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ADHERENCIA a los ARV:
Un desafío actual en la región.
–Investigación en diez países
de América Latina–
ADHERENCIA a los ARV:
Un desafío actual en la región.
–Investigación en diez países
de América Latina–
Aporte para construir una visión sobre la relación
entre las Personas que Viven con VIH/SIDA,
los profesionales que las atienden
y los medicamentos.
Instituciones Responsables:
Comunidad Internacional de Mujeres Viviendo con VIH/SIDA – Secretaría
Regional para América Latina y el Caribe (ICW LATINA)
www.icwlatina.org
Asociación Civil SOLDAR
Observatorio Social sobre el Impacto del SIDA en América Latina
(OSISAL)
Coordinación General:
Patricia Pérez
Equipo de Investigación:
Lic. Irene Romero
Lic. Diego Casaravilla
Coordinación Editorial:
Daniel Barberis
Adherencia a los ARV
1a ed. - Buenos Aires: Dunken, 2006.
96 p. 23x16 cm.
ISBN 987-02-1807-5
1. Salud.
CDD 613
ICW Latina: 54-11-4951-5037
www.icwlatina.org
Impreso por Editorial Dunken
Ayacucho 357 (C1025AAG) - Capital Federal
Tel/fax: 4954-7700 / 4954-7300
E-mail: info@dunken.com.ar
Página web: www.dunken.com.ar
Hecho el depósito que prevé la ley 11. 723
Impreso en la Argentina
© 2006 Patricia Pérez (coordinadora)
ISBN-10: 987-02-1807-5
ISBN-13: 978-987-02-1807-4
I. Prólogo
Sida: 20 años de conocer nuestro desconcimiento
Han transcurrido ya más de veinte años desde el comienzo de
la epidemia de VIH/SIDA en la República Argentina y –desde entonces– ha sido mucho el camino recorrido. Para aquellos de nosotros que
participamos desde el inicio, nos queda la sensación del aprendizaje
a través del ensayo y error de los primeros tiempos, el desconcierto
ante lo diferente de la presentación de infecciones y enfermedades que
creíamos conocer y que sin embargo asumían características desconocidas, haciendo necesario el re-aprendizaje y el coraje de asumir nuestro desconocimiento y nuestra impotencia frente a este nuevo desafío.
Fueron tantos amigos, ya que más que pacientes eran amigos, por los
que poco pudimos hacer desde el punto de vista de la medicina, pero
aprendimos a ser humildes y solidarios frente al dolor físico y moral
que padecían. Esos primeros diez años fueron muy duros y enseñaron
que en la lucha contra la enfermedad la compasión puede –por lo menos– paliar el sufrimiento de aquellos que buscaban en nosotros, los
médicos, la solución que no teníamos a su padecimiento.
La aparición de las combinaciones de antiretrovirales marcó un
punto de inflexión en la historia de la epidemia y en esta última década
las terapias combinadas de alta eficiencia han hecho la diferencia,
ahora es posible vivir con VIH/SIDA por tiempo prolongado y retrasar
la aparición de enfermedades oportunistas por años dando así calidad
a la vida a los infectados. Sin embargo, a medida que se utilizaban
las nuevas medicaciones se vieron aparecer efectos colaterales, a
veces de tal magnitud que hacían que algunos productos pudieran
ser aplicados en contados casos, sumado a ello, la complejidad de los
regímenes de administración de los fármacos pusieron en evidencia la
necesidad de una nueva manera de enfocar el tratamiento. Perimido
el esquema médico prescriptor/paciente obediente sin voz ni voto, surge una nueva concepción donde el médico sugiere desde lo técnico
y el paciente opina y decide cual de las opciones que se le ofrecen
se adecua mejor a su forma de ser, su trabajo, su estilo de vida. Es
este un inmenso cambio en la relación medico /paciente tradicional y
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requiere de un proceso de aprendizaje que exige al médico abandonar
la omnipotencia y al paciente expresar sus deseos, sus miedos y sus
conflictos, para juntos poder obtener los mejores resultados. Dicho así
parece sencillo, pero no lo es, ya que a todos nos cuestan los cambios
y es entonces cuando aparecen los problemas de adherencia y la necesidad de estudiarlos se hace perentoria.
Un paso hacia la calidad de vida
Mucho se ha dicho y escrito sobre adherencia, pero una investigación concreta sobre el tema con los actores involucrados en países con
diverso grado de desarrollo de América Latina, viene a llenar un espacio vacante y esto es lo que el proyecto de la secretaría regional para
América Latina y Caribe de la Comunidad Internacional de Mujeres
viviendo con VIH/SIDA (ICW) ha logrado. Ha sido sin lugar a dudas
un esfuerzo meritorio por partida doble: por una parte las pacientes de
sujeto pasivo a activas participantes de un proyecto de investigación y
–por otra– analizar las diversas situaciones que permitirían mejorar la
adherencia a los tratamientos actuales.
Este es un primer paso dado en el buen camino, falta todavía, pero
hemos avanzado hacia la meta a alcanzar: una mejor calidad de vida
para todos los infectados y afectados por el VIH/SIDA
Dra. Laura Astarloa
Infectóloga
Ex Directora del
departamento de medicina
Facultad de medicina
UBA - Argentina
II. Introducción
Adherencia al tratamiento:
camino difícil para transitar solas
Hace tiempo iniciamos la tarea de colectar inquietudes en ICW Latina,
referidas a innumerables y recurrentes dificultades notificadas a varias de
nuestras compañeras de los capítulos nacionales en distintos países de
la región, que nos fueron delineando con claridad un vacío de respuestas
sobre un tema central con el que debemos enfrentarnos las Personas que
Vivimos con VIH SIDA en particular, pero que incluye a todas las personas
que deben mantener un tratamiento prolongado en el tiempo: los obstáculos que tapizan el camino que a diario transitamos quienes vivimos en
permanente relación con algún tipo de medicación.
Camino engañoso que, a veces, logra llenarnos de esperanzas
en torno a una vida mejor gracias a los avances de la ciencia médica
sobre el SIDA, y otras veces, nos propone desafíos complejos en relación a los medicamentos y a los profesionales con los que estamos
en contacto. Camino, este de estar medicadas para siempre, que nos
hace construir una nueva relación con nuestro entorno. Andándolo,
vamos descubriendo un universo complejo que decidimos, como en
tantos otros temas, intentar desentrañar entre todas las mujeres que
construimos ICW Latina a diario en los países de la región donde asentamos nuestra acción solidaria.
Esta construcción de datos primarios, surge de la necesidad de
ICW latina de indagar en los segmentos del escenario del SIDA, ya que
America Latina y Caribe, han sido, hasta hoy, poco investigados en lo
referido a impacto social del SIDA.
Una idea para aportar indicios orientadores
Una actitud que debíamos evitar para investigar sobre adherencia
al tratamiento, está íntimamente relacionada con los lugares preestablecidos que habitualmente ocupamos los dos “protagonistas” de esta
historia y repensar también, que hacer con los medicamentos que, para
este tema, actúan como una suerte de nexo entre médicos y pacientes.
Iniciamos la tarea, entonces, sin prejuicios hacia el tema, haciéndonos
preguntas sobre qué pensamos sobre adherencia las personas que,
al ser pacientes crónicos de una determinada dolencia, debemos
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establecer pautas permanentes, para siempre, o para mucho tiempo,
hasta que la realidad del avance científico nos dé otras alternativas.
¿Nosotras pensamos de la adherencia igual que los médicos? ¿Los
médicos y demás profesionales piensan de esto como nosotros? Así
nos internamos en este trabajo de investigación que cubre diez países
de América Latina y Caribe.
Gratas sorpresas y algunas confirmaciones no deseadas
No conocemos antecedentes de una tarea de campo en adherencia a tratamiento que tenga como eje central de coordinación a las
personas que reciben tratamiento. Las discusiones en ICW Latina pasaron por varias etapas, hasta que logramos encuadrar correctamente
la idea y establecer las pautas científico–sociales más acordes para
esta novedosa realización. Los médicos, que por decenas se sumaron
a la investigación en los diez países, debieron ellos también superar
atavismos y romper preconceptos. Las mujeres que habitualmente
van a sus consultorios o a las salas de los hospitales a atenderse con
ellos, los estuvieron sometiendo a un disciplinado cuestionario. Mucho
agradecemos el aporte valioso que han brindado estos profesionales
de la salud del continente.
En algunos casos, nos hemos encontrado con trabas burocráticas
que han impedido el desarrollo de la tarea a compañeras de ICW como
en Brasil. En otros, pudimos confirmar lo difícil que resulta el trabajo
propuesto de manera horizontal, cuando la historia, las costumbres y la
comodidad de la distancia entre médico y paciente, levanta muros que
complican la respuesta social a la pandemia. Pero por lo general, todo
ha funcionado y estamos haciendo este primer aporte a la generación
de datos primarios que sirvan para profundizar este camino, como un
indicio orientador de tareas más profundas en el terreno de la investigación social.
Agradecer también a la Organización Panamericana de la Salud,
OPS, que confió una vez más en nosotras y nos apoyó sin condicionamientos, para tratar de lograr los objetivos que nos propusimos.
Resaltar la tarea del equipo de sociólogos, colaboradores permanentes de ICW Latina, Licenciados Irene Romero y Diego Casaravilla, que trabajaron mancomunadamente con nosotras, aportando
su idoneidad y creatividad, aceptando nuestras sugerencias y la co-
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ordinación operativa y conceptual que ejercimos desde ICW Latina.
Un profundo agradecimiento a nuestro Coordinador Editorial, Daniel
Barberis, quien siempre está a nuestro lado, realizando esa ardua
tarea.
Por último, quiero estrechar en mi corazón a todas mis queridas
amigas, compañeras entrañables de ICW Latina, en especial a aquellas
que, en los diez países participantes de esta muestra, han actuado con
madurez y total desprendimiento material y sin ningún interés que no
sea aportar este grano de arena que ayude a edificar la enorme playa
del conocimiento más certero sobre esta siempre difícil y apasionante
desafío que asumimos desde el día que nos abrazamos a ICW Latina.
Espero, apreciado lector, que le interese este humilde aporte, en el
cual no hallarán todas las respuestas, no fue esa nuestra intención.
Nos sentiremos satisfechas si despertamos en alguien la inquietud
de mejorarlo.
Con todo mi afecto y el mayor reconocimiento.
La Plata, Argentina, Febrero de 2006.
Patricia Pérez
Secretaria Regional
ICW Latina
III. Antecedentes
Más que cumplir, adherir
Para referirse al seguimiento de tratamientos prescriptos para las
enfermedades crónicas, y en particular para el VIH/SIDA se emplea
el concepto de adherencia. Según la publicación científica Recoder
(2001)…” la problemática del cumplimiento del consejo médico o “compliance”, reconoce distintos momentos históricos vinculados tanto, a los
descubrimientos de antibióticos y técnicas de cura para las enfermedades, como a las perspectivas psicológicas acerca de la importancia
de considerar las interpretaciones y vivencias de las PVVS– Personas
que Viven con VIH SIDA– en relación con su enfermedad…”. Estas
últimas se han producido con rigor científico, ya hace tiempo, en la
relación medicamentos – pacientes, a partir de la difusión de la teoría
freudiana.
