Download (2009-3) Descargar PDF

LA SALUD DE LOS NIÑOS EN UN MUNDO CAMBIANTE
SUMARIO
SECCIONES
Editorial
Médicos y abogados;
abogados y médicos
Medical doctors and lawyers.
Lawyers and medical doctors
Normas de presentación
Instructions for authors
A r t íc u l o or ig in a l
| Original article
Aplicación de la Prueba Nacional de
Pesquisa de Trastornos Inaparentes del
Desarrollo en pacientes del Consultorio
de Niño Sano
The PRUNAPE investigative test for hidden
developmental disorders. Results of its use
at a healthy child consultation office
José Francisco Vilavedra; María Eugenia Ginestet;
Laura Luján Lombardi; Carolina Shibukawa
A r t íc u l o or ig in a l
| Original article
Traqueostomía en pediatría:
experiencia en un año
66
94
Pediatric tracheostomy. An experience
along one year
María José Farina Ruiz; Darío Alberto Fajre
A c t u a l iz a c i ón
| Review
Déficit de Atención, hiperactividad
y enfermedad celiaca
Attention deficit, hyperactivity disorder
and celiac disease
Eduardo A. Cueto Rúa
A c t u a l iz a c i ón
| Review
Fusión de labios menores (Coalescencia
de labios menores - Sinequia vulvar)
Imagen de la portada:
Labial adhesions in prepubertal girls
Gisel Rahman; Dolores Ocampo; Anahí Rubinstein
C aso clí n i co
| Case report
Enfisema lobar congénito
Presentación de un caso
Congenital lobar emphysema. A case report
Silvia Adriana Maffia; Héctor Trevisán; Fernando
Wichmann
C aso clí n i co
| Case report
Síndrome Oculoglandular de Parinaud:
presentación de un caso
Parinaud's oculoglandular syndrome
A case report
Carlos González Landa; Horacio Mosca; María Agustina
Alsina; Andrea Belardinelli; Daniela Perli
Joan Miró
Woman with Three Hairs Surrounded
by Birds in the Night (1972)
C a r t a a l Ed it o r
| Letter to the Editor
Carta de un abogado a los médicos
Letter from a lawyer to the medical doctors
Sebastián G. Tobía González
68
74
80
82
85
89
92
L u d o v i c a P e d i á t r i c a está incorporada a la base de datos LILACS, Literatura Latinoamericana y
del Caribe en Ciencias de la Salud.
Director del Hospital
Reinaldo Reimondi
EDITORIAL
Cuerpo Editorial
Director
Horacio González
Comité de Redacción
MÉDICOS
Y ABOGADOS;
ABOGADOS Y MÉDICOS
C
uriosa dupla. Ambos pasaron por la Universidad y se educaron para la aplicación del conocimiento en beneficio de la Sociedad toda.
Sin embargo, en muchas ocasiones se entrecruzan
los caminos y ambos se enfrentan.
Puntualmente el tema de la “mala praxis” es la
cuestión.
Inmersos en su vocación y los conocimientos biológicos los médicos “hacen” lo que consideran más adecuado para el paciente, descuidando que están (estamos) inmersos en una Sociedad con sus reglas, en
sistemas de salud que consideran al médico como una mercadería más que hay que regular en cuanto a
costos y que no garantizan el funcionamiento de todo el sistema.
Los abogados interpretan los Códigos legales y cualquier hecho potencialmente considerado como un
desvío de los mismos puede ser pasible de una acción legal.
Hugo Basílico
Norma Bibiloni
Carlos Cipolla
Patricia Climent (Coord. de Guías)
Ricardo Drut
Zulma Fernández (Coord.)
Marta Hernández (Directora asociada)
Marta Jones (Coord.)
Néstor Pérez
José Pujol (Coord. de Guías)
Comité Editorial Asesor
Luis Fumagalli
Silvia González Ayala
Luis Guimarey
Consultores
Mario Rentería
Roberto Silber
Carlos Torres
Aníbal Zaidemberg
Revisores Nacionales
Eduardo Cueto Rúa
Mario Ferreyra
Carlos González Landa
Silvia Mafía
Rosario Merlino
Daniel Pollono
Ricardo Rahman
Revisores Extranjeros
Sergio Santana. La Habana. Cuba.
Jordi Salas i Salvadó. Reus. España.
José Vicente Spolidoro. Porto Alegre.
Brasil.
Publicación Científica del Hospital de
Niños "Superiora Sor María Ludovica"
y del Instituto de Desarrollo e
Investigaciones Pediátricas(IDIP)
(MS/CIC-PBA). La Plata. Argentina.
Tel. (54-221) 453-5901/10
internos: 1435/1767
institutoinvestigaciones@hotmail.com
idip01@gmail.com
Director del IDIP
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
Horacio González
LUDOVICA PEDIÁTRICA
es una edición trimestral de
Edicio nes de la Guadalupe
Tel/fax: (54-11) 4328-6328
www.edicdelaguadalupe.com.ar
edicionesdelaguadalupe@fibertel.com.ar
osl@fibertel.com.ar
La reproducción total o parcial
de los artículos de esta publicación
no puede realizarse
sin la autorización expresa
por parte de los editores.
La responsabilidad por
los juicios, opiniones,
puntos de vista
o traducciones expresados
en los artículos publicados
corresponde exclusivamente
a sus autores.
Registro de la propiedad
Intelectual 01818
ISSN 1514-5654
El volumen XI Nº 3 de
Lud ovica Pedi átri ca
pertenece a los meses de
julio, agosto, septiembre de 2009
Creo imprescindible que los colegas lean y relean la
nota que ha hecho llegar a este Comité de Redacción el Dr. Tobía González y que aparece al final de
este número.
La misma incluye la reproducción de una carta oportunamente enviada por un abogado!
Dura lex sed lex.
D i r e c ci ó n E d i t o r i a l
Iris Uribarri
D i a g r a m a c ió n y a r m a d o
Eugenia Grané
Aldana Accomasso
Departamento de Publicidad
Ediciones de la Guadalupe
Ricardo Drut
Ludovica (2009)
XI, 3:68-73
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Ar tíc ul o o ri gi na l
Aplicación de la Prueba Nacional de Pesquisa
de Trastornos Inaparentes del Desarrollo
en pacientes del Consultorio de Niño Sano
The PRUNAPE investigative test for hidden
developmental disorders. Results of its use
at a healthy child consultation office
Resumen
José Francisco Vilavedra
María Eugenia Ginestet
Laura Luján Lombardi
Carolina Shibukawa
Jefatura de Residentes
Clínica Pediátrica HIAEP
“Superiora Sor María Ludovica”.
La Plata. Período 2007-2008.
franciscovilavedra@hotmail.com
La detección precoz de los problemas de desarrollo psicomotor
del niño es una de las acciones relevantes que se deben cumplir en el primer nivel de atención. Esta detección permite que
se hagan intervenciones eficaces, que se obtengan mejores resultados en los tratamientos y planes de rehabilitación.
Para lograrlo es necesario contar con personal capacitado y con
instrumentos eficaces. La Prueba Nacional de Pesquisa de Trastornos Inaparentes del Desarrollo (PRUNAPE) es un test de
pesquisa recomendado por la Sociedad Argentina de Pediatría
para ser aplicado a niños menores de 6 años.
Objetivo: aplicar la prueba a niños del consultorio de niño
sano para detectar trastornos inaparentes del desarrollo.
Método: se capacitó a médicos residentes de clínica pediátrica
en la aplicación de la PRUNAPE.
Se aplicó el test en su modalidad completa según metodología
e instrumentación estandarizada a 65 pacientes menores de 6
años del consultorio de niño sano.
Se registró la duración exacta de cada sesión y se confeccionó
una planilla con variables universales de cada paciente.
Resultados:
-25 pacientes (38,46%) fracasaron, siendo citados para realizar una segunda prueba 15 a 20 días después. Todos ellos eran
recién nacidos de término.
-19 de estos pacientes concurrieron para realizar la prueba, 12
de ellos fracasaron nuevamente (18,46%): siete pacientes con
sospecha de retardo madurativo global (dos o más áreas comprometidas según test) y cinco con sospecha de retardo madurativo focal (3 afectados el área del lenguaje y 2 motor fino).
El tiempo promedio de duración de la prueba, sobre la base de
84 aplicaciones cronometradas fue de 12,95 minutos.
Discusión: la mayoría de los problemas de desarrollo en los
primeros años de la vida pueden ser causa de discapacidad en
la etapa escolar o en la adultez. La aplicación de un test de pesquisa en el primer nivel de atención nos permite detectarlos y
tratarlos en forma oportuna.
Palabras clave: pesquisa - intervención temprana
- 68 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
Summary
Introducción
The early discovery of problems on psychomotor
development in children is one of the relevant actions that should be accomplished in the first level
of attention. This detection allows for effective interventions to be carried out, and enables better
results in treatment and rehabilitation programs.
In order to obtain this it is necessary to count on
qualified personnel and effective instruments. The
PRUNAPE is an investigative test of hidden development disorders recommended by the Argentine
Pediatric Society to be applied to children under 6
years of age.
Objective: to teach the PRUNAPE during the pediatric clinic residency according to standardized methodology, and apply the test to children of the healthy child’s doctor’s office to detect development
disorders.
Method: pediatric residents were trained in the application of the PRUNAPE. The test in its complete
form in accordance with standardized methodology and instrumentation was applied to 65 patients
under the age of 6 from the healthy child’s doctor’s
office. The exact duration of each session was registered and a list with universal variables for each patient was made.
Results:
-25 patients (38.46%) failed, being scheduled for a
second test 15 to 20 days later. All of them were fullterm newborns.
-19 of these patients attended the second test. 12
of them failed again (18.46%): seven patients with
suspicion of global development delay and five
with suspicion of focal development delay (3 affected the language area and 2 the fine motor skills)
The average duration of the test, based on 84 timed applications, was 12,95 minutes.
Discussion: the majority of problems on psychomotor development during the first years of the
life can be the cause of disabilities during school age
or at adulthood. The application of an investigative
test at the first level of attention allows us to detect
them and to treat them in opportune manner.
El niño es un individuo en proceso de crecimiento
y desarrollo. Desde que nace, no es un ser pasivo impulsado a la acción tan sólo por estímulos del exterior, por el contrario, es activo y su comportamiento está organizado: siente y se expresa de diferentes
maneras de acuerdo con su edad y características
individuales (1,2).
La maduración biológica es sólo una posibilidad potencial y no puede llevarse a cabo sino en el seno
de una relación interpersonal. Es a través de la interacción dinámica entre organismo y medio del niño, que se produce el lento proceso de individuación o diferenciación primaria hacia la diferenciación completa.
Aplicado a las ciencias de la conducta, el desarrollo
implica procesos vinculados temporalmente con cambios progresivos del funcionamiento adaptativo (3,4).
Actualmente se interpreta al desarrollo como el resultado de efectos combinados de la naturaleza, el
ambiente y la actividad personal del individuo, que
en forma dinámica van a determinar mayor autonomía en el niño.
La identificación de logros alcanzados por el niño
en cada etapa del desarrollo constituye la base de
su evaluación. La falta de determinado logro significa un mayor riesgo de presentar alteraciones del
desarrollo (5,6).
La detección precoz de los problemas de desarrollo
psicomotor del niño es una de las acciones relevantes que se deben cumplir en el primer nivel de atención. Esta detección permite que se hagan intervenciones eficaces, que se obtengan mejores resultados
en los tratamientos y planes de rehabilitación (7,8,9).
La capacidad para moldearse con la experiencia,
aprender y recordar; y la habilidad para reorganizarse y recuperarse después de una injuria es propia
del cerebro del niño. La detección temprana de las
alteraciones del desarrollo nos permitirá aprovechar
la plasticidad adaptativa neuronal del cerebro en desarrollo a través de la reorganización de nuevos circuitos cerebrales en respuesta a un cambio en los estímulos sensoriales o a un daño (9,10).
Para lograr esta detección temprana es necesario con-
Key words: screening – early intervention
- 69 -
Artículo original
tar con personal capacitado y con instrumentos eficaces. Los intrumentos que dispone el pediatra son
la anamnesis, el examen clínico, el recononcimiento
de factores de riesgo, la observación del comportamiento del niño en el consultorio, y las pruebas de
pesquisa. Estas últimas, son instrumentos de búsqueda formal de problemas de desarrollo recomendadas
por la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Argentina de Pediatría (11,12).
