols. hicieron un análisis multivariado buscando predictores
para discontinuación temprana de los medicamentos. El IMC
fue un factor de riesgo independiente para discontinuación
temprana del medicamento debido a ineficacia,
independiente de otros factores de riesgo. Intervenciones
posibles tales como dietas hipocalóricas podrían ayudar en
tales pacientes. Una dieta hipocalórica redujo el PASI y el
Dermatology Life Quality Index (DLQI) en -2.0 (IC 95%, 4.1 a
-0.1; P=.06) y -2.0 (IC 95%, -3.6a -0.3; P=.02), respectivamente.
RCTs adicionales que investigaron pacientes con ciclosporina
+/- dieta hipocalórica revelaron una mayor disminución del
PASI en aquellos con terapia combinada, proporcionando
soporte al manejo diatético en el tratamiento de la
psoriasis.38 Otras medidas más extremas, tales como cirugía
bariátrica, también podrían ser beneficiosas.39
Hígado graso no alcohólico (NAFLD)
Se ha mostrado que el NAFLD tiene una mayor prevalencia
en personas con psoriasis y podrían influenciar las
opciones terapéuticas (ej. Metotrexato). La Dr. Ella Van
der Voort reportó los resultados de un estudio transversal
dirigdo por ella. Consistió de pacientes mayores de 65 de
un gran estudio prospectivo, poblacional, de cohorte,
comparando la prevalencia de NAFLD (diagnosticado
por ultrasonografía) en pacientes con y sin psoriasis. El
estudio incluyó 2,292 pacientes (5.1% tenían psoriasis). El
NAFLD tuvo una prevalencia de 46.2% en los pacientes
con psoriasis versus 33.3% en el grupo control (p=0.005).
Después de corregir por factores de confusión (incluyendo
consumo de alcohol, tabaquismo, síndrome metabólico y
elevación de las enzimas hepáticas), la psoriasis representó
un significativo predictor para el desarrollo de NAFLD
(OR ajustado=1.7, IC 95% 1.1-2.6). Los pacientes psoriáticos
mayores de 65 son 70% más propensos a desarrollar NAFLD
que los pacientes sin la enfermedad.
Lípidos
La Dra. April Armstrong presentó “Niveles de lípidos en
estados inflamatorios de alto grado: antiguos y nuevos
conceptos.” Las placas ateroscleróticas son inflamataorias
y ricas en lípidos. Dentro de la pared arterial, las VLDL
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(lipoproteínas de muy baja densisdad) e IDL (lipoproteínas
de densidad intermedia) penetran hacia la pared de los
vasos. Mientras más densa y pequeña es la particular
lipídica, más potencial tiene de penetrar la pared del vaso
y formar aterosclerosis.40 El número total de lipoproteínas
no es igual a la aterogenicidad. Aproximadamente el 50%
de los infartos de miocardio ocurren en individuos
sanos con niveles de LDL normales, y se ha sugerido
que la proteína C reactiva (PCR) podría ser un factor de
riesgo. Se sabe que las estatinas bajan la PCR y las LDL y
subsecuentemente el riesgo cardiovascular. El estudio
JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary
Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)41
investigó el uso de rosuvastatin 20 mg versus control en
17,802 individuos sanos sin hiperlipidemia, pero con
PCR > 2 mg. Se estudió un resultado combinado de infarto
de miocardio, accidente vascular cerebral, revascularización
arterial, hospitalización por angina inestable o muerte por
causas cardiovasculares. Los niveles de LDL se redujeron
el 50% y los de PCR el 37% en el grupo con rosuvastatina. El
estudio se detuvo después de 1.9 años (máximo 5 años). Los
resultados primarios fueron tasas de 0.77 por 100 persona
años de seguimiento en el grupo de tratamiento versus 1.36
con placebo. Los mediadores inflamatorios pueden cambiar
las lipoproteínas debido a síntesis hepática y cambiar la
función de la lipoproteína, llevando a aterosclerosis. En la
inflamación, hay un aumento en los niveles de triglicéridos
y VLDL, debido a síntesis aumentada de ácidos grasos
en el hígado y reducción de LDL y HDL, inhibición de la
síntesis de colesterol, y aumento del aclaramiento en el
sistema retículo-endotelial. Las terapias anti-psoriáticas
han demostrado que reducen el PASI y mejoran el flujo de
salida de las HDL, independiente de los niveles de HDL.42
Las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología,
esperadas en 2014, fomentarán el tratamiento de acuerdo
a los niveles de LDL, dependiendo del riesgo individual (ej.
alto riesgo de inflamación).
Función vascular
La Dra. Evangelia Papadavid discutió las similitudes de los
pacientes con psoriasis e hipertensión. Un estudio que ella
y colegas llevaron a cabo comparó pacientes con psoriasis
y sin hipertensión (n=59) versus pacientes con hipertensión
no tratada (n=59) y pacientes normales sanos (n=40). Se
midieron marcadores de aterosclerosis subclínica, función
vascular y deformidad ventricular izquierda miocárdica. Los
investigadores concluyeron que tanto los pacientes con
psoriasis y pacientes con hipertesión arterial no tratada
tiene alteraciones similares de las variables medidas en
comparación con los controles sanos. Adicionalmente, el
grado de aterosclerosis carotídea se asoció a la severidad de
la psoriasis.
Artritis Psoriática
El Dr. Wolf-Henning Boehncke reconoció que la artritis
psoriática (PsA) es especialmente difícil de diagnosticar.
Por lo tanto, los dermatólogos tienen la oportunidad de
identificarla para introducir tratamientos precozmente
y minimizar la progresión de la enfermedad. Se ha
demostrado que intervenciones tempranas se asocian a
mejor eficacia de los tratamientos. No sólo los pacientes
con psoriasis severa tienen riesgo de PsA, aquellos con
psoriasis de cuero cabelludo, ungueal o perianal también
tienen mayor riesgo. Por esto, el screening para PsA debería
ser de rutina para todos los pacientes con psoriasis. Varios
cuestionarios están disponibles para este propósito.
El Grupo para Investigación y Evaluación de Psoriasis y
Artritis Psoriática (GRAPPA) ha validado tres herramientas
de screening para buscar PsA: Toronto Psoriatic Arthritis
Screening (ToPAS); Psoriasis Epidemiology Project (PEST);
y Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) (Tabla
8).43 El desarrollo de la entesitis parece ser mediado por IL-23
y linfocitos T productores de IL-22.44
Tabla 8. Comparación de las herramientas para el screening de
artritis psoriática: Toronto Psoriatic Arthritis Screening tool
(ToPAS); Psoriasis Epidemiology Project (PEST); Psoriatic Arthritis
Screening and Evaluation tool (PASE).