Una definición aceptada del concepto “cumplimiento”, utilizado a
partir del año 1976, nos habla de “la medida en que la conducta de una
persona (en términos de toma de la medicación, seguimiento de dietas,
realización de cambios en su estilo de vida) coincide con el consejo
médico o del sistema de salud” (Sackett Haynes, 1976). Este término
comenzó a ser reemplazado por el de adherencia en la última década
del siglo veinte, por considerarse que aquel implicaba una relación asimétrica entre médico y paciente, toda vez que “cumplimiento“ supone
pasividad ante las directivas médicas, mientras que adherencia, remite
a un papel dinámico y de mayor involucramiento en relación al tratamiento, por parte de la persona que ha recibido el consejo médico.
Más investigación, mejor comprensión, aún no son suficientes
para un cambio
La observación más rigurosa y la preocupación por las dificultades
en la adherencia a los tratamientos de VIH-SIDA, se incrementó de
manera determinante en la década de los 90, visualizándose en la cantidad de investigaciones realizadas y artículos publicados sobre temas
biomédicos, que abordan crecientemente la temática, generando un
favorable clima de debate científico, que merece ser profundizado.
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icw latina
Datos recogidos por la revisión que hemos realizado, arroja que,
entre 1990 y 1999 el 57% de las publicaciones se refiere a “compliance” y VIH-SIDA. Recoder señala que “ la cantidad de artículos se va
incrementando progresivamente desde 1994, siendo la tuberculosis un
tema reiterado en los comienzos y luego apareciendo los ensayos con
drogas antirretrovirales como cuestión central”.
Distribución porcentual de los articulos sobre "compliance" publicados
en las últimas tres décadas
(Fuente: Medline)
1%
11%
1964/1969
1970/1979
1980/1989
31%
57%
1990/1999
Gráfico Recoder, L. (1999)
Considerando que, la mayoría de los trabajos son estadísticos, debemos resaltar la existencia de algunos estudios de carácter cualitativo
que intentan una aproximación a diversas cuestiones vinculadas a los
factores que intervienen en el incumplimiento, tales como la relación
médico paciente y los problemas de comunicación, el manejo de la
información por parte del médico y del paciente, y el punto de vista del
paciente sobre la problemática, entre otras, que marcan el modelo de
relación, con algunos rasgos que alcanzan carácter de patrones para
la articulación médico-paciente.
Encuentra aquí fundamento la inquietud por comenzar a explorar
en la región de América Latina , aquellos aspectos que están relacionados con la posibilidad de que las personas que viven con VIH-SIDA
tengan acceso a los tratamientos, y además tengan la posibilidad de
sostenerlos. Es decir, comenzar a indagar acerca de los factores que
posibilitan u obstaculizan la adherencia al tratamiento.
Para considerar los factores enunciados, es preciso tener en cuenta que, al decir de Barber y Margulies (2003), las personas “articulan,
interpretan, otorgan sentidos y procuran resolver los problemas de vivir
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con VIH-SIDA, a partir de una trama de relaciones que incluye no sólo
los servicios de salud sino también el conjunto de sus interacciones y
actividades cotidianas”.
Algo más que ver la relación médico-paciente
Es justo mencionar aquí que el presente estudio es de carácter
cuantitativo, más incluye una serie de preguntas abiertas destinadas a
relevar las percepciones tanto de las personas que viven con VIH-SIDA,
como de los profesionales de la salud que las asisten, intentando una
aproximación a la complejidad que incluye no sólo la relación médico-paciente sino las otras interacciones cotidianas. En este estudio definimos a la adherencia en un sentido amplio,
extendiendo el horizonte del tradicionalmente enfocado, en relación a
quienes están siguiendo un tratamiento, para comprender cuales son
los motivos por los cuales la población total de personas viviendo con
VIH siguieron o no el tratamiento prescripto, incluyendo a quienes sólo
fueron diagnosticados, a quienes no recibieron ninguna prescripción,
a quienes la recibieron pero no siguieron el tratamiento, a quienes lo
siguieron y luego lo abandonaron, y por último la adherencia en sentido
estricto entre quienes fueron diagnosticados.
Buscamos aquí, con el nudo central de esta investigación, conocer
las condiciones generales que obstaculizan o favorecen la adherencia
al tratamiento, de las personas viviendo con VIH-SIDA, en los países
de la región de América Latina. Este es el objetivo general de esta
propuesta que les presentamos.
Pero intentaremos también durante el tránsito de estas páginas
compartidas con ustedes, indagar sobre las condiciones que inhiben o
favorecen la adherencia, mirar, con método científico de análisis, hacia
las estrategias y las acciones terapéuticas que los médicos emplean
para lograr la adherencia al tratamiento y por último, descifrar y relevar
el grado de adherencia al tratamiento.
IV. Estrategia metodológica
Como se desprende por sí, esta muestra no es representativa en
un sentido estadístico de la población de personas viviendo con VIH,
derivándose de la modalidad del reclutamiento de las personas viviendo con VIH, que se llevó a cabo a través de la técnica de bola de nieve,
es decir a través de informantes que conectaron con otros informantes,
a través de los Capítulos Nacionales de ICW en cada país en base a
los parámetros acordados con la Secretaría Ejecutiva y de Coordinación regional de la organización.
Tal como prescribe la teoría estadística para los muestreos probabilísticos, resulta imposible metodológicamente una identificación
precisa de todas las unidades de análisis para su sorteo aleatorio. Ello
se debe a que es preciso respetar como condición sine qua non, la
confidencialidad de la identidad de la persona que vive con VIH/SIDA
sumándosele la condición de padecimiento de la enfermedad y su estigmatización, que hacen que se trate de un comportamiento privado
y no fácilmente identificado, en especial entre quienes no tienen un
contacto regular con el sistema médico y/o no están involucrados en
redes sociales vinculadas a la temática.
Novedoso intento de abordaje
Tomar contacto para la tarea con estas redes conformadas por
los propios actores, como en este caso lo son las mujeres miembros
de ICWLatina de cada país participante en la experiencia investigativa, permite un acceso privilegiado a la población de personas
viviendo con VIH/SIDA en un ámbito de confianza y comprensión de
problemáticas comunes, pre-requisito esencial para obtener respuestas válidas y confiables. También permite entender la adherencia en
un sentido amplio al estar en poco o ningún contacto con el sistema
médico.
Otro dato inusual de esta muestra, es el papel que los profesionales médicos cumplieron en tanto se vieron “interrogados” por
quienes son sus pacientes o, sin serlos, lo son de otros profesio-
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icw latina
nales del país.
Tampoco, entonces, debe interpretarse a esta muestra como
capaz de determinar diferencias específicas entre países o subregiones (para lo cual se requerirían además muestras nacionales
mayores) sino como una vía exploratoria para entender los principales obstáculos de la adherencia entendida en una sentido amplio.
Un primer paso en el sentido de la investigación social sistemática
teniendo como sujeto de estudio a los actores de diez países de la
región.
Un interesante aporte a la comprensión de ciertos motivos
causantes del problema
Esta muestra sintetiza situaciones diversas a nivel regional permitiendo dar una comprensión de la importancia relativa de los diversos
motivos que explican porqué una persona viviendo con VIH/SIDA que
fue diagnosticada no está hoy siguiendo el tratamiento.
A efectos de este estudio y en la medida de que se trata de una
población casi enteramente adulta, hemos definido como población más
vulnerable desde una perspectiva socio–económica a quienes carecen
de ocupación o quienes aun teniéndola, poseen un nivel de educación
formal menor a tres años. Ello no implica, entonces, asumir que dentro
del grupo menos vulnerable no haya niveles aun considerables de vulnerabilidad, sino que la idea es establecer un corte entre una población
con mayor o menor grado de vulnerabilidad económica de modo de mensurar en que medida esta explica prioridades, conductas y posibilidades
diversas con respecto a la adherencia.
Para la organización del análisis, hemos seguido una estrategia secuencial que respete las diferentes etapas de la trayectoria terapéutica
y de vida de las personas viviendo con VIH–SIDA (Fig. 1)
Adherencia a los ARV
Figura 1. Esquema de Trayectorias Terapéuticas
de las personas viviendo con VIH–SIDA
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V. Descripción de la muestra
Muestra de Personas que viven con VIH–SIDA
Componen esta muestra, personas que viven con VIH– SIDA y
médicos de los siguientes países: Argentina, Bolivia, Brasil1, Chile,
Guatemala, Honduras, México2, Perú, Uruguay y Venezuela3.
Para los primeros se adoptó un criterio de diferenciación entre los
que actualmente toman ARV, los que alguna vez tomaron y no toman
más ARV y los que nunca tomaron ARV.
La muestra se distribuye como sigue:
19 entrevistados en la Argentina (12%), 18 en Bolivia (11,5%), 2 en
Brasil (1%), 3 en Chile (2%), 19 en Guatemala y Honduras, respectivamente (12% en cada uno de ellos), 21 en México (13,5%), 20 en Perú
y Venezuela (13% cada uno), y 16 en Uruguay (10%).
Los datos agrupados por sub-regiones nos dicen que, sobre un
total de 157 encuestas a personas viviendo con HIV–SIDA, se realizaron 40 en el Cono Sur (25%), 58 en la Zona Andina (37%), y 59 en
Centroamérica y México (38%).
El total de personas encuestadas viviendo con HIV-SIDA fue de
157, de los cuales 85 (54%) toman actualmente ARV, 30 (19%) tomaban antes y ahora no 42 (27%) nunca tomaron.
El 85 (54%) de ellos eran varones y 72 (46%) mujeres y han sido
clasificados, a efectos de este análisis, en tres grupos de edades: 44
de ellos tenían menos de 29 años (el 28%), 64 entre 30 y 39 años (el
41%) y 45 tenían más de 39 años (el 29%).
La escasa cantidad de entrevistas realizadas a PVVS de Brasil se debe a las
limitaciones impuestas por la resolución 196/96 de CONEP, que determina que toda
investigación médica o comportamental que involucre a seres humanos debe ser revisada por el Consejo Nacional de Investigaciones.
2
Este país no estaba previsto en el proyecto original, pero con el fin de ampliar la
muestra y compensar la falta de respuesta de otros países se incorporó.
3
Idem 2.
1
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icw latina
Sobre la fecha del diagnóstico de VIH-SIDA, el 25% de la muestra
fue diagnosticado antes del año 1995, mientras que el 75% restante
tuvo su diagnóstico entre los años 1996 y 2003.
Los datos en cuanto a ocupación en el momento de la encuesta,
nos dicen que el 53,5% estaban ocupados (30% como trabajadores en
relación de dependencia) y el 18% eran desocupados (el 7% recibía
subsidio del Estado).
La educación formal recibida, indica que el 44% de los encuestados, es decir 69 personas, dijo haber cursado 10 o mas años, en tanto
que quienes contestaron que tenían entre 4 y 10 años de educación
formal, fueron 42 personas, o sea el 27%, y 38 (24%) manifestaron
haber cursado 3 años o menos.