Existe un subdiagnóstico que podría atribuirse a
diferentes motivos:
En relación al pediatra, debido a la dinámica de la
consulta ambulatoria, donde el tiempo es un recurso escaso y el examen del neurodesarrollo se limita
al interrogatorio de las pautas que evalúan el área
motor grueso. La familia y el entorno directo del niño miden los logros y progresos en relación a las
modificaciones antropométricas como principales
indicadores de lo que consideran su estado de salud;
y de origen común (pediatra-familia), la escasa difusión y trascendencia que damos al neurodesarrollo en relación a otras áreas de promoción y prevención de la salud.
La PRUNAPE es un test de “screening” con validez
concurrente (cumple la función que se espera del
test), altamente conveniente para evaluar el desarrollo de niños de nuestra cultura (base de estudios
con muestra de niños que comparten nuestros hábitos), aprobado por la Sociedad Argentina de Pediatría y que presenta una sensibilidad del 80,4%, especificidad del 93,3% y un valor predictivo positivo del 94,2% para detectar desarrollo patológico
inaparente en niños menores de 6 años (12,13).
Objetivos
Aplicar la prueba en una muestra de población asistida en consultorios de niño sano para detectar trastornos inaparentes del desarrollo y consignar el tiempo promedio requerido para llevar a cabo la PRUNAPE en su modalidad completa en el consultorio.
Pacientes y método
La PRUNAPE es un test de pesquisa que evalúa 79
pautas madurativas agrupadas en cuatro áreas: motor fino, personal social, lenguaje y motor grueso.
Las pautas madurativas se encuentran graficadas en
una hoja mediante barras horizontales que representan los percentilos 25, 50, 75 y 90, expresando
el porcentaje de niños normales que en el momento
del examen cumplen la pauta de desarrollo.
Existen dos tipos de pautas a tomar: las pautas tipo
A y las tipo B.
Se denomina ¨prueba abreviada¨ a la toma exclusiva de pautas tipo A y ¨prueba completa¨ a la toma de pautas tipo A y B.
Se califica como ¨prueba normal¨ cuando se cumplen todas las pautas tipo A para su edad o se fracasa en no más de una pauta tipo B, caso contrario
se califica como sospechoso de padecer un trastorno del desarrollo (7,12).
Diseño experimental
Se ofreció la aplicación de la prueba a 103 pacientes del consultorio de niño sano del hospital, concurrieron a realizarse la PRUNAPE completa según
metodología e instrumentación estandarizada 65 de
ellos durante los meses de octubre, noviembre y diciembre del año 2007 (7,12).
La actividad estuvo coordinada por los jefes de residentes de clínica pediátrica del hospital, quienes
tuvieron a su cargo la capacitación de médicos residentes participantes para aplicar la PRUNAPE por
medio de un programa básico semejante al del curso original dictado en el servicio de Crecimiento y
Desarrollo del Hospital J. P. Garrahan.
La selección de los pacientes fue realizada en base a
la disponibilidad de turnos para cubrir en forma semanal, al orden de llegada a su control pediátrico y
a la predisposición de los padres de los pacientes en
participar de dicha evaluación, excluyéndose aquellos niños con enfermedades evidentes en estudio,
portadores de enfermedad conocida o quienes presentaban signos de compromiso madurativo que inquietara a sus padres o pediatra a cargo.
La actividad se llevó a cabo en la cámara Gesell. Se
confeccionó una planilla con datos clínicos y variables universales de los pacientes en seguimiento, se
- 70 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
registró la duración exacta de la sesión desde el momento del cálculo de la edad cronológica hasta el
cumplimiento de la última pauta de la prueba.
Aquellos pacientes que fracasaron fueron citados en
15 a 20 días para repetir la prueba, y ante un nuevo fracaso, se derivaron al servicio de neurología para su evaluación diagnóstica.
Resultados
Fueron evaluados 65 pacientes menores de 6 años
sanos que accedieron a la prueba desde el consultorio de seguimiento.
-46 pacientes (70,76%) menores de 2 años, 12 pacientes (18,46%) de 2 a 4 años y 7 pacientes (10,76%)
de edad comprendida entre 4 y 6 años. Cinco pa-
Tabla 1. Características de la población de estudio (n=65)
Escolaridad materna
3 (4,4%)
Sin estudios
33 (51,1%)
Primario
27 (42,2%)
Secundario
2 (2,2%)
Terciario
Edad materna (años)
39 (60%)
15-25
17 (26,6%)
26-35
Mayor 35
Si
No
Agua de red
9 (13,3%)
59 (89,2%)
6 (8,8%)
Vivienda (paredes)
Materiales
Madera o chapa
58 (89,23%)
7 (10,7%)
cientes menores de 2 años fueron recién nacidos pretérmino por lo que se calculó su edad corregida para la prueba.
-40 pacientes (61,53%) pasaron la prueba, por lo que
se indicó continuar sus controles con su pediatra.
-25 pacientes (38,46%) fracasaron, siendo citados para realizar una segunda prueba 15 a 20 días después.
Todos ellos eran recién nacidos de término.
-19 de estos pacientes concurrieron para realizar la
prueba, 12 de ellos fracasaron nuevamente (18,46%):
siete pacientes con sospecha de retardo madurativo
global (dos o más áreas comprometidas según test)
y cinco con sospecha de retardo madurativo focal (3
afectados el área del lenguaje y 2 motor fino), que
fueron derivados al servicio de neurología.
El tiempo promedio de duración de la prueba, sobre la base de 84 aplicaciones cronometradas, fue
de 12,95 minutos (con valores extremos de 5 a 30
minutos).
Las características de la población de estudio y su
comparación con datos del censo nacional se detallan en las tablas 1 y 2 respectivamente.
Discusión
La mayoría de los problemas de desarrollo en los primeros años de vida pueden ser causa de discapacidad en la etapa escolar o en la adultez. Se ha demostrado que la intervención temprana (0-3años)
en niños en situación de riesgo conlleva disminución del número de discapacidades o severidad de
las mismas, disminuye la necesidad de institucionalización y permite el desarrollo de pautas de independencia (5,8,9,11).
Después de aplicar la PRUNAPE en nuestro estudio detectamos trastornos inaparentes del desarrollo en el 18,46% de los pacientes evaluados, cifra
que podría alcanzar un 20-25% debido a que 6 pa-
Tabla 2. Comparación de la muestra estudiada (n=65) y Censo Nacional 2001
Nivel primario incompleto materno
Sin agua de red
Vivienda con paredes de materiales
Muestra consultorio
4,4%
8,8%
89,23%
- 71 -
Datos del Censo
17,9%
15,3%
91,51%
Artículo original
cientes no regresaron a la segunda aplicación del
test y, por otro lado, la prueba tiene una sensibilidad
del 80%. Cifra semejante a la reportada en otros estudios nacionales (14,15,16).
- Estimar la presencia de trastornos del desarrollo en
una muestra de pacientes de nuestra población asistida en el consultorio de seguimiento en un valor
cercano al 20%, es un número que sorprende, y si
no realizamos un test de tamizaje pre-escolar el problema sobrevendrá cuando presenten dificultades que
se tornen evidentes en el período educativo. Así lo
demuestra el estudio llevado a cabo en niños normales de Ushuaia y Lobería (Pcia. de Buenos Aires)
donde dos terceras partes de niños de edad preescolar presentaron puntajes inferiores a lo esperado
en el área verbal del test de Weschler (17,18).
Si tenemos en cuenta los pacientes de alto riesgo asistidos en nuestro hospital (prematuros, enfermos
crónicos, bajo nivel socioeconómico, eventos familiares estresantes, ARM prolongada, desnutrición y
otros) la prevalencia de problemas del desarrollo seguramente será más alta.
- Las características de las variables consideradas en
nuestra población (ver Tabla 1 y 2): nivel primario
incompleto materno (4,4%); vivienda de materiales
en sus paredes (89,23%) y agua de red (91,11%) dan
un mejor perfil educativo y social en relación a los
datos nacionales (19).
- Con respecto al tiempo que implica llevar a cabo la
prueba en el consultorio, depende de la habilidad
del examinador, la edad y el comportamiento del
niño durante la misma. Una cifra cercana a los 12
minutos hallada en nuestro estudio coincide con la
publicada previamente, incluso con mayor entrenamiento el mismo puede llegar a 9 minutos cómo lo
refieren otros autores (20).
- La aplicación y la difusión del test convocó mayor
interés para con los trastornos del desarrollo en los
médicos en formación.
- La participación de los padres en el estudio fue regular, concurrieron 65 pacientes de 103 a los cuáles se les ofreciera realizar la prueba. Seis que fracasaron en la primera aplicación de PRUNAPE no asistieron a la segunda prueba. La evaluación del desarrollo aún no logra la trascendencia que merece
entre los padres y la familia.
Con respecto a los puntos cuestionables de este estudio sería prudente destacar:
- En primer lugar, los médicos residentes que llevaron a cabo las pruebas fueron capacitados por los
coordinadores del estudio, en un curso intensivo
que intentó cumplir las rigurosidades del curso original de la PRUNAPE (horas clase, formación teórico-práctica, evaluación final).
- La muestra con la que contamos es pequeña en consideración a la de otros estudios de aplicación del
test (12,14,15,16).
Conclusión
La aplicación de un test de pesquisa de trastornos
del desarrollo en el consultorio de atención primaria es altamente conveniente para el diagnóstico temprano de los mismos.
El tiempo que insume aplicar la PRUNAPE en el consultorio no supera los beneficios que ofrece la misma. El entrenamiento de los pediatras en formación
en la pesquisa de los problemas del desarrollo constituiría una herramienta esencial para la vigilancia
formal del desarrollo infantil.
Organizar un sistema de atención multidisciplinario
accesible (neurología, psiquiatría, rehabilitación, oftalmología, psicología y otros) de los problemas del
desarrollo una vez detectados es el desafío pendiente. Los centros de derivación para la evaluación especializada se ven superados por la gran demanda de
pacientes, haciendo que el diagnóstico y tratamiento definitivo no se alcance o se logre en forme tardía.
Agradecimientos
- A los médicos residentes de clínica pediátrica interesados en la difusión de la evaluación del desarrollo
como parte de la formación del pediatra general.
- Al señor Lombardi y Radio Provincia de Buenos Aires que repararon desinteresadamente el sistema de
audio de la cámara Gesell de nuestro hospital.
- A la Dra. Marisa Sala por su confianza y apoyo incondicional en la propuesta de PRUNAPE en el primer nivel de atención.
- Al Centro de Estimulación Temprana de Arturo Se-
- 72 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
guí y especialmente a la Licenciada Susana que nos
permitieron llevar a cabo una prueba piloto del diseño en dicho centro.
- Al consultorio de seguimiento del Niño Sano del
HIAEP ¨Sor María Ludovica¨.
llon M, Breiter P, Breuning S, Brik G, Campmany M, Contreras
M, Convertini G, Cugnasco I, Czornyj L, D´Anna C, Echeverría
H, Estevez E, Farizzano M, Fejerman N, Frankel J, Jaitt M, Ló-
pez B, Manzitti J, Martin H, Medina C, Moretti J, Navoni MJ,
Patin D, Prieto MN, Segura M, Salvia M, Prozzi V, Salamanco G,
Splívalo G, Waisburg H. Validación de la Prueba Nacional de
Bibliografía
Pesquisa PRUNAPE: Archivos Argentinos de Pediatría, 100(3)
1. Cusminsky, Lejarraga, Mercer, Martell, Fescins. Manual de cre-
13. Pascucci MC. Validación de instrumentos de pesquisa. En: Le-
cimiento y desarrollo del niño. 2da. Edición. OPS. 1994.
2. Meneghello R, Fanta N, Paris M, Puga T. Pediatría. Tomo 1.
Cap.12,79-117, Ed Panamericana, 5ta Edición. Madrid. España. 1998.
3. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson Tratado de pediatría. 17ma.
edición. Parte II, Cap.7,23-58, Elsevier. Madrid. España. 2005.
4. Volpe J. Neurología del recién nacido. 4ta edición. Unidad 1,
1-48. McGraw-Hill. México. 2003.
5. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Guía de segui-
miento del Recién Nacido de Riesgo. Cap 6-7,60-93. 2da edición. 2003.
6. Illingworth R. El niño normal. Cap 12-14,127-198. 4ta edición. Manual Moderno. México. 1993.
7. Lejarraga, Kelmansky, Pascucci, Salamanco. Prueba Nacional
de Pesquisa. PRUNAPE. Manual técnico. Fundación Hosp. ¨Prof.
Dr. J. P. Garrahan¨. Buenos Aires. 2005.
8. Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la pa-
rálisis cerebral. 2da edición. Cap1-3,13-36. Panamericana. Argentina. 1982.
9. Levitt S. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. 3ra edición. Cap1-3,1-23. Panamericana. Argentina. 2002.
