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Tratamiento quirúrgico de la mielopatía cervical espondiloartrósica
M. Clavel Escribano y P. Clavel Laria.
Servicio de Neurocirugía, Hospital General de Cataluña, Barcelona.
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Resumen
Se presentan los resultados de una serie de 21 pacientes consecutivos intervenidos quirúrgicamente de
mielopatía espondilótica o espondiloartrósica. Catorce
de ellos fueron intervenidos por vía posterior con extensa laminectomía cervical y fijación interna con placas de titanio y tornillos introducidos en las masas articulares.
Los otros 7 pacientes fueron intervenidos por vía
anterior (corpectomía a uno o múltiples niveles) con injerto autólogo y fijación interna con placa y tornillos.
Se insiste en la conveniencia de relacionar los estudios radiológicos con la clínica de los pacientes para
evitar los diagnósticos erróneos. Hacemos énfasis en la
necesidad prioritaria de realizar una descompresión
adecuada tanto por vía anterior como posterior. Se establece la conveniencia de adoptar una u otra vía dependiendo cual sea la localización preferente de la
compresión, desaconsejando la vía posterior en los enfermos con deformidad cifótica de la columna cervical.
Insistimos en intervenir a estos pacientes en una fase más precoz, antes de que las lesiones mielomalácicas
sean evidentes en los estudios de resonancia magnética.
PALABRAS CLAVE: Mielopatía cervical espondiloartrósica. Larninectomía. Fusión vertebral.
Summary
We are reporting our results with 21 consecutive
patients treated surgically of cervical spondylotic
myelopathy. In 14 of them we performed cervical laminectomy in addition to a posterolateral fusion with
titanium plates and screws introduced in the lateral
masses.
The other 7 patients were treated with an anterior
approach, corpectomy at single or multiple levels, placement of autologous graft and fixation with plates
and screws.
It is important to correlate the radiological findings
with the clinical symptomatology to avoid misdiagno4
siso We emphasize the priority of adquate descompression with anterior and posterior approach. The decision to perform one or the other depends on where the
compression is located. We should avoid posterior decompression in the presence of a kyphotic deformity.
We emphasize the importance of an earlier diagnosis and surgical treatment before they develop irreversible lesions.
KEY WüRDS: Spondylotic cervical myelopathy. Laminectomy. Vertebral fusiono
Introducción
La espondilosis cervical es una degeneración progresiva que comienza en los discos intervertebrales cervicales
y provoca cambios en el hueso que le rodea y en los tejidos blandos (ligamento amarillo, ligamento común vertebral posterior, membrana sinovial articular)38.
El sustrato patológico de la espondilosis cervical es
una degeneración de las estructuras que circunferencialmente rodean al canal cervical espina1 41 •
Definimos por lo tanto la mielopatía cervical espondiloartrósica como aquel cuadro clínico que se produce por
la compresión de médula y raices nerviosas como consecuencia de la espondiloartrosis y subsecuente estenosis de
canal cervical adquirida 13 • La médula, raices nerviosas, y
en ocasiones arterias son comprimidos, no sólo por osteofitos anteriores uncovertebrales y protrusiones discales endurecidas en la cara anterior del canal, sino también por hipertrofia de facetas articulares en su cara lateral y posterior
e hipertrofia de ligamento amarillo en su cara posterior.
Aunque la espondilosis cervical es generalmente asintomática o produce solamente dolor cervical, la compresión secundaria de médula, raices y/o arterias por la estenosis de canal adquirida sí puede producir una sintomatología importante.
El tratamiento quirúrgico tradicional de la mielopatía
espondiloartrósica ha sido la laminectomía cervical habitualmente extensa.
No todos los pacientes mejoraban tras esta intervención. En las grandes series publicadas entre el 25% y el
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Neurocirugía
Fig. 1.- Lesión mielomalácica en paciente con tetraparesia espástica (Grado 5) que obtuvo escasa mejoría a pesar
de la excelente descompresión tras la laminectomía cervical.