Para evaluar la incidencia de las condiciones socioeconómicas
en la adherencia al tratamiento con ARV, se construyó un índice de
vulnerabilidad que combina años de educación formal con la situación
ocupacional.
Ha considerado esta muestra mas vulnerable socio–económicamente, a quienes se encontraran sin trabajo y tuvieran menos de 3
años de educación formal, en tanto que el resto de los encuestados se
consideró menos vulnerable desde el punto de vista económico.
Surge así que, de las 157 personas, 99 (63%) resultaron menos
vulnerables económicamente y 58 personas (37%) más vulnerables.
Muestra de Médicos
Se han confeccionado 42 encuestas a médicos de los diferentes
países que se han agrupado en las tres regiones antes mencionadas.
En el Cono Sur se tomaron 17, en la Región Andina 11, y en Centroamérica y México 13.
La especialidad mayoritaria entre los profesionales que trabajan
con personas con VIH–SIDA resultó la infectología/inmunología con
22 casos, seguida por la pediatría/infectología pediátrica con 9 casos;
el resto de los profesionales eran médicos generales o pertenecían
a otras especialidades (11 casos). De los 42 encuestados el 72% se
desempeñaba en el sector público de salud.
De la totalidad de la muestra el 86% de los encuestados participaba de actividades asistenciales, el 57% además se dedicaba a la
investigación y el 38% dijo estar interesado en la temática general del
VIH-SIDA.
VI. Principales resultados del estudio
Personas Viviendo con VIH
Para evaluar la adherencia al tratamiento con ARV por parte de
las PVVS, se debe tomar en consideración en primer término, si tuvieron contacto con un médico luego de haber sido diagnosticados, en
segundo lugar si se les recetó ARV, y finalmente si siguieron o no las
indicaciones del médico, ya que la trayectoria terapéutica de las personas que viven con VIH– SIDA se inicia con el diagnóstico, los datos
recogidos adquieren, entonces, indiscutida relevancia.
Falta de Contacto con el Sistema Médico posterior al
diagnostico
De las 157 personas que componen esta muestra, 129 (83%) tuvieron contacto con algún médico luego de ser diagnosticadas, en tanto
que 27 personas (el 17% restante) no lo tuvo.
Este motivo primigenio de exclusión de la posibilidad de un
eventual tratamiento es explicado por los entrevistados del siguiente
modo:
Cuadro 1. ¿Por qué no tuvo contacto posterior con un médico?
Al ensayar una explicación de la falta de contacto voluntario, posterior al diagnóstico aparecen dos hipótesis: la vulnerabilidad socioeconómica y el carácter estigmatizante de la enfermedad. La primera se
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icw latina
relaciona con la falta de medios y/o conocimiento e información suficiente para acudir a la consulta, la segunda con el ocultamiento de la
condición de morbilidad por temor a la discriminación.
Al cruzar los datos correspondientes al contacto con algún médico
luego de ser diagnosticado, con el hecho de si saben las personas
que viven en su hogar que es una persona viviendo con VIH, los resultados muestran que existe una elevada relación entre quienes han
contado su padecimiento y han acudido al médico. Mientras que entre
el 12%-15% de las personas cuyos hogares saben la noticia (parcial o
totalmente) no han tenido un contacto médico posterior al diagnostico,
esta proporción asciende al 35% entre quienes mantienen oculto su
padecimiento.
Cuadro 2. Contacto con el médico por conocimiento del hogar
De hecho, la situación de conocimiento familiar aparece como un
motivo más fuerte que la vulnerabilidad socioeconómica (la falta de
contacto ulterior es del 19% entre los más vulnerables versus el 16%
entre los menos vulnerables).
Razones de no prescripción de ARVs
Entre quienes tuvieron un contacto posterior con el médico, a
un 46% (representando un 36% de la muestra total) no se les indicó
ARVs:
Adherencia a los ARV
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Cuadro 3. ¿Por qué razón no le indicaron ARVs?
(Base 67 casos que no se les indicaran AVRs)
Mientras el 40% de los entrevistados a quienes no se le indicaron ARVs reconocen la presencia de una elección terapéutica que
les fuera informada, resulta destacado que un cuarto ignora porque
no se les prescribió ARVs y otra proporción equivalente aduce desconocimiento del médico de los ARVs al momento del contacto.
Aún así, es pertinente aclarar que estas respuestas se refieren a
los primeros contactos con el médico, ya que luego cerca de la mitad
de estos entrevistados (54%) dicen estar tomando actualmente ARVs
aunque no se los hubiera indicado en un primer momento.
Entre quienes no lo hacen, la distribución es sin embargo similar
(cuadro 4), confirmando la presencia de un importante grupo (aproximadamente un 10% del total de consultados) que a pesar de haber
sido diagnosticados, y tenido un contacto posterior con el sistema médico, no toma ARV sin haber declarado reconocer la presencia de una
indicación médica como justificación de dicha conducta, y declarando
en buena medida la falta de conocimiento del médico como factor
relevante. Más allá de que ello puede en parte asociarse a la falta de
adopción de los ARVs como opción terapéutica generalizada en su país
al momento del contacto con el médico, este grupo parece mantenerse
en la misma situación actualmente.
Cuadro 4. ¿Por qué razón no le indicaron ARVs?
(Base 30 casos que no se les indico ARVs
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icw latina
y no los toman actualmente)
Razones de no Uso de ARVs
Una pequeña minoría (5 casos), se encuentra entre quienes luego
de que se les hubiera diagnosticado, hubieran tenido contacto posterior con el médico y este les hubiera prescripto ARVs, no los hubieran
consumido nunca.
Esto deriva en que la explicación central en esta población para
no usar ARVs es: la falta de contacto médico en general o la falta
de prescripción, siendo el problema de acceso al sistema médico o
las decisiones (justificadas o no de no prescripción) tan relevantes
como las dificultades de acceso a los medicamentos.
De hecho, considerando el total de quienes nunca tomaron,
los resultados muestran –si bien la base de quiénes responden es
pequeña y los datos son indicativos– que es el acceso al medicamento (lo que sin duda incluye el más general acceso al médico)
la razón principal, quedando en segundo lugar cuestiones de credibilidad (del medicamento o en general del tratamiento indicado)
o dificultades personales para desarrollar el tratamiento, como
factores también relevantes.
Cuadro 5. Razón principal por la que nunca tomó los ARV
Adherencia a los ARV
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Entre quienes tuvieron acceso a los ARVs y luego los abandonaron aun cuando aparecen cuestiones vinculadas a la tolerancia o
credibilidad –si bien con menor relevancia que entre quiénes nunca
tomaron ARVs– aparece la dificultad del acceso como el primer motivo
de abandono.
Cuadro 6. Razón principal por la que dejó de tomar los ARV
entre quienes abandonaron
El peso de otras es importante, y podemos tener una indicación de
que incluye si vemos los resultados de la misma pregunta indagada en
forma abierta, que muestra los siguientes resultados:
Cuadro 7. ¿Por qué razones dejó de tomar antirretrovirales?
(Abandonaron)
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icw latina
Las razones económicas/desabastecimiento representan la mitad
de las respuestas, mientras que los criterios específicamente médicos
(efectos secundarios, cambio de indicación) representan sólo un cuarto
de las mismas.
La incidencia en el no acceso de los factores no–médicos sino
socio–económicos asociada a la situación de vulnerabilidad se ve claramente en el siguiente cuadro:
Cuadro 8. Consumo de ARV por Vulnerabilidad Económica
Mientras que entre los más vulnerables 6 de cada 10 nunca tomaron ARVs, esta proporción desciende a menos de la décima parte (8%)
entre los menos vulnerables socialmente.
Preguntado el grupo que nunca tuvo acceso a los ARVs que es lo
que haría que los tomaran, las respuestas fueron:
Adherencia a los ARV
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Cuadro 9. ¿Que condiciones posibilitarían que comience a tomar
ARV?
La falta de prescripción de los ARV y de acceso gratuito a los
medicamentos resultan las explicaciones que brinda una importante
proporción de este grupo, acerca de porqué no ha comenzado a usar
el medicamento.
Aunque aparece una expresión interiorizada del lenguaje técnico–médico en relación con la ausencia de enfermedades oportunistas
o las bajas defensas, la asociación entre exclusión del uso de ARVs y
vulnerabilidad sugiere fuertemente que en realidad, la falta de indicación no necesariamente responde siempre a criterios exclusivamente
médicos como muestra el siguiente cuadro:
Cuadro 10. Le indicó el médico que tomara antirretrovirales
por Vulnerabilidad Económica
Antes del problema del acceso a los medicamentos entre quienes
tengan tal indicación hay un filtro previo en la misma indicación del
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icw latina
médico que hace que los más vulnerables reciban niveles más bajos
de prescripción de medicamentos.
Uso de ARVs
El esquema terapéutico utilizado por más del 20% de la muestra de
quienes actualmente están tomando de ARVs, está compuesto por los
siguientes medicamentos: 3TC tomado por el 38%; D4T, por el 30%;
Efavirens, por el 30%; combinación AZT + 3TC, por el 30%; Ritonavir,
por el 23%; AZT/Zidovudina, por el 21%.
Quienes usan ARVs justifican tal decisión en aspectos vinculados
a su calidad de vida y/o la misma supervivencia, o bien en aspectos
técnico-médicos:
Cuadro 11. ¿Por qué razones toma los antirretrovirales?
La vulnerabilidad socio-económica en el uso de ARVs se ve también indirectamente entre quienes han tenido acceso a los mismos,
ya que los datos sugieren que la antigüedad en el hábito es mas baja
(cerca de la mitad en años) entre los más vulnerables:
Adherencia a los ARV
31
Cuadro 12. ¿Cuantos años hace que toma antirretrovirales?
Entre quienes toman ARVs, el hospital público es la opción dominante, marcándose en la utilización del servicio de salud pública, entre los
más pobres (52% contra un 21% que recurre a seguros mutuales), mientras que otros sectores combinan esta opción (43%) con mayor uso de los
seguros de salud mutuales (41%) o con la medicina privada (14%).
Adherencia en el uso de ARVs
Basamos nuestro indicador de adherencia, en la declaración de los
entrevistados, con lo cual es plausible que de haberse combinado esto
con estudios clínicos, los datos pudieran haber variado en un sentido u
otro. De todos modos, elegimos confiar en la información brindada por
los más involucrados de modo de poder explorar cuales son las fuentes
plausibles de la adherencia o la falta de esta, a juicio de quienes están
o han estado en tratamiento con ARVs.
Un primer indicador del nivel de adherencia está asociado a la frecuencia de consumo, siendo que hay un porcentaje menor que no los
toma/tomaba diariamente entre quiénes ya han tenido la experiencia
de usar ARVs.
Cuadro 13. ¿Con que frecuencia toma/tomaba los antirretrovirales?
Dato equivalente para los más y menos vulnerables (96%) sugiriendo que si hay diferencias en el acceso al tratamiento, los más pobres
32
icw latina
muestran la misma constancia que el resto en la frecuencia de uso una
vez que acceden al mismo.