10. Johnston M. Brain plasticity in paediatric neurology. European Journal of Paediatric Neurology 2003; 7:105-113.
11. American Academy of Pediatrics: Committee on children
with disabilities: ¨Screening for developmental disabilities¨, Pediatrics, 78,526-528, 1986.
12. Pascucci MC, Lejarraga H, Kelmansky D, Alvarez M, Bou-
374-385, 2002.
jarraga H. Desarrollo del Niño en contexto. Cap. 14, 477-516,
Ed. Paidós, Buenos Aires, 2004.
14. Lejarraga H; et al. PRUNAPE: pesquisa de trastornos del desarrollo psicomotor en el primer nivel de atención. Archivos Argentinos de Pediatría; 106(2):119-125, 2008.
15. Lejarraga H, Menendez AM, Menzano E, Guerra L, Bianca-
to S, Pianelli P, Del Pino M, Fattore MJ, Contreras MM. Screen-
ing for developmental problems at primary care level: a field
programme in San Isidro, Argentina. Paediatr Perinat Epidemiol.
2008 Mar;22(2):180-7.
16. Bermúdez EF, Carbajal NE. Evaluación del desarrollo psico-
motriz en niños de 0 a 24 meses. Archivos Argentinos de Pediatría
1995;93:354-361.
17. Lejarraga H, Pascucci MC, Krupitzky S, Kelmansky D, Bianco
A, Martinez E, Tibaldi, Cameron N. Psychomotor development
in Argentinean children aged 0-5 years. Paediatric and Perinatal
Epidemiology 16 (1), 47-60, 2002.
18. Centro de Atención Temprana del Desarrollo Infantil: C.E.A.T
Nº1. Dirección de Educación Especial Provincia de Bs.As., Proyecto Lobería, 1997-2001.
19. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Censo Nacional
de Población y vivienda 2001. Buenos Aires: INDEC, Ministerio
de Economía; 2002.
20. Salamanco G, D´Anna C, Lejarraga H. Tiempo requerido
para la administración de una prueba de pesquisa de trastornos
del desarrollo psicomotor infantil. Archivos Argentinos de Pediatría, 102(3)165-169, 2004.
- 73 -
Ludovica (2009)
XI, 3:74-79
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Ar tí cul o o r igi n al
Traqueostomía en pediatría:
experiencia en un año
Pediatric tracheostomy. An experience
along one year
Resumen
María José Farina Ruiz*
Darío Alberto Fajre**
* Médica de la Unidad de Endoscopía,
especialista en Otorrinolaringología.
** Médico a cargo de la Unidad de
Endoscopía, especialista en Pediatría.
Unidad Central de Endoscopía,
Scio. de O.R.L., Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica”.
La Plata
fajredario@hotmail.com
Este es un trabajo retrospectivo donde se analizaron las indicaciones de traqueostomía en nuestra Unidad de Endoscopía
durante el período de febrero de 2007 a febrero de 2008.
La población total fue de 21 pacientes. El promedio de edad fue
de 26 meses (1-168 meses). La mortalidad relacionada con la
traqueostomía fue del 0%. Las indicaciones fueron las siguientes: 1) Obstrucción de la vía aérea alta: 7/21 (33,3%); 2) Síndrome aspirativo: 3/21 (14,3%), y 3) Ventilación Asistida Prolongada: 11/21 (52,4%). La decanulación fue lograda en dos pacientes (9%).
La mayor indicación de traqueostomía estuvo representada por
la necesidad de ventilación asistida prolongada. Dentro de las
indicaciones por obstrucción de la vía aérea alta en nuestra casuística predominaron las lesiones severas por tubo endotraqueal,
manifestadas por fallas en la extubación.
Palabras clave: traqueostomía; niños.
Abstract
We present a one year (February 2007- February 2008) retrospective review of the indications for tracheostomy at a Children´s Hospital. Twenty-one children underwent tracheostomy with a previous endoscopy of the airway.
Mean age of the patients was 26 months (1-168 months). The
mortality related to tracheostomy was 0%. The indications were: 1) obstruction of upper airway 7/21 (33,3%); 2) aspirative
syndrome 3/21 (14,3%) and 3) prolonged assisted ventilation
11/21 (52,4%). Decanulation was succesful in 2 patients (9%).
The main indication for tracheostomy was the need og prolonged assisted ventilation. Within the indications of upper airway obstruction in our study predominated the recognition of
severe injures by endotracheal tubes, expressed by failure on
extubation.
Key word: trachestomy; children.
Introducción
La traqueostomía en la edad pediátrica es un procedimiento
- 74 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
Gráfico I. Indicaciones de Traqueostomía
quirúrgico no exento de complicaciones, sobre todo
en recién nacidos pretérmino, técnicamente más laboriosa y con una morbimortalidad superior a la de
los adultos, pudiendo incluso ocasionar la muerte.
En las últimas décadas se están produciendo cambios sustanciales en esta práctica. Por ejemplo, la
edad de realización es cada vez es menor, y fundamentalmente, el hecho de que las indicaciones de
la traqueostomía pediátrica han variado. A esto contribuye la menor incidencia de infecciones agudas
de las vías aéreas, como epiglotitis, y su mejor manejo en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), situaciones que anteriormente demandaban frecuentemente la realización de una traqueostomía. Pero la razón fundamental de este cambio está
representada por el avance en las UCIP imponiéndose la traqueostomía por intubación prolongada.
Presentamos un estudio retrospectivo de 21 pacientes a los que se les realizó una traqueostomía durante el periodo de tiempo comprendido entre Febrero
de 2007 – Febrero de 2008, haciendo especial hincapié en las indicaciones.
Resultados
De los 21 pacientes 7 fueron femeninos y 14 masculinos.
La edad de realización de la traqueostomía osciló
entre 1 mes y 168 meses (14 años) con una media
de 26 meses (2 años 2 meses).
La decanulación fue lograda en 2 pacientes (9%).
La mortalidad relacionada con la traqueostomía
fue de 0%. Solo 2 pacientes fallecieron por su enfermedad de base.
En todos los casos se realizó una traqueostomía
programada en quirófano.
Las indicaciones de la realización de la traqueostomía fueron clasificadas en tres grandes grupos (Gráfico I).
1. Traqueostomía por intubación prolongada (ventilación asistida prolongada) 11/21 pacientes (52,4%).
2. Obstrucción de la vía aérea alta 7/21 pacientes
(33,3%).
3. Protección de la vía aérea por aspiraciones 3/21
pacientes (14,3%).
1. Traqueostomía por intubación prolongada:
11/21 (52,4%)
La característica común en nuestro estudio, de todos los niños ingresados en UCIP y sometidos a intubación endotraqueal y ventilación mecánica, fue
el deterioro neurológico transitorio o permanente
que no les permitía mantener una función respiratoria eficaz. En todos estos casos se realizó traqueostomía de manera electiva para evitar las complicaciones de una intubación prolongada previa nasofibrolaringoscopía y endoscopía respiratoria bajo anestesia general para comprobar el estado de las estructuras laringotraqueales.
El tiempo que permanecieron intubados previo a la
realización de la traqueostomía osciló entre 32 y 64
días, con una media de 47 días.
De los pacientes que requirieron traqueostomía por
dependencia a la ventilación asistida, las enfermedades de base fueron: meningoencefalitis; tumor de fosa posterior; sindrome de Tay Sachs; mielomeningo-
- 75 -
Artículo original
cele; timoma; sindrome de Down con cardiopatia;
atelectasia masiva; shock séptico por estafilococos;
peritonitis séptica; encefalopatía crónica no evolutiva, y síndrome de Down.
En la endoscopía previa a la traqueostomía 9/11
presentaban lesión por tubo endotraqueal manifestada como impronta en cara anterior de tráquea con
signos de ulceración, estenosis subglótica grado I y
II de Cotton, lesión de borde libre de cuerdas vocales, granuloma de cuerdas vocales y lesión subglótica ulcerada sangrante.
Estos hallazgos se interpretan como el resultado de
una indicación tardía para prevenir las lesiones por
TET.
rieron traqueostomía por Síndrome Aspirativo: 2
padecían Encefalopatía crónica no evolutiva con daño neurológico y trastorno deglutorio severo, y uno
presentó Síndrome de Guillain-Barre con trastorno
deglutorio severo.
El hallazgo endoscópico en los 3 casos fue un lago
faringolaringeo con abundantes secreciones en todo el árbol respiratorio y traqueobronquitis inespecífica, planteándose la realización de una traqueostomía para proteger la vía aérea y mejorar la “toilette” de secreciones, disminuyendo el riesgo de infecciones reiteradas.
2. Traqueostomía por obstrucción de la vía aérea
alta: 7/21 (33,3%)
La obstrucción de la vía aérea en el recién nacido y
en el niño puede tener una etiología muy variada,
desde la ingestión de un cuerpo extraño hasta tratarse de patología congénita malformativa. Dependiendo del grado de obstrucción y de la clínica que
ocasionen, la actuación variará desde la simple observación hasta la realización de una traqueostomía
de extrema urgencia.
De los 7 pacientes a quienes se les realizó traqueostomía por obstrucción de la vía aérea alta: 1 tenía estenosis subglótica grado IV de Cotton; 1 tenía membrana laríngea congénita asociada a estenosis subglótica grado IV de Cotton; 1 tenía anomalía craneofacial (retromicrognatia con glosoptosis), y 4 tenían trauma laríngeo interno severo post-intubación
(estenosis laríngea adquirida). El tiempo en que estos niños habían estado sometidos a intubación endotraqueal fue de 44, 33, 21 y 20 días, respectivamente, con un promedio de 29 días, manifestándose con fallo en la extubación. Las lesiones halladas
por endoscopía respiratoria previa fueron impronta
de TET en cuerdas vocales, subglotis y cara anterior
de traquea con ulceración y sangrado, y estenosis
subglótica grado II de Cotton.
La evolución de la traqueostomía en cualquier paciente va a depender de su estado general y de la
patología por la que fue indicada. La traqueostomía
es una actuación puntual en el curso de una enfermedad y no es el tratamiento definitivo de la patología de base.
3. Traqueostomía para prevenir aspiraciones
a vía aérea: 3/21 (14,3%)
Dentro de este apartado hay 3 pacientes que requi-
Comentarios
1. Traqueostomía por intubación prolongada
En el caso de pacientes sometidos a ventilación mecánica, cuando no la precisen y los parámetros respiratorios (ej. saturación de oxígeno) se sitúen en límites normales, sin soporte de oxigenoterapia, puede plantearse el cierre de la traqueostomía, previa
comprobación de que la ventilación es adecuada y
que no existen episodios de aspiración y la deglución es correcta.
De nuestros 11 casos, 9 no pudieron ser decanulados aun dada la asociación con episodios de aspiración por daño neurológico con pérdida del reflejo
tusígeno y lesión por TET aun no resuelta, mientras
que 2 se encuentran en camino a ser retirada.
2. Traqueostomía por obstrucción de la vía aérea
Las traqueotomías realizadas para asegurar y mantener una ventilación adecuada se mantienen hasta que
la vía aérea vuelva a ser nuevamente permeable.
En nuestro estudio, aquellas patologías con tratamiento médico o quirúrgico eficaz han permitido el
cierre de la traqueostomía, lográndose hasta el momento 1 decanulación, 3 pacientes se encuentran a la
- 76 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
espera de una nueva valoración de la vía aérea para
definir prontamente su cierre, 1 paciente no podrá
ser decanulado por mal manejo de secreciones y 2
han fallecido por su patología de base.
3. Traqueostomía para prevenir aspiraciones
a vía aérea
La traqueotomía es una manera de proteger la vía
aérea del posible paso de comida o secreciones. Suele tratarse de pacientes en coma o con un grave deterioro neurológico que no les permite mantener
una función deglutoria satisfactoria y donde los reflejos de protección laríngea están ausentes.
A medida que su situación neurológica va mejorando es de esperar que la deglución lo haga. Si esto ocurre, la traqueostomía ya no tiene indicación y debe ser retirada.
En nuestro caso 1/3 pacientes pudo ser decanulado.
Este niño presentaba un Síndrome de Guillen Barre
con muy buena evolución de su trastorno deglutorio.
Discusión
La traqueostomía en la infancia tiene varias diferencias comparándola con la realizada en el adulto. La
más importante y la que hay que tener en cuenta a
la hora de plantearnos realizar una traqueostomía,
es que en niños supone una técnica más laboriosa,
con dificultades en el manejo postoperatorio y es
más frecuente que tengan complicaciones postoperatorias, y que incluso pueda llegar a ocasionar la
muerte, recogiéndose en la literatura casos de paro
cardiorrespiratorio a consecuencia de obstrucción o
decanulación accidental. Se recogen cifras de mortalidad que oscilan entre el 0 y el 4% (5,6,7).
