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¿Me pasa con el neurocirujano? Curso de actualización en Urgencias (28 enero – 28 mayo 2016) Javier Ibáñez Jefe del Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario Son Espases Palma de Mallorca Plan • 17 – 18 h. – Traumatismo craneoencefálico • Trauma leve – Hemorragia cerebral espontanea • Hematomas intraparenquimatosos • Hemorragia subaracnoidea • 18 – 18:30 h. DESCANSO Plan • 18 – 18:30 h. DESCANSO • 18:30 – 19:30 h. – Hidrocefalia aguda, disfunción valvular – Tumores cerebrales (apoplejía hipofisaria) – Cirugía urgente del ictus isquémico – Infecciones – Tratamiento urgente de la hernia discal – Trauma espinal y nervio periférico – Malformaciones Curva presión – volumen Langfitt 1927-2005 Teasdale & Jennett, 1974 Jennett & Bond, 1975 1926-2008 Escala de Coma de Glasgow (GCS) 6 Obedece órdenes 5 Localiza 4 Retirada Respuesta Motora 3 Flexión patológica 2 Extensión 1 No respuesta Escala de Coma de Glasgow (GCS) Respuesta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 No repuesta 1 Apertura Ocular Espontánea A la orden Al dolor No apertura GCS 3 - 15 puntos (Teasdale & Jennett, 1974) 4 3 2 1 Severidad del TCE según la GCS TCE leve: 14 y 15 puntos 80% TCE moderado: 9 y 13 puntos 10% TCE grave: 3 y 8 puntos 10% Exploración NRL en el paciente neurotraumático Respuesta pupilar Reactividad Tamaño Simetría Déficits neurológicos Motores / Sensitivos Signos de fractura de base Lenguaje Otorragia Amnesia postraumática Epistaxis Signo de Battle Hematoma en antifaz Marmarou et al. J Neurosurg 1991; 75: S59-S66 Parameter Estimate intercept 1 intercept 2 intercept 3 age 1.116 -0.1951 -1.613 0.04291 0.468 0.4618 0.474 0.00843 5.79 0.18 11.55 25.90 0.0170 0.6730 0.0007 <0.0001 -0.556 0.0939 35.03 <0.0001 pupillary response ICP > 20 mmHg 0.498 3.786 0.131 0.674 14.39 31.52 0.0001 <0.0001 BP < 80 mmHg 2.505 0.562 19.87 <0.0001 admission motor score Std Error Chi-Square Multivariate logistic regression model of bad outcome after severe TBI p value EMI scan, 1971 Wimbledon, UK Hounsfield Hounsfield & Cormack 1979 Rechazo prácticas previas dudosas: - Trefina rutinaria en fracturas - Punción lumbar sistemática - Descompresión subtemporal - Deshidratación prolongada Mejoras: - Reanimación - IOT y VM - Angiografía - Fluidoterapia - Diuréticos - NRC - Empeoramiento: - Tipo de trauma (tráfico) - CT ICP Lesión secundaria Edad Lesión terciaria LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS Trauma abierto Trauma cerrado Fractura abierta Fractura cerrada Trauma perforante Trauma penetrante (arma fuego) HSA postraumática Lesiones focales Estallido de lóbulo “burst lobe syndrome” Hematomas cerebrales postraumáticos Siempre una lesión primaria? Lesión difusa Siempre una lesión primaria? Tipos de edema Swelling cerebral Hematomas postraumáticos diferidos: Hematoma epidural Hematoma subdural HIP y contusiones diferidos (delayed) Lesiones vasculares Disecciones arteriales Aneurismas postraumáticos Fistulas AV (CC) - Autorregulación - Vasorreactividad - PPC - Penumbra traumática - Hipoxia tisular - Desacoplamiento FSC-CMR INTRODUCCIÓN NEUROTRAUMA Patología tiempo-dependiente Intervención precoz Sistema de emergencias y transporte sanitario eficaz Buen manejo inicial de los pacientes ESENCIAL en la supervivencia y pronóstico Servicios médicos regionalizados en centros de tercer nivel: Neurocirugía. OBJETIVO Analizar la influencia de: El tiempo de traslado La distancia al centro de referencia En el pronóstico