La siguiente tabla nos da un indicador de los niveles de adherencia y los aspectos en los cuales no se declaró en forma consistente el
tratamiento prescripto y la conducta seguida, según lo declarado por
quienes toman actualmente ARVs y quienes abandonaron:
Cuadro 14. Grado de adherencia
Si bien las bases son pequeñas no vemos grandes diferencias
entre ambos grupos según vulnerabilidad salvo la cuestión específica
del ayuno que sólo surgió en el grupo más vulnerable:
Cuadro 15. Grado de adherencia por vulnerabilidad
De hecho –si bien las bases son pequeñas como para generalizar
la afirmación– otras variables tales como la edad aparecen como más
Adherencia a los ARV
33
relevantes, sugiriendo estos datos que a mayor edad menor adherencia, sin que veamos tal impacto en el género.
Cuadro 16. Grado de adherencia por edad
Cuadro 17. Grado de adherencia por género
Obstáculos encontrados para la adherencia
Queda de manifiesto, a partir del análisis realizado, que uno de los
obstáculos lo constituye la falta total o parcial de información. Mientras
que el 61% responde que algún profesional le detalló claramente qué
debía hacer para cumplir estrictamente con el tratamiento, el 19% responde que sólo le detallaron en parte y el 14% que no lo hicieron, por
lo que los problemas en la adherencia en estos casos se relacionan
posiblemente con la escasa información brindada por los profesionales
de la salud.
34
icw latina
Cuando esa información fue brindada, fueron los médicos quienes
lo hicieron en el 92% de los casos.
La importancia de la información en la adherencia esta claramente
reflejada en la siguiente tabla, mostrando que cuando la información
brindada por parte de los profesionales es percibida como incompleta
por parte de las PVVS ello parece asociarse a menores niveles de
adherencia en los ARVS tomados y en las tomas:
Cuadro 18. Adherencia por nivel de detalle recibido
por un profesional de la salud
El acceso a los medicamentos aparece como un segundo obstáculo
de impacto significativo entre quienes han seguido el tratamiento:
Cuadro 19. Adherencia por modo en que recibía los medicamentos
La recepción en tiempo y forma está asociada en esta muestra
a mejores niveles de adherencia tanto en la composición de los
Adherencia a los ARV
35
esquemas efectivamente tomados como la adecuación a la cantidad de tomas.
En cuanto a la importancia acerca de cumplir con el tratamiento,
el 78% de los encuestados respondió que lo consideraba muy importante y el 15% bastante importante, sólo el 4% le restó importancia.
Desagregando esa información en los tres grupos de PVVS (toman
actualmente, tomaban antes y nunca tomaron) se observa que casi
el 90% de los que toman actualmente le otorgan mucha importancia
a cumplir con el tratamiento y disminuye por debajo del 60% entre
quienes nunca tomaron, y en este mismo grupo mas del 12% opina
que tiene poca importancia. Ello nos indicaría que el conocimiento y la
eficacia del tratamiento se aprehende en la práctica terapéutica.
Al comparar entre quienes nunca tomaron con quienes toman/
alguna vez tomaron, se hace más evidente la consideración de la importancia en relación con la información recibida. Entre quienes nunca
tomaron, los que consideraban que tiene mucha importancia cumplir
con el tratamiento eran el 58%, en tanto el 40% lo consideraba bastante o poco importante.
Un porcentaje similar (41%), no había escuchado hablar acerca
de la adherencia, en tanto en el grupo de los que toman actualmente/alguna vez tomaron, alrededor del 20% no tenía información sobre
tal concepto. Este último dato nos indicaría una falta de llegada de la
información a todas las PVVS, ya sea por desinformación de algunos
médicos o por problemas de comunicación con las PVVS.
Comparando los datos por sexo y por grupo de edad no se registran mayores diferencias (los mayores de 39 años le otorgan mucha
importancia en un porcentaje levemente superior (82%).
En cambio, estos porcentajes se modifican si se los cruza con la
vulnerabilidad socioeconómica, los menos vulnerables le otorgaban
mayor importancia (84%, muy importante, 11% bastante importante)
que los más vulnerables (70%, muy importante, 23% bastante importante) a cumplir con el tratamiento.
Pero la importancia asignada, en general muy alta, no explica la diferencia en los niveles de adherencia, aunque las bases son pequeñas
tenemos que entre quienes la consideran muy importante la adherencia
fue del 78% (90 casos) frente a una adherencia del 92% entre quienes
la vieron como bastante importante (12 casos). Sólo un entrevistado
manifestó darle poca importancia a la adherencia, a la vez que exhibió
36
icw latina
falta de adherencia en varios aspectos.
Indagando las razones por las cuales se considera importante el uso
de ARVs, constatamos que las respuestas se repartieron mayoritariamente
entre motivos muy similares que podrían resumirse en la comprensión de
que resultan indispensables para mantenerse con vida ( porque de eso depende mi vida, para controlar el virus, para cuidar mi salud, casi el 50%) y
un relativo conocimiento de la importancia de la adherencia manifestada en
la respuesta de que, sino los medicamentos no hacen el efecto esperado
(14%), y en la confianza en el médico (7%).
Respecto a lo que las PVVS entienden por adherencia al tratamiento, el 40% lo definió como el apego al tratamiento, cumplir los horarios
de las tomas de los medicamentos, en tanto un 14% lo definió como
el cumplimiento riguroso de las indicaciones del médico, que son dos
caras de una misma respuesta; una desde la disciplina del paciente y
la otra desde la obediencia al médico. Ello indica que solo algo más del
50% de la muestra tiene una información que se acerca a la elaborada
desde los organismos de salud, en tanto casi el 30% de la muestra dijo
no saber o no contestó.
Si cruzamos esta información con la vulnerabilidad económica encontramos que entre los más vulnerables se incrementa el porcentaje
de los que no saben y no contestan (35%) y entre los que dicen saber
que es la adherencia se incrementa la proporción de los que la entienden como seguir rigurosamente las indicaciones del médico (17%). Ello
podría estar indicando una mayor asimetría y sumisión en la relación
médico-paciente en este grupo en comparación con los menos vulnerables económicamente.
La parcial desinformación y el interés por parte de las PVVS, se
confirma en la respuesta afirmativa en un 90% a la pregunta de si le
interesaría tener información sobre la adherencia.
Resistencia al tratamiento
En cuanto a la noción de resistencia al tratamiento, concepto que
resulta complementario con el de adherencia, las respuestas generales
apuntan hacia un mayor conocimiento del tema por parte de los encuestados; el 83% afirmó haber escuchado hablar de ello.
Sobre lo que entienden por resistencia al tratamiento la mayoría
(58%) respondió que es cuando el medicamento no hace efecto, el
Adherencia a los ARV
37
virus lo tolera, seguido en un 13% por quienes dicen que es cuando el
organismo no resiste–rechaza–no asimila el medicamento. No obstante
que lo anterior, nos habla de un mayor conocimiento de la resistencia
comparado con la adherencia, es significativo también que un 17% de
los encuestados no supo o no contesto a la pregunta.
Confrontando las respuestas sobre la resistencia al tratamiento,
encontramos una disminución de la información en el sentido toman actualmente a nunca tomaron (81% a 51%) Por otra parte, es significativo el
dato que entre los que tomaban antes y dejaron, el 27% contestó que la
resistencia al tratamiento suponía que el organismo no resiste-rechaza-no
asimila el medicamento e incompatibilidad con el medicamento. En función
de la mayor adherencia al tratamiento, supone que las PVVS que abandonaron lo explicaban por inadaptación con los medicamentos.
La Calidad de Vida
La Calidad de Vida resulta ser un indicador muy importante para
abordar la problemática de las Personas que Viven con VIH–SIDA,
ya que se refiere a los sujetos como totalidad, y no sólo a través del
recorte que la medicina hace de ellos como “pacientes”.
A través de lo que perciben como constitutivo de su Calidad de
Vida, se ponen de manifiesto algunas cuestiones vinculadas a decisiones acerca de su vida presente y podemos decir también, eventualmente su futuro.
Preguntados si consideraban que tenían una buena Calidad de Vida,
el 66% de los encuestados contestó afirmativamente, pero en quienes
tomaron en algún momento y luego dejaron de tomar este porcentaje se
reduce al 57%. Este dato es consistente con los relativos a las razones por
las que abandonaron el tratamiento. Quienes dejaron de tomar, lo hicieron
en su mayoría por problemas económicos y dificultades en el acceso a los
medicamentos, por lo que se infiere que su calidad de vida ha empeorado
por esa circunstancia. Entre los más vulnerables la falta de acceso fue del
38%, casi el mismo porcentaje que en ese grupo responde que no tiene
una buena calidad de vida (37%).
Indagando sobre la Calidad de Vida, las respuestas referidas a la
salud, a la falta de enfermedades y al trabajo suman la mayor cantidad
de casos, el 32%, seguidas por una respuesta que refiere al compromiso individual frente a la situación de enfermedad. El 28% de la muestra
38
icw latina
respondió que su buena calidad de vida es producto de que se cuida.
Situación económica laboral y alimenticia, definen la calidad de vida
Las PVVS que respondieron que tienen una mala Calidad de Vida, lo
refirieron mayoritariamente a los problemas económicos (46%) y a la mala
alimentación (17%). La enfermedad obtuvo el 10% de las respuestas.
En el mismo sentido, la calidad de vida mejoraría, para la totalidad
de los encuestados, en primer lugar si hubiera trabajo estable y mejores ingresos (24%) seguido por un mayor acceso y mejor tratamiento
(15%) y en tercer lugar por actitudes individuales plasmadas en la
respuesta referida a llevar una vida más ordenada (10%).
Las prioridades se mantienen entre los más y menos vulnerables
económicamente, sin embargo los porcentajes disminuyen entre éstos
últimos cuando se trata de los ingresos y aumentan cuando se trata de
la responsabilidad personal. Trabajo estable, mejores ingresos (22%),
más facilidad y acceso al tratamiento (17%) y llevar una vida más ordenada (16%).
Como ya fue señalado, las variaciones más importantes se producen entre quienes toman actualmente y quienes dejaron de tomar.
El trabajo estable y los ingresos siempre es la primera respuesta en
relación al mejoramiento de la calidad de vida pero entre quienes
toman representó el 21%, (similar a los que nunca tomaron, 25%)
y entre quienes dejaron de tomar el 41%. La segunda respuesta en
importancia como ya se dijo es la mayor facilidad de acceso al tratamiento, nuevamente el mayor porcentaje se concentra entre quienes
dejaron de tomar, 24% contra 19% de quienes nunca tomaron y 13%
de quienes toman actualmente. En tanto que el cuidarse y llevar una
vida ordenada fue la respuesta que dio el 18% de este grupo, frente a
porcentajes aproximados al 3% en los otros dos.
Estigma y discriminación, obstáculos para la adherencia
Por último, resultó de la mayor importancia para relevar los obstáculos a la adherencia, el conocimiento acerca de la actitud de las personas viviendo con VIH-SIDA de informar de su situación a su entorno
más próximo. Como señalábamos al comienzo, la estigmatización y
discriminación de que son objetos quienes padecen esta dolencia, dificulta en gran medida la adhesión a los tratamientos e incide de manera
negativa en su calidad de vida.