Sin embargo, estamos asistiendo a un cambio en las
indicaciones de traqueostomía en la infancia. Mientras que en épocas pasadas alteraciones infecciosas
de la vía aérea como laringotraqueobronquitis o epiglotitis aguda constituían el grupo más importante, en la actualidad cada vez es más frecuente la indicación de traqueostomía por intubación prolongada en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
A esto contribuye por una parte el mejor manejo de
la patología infecciosa mediante intubación y tratamiento conservador en UCIP y la disminución de
cuadros como la epiglotis gracias a la introducción
de la vacuna para Haemophilus.
De nuestras 21 traqueostomías ninguna se realizó
por edema laríngeo de etiología infecciosa, mientras que en 11 pacientes la indicación fue la intubación prolongada. Datos similares se recogen en la
literatura (8).
El hecho fundamental de este cambio lo suponen
los avances en los cuidados críticos de prematuros.
De esta manera se consigue una supervivencia mayor a costa de aumentar el tiempo que estos pacientes están sometidos a ventilación mecánica mediante intubación.
Los niños pueden soportar la intubación traqueal
durante un periodo de tiempo más prolongado que
los adultos. Pero el tiempo máximo que un paciente puede permanecer intubado plantea cierta controversia.
Este tiempo depende del peso y de la edad del paciente. La corriente actual es mantener un máximo
de 8 semanas en neonatos y 2 en niños. No obstante la valoración de este periodo depende de las posibilidades reales de extubación de cada uno en particular y de su evolución durante el periodo que ha
permanecido intubado.
El riesgo de complicaciones laringotraqueales que la
intubación supone está siempre presente y aumenta
cuanto más prolongada es en el tiempo y cuando se
añaden factores como hipoxia o bajo gasto cardíaco, extubación accidental seguida de re-intubaciones, etc. Es aquí cuando surge la necesidad de la realización electiva de una traqueostomía reglada para
evitar estas complicaciones, la más importante de las
cuales está constituida por la estenosis laríngo-traqueal y, concretamente, por la estenosis subglótica.
Haciendo un breve comentario a la técnica quirúr-
- 77 -
Artículo original
gica, preferimos realizar una traqueostomía reglada
en quirófano, porque proporciona mayor seguridad
a la hora de realizar los cambios.
Una vez realizada la traqueostomía su evolución depende de la situación clínica del paciente, como se
comentó anteriormente.
3. Roger G, Morisseau-Durand MP, Van Den Abbeele T, Nicollas
R, Triglia JM, Narcy P, Abadie V, Manac’h Y, Garabedian EN.
The CHARGE association: the role of tracheotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125:33-8.
4. Puhakka HJ, Kero P, Valli P, Iisalo E. Links Tracheostomy in
pediatric patients. Acta Paediatr. 1992; 81:231-4.
5. Carron JD, Derkay CS, Strope GL, Nosonchuk JE, Darrow
DH. Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes.
Laryngoscope. 2000;110:1099-104.
Conclusiones
La traqueostomía pediátrica constituye una técnica
más complicada y sujeta a mayor morbi-mortalidad
que la realizada en adultos.
En los últimos 30 años las indicaciones de traqueostomía pediátrica han cambiado y el número de niños
que necesitan intubación por mas de 20-30 días ha
aumentado; siendo la traqueostomía la técnica para mantener la asistencia respiratoria mecánica a mediano y largo tiempo.
La traqueostomía es una fuente de problemas y mucho más cuando se trata de un paciente pediátrico,
ya no solo para el propio paciente sino para sus padres. Por eso hay que ser meticuloso en su manejo
y estar atentos a los cuidados que van a demandar
para disminuir al máximo las posibles complicaciones y proporcionar a cada paciente el mayor bienestar posible.
Los resultados muestran que la traqueotomía electiva en quirófano en un hospital pediátrico es un
procedimiento relativamente seguro y efectivo con
mínima morbilidad.
6. Terry RM, Cook P. Haemorrhage during minitracheotomy:
reduction of risk by altered incision. J Laryngol Otol. 1989;
103:207-8.
7. Solares CA, Krakovitz P, Hirose K, Koltai PJ. Starplasty: revisit-
ing a pediatric tracheostomy technique. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2004;131:717-22.
8. Alicia Fernandez, Alicia García, Silvana Mercado, Amanda Men-
chaca, Marta Alberti, Daniel García. Utilidad de la traqueostomía en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Experiencia
de tres años. Arch. Pediatr. Urug. V.n 3 Montevideo jun. 2002.
9. Carter P, Benjamin B. Ten-year review of pediatric tracheotomy.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983; 92(4 Pt 1):398-400.
10. Arola MK. Tracheostomy and its complications. A retrospec-
tive study of 794 tracheostomized patients. Ann Chir Gynaecol.
1981; 70:96-106.
ANEXOS
1) Técnica quirúrgica
La técnica consiste en realizar una incisión vertical
u horizontal en la piel, centrada en la línea media
del eje laringotraqueal entre cartílago tiroides y escotadura esternal.
Trinidad Ruiz G, Marcos García M, González P., Blasco A. Tra-
A continuación se disecan los diferentes planos hasta localizar la tráquea. En el niño habitualmente no
se necesita ligar la glándula tiroides. Una vez que
se llega a la tráquea, se realiza una incisión horizontal entre anillos traqueales (2 do. y 3 ro.); y se pasan dos sedas arriba y abajo anclando la tráquea a
la piel, para facilitar el reparo del ostoma en caso
de decanulación accidental antes de los primeros
10 días posteriores a la cirugía.
Esp 2005; 56:317-321.
Cuando la tráquea está abierta se procede a colo-
Bibliografía
1. Rodríguez-Pérez MA, Porras Alonso E, Benito Navarro JR,
Rodríguez Fernández-Freire A, Hervás Núnez MJ. Tracheotomy
in children. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:187-90.
2. Pardo Romero G, Pando Pinto JM, Mogollón Cano-Cortés T,
queotomía pediátrica Investigación Clínica. Acta Otorrinolaringol
- 78 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
car la cánula correspondiente.
2) Protocolo de seguimiento
Consideramos interesante exponer el protocolo de
seguimiento que efectuamos en estos pacientes una
vez que se realiza una traqueostomía.
El postoperatorio inmediato se lleva a cabo en UCIP
o Terapia Intermedia con monitorización cardiorrespiratoria y saturación de oxígeno unido a ventilación
mecánica si el paciente lo requeria previamente. El
mismo día se realiza radiografía cervical y de tórax
para comprobar si existe alguna complicación por
escape de aire y evaluar la correcta ubicación de la
cánula.
Si el paciente no precisa asistencia específica de UCIP,
en 24-48 horas pasa a la sala.
Las cintas y los apósitos se recambian cada día. El
primer cambio de cánula se hace entre el séptimo
y décimo día para permitir la formación del trayecto entre la traquea y piel. A partir del mismo, los
cambios son cada 15 días aproximadamente.
El protocolo de decanulación que se sigue en la Unidad confirmación previa de una vía aérea indemne, sin malacia, estenosis o granulomas mediante
endoscopía respiratoria bajo anestesia general y la
realización de una videodeglución que debe ser normal. Si estos estudios son normales se comienza a
tapar la cánula en forma gradual durante el día y
se controla la tolerancia del paciente a este procedimiento. Si el paciente mantiene una mecánica ventilatoria adecuada, se retira y se monitoriza durante
48 horas en internación.
A continuación procedemos a decanular y a aproximar los bordes del traqueostoma; con esto se consigue el cierre en la mayoría de los casos, si no es
así pasamos a cerrar con una traqueoplastía.
El problema surge cuando los pacientes tienen que
irse de alta con la traqueostomía. En estos casos el
entrenamiento de los padres es fundamental; deben
familiarizarse con los cambios de cánula, aspiración
de secreciones, signos de alarma y reanimación cardiopulmonar básica para evitar y detectar complicaciones que pongan en peligro la vida del niño.
- 79 -
Ludovica (2009)
XI, 3:80-81
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Act ua l iz ac ió n
Déficit de Atención,
hiperactividad y enfermedad celiaca
Attention deficit, hyperactivity
disorder and celiac disease
Eduardo A. Cueto Rúa
Unidad de Gastroenterología
Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica”
cuetorua@netverk.com.ar
NdR
Atentos al interés y utilidad que el
tema implica hemos considerado
adecuado publicar la actualización
que nos presenta el Dr. Eduardo
Cueto Rúa. El tema es un desafío.
Su difusión facilita una adecuada
evaluación del mismo.
Dr. Ricardo Drut
La mejoría notable de la conducta, del humor y del sueño una
vez instaurada la dieta correcta en niños celiacos ha llevado a
poner como “criterios” de sospecha de la enfermedad a la alteración de esas instancias. Como dato ilustrativo, en nuestra casuística sobre 767 biopsias de intestino delgado realizadas desde el 1° de enero de 2003 hasta el 19 de agosto de 2009, hemos encontrado, 530 pacientes celiacos.
Entre otros criterios la “irritabilidad y/o trastornos de conducta”
se observó en 346 pacientes de los que fueron sometidos a biopsia y, de éstos, 249 (72%) resultaron celiacos y 97 no (28%). El
otro criterio destacado como para tener en cuenta es el “trastorno del sueño”. Esa manifestación se detectó en 46 pacientes; 27 (58,7%) fueron celíacos y 19 (41,3%) no.
También nos han referido muchos padres que sus hijos estaban
siendo atendidos por problemas de atención escolar y falla en
su rendimiento, lo que se revirtió sorprendentemente una vez
comenzada la dieta. Es por esta razón que difundimos dos trabajos que dan fundamentos a éstas y otras observaciones vinculadas a la conducta que nos hacen pensar que en niños con
esto problemas, la sospecha de celiaquía deben estar tan instalada como ante la diarrea crónica o la baja talla.
Zelnik y colaboradores publican en Pediatrics (2004;113:16726) un trabajo titulado “Range of neurologic disorders in patients
with celiac disease”. En él destacan el incremento de casos de
enfermedad celiaca y la asociación de ésta con problemas como
ataxia cerebelosa, epilepsia mioclónica, ataxia, neuropatías crónicas, serios problemas de conducta y/o demencia, sobretodo en
pacientes mayores, desconociendo estas observaciones en adolescentes. Destacan también el hecho de que en esta última po-
- 80 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
blación son más frecuentes los problemas tales como cefalea, trastornos del aprendizaje, trastorno
de atención (ADHD) y presencia de tic.
Para ahondar en este tema realizaron un cuestionario a pacientes celíacos preguntando acerca de la presencia de síntomas o manifestaciones neurológicas.
En los que destacaron las manifestaciones neurológicas se procedió a efectuar examen especializado
así como estudios de imágenes del cerebro y electroencefalograma. Estos datos fueron comparados
con un grupo de control de similar edad y el sexo.
Los resultados fueron llamativos ya que los celiacos
eran más propensos a desarrollar enfermedades neurológicas (51,4%) en comparación con los controles (19,9%). Estos trastornos incluyeron hipotonía,
retraso del desarrollo, trastornos del aprendizaje, déficit de atención-hiperactividad, cefalea y ataxia cerebelosa. Otros trastornos como epilepsia resultaron
ligeramente más frecuentes en celíacos; en cambio,
no se encontraron diferencias en la prevalencia de
tic en ambos grupos. El beneficio terapéutico de la
dieta sin gluten sólo se demostró en pacientes con
hipotonía transitoria infantil y migraña.
En la conclusión, este estudio sugiere que la variabilidad de las enfermedades neurológicas que se producen en el celíaco es más amplia que el informado
anteriormente, incluyendo ahora cefalea crónica, retraso del desarrollo, hipotonía y trastornos del aprendizaje. Agregan que estudios prospectivos longitudinales podrían definir mejor la gama completa de
estos trastornos neurológicos y su respuesta clínica
a una dieta libre de gluten.
Más recientemente Niederhofer H, Pittschieler K (J
Atten Disord 2006;10:200-4) presentan un trabajo
en el que se abocan con especial interés al problema
del déficit de atención-hiperactividad (ADHD) en
pacientes celiacos.
Su objetivo fue buscar una prueba de asociación entre estas dos entidades. Para ello los autores evaluaron 132 participantes de 3 a 57 años de edad afectados con enfermedad celiaca y la posibilidad de un
ADHD asociados a ella. Utilizaron la Escala de Conner Hypescheme, un comportamiento similar a la escala Conners Rating Scales, antes de su dieta sin gluten y 6 meses después. Los resultados fueron que la
puntuación global mejoraba significativamente con
la dieta, así como la mayoría de los síntomas del
ADHD. Concluyen en que la sintomatología es excesivamente notable entre los pacientes celiacos sin
y con tratamiento y que una dieta libre de gluten
SINTACC puede mejorar significativamente los síntomas en un período corto de tiempo. Los resultados de este estudio también sugieren que la celiaquía debería ser incluida en la lista de enfermedades relacionadas con el ADHD.