60% de los pacientes no mejoran y de hecho algunos empeoran3.6.21 . Rowland 35 considera necesaria la realización de
un estudio randomizado doble ciego y valorado por un observador independiente para decidir si el tratamiento quirúrgico es realmente válido en la mielopatía espondilótica.
Las grandes series a las que hace referencia Rowland
fueron publicadas hace 10 ó 20 años. Trabajos más recientes 25 .36 cifran el porcentaje de mejora de estos pacientes entre el 80% y el 90%.
En los últimos cuatro años hemos intervenido hasta un
total de 21 pacientes con mielapatía espondiloartrósica.
Catorce de ellos -incluyendo 8 packntes citados en un
trabajo anterior IJ - con abordaje posterior, y 7 con abordaje
anterior (corpectomías e injerto autólogo más placa y tornillos).
Queremos comunicar los resultados y discutir las indicaciones de abordaje anterior y/o posterior.
Material y técnica quirúrgica
Las edades de los pacientes oscilaban entre los 44 y los
82 años con un promedio de 64 en los pacientes intervenidos por vía posterior. De ellos 9 eran varones y 5 hembras.
Los 7 pacientes intervenidos por vía anterior se encontraban en edades comprendidas entre los 37 y 70 años con un
promedio de 49. Cuatro eran varones y tres hembras.
Fig. 2.- Lesión mielomalácica en paciente de 50 años
con escasa sintomatología (Grado 1) y que mejoró tras la
corpectomía cervical.
Para valorar el grado de afectación neurológica hemos
utilizado la escala modificada de Nurick30 sugerida por
González-Feria 20 y que consta de los siguientes grados:
Grado O: Signos o síntomas de afectación radicular,
sin evidencia de lesión medular.
Grado 1: Signos de lesión medular pero sin dificultad
para andar.
Grado 2: Leve dificultad para andar que no imposibilita la actividad laboral completa.
Grado 3: Dificultad para andar, a pesar de la cual el
paciente puede realizar un trabajo a tiempo parcial o en su
propio domicilio.
Grado 4: Dificultad para andar que imposibilita al paciente de cualquier empleo o trabajo en casa, pero no tan
severo que precise la ayuda de alguna otra persona para
andar.
Grado 5: Capaz de andar con la ayuda de otra persona
o de un andador ortopédico.
Grado 6: Limitado en silla de ruedas o en cama.
Sólo tres de los 14 pacientes intervenidos con abordaje
posterior presentaban una paraparesia o tetraparesia avan-
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Neurocirugía
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Fig. 3.- Paciente de 69 años de edad en Grado 2, con
compresión medular a varios niveles previo a la laminectomía cervical.
zada. De estos tres pacientes uno presentaba un Grado 6 de
incapacidad motora y dos con Grado 5. Los demás fueron
diagnosticados en una fase precoz con leve pérdida de
fuerza o aparición de un signo de Lhermitte. Todos ellos
por lo tanto tenían un Grado 1 o 2 en la escala de afectación neurológica. Sin embargo la RM -que fue utilizada
como prueba diagnóstica en todos los pacientes- demostró
imágenes de severa y extensa (cuatro o cinco niveles) compresión medular cervical en alguno de ellos (Figs. 3 y 4).
Los 14 pacientes fueron intervenidos en decúbito prono y con tracción cervical esquelética. La intubación fue
extremadamente cuidadosa.
Se realizaron amplias laminectomías cervicales micro~
quirúrgicas, incluyendo foraminotornías a múltiples niveles con la ayuda de fresas neumáticas.
Una vez realizada la descompresión se procedió a la
colocación de placas y tornillos de titanio (Levtech) en las
masas articulares de los segmentos afectados. Los tornillos se introducen justo en el punto medio entre la interlí6
nea lámina-masa articular y la parte más lateral de ésta en
el plano horizontal. Entre la faceta articular superior e inferior en el plano vertical. Se introducen a una profundidad de 10 mm. y en dirección 10 a 30 grados lateral y 10
grados craneal. No utilizamos habitualmente injerto óseo.