ToPAS
PEST
PASE
Si
Si
No
Sensibilidad
0.92
0.97
0.88
Especificidad
0.95
0.79
0.83
Ambos
Ambos
Solo activa
No
No
Si
Fotos de piel y
uñas
Foto del
cuerpo para
evaluar las
áreas de dolor
Escalas para
síntomas y
funciones
Piel + uñas
Activa/remisión
Marcador
respuesta
tratamiento
Único
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
Tratamientos tópicos y adherencia
La mala adherencia a tratamientos tópicos, un fenómeno
bien conocido en medicina, fue discutido por los Drs.
Steven Feldman, Andrew Finlay, Peter van de Kerkhof y
Ravi Ratnavel. Se ha reconocido que enfermedad severa
no necesariamente es igual a adherencia. Hay muchas
razones para explicar el por qué los pacientes no se
adhieren a la terapia.45 La relación médico-paciente es de
capital importancia para la adherencia, y se han discutido
muchas opciones para mejorar la adherencia. La adherencia
temprana al tratamiento es crucial para el cumplimiento a
largo plazo y como resultado, la satisfacción del paciente.
Las presentaciones reforzaron la importancia de lograr
la adherencia temprana, mediante el desarrollo de una
relación médico-paciente efectiva. Es importante cómo
los pacientes perciben a los médicos. Los pacientes
quieren médicos que los cuiden, que tengan tiempo para
escucharlos y que reconozcan el impacto que la enfermedad
podría tener en su calidad de vida. Los médicos deberían
organizar un seguimiento inicial precoz para evaluar el
cumplimiento de las indicaciones. Es importante destacar
metas realistas con los pacientes y sus familias, e identificar
cualquier preocupación que ellos pudieran tener respecto
a su tratamiento. El tratamiento debería ser personalizado
con planes individuales, quizás eligiendo menos aplicaciones
confusas de agentes tópicos que se ajusten al estilo de
vida del paciente. La educación del paciente acerca de su
condición es crucial. El Dr. Finlay sugirió que usar técnicas
como la regla de la “punta del dedo” puede otorgarle
más seguridad al paciente cuando usa terapias tópicas.
Se ha observado que el cumplimiento de la terapia es
inversamente proporcional al número de terapias prescritas.
La información escrita es a menudo útil. Factores como el
financiamiento, el aspecto psicosocial y los problemas físicos
deben considerarse cuando se formulan los planes. Puede
ser útil identificar a los pacientes para los que podría ser
difícil cumplir y quizás ofrecerles apoyo extra. La alianza de
profesionales de salud puede entregar apoyo e Internet ha
probado ser una ayuda útil para mejorar el cumplimiento de
los pacientes.
La Dra. Marieke Seyger observó que el cumplimiento de
los niños puede ser particularmente desafiante. Un estudio
prospectivo de niños tratados con terapia de contacto corta
con dithranol y que recibieron consultas una vez a la semana
vía Skype además de las consultas personales tuvieron una
tasa de éxito de 73%.46 Se presentaron otros programas
18
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
de apoyo para niños, incluyendo SPECTRUM, el cual se
enfoca en la educación de los niños y sus familias respecto
a la psoriasis, destacando los factores desencadenantes,
entregando información sobre cómo lidiar y manejar a la
enfermedad en el largo plazo. Es importante reconocer
que es inútil prescribir un medicamento a pacientes
que no la usarán. Es una carga financiera tanto para el
paciente como para la economía. Los médicos deben
sentirse confortables evaluando el cumplimiento de la
terapia de una manera no enjuiciadora. El Dr. Finlay sugirió
preguntar a los pacientes cómo se manejaron el día
anterior a la consulta, reconociendo que el cumplimiento
es difícil con una vida ocupada. Finalmente, se necesitan
investigaciones más validadas con un enfoque basado
en la evidencia para entender la adherencia. Aunque la
adherencia a las terapias tópicas es difícil, se destacan los
siguientes escenarios donde tales terapias son cruciales:
psoriasis leve a moderada, niños, pacientes con historia
de tumores cutáneos múltiples quienes no son candidatos
para terapias sistémicas, pacientes inmunocomprometidos
o que rechazan terapias sistémicas. Debe recordarse que la
adherencia precoz es crucial.
Para que una medida de resultados
sea realista, los médicos deben
considerar, eficacia, seguridad, efecto
en la calidad de vida, tolerabilidad
y costo-efectividad de las
intervenciones.
Medidas de resultados
Desde su conferencia previa en la EADV en 2012, el mensaje
para transmitir de la Dra. Phyllis Spuls ha sido que se
necesita la validación y armonización de las medidas de
resultados en conjunto con datos de largo plazo de eficacia
y seguridad. Para que una medida de resultados sea realista,
la Dra. Spuls dijo en su presentación de la conferencia del
2013, los médicos deben considerar la eficacia, seguridad,
calidad de vida (QOL), tolerabilidad y costo efectividad
de las intervenciones. La limitación de la medicina basada
en la evidencia es la heterogeneidad de las medidas de
resultados, las poblaciones de pacientes, los sujetos y
los aspectos del tratamiento. La iniciativa COMET (Core
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DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
Outcome Measures Effectiveness Trial)47 ha sido introducida
para definir un conjunto de medidas de resultados (OM) en
los ensayos. En la actualidad, se han usado muchos OMs.
Esta iniciativa ha sido introducida para ayudar a armonizar y
asegurar la relevancia clínica.
Referencias
El COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection
of health Measurement INstruments) ayuda a clarificar
y estandarizar la terminología y las descripciones de las
medidas de resultados para que los términos usados
para describir las medidas de resultados sean fácilmente
entendidas y uniformes. Dentro de la dermatología es
importante definir medidas de resultados y dominios. Los
dominios incluyen síntomas, signos y severidad, mientras
que las medidas de resultados incluyen el Psoriasis Area
and Severity Index (PASI), el Physician Global Assessment
(PGA), y el Body Surface Area (BSA). Para los pacientes con
psoriasis hay muchas medidas de resultados diferentes,
las cuales carecen de validación y estandarización.48 Por
ejemplo, un estudio reciente de RCTs en pacientes con
psoriasis de 2001-2006 encontró que el 58% utilizó el PASI
y 8% el QOL.49 Es imperativo que medidas validadas de
resultados y severidad estén disponibles para ayudar a la
investigación y a la medicina basada en la evidencia.
3. K
imball AB, Papp KA, Wasfi Y, et al. Long-term efficacy of
ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis treated
for up to 5 years in the PHOENIX 1 study. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2013;27(12):1535-1545. Epub 2012 Dec. 20.
El PASI es la medida clínica más frecuentemente utilizada;
sin embargo, tiene muchas limitaciones, incluyendo:
variabilidad inter-evaluador, no es aplicable en las formas
leves de la enfermedad, no incluye localización y no es útil en
eritrodermia psoriática.48 En respuesta se creó el Simplified
Psoriasis Index (SPI). Como lo explicó el Dr. Robert Chalmers
en el congreso de la EADV, esta medida de psoriasis conjuga
la severidad actual y el impacto psicosocial, así como las
intervenciones previas y la severidad. Hay también medición
profesional del SPI (proSPI-s) y SPI auto-aplicado (saSPI-s).