Esta actualización tiene como objetivo despertar el
interés entre los pediatras sobre esta particular combinación. Ello debería generar una adecuada investigación en cada caso al respecto, solicitando las pruebas serológicas de rutina a los pacientes que consultan con estas complicadas entidades que alteran la vida diaria del niño y su familia, sabiendo que un diagnóstico oportuno de celiaquía bien podría revertir
algunas de estas manifestaciones neurológicas.
- 81 -
Ludovica (2009)
XI, 3:82-84
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Act ua l iz ac ió n
Fusión de labios menores
(Coalescencia de labios menores - Sinequia vulvar)
Labial adhesions in prepubertal girls
Resumen
Gisel Rahman
Dolores Ocampo
Anahí Rubinstein
La Fusión de labios menores es una afección adquirida en la
que desaparece parcial o totalmente la hendidura vulvar por
adherencia de los labios menores en la línea media.
Se presenta en niñas, más frecuentemente entre 2 meses y 11
años. Su etiología es desconocida. Probablemente se deba a bajos niveles de estrógenos hallados en las niñas prepuberales.
El diagnóstico consiste en la inspección de la vulva y el tratamiento inicial se basa en cremas con estrógenos en forma local.
El Pediatra debe explicar el significado de este hallazgo y generar información acerca del correcto tratamiento a fin de evitar
recurrencias.
Palabras clave: fusión de labios menores: vulva.
Unidad de Ginecología Infanto Juvenil
Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica”
Abstract
Labial adhesion is an acquired condition in which the labia
minora are fused over the vestibule. The etiology of the labial
adhesions is not known, but is presumably related to the low
levels of estrogens in the prepubertal child.
The incidence of labial agglutination is more frequent in girls
between 2 months to 11 years.
The diagnosis is made by visual inspection of the vulva and
initial treatment traditionally has consisted of estrogen creams
with twice-daily application during 14 days.
Pediatricians should explain the significance of this condition
and bring information about the correct treatment to avoid
recurrences.
Key Word: labial adhesion; vulva.
Definición
La fusión de labios menores es un fenómeno adquirido en el
que desaparece parcial o totalmente la hendidura vulvar por
adherencia de los labios menores en la línea media.
Clasificación
De acuerdo con la extensión afectada puede ser:
- 82 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
Total o completa: los labios menores se adhieren
por su borde libre, dejando solo un orificio para
la micción.
Parcial: sólo una porción del labio menor está involucrada; puede ser alta, mediana o baja.
Frecuencia. Edad de presentación
La frecuencia estimada de la fusión de labios menores es de 0,6% a 5% aunque algunos estudios refieren valores cercanos al 38,9%, ya que en su mayoría es asintomática y no se detecta (1).
El pico de incidencia es entre 13 y 23 meses de edad (2). Sin embargo, algunos autores extienden este
período hasta los 6 años. En ocasiones, puede aparecer a mayor edad y persistir hasta la pubertad.
En nuestra Unidad de Ginecología Infanto-Juvenil
representa el 7% del total de las consultas y la edad
promedio es 2,6 años (2 m-11 a).
Etiología
La etiología es desconocida. Probablemente se deba
a una condición adquirida cuyo mecanismo fisiopatológico se relaciona con los bajos niveles de estrógenos hallados en las niñas prepuberales. Se especula que esto no es una condición suficiente y que es
necesario el despulimiento del epitelio ocasionado
por fricción local para producir esta adherencia (3).
1. Bajos niveles de estrógenos
La hipótesis del bajo nivel estrogénico se sustenta
en la presentación en niñas prepúberes, ya que no
existe este fenómeno en recién nacidas en las que
los estrógenos maternos aún persisten. El tratamiento con estrógenos resuelve el cuadro en la mayoría
de las pacientes. Cuando las niñas afectadas llegan
a la pubertad y los niveles estrogénicos se elevan la
fusión suele desaparecer.
2. Lesión local
Se sugiere que la delgada piel que cubre los labios
puede perder la epidermis como resultado de erosiones, quedando adheridos ambos labios en la línea media cuando ocurre la reepitelización. Es pro-
bable que se asocie a una infección no siempre evidente (vulvitis, uretritis, cistitis o vulvovaginitis).
Intervienen también factores constitucionales de la
piel, afecciones dermatológicas tales como liquen
escleroso, psoriasis, dermatitis diversas, secuelas de
lesiones traumáticas, y mala higiene.
3. Factor constitucional
Se ve con mayor frecuencia en niñas de piel muy
blanca o pelirrojas, y en niñas de piel negra con hipopigmentación de las mucosas de los genitales.
Diagnóstico
Si bien la mayoría de las niñas son asintomáticas, algunas pueden presentar síntomas urinarios como
dificultad en la micción y pérdida de orina que se
acumula debajo de la fusión y puede manifestarse
como seudoincontinencia de orina (la niña humedece su ropa tiempo después de la micción).
También pueden presentar infección urinaria asociada a sintomatología vulvar: vulvitis, prurito vulvar y/o anal. Esto se debe a la retención urinaria
que se produce por debajo de la línea de fusión y
en la vagina, pudiendo ser el origen de una infección ascendente.
La adherencia de labios menores se diagnostica por
medio de la inspección visual de la vulva (3). Al separar los labios mayores en su tercio inferior mediante
la maniobra de la tienda, se exponen los labios menores total o parcialmente unidos por una delgada
membrana avascular, grisácea y semitransparente.
En la adherencia total se observa la fusión completa
de los labios entre sí, que puede ser sintomática por
obstruir la salida de orina. En la adherencia parcial,
la unión de pequeños segmentos superiores o inferiores puede ser un hallazgo, excepto que la adherencia sea superior y desvíe el chorro miccional.
Diagnósticos diferenciales
Para realizar un diagnóstico correcto es necesario
identificar secuencialmente los labios mayores, los
labios menores y el orificio vaginal. En los otros
desórdenes los labios menores y mayores aparecen normales.
- 83 -
Actualización
1. Himen imperforado: se observa el introito plano
y las carúnculas himeneales fusionadas que ocluyen
la visualización del orificio vaginal
2. Agenesia de vagina: se observa vestíbulo vulvar
normal y presencia de carúnculas himeneales, pero
la vagina termina en fondo de saco.
3. Persistencia del seno urogenital y genitales ambiguos: se observa un orificio común donde confluyen la vagina y la uretra.
4. Tabique vaginal transverso bajo: permeabilidad
vaginal limitada.
La principal causa de fracaso durante el tratamiento
es la falla en la técnica de utilización del medicamento.
Tratamiento
Aproximadamente 14-39% de los casos la fusión tiende a recurrir (5). En nuestra experiencia hubo recidiva en el 26% de las pacientes que fueron tratadas con
terapia estrogénica local.
En las adherencias asintomáticas el tratamiento sigue siendo controvertido. Algunas veces las adherencias vulvares pequeñas en la horquilla posterior
se separan espontáneamente y las restantes suelen
resolverse con la estrogenización de la pubertad.
El tratamiento se basa en la educación de los padres
sobre la naturaleza benigna de la situación, hábitos
de higiene y observación de la niña.
Para las pacientes sintomáticas (vulvodinia, infección, pérdida de orina) y con adherencias extensas se
indica aplicar una crema con estrógenos 2 veces al
día por el lapso de 14 días (4).
Estrógenos equinos conjugados 0,625 (crema por
21 grs) PREMARIN
Estriol 1mg/1g (crema por 15grs) ORGESTRIOL
Estriol 100mg/100g (crema por 15grs) COLPOESTRIOL
Promestriene 1g (crema por 15 grs) COLPOTROPHINE
El tratamiento local con estrógenos conjugados equinos durante 14 días ha sido altamente efectivo en
nuestras pacientes (94%).
El médico deberá supervisar la aparición de efectos
adversos como la inflamación local y los signos de
estrogenización periférica:
aparición de botón mamario que es reversible cuando se suspende la terapéutica.
hiperpigmentación vulvar y areolar que no suele
retrogradar.
leucorrea.
Otros tratamientos:
Debridación manual: está contraindicada.
Resección quirúrgica: es excepcional.
El tratamiento tópico con betametasona al 0,05%
2 veces por día, ha sido considerado; obteniéndose una tasa de respuesta del 68% y de recurrencia
del 23% (1).
Recurrencia
Existen ciertos factores que condicionan la reaparición: infecciones vulvares (bacterianas y parasitarias),
vulvitis reiteradas con o sin masturbación compulsiva, infección urinaria, falta de control de esfínteres, tez muy blanca, la debridación mecánica por tracción, la resolución quirúrgica, el abuso sexual y las
lesiones dermatológicas a nivel vulvar.
Para evitar la recidiva se indica el uso de cremas con
vitamina A o vaselina sólida por 6-12 meses y adecuadas pautas de higiene.
Bibliografía
1. Myers J, Sorensen C, Wisner B et al. Betamethasone cream
for the treatment of prepubertal labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:407-411.
2. Schober J, Dulabon L, Pfaff D et al. Significance of topical
estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2006;19:337-339.
3. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions.
J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:67-70.
4. Omar H. Management of labial adhesion in prepubertal girls.
J Pediatr Adolesc Gynecol 2000;13:183-186.
5. Kumetz L, Quint E, Fisseha S et al. Estrogens treatment success
in recurrent and persistent labial agglutination. J Pediatr Adolesc
Gynecol 2006;19:381-384.
- 84 -
Ludovica (2009)
XI, 3:85-88
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Caso clí nico
Enfisema lobar congénito
Presentación de un caso
Congenital lobar emphysema. A case report
Resumen
Silvia Adriana Maffia*
Héctor Trevisán*
Fernando Wichmann**
* Servicio de Clínica Pediátrica II
Sala 16
** Servicio de Neumonología
Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica”
El enfisema lobar congénito es una entidad poco frecuente que
determina dificultad respiratoria en el lactante pequeño. Se caracteriza por la hiperinsuflación de un lóbulo pulmonar, particularmente del lóbulo superior izquierdo. Puede representar un
dilema diagnóstico y terapéutico.
Presentamos una niña de tres meses que ingresó con fiebre, dificultad respiratoria moderada y disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.
Palabras clave: enfisema lobar congénito, dificultad respiratoria.
Abstract
Congenital lobar emphysema is an uncommon entity wich determines respiratory distress in early infancy. It is characterized
by overinflation of a pulmonary lobe, particularly the left upper
lobe. It may be a diagnostic and therapeutic dilemma.
We report a 3 month old girl who was admitted with fever, moderate respiratory distress and scant vesicular mumur in the left
hemithorax.
Key words: congenital lobar emphysema, respiratory distress.
simaffia@yahoo.com.ar
Resumen de datos clínicos
Niña de tres meses, con adecuado desarrollo pondoestatural,
que ingresó con tos de una semana de evolución, fiebre en los
últimos 3 días y dificultad respiratoria que no mejoró con el
tratamiento indicado (nebulizaciones con salbutamol, ampicilina parenteral y meprednisona oral). Por tal motivo es derivada a este hospital.
Sin antecedentes personales o familiares de relevancia.
Durante el examen físico la niña se encontraba en regular a
buen estado general, afebril, con taquipnea (frecuencia respiratoria 60 por minuto), pectus excavatum, con signos de dificultad respiratoria moderada (tiraje subcostal y supraesternal),
taquicárdica (frecuencia cardíaca 130 por minuto), y con requerimiento de oxígeno.
En auscultación se constató una acentuada disminución del
murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo.
Las radiografías de tórax en proyección anteroposterior y lateral (figuras 1 y 2) nos condujeron al diagnóstico.
Ante el diagnóstico presuntivo de enfisema lobar congénito se
- 85 -
Caso clínico
Figuras 1 y 2. En las radiografías de tórax en proyección anteroposterior y lateral se observó asimetría de
los hemitórax, con mayor volumen del pulmón izquierdo, herniación hacia la derecha a través de la región medioesternal, y desplazamiento del mediastino y la silueta cardiaca hacia el mismo lado.
Figuras 3. El centellograma pulmonar evidenció una marcada hipoperfusión en los 2/3 superiores del pulmón izquierdo, con perfusión en la base. Buena perfusión del pulmón derecho. Distribución porcentual: Pulmón Izquierdo: 22%; Pulmón Derecho: 78%.
solicitó centellograma pulmonar (figura 3) y Tomografía Axial Computada de tórax (figura 4).