Los pacientes fueron levantados al día siguiente de la
intervención y dados de alta seis días más tarde. El collar
cervical se mantuvo entre uno y tres meses tras la intervención.
Siete pacientes fueron intervenidos por vía anterior.
Dos pacientes se encontraban en Grado 4 y los otros cinco
en Grado 1 o 2. El diagnóstico se realizó igualmente con
la RM (Figs. 2, 5 Y7) yen algún caso se añadió la TC cervical.
Los pacientes fueron intervenidos con tracción cervical esquelética y abordaje tradicional anterolateral cervical. Incisión transversa en todos ellos y corpectomías de
uno a cuatro cuerpos cervicales microquirúrgicas, con amplio uso de fresas neumáticas.
Resección de osteofitos, ligamento común vertebral
posterior, ligamento redundante, etc. hasta exponer claramente duramadre anterior a la médula. Expansión de duramadre tras la descompresión. Se colocó posteriormente un
injerto alargado (más o menos rectangular) autólogo de
cresta iliaca, «encastrado» en el defecto dejado por la corpectornía. Se añadió sistema de fijación interna de placa y
tornillos (Caspar o Morscher).
Los pacientes fueron levantados 24 horas tras la cirugía y dados de alta entre 4 y 7 días tras la intervención. Un
collar cervical (tipo Filadelfia) se mantuvo entre uno y
tres meses tras la intervención.
Resultados
De los 14 pacientes intervenidos por vía posterior (laminectomías más artrodesis posterolateral) trece mejoraron, uno de ellos (Grado 5) tan sólo con leve mejoría. Otro
paciente con Grado 5 y 82 años de edad mejoró hasta un
Grado 3. Los otros 11 pacientes mejoraron, aunque es difícil de valorar el nivel de mejoría dado el poco grado de
afectación neurológica (Grado 1 ó 2) que presentaban antes de la cirugía.
Subjetivamente todos se encontraban mejor. En las sucesivas revisiones clínicas pacientes inicialmente valorados por nosotros como Grado 2 fueron considerados Grado 1. Un paciente con avanzada tetraparesia espástica
(Grado 6) no experimentó cambios, aunque empeoró en
las primeras semanas del postoperatorio. De los 13 pacientes que mejoraron, uno con restos de acné conglobata
en la piel presentó una infección superficial que cedió con
tratamiento local. Otro de los pacientes precisó intenso
tratamiento antiinflamatorio y fisioterápico para hacer desaparecer sus algias cervicobraquiales. En ninguno de los
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Fig. 4.-lzquierda: El mismo paciente que en Fig. 3 con mejoría clínica tras la laminectomía cervical, aunque persiste compresión anterior por osteofitos a nivel CS-C6. A pesar de la cifosis, más pronunciada postoperatoriamente, el abordaje en este
caso resultó conveniente hacerlo por vía posterior. Derecha: El mismo paciente varios meses más tarde con disminución del
efecto compresivo del osteofito.
pacientes se ha observado inestabilidad o deformidad de
la columna cervical en los estudios radiológicos realizados
con posterioridad (en alguno hasta tres años tras la intervención) (Fig. 1).
De los 7 pacientes intervenidos por vía anterior, uno
de ellos (Grado 4 y corpectomía de cuatro cuerpos cervicales) empeoró tras la intervención. Fue reintervenido colocándole un halo cefalotorácico, ampliando la corpectomía y realizando fijación interna con placa y tornillos de
Caspar. Este mismo paciente fue reintervenido unas semanas más tarde por vía posterior llevándose a cabo laminectomía y colocación de placas y tornillos Levtech. En la actualidad deambula y es independiente pero presenta signos
evidentes de afectación mielopática.