Adherencia a los ARV
39
El 75% de la muestra respondió que las personas que viven en el
hogar están enteradas de su enfermedad, el 14% respondió en forma
negativa y el 11% dijo que algunos sabían y otros no.
El porcentaje de conocimiento del entorno es significativamente
mayor entre quienes toman actualmente (57%) que entre quienes
nunca tomaron (22%) o dejaron de hacerlo (20%). Inversamente entre
quienes nunca tomaron, 43% contestó que su familia no estaba enterada de que vivían con VIH–SIDA.
Como ya señaláramos al comienzo, existe fuerte relación entre el
conocimiento del grupo conviviente y la posibilidad de seguimiento del
tratamiento.
Indagando cómo se enteró el grupo familiar, el 76% respondió
que tomó la decisión de contarle, y ésta respuesta está muy ligada a
las razones por las cuales se decidió hacerlo: el 45% respondió que
debían saberlo por ser su familia, seguido del 27% que respondió que
necesitaba el apoyo de su familia.
Entre las razones referidas para no contar, el mayor temor está
asociado a la discriminación expresada en las respuestas: para que
me vean siempre igual, no me rechacen 26%. Además vemos que, en
algunos casos no fue una elección no contar, sino que los familiares se
enteraron al mismo tiempo (17%) o el médico violó la confidencialidad
(17%).
Resultados de la Encuesta a Médicos
Las preguntas que se han formulado a los médicos, apuntaron
a relevar cómo encaran el tratamiento de las personas viviendo con
VIH– SIDA, desde la perspectiva de explorar qué estrategias utilizan
para favorecer los procesos de adherencia.
Sobre la estrategia terapéutica, 28 médicos (67%) consideran extremadamente importante el recuento de CD4 y 14 (33%) lo considera
bastante importante. La explicación mayoritaria (55%) fue su relevancia
para la clasificación de la enfermedad según compromiso inmunológico
y para la determinación de otras infecciones, seguida por la utilidad
como índice para la toma de decisiones terapéuticas (41%).
En cuanto a la carga viral fue considerada mayoritariamente bastante importante por 23 médicos (55%), en tanto que 18 la consideraron extremadamente importante (43%). La explicación más invocada
fue que resulta un indicador importante para verificar la eficacia del
40
icw latina
tratamiento, directamente ligado a los problemas de adherencia y resistencia. El 64% de los profesionales coincidió –al responder en forma
no estimulada– con esta apreciación.
Cabe aclarar que varios profesionales al inclinarse más por la
determinación a través de CD4 y no de la carga viral señalaron el alto
costo de éste último examen.
Sobre las opciones terapéuticas, al encontrarse con pacientes
asintomáticos que nunca han recibido tratamiento y con 350 CD4 y
CV 18.000, la mayoría de los profesionales (71%) respondió que no
indicaría tratamiento con ARV y efectuaría un nuevo control a los tres
meses, el 14% indicaría terapia combinada con dos inhibidores de la
T.R. más un inhibidor de la proteasa.
Para el caso de un paciente sintomático con 200 CD4 y elevada carga
viral los médicos tendieron a sugerir una combinación de por lo menos dos
de las opciones terapéuticas indagadas con una mayoría (92%) sugiriendo
usar Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR), un 74%
que sugeriría utilizar asimismo Inhibidores No Nucleósidos (INNTR) y un
38% que también incluiría Inhibidores de Proteasa (IP).
En cuanto a la relación “costo-beneficio” del tratamiento en términos generales los médicos consideran que este “es algo tóxico pero
en todos los casos es más beneficioso que perjudicial para el paciente”
(90%), siendo minoría quienes lo ven como poco tóxico o de una toxicidad más perjudicial que beneficiosa, basándose la mayoría (57%) en
la experiencia clínica.
Frente a la disyuntiva de tener que elegir entre la mejor opción
técnica y aquella que genere más adherencia la mayoría (65%) prefiere
optar por aquella que vaya a ser seguida por los pacientes, frente a un
10% que prefiere la mejor elección desde el punto de vista técnico. Sin
embargo al consultarles sobre lo que es la práctica habitual en su país,
la mayoría dice que se privilegia la mejor opción técnica (45%) frente
a aquella que vaya a generar adherencia (33%).
Los profesionales médicos reconocen en una porción detectada
como mayoría, las dificultades vinculadas al cambio de tratamiento
(60%) siendo el acceso a los medicamentos el primer obstáculo indicado antes que las cuestiones vinculadas a la tolerancia /resistencia.
Informar al paciente: una práctica medica controverisal
Al ser preguntados, los profesionales, sobre si le brindaban a sus
pacientes la información relativa a las opciones terapéuticas, sus bene-
Adherencia a los ARV
Cuadro 20. Comparación entre las conductas de los médicos
entrevistados en relación a sus pacientes confrontado
con lo que creen que hacen sus colegas
41
42
icw latina
ficios, efectos colaterales, posibles reacciones adversas, cronograma
del tratamiento y cuestiones relacionadas a resistencia y adherencia,
en términos generales, se encontró que no lo hacían con la totalidad
de ellos.
Así, la mayoría (alrededor del 80%) contestó que informaba a todos
sus pacientes acerca de las opciones terapéuticas y sus beneficios, las
posibles reacciones adversas y la importancia de cumplir con el tratamiento y las consecuencias de la no adherencia. En tanto que una menor
proporción (alrededor del 65%), informaba a todos sus pacientes acerca
de los efectos colaterales, los cronogramas a seguir y el significado de la
carga viral. Estas respuestas estarían indicando un énfasis mayor en los
aspectos positivos del tratamiento con ARV, minimizando sus posibles
efectos no deseados e inconvenientes.
Al preguntarles acerca de la práctica general en el país, en relación
con estos temas, se encontró coincidencia con lo que refieren de sus
propias prácticas profesionales, sólo en lo relativo a la importancia
del cumplimiento del tratamiento, el 81% respondió que pensaba que
este tema es motivo de conversación con los pacientes. En tanto que
el 64% respondió que cree que se informa acerca de las opciones
terapéuticas y sus beneficios y el 62% sobre las consecuencias de la
no adherencia.
Cuando se trata de las posibles reacciones adversas y los efectos
colaterales, al igual que en relación con su propia práctica, los profesionales señalan un menor nivel de información a los pacientes. Alrededor
del 55%, considera que en general se informa acerca de estos temas.
Asimismo disminuye la percepción acerca de las prácticas generales
de información con respecto al cronograma a seguir (45%), el significado de la carga viral y de la resistencia, y de la información acerca de
las estrategias de adherencia (alrededor del 31% para estos últimos
ítems).
Queda de manifiesto que en la percepción de los médicos, en
general se informa a los pacientes en menor medida, de lo que ellos
personalmente lo hacen.
En relación con la problemática específica de la adherencia, ante
la pregunta acerca de si compartían con sus pacientes las estrategias
implementadas para lograrla, el 50% respondió que lo hacía con todos
sus pacientes, el 25% lo hacía con la mayoría, mientras que el 24%
restante contestó que sólo con algunos o con ninguno de ellos. El siguiente cuadro resume que aspectos son discutidos por los médicos
Adherencia a los ARV
43
con los pacientes.
Base total de médicos que adjudicaron un comportamiento concreto a los colegas excluyendo el “no sabe”.
El cuadro permite comparar cuales son los aspectos en que se
diferencian las recomendaciones de este grupo de especialistas como
“práctica ideal” con la práctica médica habitual, a su juicio.
Siendo las diferencias más notable la baja información con respecto a la resistencia, los cronogramas a seguir, los medicamentos
incompatibles y muy especialmente las estrategias de adherencia.
Los consultados reconocen por otro lado que resulta difícil (57%
indicando algo o muy difícil) para los pacientes hablar con su médico
acerca de su tratamiento y de sus dificultades, dependiendo esto para
ellos de la comprensión mutua que el médico pueda generar en la relación con sus pacientes.
El cuadro a continuación, resume cuales fueron definidas espontáneamente como estrategias de los médicos para lograr la adherencia
de sus pacientes:
Cuadro 21. Estrategias de adherencia recomendadas
La mayoría da las instrucciones dicen darlas, los médicos entrevistados, en forma escrita (69%) y/o en forma oral (83%)
Según los médicos en promedio el 71% tiene una adherencia adecuada contra un 29% que sería por oposición inadecuada.
Todos los consultados coincidieron que el factor clave en la adherencia es la percepción de los pacientes de la buena respuesta terapéutica. Coinciden también que es esencial un tratamiento que tome
en cuenta las características propias del paciente (socio–culturales,
clínicas, compromiso con el tratamiento).
También manifestaron mayoritariamente (60%) que hay diferen-
44
icw latina
cias en la adherencia por género, mientras un 26% creía que no había
diferencias.
En cuanto a los parámetros para determinar el grado de adherencia
al tratamiento, el 36% respondió que utilizaba la evaluación médica y la
entrevista con sus pacientes incluyendo preguntas y recomendaciones
sobre las rutinas diarias, el 31% incluía además, análisis de laboratorio,
control de las pastillas y preguntas dirigidas a indagar sobre la calidad
de vida
Para mejorar la adherencia un 95% considera necesario el apoyo
psicológico.
Por último, los médicos creen mayoritariamente que tienen información, pero necesitarían tener más.
VII. Conclusiones
Esta investigación, de naturaleza exploratoria, arroja resultados de
sumo interés para comprender, contextualizar y eventualmente desarrollar acciones orientadas a mejorar la adherencia.
Esta construcción de datos primarios, surge de la necesidad de
ICW Latina de indagar hacia todos los segmentos que componen el
mosaico del escenario del SIDA, para obtener y motivar las respuestas
para el mejoramiento de la calidad de vida de las PVVS, aportando a
construir ciudadanía en su espacio de incumbencia.
Si bien es conveniente validar dichos resultados en otros contextos, actitud que ICW Latina recomienda, no esquivar los mismos nos
permite delinear las siguientes conclusiones:
• La habitual falta de contacto inicial con el médico constatada, está
parcialmente explicada por el ocultamiento de la enfermedad asociada a su estigmatización –y la necesidad de aceptación en el hogar–, siendo incluso una razón más relevante que la vulnerabilidad
socio-económica para explicar la falta de contacto inicial posterior
al diagnóstico.
• Sin embargo, a medida que las PVVS van transitando las distintas
etapas de sus trayectorias terapéuticas, los factores asociados a la
vulnerabilidad socioeconómica se vuelven dominantes.
• Los datos recolectados muestran que, en la falta de tratamiento con
ARVs a los sectores más vulnerables que han sido diagnosticados
y atendidos posteriormente, los factores socioeconómicos aparecen
con mayor relevancia que los estrictamente médicos. En este sentido los sectores más vulnerables:
o Son quienes menos acceden al tratamiento (menos prescripciones y más dificultades para acceder a los medicamentos)
o Tienen, además, menos capacidad de extenderlo en el tiempo y
consecuentemente tienen también mayores niveles de abandono
(explicado por cortes de suministro u otros motivos vinculados a
“problemas económicos”).
• Con respecto a la adherencia, las principales dificultades se centran
46
icw latina
en la falta de correspondencia entre el esquema prescripto y los
ARVs efectivamente tomados, en la cantidad de tomas diarias y en
la posibilidad del ayuno.