Se ha estudiado recientemente la comparación del SPI y el
PASI. Los estudios apoyan el uso del SPI en la práctica clínica.
Comparado con el PASI tiene una mayor concordancia interevaluador (0.81) y menos errores metodológicos.
El PASI se correlacionó estrechamente con el SPI. Una
reducción del 75% del PASI equivale a reducciones del 85% y
95% en el proSPI-s y en el saSPI-s, respectivamente, y el PASI
para psoriasis leve (PASI<10) y severa (PASI>20) fue <9 y >18
para el proSPI-s (n=300) y <10 y >20 para el saSPI-s (n=200;
AUC=0.86-0.96), respectivamente.50
1. B
iologic drugs set to top 2012 sales. Nature Medicine. 2012;18(5):636.
doi:10.1038/nm0512-636a.
2. Gniadecki R, Kragballe K, et al. Comparison of drug survival
rates for adalimumab, etanercept and infliximab in patients with
psoriasis vulgaris. Br J Dermatol. 2011;164(5):1091-1096.
4. S
chaarschmidt ML, Schmieder A, Umar, Nasir et al. Patient
preferences for psoriasis treatments: process characteristics can
outweigh outcome attributes. Arch Dermatol. 2011; 147(11):1285-1294.
5. P
app K, Crowley J, Ortonne JP et al. Adalimumab for moderate to
severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety of retreatment
and disease recurrence following withdrawal from therapy. Br J
Dermatol. 2011;164(2):434-441.
6. G
arcia-Doval I, Carretero G, Vanaclocha F, et al. Risk of serious
adverse events associated with biologic and non biologic psoriasis
systemic therapy: patients ineligible vs eligible for randomized
controlled trials. Arch Dermatol. 2012;148(4):463-470.
7. B
urmester GR, Mease P, Adalimumab safety and mortality rates
from global clinical trials of six immune-mediated inflammatory
diseases. Ann Rheum Dis. 2009;68(12):1863-1869.
8. Kimball AB, Pariser D, Yamauchi PS, et al. OBSERVE-5 interim
analysis: an observational postmarketing safety registry of
etanercept for the treatment of psoriasis. J Am AcadDermatol.
2013;68(5):756-764.
9. M
enter A, Reich K, Gottlieb AB, et al. Adverse drug events in
infliximab-treated patients compared with the general and
psoriasis populations. J Drugs Dermatol. 2008;7(12):1137-1146.
10. Wu JJ, Poon KY, Channual JC, Shen AY, et al. Association between
tumor necrosis factor inhibitor therapy and myocardial infarction
risk in patients with psoriasis. Arch Dermatol. 2012;148(11):1244-1250.
11. R
eich K, Papp KA, Griffiths, CE, et al PHOENIX 1, PHOENIX 2,
and ACCEPT investigators An update on the long-term safety
experience of ustekinumab: results from the psoriasis clinical
development program with up to four years of follow-up. J Drugs
Dermatol. 2012;11(3):300-312.
12. K
rathen MS, Gottlieb AB, et al. Pharmacologic immunomodulation
and cutaneous malignancy in rheumatoid arthritis, psoriasis, and
psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2010;37(11):2205-2215.
13. P
ouplard C, Brenaut E, Horreau C., et al. Risk of cancer in psoriasis:
a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27 (Suppl 3):36-46.
14. S
ánchez-Moya AI, Dauden E. Incidence of tuberculosis infection in
psoriatic patients on anti-TNF therapy: report of a case series with
144 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(6):730-733.
15. T
ubach F, Salmon D, Ravaud P, et al. Risk of tuberculosis is higher
with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy
than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy: The
three-year prospective French Research Axed on Tolerance of
Biotherapies registry. Arthritis Rheum. 2009;60(7):1884-1894.
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
19
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
D I C IEMB RE 2 0 13
VOL 9 NÚMERO 2
REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
16. Gottlieb A , Naldi L, Marc Chevrier, R Bissonnette. Major adverse
cardiovascular events in the psoriasis longitudinal assessment
and registry (PSOLAR) study: Current status observations. JAAD.
2013;68(4). (Supp 1):AB205.
29. S
uárez-Fariñas M, Li K, Fuentes-Duculan J, Hayden K, Brodmerkel
C, Krueger JG. Expanding the psoriasis disease profile:
interrogation of the skin and serum of patients with moderate-tosevere psoriasis. J Invest Dermatol. 2012;132(11):2552-2564.
17. L eonardi C, Sobell JM, Crowley, JJ, et al. Efficacy, safety and
medication cost implications of adalimumab 40 mg weekly dosing
in patients with psoriasis with suboptimal response to 40 mg every
other week dosing: results from an open-label study. Br J Dermatol.
2012;167(3):658-667.
30. M
ehta NN, Yu Y, Saboury, B, et al. Systemic and vascular
inflammation in patients with moderate to severe psoriasis
as measured by [18F]-fluorodeoxyglucose positron emission
tomography-computed tomography (FDG-PET/CT): a pilot study.
Arch Dermatol. 2011;147(9):1031-1039.
18. S
mith, Anstey, et al. British Association of Dermatologists’
guidelines for biologic interventions for psoriasis. Br J Dermatol.
2009:161(5);987-1019.
31. E
na P, Madeddu P, Glorioso N, Cerimele D, Rappelli A. High
prevalence of cardiovascular diseases and enhanced activity of
the renin-angiotensin system in psoriatic patients. ActaCardiol.
1985;40(2):199-205.
19. H
arrison ML, Obermueller E, Maisey NR, et al. Tumor necrosis
factor alpha as a new target for renal cell carcinoma: two
sequential phase II trials of infliximab at standard and high dose. J
Clin Oncol. 2007;25(10):4542-9.
20. M
ahil SK, Arkir Z, Richards G., Lewis CM, Barker JN, Smith, CH.
Predicting treatment response in psoriasis using serum levels of
adalimumab and etanercept: a single-centre, cohort study. Br J
Dermatol. 2013;169(2):306–313.
33. D
avidovici BB, Sattar N, Prinz J, et al. Psoriasis and systemic
inflammatory diseases: potential mechanistic links between
skin disease and co-morbid conditions. J Invest Dermatol.
2010;130(7):1785-9176.
21. T
alamonti M, Botti E, Galluzzo M, et al. Pharmacogenetics of
psoriasis: HLA-Cw6 but not LCE3B/3C deletion nor TNFAIP3
polymorphism predisposes to clinical response to interleukin 12/23
blocker ustekinumab. Br J Dermatol. 2013;169(2):458-463.
34. S
etty AR, Curhan G, Choi, HK. Obesity, waist circumference,
weight change, and the risk of psoriasis in women: Nurses’ Health
Study II. Arch Intern Med. 2007;167(15):1670-1575.