vital y funcional de los pacientes neurotraumáticos NUESTRO MEDIO Distancias: Son Llátzer: 6 km Inca: 29 km Manacor: 54 km Ibiza: 128 km Mahón: 142 km. NUESTRO MEDIO Aéreo (Avioneta) Terrestre (Ambulancia) Aéreo (Helicóptero) Medio de transporte MATERIAL Y MÉTODOS Análisis retrospectivo. Pacientes neurotraumáticos admitidos en el periodo (2009-2014) Que requiriesen tratamiento neuroquirúrgico urgente (craneotomía) TCE no quirúrgico. Observación. Neuromonitorización (PIC, DVE) Trauma espinal Intervenciones diferidas (>24h) Hematoma subdural crónico Ausencia de información Guías para el manejo quirúrgico del TCE Marzo 2006 Grupo Neurotraumatología SENEC RESULTADOS Variables pronósticas analizadas Intrínsecas de los pacientes • Edad • Sexo • GCS inicial • GCS llegada deterioro • Estado pupilar neurológico precoz • Trastornos de coagulación • Tipo de lesión intracraneal (Clasif. Marshall) • Lesiones sistémicas asociadas (Clasif. NISS) Análisis univariante (odds ratio +/- IC al 95%) Las variables con efecto significativo (p<0.01) en la supervivencia y el pronóstico fueron: Edad >50 años GCS ≤8 inicial Deterioro neurológico precoz RESULTADOS Variables pronósticas analizadas Intrínsecas de los pacientes • Edad • Sexo • GCS inicial • GCS llegada deterioro • Estado pupilar neurológico precoz • Trastornos de coagulación • Tipo de lesión intracraneal (Clasif. Marshall) • Lesiones sistémicas asociadas (Clasif. NISS) Relacionadas con el traslado • Distancia al centro de referencia • Tiempo de traslado MATERIAL Y MÉTODOS Realización TAC (Dx) Traslado 061 Tierra Llegada al centro de ref. Aire MATERIAL Y MÉTODOS Comparamos la influencia de estas variables en: Supervivencia Estado funcional al alta y 6 meses (escalas GOSe y mRankin) Mediante un análisis multivariante (regresión logística). RESULTADOS 136 casos 81% hombres, 19% mujeres Media de edad 47 años Tiempo de traslado medio 156±101 min. Traslados vía terrestre 81% (110 pacientes) 58% Núcleo urbano Palma 23% dentro de la isla Traslados vía aérea 19% (26 pacientes) RESULTADOS Edad GCS inicial < 50 años (44%) > 50 años (56%) Alt. Coagulación Leve (14-15) 41% Moderado (913) 23% Grave (≤ 8) 36% Lesión radiológica Epidural (28%) Subdural (42%) Si (19%) Contusión (24%) No (81%) Fractura hundimiento (6%) RESULTADOS 100 min (Núcleo urbano Palma) 150 min (Resto de la isla) 300 min (Otras islas) Palma Resto Isla Ibiza Menorca Una mayor distancia se asoció a un tiempo de traslado más prolongado (p<0.001). RESULTADOS Distancia al centro de referencia Núcleo urbano Palma Vs resto de isla Mortalidad Mortalidad 6m Mal resultado alta Mal resultado 6m >50 años .017 .011 .000 .000 Trastornos coag. .097 .372 .282 .270 Coma inicial .000 .001 .000 .000 Neuroworsening .012 .002 .000 .001 > distancia .703 .197 .388 .673 No observamos un valor pronóstico significativo de la DCR entre los pacientes de Palma y los del resto de Mallorca (p>0.05). RESULTADOS Distancia al centro de referencia Mallorca Vs otras islas Mortalidad Mortalidad 6m Mal resultado alta Mal resultado 6m >50 años .021 .012 .000 .000 Trastornos coag. .077 .261 .346 .295 Coma inicial .000 .001 .000 .000 Neuroworsening .011 .002 .000 .001 > distancia .663 .941 .996 .480 No observamos un valor pronóstico significativo de la DCR entre los pacientes de Mallorca y los del resto de islas (p>0.05). RESULTADOS Tiempo de traslado <180 min Vs >180 min Mortalidad Mortalidad 6m Mal resultado alta Mal resultado 6m >50 años .020 .012 .000 .000 Trastornos coag. .076 .260 .343 .293 Coma inicial .000 .002 .000 .000 Neuroworsening .011 .002 .000 .001 Tiempo >180 min .747 .966 .942 .690 No observamos un valor pronóstico vital ni funcional significativo del tiempo de traslado (p>0.05). RESULTADOS No encontramos diferencias pronósticas estadísticamente significativas en el grupo de traslado más prolongado (p>0.05). Pacientes más leves. CONCLUSIONES Aunque sería necesario aumentar el tamaño muestral para conclusiones más consistentes, nuestros resultados sugieren que, en nuestro medio: No observamos un valor pronóstico significativo del tiempo de traslado ni la distancia al centro de referencia. No hemos encontrado diferencias pronósticas entre los pacientes procedentes de centros comarcales y aquellos atendidos directamente en el centro de referencia. Las características intrínsecas del paciente y del traumatismo son las que condicionan el resultado. CONCLUSIONES En cualquier caso: Un sistema de transporte eficaz entre los centros comarcales y el de referencia. Un correcto manejo médico inicial. Una priorización en el traslado de los pacientes más graves. Es fundamental en esta patología y ha demostrado beneficios en el pronóstico. Why is MHI important? • head injury is the neurosurgical emergency most • ~80% are MHI cases • lack of consensus / great variability frequent “ The lack of deaths in those hospitals with the best mortality experience and the excess mortality in the hospital with the worst mortality experience appear to be explained largely by differences in patients who, by clinical criteria, seem to be at low risk…” Klauber et al. Neurosurgery 24: 31-36, 1989 “ …deciding to scan or not to scan, or , to admit or not to admit remains more art than science” J.Paul Muizelaar. Neurosurgery 32: 16, 1993 Regions % Responses Dept. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 80 77 75 75 60 57 9 5 2 2 1 1 1 1 1 1 5 13 8 4 5 7 Cataluña País Vasco Asturias Aragón Navarra Murcia Baleares Extremadura Castilla-La Mancha Cantabria Castilla-León Madrid Andalucia Canarias Galicia Comunidad Valenciana Overall Public Dept. in Spain: 66 http://www.senec.org Answered : 54 (81.8%) All spanish regions were represented % Regional Respuestas responses por CCAA 89,2 78,5 67,8 57,1 a- 100 (10) a- 89,2 (1) a- 78,5 (3) a- 67,8 (2) National Survey on MHI, 2000 57 questions, 9 sections General aspects Epidemiology In-hospital evaluation X-ray, CT scan Risk factors Admission criteria Discharge criteria Postconcussion syndrome Economical aspects Results General aspects Mean number of MHI per dept. and year : 1.410 (93.000 in the whole country) 44% not in-hospital on-duty neurosurgeon GCS RLS Others/None Spain 94.4 1.8 5.5 Denmark 47.4 Norway 38 5 57 Sweden 13 63 24 Values in %. What is a MHI for you? GCS 15: 9% GCS 14-15: 65% GCS 13-15: 28% Results In-hospital evaluation Who attends initially a MHI patient? Others 14.8% Neurosurgeon 7.4% Neurosurgeon 1% Trauma Surgeon 9.2% General Surgeon 11.1% Others 5% Neurologist 1% Trauma Surgeon 1% General Surgeon 92% Emergency Physician 66.6% Acta Neurol Scan 100: 355-359, 1999 Can a National Guideline for the management of MHI be useful? 