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Página I
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Página II
Biomedicina de vanguardia
y nuevos derechos
sanitarios
La decidida apuesta por las nuevas
tecnologías y por la investigación
biomédica, así como el
reconocimiento de nuevos derechos
sanitarios marcan las
características esenciales
del Servicio Andaluz de Salud.
Mediante políticas de fidelización
se persigue que el sistema sanitario
público andaluz se impregne
de modernización y eficiencia.
Medical Economics
®
GESTIÓN PROFESIONAL - ATENCIÓN AL PACIENTE
EDICIÓN ESPAÑOLA
Editor
Manuel García Abad
Directores asociados
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Gonzalo San Segundo Prieto
Coordinador editorial
Enrique González Morales
Secretaria de redacción
Cristina García Blanco
Coordinador de maquetación
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Maquetación
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ISSN: 1696-61-63
D.L.: M-35829-2003
S.V.: 38/03-R-CM
Controlado por
IV Entrevista a María Jesús Montero, consejera de Salud
de la Junta de Andalucía
“Tenemos la obligación de legitimar el sistema sanitario
para que los ciudadanos lo aprecien, estén dispuestos a
pagar por él y sea sostenible en el futuro”.
VI Nuevas tecnologías. Diraya, el corazón digital
Diraya es un potente sistema informático que integra la
base única de usuarios más amplia de España.
VIII Los profesionales y la gestión. Modernización y eficiencia
La consejería de Sanidad ha mejorado las condiciones
laborales de los profesionales: mayor estabilidad en el
empleo, reconocimiento profesional e incentivos
retributivos y extrasalariales.
X Investigación. Biomedicina de vanguardia
Andalucía ha hecho una decidida apuesta por la
investigación, desarrollo e innovación (I+D+i).
XII El sistema y los ciudadanos. Los nuevos derechos
sanitarios
Los andaluces son los españoles con más derechos
sanitarios reconocidos.
XIII Compromiso con la AP. Pacto a cuatro bandas
El documento Estrategia para la Atención Primaria
del Siglo XXI contiene 19 líneas de actuación para
mejorar la AP.
XIV La sanidad andaluza en cifras
Datos más representativos de la sanidad andaluza
en 2007.
XV Entrevista a Juan Carlos Castro, director gerente del
Servicio Andaluz de Salud
“Una nueva OPE hará que el 95 por ciento de la plantilla
del SAS sean plazas en propiedad”.
Suplemento coordinado por Gonzalo San Segundo,
director asociado de MEDICAL ECONOMICS
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Página III
Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
Presentación
Chequeo autonómico:
ANDALUCÍA
El sistema sanitario público de la comunidad andaluza “ha pasado
de prestar servicios a garantizar derechos al ciudadano”, en palabras
de la consejera de Salud, María Jesús Montero. De tal forma que
los andaluces son los españoles que más derechos tienen reconocidos
en el ámbito sanitario. Derechos y prestaciones sanitarias tan novedosos
en el Sistema Nacional de Salud como la segunda opinión médica
y el diagnóstico genético preimplantatorio.
Al mismo tiempo, Andalucía es una referencia nacional, incluso europea, en materia
de investigación biomédica. Ahí están, para demostrarlo, el Centro Andaluz de Biología
Molecular y Medicina Regenerativa, que en Sevilla dirige el prestigioso científico Bernat Soria;
el Banco Andaluz de Células Madre; y el Instituto de Biomedicina de Sevilla. Y para promover
la colaboración con el sector empresarial y permitir el desarrollo de productos y servicios
innovadores, la consejera de Salud ha creado la Oficina de Transferencia de Tecnología
del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
La innovación también se observa en la aplicación de las nuevas tecnologías, cuyo marco
es el sistema informático Diraya, núcleo central de la estrategia de salud digital en la comunidad
andaluza. En Diraya se dan cita, entre otras aplicaciones y sistemas, la historia
de salud electrónica, la tarjeta sanitaria, la cita previa, el centro de información y servicios Salud
Responde y la receta electrónica, implantada ya en más de 300 centros de Atención Primaria
y utilizada por cerca de 3.000 médicos de familia y 2.400 oficinas de farmacia.
La Atención Primaria (AP), además de ser la gran responsable en buena medida del éxito
del Sistema Nacional de Salud, en Andalucía ha tenido un efecto esencial de cohesión territorial.
El paciente es visto por el médico cuando pide la cita, es decir, el tiempo de demora es cero.
La consulta tiene una duración media de 9,4 minutos y el 91 por ciento de los andaluces
recomendaría su centro de salud o consultorio a un familiar o amigo. Datos que son fruto,
de alguna manera, del pacto que, para modernizar el primer nivel asistencial, suscribieron hace
un año el Servicio Andaluz de Salud y las sociedades andaluzas de Medicina Familiar
y Comunitaria, Pediatras de Atención Primaria y Enfermería Comunitaria.
La modernización de la sanidad pública andaluza incluye nuevas formas de gestión,
como gestión por procesos asistenciales, unidades de gestión clínica, gestión por competencias,
hospitales de alta resolución y una central logística de compras. Los profesionales sanitarios no
sólo tienen que acreditar regularmente la calidad y competencias de su quehacer profesional,
sino que sus retribuciones están sujetas a los resultados de gestión, considerados tanto
individualmente como por equipos.
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ENTREVISTA
“Hemos pasado de prestar
servicios a garantizar
derechos al ciudadano”
María Jesús Montero Cuadrado.
Consejera de Salud de la Junta de Andalucía
MEDICAL ECONOMICS: ¿Se encuentra cómoda Andalucía, tal y como está ahora, en el Sistema Nacional de
Salud?
MARÍA JESÚS MONTERO: Como planteamiento general, el modelo actual del Sistema Nacional de Salud es
un modelo útil que ha acercado el servicio sanitario al
ciudadano. Pero después de la Ley de Cohesión, tenemos que seguir profundizando en mecanismos que posibiliten la coordinación de políticas esenciales entre todas las comunidades autónomas, por ejemplo, la política de recursos humanos. También quisiéramos tener más
competencias en algunas cosas, como en materia de autorización, selección y financiación de medicamentos.
M.E.: Un modelo que ha experimentado una transformación radical...
