Download La Casa de Ronald McDonald de Boston Formulario de registro

La Casa de Ronald McDonald de Boston
Formulario de registro
Fecha de entrada: __________ Hora de entrada: _______ Fecha de salida (estimada): __________
Habitación asignada: __________
Nombre completo de los padres o tutores: ____________________________________________
Nombre de otros adultos registrados y relación con el paciente: ____________________________
Domicilio permanente: ___________________________________________________________
Ciudad/Pueblo: _________________ Estado: _________________ Código postal: ___________
País: ________________________________
Teléfono principal: ______________________________
Correo electrónico: ________________________________________________
Número de placa: _____________________ Estado: _________ Marca: __________________
Lugar de empleo: _______________________________________________________________
En caso de emergencia, avisar a: _____________________ Teléfono: ______________________
Nombre del paciente: _______________ Sexo (M o F): ________ Fecha de nacimiento: ________
Hermanos (nombres y edades): _____________________________________________________
Los niños menores de 21 años no pueden quedarse en ningún lugar de las instalaciones sin la supervisión de
sus padres, y los menores de 10 años deben estar a la vista de sus padres en todo momento. Los adultos que se
alberguen en la Casa deben cuidar directamente al paciente durante la estadía (por ejemplo, deben permanecer
en el hospital durante el día cuando el niño esté hospitalizado). Un familiar adulto debe supervisar a los
pacientes de cualquier edad en todo momento.
Hospital: _________________________ Médico: ______________________________________
Trabajadora social:
_________________________________________________________________
Motivo de la visita al hospital: ______________________________________________________
Diagnóstico (especifique todo lo que pueda): __________________________________________
La Casa de Ronald McDonald de Boston solicita $10 por noche, y hasta un cargo máximo de $200 por mes. En caso de
preguntas o inquietudes, hable con Andy los martes o viernes. No se rechaza a nadie porque
no pueda pagar.
Para uso de la oficina
Salida
(LEA AL DORSO Y FIRME EN LA ÚLTIMA PÁGINA.)
Fecha: _______________
Hora: ________________
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Generalidades
Las estadías en la Casa se limitan a familias cuyos hijos estén hospitalizados o estén recibiendo un
tratamiento ambulatorio con regularidad (de 3 a 5 días por semana). Las familias que cumplan con
estos criterios pueden permanecer hasta 45 días. Las excepciones al límite de 45 días a veces se hacen,
por ejemplo, para las familias de los niños sometidos a la médula ósea, trasplante de células madre, o
la radiación.
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Hay que ocupar la habitación todas las noches. Si desea pasar la noche en el hospital, por favor deje
libre la habitación de modo que otra familia pueda utilizarla. Puede llamar más adelante para pedir
una habitación cuando desee regresar.
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Durante la estadía, se le puede solicitar que obtenga una carta del oncólogo de su hijo que certifique
que el tratamiento del niño cumple con los criterios mencionados. De la misma manera, es posible
que el Director Ejecutivo tenga que comunicarse con el personal del hospital para consultar ciertos
temas, como la duración de la estadía.
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El Libro de Bienvenida explica el funcionamiento diario de la Casa y le proporcionará información
sobre los recursos que tiene a su disposición.
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Todos padres o tutores que se registre para hospedarse en la Casa debe ser mayor de 21 años, o bien
debe estar acompañado por un pariente mayor de 21 años. Los pacientes de cualquier edad deben
estar acompañados por un pariente adulto mayor de 21 años. Los adultos que se residen en la Casa
deben cuidar directamente al paciente durante la estadía (por ejemplo, deben permanecer en el
hospital durante el día cuando el niño esté hospitalizado).
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Los únicos niños que pueden hospedarse en la Casa son los pacientes y sus hermanos.
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Antes de su ingreso en la Casa principal, los voluntarios y el personal habrán inspeccionado su
habitación para comprobar que esté limpia y en orden. Para quienes ingresen en la Casa Carriage o en
el Anexo, el apartamento habrá sido limpiado antes de ingresar en él. Si tiene alguna inquietud,
avísenos.
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Es posible que el personal tenga que entrar en su habitación periódicamente. Se hará todo lo posible
para avisarle con anticipación, pero no se puede garantizar tal notificación.
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El personal y los voluntarios no compartiran el número de teléfono de su habitación o apartamento,
a menos que se les indique lo contrario. Todas las llamadas que usted reciba a nuestro número de
teléfono principal se transferirán directamente a su habitación. Dé su número de teléfono a
familiares, amigos y personal del hospital que desee que se comuniquen con usted fuera del horario
de oficina.
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Si tiene un automóvil y recibe vales de estacionamiento de la hospital (si su hijo está hospitalizado) o
del Centro para Familias del Children’s Hospital, DEBE usar esos vales y estacionar el vehículo en el
hospital. En ese caso, no podrá usar los vales de taxi de la Casa.