85% YES Which guideline? All MHI patients were attended by the on-duty neurosurgeon Every MHI patient got a CT scan Retrospective review of CT-scans obtained in MHI from January to October 1999 1988 CT scans – 8.3% (165) were abnormal Objectives 1 To quantify the real incidence of intracranial lesions after MHI 2 To analize the importance of clinical findings in the detection of patients at risk for intracranial lesions 3 To create statistical prediction models based on these clinical data 4 To evaluate the reliability of those published clinical guidelines for the screening of these patients Material and methods (patient population) Inclusion criteria A All patients with MHI during a two-year period (20002001) B Older than 14 yo. C Initial evaluation by any of the four participant neurosurgeons (4 / 14 ) Exclusion criteria D Patients referred from other center (avoidance of prior evaluation and selection bias) Material and methods (definition and classification) Definition MHI A score of 14 or 15 in the GCS with or without LOC Classification GCS 14 / 15 HISS Minimal, mild, moderate (Stein and Spetell, 1995) Material and methods (clinical assessment) Prospective data collection Definitions: Material and methods (radiological assessment) After clinical evaluation all patients underwent a CT-scan Two independent neuroradiologist blinded to clinical data Neurotrauma CT-scanning protocol 2.5 mm cuts foramen magnum to orbital roofs 5 mm cuts orbital roofs to top ventricular system 10 mm cuts thereafter Bone & soft windows Material and methods (radiological assessment) All detected intracranial lesions were registered Shackford et al. (1992): - abnormal positive = any postraumatic skull or brain lesion - relevant positive = acute intracranial lesion PRIMARY OUTCOME MEASURE - clinically important = in-hospital admission SECONDARY OUTCOME MEASURE Results (demographic & general data) 1.101 patients included in a two-year period 573 males / 528 females (1.1 : 1 ratio) Mean age 46.7 +/- 23.9 years (range 15 – 99) 324 (29.4%) were older than 65 years Results (incidence & type of lesions) Abnormal positive CT scan = 88 p. 4 isolated skull fractures / 1 chronic subdural 17 p. (1.5%) had skull fractures Relevant positive CT scan = 83 p. (7.5%) Clinically important = 70 p. (6.4%) Mortality rate: 4 patients (0.4%) Results (evaluation of clinical guidelines) Results (evaluation of clinical guidelines) Performance in the detection of relevant lesions on CT scan None reach 100 % senstivity Only 3 surpassed the 95% sensitivity level Sensitivity Specificity Haydel et al. (2000) New Orleans 95.2 % 18.7 % Servadei et al. (2001) WFNS 97.6 % 13.9 % Vos et al. (2002) EFNS 96.4 % 27.7 % Results (evaluation of clinical guidelines) Performance in the detection of clinically important lesions 100 % senstivity Sensitivity Specificity Servadei et al. (2001) WFNS 100 % 13.9 % Vos et al. (2002) EFNS 100 % 27.6 % Another 4 sets surpassed the 95% sensitivity level Sensitivity Specificity Tomei et al. (1996) Italy 98.6 % 35.9 % Arienta et al. (1997) Italy 95.7 % 54.3 % Lapierre et al. (1998) France 98.6 % 24.6 % Haydel et al. (2000) New Orleans 97.1 % 18.6 % Discussion Incidence of postraumatic lesions following MHI GCS 14 / 15 + LOC: 3.7 – 15.3 % (more than 90% of p. scanned) 15.6% GCS 15 no LOC no RF: “almost zero” (Stein, 1996) 1.8% GCS 15 no LOC with RF: “rare”? (Stein, 1996) 5% 0.4% surgery Importance of clinical risk factors GCS < 15 LOC Soft tissue injury Intoxication Neurological deficits PTA Epilepsia Mechanism Signs Skull base fr. Headache Postr. Seizure Coagulopathy Older patient age Nausea Vomiting Alcoholism Discussion · Considerations on clinical guidelines 1 It is unlikely that guidelines based on clinical variables are able to identify all patients with intracranial lesions after MHI within reasonable limits of specificity 2 In