• Si bien como dijimos antes, los más vulnerables son quienes más
dificultades tienen para acceder al tratamiento y mantenerlo y están
menos informados al respecto, no exhiben un nivel de adherencia
significativamente menor que los sectores menos vulnerables; y de
hecho, los datos sugieren que otras variables tales como la edad
–menor adhesión a mayor edad– quizás tengan un papel más relevante.
• La importancia generalizada dada a la adherencia por las PVVS,
confirma que el problema no reside tanto en formar conciencia sobre
su importancia (asociada para los entrevistados al mantenimiento
de su calidad de vida o a la supervivencia misma) sino en:
o Dar información exhaustiva de cómo lograrla (quiénes no recibieron adecuada información tienen el doble de niveles de adherencia inadecuada en la correspondencia del esquema ARVs y en
las tomas)
o Asegurar también la continuidad en la provisión de medicamentos
(quienes no siempre lo reciben en tiempo y forma, tienen niveles
de adherencia más bajos).
Los médicos hacen y deshacen
• Los médicos por su parte, reconocen que se prioriza la mejor opción
terapéutica por encima de aquella que genera mayor adherencia (en
especial cuando hablan de la práctica habitual de los terceros en su
medio, más que de la suya).
• Reconocen asimismo que se tienden a enfatizar los aspectos benéficos en la comunicación al paciente, minimizándose los efectos
negativos (menos información de efectos adversos, resistencias,
medicamentos incompatibles, etc.) destacándose una falta de información con respecto a las estrategias para una buena adherencia.
• Otro aspecto para destacar, es que los médicos dicen constatar
ciertas dificultades en la comunicación con sus pacientes en lo que
respecta a la adherencia, a la vez que aceptan que la generación
de una relación de confianza mutua es esencial para el logro de la
misma.
• Con respecto a una buena Calidad de Vida, es relevante que,
Adherencia a los ARV
47
quienes dicen tenerla, la vinculan mayoritariamente a la salud y al
cuidado personal, mientras que la mala Calidad de Vida, es asociada prioritariamente a los obstáculos económicos (falta de trabajo,
ingresos estables, problemas de alimentación).
• Entre quienes son más vulnerables como entre quienes no lo son
tanto, el mejoramiento de la calidad de vida aparece asociado en
primer término, a mejores ingresos y trabajos, en segundo término a
mayor acceso al tratamiento y mejoramiento del mismo, y en tercer
lugar a un compromiso individual en el cuidado de la salud.
Recomendaciones
En términos de recomendaciones los datos nos permiten afirmar
como derivaciones principales:
• Los esfuerzos destinados a una mejora de la adherencia en un
sentido integral deben incluir necesariamente la consideración de
los aspectos socio-económicos involucrados e integrarse con políticas sociales que aseguren ingresos, trabajo estable y alimentación
como pre-requisito para permitir un acceso universal y sostenible
del tratamiento.
• Las estrategias nacionales de adherencia sólo serán exitosas si se
articulan con el aseguramiento de la provisión de medicamentos en
tiempo y forma, y con la garantía de que la prescripción de ARVs
no se supedita a las posibilidades económicas de las PVVS, como
parece ocurrir en la actualidad.
• Asimismo se recomienda desarrollar programas de capacitación
específicos dirigidos a médicos y PVVS vinculados a la difusión de
las estrategias de adherencia, más que de concientización de su
relevancia.
• En relación con la capacitación a los profesionales de la salud, ésta
debería incluir los aspectos socio-económicos y socio-culturales de
la población asistida desde una perspectiva multidisciplinaria.
• En relación con la población general, deberían intensificarse las
campañas de información acerca de la problemática de VIH y las
consecuencias negativas de la discriminación, como factor relevante
para el contacto con el médico y la posterior adherencia.
Deseamos que este trabajo, junto a los anexos que lo acompañan
48
icw latina
referidos a la experiencia de la II Ronda de negociación conjunta sobre
precios de ARV, aporte a un más amplio y generalizado debate sobre
este tema y sirva, entonces, como disparador para nuevas líneas de
investigación que lo mejoren, confirmando la importancia estratégica
de una respuesta social a la pandemia que involucre a la mas amplia
gama de actores, remarcando en el caso de la adherencia, el protagonismo indispensable de los médicos y profesionales junto a las
PVVS.
Si logramos despertar en los grupos de actores del SIDA y en otros
no tradicionales al espacio, algún grado de inquietud para la asunción
de esta temática como digna de ser tenida en cuenta para futuras acciones al respecto, habremos dado un fin cierto a este pequeño paso
que hoy les presentamos. No caer en saco roto es nuestro deseo mayor. Por la calidad de vida de millones de Personas que Vivimos con
VIH o SIDA en nuestra castigada parte del Mundo, América Latina y
Caribe. Por el resto también…
VIII. Bibliografía
Barber, N. Margulies, S. “Procesos de atención de personas que viven
con vih. Un enfoque desde las trayectorias terapéuticas”. En: Narrativas y experiencias de padecimiento. Antropología de la
salud y la enfermedad. Coedición Facultad de Filosofía y Letras,
Universidad de Buenos Aires/Santiago Alvarez Ed., Buenos Aires,
en prensa, 2003.
Chesney, M. Morin, M. Sherr, L. “Adherence to HIV combination therapy”. En: Social Science & Medicine. 50 (2000) 1599-1605.
Fogerty, L.; Roter, D.; Laron S.; Burke, J. Gillespie, J. ; Levy R. “Patient
adherence to HIV medication regimens: a review of published and
abstract reports” en Patient Education and Counseling, 2002.
Recoder, M. L. “El problema médico de la adherencia, la relación médico-paciente y el contrato terapéutico en la atención de personas
viviendo con Vih-Sida”. En Cuadernos de Antropología Social. Nº
13, año 2001. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Filosofía
y Letras, Instituto de Ciencias Antropológicas.
Recoder, M. L. “El Proceso de atención médica: La intervención terapéutica y el problema médico de la adherencia en la atención a las
personas que viven con Vih-Sida”. Tesis de Licenciatura en Ciencias Antropológicas. Facultad de Filosofía y Letras. Universidad de
Buenos Aires, Diciembre de 1999.
IX. Anexo documentos
Como aporte a la mejor comprensión del fin primero y último de
este libro, y dado que, a esta altura de la lectura queda demostradísimo
el gran interés en el tema del lector, a modo de agradecimiento por la
constancia, hemos decidido incluir los documentos que componen las
distintas instancias de la II Ronda de negociaciones de precios para
medicamentos ARV y Reactivos y que consideramos más propicios
para dar un panorama de la importancia que reviste la acción de la
Sociedad Civil cuando logra formar parte constitutiva del trípode Estado
–Empresas – Sociedad Civil.
Huelgan las argumentaciones sobre la íntima relación entre calidad
de medicamentos y su impacto en la adherencia, tanto como ociosas
resultan las eternas excusas argumentadas por los distintos funcionarios o instrumentadores del poder, intentando sortear la articulación de
los actores sociales, económicos y estatales.
Una aclaración final. El resultado de esta experiencia no ha sido
óptimo, pero vale la pena el modelo propuesto, sobre todo por los
miembros de la Sociedad Civil, como experiencia a considerar.
Documento elaborado por los miembros de la Sociedad Civil
participantes en las reuniones previas a la realización de la II Ronda de negociación, que sirviera de acuerdo del sector para esas
jornadas de negociación.
pronunciamiento
Preámbulo
La negociación conjunta de precios es una gran oportunidad para
que más personas viviendo con VIH/SIDA (P.V.V.S.) puedan acceder
a tratamientos de calidad comprobada.
Esta negociación conjunta es clave para lograr los objetivos de
52
icw latina
desarrollo del milenio y llegar a controlar y revertir la epidemia en el
año 2015.
El Grupo de los Ocho (G 8) se ha propuesto lograr el acceso universal a tratamiento para el año 2010.
Advertimos que la meta de la Organización Mundial de la Salud, de
tres millones de tratamientos para 2005, no se está cumpliendo.
Consideramos que la población infantil debe ser reconocida como
grupo de especial intervención y cuidado, para lo cual se requiere una
pronta voluntad política que respete, entre las necesidades específicas,
la existencia de formulaciones pediátricas.
Reconocemos y señalamos que al problema de los precios de los
medicamentos se suman otros graves factores que impiden el acceso
universal a tratamiento, tales como problemas internos de los distintos
países, diferentes formas de corrupción, estigma, discriminación y
violencia, entre otros.
Calidad
• Todos los antirretrovirales a adquirir deben ser de calidad comprobable mediante estudios de biodisponibilidad/ bioequivalencia (B&B)
y cumplimiento de buenas prácticas de manufactura y control.
• Exigimos a los gobiernos nacionales que, más allá de las condiciones de esta segunda negociación, implementen políticas de control
de calidad de acuerdo con los estándares internacionalmente recomendados para todos los antirretrovirales que autoricen producir y/o
comercializar en sus respectivos países.
• Exigimos la vigilancia y el control del Estado: considerar el programa
de precalificación de medicamentos aceptables de la OMS como
una referencia válida no exime a los gobiernos nacionales de su
obligación de asegurar a los ciudadanos la calidad de los productos
farmacéuticos que autorizan para el consumo, ni tampoco los exime
de su responsabilidad por la falta de calidad o de provisión de los
mismos.
• Se han detectado conflictos de intereses relacionados con las Sociedades Científicas, los médicos que las integran y las empresas
prestadoras de servicios de salud, que contradicen los estándares
internacionales en el uso de medicamentos. No obstante, apelamos
a la responsabilidad de las Sociedades Científicas para que avalen
Adherencia a los ARV
53
exclusivamente el uso de medicamentos que respeten los estándares internacionales.
Precios
• Apoyamos el mismo precio máximo de referencia para toda la Región, que garantice el acceso universal a tratamientos de calidad
comprobada.
• Los precios acordados en la negociación no estarán sujetos a condiciones tales como volumen de compra, u otras que se transformen
en impedimentos para la vigencia del precio pactado.
Vigilancia y control ciudadano
Exigimos que se garantice el acceso de la Sociedad Civil a información clara y transparente sobre:
• mecanismos de compra de medicamentos en los distintos países;
• cumplimiento de pruebas de calidad, bioequivalencia/biodisponibilidad (B&B), y buenas prácticas de manufactura y control (GMP) en
las plantas de producción de medicamentos;
• mecanismos de farmacovigilancia implementados en cada país.
• Exigimos incluir a la Sociedad Civil en el proceso de monitoreo y
evaluación de la calidad de los medicamentos y en los procesos de
farmacovigilancia establecidos en el documento base de la negociación conjunta.
Propiedad intelectual
• La propiedad intelectual se interpreta teniendo en cuenta el derecho
a la protección de la salud.
• Como las patentes pueden significar un impedimento para el acceso
universal a tratamiento, es necesario detectar las excepciones a las
cláusulas de limitación de uso de los conocimientos.