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Seguridad
Cada familia recibe solamente una llave y una tarjeta. Avísenos de inmediato si pierde alguna de ellas.
Usted es nuestro mejor seguridad. Mientras resida con nosotros, protéjase y proteja a los demás de la
siguiente manera. Cierre con llave la puerta de su habitación y las puertas de su vehículo y no permita
que ingresen en la Casa personas que usted no conozca. Si observa algo raro o ve a alguien
sospechoso, avise al personal o al voluntario de turno.
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Lea los carteles exhibidos detrás de la puerta de su habitación. En ellos hay información sobre
aspectos de seguridad y salidas de emergencia.
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Tenga presente que, por la seguridad de todos, no se permite que se hospede en la Casa de Ronald
McDonald ninguna persona que haya sido condenada por maltrato infantil o violencia familiar o que
esté sujeta a una causa judicial pendiente de sentencia definitiva por maltrato infantil o violencia
familiar.
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Está prohibido el ingreso de armas de cualquier tipo en la Casa de Ronald McDonald O en cualquier
lugar de la propiedad, ya sea que se tenga permiso de portación de armas o no. La excepción a la
regla es en caso de que un oficial esté de guardia para custodiar la Casa o brindar servicios de
seguridad en un evento patrocinado por la Casa.
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Políticas de salud
Por la salud y seguridad de su hijo, de la próxima familia y del próximo niño que utilicen la habitación
y de la Casa en sí, le pedimos encarecidamente que mantenga su cuarto limpio y ordenado durante
toda la estadía. Avise al personal si algo está roto o en mal estado.
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Como práctica de rutina, las habitaciones y los apartamentos serán inspeccionados por dos miembros
del personal cada dos semanas para garantizar la seguridad y asegurar que estén limpios y en buen
estado. Los miembros del personal también hara un segimiento a cualquier mantenimiento
preventivo establecido. NOTA: Todas las habitaciones y los apartamentos deben dejar listos para la
próxima familia, salvo en casos de emergencia.
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Es responsabilidad de los padres revisar y controlar a todas las personas que les visiten en la Casa.
Específicamente, todas los visitantes deben estar en buen estado de salud y durante las últimas
semanas no deben haber estado expuestas a alguna persona que tuviese una enfermedad contagiosa
(por ejemplo, varicela, sarampión). Esto incluyen las personas que se hayan vacunado recientemente
contra la varicela. (Si tiene preguntas al respecto, consulte con los directores.)
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Si necesita guardar medicamentos en una heladera, hable con un miembro del personal para que lleve
una pequeña heladera a su habitación.
En contraprestación válida y a título oneroso, de la cual aquí se acusa recibo, los padres o tutores, por sí y en
representación de todas las personas que residan en la Casa de Ronald McDonald de Boston o la visiten y
estén bajo su responsabilidad, tutela, cuidado o control, incluidos sus respectivos herederos y cesionarios,
entienden y por el presente reconocen y aceptan de manera incondicional, irrevocable y permanente renunciar
a cualquier derecho y liberar de obligaciones y eximir de toda responsabilidad a la Casa de Ronald McDonald
de Boston y a los voluntarios o proveedores que presten servicios a la Casa de Ronald McDonald de Boston y
a quienes en ella residan, incluidos, entre otros, servicios de comidas y bebidas, así como a cada uno de sus
respectivos agentes, funcionarios, directores, fiduciarios, empleados, representantes, compañías asociadas,
compañías controlantes y subsidiarias, compañías sucesoras, filiales, administradores, sucesores y cesionarios,
actuales o anteriores, y a los propietarios de cada una de las mencionadas entidades, así como a cada uno de
ellos y a todas las personas que actúen a través de ellos o en virtud de un acuerdo con ellos (denominados
conjuntamente “las partes exoneradas”), por cualquier acción judicial, causa de acción judicial, juicio, reclamo,
demanda, obligación, demanda por daños y perjuicios y responsabilidad de cualquier tipo y naturaleza, tanto
en el derecho estricto como en el sistema de equity, que en cualquier momento se conozca, se desconozca o se
sospeche o no, y que derive o fuese resultado de la estadía en la Casa de Ronald McDonald en Boston, su uso
o asociación con ella. Los padres o tutores por el presente aceptan indemnizar y eximir de responsabilidad a la
Casa de Ronald McDonald de Boston y a las partes exoneradas por reclamos y gastos en relación con las
mencionadas acciones, incluidos, entre otros, los honorarios de abogados incurridos, que deriven de la
estancia en la Casa de Ronald McDonald de Boston, su uso o asociación con ella por parte de los padres o
tutores y todos los residentes o visitantes que estén bajo su responsabilidad, tutela, cuidado o control.
He leído el texto precedente y entiendo mi responsabilidad para con la Casa de Ronald McDonald
de Boston.
Firma(s): ____________________________________________
Iniciales del voluntario o miembro del personal: _______________