well·developed countries with high quality medical resources and zero tolerance to misdiagnosis, systematic CT scan would be the best approach 3 In regions with relatively fewer medical and economical resources, where the objective should be centered on detecting patients at high risk of deterioration, guidelines based on clinical variables represent the best choice Discussion · Considerations on clinical guidelines 4 Thus, CT scan should at least be done in: all patients with a GCS of 14, and in patients with a GCS of 15 and any of the following RF: LOC Vomiting Severe headache Signs of basilar skull fracture Focal neurological deficit Age over 65 years plus mild or moderate headache Significant associated injuries Coagulation disorders Hydrocephalus treated with a shunt The aim of this study was not to provide with a universal method of always staying on the safe side, but to inform of the level of risk that we assume when managing MHI with clinical guidelines It must be considered that avoiding systematic CT scan in MHI implies a rate of misdiagnosis that should be know and accepted by the physicians and the society, with its medical, legal and economical consquences R R1 Coagulopatías R2 Tto. anticoagulante R3 Enolismo R4 Abuso de drogas R5 Epilepsia R6 Antecendentes NRC R7 Ancianos incapacitados Controversia Cirugía vs. Manejo Conservador Ventajas - Reduce la PIC, mejora la PPC - Evita el efecto compresivo local (penumbra) - Retira el material hemorrágico (trombina) Inconvenientes - Abordaje quirúrgico puede añadir lesión ¿? - Los estudios clínicos no han podido confirmar en la práctica un beneficio clínico de estas teóricas ventajas fisiopatológicas Opciones Quirúrgicas Ventajas Inconvenientes Cirugía abierta Mejor control Mayor evacuación Tiempo Acceso Areas Prof. Swelling Técnicas STX, endoscopia, fibrinolisis Tiempo Acceso Areas Prof. Swelling Peor control Menor evacuación Estudios aleatorizados McKissock (Lancet 2:221-226, 1961) - Clase II • 180 casos – 91 médicos – 89 quirúrgicos Mortalidad / MR 66% 80% • La cirugía no contribuye a mejorar el pronóstico • Cirugía tardía (1-3 días); Pre-TC; Pre-GCS; Técnicas Q, A y UCI desfasada • Influencia decisiva en los años siguientes Estudios aleatorizados Juvela (J Neurosurg 70:755-758, 1989) - Clase II • 52 casos: 26 médicos 26 quirúrgicos Mortalidad / MR 81% 96% • Solo beneficio en los pacientes en GCS 7 - 10 Menor mortalidad pero mal resultado funcional • Grupo Q: Peor GCS, Volumen mayor, HIV Estudios aleatorizados Batjer (Arch Neurol 47:1103-1106, 1990) - Clase II • 21 pacientes • Hematomas Putamen > 3 cm • Sin diferencias entre los 3 grupos (Tto M, Tto. M + PIC, Tto Q) • Prematuramente interrumpido Auer (J Neurosurg 70:755-758, 1989) - Clase II • 100 pacientes Mortalidad - 50 quirúrgicos 42% - 50 médicos 70% • Beneficio en pacientes jóvenes con hematomas lobares • Técnica endoscópica Meta-analysis of trials comparing surgery with conservative management McKissock Juvela Batjer All open craniotomy trials Auer All available trials -2 1.0 Active treatment better 2 4 6 8 55 Active treatment worse Odds ratio (active treatment : control) Odds ratio of being dead or dependent 6 months after surgical treatment (active treatment) after supratentorial primary intracerebral haemorrhage. With intersecting line indicates trial results and 95% confidence intervals (area of proportional to amount of information contributed): , overview results and 95% confidence intervals. Dashed vertical line represents