22. K
imball AB, Guérin A, Tsaneva M, et al. Economic burden of
comorbidities in patients with psoriasis is substantial. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2011;25(2):157-163.
23. M
rowietz U, Elder JT, Barker J. The importance of disease
associations and concomitant therapy for the long-term
management of psoriasis patients. Arch Dermatol Res.
2006;298(7):309-319.
24. Goldminz AM, Buzney CD, Kim N, et al. Prevalence of the
Metabolic Syndrome in Children with Psoriatic Disease. Pediatr
Dermatol. 2013;30(6):700-705. doi: 10.1111/pde.12218. Epub ahead of
print.
25. G
elfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel,
AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA.
2006;296(14):1735-1741.
26. M
ehta NN, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand
JM. Patients with severe psoriasis are at increased risk of
cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice
Research Database. Eur Heart J. 2010;31(8):1000-1006.
27. D
avidovici BB, Sattar N, Prinz J, et al. Psoriasis and systemic
inflammatory diseases: potential mechanistic links between
skin disease and co-morbid conditions. J Invest Dermatol.
2010;130(7):1785-9176.
28. Meijer K, de Vries M, Al-Lahham S, et al. Human primary
adipocytes exhibit immune cell function: adipocytes prime
inflammation independent of macrophages. PLoS One.
2011;6(3):e17154.
20
32. O
sborn O, Olefsky, JM. The cellular and signaling networks linking
the immune system and metabolism in disease. Nat Med. 2012Mar
6;18(3):363-734. doi:10.1038/nm.2627.
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
35. N
aldi L, Cazzaniga S.Metabolic abnormalities associated with
initiation of systemic treatment for psoriasis: evidence from
the Italian Psocare Registry. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2013;27(1):e30-41.
36. C
lark L, Lebwohl M. The effect of weight on the efficacy of
biologic therapy in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol.
2008;58(3):443-446.
37. N
aldi L, Addis A, et al Impact of body mass index and obesity on
clinical response to systemic treatment for psoriasis. Evidence
from the Psocare project. Dermatology. 2008;217(4):365-367.
38. Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, Zamboni M, Girolomoni,
G. Weight loss improves the response of obese patients with
moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose
cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigatorblinded clinical trial. Am J Clin Nutr.2008;88(5):1242-1247.
39. F arias MM, Achurra P, Boza C, Vega A, de la Cruz C. Psoriasis
following bariatric surgery: clinical evolution and impact on quality
of life on 10 patients. Obes Surg. 2012;22(6):877-880.
40. M
udd JO, Borlaug BA, Johnston PV, et al. Beyond low-density
lipoprotein cholesterol: defining the role of low-density
lipoprotein heterogeneity in coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol. 2007;50(18):1735-1741.
41. R
idker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent
vascular events in men and women with elevated C-reactive
protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-2207.
42. H
olzer M, Wolf P, Inzinger M, et al. Anti-psoriatic therapy recovers
high-density lipoprotein composition and function. J Invest
Dermatol. 2013 August 28. doi: 10.1038/jid.2013.359. Epub ahead of
print.
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
D I C IEMB RE 2 0 13
VOL 9 NÚMERO 2
REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
43. Qureshi AA, Dominguez P, Duffin KC, et al. Psoriatic arthritis
screening tools. J Rheumatol. 2008;35(7):1423-1425.
44. S
herlock JP, Joyce-Shaikh B, Turner SP, et al. IL-23 induces
spondyloarthropathy by acting on ROR-γt+ CD3+CD4-CD8entheseal resident T cells. Nat Med. 2012;18(7):1069-1076.
45. F eldman SR. Improving adherence to topical treatment. 2009
Cutis;83(4):215-217.
46. O
ostveen AM, Beulens CA, van de Kerkhof PC, de Jong EM,
Seyger MM, et al. The effectiveness and safety of short-contact
dithranol therapy in paediatric psoriasis: a prospective comparison of
regular day-care and day-care with telemedicine. Br J Dermatol. 2013
September 11. doi: 10.1111/bjd.12621. Epub ahead of print.
48. Spuls PI, Lecluse LL, Poulsen ML, Bos JD, Stern RS, Nijsten T. How
good are clinical severity and outcome measures for psoriasis?:
quantitative evaluation in a systematic review. J Invest Dermatol.
2010;130(4):933-943.
49. N
aldi L, Svensson A, Zenoni D, et al. Comparators, study duration,
outcome measures and sponsorship in therapeutic trials of psoriasis:
update of the EDEN Psoriasis Survey 2001-2006. Br J Dermatol.
2010;162(2):384-389.
50. C
hularojanamontri L, Griffiths CE, Chalmers RJ. Responsiveness
to change and interpretability of the simplified psoriasis index. J
Invest Dermatol. 2013 July 29. doi: 10.1038/jid.2013.318. Epub ahead
of print.
47. Williamson P, Clarke M. The COMET (Core Outcome Measures
in Effectiveness Trials) nitiative: its role in improving cochrane
reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;13(5). ED000041. doi:
10.1002/14651858. ED000041.
El programa del IPC Encuentro con los Expertos viaja a Estambul
En 2013, el IPC patrocinó el Programa Conozca a los Expertos (MTEs) en Punta del Este, Uruguay; Paris, Francia; Hong Kong, China;
and, más recientemente en Octubre, en Estambul, Turquía. En cada una de estas sesiones, expertos de todo el mundo lideraron
sesiones que incluyeron casos de pacientes con psoriasis difíciles de tratar.
Durante la reunión en el 22ª Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV) en Estambul, el IPC
patrocinó el programa Conozca a los Expertos, bajo el liderazgo del presidente del IPC Peter van de Kerkhof, MD, PhD, Nijmegen,
Holanda. La colaboradora en la escritura Sophie Momen asistió a la reunión. En el reporte que continua, ella resume las
presentaciones de la sesión, liderada por un panel de expertos: Kristian Reich, MD, Hamburg, Alemania; Elke de Jong, MD, PhD,
Nijmegen, Holanda;y Anthony Ormerod, MD, Aberdeen, Reino Unido. Las discusiones se focalizaron en el desarrollo de tratamiento
para la psoriasis y en tres casos clínicos de pacientes.
El programa comenzó con una visión global del desarrollo
en el tratamiento de la psoriasis y esbozó sobre lo que
podemos aprender de este conocimiento. La psoriasis es
una enfermedad mediada por linfocitos T helper 1 (Th1)
impulsada por el factor de necrosis tumoral (TNF). Esto
se ve apoyado con la inyección de interferón gamma y un
fenómeno de Koebner subsiguiente de placas psoriáticas
que aparecen en los sitios de inyección. Se cree que las
interleucinas 12 y 23 son secretadas desde células de la piel.