Además se realizó esofagograma (normal), fibrobroncoscopía que reveló bronquio fuente izquierdo de
calibre disminuído sin obstrucción endoluminal, y
evaluación cardiológica con ecocardiograma que mostró leve hipertrofia ventricular derecha probablemente secundaria a hipertensión pulmonar.
Con el cuadro clínico descrito se realizó lobectomía
del lóbulo superior izquierdo con buena evolución
posterior: la dificultad respiratoria se resolvió y no
requirió más oxígeno.
El examen macroscópico de la pieza quirúrgica mos-
tró un lóbulo pulmonar de 7 cm x 8 cm x 3 cm de color rosado con áreas rojizas, con aspecto esponjoso
al corte; en el examen microscópico se observaron
alvéolos hiperinsuflados, con ruptura focal de septos y presencia de eritrocitos y macrófagos en su
luz. No se observó aumento del número de espacios
alveolares. El cuadro histopatológico correspondió
a un enfisema lobar congénito en el contexto clínico-radiológico.
Discusión
El enfisema lobar congénito es una entidad carac-
- 86 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
Figuras 4. La tomografía axial computada de tórax muestra alteración de la morfología de la caja torácica,
pectus excavatum; lóbulo superior izquierdo aumentado de volumen con disminución de la trama parenquimatosa y de los tractos vasculares que condiciona desplazamiento de las estructuras mediastinales superiores hacia la derecha y herniación anterior del parénquima pulmonar. En topografía paracardíaca izquierda se observa imagen de atenuación parenquimatosa, con bronquios en su interior.
terizada por la hiperinsuflación de uno o más lóbulos en un pulmón anatómicamente normal1. Esta hiperinsuflación se produce por un mecanismo valvular, por la obstrucción parcial o menos comúnmente
total de un bronquio, la cual puede ser extrínseca
o intrínseca 2,3:
Intrínseca: a) Por una deficiencia cartilaginosa que
provoca un colapso en la inspiración con el consiguiente atrapamiento aéreo (Broncomalacia)1,3.
b- Obstrucción del lumen por pliegues del epitelio,
membranas, estenosis7, tapones mucosos 2,3.
Extrínseca: adenopatías 1,2, malformaciones cardiacas 2 (ductus arterioso permeable, sling de la arteria
pulmonar, anomalía del retorno venoso pulmonar),
duplicación esofágica, quiste broncogénico, terato
ma, neuroblastoma y quiste mediastínico 4,5,6,7.
Cuando no se determina la causa se denominan Idiopáticos.
Ocurre con más frecuencia en el sexo masculino con
una relación 3:2 5.
Habitualmente se manifiesta en el primer mes de vida (50%) y en la mayoría de los casos se arriba al
diagnóstico alrededor de los 6 meses 3. Se han reportado casos esporádicos en la edad escolar o aún
más tarde 1,2,6.
Esta patología puede acompañarse de: malformaciones cardíacas, pectus excavatum, defecto mediastinal
anterior, hernia diafragmática, hernia hiatal, displasia condroectodérmica, aplasia renal, paladar hendido y estenosis pilórica 4,8.
Afecta principalmente al lóbulo superior izquierdo,
- 87 -
Caso clínico
le sigue en frecuencia el lóbulo medio y luego el superior derecho. Muy infrecuentemente afecta los lóbulos inferiores.
Habitualmente se manifiesta con dificultad respiratoria debido a la compresión que provoca el lóbulo
afectado y al desplazamiento mediastínico 1,2,6. Otras
manifestaciones son cianosis, tos 7, taquipnea, sibilancias 4 y fiebre 9.
En el recién nacido puede presentarse como una imagen radioopaca en un lóbulo, debida al atrapamiento de líquido 2, posteriormente esa zona se airea y
presenta hiperinsuflación progresiva con herniación
del pulmón por delante del mediastino ocasionando
su desplazamiento, atelectasia del lóbulo remanente,
aplanamiento del diafragma y aumento de los espacios intercostales 1,2,4.
En la tomografía computarizada de tórax puede observarse hiperdistensión lobular 1,4. En los pacientes
de primera y segunda infancia con diagnóstico dudoso, podría ser de utilidad la evidencia de falta de
perfusión en la centellografía pulmonar 1.
en pacientes asintomáticos y levemente sintomáticos, permitiendo adoptar una postura más conservadora en estos niños 3,5,6.
Algunos estudios compararon la evolución de los pacientes que habían recibido tratamiento conservador
y quirúrgico, y no mostraron diferencias significativas con respecto a los test de función pulmonar, mejoría radiológica y síntomas clínicos en el seguimiento a largo plazo en ambos grupos. Los pacientes que
se manejaron en forma conservadora continúan en
seguimiento y la lobectomía puede ser considerada
de acuerdo al cuadro clínico 4,5,6,9.
Si bien el tratamiento ha sido tradicionalmente quirúrgico, considerando la información actual pensamos que la elección del tratamiento debe ser individualizado, adaptado a las necesidades de cada paciente de acuerdo a las manifestaciones clínicas y a
las posibilidades de seguimiento.
La fibrobroncoscopía debería indicarse en todos los
pacientes que son candidatos al manejo conservador y no debiera realizarse en los pacientes con síntomas respiratorios severos claramente diagnosticados por radiología y centellografía debido a que
puede agravar los síntomas respiratorios. Esta puede ser terapéutica en los casos en que se sospecha un
tapón de secreciones o un cuerpo extraño 4,5,6.
El diagnóstico diferencial se realiza con neumotórax, enfisema adquirido 1,2, neumatocele, atelectasia
o hipoplasia pulmonar con hiperinsuflación del pulmón contralateral, hernia diafragmática y malformación adenomatoide quística 4,8.
per: Enfermedades Respiratorias Pediátricas. 1ra edición Edito-
La lobectomía es el tratamiento universalmente aceptado para el paciente con enfisema lobar congénito
con síntomas severos 4,5,6. En los niños que necesitan asistencia respiratoria mecánica, la ventilación
con presión positiva puede resultar en un aumento
progresivo de la insuflación del lóbulo afectado resultando en un enfisema pulmonar a tensión. Durante el manejo preoperatorio de estos pacientes es útil
la ventilación de alta frecuencia y la intubación bronquial selectiva 8. Con uso de métodos de diagnóstico por imagen esta lesión es frecuentemente hallada
Bibliografía
1. Acastello E. Malformaciones broncopulmonares. En Macri, Terial: Mcgraw-Hill Interamericana; 2003, p. 715-719.
2. Aldunate R Margarita. Malformaciones pulmonares congénitas. Revista chilena de pediatría 2001; 72:52-57.
3. Doull I, Connett G, Warner J. Bronchoscopic appearances of
congenital lobar emphysema. Pediatric Pulmonology 1996; 21:
195-197.
4. Özcelik U, Göcmen A, Kiper N, Dogru D, Dilber E, Günes
Yalcin E. Congenital Lobar Emphysema: Evaluation and long-
term follow-up of thirty cases at a single center. Pediatric Pulmonology 2003; 35:384-391.
5. Mei-Zahav M, Konen O, Manson D, Langer J. Is congenital
lobar emphysema a surgical disease? Journal of Pediatric Surgery
2006; 41:1058-1061.
6. Karnak I, Senocak M, Ciftci A, Büyükpamukcu N. Congenital
Lobar Emphysema: Diagnostic and therapeutic considerations.
Journal of Pediatric Surgery 1999; 34:1347-1351.
7. Langston, C. New concepts in the pathology of congenital lung
malformations. Seminars in Pediatric Surgery 2003; 12:17-37.
8. Olutoye O, Coleman B, Hubbard A, Adzick S. Prenatal Diagnosis and Management of Congenital Lobar Emphysema. Journal of Pediatric Surgery 2000; 35:792-795.
9. Thakral C, Maji D, Sajwani M. Congenital Lobar Emphyse-
ma: experience with 21 cases. Pediatric surgery international
2001; 17:88-91.
- 88 -
Ludovica (2009)
XI, 3:89-91
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Caso clí nico
Síndrome Oculoglandular de Parinaud:
presentación de un caso
Parinaud's oculoglandular syndrome
A case report
Resumen
Carlos González Landa
Horacio Mosca
María Agustina Alsina
Andrea Belardinelli
Daniela Perli
Presentamos el caso de una adolescente de 14 años que consultó por adenopatías en región preauricular izquierda.
En el interrogatorio dirigido surgió el contacto con gatos, registrándose el antecedente de una conjuntivitis homolateral, por
lo cual se planteó el Síndrome de Parinaud por enfermedad por
arañazo de gato entre los diagnósticos diferenciales.
Palabras Clave: enfermedad por arañazo de gato, Síndrome de Parinaud.
Abstract
Sala 2 Clínica Pediátrica
Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica”
We report the case of a 14-year-old patient with adenopathies
in the preauricular region. During the interview, the patient stated having had contact with cats, and a history of conjunctivitis
comes up. These led to the diagnosis of Parinaud syndrome caused by cat scratch disease.
Key words: cat scratch disease, Parinaud syndrome.
Introducción
carlosgonzalezlanda@yahoo.com
El síndrome Oculoglandular de Parinaud (SP) fue originalmente descripto en 1950 como una condición anatomo-clínica caracterizada por conjuntivitis granulomatosa acompañada por
adenitis satélite preauricular (1). La etiología de este síndrome no
era clara al inicio pero fue Parinaud quien lo relacionó con el
contacto previo con mascotas en el hogar. Desde entonces distintos agentes causales han sido identificados: Francisella tularensis, Chlamydia trachomatis, Sporothrix schenckii, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, así como algunos virus
(coxsackie, parainfluenza, HIV) (2). Otros bacilos gram negativos pleomorficos trasmitidos por gatos fueron identificados en
1992 como Bartonella Henselae (1,3).
Caso clínico
Adolescente de sexo femenino de 14 años que consultó por tumoración en región preauricular izquierda de 1 semana de evolución, sin picos febriles. En el interrogatorio surgió como antecedente haber padecido una conjuntivitis en el ojo izquierdo
10 días antes.
Al examen físico presentaba tumoración dolorosa en región pa- 89 -
Caso clínico
Figura 1
rotídea izquierda de 7 x 4,5 cm de diámetro, que
borraba el ángulo submandibular, dura a la palpación y no adherida a planos profundos. La paciente
estaba afebril y sin signos de repercusión general ni
organomegalias.
Se solicitaron estudios complementarios obteniendo los siguientes resultados: GR 4.130.000/mm3;
GB: 8.800/ mm3 (N 48%/ E 0%/ B 0%/ L 50%/ M
2%); plaquetas: 284.000/mm3; hemoglobina: 12.3
gr%; hematócrito: 35%; ERS: 50 mm; PCR 9,8 mg/l
y LDH 517 U/l.
La ultrasonografía mostró glándula parótida izquierda de tamaño conservado con múltiples imágenes hipoecoicas ovoideas en su interior, siendo la mayor
de ellas de 10 mm de longitud, pudiendo corresponder a adenopatías intraglandulares o microabscesos.
Se constató además, una adenopatía subparotídea
de 15 mm de longitud y glándula parótida derecha
sin particularidades (Figura 1).
Frente a la asociación de conjuntivitis unilateral con
linfoadenopatia preauricular se planteó como diagnóstico probable un SP.
Se reinterrogó a la paciente surgiendo el antecedente de contacto con gatos, por lo que se solicitó serología para Bartonella, siendo positiva para Bartonella henselae y negativo para Bartonella quintana.
Diagnóstico
Síndrome Oculoglandular de Parinaud por Enfermedad por arañazo de gato (EAG).
Discusión
El SP es un complejo patológico caracterizado por
adenopatías regionales relacionadas con una infección conjuntival, palpebral o de la piel adyacente a
estas estructuras (3). En el ojo el granuloma suele localizarse en la conjuntiva tarsal y, en menor grado,
en la bulbar, alcanzando medidas de 3 a 20 mm de
diámetro (5). La infección por B. henselae se manifiesta típicamente como una linfadenopatía regional subaguda en relación al sitio de inoculación cutánea, 1
a 3 semanas después del arañazo o mordedura por
un gato infectado, y se denomina EAG (6-8). La linfadenopatía usualmente involucra a los ganglios que
drenan el sitio de inoculación. El área alrededor del
nódulo suele estar caliente, eritematosa e indurada
y un 30% de los nódulos pueden supurar espontáneamente (7). Sin embargo, 5 a 25 % de los pacientes
desarrollan formas atípicas o sistémicas de la enfermedad, incluso en ausencia de linfadenopatía periférica, siendo el órgano extralinfático más frecuentemente comprometido el ojo (8). La incidencia de la
EAG se calcula en 9,3 por 100000 habitantes (9).