Los otros 6 pacientes mejoraron tras la cirugía aunque
el grado de afectación neurológica era también leve en
cinco de estos pacientes. Al igual que en el grupo intervenido por vía posterior, los pacientes refirieron encontrarse
mejor y, en nuestra revisión clínica, aquellos preoperatoriamente catalogados de Grado 2 fueron considerados
Grado 1 en el seguimiento postoperatorio. En la mayoría
de ellos se utilizó placa y tornillos de Morscher (Figs. 6 y
7). No hubo complicaciones en esta pequeña serie.
Discusión
La causa más común de paraparesia espástica adquirida
es la mielopatía espondilótica 15 •18 y la espondilosis cervical
es también la mayor causa de mielopatía en el ancian0 38 •
Resulta obvio la necesidad de relacionar la presentación clínica con los estudios radiológicos. Autores con
gran experiencia como Epstein 17 insisten en la necesidad
de selección cuidadosa de los pacientes, pues en su casuística una causa principal del fracaso quirúrgico fue la aparición posterior en algunos pacientes de la enfermedad de
neurona motora (ELA). De aquí la necesidad de realizar
un correcto diagnóstico diferencial sobre todo con la esclerosis múltiple y la esclerosis lateral aIDÍotrófica, las dos
enfermedades con las que la mielopatía espondilótica puede confundirse más fácilmente 39 • El porcentaje de diagnóstico erróneo en la mielopatía se cifra entre el 5 yel 17%14.
La RM es el método de elección para el diagnóstico de
la mielopatía espondiloartrósica. Una señal hiperintensa
en la médula en la fase T2 de la RM no siempre indica
una lesión cavitaria gliótica e irreversible. Puede ser simplemente una imagen demostrativa de edema focal, para
algunos 38 incluso un artefacto, pero debe provocar una lógica inquietud en el clínico. En una extensa serie 40 56% de
los pacientes con esa señal hiperintensa no mejoraron tras
la descompresión comparado con sólo un 15% de los que
no presentaban dicha señal. En ocasiones, y para ayudar a
decidir si el abordaje debe ser anterior o posterior, la TC y
sobre todo la MTC (mielografía con Tomografía computarizada) pueden ser de gran ayuda. Para muchos 28 .38 la MTC
es superior a la RM en la definición de la compresión ósea
y principalmente del osteofito foraminal.
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Fig. 5.- Mujer de 34 años de edad con Grado 2 de mielopatía cervical y compresión preferentemente anterior.
Dos son los objetivos de la cirugía en la mielopatía espondiloartrósica. Uno y principal, ampliar el espacio que la
médula y raices precisan. Dos, conseguir una buena funcionalidad (o lo que es lo mismo, biomecánica) de esa columna cervical que además de la compresión de médula y/o
raices sufre un proceso degenerativo más o menos extenso.
La historia natural de la mielopatía espondilótica es
bien conocida4.ll.19.21.26.27.29.31.38.39. 41. El tratamiento conservador
con inmovilización mejora o estabiliza los síntomas en la
mitad de los pacientes, pero esta mejoría suele ser transitoria y habitualmente existen brotes de empeoramient039 . Según y ount l la evolución de la mielopatía espondilótica es
en un 75% en forma de brotes o episodios con aparición de
nuevos síntomas, en un 20% es progresiva de forma insidiosa y en un 5% con largos periodos de remisión de la
sintomatología. Aquellos pacientes que presentan una clínica de mielopatía severa en asociación con un canal cervical de dimensiones reducidas, es de esperar que sigan un
proceso progresivo de deterior0 7.41. Hemos de intentar diagnosticar y tratar adecuadamente a estos pacientes antes de
que las lesiones mielomalácicas aparezcan en la RM '3.