M.J.M.: Hemos pasado de un sistema sanitario que lo
que hacía era prestar servicios a otro que actualmente
garantiza derechos a los ciudadanos. Esto es un salto
cualitativo que redefine el papel de todos los agentes en
relación con ese servicio público.
M.E.: ¿Cómo se sustenta esa garantía de derechos?
M.J.M.: Hemos sido una de las primeras comunidades
en garantizar lo que entendemos como derechos de última generación. No sólo el ciudadano será intervenido pública y gratuitamente cuando lo necesita, sino que
la Administración se compromete a prestarle ese servicio en un tiempo X y, si no, lo asumimos como error
nuestro y le pagamos.
M.E.: ¿Tiene límite la incorporación de nuevos derechos
de los pacientes o se trata más bien de un asunto de competitividad entre comunidades autónomas?
“El modelo público de salud de Andalucía ha
experimentado una transformación radical,
pasando de un sistema sanitario que prestaba
servicios a otro que actualmente garantiza
derechos a los ciudadanos”, afirma la consejera
de Salud, María Jesús Montero.
M.J.M.: Tenemos la obligación de legitimar el sistema
sanitario para que los ciudadanos lo aprecien, estén
dispuestos a pagar por él y sea sostenible en el futuro.
No creo que ninguna comunidad autónoma incorpore nuevas prestaciones o nuevos derechos por ser más
competitiva que otras; creo que el sistema tiene como
un efecto de arrastre, es decir, que incorpora aquellos
elementos innovadores que se demuestran positivos.
“La modernización de Andalucía
pasa por que la investigación sea
el motor del progreso del conjunto
de la comunidad”
M.E.: ¿Cuáles son los pilares de la política sanitaria de
Andalucía?
M.J.M.: Calidad, entendida como una orientación del
sistema que le permite una mejora continua y cuyo
discurso es el de los profesionales; personalización, es
decir, el ciudadano se tiene que sentir único en su tránsito por el sistema sanitario público y tiene que percibir que el sistema trabaja para él en perfecta coordinación para ahorrarle tiempo y molestias, y proporcionarle comodidad (las habitaciones individuales es un reto para el sistema público sanitario); participación, tanto de los pacientes (libre elección de
médico y hospital y segunda opinión médica, por
ejemplo), como de los profesionales, que incluye su
participación en la elección de director médico y director de Enfermería y en los diversos procesos de gestión clínica; e investigación, que se democratice en el
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Página V
Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
número de profesionales que puedan acceder a ella y
en las materias a investigar.
M.E.: En investigación biomédica, Andalucía es una referencia nacional, incluso europea. ¿Por qué este interés?
¿A dónde pretenden llegar?
M.J.M.: Es una apuesta de gobierno. La modernización
de Andalucía pasa por que la investigación sea el motor del progreso del conjunto de la comunidad. Además de ser un elemento político que proporcione soluciones a problemas de salud, también es una apues-
“Hemos sido una de las primeras
comunidades en garantizar
lo que entendemos como derechos
de última generación”
ta por el desarrollo económico de Andalucía. Pretendemos llegar hasta donde encontremos soluciones a
problemas que hoy no las tienen. Y hemos apostado
por una arquitectura en red porque nuestros centros
sanitarios son, de por sí, generadores de conocimiento y elementos de investigación. La investigación y el
conocimiento más importantes se producen en el funcionamiento diario de nuestros centros sanitarios.
M.E.: Y en Atención Primaria, ¿cuáles son las principales dolencias y estrategias de cara al futuro?
M.J.M.: La Atención Primaria es, en gran medida, la responsable del éxito del sistema nacional de salud. Y en
Andalucía, además de los aspectos sanitarios, ha tenido
un efecto fundamental de cohesión territorial. Los retos
que tenemos planteados tienen que ver con: el incremento de los recursos humanos en los centros de salud,
pues más que en el tiempo que cada médico destina al
paciente, hay que profundizar en el número de pacientes que cada médico tiene asignados y el perfil que esos
pacientes tienen; la desburocratización de las consultas;
la implantación de la receta electrónica, que ya ha evitado, en los primeros meses de su puesta en marcha, un
15 por ciento de consultas en pacientes crónicos; la aplicación tecnológica a las bajas laborales, un proyecto en
el que estamos trabajando, para que el médico tenga un
seguimiento real y personalizado en determinadas patologías; y la formación del médico, uno de los elementos fundamentales de nuestra carrera profesional.
M.E.: ¿Qué aspectos más relevantes destacaría de la carrera profesional?
M.J.M.: Se desarrolla sobre dos pilares fundamentales: la acreditación de competencias y la reversi-
bilidad, elementos diferenciadores del resto de carreras profesionales. En la acreditación de competencias se mide lo que el profesional hace diariamente en su trabajo clínico, no lo que sabe. La reversibilidad consiste en que si no se acredita el mantenimiento de las competencias el profesional puede retroceder un nivel, aunque hay un mecanismo
de garantía que permite consolidarlo. Hoy, 26.000
médicos andaluces están acogidos a la carrera profesional.
M.E.: ¿Qué ventajas ofrece el modelo de empresa pública como forma de gestionar la sanidad andaluza frente a otros modelos?
M.J.M.: La sanidad pública debe incorporar mecanismos de gestión que permitan dar una calidad, al
menos igual que la que se presta con medios tradicionales, a un coste más razonable para el ciudadano.
M.E.: ¿Qué está haciendo la Consejería de Salud para
remediar las habituales quejas de los médicos?
M.J.M.: Estamos haciendo un esfuerzo de inversión
muy importante en los salarios: en los últimos cuatro
años hemos aumentado las retribuciones hasta un 40
por ciento. La mayoría de andaluces valoran muy positivamente el trabajo de los profesionales sanitarios,
se lo reconocen y, además, confían en ellos, según reflejan los datos de las encuestas de satisfacción y ponen de manifiesto las escasas 1.500 segundas opiniones médicas solicitadas.
M.E.: ¿Cómo participa el profesional en el nuevo mapa
sanitario de Andalucía?
M.J.M.: Los profesionales son los que diseñan y definen las políticas sanitarias, nos dicen cómo tenemos
que seguir avanzando para incrementar la calidad…
Es la mejor manera para que luego se comprometan
con su aplicación. Además, tienen las claves del conocimiento y, ahora, queremos seguir trabajando para
que tengan descentralización de gestión de recursos
a través de las unidades de gestión clínica.