El SP es la manifestación ocular mas frecuente de
la infección por B. henselae afectando aproximadamente al 5% de los pacientes sintomáticos. Otras causas menos frecuente de SP incluyen la tularemia, tuberculosis, sífilis, esporotricosis e infección por Chlamydia tracomatis. Los datos clínicos, epidemiológicos y analíticos permiten descartar estas otras posibilidades diagnósticas.
La vía de inoculación en el SP relacionado con la
infección por B. henselae no es bien conocida aunque la inoculación conjuntival directa, probablemente a través de las heces de las pulgas, es la más probable (1,5). Asimismo los felinos cursan con bacteriemias asintomáticas y el hábito de lamerse mantiene
la bacteria en su pelaje, saliva y garras. Esta puede
ser también trasmitida a la persona a través de un
rasguño o una mordedura (8). Clínicamente se caracteriza por enrojecimiento conjuntival unilateral, sensación de cuerpo extraño y epifora, pudiendo acompañarse también de secreción serosa y ocasionalmente purulenta. El granuloma primario desaparece en
pocas semanas sin cicatriz residual (5). Debe recordarse que la conjuntivitis granulomatosa unilateral pu-
- 90 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
de observarse también en TBC, sarcoidosis, tularemia e infecciones por Chamydia trachomatis.
Otra forma menos frecuente de compromiso ocular en la EAG corresponde a la neurorretinitis, que
se presenta con disminución súbita e indolora de la
visión, generalmente unilateral, de evolución autolimitada, con recuperación total de la visión al cabo de 3 meses (8). La aparición de adenitis preauricular, submandibular o incluso cervical son más características que las lesiones oculares. La linfadenopatia
regional se resuelve espontáneamente después de varios meses aunque puede experimentar supuración
en el 10% de los casos (5). En el 7% de los casos, pueden aparecer complicaciones neurológicas, que incluyen encefalitis, meningitis aséptica, convulsiones, mielitis transversa, vasculitis cerebral, abscesos, neuropatía periférica, polineuritis o radiculitis y parálisis
de Bell (7). En la mayor parte de los casos el diagnóstico se sospecha por los signos clínicos junto al
antecedente de contacto con un gato (4). Actualmente el diagnóstico de elección es la determinación de
anticuerpos de inmunoglobulina G para B. henselae
mediante inmunoflorencencia. Los pacientes con la
enfermedad habitualmente tienen títulos iguales o
mayores a 1 en 256, aunque títulos menores se pueden encontrar en paciente sanos, y en el comienzo
y final de la enfermedad por lo que se recomienda
repetir la prueba 10 a 14 días después en busca de
un aumento de los títulos. La sensibilidad va del 14
al 100% y la especificidad del 40 al 100%. Tanto la
inmunofluorescencia indirecta como el enzimainmunoensayo tienen reacción cruzada con la B. Quintana (7). Si se obtienen muestras tisulares, es posible observar los bacilos mediante las tinciones de Warthin-Starry y de Gram, con la modificación de BrownHope. El cultivo es de muy baja sensibilidad puesto
que es un microorganismo de crecimiento fastidioso y muy difícil de aislar en tejidos (4). Las técnicas
de reacción de cadena de polimerasa de muestras
obtenidas desde la conjuntiva o por biopsia de granulomas, no están estandarizadas como pruebas de
diagnóstico (5).
El tratamiento antibiótico de la EAG en el sujeto inmunocompetente es objeto de controversia dado el
carácter autolimitado del proceso. Caso distinto es
cuando la manifestación es sistémica o grave. En tales circunstancias dicho tratamiento es imprescindible y evidentemente eficaz (1,5).
Dentro de los diagnósticos diferenciales las entidades mas frecuentes son la linfadenitis piógena, causada sobre todo por estafilococos o estreptococos,
las infecciones por micobacterias atípicas y lesiones
tumorales como quistes, tumores de extirpe epitelial
y no epitelial y linfomas (2). Otras causas menos frecuentes son la tularemia, la brucelosis o la esporotricosis. Las infecciones causadas por virus Epstein Barr,
el citomegalovirus o Toxoplasma gondii, suelen cursar con linfadenopatias más generalizadas (4,7).
Conclusión
La EAG debe estar siempre en el diagnóstico deifernecial del médico pediatra, al enfrentarse con un
paciente que consulta por adenopatías, e incluso debe considerarla como parte del diagnóstico diferencial de un síndrome febril. Debe buscarse dirigidamente el antecedente epidemiológico de contacto
con mascotas, en especial gatos. Sólo con un alto índice de sospecha se podrá hacer el diagnóstico de
forma ambulatoria, o en su defecto realizarlo precozmente dentro de la hospitalización, de modo tal
que se eviten gastos y procedimientos innecesarios (1).
Bibliografía
1. Eymin G, Zapata A, Andrade M, Aizman A, Rojas L, Rabagliati R. Enfermedad por arañazo de gato. Características clínicas y de laboratorio en pacientes adultos hospitalizados por fiebre o adenopatías. Rev Méd Chile. 2006;134:1243-48.
2. García Puga JM, Ramos Ramos MV, Murwaqued Rodríguez
F, Santos Pérez JL, Vega Pérez S. Tumoración submandibular. An
Pediatr (Barc). 2006;64:503-4.
3. Yamashita C, Mielle A, Slhessarenko N, Gilio A, Pahl M,
Ejzenberg B, Baldacci E, Okay Y. Parinaud síndrome caused by
Bartonella henselae: case report. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1996; 38:437-40.
4. Stechenberg B. Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella
henselae). En: Kliegman R, Behrman R, Jonson H, Stanton B.
Nelson Tratado de pediatría 18º ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
p.1219-22.
5. Guerrero Vázquez J, Cabrerizo MA. Síndrome óculoglandu-
lar de Parinaud. Diciembre 2008. http://www.webpediatrica.com
6. Skorin L Jr. Parinaud’s oculoglandular syndrome: An atypical
manifestation of cat scratch disease. OT. 2005; 11:42-43
7. Schutze GE. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones por
Bartonella henselae. Correo de la SAP 11. Pediatr Infec Dis J.
2000; 16:1185-88.
8. Täger M, Jahnsen J, Mediavilla M, Burgos R. Bartonelosis
ocular: Reporte de tres casos. Rev Chil Infect. 2008; 25:58-63.
9. Hernández Da Mota S, Escalante-Razo F. Bartonelosis como
causa de neuroretinitis bilateral de Leber: reporte de un caso. Rev
Mex Oftalmol. 2009; 83:38-42.
- 91 -
Ludovica (2009)
XI, 3:92-93
 Ediciones de La Guadalupe
(2009)
Ca r ta a l E dit o r
Carta de un abogado a los médicos
Letter from a lawyer to the medical doctors
Por suerte, esto está escrito por un abogado. Sería bueno que
los responsables de las Sociedades Científicas se pusieran en
contacto con él.
Nos parece oportuno transcribir parte de este artículo publicado en el Diario El Cronista, hace aproximadamente dos años,
por el Dr. Marcos R. Llambias (h), (apellido muy conocido
entre los abogados argentinos).
Sebastián G. Tobía González
Urólogo
Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica”
“Ha tomado estado público la pesadilla que causa desvelos,
cuando no infartos, a muchos miembros de la comunidad médica. Los juicios por mala praxis se han convertido en un provechoso recurso de subsistencia para muchos abogados ávidos
de litigio, conocedores de las falencias del sistema.
Los títeres del arte de curar, marionetas de obras sociales, hospitales y sistemas prepagos de atención médica trabajan donde
y como pueden. Su responsabilidad social hace funcionar las
instituciones y su irresponsabilidad personal los lleva a exponerse inútilmente. El día en que ellos, verdaderos médicos por
vocación, dejen de pensar tanto en el paciente, en su capacitación profesional a cualquier costo, en las instituciones para las
que trabajan, y tomen conciencia de lo mucho que arriesgan en
cada acto médico, ese día la atención del país se paralizará. Porque sólo un demente alguien que ha perdido la facultad de discernir entre la bondad y la estupidez, puede aceptar la responsabilidad de barajar una vida humana cuando un sistema perverso y carente en todo sentido no le brinda la seguridad y tranquilidad necesarias para trabajar como corresponde. Porque el
médico que asume la responsabilidad en un acto quirúrgico, que
se somete al estrés de desplegar su arte sobre un paciente dormido, que asume la lucha contra la enfermedad ajena, que desafía a la muerte sabiendo que no siempre triunfará y que acepta hacerlo por la vergonzosa remuneración que el sistema le
asigna, ese médico no es bueno, es estúpido, es alguien que consume toda su inteligencia en el cadalso de su ofrenda personal
hacia un prójimo que no le reconoce el esfuerzo. Agotada su
- 92 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
paciencia, ya no puede ver que un error, aunque involuntario, le puede costar su patrimonio, su bienestar, su salud. Este suicida altruista figura en todas
las cartillas de los sistemas prepagos de atención médica. Trabaja en los hospitales nacionales, provinciales o municipales, superado por un aluvión de pacientes que envejece haciendo colas y recibe atención francamente deficitaria. Deambula por clínicas
y sanatorios juntando monedas para poder subsistir. Este médico, suicida por vocación, inteligente para el prójimo y descerebrado para sí mismo, bueno y
estúpido a la vez, responsable ante la sociedad e irresponsable ante su familia, es la carne del cañón, el
centro del blanco de la industria de la “mala praxis”.
Todo abogado sabe que en este sistema perverso,
tan carente de recursos, tan manoseado por inescrupulosos enriquecidos a costa de la salud, el médico es el “hilo fino” más fácil de cortar, el candidato ideal para exprimir, el ingenuo más liviano de sacudir para rescatar las monedas que llevan en lo bolsillos.Lo que pocos se han puesto a pensar, es que,
en definitiva este ensañamiento médico, que no discrimina entre idóneos e incapaces, entre buenos y
malos, decentes y envilecidos comerciantes, es fundamentalmente perjudicial para el paciente. La comunidad toda empieza a sufrir las consecuencias
cuando el médico capacitado, con experiencia, con
reconocido prestigio entre sus colegas, empieza a
“esquivar” la patología difícil, esa donde arriesga mucho y gana poco. El médico que cuida sus espaldas,
discrimina por necesidad. La comunidad toda sufre
esta realidad, al verse privada de la idoneidad y la
experiencia de sus mejores médicos.
Porque los mejores, también los más inteligentes, rápidamente ven la necesidad de dar un paso al costado par no exponerse. Si bien es cierto que algunos
médicos argentinos no están acostumbrados a res-
ponsabilizarse por sus acciones, también es cierto
que la inmensa mayoría, no tendría que trabajar en
las actuales circunstancias. Arriesgan mucho sin ganar nada.
Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio
por mala praxis, la demanda supera en miles de veces la remuneración de su trabajo. Una intervención
$120 puede convertirse en un juicio de $120.000.
Así las cosas, los sistemas prepagos de atención médica, circular mediante, solicitan a sus médicos fotocopia de la póliza de seguro suscrita. Ellos, al mejor estilo de Poncio Pilato, pretenden que el médico,
con centavos que le asignan por su trabajo, contrate un seguro de “mala praxis”. De esta manera, los líderes de la medicina prepaga se cubren de los errores del servicio que dicen brindar. Logran su cometido sin sacrificar un solo centavo de sus arcas. Con
los aranceles vigentes, ningún médico puede asegurarse contra “mala praxis”. Con temor a la “mala
praxis”, ninguno puede trabajar como debería. El auge de este tipo de juicios no es culpa de los abogados. Ellos, que son muchos y deben subsistir, han visto las falencias del sistema que colocan al médico
en la primera línea de fuego. Como frágil fusible de
una máquina sanitaria en constante corto circuito,
el médico salta y se quema. Gane o pierda, con o sin
justicia, con razón o sin ella, el médico debe pagar.
La sociedad parece ensañada con los encargados de
velar por la salud.
Todos y cada uno debemos ser responsables de nuestros actos. Los errores deben ser asumidos y la impunidad desterrada. Estos grandes objetivos no pueden tener vigencia unilateral. La vida del paciente
vale tanto como la del médico. Por el bien de todos, la legislación debe proteger tanto a una como
a otra”.
- 93 -
NORMAS DE PRESENTACIÓN
de trabajos en ludovica pediátrica
L U D O V I C A P E D I Á T R I C A es una publicación científica del Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría, Superiora Sor María Ludovica de La Plata y considerará para su
publicación los trabajos relacionados con la Pediatría. La Revista consta de las siguientes
secciones:
Originales
Trabajos de investigación sobre etiología, fisiopatología, anatomía patológica, diagnóstico, prevención y tratamiento. Los diseños recomendados son de tipo analítico en forma de encuestas transversales, estudio de casos y controles, estudios de cohorte y ensayos controlados.