Cuando los pacientes psoriáticos son tratados con MK-3222,
un inhibidor específico para IL-23 (anti-IL-23p19), se observa
un incremento en la respuesta PASI 75 con el tiempo.
Estudios en el ensayo PHOENIX 1 usando el anticuerpo
ustekinumab (IL-12/23p40) reveló una eficacia total a la
semana 24 y sostenida hasta la semana 40. Se cree que las
células Th17 libera IL-17, la cual tiene tres subtipos (A,C,F)
que se sobreexpresan en psoriasis. Las IL-17A y F usan
los mismos receptores (compartiendo la cadena alfa del
dominio mayor.)
La IL-17 ha sido difícil de detector en biopsias de piel
humana. Dentro de la piel, se expresa en neutrófilos y
mastocitos. Los niveles de IL-17 en los linfocitos T son
bajos y no hay diferencia entre los niveles en la placa
psoriática, piel psoriática o piel normal. Por lo tanto, debe
haber otros orígenes de IL-17. Los neutrófilos están llenos
de IL-17. En psoriasis se ve un espectro de patogénesis
rica en neutrófilos observándose desde micro- abscesos
histológicamente en lesiones psoriáticas normales hasta
macro-abscesos en psoriasis pustular. En resumen, la IL-17
es producida por neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos
T helper. Después de la administración endovenosa de
secukinumab por 2 semanas (anti-IL-17), se ha observado que
como la presencia de IL-17 en nutrófilos casi desaparece; sin
embargo, aún permanece en linfocitos T.
Ensayos fase III de tiempo-de respuesta utilizando
briakinumab (anticuerpo monoclonal contra la molécula p40
compartida por IL-12 y 23) demuestran una mayor eficacia
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
para briakinumab versus metotrexato en pacientes con
psoriasis moderada a severa (en un estudio por Reich y cols.
81.8% de los pacientes tratados con briakinumab alcanzaron
el PASI 75 en la semana 24, comparado con 39.9% en el grupo
con metotrexato.) Ixekizumab (anti-IL-17) ha mejorado los
síntomas de la psoriasis.se cree que interfiere directamente
con el eje neutrófilos-linfocitos T. Secukinumab aún no
ha sido aprobado para el tratamiento de la psoriasis y
briakinumab ya no es estudiado para el uso en psoriasis.
Pregunta de discusión: ¿Cuál es el rol de IL-17 en la piel?
Defectos genéticos en la vía de IL-17 se ven en la candidosis
mucocutánea crónica (CMC). Estos pacientes son incapaces
de producir IL-17 y se piensa que es un defecto en la cadena
alfa del receptor (IL-17RA). Se cree que la CMC es una
deficiencia autosómica recesiva del IL-17RA, lo cual lleva a
una respuesta celular ausente a IL-17A e IL-17F, mientras que
una deficiencia autosómica dominante de IL-17Fconduce a
una actividad reducida.
Para resumir: En psoriasis hay dos vías adaptativas, que se
cree se superponen: TNF-α e IL-17/23.Las células dominantes
para TNF-α son las células dendríticas y para IL-17 los
neutrófilos. Hay muchas similitudes y diferencias entre IL-17/
IL-23, las cuales es necesario entender mejor. El bloqueo de
una vía podría precipitar sobre-reactividad de la otra. Esto
podría explicar por qué, en algunos casos, cuando tratamos
un brote de psoriasis, la pustulosis palmoplantar (PPP) se
exacerba. Estas vías adaptativas (TNF, IL-12/23) también
interactúan con vías innatas que comprometen neutrófilos y
queratinocitos.
CASO 1: Psoriasis y esquizofrenia, abuso de alcohol
Historia y presentación
Hombre de 31 años con antecedentes de esquizofrenia, uso
de drogas intravenosas, tabaquismo severo y consumo de
alcohol, y psoriasis. Se habían intentado un gran número
de terapias -tópicas, fototerapia, terapias sistémicas de
psoriasis, incluyendo ácido fumárico efecto insuficiente),
ciclosporina (no claro por qué la suspendió) y acitretín
(efectos secundarios y paciente no deseaba utilizarla
más). No se había dado metotrexato por su consumo de
alcohol y presumidos problemas hepáticos. El paciente fue
examinado en Febrero de 2013 debido a una exacerbación
de su psoriasis. Él había parado los tratamientos debido a
numerosos problemas, incluido que se cansó de su régimen
22
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
de tratamiento. Consultó por una erupción psoriasiforme
en placas generalizada (PASI 22.5), la cual afectaba
significativamente su calidad de vida. Sorprendentemente
los estudios hematológicos y químicos resultaron
normales. Después de la discusión con el paciente acerca
de la suspensión del consumo de alcohol y la necesidad
de exámenes de laboratorio regulares, el paciente inició
tratamiento con metotrexato subcutáneo junto con ácido
fólico oral. El cumplimiento de la terapia fue inicialmente
prometedor y mostró mejoría clínica (PASI de 22.5 a 3.4 en
2 meses). Sin embargo, él decidió posterior mente detener
la terapia debido a problemas personales y esto se asoció a
otro brote en tres meses.
Pregunta clínica: ¿Qué debería haber hecho su doctor
después?
El consenso de la audiencia fue ser cauto en la prescripción
de un biológico debido al posble fallo en el cumplimiento
de al monitorización de exámenes. Sin embargo, como
su condición afectaba su calidad de vida, se requerían
intervenciones. Opciones posibles podrían haber incluído re
intentar ciclosporina.
CASO 2: Psoriasis y esquizofrenia
Historia y presentación
Un hombre de 48 años con historia de psoriasis desde
los 20 años, se presentó con psoriasis y esquizofrenia. Se
inició adalimumab, 40mg cada 2 semanas, inyectado por su
madre. La dosis se aumentó luego a 40mg semanales, junto
con ácido fólico y metotrexato 10mg/semanales. Su psoriasis
mejoró, pero en un episodio psicótico, él tiró sus dosis de
adalimumab (10,000 euros). El paciente se hospitalizó y es
mentalmente estable actualmente.
Pregunta clínica: ¿Cuál debería ser el siguiente paso?
El consenso de la audiencia fue que a este paciente no se
le deberían dar tanto suministro del medicamento y quizás
debería ser tratado con metotrexato (alternativa más
barata) en prescripción semanal o cada 2 semanas, o con
biológicos tales como infliximab a intervalos cada 8 semanas
con administración por enfermería.