odds ratio of 1.23 suggested by overview of all four trial results. Solid vertical line represents odds ratio of unity. Reproduced with permission15 Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldman E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M Stroke 30: 905-915, 1999 Recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de los HIP NO • Hemorragias pequeñas (<10cc) o mínimos déficits (B) • GCS < o = 4 (B) salvo hematomas cerebelosos en determinadas situaciones (compresión tronco) SI • Hematomas cerebelosos > 3 cm con deterioro neurológico progresivo o hidrocefalia / compresión de tronco (C) • HIP secundarios a lesión estructural (MAV, Aneurisma, Cavernoma) si el paciente tiene posibilidades de buena recuperación y la lesión secundaria es accesible (C) • Pacientes jóvenes con hemorragias lobares moderadas o grandes (>50cc) y deterioro neurológico (B) S.T.I.C.H. Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Objetivo Ensayo clínico orientado a comparar una estrategia de “cirugía precoz” frente a un “manejo conservador inicial” (10% diferencia) Material y métodos Estudio multicéntrico randomizado de dos grupos paralelos Inicio Newcastle 1995. En 1998 incluía a 11 centros. En 2003, 107 centros Criterios de Inclusión - HIP de < 72 h d evolución - Principio de incertidumbre clínica: > 2 cm, GCS ≥ 5, edad > 14a S.T.I.C.H. Forofismo Principio de incertidumbre Equilibrio entre posiciones Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Nihilismo S.T.I.C.H. Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Criterios de Exclusión - HIP secundario a aneurisma o AVM, tumor o TCE - localización infratentorial - AP o comorbilidad importante - cirugía no realizable dentro de 24 h. tras randomización Técnica quirúrgica a elección del NRC. Posible operar en diferido a los incluidos en el grupo conservador. Control principal final de los resultados a los 6 m – GOSe – cuestionario postal Según el estado clínico en la randomización: PI= 10GCS – años – 0.64ml - Buen pronóstico – Resultado favorable = GR y MD - Mal pronóstico – Resultado favorable = GR, MD y SDupper Medida de resultados secundaria – Barthel y Rankin Análisis en base a “intención de tratar” S.T.I.C.H. Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Resultados Se incluyeron 1.033 pacientes de 83 centros en 27 países – 2 grupos Características basales de los pacientes y sus hematomas eran equiparables Edad mediana 62 a (IQR 52-70) Inclusión mediana 20 horas tras el ictus (IQR 10-36) Volumen mediano 38 ml (IQR 24-62) Primary outcome: Functional status (GOSe) “Early surgery” “Conservative” N 503 530 n (6 months) 468 496 Favourable result 26.1% 23.8% OR 0.89 (95% CI 0.66 – 1.19, p=0.414) S.T.I.C.H. Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Secondary outcome: Mortality “Early surgery” “Conservative” n (6 months) 468 496 Mortality 36.3% 37.4% OR 0.95 (95% CI 0.73 – 1.23, p=0.707) Secondary outcome: Functional status ES C Logrank p =0.678 Barthel 26.7% 22.6% Rankin 32.8% 28.1% S.T.I.C.H. Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Resultados Análisis Subgrupos Pre-especificados Edad (<65a vs >= 65a) Volumen Hematoma (<= 50 ml vs > 50 ml) GCS (<9 vs 9 a 12 vs >12) Lobar vs GGBB Tto anticoagulante / antiagregante vs ninguno Severidad Déficit preQ (brazo, pierna, lenguaje) Tipo de Cirugía (Craneotomía vs Otras) Lado del Hematoma (Izquierdo vs Derecho) Profundidad desde la superficie cortical (<=1cm vs > 1 cm) Tendencias GCS < 8 no IQ Lobar IQ < 1cm IQ IQ Craneotomía S.T.I.C.H. Surgical Trial In Intracerebral Haemorrhage Log Incluidos 33% de todos los hematomas que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión 66% de los casos el neurocirujano / neurólogo “ya sabían” cual era la mejor opción; en 1/3 de los casos, la decisión fue operar ¿Qué le indujo al cirujano a operar en estos casos? - Edad del paciente (62 vs 68 a.) - Peor GCS (10 vs 13) - Hematoma lobar (49% vs 40%) ELOCUENCIA I. Polo y base frontal y temporal, región parietooccipital y temporooccipital, hemisferio cerebeloso II. Areas asociativas visuales, motoras y sensitivas, cíngulo, cuerpo calloso, vermis cerebeloso III. Areas motora, sensitiva y visual primarias, areas del lenguaje, diencéfalo, tronco cerebral, nucleo dentado 78 a. AVC isquémicos Tto AAS Presenta déficit motor y sensitivo D GCS 15 TAC Hematoma V = 5 cc Tálamo I IQ No IQ 48 a. IRC diálisis Presenta déficit motor y sensitivo I GCS 9 - IOT TAC Hematoma V = 60 cc Parietal D IQ No IQ 21 a. No AP Presenta déficit motor I GCS 10 TAC Hematoma V = 65 cc Frontal D Suprasilviano 21 a. No AP Presenta déficit motor I GCS 10 TAC Hematoma V = 65 cc Frontal D Suprasilviano 21 a. No AP Presenta déficit motor I GCS 10 TAC Hematoma V = 65 cc Frontal D Suprasilviano IQ No IQ 71 a. Sintrom x ACxFA Presenta déficit lenguaje GCS 12-13 TAC Hematoma V = 10 cc Frontal I IQ No IQ A las 2 horas Deterioro NRL GCS 4 Exitus 64 a. HTA Presenta déficit lenguaje y motor GCS 12 TAC Hematoma V = 20 cc GGBB I IQ No IQ 69 a. HTA Presenta déficit motor I y coma GCS 5 TAC Hematoma V = 130 cc GGBB D IQ No IQ 54 a. Presenta déficit motor D + lenguaje GCS 9 TAC Hematoma V = 30 cc Insular I 54 a. Presenta déficit motor D + lenguaje GCS 9 TAC Hematoma V = 30 cc Insular I IQ No IQ 18 a. Acc tráfico GCS 4 Anisocoria TAC Hematoma V = 65 cc GGBB I IQ No IQ Controversia Cirugía vs. Manejo Conservador Conclusiones No hay respaldo a la superioridad de la cirugía en esta patología analizada de forma global Pero, parece que existe evidencia que la apoya en: - Hematomas lobares y cerebelo - Hematomas secundarios a MV Decisión individualizada: Variables a tener en cuenta: edad, GCS, localización, volumen, etiología VARIABLES QUIRURGICAS EDAD / AP 75, Barthel > 60 GCS 6 - 14 Localización No Tronco, GGBB Volumen 30 cc 20 cc Etiología MV, amiloide El volumen es importante Broderick et al. Stroke 1993; 24: 987-993 GCS ICH Volume Dead (%) Probability 9 < 30 cc 17% 0.19 9 30 - 60 cc 58% 0.46 9 > 60 cc 70% 0.75 8 < 30 cc 47% 0.44 8 30 - 60 cc 73% 0.74 8 > 60 cc 89% 0.91 Broderick et al. Stroke 1993; 24: 987-993 Variable Parameter estimate P Intercept Volume of parenchymal hemorrhage Volume of ventricular hemorrhage -2.65 0.0312 (per cc) .0769 <.0001 0.0366 (per cc) .008 Glasgow Coma Scale Operation performed (0=no, 1= yes) -0.1644 (per unit) -1.4634 .026 .012 Model R2=.286 Multivariate logistic regression model of 30-day mortality after intracerebral hemorrhage Método ABC/2 A C B V = 4/3 π A/2 B/2 C/2 ,si π ≈ 3 V = 4ABC/8 ,simplificando V = ABC/2 Componente hiperdenso 25 mm 35 mm 60 mm Volumen = (42 x 32 x 35) / 2 = = 23,5 cc 42 mm 32 mm Guía de actuación para valoración neuroquirúrgica en el ICTUS hemorrágico Han de cumplirse los siguientes criterios para valoración neuroquirúrgica del hematoma intraparenquimatoso espontáneo. CRITERIOS PRIMARIOS CRITERIOS SECUNDARIOS VOLUMEN: Supratentorial: mayor de 30 cc Infratentorial: mayor de 20 cc EDAD: Menor o igual a 75 años. VOLUMEN=AxBxC/2 (en cc) A=diámetro máximo (cm) B=diámetro