La decisión sobre la vía a utilizar (anterior o posterior)
en la descompresión de la médula es a veces difícil. Lógicamente el abordaje será anterior o posterior dependiendo
de la localización preferente de la patología. No es infrecuente que la patología compresiva sea tanto anterior como posterior, pero existen otros parámetros que nos ayudarán a resolver sobre la vía de abordaje como son la extensión longitudinal (el número de segmentos afectados) y
el tipo de curva (cifótica) de la columna cervical.
Con la laminectomía cervical practicada en la mielopatía espondilótica pretendemos principalmente ampliar el
8
Fig. 6.- Radiografía postoperatoria de la misma paciente
tras la corpectomía y placa de Morscher.
espacio que la médula precisa '3 . Un segundo objetivo es
conseguir que la médula al migrar hacia atrás se aleje de
la compresión producida por los osteofitos anteriores que
todavía persisten!.37. La cifosis de la columna cervical va
comúnmente asociada a inestabilidad22 y además no permitirá la migración posterior de la médulaS. Por lo tanto en
pacientes con deformidad cifótica de columna cervical es
preferible el abordaje por vía anterior.
La extensión en longitud de la patología, puede ser
otro factor a considerar en la elección del abordaje. En
uno, dos y hasta tres niveles cervicales preferimos la vía
anterior, mientras que en una extensión más amplia de la
patología -y siempre que no se defina claramente la localización anterior o posterior de la compresión- estamos a
favor del abordaje posterior.
¿Porqué utilizar fijación interna añadida a la laminectomía cervical? Basados en el modelo de inestabilidad de
las tres columnas de Denis l6 una laminectomía standard no
debería causar inestabilidad porque dos de las tres columnas quedan intactas". Pensamos, sin embargo, que las laminectomías en estos pacientes deben ser extensas, que algunos de los fracasos quirúrgicos son debidos a descompresión inadecuada y que en nuestros casos se añaden ha-
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Fig. 7.-lzquierda: Paciente de 70 años de edad con mielopatía cervical (Grado 2) y compresión preferente medular anterior. Derecha: Imagen de RNM postoperatoria tras la corpectomía y placa de Morscher. Excelente liberación.
bitualmente foraminotomías a múltiples niveles. Según
Raynor34 es preciso resecar de una cuarta parte a la mitad
de una faceta articular cuando se quiere liberar de una forma adecuada una raíz nerviosa y conseguir una foraminotomía eficaz. En estos casos parece lógico añadir una fusión sencilla y práctica como la proporcionada por las placas y tomillos Levtech (Universal Plate System). Al ser de
un material como el titanio permiten el estudio postoperatorio con RNM. Las laminoplastias y laminotomías «en
suspensión» nos parecen una elegante aportación técnica
pero poco prácticas23.24.32.33.
En la revisión bibliográfica de la historia natural de estos pacientes, existen múltiples ejemplos4.11.20 de que la inmovilización ha sido, al menos de fonna transitoria, beneficiosa.
La descompresión inadecuada es igualmente una causa
importante del fracaso de la cirugía en el abordaje por vía
anterior. El único paciente nuestro que obtuvo un mal resultado con esta vía así lo prueba. Fue reintervenido unos
días más tarde tras comprobar con TC que la descompresión no había sido lo completa que imaginábamos. Es importante que el cirujano llegue hasta el plano dural y desde allí descomprima amplíamente la médula.
Existen diferentes sistemas más o menos artesanales l2
de sustituir un fragmento de iliaco autólogo por el cuerpo
vertebral que se acaba de resecar. Sin embargo la aplicación adicional de una placa como la de Morscher o Caspar
permite una fijación inmediata de la columna cervical sin
necesidad de recurrir a sistemas molestos de inmovilización externa como pueda ser un hal0 22 .
La placa con los tomillos resiste fuerzas potenciales de
distorsión que incluye la flexión, la extensión, la rotación
y los movimientos de lateralización. Al permanecer la placa en contacto firme con el injerto se añade estabilidad a
todo el sistema 2.8.9•1O •
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