Debido a que la esquizofrenia es impredecible, podría
ser preferible que las inyecciones subcutáneas fuesen
administradas por una enfermera, atención domiciliaria
o alguien de la familia. En pacientes con antecedentes
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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VOL 9 NÚMERO 2
REPORTE DEL 22º CONGRESO DE LA ACADEMIA EUROPEA DE
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
que son seguros durante los dos primeros trimestres del
embarazo y durante la lactancia. Los inhibidores de TNF está
aprobados en la categoría B Food and Drug Administration
de USA. Se ha sugerido que como los brotes parecen ser
de psoriasis pustular generalizada, se podría predecir un
brote durante el embarazo. Se cree que etanercept es
relativamente seguro y especialmente bueno debido a su
corta vida media. La ciclosporina es muy usada y segura en
pacientes trasplantadas renales. Una encuesta nacional en
2012 de reumatólogos y obstetras en el Reino Unido evaluó
el uso de DMARDS en el embarazo: 92% de los reumatólogos
tuvo preocupación respecto a tales prescripciones,
comparado con 7% de los obstetras. En conclusión: es
preferible un fármaco de vida media corta y se cree que los
biológicos son seguros en el primer y segundo trimestre del
embarazo y durante la lactancia.
Dr. Anthony Ormerod presenta su caso sobre psoriasis y embarazo
durante el programa Conozca a los Expertos del IPC en Estambul,
Turquía.
psicosociales complejos se deben considerar factores
como la adherencia, la sobredosis y la administración del
medicamento.
– Sophie Momen
*Panchal S, Khare M, Moorthy A, Samanta A. Catch me if you can: a
national survey of rheumatologists and obstetricians on the use of
DMARDs during pregnancy. Rheumatol Int. 2013 Feb;33(2):347-53. doi:
10.1007/s00296-012-2418-0. Epub 2012 Mar 27.
CASO 3: Psoriasis y artritis psoriática
Historia y presentación
Mujer de 43 años con historia de 20 años con psoriasis
y artritis psoriática. Había estado bien controlada con
metotrexato, ácido fólico y adalimumab, cuando se
presentó a su dermatólogo con un embarazo sorpresa.
El metotrexato había sido suspendido por la paciente
un mes antes debido al buen control de la enfermedad.
Seguido de la discusión con su obstetra suspendió todos
los medicamentos. A los tres meses de embarazo presentó
un brote extenso de psoriasis pustular severa asociada con
dactilitis. La paciente dudaba en iniciar tratamiento, pero
los síntomas continuaron empeorando. A las 30 semanas,
se hospitalizó para reposo debido a la severidad de la
enfermedad. Cuando el feto había crecido hasta el 50% ella y
su médico consideraron reiniciar adalimumab.
Pregunta clínica: ¿Es apropiado usar inmunosupresores y
agentes biológicos durante el embarazo?
Los gastroenterólogos están mucho más familiarizados
con la prescripción de inhibidores del factor de necrosis
tumoral-α (TNF) durante el embarazo. El consenso es
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
23
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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VOL 9 NÚMERO 2
NOTICIAS DEL IPC
IPC 2013 Think Tank
Consejeros del IPC
La psoriasis y sus comorbilidades relacionadas fueron el foco
del Think Tank del IPC, el cual tuvo lugar en Noviembre en
Boston, Massachussets. El IPC Think Tank es un evento de
dos días en el cual la junta directiva del IPC, los consejeros
y los compañeros corporativos se reúnen para discutir
problemas importantes en el campo de la psoriasis. En
la reunión de este año, a la que asistieron muchos de los
expertos más importantes en psoriasis, se discutió de la
interrelación entre genética, inflamación, estrés, sicología,
psoriasis y varias comorbilidades. El orador principal fue
el Dr. Nehal Mehta del National Institutes of Health, quien
habló sobre “Inflamación y comorbilidades metabólicas.”
Los conferencistas del programa científico del Think Tank
fueron Dr. James Krueger de Rockefeller University, Nueva
York, USA (“El trascriptoma de la psoriasis, el ‘centro’ de la
patogénesis de la enfermedad, y cómo podría relacionarse
a las comorbilidades”); Dr. Abrar Qureshi de Harvard
Medical School y Brigham Women’s Hospital, Boston, USA
(“Interacciones entre adiposidad y polimorfismos genéticos
sobre el riesgo de psoriasis”); y Dr. Johann E. Gudjonsson
de University of Michigan, USA (“Vías de inflamación en
psoriasis y sus posibles relaciones con las comorbilidades”).
Nombramiento de nuevos consejeros
Consejeros del IPC, Drs. Edgardo Chouela, a la izquierda, y Andrew
Finlay están profundamente concentrados en la sesión científica
sobre comorbilidades en el Think Tank.
24
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
Desde junio, el Consejo Directivo del IPC ha sumado cinco
nuevos consejeros como miembros del IPC. Los consejeros
sirven en calidad de asesores y prestan su experiencia
mundial en investigación, tratamiento y educación en
psoriasis para apoyar todos los programas, eventos e
iniciativas del IPC. Ellos entregan su opinión de expertos
sobre problemas terapéuticos actuales y relacionados con
la investigación en psoriasis, participan en conferencias de
mesa redonda, así como manuscritos, contribuyen a revistas
de primer nivel y hacen presentaciones en congresos
alrededor del mundo. Los nuevos consejeros son:
Cristina Echeverría
Buenos Aires, Argentina
La Dra. Cristina Echeverría
graduada con honores de
la Escuela de Medicina de
la Universidad de Buenos
Aires. Continuó sus estudios
especializándose en medicina
interna en el Ministerio Nacional
de Salud y en dermatología en la
Universidad de Buenos Aires. Ella es un miembro activo de
la Sociedad Argentina de Dermatología y en la actualidad
es la secretaria científica de SOLAPSO (Sociedad
Latinoamericana de Psoriasis). Ha sido profesor adjunto
de dermatología en la Universidad de Buenos Aires y
trabajó en el Hospital Eva Perón en San Martin. Inició su
práctica privada, Consultos Echeverría, en 1999.
André Vicente Esteves de Carvalho
Porto Alegre, Brazil
El Dr. André Vicente Esteves de
Carvalho es responsable del
Ambulatorio de Psoriasis en el
Complejo Hospitalario Santa Casa
de Porto Alegre (Estado Rio Grande
do Sul) y es en 2013-14 coordinador
del Departamento de Psoriasis de la
Sociedad Brasileña de Dermatología
(SBD). El Dr. Carvalho es especialista en dermatología
certificado por la Sociedad Brasileña de Dermatología.
Completó sus cursos de especialización en Dermatología
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
D I C IEMB RE 2 0 13
VOL 9 NÚMERO 2
NOTICIAS DEL IPC
Quirúrgica y cirugía micrográfica de Mohs en la Escuela
de Dermatología de la Escuela de Medicina de Yale (2001)
y tiene un grado de máster en patología de la Universidad
Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre. Él es revisor
científico de la 2ª edición Brasileña de Dermatology, por
Bolognia, Jorizzo y Rappini, y de los Anais Brasileiros de
Dermatologia.
Paolo Gisondi
Verona, Italia
El Dr. Gisondi completó su grado de
Medicina y Cirugía en la Universidad
Católica del Sagrado Corazón de
Roma en 1997. Realizó la residencia
de la especialidad en dermatología
y venereología en la Universidad
de Parma en Noviembre de 2002.