máximo perpendicular a A (cm) C=cortes del TAC x grosor del corte LOCALIZACION: Lobar Cerebelo Lenticular (extracapsular) Intraventricular Lobar GLASGOW: 6-14 sin interferencia de fármacos que alteren el nivel de consciencia. PATOLOGIA BASAL: Calidad de vida previa,Barthel >60,Rankin ≤ 2 Lenticular No enfermedad terminal y/o neoplásica. No SIDA. No insuficiencia grave de: hígado, riñón, pulmón o corazón. No coagulopatías no corregibles. Cerebeloso ADDENDUM: Hidrocefalia asociada a hemorragia intraparenquimatosa. Se valorará su tratamiento en todos los casos descritos en el apartado LOCALIZACIÓN y en aquellos pacientes con hematoma de ganglios basales y deterioro clínico progresivo atribuible a la misma. Patología Vascular Cerebral • HSA espontánea y aneurismas cerebrales Hidrocefalia • Malformativa ESTENOSIS DEL ACUEDUCTO DE SILVIO Pre-VPM 6 m Post-VPM MALFORMACION DE CHIARI Pre VPM 6m Post VPM MALFORMACION DE DANDY-WALKER • Tumoral TUMORES DEL III VENTRICULO Preop 2 años Postop TUMORES DEL III VENTRICULO Preop 1 mes Postop TUMORES REGION TECTAL-PINEAL TUMORES DE FOSA POSTERIOR (Cerebelo y IV ventrículo) PATOLOGIA QUISTICA – – – – Quistes aracnoideos Quistes ependimarios Quistes neuroepiteliales Quistes de septum • Hemorrágica HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Hidrocefalia - DVP Varón, 18 años Urgencias: cefalea y vómitos Deterioro de consciencia 2 semanas postop. Urgencias: Cefalea y vómitos Septostomía endoscópica y recolocación cateter proximal 1 m postop. 2 semanas postop. DVP Hakim Medos Programable Subida de P a 200 mmH20 Varón, 15 años Urgencias: cefalea y vómitos TAC colapso ventricular Reservorio valvular Peor en sedestación Mejor decúbito DECUBITO SEDESTACION DECUBITO “…an ideal valve should be flow controlled. Such a valve would have to continuously determine the formation rate and the rate of outflow through natural channels and regulate the flow through the valve so as to remove only the excess fluid” H. Portnoy Por desgracia, esta válvula todavía no existe… Macroscópicamente: límite mal definido, ensanchamiento y aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales afectadas que además presentan una consistencia aumentada respecto al parénquima sano. Macroscópicamente: límite mal definido, ensanchamiento y aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales afectadas que además presentan una consistencia aumentada respecto al parénquima sano. T 4 combined 5ALA cases Octubre 2010 Apoplejía 11/69 Macros (16%) Técnicas de revascularización isquemia cerebral Infarto maligno ACM INTRODUCCIÓN: Clasificación anatomoclínica Tumores EXTRADURALES - Osteocartilaginosos - Hematopoyéticos Linfomas - leucemias Mielomas 50% - Vasculares - Conectivo - Adiposos - Metastásicos T. INTRADURALES EXTRAMEDULARES - Meníngeos 35% Meningiomas Hemangiopericitoma Melanocíticos Tumor fibroso solitario - De nervios periféricos Schwannoma Neurofibroma Tumores MEDULARES - Oligodendroglioma - Astrocitoma Difuso 15% Pilocítico - Ependimoma Celular Mixopapilar - Tumores neuronales – glion. - Paraganglioma - Hemangioblastoma T. DISEMBRIOPLÁSICOS - Cordoma - Teratoma QUISTES - Aracnoideos - Broncogénicos - Perineurales - Ependimarios - Epidermoides - dermoides - Neuroentéricos Aspectos semiológicos: • Infecciones: – Abscesos cerebrales – Empiema • Lesiones traumáticas nervio periférico y plexos • Hernia discal cervical / dorsal / lumbar: – Sdme. cola de caballo – Mielopatía • Malformaciones: – Mielomeningocele / Encefalocele Muchas gracias