M.E.: Andalucía es la comunidad autónoma que más
‘presiona’ a sus médicos para que prescriban por principio activo, y los médicos se quejan de que se les coarta su libertad de prescripción. ¿Cómo conjugar ambas
posturas?
M.J.M.: Nosotros no presionamos ni coartamos la libertad de prescripción. En absoluto. Los médicos tienen plena autonomía en el desarrollo de su profesión
y la prescricpión por principio activo, aparte de ser la
manera natural en la que se aprende en las facultades,
lo que hace justamente es liberar al facultativo de la
presión de recetar por marcas.
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Nuevas tecnologías
Diraya, el corazón digital
El sistema informático Diraya es el núcleo central de la estrategia de salud digital de Andalucía,
con la tarjeta sanitaria como llave de entrada y el acceso telefónico Salud Responde.
racias a la aplicación de las nuevas tecnologías de la información y comunicación
(TIC), el sistema sanitario público de Andalucía pone al alcance del ciudadano una
serie de instrumentos con el objetivo de que sean los
propios usuarios los que elijan el modo, el sitio y la hora
en la que prefieren contactar con el sistema. Dichos instrumentos (historia de salud electrónica, receta electrónica, tarjeta sanitaria, cita previa y la iniciativa Salud Responde se sustentan sólidamente en el sistema
informático Diraya, que también permite un acceso
más fácil de los profesionales a los datos clínicos de los
pacientes y una más fluida comunicación entre los facultativos de Atención Primaria y los especialistas.
Diraya es un potente sistema informático que integra la base única de usuarios más amplia de España.
Recoge los datos personales y clínicos de casi ocho millones de andaluces que reciben asistencia sanitaria en
el sistema público, así como las agendas de los médicos de Atención Primaria y especializada y de las pruebas diagnósticas. Se trata de “un revolucionario sistema de información y gestión que conlleva un cambio
trascendental en la cultura sanitaria”, en palabras de la
consejera de Salud de la Junta de
Andalucía, María Jesús Montero.
G
tema público el profesional sanitario tenga a su alcance toda la información clínica necesaria para atender a un paciente, allí donde éste se encuentre. Ello
contribuye a mejorar la evaluación y el diagnóstico
ante un determinado problema de salud. En Diraya
ya están operativas las historias clínicas del 88 por
ciento de la población andaluza, desde que a finales
de 2004 se iniciase su implantación. Diariamente se
realizan 300.000 prescripciones y más de 100.000 hojas de consulta.
Receta electrónica
Este nuevo modelo de prescripción y dispensación
de medicamentos y productos sanitarios evita que los
pacientes crónicos tengan que acudir a su médico de
familia periódicamente para renovar las recetas, lo que
redunda en una disminución del número de consultas que se producen en los centros de salud, estimada
en un 13 por ciento. De esta forma, el facultativo dispondrá de más tiempo para atender a sus pacientes.
También permite mejorar el control de la adherencia
del paciente a su tratamiento y la comunicación entre
el médico y el farmacéutico.
Historia de salud
electrónica
Integra toda la información sanitaria del ciudadano para que se
encuentre disponible cuando y
donde la necesite, y permite la explotación homogénea de la información que contiene, muy útil
para la planificación, gestión e investigación sanitaria. Actualmente, más de seis millones de andaluces disponen de su historia de
salud digital en Atención Primaria. Y se está implantando en los
hospitales, incluidas las urgencias.
Asimismo, la digitalización de la
historia clínica del paciente hace
posible que desde cualquier ordenador de cualquier centro del sis-
El centro de información Salud Responde está disponible durante todo el año y las 24 horas del día.
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Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
La receta electrónica se puso en marcha en Andalucía en 2003 y desde entonces se han realizado más
de 18 millones de dispensaciones. Hoy está implantada en 313 centros de Atención Primaria, abarca a
una población de cuatro millones de habitantes y la
utilizan más de 2.800 médicos de familia y más de
2.400 oficinas de farmacia.
Tarjeta sanitaria
Desde febrero de 2002 es el documento único de
identificación y acceso al sistema sanitario público
andaluz y la llave que permite el uso de la historia
de salud única y de la receta electrónica. Además de
los datos de identificación del usuario, dispone de
Telemedicina: equidad
y accesibilidad
stá demostrado que la telemedicina es una
herramienta que mejora la accesibilidad
a la atención sanitaria y consolida la equidad en la asistencia, permitiendo la conexión de
las zonas rurales y centros de salud con sus hospitales de referencia. Asimismo, se facilita la teleconsulta con los médicos especialistas y la formación de los profesionales sanitarios, lo que
también redunda en una mayor comodidad de
los pacientes.
Consciente de esa realidad, el Servicio Andaluz de Salud está dotando a sus centros de sistemas de videoconferencia que permiten emitir a
través de esta tecnología resultados de electrocardiogramas o radiologías, y desarrollar la teledermatología. También la telemedicina adquiere una especial importancia en la detección
precoz de la retinopatía diabética, prestación que
se oferta desde los servicios de Atención Primaria, que están dotados de retinógrafos digitales.
En la actualidad, cerca de 90 centros andaluces
disponen de sistemas de telemedicina, entre los
que se encuentran centros de salud, hospitales,
residencias públicas de mayores y asociaciones
de familiares de enfermos de Alzheimer.
Potenciar el uso de las nuevas aplicaciones tecnológicas en general y, en particular, la telemedicina, es una de las firmes apuestas de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. El objetivo en este caso es facilitar la realización del
diagnóstico y seguimiento de determinados pacientes a domicilio.
E
un microchip que permite el acceso al sistema informático Diraya.
Cita previa
Diraya dispone de un módulo web de citación que
gestiona las agendas de Atención Primaria, consultas
de atención especializada y pruebas diagnósticas. Permite que desde cualquier centro pueda obtenerse una
cita para una consulta o prueba diagnóstica. El usuario puede conseguir cita para el médico de familia a
través de Salud Responde o a través de internet; si su
médico le indica que debe verle un especialista o realizarse una prueba diagnóstica, puede obtener la cita
antes de salir del centro de salud; y si el especialista le
dice que debe volver para revisión, puede asignarle la
cita desde la propia consulta. De esta manera aumentan para el usuario las posibilidades de elegir la
cita más conveniente, se facilita la coordinación de las
distintas citas que necesite y permite a los profesionales el seguimiento conjunto de todas ellas.