Trabajó en el Instituto Dermopatico
dell’Immacolata de Roma. Desde 2006, ha sido investigador
asistente en el departamento de medicina, dermatología y
venereología en la Universidad de Verona. Un investigador
y escritor prolífico, ha publicado más de 100 artículos
hasta la fecha. Sus trabajos han sido publicados en revistas
prestigiosas, incluyendo British Journal of Dermatology,
European Journal of Dermatology, Journal of the American
Academy of Dermatology, Journal of European Academic
Dermatology and Venereology.
Elise Kleyn
Manchester, Reino Unido
La Dr. Kleyn es una profesora
clínica senior en dermatología en
el Centro de Dermatología del
Gran Manchesterr, Universidad
de Manchester, y dermatólogo
consultora honoraria en el Salford
Royal NHS Foundation Trust. Recibió
su grado MBChB de la Universidad
de Cape Town, South Africa, y realizó su entrenamiento de
postgrado en el Reino Unido. Ella se formó en dermatología
en el North West Regional Dermatology Training Scheme. En
2008 recibió su doctorado de la Universidad de Manchester,
y en 2010 obtuvo su grado MMedSci de la Universida de
Liverpool.
Helen Young
Manchester, Reino Unido
La Dra. Young, colega de la Dra.
Kleyn, es una profesora senior
en la Universidad Manchester,
Manchester Academic Health
Science Centre, Department
of Dermatology, y consultora
honoraria en dermatología en
Salford Royal Hospital.
Recibió sus grados MB, ChB y PhD de la Universidad de
Manchester Se formó en dermatología en el North West
Regional Dermatology Training Scheme (Manchester) y en
Harvard Medical School, donde fue becada de investigación
en dermatología en el Cutaneous Biology Research Center,
Massachusetts General Hospital, Boston. En septiembre
de 2008 ganó el Clinical Senior Lectureship otorgado
pordo por el Higher Education Funding Council for England
(HEFCE). La Dra. Young es la primera dermatóloga en recibir
este premio. Ella también dirige la farmacovigilancia para el
British Association of Dermatologists Biologic Intervention
Register (BADBIR).
Las Dras. Kleyn y Young están entre los dermatólogos
consultores que dirigen el Servicio de Psoriasis de
Manchester, una clínica multidiciplinaria para pacientes con
psoriasis severa, la cual recibió el premio Hospital Doctor
Dermatology Team en 2002.
TRATAMIENTO
Reunión del Grupo de Trabajo en Terapia Tópica en
EADV
Las brechas en el conocimiento sobre la efectividad,
seguridad y modos de acción de los tratamientos tópicos
fueron los temas principales en la reunión de Octubre del
Grupo de Trabajo en Terapia Tópica del IPC en Estambul,
Turquía. La reunión fue parte de la participación del IPC en
el 22º Congreso de la Academia Europea de Dermatología y
Venereología (EADV).
La discusión se basó en los resultados de la encuesta de
los consejeros del IPC llevada a cabo a principios de este
año y en el aporte de los consejeros que asistieron al
congreso EADV. A ambos grupos se les pidió que ayudaran a
identificar estas brechas de conocimiento. En conclusión los
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
D I C IEMB RE 2 0 13
VOL 9 NÚMERO 2
NOTICIAS DEL IPC
consejeros indicaron que se necesitaba información en las
siguientes áreas:
•E
fectividad, seguridad y mecanismo de acción de las
terapias tópicas actuales, tales como dithranol, y la
seguridad a largo plazo de los corticoides tópicos;
•E
fectos a largo plazo de los tratamientos tópicos,
incluyendo su valor como modificadores de la
enfermedad y su habilidad de controlar la inflamación y las
comorbilidades;
•S
eguridad y eficacia de los agentes tópicos en psoriasis
juvenil.
También se dijo que el desarrollo de nuevas moléculas
pequeñas debería ser una prioridad.
La discusión luego cambió hacia áreas específicas
relacionadas a la necesidad de más estudios en terapias
tópicas, incluyendo su prescripción en población geriátrica,
combinación con agentes sistémicos, oclusión y tratamiento
de la psoriasis de cuero cabelludo.
Otros tópicos cubiertos durante la sesión fueron:
•E
l uso de dithranol, a una terapia tópica única que puede
conseguir la remisión a largo plazo. Los investigadores
necesitan una visión histórica del impacto de uso del
Dithranol y comprensión del mecanismo de acción (MOA)
de la droga.
•T
erapias tópicas e inflamación. Se necesita más
información de cuando cambiar de terapia tópica a
sistémica. La identificación de biomarcadores que
determinaran la necesidad de terapia sistémica ayudaría a
los investigadores a entender cuándo y cómo usar agentes
tópicos y sistémicos como monoterapia o en combinación.
•N
uevos tratamientos. Los investigadores necesitan buscar
terapias que: prolonguen la duración, no tengan que
usarse todos los días, conviertan los sitios de psoriasis
activos en no activos y con menos efectos adversos.
También se requiere un modelo animal de psoriasis para
probar estos medicamentos.
• F ormulaciones y adherencia: se requieren estudios para
encontrar nuevos agentes tópicos que permitan su uso a
largo plazo. También se necesitan registros para estudiar
la localización y sensibilidad de las placas psoriáticas en
diferentes áreas del cuerpo y en diferentes fenotipos de
psoriasis. Se podrían aprovechar bases de datos de la
industria para realizar estos estudios.
INVESTIGACIÓN
IPC en el BJD
En Agosto, el British Journal of Dermatology publicó un
reporte de una reunión patrocinada por el IPC que se enfocó
en el estado actual de la ciencia que explica los mecanismos
de la enfermedad en psoriasis. Las presentaciones fueron
hechas en el taller del IPC en Septiembre de 2012 en Venecia.
El artículo – titulado “Las bases de la inmunopatogénesis de
la psoriasis: la traslación del genotipo al fenotipo. Reporte
de un taller, Venecia, 2012” por H. Bachelez, M. Viguier,
P.W. Tebbey, y cols – apareció online en British Journal of
Dermatology Volumen 169, Número 2, páginas 283–286,
Agosto 2013.
EDUCACIÓN Y DIFUSIÓN
Conozca a los Expertos alrededor del mundo
Además del programa Conozca a los Expertos en Estambul
en Octubre, el IPC patrocinó otras tres reuniones Conozca
a los Expertos internacionales en 2013. Aquí un resumen de
estas reuniones.
Consejeros de IPC, desde la izquierda: Drs. Menno Alexander de
Rie y Marieke Seyger de Holanda y Georg Stingl de Austria en la
reunión del Grupo de Trabajo de Terapia Tópica en Estambul.
26
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
Punta del Este, Uruguay
Primer programa del año del IPC, Conozca a los Expertos:
Aprendizaje basado en Casos, tuvo lugar el 26 de
REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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VOL 9 NÚMERO 2
NOTICIAS DEL IPC
Desde la Izquierda: Drs. Alan Menter, Vermén Verallo-Rowell,
Chris Griffiths, y Steven Loo en Hong Kong para un Conozca a los
Expertos.