• Solicitamos que los gobiernos revisen los criterios de concesión
de patentes y no otorguen nuevas patentes para productos ya
54
icw latina
aprobados, sea que los laboratorios las soliciten para nuevos usos,
asociaciones o nuevas formulaciones.
Registros sanitarios
• Los gobiernos nacionales deben asegurar la calidad de los medicamentos para garantizar un adecuado registro sanitario en protección
de la salud de los ciudadanos.
• Exhortamos a los ministros de salud a poner en funcionamiento
mecanismos de cooperación interpaís que faciliten y aceleren el
registro de medicamentos.
Cláusulas penales
Las cláusulas penales deberán establecerse de manera clara y
precisa para el caso de incumplimiento de los acuerdos alcanzados
en la negociación.
FRENTE A LA GRAVEDAD DE LA CRISIS MUNDIAL DE LA PANDEMIA, EXHORTAMOS AL COMPROMISO:
De los gobiernos para que adquieran y provean tratamientos antirretrovirales independientemente de cualquier fuente de asistencia
para la compra.
De la industria farmacéutica innovadora para que unifique los precios en la Región y participe en la negociación ofreciendo también su
experiencia en logística y procedimientos en distribución de ARVs.
De la industria local para que retire del mercado, y no sólo de la
negociación, sus productos antirretrovirales que no cuenten con estudios de B&B aprobados por la autoridad sanitaria.
De toda la industria farmacéutica para que reinvierta parte de sus
ganancias en investigación y desarrollo de nuevas medicinas.
Firman:
ICWLATINA, REDLA+, LACCASO, REDTRASEX, MEDICOS SIN
FRONTERAS, CIAT.
Redes y ONGs Argentinas:
MEDIAR SIDA, REDAR+, ICW CAPITULO ARGENTINO, SPES,
Adherencia a los ARV
55
FUNDESO, FUNDAMIND, BS. AS. SIDA, AMMAR, SOLDAR, RED
PVVS LA MATANZA, RED PVVS MAR DEL PLATA,
ONGs de Países de la Región:
Asepo y ROUS (Uruguay), Red Boliviana de PVVS (REDBOL+)
Adhesiones:
GRUPO VIHVIENDO.
CASA M.A.N.U.
ICW - REGIÓN PATAGONIA.
ENCUENTRO ARGENTINO.
GRUPO DE HIJOS DE PVVS - GRAL. ROCA - RÍO NEGRO.
RED DE JÓVENES EN AYUDA A PVVS - VIEDMA - RÍO NEGRO.
• GRUPO DE MUJERES PROMOTORAS DE SALUD - VIEDMA
- RÍO NEGRO.
• COMUNIDAD HOMOSEXUAL ARGENTINA (CHA).
• BIBLIOTECA POPULAR SUQUÍA - CÓRDOBA.
•
•
•
•
•
•
Anexo II
Informe Regional
II Negociación Conjunta de Precios para Medicamentos Antirretrovirales y Reactivos
en los Países Sudamericanos y México
Buenos Aires, 2 al 5 de agosto de 2005
Reunión de la Sociedad Civil para posicionamiento político, técnico
y estratégico en la II Ronda de Negociaciones para la compra de ARVs
y otros insumos de salud
Buenos Aires, 2 de agosto de 2005
La reunión se efectuó en la sede de la CTA/ Central de Trabajadores Argentinos, en donde funciona AMMAR, organización local de
trabajadoras sexuales que tiene la secretaria regional de la REDTRASEX
Convocada por Redes Comunitarias LAC, la reunión contó con el
apoyo de AMMAR/CTA, Centro Internacional de Cooperación Técnica
(CICT) y Médicos Sin Fronteras (MSF).
Para la reunión sirvieron de base los documentos elaborados regionalmente como fueron:
• Documento Base de la Sociedad Civil
• Resumen del Documento de Bases
• Diversas informaciones proporcionadas por MSF médicos sin
fronteras
Se fijaron los siguientes objetivos para la reunión:
• Exponer el panorama sobre asuntos de precios, acceso y patentes en la región;
• Buscar consenso en relación a los temas fundamentales de la
II Ronda de Negociaciones, o sea, lograr un posicionamiento
coherente de la sociedad civil participante;
• Definir estrategias para la articulación con los gobiernos en temas
relacionados a precios, veeduría y calidad; y
58
icw latina
• Elaborar un pronunciamiento en precio unitario, calidad y veeduría.
Participantes:
ICW Latina, REDLA+, LACCASO, REDTRASEX, MSF, CIAT/
Coalición Internacional de Activistas en Tratamientos, Mediar Sida,
REDAR+, ICW Argentina, ASEPO Uruguay, ROUS (Uruguay), Red
Boliviana de PVVs (REDBol+), SPES, FUNDESO, FUNDAMIND, Buenos Aires Sida, AMMAR, SOLDAR, Red de PVVs de Matanza, Red de
PVVs Mar del Plata.
Sobre el desarrollo de la reunión
Se realizó una introducción explicando los objetivos y programa
del encuentro. Asimismo, se realizaron las presentaciones de los participantes.
Seguidamente Michel Lotrowska de MSF realizó su presentación
que versó fundamentalmente sobre aspectos de los acuerdos de
comercio (OMC), ADPIC y las posibles flexibilidades de los mismos,
tales como: licencias de interés público, importación paralela. Asimismo, referencias a la Declaración de Doha, como un documento
fundamental para avanzar en la flexibilización de las normas del
comercio internacional y limitar los monopolios de los medicamentos
esenciales, derivados de la protección de las patentes. También se
hicieron referencia a los riesgos de acuerdos bilaterales y regionales, tales como: Cafta, Nafta, Comunidad Andina, ALCA, etc.
En relación al asunto de “precios diferenciales” expuso, que no es
un precio accesible o equitativo, aseverando que las reglas de las multinacionales son arbitrarias y diferentes unas de otras. Expuso sobre
las dificultadas de los registros y los sobreprecios por la intermediación.
Se observaron las diferencias de precio, inclusive entre países de la
misma región.
Finalmente se recomendó:
• Transparencia en los precios
• Armonización de reglas de registro
Adherencia a los ARV
59
• Exigir que empresas registren sus productos en todos los países
• Exigir los estándares máximos de calidad. La calidad mínima no
existe.
• Exigir a la OMS que la precalificación sea más acelerada y menos burocrática
• Criterios restrictivos para el otorgamiento de patentes, sobre todo
aquellas que se relacionan con la salud
• Solicitar asistencia técnica de la OMS para apoyar a las empresas de genéricos en los procesos de precalificación de la OMS
Seguidamente el grupo pasó a revisar el Documento Base de la Sociedad Civil y a consensuar sobre los siguientes aspectos:
1. Precios en modalidades de: Unitario, Referencia, Techo
Se analizó la estrategia de precios diferenciales contrastada con la
propuesta de los 11 gobiernos de negociar un precio único techo para
toda la región negociante. Los participantes acordaron articular con
los gobiernos por un precio único techo referente, el más bajo de la
región, para el Acuerdo de Intención, fundamentados en:
• Conveniencia de los países participantes en negociar en bloque,
evitando la fragmentación que los obliga a negociar por separado;
• Primar los intereses públicos y sociales sobre los particulares y
comerciales;
• La convocatoria conjunta se basa en un acuerdo entre países y
su intención de negociar en conjunto;
• El precio más bajo en la región beneficiaría todos por igual en los
procesos licitatorios nacionales;
• El hecho de no conseguir un precio techo, referente, mas bajo
regional no impedirá la continuidad de los programas; e
• Iniciativas internacionales como el Fondo Mundial, las cuales
compensarían recursos financieros para las eventuales diferencias por Índice de Desarrollo Humano (IDH) entre los países que
conforman la región negociante.
2. Calidad máxima de los medicamentos y otros insumos, que integralmente, no sólo comprende la pre-calificación de la OMS y las
calificaciones nacionales, sino también las Buenas Prácticas de
Manufactura (BPM),y la fármacovigilancia.
60
icw latina
3. Integrar los grupos de seguimiento y monitoreo a constituirse para
observar el desarrollo y la aplicación práctica del Acuerdo de Intención en el ámbito país.
4. Que la Propiedad Intelectual se interprete teniendo en cuenta el
derecho a la protección de la salud. Asimismo, que los gobiernos
revisen los criterios de concesión de patentes y no se otorguen las
mismas para nuevos usos, asociaciones o nuevas formulaciones.
5. Los registros sanitarios deben estar en función de la protección de la
salud de la ciudadanía. Que se pongan en funcionamiento mecanismos de cooperación interpaíses que faciliten y aceleren los registros
de medicamentos y otros insumos para la salud.
Finalmente los participantes acordaron la redacción de un pronunciamiento basado en los lineamientos anteriormente expuestos para
ser distribuidos durante la II Ronda de Negociaciones (el documento de
pronunciamiento se publica en este mismo trabajo. Pág 49).
II Negociación Conjunta de Precios para Medicamento ARVs y Reactivos en los Países de Sudamérica y México
PRIMER DÍA: 3 de agosto de 2005
Primer día de reuniones con participación de representantes de
gobiernos, Sociedad Civil y OPS.
Participaron 4 Ministros de Salud, a saber: Colombia, Ecuador,
Uruguay y Argentina. En representación de gobiernos también estuvieron presentes Directores de Programas Nacionales de SIDA de Brasil,
Argentina, Uruguay, Paraguay, México y Chile. También participa el
Convenio de Salud Hipólito Unanue de la Comunidad Andina de Naciones. El resto de las delegaciones gubernamentales estuvo integrado por
directores de programas públicos de medicamentos y técnicos.
Participaron por Sociedad Civil: ICW Latina/ Patricia Pérez,
LACCASO/ Edgar Carrasco, REDLA+/ Oswaldo Rada, REDTRASEX/
Carlos Mesa y Elena Reynaga, Red Argentina de PVVs (REDAr+)/
Lorena Di Giano, como parte de la delegación oficial, CIAT– Coalición
Internacional de Activista en Tratamiento/ Javier Leonardo Varón (independiente4), Red Boliviana de PVVs (REDBOL)/ Julio Cesar Aguilera,
Adherencia a los ARV
61
como parte de la delegación oficial, Red Uruguaya de Organizaciones
con Trabajo en SIDA (ROUS)/ Consuelo Ramírez, como parte de la delegación oficial y ASEPO (Uruguay)/ Rosario Viana, (independiente).
Las agencias del sistema de Naciones Unidas estuvieron representadas por OMS/ OPS y ONUSIDA. Mayoritaria participación de OPS,
tanto de Washington como de Argentina. Destacamos la participación
de la Sra. Carol Vlassoff Jefe de la Unidad VIH/ SIDA de OPS/OMS y
el Dr. Jorge Bermudez, Jefe de Medicamentos, Vacunas y Tecnologías
en Salud OPS/OMS.
Un pedido de la Sociedad Civil muy interesante
A primera hora los participantes de la Sociedad Civil solicitaron a
la coordinación la lectura del documento que contiene la postura de
las Redes Regionales y demás actores sociales participantes de la
reunión, consensuada el día 2, durante la reunión arriba descrita. La
lectura del documento se hace en el espíritu de posicionar a la Sociedad Civil política, técnica y estratégicamente en la reunión. Asimismo,
se aclaró que era fundamental esta intervención dado que la estrategia
de compra conjunta nunca fue consultada con la Sociedad Civil, que
ahora estaba participando.