A través del número telefónico 902 505 060, Salud
Responde proporciona al paciente la cita con el médico en un tiempo medio de 40 segundos. Casi seis
millones de citas se gestionaron por este medio el año
pasado. También puede solicitar la cita previa con su
médico de referencia o pediatra a través de Internet
(www.juntadeandalucia.es/salud). Desde la puesta en
marcha de este servicio, en mayo de 2006, han sido
gestionadas más de un millón y medio de citas.
En total, este módulo gestiona mensualmente más
de 6,5 millones de citas, de los cuales 5,8 millones
corresponden a citas para Atención Primaria y 700.000
para atención especializada.
Salud Responde
Se trata de un centro de información y servicios,
disponible durante todo el año las 24 horas del día,
que abre a los ciudadanos una vía de acceso telefónico al sistema sanitario. Su objetivo es agilizar y mejorar la capacidad de respuesta del sistema para con los
ciudadanos y profesionales sanitarios. Se halla operativo desde 2003.
Salud Responde, entre otros cometidos, resuelve
cualquier duda sobre salud o el sistema sanitario (casi
756.000 fueron resueltas en 2006) y realiza las gestiones necesarias para la libre elección de centro en las
intervenciones quirúrgicas. Asimismo, envía mensajes a los móviles de los ciudadanos que solicitan este
servicio con diversas informaciones de su interés: niveles de polen, consejos para dejar de fumar o recordatorio de vacunación infantil. Y desde noviembre del
año pasado dispone de un servicio telefónico de 24
horas de información y consejo sanitario que ya cuenta con más de 10.000 solicitudes.
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Los profesionales y la gestión
Modernización y eficiencia
Nuevas formas de gestión y políticas de fidelización de los profesionales persiguen que la sanidad
se impregne de modernización y eficiencia.
as nuevas fórmulas de gestión implantadas
han impregnado de modernidad y eficiencia
a la sanidad pública de Andalucía. La Consejería de Salud ha previsto reforzar las políticas
de fidelización de los mismos mejorando sus condiciones
laborales.
L
Gestión por
procesos
asistenciales
del siglo pasado, allá por 1999, y hoy son un común denominador en la Atención Primaria y en la especializada. Son una fórmula eficaz de comprometer a los médicos y demás profesionales sanitarios con la gestión
de los servicios de salud. Son varios los beneficios que
aportan al sistema sanitario, como disminución del gasto en farmacia reducción de la
estancia media en los
hospitales y aumento
de la productividad.
Favorece la mejor
coordinación y la continuidad asistencial,
Gestión por
sobre la base de las excompetencias
pectativas de los proSe plantea como una
fesionales y las necesi- Formación de los profesionales mediante robótica y simulación virtual.
filosofía de gestión indades planteadas por
los usuarios, y de una adecuada definición y ubicación tegrada de recursos humanos, una estrategia innovade los recursos para optimizar la atención sanitaria en dora que incorpora modelos y herramientas novedosas
en la gestión de las personas en las organizaciones emlos problemas de salud considerados prevalentes.
presariales. Existe escasa experiencia de su aplicación en
Unidades de gestión clínica
las organizaciones sanitarias públicas, pero entre sus
Se extienden ya por todo el mapa sanitario español, ventajas los expertos citan el que facilita la generación
pero en Andalucía comenzaron a constituirse a finales de valor añadido en términos de conocimiento, que
Firma y voto electrónicos
a e-atención al profesional sanitario por parte del Gobierno de la Junta de Andalucía se manifiesta en la
web www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud, el sitio de Internet del Servicio Andaluz de Salud (SAS), que se convierte de esta forma en la primera administración sanitaria de España en impulsar este tipo de servicios de administración electrónica entre sus trabajadores. Asimismo, es uno de los portales de los servicios autonómicos de salud más visitados. En la actualidad, el número de visitas a esta página
web es de unos tres millones y sólo en 2006 se registraron más de 50 millones de accesos a sus contenidos.
Además, los profesionales sanitarios andaluces son los primeros del país que, utilizando la firma electrónica a través de la web del SAS, pueden realizar diversos trámites, como obtener información acerca de sus
nóminas y certificados de IRPF. Hay que decir que Andalucía es la comunidad con mayor número de ciudadanos con certificado digital y el uso que hasta ahora han hecho los profesionales del SAS de su firma electrónica quintuplica ese número. Una de las principales ventajas de la firma electrónica radica en las facilidades que otorga a los trabajadores, que pueden acceder a toda la información de la web desde cualquier ordenador con conexión a Internet, y siempre con las máximas garantías de seguridad y privacidad de datos.
Junto a la firma digital, los médicos y enfermeras andaluces pueden utilizar la votación electrónica en
las áreas hospitalarias en cometidos como, por ejemplo, los procesos electorales para constituir juntas facultativas.
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Página IX
Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
aporta al profesional el máximo nivel de empleabilidad
posible, y que se convierte en un elemento importante
de cohesión interna.
ciente, en una sola visita y en el mismo día, someterse a
todas las pruebas exploratorias necesarias, recibir un
diagnóstico y la propuesta terapéutica asociada.
Modelo de alta resolución
Central logística de compras
Los hospitales de alta resolución constituyen un paradigma de calidad e innovación en todas las vertientes:
organizativa, asistencial, funcional y tecnológica, y representan una nueva forma de gestión sanitaria para
acercar la atención especializada a los ciudadanos. Se trata de un nuevo modelo asistencial que se caracteriza por
su elevada capacidad resolutiva por medio de la potenciación de la consulta en acto único. Esto permite al pa-
Facilita las operaciones comerciales a través de la web del
SAS (www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud)
y de la intranet corporativa. En ellas los profesionales de
los centros sanitarios encargados de realizar las adquisiciones pueden consultar todos los datos técnicos y económicos de los productos existentes en el mercado. Durante
2006, dicha web registró tres millones de visitas a los contenidos relacionados con la compra de productos.