Abril, durante el 31ª Reunión Anual de Dermatólogos
Latinoamericanos (RADLA). Co-patrocinado por el IPC y
la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO), la
reunión fue co-dirigida por el Dr. Alan Menter, Dallas, USA,
miembro de la junta directiva del IPC y past president, la
Dra. Dra. Nélida Raimondo de Buenos Aires, Argentina,
actual presidenta de SOLAPSO. Los profesores para el
programa incluyeron a los consejeros del IPC Dr. Edgardo
Chouela, Buenos Aires, Argentina; Dr. Ricardo Romiti, São
Paulo, Brazil; y el dermatólogo local Dr. Néstor Macedo,
Montevideo, Uruguay.
París, Francia
Este Conozca a los Expertos: Aprendizaje basado en Casos
tuvo lugar el 4 de Julio en París durante el 4º Congreso de la
Psoriasis International Network (PIN). Los tópicos incluyeron
“Manejo de la Psoriasis Pustular Generalizada”, “Psoriasis
y Embarazo”, “Eritrodermia Psoriática”, “Pustulosis
Palmoplantar Severa” y “Alteración de la Función Renal
inducida por Ciclosporina.” Los co-directores de esta
reunion fueron los miembros del consejo del IPC Prof. Hervé
Bachelez de París y Dr. Wayne Gulliver de Newfoundland,
Canadá. Los profesores incluyeron consejeros del IPC Dr.
Nick Reynolds, Newcastle upon Tyne, Reino Unido, y Dr.
Colin Theng, de Singapore. Más de 300 personas asistieron
a esta reunión, conviertiéndola en uno de los más exitosos
Conozca a los Expertos hasta la fecha.
Hong Kong, China
El 11 de Julio, el IPC patrocinó un Conozca a los Expertos:
Aprendizaje basado en Casos como parte del 9º Congreso
Asiático de Dermatología. Este programa fue dirigido
por el miembro del consejo del IPC y presidente entrante
Profesor Christopher Griffiths, deManchester, Reino Unido.
Los expositores incluyeron miembros del consejo del IPC
Dr. Alan Menter, Texas, USA; consejera del IPC Dra. Vermén
Verrallo-Rowell, Makati City, Filipinas; y el dermatólogo local
Dr. Steven Loo, Hong Kong. Los tópicos incluyeron: “¿Puede
la Terapia Biológica Prevenir el Riesgo Cardiovascular en
Psoriasis?”, “Psoriasis Ungueal: Dirigiendo a los Factores
Desencadenantes”, y “Dificultad para Elegir Agentes
Sistémicos en Pacientes con Hepatitis B”. Una audiencia de
más de 200 personas participó en este programa.
El Fundador del IPC Alan Menter homenajeado en la
gala ‘Compromiso para Curar’
El fundador del IPC, antiguo president y miembro emérito
del directorio Dr. Alan Menter fue homenajeado por su
compromiso de vida con la investigación y el tratamiento de
la psoriasis en una gala auspiciada por la National Psoriasis
Foundation.
La Gla Annual de la Fundación Compromiso para Curar tuvo
lugar en Octubre en Dallas, donde el Dr. Menter dirige la
división de Dermatología del Centro Médico de Universidad
de Baylor y es profesor clínico de dermatología en la
Universidad de Texas Southwestern Medical School.
El Dr. Menter, quien ayudó a fundar el IPC en 2004, fue
homenajeado por sus muchos logros, incluyendo su trabajo
en 1994, ayudando a descubrir el primer gen asociado a
psoriasis. El participa en múltiples estudios de investigación
clínicos y de fármacos. Enn 2012, el Dr. Menter fue presidente
de la 3ª Conferencia Mundial de Psoriasis & Artritis Psoriática
en Estocolmo, Suecia.
La gala consiguió más de $1.2 millones para financiar el
trabajo de la fundación.
Felicitamos a nuestro amigo y colega por este bien merecido
homenaje. Encuentre un perfil del Dallas Morning News del
Dr. Menter en www.psoriasiscouncil.org/news.htm.
El Dr. A
con la p
Avances en el conocimiento | Mejor ia en la atención
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REVISIÓN SOBRE PSORIASIS
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Avances del Conocimiento | Merjoria en atención
El Consejo Internacional de Psoriasis (IPC) es una organización mundial
sin fines de lucro dirigida por dermatólogos y dedicada a la innovación
en todas las variantes de la psoriasis a través de la investigación, la
educación y el tratamiento.
Nuestra visión es aumentar los conocimientos científicos y ofrecer la
mejor atención a todos los pacientes que sufren psoriasis.
REVISIÓN DE PSORIASIS IPC
RECONOCIMIENTOS
Co-Editores
El IPC reconoce y agradece a los co-editores Dr. Francisco Kerdel, de Miami, USA,
y Dr. Robert Sabat de Berlin, Alemania, por sus contribuciones al número de
Diciembre 2013 de la Revisión de Psoriasis del IPC.
Dr. Francisco Kerdel, Miami, Estados
Unidos
Dr. Robert Sabat, Berlin, Alemania
Dr. Francisco Kerdel ha sido conferencista y/o ha recibido
subvención para investigación de Abbott, AbbVie, Amgen,
Celgene, Janssen, Leo, Novartis y Pfizer.
Escritores
Paul Tebbey, PhD, MBA
Sophie Momen, BMBS, MRCP
Staff Editorial
Mary L. Bellotti, editor
Erika Fey, editor
Rene Choy, diseñador gráfico
Dentro de los últimos tres años, el Dr. Robert Sabat ha
recibido apoyo para investigación de AbbVie, Bayer Pharma,
Biogen Idec, Boehringer Ingelheim Pharma, Novartis y Pfizer.
Traducido del inglés por
Dr. William Romero, Departamento de
Dermatología, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile
Revisado por
Prof. Carlos Ferrándiz, Jefe del
Departamento de Dermatología
del Hospital Universitario Germans
Trias i Pujol, Universidad Autónoma de
Barcelona, España
Sophie Momen no tiene conflictos de interés que reportar.
PATROCINADORES CORPORATIVOS 2013
Consejo del Presidente, $100,000
AbbVie
International Psoriasis Council
1034 S. Brentwood Blvd., Suite 600
St. Louis, MO 63117
Tel 972.861.0503
Fax 214.242.3391
www.psoriasiscouncil.org
Consejo Ejecutivo, $60,000
Amgen
Celgene Corporation
Eli Lilly and Company
Galderma
Leo
Pfizer
Consejo del Director, $35,000
Novartis
Janssen
Sandoz
Stiefel
Los Miembros Corporativos proporcionan
fondos de libre disposición para apoyar la
misión global del IPC.