Casos Clínicos
Descripción de uno o más casos clínicos de excepcional observación que supongan un
aporte importante al conocimiento de la enfermedad. Es aconsejable que el número de
firmantes no sea superior a cinco.
Cartas al Director
En esta sección se admitirán la discusión de trabajos publicados y la aportación de observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. La extensión máxima será de 750 palabras, el número de citas bibliográficas no será
superior a 10 y se admitirá una figura y una tabla. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cuatro.
Editoriales
Discusión de avances recientes en Pediatría. Estos artículos son encargados por la Redacción de la Revista. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en esta Sección
deberán consultar previamente con la Secretaría de Redacción.
Artículos Especiales
Bajo este epígrafe se publicarán trabajos de interés particular para la Pediatría y que, por
sus características, no encajen bajo el epígrafe de Editorial. Son aplicables las mismas normas de publicación que en la sección precedente.
Educación Continuada
Puesta al día de temas básicos de interés general para el pediatra que se desarrollarán de
manera extensa a lo largo de varios números. (Incluye Guías de Diagnóstico y Tratamiento)
¿Cuál es su diagnóstico?
Presentación breve de un caso clínico problema y de su resolución. La presentación en
la Revista se hará en dos páginas independientes: en una se presentarán nombres y dirección profesional de los autores y el caso clínico, acompañado de un máximo de 2 figuras, y en la otra (que se publicará en contraportada) se efectuarán los comentarios diagnósticos y terapéuticos pertinentes, acompañados de un máximo de 1 figura y 5 citas bibliográficas. Se aceptan aportaciones a esta sección. Los originales deben adecuarse al modelo de publicación mencionado. El texto de cada página no debe sobrepasar 750 palabras
(si no hay figuras), 500 palabras (si hay una figura) y 400 palabras (si hay 2 figuras).
Crítica de libros
Los libros que sean enviados a la Secretaría de Redacción serán objeto de crítica si se considera de interés para los lectores. El envío de un libro no implica necesariamente que
será publicada su crítica. En cualquier caso, los libros remitidos no serán devueltos ni se
enviará reconocimiento de su recepción.
Otras secciones
Se publicarán los informes técnicos de las Secciones y Grupos de trabajo del Hospital de
Niños Superiora Sor María Ludovica así como el contenido de sus reuniones. Cada Sección dispondrá de un máximo de 15 páginas impresas anuales, lo que representa aproximadamente unos 40 resúmenes.
- 94 -
i
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen XI n° 3.
Presentación y estructura de los trabajos
Todos los trabajos aceptados quedan como propiedad permanente de Ludovica Pediátrica y no podrán ser reproducidos en
parte o totalmente sin el permiso editorial de la revista. Los
artículos, escritos en español o en inglés, deben entregarse vía
internet, con su impreso correspondiente y en procesador de
textos Word. Los componentes serán ordenados en páginas
separadas de la siguiente manera: página titular, resumen y palabras clave, texto, bibliografía, tablas y pies de figuras. Todas
las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, comenzando por la página titular.
Página titular
Deberá contener los datos siguientes:
- Título del artículo no mayor a 12 palabras.
- Lista de autores en el mismo orden en el que deben aparecer en
la publicación. Debe citarse primero nombre y luego apellido.
- El título académico de los autores aparecerá con una llamada al lado del apellido, que será referida al pie de página con
el grado correspondiente.
- Nombre del centro de trabajo y dirección completa del mismo. Si el trabajo ha sido financiado debe incluirse el origen y
numeración de dicha financiación.
- Nombre, dirección, número de teléfono y número de fax del
autor al que debe dirigirse la correspondencia.
- Fecha de envío.
Resumen
La extensión del resumen no será superior a 250 palabras ni
inferior a 150 palabras. El contenido del resumen deberá ser
estructurado en cuatro apartados diferentes que deberán figurar titulados en el mismo: Objetivos, Métodos, Resultados, y
Conclusiones. En cada uno de ellos se describirán, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de
llevar a cabo la misma, los resultados más destacados y las conclusiones que se deriven de los resultados.
Palabras claves
Tres a diez palabras clave deberán ser incluidas al final de la página donde figure el resumen. Deberán usarse términos mencionados en el Medical Subject Headings del Index Medicus.
- Inglés. Deberá incluirse una correcta traducción al inglés de
título, resumen y palabras clave.
- Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal.
Conviene dividir los trabajos en secciones. Los originales en:
Introducción, Material o Pacientes y Métodos, Resultados y
Discusión. Las notas clínicas en: Introducción, Observación clínica y Discusión. Se recomienda que cada sección encabece
páginas separadas.
En general, es deseable el mínimo de abreviaturas, aceptando
los términos empleados internacionalmente. Las abreviaturas
poco comunes deben ser definidas en el momento de su primera aparición. Se evitarán abreviaturas en el título y en el resumen. Cuando existan tres o más abreviaturas se recomienda
que sean listadas en una tabla presentada en hoja aparte. Los
autores pueden utilizar tanto las unidades métricas de medida
como las unidades del Sistema Internacional (SI). Cuando se utilicen las unidades SI es conveniente incluir las correspondientes unidades métricas inmediatamente después, en paréntesis.
Las drogas deben mencionarse por su nombre genérico. Los
instrumentos utilizados para realizar técnicas de laboratorio u
otras deben ser identificados, en paréntesis, por la marca así
como por la dirección de sus fabricantes.
Bibliografía
Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, figurando el número entre paréntesis.
La referencia de artículos de revistas se hará en el orden siguiente: autores, empleando el o los apellidos seguido de la
inicial del nombre, sin puntuación y separado cada autor por
una coma; el título completo del artículo en lengua original;
el nombre de la revista según abreviaturas del Index Medicus;
año de aparición del ejemplar, volumen e indicación de la primera y última página. Un estilo similar se empleará para las
citas de los libros.
A continuación se exponen 5 ejemplos:
1. Artículo: Beltra Picó R, Mira Navarro J, Garramone G.
Gastrosquisis. A propósito de cinco casos. An Esp Pediatr.
1981; 14: 107-111.
2. Artículo publicado como resumen de actas de congreso. Cueto Rua E, Urrutia MI, Marchisone S, et al. El motivo de consulta y los aspectos ambientales y culturales. En: SAP. XXIII
Congreso Argentino de Pediatría. Argentina. Bs. As. p. 82.
3. Libro: Fomon SJ. Infant Nutrition, 2ed. Filadelfia/Londres/Toronto: WB Saunders; 1974.
4. Capítulo de libro: Blines JE. Dolor abdominal crónico y
recurrente. En: Walker Smith JA, Hamilton JR, Walker WA.
(eds.). Gastroenterología pediátrica práctica. 2da. ed. Madrid:
Ediciones Ergon; 1996. p. 2537.
5. Citas de artículos de revistas en formato electrónico. Un estilo similar al empleado para citar los artículos ya impresos,
agregando al final la siguiente frase (se cita un ejemplo): Disponible en: url:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
No deben incluirse en la Bibliografía citaciones de observaciones o trabajos no publicados del estilo de "comunicación personal", "en preparación" o "sometido a publicación". Si se considera imprescindible citar dicho material debe mencionarse su
origen en el lugar correspondiente del texto. La cita debe colocarse entre paréntesis. Ejemplos:
a. Salinas Pérez C. Estudio patogénico de la nefropatía IgA. En
preparación.
b. Smith J. New agents for cancer chemotherapy. Presentado
en el Third Annual Meeting of the American Cancer Society,
13 Junio 1983, New York.
c. Observación personal.
Con respecto a la cantidad de citas se recomienda que los trabajos originales incluyan entre 20-30 referencias; los originales breves y notas clínicas entre 10-20 referencias; las cartas al
director un máximo de 10, y las revisiones, artículos de actualización y artículos especiales un mínimo de 30 referencias.
Deben mencionarse todos los autores cuando sean seis (6) o
menos; cuando sean siete (7) o más deben citarse los tres primeros y añadir después las palabras "et al".
Tablas
Deben ser numeradas en caracteres romanos por orden de a-
- 95 -
Normas de publicación
parición en el texto. Serán escritas a doble espacio, no sobrepasarán el tamaño de un folio y se remitirán en hojas separadas. Tendrán un título en la parte superior que describa concisamente su contenido, de manera que la tabla sea comprensible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Si se
utilizan abreviaturas deben explicarse al pie de la tabla. Debe
evitarse presentar los mismos datos en texto, tablas y figuras.
Figuras
Tanto se trate de gráficos, dibujos o fotografías, se numerarán
en caracteres árabes por orden de aparición en el texto. Deben entregarse en papel o en copia fotográfica nítida en blanco y negro (no diapositiva) de un tamaño máximo de 20,3 por
25,4 cm. Los autores deberán tener en cuenta, para el tamaño
de símbolos, letras, cifras, etc., que después de la reducción, si
se precisa, deben tener una dimensión de 3 milímetros. En el
dorso de la figura deberá adherirse una etiqueta en que figuren: número de la figura, nombre del primer autor y orientación de la misma (mediante una flecha, por ejemplo). Las figuras se entregarán en un sobre, sin montar. En el caso de que
las figuras ya estén escaneadas, las mismas deben remitirse en
formato jpg.
Las microfotografías deben incluir escala e indicación de los
aumentos. Eventualmente es posible la reproducción de fotografías o dibujos en color, siempre que sea aceptado por el Comité de Redacción y exista acuerdo previo de los autores con
el Grupo Editor.
Si se reproducen fotografías de pacientes éstos no deben ser
identificados. Las figuras se acompañarán de una leyenda, escrita en hoja incorporada al texto, que debe permitir entenderla sin necesidad de leer el artículo.
Responsabilidades Éticas
Permisos para reproducir material ya publicado. Los autores
son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir en Ludovica Pediátrica material (texto, tablas o figuras)
de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al
autor como a la editorial que ha publicado dicho material.
Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.
La Secretaría de Redacción de Ludovica Pediátrica declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la
autoría de los trabajos que se publican en la Revista.
Publicación previa. En la carta de presentación que debe acompañar el envío del artículo debe hacerse constar que el conte-
nido del mismo es completamente original y que no ha sido
publicado previamente. De no cumplirse este requisito debe
hacerse constar si:
1. Parte de los resultados han sido ya incluidos en otro artículo.
2. Una parte de los pacientes ha sido ya reportada en un trabajo anterior.
3. El texto o parte del texto ha sido ya publicado o está en vías
de publicación en actas de congreso, capítulo de libro o carta
al director.
4. Todo o parte del texto ha sido ya publicado en otro idioma.
Ludovica Pediátrica acepta material original, pero considera
la publicación de material en parte ya publicado si el nuevo
texto aporta conclusiones diferentes sobre un tema. El autor
debe ser consciente que no revelar que el material sometido a
publicación ha sido ya total o parcialmente publicado constituye un grave quebranto de la ética científica.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en
la sección de métodos que los procedimientos utilizados en
los pacientes y controles han sido realizados tras obtención de
un consentimiento informado de los padres. Es también conveniente hacer constar que el estudio ha sido revisado y aprobado por los Comités de Investigación y/o Ética de la institución donde se ha realizado el estudio.
Envío de originales
Los trabajos deben ser enviados por correo electrónico a:
ludovicapediatrica@gmail.com
El manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación
en la que se debe hacer constar la originalidad del trabajo así
como la aceptación expresa de todas las normas.
La secretaría acusará recibo. El manuscrito será inicialmente
examinado por el Comité de Redacción y si se considera válido será remitido a dos revisores externos. El Comité de Redacción, ya directamente o una vez atendida la opinión de los
revisores, se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no
juzgue apropiados, así como de proponer las modificaciones
de los mismos que considere necesario. En caso de aceptación,
si es necesario, el autor recibirá material para su corrección,
que procurará devolver al Comité de Redacción en el menor
lapso posible. Una vez recibida la Prueba de Galera, el manuscrito debe ser entregado con las correcciones pertinentes dentro de las 48 horas siguientes a su recepción.
Compruebe el contenido de su envío:
Carta con firma de todos los autores; copia completa del artículo; página titular incluyendo: título, lista de autores, nombre
y dirección del centro, financiación, teléfono, fax del autor y
correo electrónico, fecha de envío; resumen en castellano (en
hoja aparte); resumen en inglés (en hoja aparte); palabras claves (en castellano e inglés); texto; bibliografía (en hoja aparte);
leyendas de las figuras (en hoja aparte); tablas (en hoja aparte);
figuras identificadas (tres unidades); carta de permiso si se reproduce material; consentimiento informado para fotos.
THE ENGLISH VERSION OF THESE INSTRUCTIONS ARE AVAILABLE BY REQUEST TO
horaciofgonzalez@gmail.com - patologi@netverk.com.ar
- 96 -