I
Formación
y conocimiento
Acreditación de calidad
y competencias
unto a la actividad asistencial, la Consejería de
Salud viene impulsando de forma decidida la
faceta formativa e investigadora de los profesionales sanitarios como un instrumento esencial
para propiciar una atención sanitaria de excelencia. La Fundación para el Avance Tecnológico y el
Desarrollo Profesional (lavante) proporciona la
formación y el entrenamiento con robótica y simulación virtual, para lo cual se sirve de las más
innovadoras metodologías de simulación y de
aprendizaje que proporciona el Complejo Multifuncional Avanzado de Simulación e Innovación
Tecnológica (CMAT), en Granada, donde trabajan 40 expertos, y más de medio millar de profesionales del sistema sanitario participan en el diseño y docencia de los cursos que se imparten.
La simulación robótica supone el empleo de robots y maniquíes que reaccionan de forma similar al ser humano en determinados procesos patológicos, permitiendo al alumno actuar en entornos similares a la realidad y desarrollar destrezas en técnicas que no pueden ser adquiridas mediante actuaciones reales, y la virtual permite recrear entornos anatómicos virtuales.
La prioridad que la Consejería de Salud otorga
a las actividades formativas dirigidas a los profesionales sanitarios se materializa también en la
existencia de un programa de acreditación para
las actividades de formación continuada, desarrollado por la Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía, y en el proyecto de Biblioteca Virtual,
sistema de información y documentación sobre
Ciencias de la Salud. Más de 40 bibliotecas están
ya integradas en este proyecto.
a administración sanitaria andaluza tiene
en marcha un programa para acreditar la
calidad de los centros y servicios sanitarios,
a través de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Estas acreditaciones suponen el reconocimiento público del esfuerzo que realizan los profesionales de estos servicios para mejorar la atención a los ciudadanos, cumpliendo una serie de
estándares objetivos que garantizan su calidad y
avanzando en un proceso de mejora continua.
Además, la Consejería de Salud reconocerá de
forma expresa la calidad de la actividad asistencial, docente e investigadora de los profesionales
sanitarios mediante un sistema de acreditación
de competencias. Se trata de un programa de aceptación voluntaria que permite que el médico o la
enfermera pueda acreditar la calidad del trabajo
que realiza en forma de autoevaluación, aportando las pruebas de su práctica diaria.
Para acceder a este sistema, el profesional deberá encontrarse en activo en su puesto de trabajo y haber prestado servicios en el mismo de manera ininterrumpida durante al menos un año.
Superado el proceso, se podrá acceder a tres grados sucesivos de acreditación: avanzado, experto
o excelente. Estos grados servirán para determinar su posición en uno de los cinco niveles que
componen la carrera profesional y la percepción
del correspondiente complemento retributivo:
entre 3.000 y 12.000 euros al año. Es necesario
permanecer al menos un año en uno de esos tres
grados antes de solicitar el acceso al siguiente. La
vigencia de la acreditación, renovable, es de cinco años.
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Investigación
Biomedicina de vanguardia
Centro de Biología Molecular y Medicina Regenerativa, Banco de Células Madre e Instituto
de Biomedicina de Sevilla, ejes de la investigación biomédica de Andalucía.
a decidida apuesta que Andalucía ha realizado por la investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) en salud se articula en un plan
para el quinquenio 2006-2010, entre cuyos
objetivos estratégicos figura el de reforzar la generación de conocimiento, potenciando, de forma específica, la investigación biomédica. La Junta de Andalucía ha seleccionado para construir su modelo de investigación biomédica, todo un referente nacional e
internacional. Se trata de una red de infraestructuras
de investigación biomédica de vanguardia que busca
la excelencia mediante todos los recursos humanos,
legales, materiales y de organización necesarios. Dicha red se asienta, fundamentalmente, en el Centro
Andaluz de Biología Molecular y Medicina Regenerativa, el Banco de Líneas Celulares de Granada y el
Instituto de Biomedicina de Sevilla.
De hecho, Andalucía fue la primera comunidad en
regular el uso de células madre procedentes de preembriones sobrantes de procesos de reproducción
humana asistida, lo que supuso, además, abrir la puerta a la investigación con células madre en España.
También ha sido la primera en aprobar, el pasado
mes de marzo, la ley que regula la investigación biomédica mediante técnicas de reprogramación celular con fines terapéuticos. De esa fuerte apuesta por
la investigación biomédica nació el Programa de Terapia Celular y Medicina Regenerativa de Andalucía,
que ha dirigido sus esfuerzos de investigación principalmente hacia los problemas de salud de mayor
prevalencia, como son la diabetes, las enfermedades
neurodegenerativas y las cardiovasculares.
L
El Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina Regenerativa (CABIMER)
albergará a unos 200 profesionales.
Y para pasar de la I de investigación a la D de desarrollo y a la i de innovación (I+D+i), la Consejería de Salud
ha puesto en práctica una serie de iniciativas que permiten promover la colaboración con el sector empresarial. Para ello se ha creado la Oficina de Transferencia de
Tecnología del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Se trata de una entidad creada ad hoc para facilitar y agilizar la transmisión eficiente de buenas ideas, resultados
de investigación y capacidades.
En definitiva, el desarrollo estratégico del Plan de
I+D+i para el período 2006-2010 se dirige a crear (mediante el desarrollo de los recursos, del talento y la creatividad, de los sistemas organizativos; la implantación
de terapias innovadoras, la puesta en marcha de nuevos
proyectos, el impulso al desarrollo del marco normativo, etc.) unas condiciones de excelencia investigadora
que permitan, en un horizonte de cuatro años, convertir a Andalucía en una biorregión.
Centro Andaluz de Biología Molecular
y Medicina Regenerativa (CABIMER)
Dirigido por el prestigioso científico Bernat Soria y
ubicado en Sevilla, constituye un espacio de investigación multidisciplinar en biomedicina pionero en España, ya que integra la investigación básica y aplicada. Su
finalidad es traducir los resultados de los trabajos científicos en mejoras directas en la salud y en la calidad de
vida de los ciudadanos. Cabimer es fruto de la asociación entre la Junta de Andalucía, Consejo Superior de
Investigaciones Científicas y las universidades de Sevilla
y Pablo de Olavide, lo que permitirá potenciar la transferencia de los avances científicos a la práctica clínica.
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Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
El centro, en el que se han invertido más de 17 millones de euros y que, en plena capacidad albergará a
unos 200 profesionales, ha estructurado un marco de
investigación en el que, según su director, “la comprensión de las bases moleculares de los procesos biológicos, los mecanismos de señalización intracelular,
la respuesta inmunológica y el comportamiento de las
células troncales se convierten en el fundamento necesario de las propuestas que la medicina regenerativa pueda hacer en el futuro”.
Banco Andaluz de Células Madre
Fue la primera estructura pública creada en España
(en noviembre de 2003) específicamente para la investigación con células madre. Desempeña el papel fundamental de albergar y aportar el material biológico
necesario para el desarrollo de proyectos de investigación relacionados con el nivel celular en Andalucía, al
tiempo que avanza en el conocimiento y desarrollo de
los mecanismos de derivación y diferenciación celular
con sus propias líneas y proyectos de investigación. Es
Andalucía ha hecho de la investigación biomédica todo un referente
nacional e internacional.
el nodo central del Banco Nacional de Líneas Celulares. El centro, cuya nueva sede se inauguró la pasada
primavera tras una inversión de 3,5 millones de euros
en equipamiento, desarrolla 11 proyectos de investigación; trabaja con 11 líneas celulares; acaba de firmar
un acuerdo con las clínicas privadas de reproducción
asistida de España para la cesión de preembriones sobrantes de técnicas de reproducción, y pronto registrará su primera patente: la utilización del láser para
una mejor diferenciación celular. Según su director, el
científico Pablo Menéndez, los investigadores del banco (cerca de una veintena en la actualidad), no tienen
excusas para no lograr resultados “porque tenemos todas las herramientas y estrategias para poder trabajar”.
Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS)
El IBIS funcionará a pleno rendimiento a primeros de
2009 y tendrá un coste total previsto de 14,1 millones de
euros, financiado en un 42,2 por ciento por los fondos
Feder de la Unión Europea. Es un proyecto conjunto
del Gobierno andaluz, la Universidad de Sevilla y el
Consejo Superior de Investigaciones Científicas y albergará a más de medio millar de expertos en Medicina, Biología, Química y otras ramas relacionadas
con la investigación biomédica, con personal propio
del IBIS, investigadores visitantes y personal de apoyo, además de expertos procedentes del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, en cuyos terrenos se instala
el instituto. Tendrá cuatro áreas de conocimiento: neurociencias, investigación cardiovascular, biología molecular y cáncer y patologías infecciosas.
I
El consejo genético
l pasado mes de abril desembarcaba en el
Parlamento andaluz un proyecto de ley
singular que regula, por primera vez en
España, el consejo genético y lo establece como
un derecho del ciudadano. También regula la
protección de los derechos de las personas que
se sometan a análisis genéticos y los bancos de
ADN en Andalucía. Se establece que para la realización de análisis genéticos, se requiere el consentimiento informado, que se otorgará en documento escrito, y que podrá prestarse por representación. Previo al otorgamiento del consentimiento informado, el profesional sanitario
“está obligado a comunicar a las personas interesadas, de forma que les resulte comprensible”,
una serie de extremos que van desde el objeto y
finalidad concreta del análisis genético, al derecho a recibir consejo genético una vez obtenidos
y evaluados los resultados del análisis, pasando
por el procedimiento de extracción de la muestra biológica, su utilización, destino y, en su caso,
la identificación del banco de ADN en el que
quedará almacenada la muestra. El citado proyecto de ley crea el Banco de ADN de Andalucía
y establece un régimen sancionador que, en caso
de las infracciones graves, como el uso de muestras biológicas sin contar con el pertinente consentimiento; o muy graves, caso de la realización
de análisis genéticos con fines distintos a los de
la asistencia sanitaria e investigación biomédica, se impondrán multas entre 60.000 y un millón de euros.
El Gobierno andaluz invertirá 20 millones de
euros en esta iniciativa, que pondrá en marcha 11
unidades de gestión clínica y creará el Centro Andaluz de Genómica e Investigación Oncológica,
que se ubicará en Granada.
E
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El sistema y los ciudadanos
Los nuevos derechos sanitarios
Los andaluces son los españoles con más derechos sanitarios reconocidos.
l sistema sanitario público andaluz ha pasado
de ser un sistema prestador de servicios a garante derechos. Una política en cierta medida
innovadora y en algunos aspectos pionera que
ha llevado a que los andaluces sean los ciudadanos de
este país que más derechos tienen reconocidos en el ámbito sanitario. En junio de 2005, un decreto regulaba el
derecho a tener un diagnóstico genético preimplantatorio, lo que permite tener hijos sanos a las parejas con
enfermedades hereditarias. Con ello, Andalucía se convierte en la primera comunidad autónoma que incorpora esta prestación a la cartera de servicios sanitarios.
Además del citado, la Consejería de Salud ha reconocido últimamente a los ciudadanos otros derechos sanitarios, como el derecho a la segunda opinión médica o
el registro de voluntades vitales anticipadas, que se unen
a los de elección de médico y de hospital. Hay que citar
también las garantías de tiempos máximos de espera
para operaciones, consultas del especialista y pruebas
diagnósticas; la asignación de dentista de cabecera para
niños entre 6 y 15 años; el derecho de los menores hos-
E
pitalizados a disfrutar de una atención adaptada a sus
necesidades, y el derecho de los mayores de 65 años a un
examen médico anual. Esos derechos forman parte de
la relación que el Servicio Andaluz de Salud mantiene
con los ciudadanos, y que se ve correspondida por el alto
grado de satisfacción que éstos experimentan al utilizar
los servicios sanitarios públicos (ver recuadro adjunto).
Satisfacción que también aflora con el servicio de información sanitaria Informarse.es Salud, pionero a nivel
mundial en el ámbito de la sanidad pública.
Mejor calidad de vida
El proyecto, que se suma al de Salud Responde, se
ha puesto en marcha recientemente y tiene como objetivo mejorar la salud y la calidad de vida de los ciudadanos. Para ello, pone a su alcance una serie de vídeos con información actualizada y fiable de interés sanitario, consejos y educación en salud, y reportajes para
la promoción de estilos de vida saludables. A Informarse.es Salud se puede acceder a través de Internet,
telefonía móvil y medios audiovisuales.
■
Grado de satisfacción
os andaluces valoran muy positivamente su sistema sanitario público y también a sus profesionales, según la última encuesta de satisfacción realizada por la Consejería de Salud. De hecho, la Administración sanitaria andaluza realiza anualmente macroencuestas sistemáticas sobre el nivel de satisfacción con los
servicios sanitarios, en las que ya se ha recabado la opinión de 328.000 ciudadanos y que pueden consultarse
en www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud.
En Atención Primaria, la duración media de la consulta es de 9,4 minutos; el 91 por ciento de los encuestados recomendaría su centro de salud o consultorio a
un familiar o amigo, y más del 94 por ciento recomendaría a su médico de familia o pediatra. En atención
hospitalaria, el 70 por ciento confiesa tener bastante o
mucha confianza en la asistencia recibida, y el 91,3 recomendaría su hospital. Los profesionales, tanto enfermeros como médicos, sacan nota de sobresaliente (ver
cuadro). En general, en 2006 aumentó el porcentaje de
personas que considera que la asistencia sanitaria ha
L
mejorado en los últimos años, pasando de un 54 por
ciento de los usuarios en 2005, a un 63 por ciento este
año. Además, el 64 por ciento cree que la sanidad estará mejor en los próximos años.
Sobresaliente*
CONCEPTO
Tiempo dedicado
Atención/servicio recibido
Respeto en el trato
Asistencia enfermera
Asistencia médica
Información facilitada
Grado de intimidad
AT.PRIMARIA ESPECIALIZADA
92,0
88,7
94,6
97,4
96,7
96,2
95,1
-85,2
93,4
90,4
91,1
90,8
90,4
(*) Porcentaje de usuarios que se muestran satisfechos
o muy satisfechos con los distintos aspectos del sistema
de sanidad público de Andalucía.
Fuente: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Datos de octubre de 2006.
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Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
El compromiso con la Atención Primaria
Pacto a cuatro bandas
Líneas de actuación conjunta para modernizar el primer nivel asistencial.
ace un año, el 14 de junio de 2006, el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y las sociedades andaluzas de Medicina Familiar y
Comunitaria, Pediatras de Atención Primaria y Enfermería Comunitaria rubricaron un pacto
con el fin de desarrollar estrategias para el primer nivel
asistencial, válido hasta 2008. En dicho pacto se establecen 19 líneas de actuación, que se encuentran en desarrollo, y cuyos resultados se van contrastando en comisiones de seguimiento que se reúnen cuatrimestralmente.
Se pretende adecuar los recursos de cada centro de salud a las necesidades y características de la población a
la que atienden. Para los firmantes, dicho pacto es el marco de referencia en cuanto a la situación de AP en Andalucía se refiere, e incorpora iniciativas acordes con las
propuestas contenidas en el documento Estrategia para
la Atención Primaria del Siglo XXI, presentado en el Consejo Interterritorial de diciembre de 2006.
H
Aumento de profesionales
Fruto en buena medida de ese pacto, resulta el incremento de la plantilla en los centros de salud andaluces,
que en los últimos años ha sido continuo, creciendo un
14 por ciento desde 2002, según el SAS. Para el presente año habrá 1.069 plazas más: 535 médicos de familia,
475 enfermeras y 59 pediatras. Los médicos de familia
se incrementarán en 1.043 efectivos más gracias a la última oferta de empleo aprobada. Ese aumento de facultativos permitirá que el número de pacientes asignados
a cada médico en los centros de salud disminuya, al tiempo que se mejora la asistencia a los ciudadanos.
No obstante, Andalucía está dando un paso más, y
se está trabajando para adecuar la planificación, adaptándola a aspectos como la edad, las condiciones so-
cioeconómicas, la cartera de servicios y la morbilidad
de la población atendida, es decir, a la situación epidemiológica de cada zona y a las necesidades de la población a la que se atiende.
Gracias también al mencionado pacto, el SAS destinará este año la cuarta parte (unos 68 millones de
euros) de sus inversiones totales a la construcción y
reforma de centros salud y al equipamiento clínico y
tecnológicos de los mismos. E incrementará la capacidad resolutiva del primer nivel asistencial mediante la informatización de las consultas y la implantación de la receta electrónica, que permitirá la multiprescripción renovable.
I
12 estrategias para el s. XXI
l Pacto Andaluz por el Desarrollo de Estrategias para la Atención Primaria del Siglo XXI contiene 19 líneas de actuación.
Éstas son doce de ellas.
1. Adecuar la asignación de personas a los profesionales.
2. Redefinir la cartera de servicios según la evidencia científica, vinculándola a la gestión por
procesos asistenciales.
3. Potenciar el trabajo en equipo.
4. Consolidar las unidades de gestión clínica en AP.
5. Desarrollar actuaciones diferenciadas en las
zonas necesitadas de transformación social y
con los equipos que las atienden.
6. Establecer las mejoras que faciliten el uso de
la historia clínica electrónica.
7. Plan especial de inversiones por parte del SAS.
8. Impulsar la investigación en AP y la gestión
del conocimiento generado.
9. Promover la participación de los profesionales en el desarrollo y potenciación de la formación pre y postgraduada.
10. Favorecer que se ponderen adecuadamente los
méritos de formación, docencia e investigación.
11. Organizar la asignación de los ciudadanos a
los profesionales territorialmente.
12. Aplicar medidas de actividad y calidad estandarizadas a los servicios de AP.
E
El SAS trabaja en 2007 para informatizar el primer nivel asistencial.
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El 71 por ciento de las recetas se prescriben por principio activo
La sanidad andaluza, en cifras
Datos más representativos proporcionados por la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía.
Evolución del gasto sanitario
Estado general
POBLACIÓN
Habitantes
Mayores 65 años (%)
Menores 15 años (%)
GASTO EN SALUD (1)
Gasto total en 2006
% del PIB
INFRAESTRUCTURAS
Hospitales públicos
Centros de salud o de AP
Camas hospitalarias(2)
Camas públicas (%)
Camas privadas (%)
PERSONAL SANITARIO (3)
Total
Médicos
Pacientes por médico
Niños por pediatra
Enfermeras
PRESUPUESTO (4)
2006
2007
Diferencia 07/06 (%)
(1)
(3)
7.975.672
14,70
16,24
8.136
5,92
41
1.525
22.692
71,14
28,6
55.320
16.545
1.395
992
21.090
8.136
8.688
6,78
Sector público en millones de euros. (2) Incluye sector privado.
Sólo sector público. (4) Millones de euros.
Los ‘ratios’
En Andalucía, cuyos habitantes valoran muy
satisfactoriamente su sistema sanitario,
en los últimos cuatro años el presupuesto de salud
ha crecido un 31 por ciento y un 13,3 por ciento
(hasta el pasado mes de mayo) la prescripción
por principio activo. Éstos son algunos de los ratios
que presenta la sanidad andaluza referenciados
a la población:
Un médico por cada 482 habitantes.
Una enfermera por cada 378 ciudadanos.
Una cama de hospital por cada 351,5 andaluces.
Cada andaluz toca a 1.089,3 euros del presupuesto
sanitario para este año.
El gasto por persona protegida asciende
a 1.145 euros en 2007.
PRESUPUESTO
(MILL. DE €)
6.630
7.188
8.136
8.688
AÑO
2004
2005
2006
2007
POR PERSONA
PROTEGIDA (€)
920
975
1.089
1.145
Gasto farmacéutico* y prescripción
por principio activo (PPA)
AÑO
2004
2005
2006
2007 (enero-abril)
GASTO(1)
1.617
1.663
1.739
608
PPA(2)
57,7
63,0
67,0
71,0
* Con receta médica
(1)
Millones de euros. (2) % sobre el total.
Presupuesto consolidado 2007
CONCEPTO
Gastos de personal
Bienes corrientes
y servicios
Conciertos sanitarios
Conciertos servicios
sociales
Gastos financieros
Farmacia
Otras transferencias
Operaciones capital
(MILLONES DE €)
3.684,0
07/06 (%)
42,41
1.688,4
385,6
19,43
4,44
2.200,0
1.252,0
1.901,0
655,4
369,7
0,03
0,01
21,88
7,54
4,26
Situación hospitalaria
Quirófanos
Ingresos
Estancias
Estancia media (días)
Interv. quirúrgicas
XIV MEDICAL ECONOMICS | Edición Española | 22 de junio de 2007 www.medecoes.com
461
603.156
4.373.800
7,25
533.518
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Chequeo autonómico: ANDALUCÍA
ENTREVISTA
“En Atención Primaria,
la demora para ser
atendido es cero”
Juan Carlos Castro Álvarez
Director gerente del Servicio
Andaluz de Salud
Próximamente saldrá una OPE con 8.597 plazas para
médicos, que hará que el 95 por ciento de las plantillas
del SAS sean plazas en propiedad.
MEDICAL ECONOMICS: ¿Cómo se desarrolla la colaboración entre la sanidad pública y la privada?
JUAN CARLOS CASTRO: Con fluidez. Nos mantenemos en un crecimiento estabilizado desde hace tiempo.
Las empresas privadas actúan como complementarias a
nosotros. El SAS destina a la asistencia hospitalaria privada en torno al 4 por ciento de su presupuesto global,
que se duplica si se suman servicios de diálisis, oxigenoterapia, transporte sanitario, etcétera. Estos porcentajes
crecen al ritmo del presupuesto.
M. E.: Esa colaboración estará en función, entre otros factores, de las listas de espera. ¿Qué garantías de plazos tienen los ciudadanos?
J.C.C.: Estamos garantizando básicamente tres cosas:
una demora no más allá de 180 días para las intervenciones quirúrgicas (que a partir de julio se reducirá a 120
días para los procesos de cirugía menor), 60 días para la
primera visita en las consultas externas y 30 días para los
procedimientos diagnósticos. Si no se le atiende en esos
plazos, el ciudadano tiene el derecho de irse a la privada
y nosotros le pagamos el gasto. Hoy, en quirúrgica tenemos una espera media de 65 días, en consultas externas
42 días y en pruebas diagnósticas 17 días. En Atención
Primaria no hay demoras, el paciente es visto cuando
pide la cita.
M. E.: ¿Qué prestaciones sanitarias ofrece el SAS más allá
de la cartera básica nacional y que no tengan otras CC.AA.?
J.C.C.: Como elementos identificativos en Atención Primaria: a los diabéticos les hacemos periódicamente una
prueba de prevención de retinopatía diabética y asistencia podológica a los que presentan riesgo de pie diabético; y la fibrinolisis a los pacientes con historial de infarto. En asistencia hospitalaria tenemos los trastornos
de identidad de género, que se hace sólo en Andalucía,
y el soporte hepático artificial. Y lo último que hemos
incorporado a nuestra cartera de servicios es el diagnóstico genético preimplantacional.
M. E.: Como en otras comunidades, en Andalucía sobrarán y faltarán médicos. ¿Cómo solucionan del déficit de
profesionales?
J.C.C.: No estamos demasiado mal, aunque tenemos algunas dificultades en especialidades como Anestesiología y Pediatría; y hay otras en las que preveemos a corto
plazo dificultades, como Rayos X, Cirugía Cardiovascular, Tocoginecología y Medicina General. Detectamos
también problemas de médicos en zonas rurales aisladas
y sustituciones. ¿Soluciones? Tenemos mucho movimiento
de personal entre comunidades y pocos médicos extranjeros. De cara al futuro, hemos acordado incrementar el
número de alumnos de Medicina en un 15 por ciento en
dos años y en un 10 por ciento las plazas de MIR.
M. E.: ¿Cuáles son los ejes de la política de recursos humanos para el personal sanitario y su proyección a medio y
largo plazo?
J.C.C.: En política de retribuciones nos movemos con
un acuerdo sindical de 2006, que se basa en primar a los
médicos que mejores resultados, individuales y por equipos, obtengan. Es el complemento de rendimiento profesional. En la carrera profesional, las posiciones por las
que los profesionales ascienden de nivel se basan en mapas de competencias establecidos por especialidad y realizados por los propios profesionales. Además, somos
los únicos que hemos aplicado la directiva europea sobre tiempos de trabajo. Por ejemplo, el médico de Primaria cuando hace una guardia libra al día siguiente.
Con el fin de estabilizar los puestos de trabajo, el Consejo de Gobierno ha aprobado una OPE de 13.000 plazas, de las que el 66 por ciento son para médicos, que saldrá próximamente, y va a significar que el 95 por ciento de las plantillas del SAS sean plazas en propiedad. ■
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