Seguidamente se presentaron cuadros comparativos de precios,
que incluyó precios máximos y mínimos regionales, tanto para ARVs
como para reactivos. Este listado de precios inicial fue nutrido por los
gobiernos, tanto de los ministerios de salud, seguridad social, Fondo
Global, etc.
Los precios se expresan en dólares americanos sin impuestos,
llamados en los adelante Precio FOB. Revisando el listado de precios
nos encontramos, por ejemplo: que el Abacabir 100mg/5ml, 20mg/ml
en jarabe tiene variaciones de precio que van desde 134,14 USD en
Uruguay a 34,03 en Brasil. Igualmente, la Zidovudina 200 mg inyectable, tiene un precio máximo de 8,500 en Bolivia, mientras que en Brasil
aparece a 1,5525. En Paraguay el Indinavir 400mg cápsula tiene un
precio 0,810, mientras en Argentina se verifica el más bajo de la regíon
a 0,2300. El Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) producido por ABBOT, tiene
su precio mas alto en Bolivia (5,30 USD), siendo el mas bajo en Brasil
4
Organizaciones de la sociedad civil que se acreditaron por su cuenta.
62
icw latina
(1,17 USD). Igualmente, se verifica una variación de precios en cuanto
a reactivos, siendo para el caso de pruebas de WB Brasil y Uruguay
los países que compran más caro 44,99 USD. En cambio Venezuela
presentó los precios más bajo a 25,11 USD. Asimismo, se verifica que
Paraguay tiene el precio máximo de la región en cuanto a pruebas de
carga viral 79,03, siendo que Argentina tiene el más bajo 26,44. De
igual forma ocurre con las pruebas de CD4, CD8 y CD3: Paraguay
38,06 USD; Argentina 30,51 USD.
Algunas conclusiones en las que detenerse
Se observa, como conclusión, en los listados de precios que la
política de precios diferenciados basado en Índice de Desarrollo Humano (IDH) no se cumple cabalmente. Por lo que se refiere a reactivos pareciera que el volumen influye como factor determinante en la
fijación del precio. Otros aspectos que resaltan como determinantes
a la fijación de precios son la competencia, presión gubernamental y
no gubernamental y la producción genérica, sobre todo por el sector
público.
Seguidamente se hizo la presentación, revisión y aprobación de la
propuesta del Acuerdo de Intención. Se explicaron los mecanismos
para la dinámica de la negociación. Se acordaron los criterios o condiciones no negociables, a saber:
• Precio mínimo regional como precio techo para las negociaciones
nacionales.
• Calidad, precalificación OMS, otros mecanismos nacionales e
internacionales. Incluyendo Buenas Practicas de Manufactura.
• No negociar en base a volumen, sino a criterio regional.
• Registros Sanitarios en los países o que existan condiciones que
faciliten el registro.
• Comisión de Monitoreo, integrada por OPS, gobiernos y sociedad
civil.
La negociación concreta en el campo, con participación de la
Sociedad Civil
Se conformaron los equipos negociadores, de la siguiente forma:
5 equipos para negociar con la industria farmacéutica; 2 para reactivos y 3 para medicamentos ARV. Los equipos quedaron integrados
Adherencia a los ARV
63
por técnicos de los gobiernos y sociedad civil con apoyo técnico de
Agencias de cooperación y observadores de las mismas. Por ejemplo,
el Grupo Técnico Negociador No. 3 para ARVs quedó integrado por 4
funcionarios gubernamentales: Argentina, Colombia, Perú y Bolivia y
dos representantes de la sociedad civil; REDLA+ y REDAR+. El Grupo Técnico Negociador No. 2 para Reactivos, quedó integrado por 4
funcionarios gubernamentales de: Brasil, Chile, México y Venezuela,
por la Sociedad Civil estuvieron presentes LACCASO y la REDBOL+.
Se designaron los coordinadores de mesa y se entregaron planillas
(tablas, grillas) para describir el proceso de negociación. Las REDES
Comunitarias LAC acordaron, entre si, que las redes de PVV participaran en los grupo de ARV (REDLA + e ICW Latina) , quedando, por
ejemplo LACCASO y REDTRASEX para el grupo de reactivos.
Esta tabla da una idea de cómo se conformaron los grupos.
Dificultades del primer día
Los materiales informativos soportes básicos para la negociación
no estaban disponibles al comenzar la reunión. La información era
confusa y presentaba inseguridades para la puja regional. Por lo que
64
icw latina
hubo que ajustar los precios que figuraban en los cuadros. No todos
los países enviaron la información solicitada, sobre todo por lo que
se refiere a reactivos.
Si bien la negociaciones de Lima se tuvieron como precedente
importante, era muy poca la información sobre cumplimiento de los
acuerdos del 2003. Se revelaron serias fallas en el monitoreo y evaluación del Acuerdo de Intención (2003), reflejado en el ámbito de los
países comprometidos. Hubo países que inclusive se desprendieron
de la negociación conjunta a la hora de abrir los procesos licitatorios
y de compras.
Se notó apremio por parte de OPS y algunos gobiernos para que
la Sociedad Civil participante se pronunciara públicamente por la ausencia de la industria innovadora, pues ese día se conoció que en su
mayoría no se presentarían a la negociación. Se anunció que Merck
vendría, pero para explicar su política de precios diferenciales. De igual
forma que ABBOT y Roche estarían ofertando solo reactivos.
Procedimiento no transparente para decidir en que forma se
distribuían la industria farmacéutica entre 5 Grupos Técnicos Negociadores
Al finalizar la jornada de ese primer día los resultados fundamentales fueron:
• Una posición consensuada entre sociedad civil, gobiernos y multilaterales para el inicio de las negociaciones;
• Se tenían algunos precios FOB de referencia; y
• Mínimo conocimiento sobre las pautas de la dinámica de los días
siguientes de negociación.
Los representantes de la Sociedad Civil participantes, acordaron
el envío del documento elaborado para esta reunión denominado “El
pronunciamiento” a la prensa argentina y a las organizaciones argentinas. Se incluyó una convocatoria para que la Sociedad Civil argentina
concurriera al lobby del hotel donde secionó el cónclave para el momento de la firma del Acuerdo de Intención entre gobiernos, industria
farmacéutica, multilaterales y Sociedad Civil, en apoyo y solidaridad a
la tarea de los actores sociales intervinientes. Casi 80 dirigentes sociales del sector se hicieron presentes.
Adherencia a los ARV
65
SEGUNDO DÍA/ 4 de agosto de 2005
Se dan a conocer los laboratorios convocados, tanto para reactivos
como para ARVs, a saber:
ARVs:
ABBOT, Boehringer Ingelhem, Bristol Myers Squibb, CIPLA, Cristalia, ELEA, Iquego–LAFEPE–Farmanguinhos, Filaxis, Gador (representante de Gilead), HUMAX, Kampel Martian, Merck, Sharp & Dohme,
Ranbaxy y Richmond, para un total de 14 convocados.
Reactivos:
Abbot, Bayer, Beckman; Becto Dickinson, Bio Merieux; BioRad,
Cromoion-Promed, Inmunogenetics, Roche y Wiener, para un total de
10 convocados.
Las entrevistas privadas Estado–Empresas farmacéuticas
Seguidamente los 5 Grupos Técnicos Negociadores (ESTADO,
REDES REG AGENCIAS), se organizan para iniciar las entrevistas
privadas con los laboratorios. Se acordó un tiempo estimado de 20
minutos para hacer la oferta. Se dieron instrucciones a los coordinadores de mesa y se entregó la información con los precios regionales
actualizados, sobre todo por lo que a precios más bajo regional techo,
se refiere. Se crearon espacios y salones por separado (en privado) en
donde se realizaban las entrevistas.
Una interesante participación de Prensa comunitaria del Sector
Dos miembros de Cuerpo Positivo, publicación comunitaria especializada en VIH/SIDA en la Argentina, se acreditan como prensa
comunitaria en el evento e inician su participación.
A cada Laboratorio se le explicaba el procedimiento, tomando en
cuenta que muchos de ellos ya habían participado en Lima, se le exponía sobre el precio referencia mas bajo en la región y se escuchaban
las ofertas. En su mayoría los participantes presentaron rebajas a sus
66
icw latina
productos e igualmente se fueron acogiendo a las condiciones acordadas por los países negociantes.
Dificultades observadas durante la sesión de evaluación de la
jornada de negociación
1. Nuevamente se presentó el problema de la información, seguía
siendo deficiente y muy problemático negociar con documentos
imprecisos. Por ejemplo, en cuanto a reactivos, era muy impreciso
lo referente a servicios de seguimiento y aparatos instalados en los
países negociantes, elemento fundamental para acordar un precio.
2. Por lo que se refiere a la negociación con reactivos fue complicado
ya requiere construir una estrategia diferente para estos insumos.
La experiencia dejó ver que no es igual que negociar los ARVs,
sobre todo por la aparatología y consumibles que ello comprende.
Además, pareciera que en estas negociaciones el volumen sí cuenta
en la oferta.
3. Algunos Laboratorios manifestaron que no habían sido convocados
con su debido tiempo y algunos no podían hacer ofertas precisas.
4. Se presentaron ofertas por encima del precio actual más bajo de la
región y otros precios muy por debajo de los techos acordados en
Lima.
5. Algunos laboratorios prometieron mejorar los precios en el transcurso de la tarde de ese día, debido a consultas con sus representantes o casas matrices. Luego hubo dificultades para juntar esa
información adecuadamente.
6. No se oyeron ofertas para ARVs, de: MSD, Abbott, Boehringer Ingelhem, Gilead, BMS, que en muchos casos se remitieron a mantener
la política de precios diferenciales.
7. Se comprobó que 20 minutos es muy poco tiempo para cristalizar
una negociación.
8. Gran parte de los laboratorios negociantes no presentaron en el
momento de la negociación los documentos certificando calidad de
sus productos, quedando establecido que serán indispensables en
el momento de las licitaciones.
El plenario finalizó con la realización de un informe sobre la activi-
Adherencia a los ARV
67
dad del día a ser entregado a los ministros de salud y representantes
de gobierno.
TERCER DÍA/ 5 de agosto de 2005
Durante el último día y con la presencia de los Ministros de Salud
de Argentina, Uruguay y Ecuador se inició la sesión de negociación
conjunta final, en la que cada laboratorio ratificó o mejoró su propuesta
al plenario.
Se destaca que algunos laboratorios presentaron rebajas tanto
para ARVs como para reactivos, incluso más baja que las presentadas
durante las sesiones del día anterior.
Durante esta sesión, por ejemplo, se logró que Abbott bajara su
producto Lopinavir/Ritonavir 133.3mg +3.3mg (Gelcap) de 1,980 USD
(Precio Lima) a 1,88 USD, lo que significo un 5% en relación con el precio anterior (Lima). Es de advertir que el precio mas bajo de la región
lo mantiene Brasil a 1,17 USD.
Detalles de algunos aspectos de la negociación conjunta por
Laboratorio
Laboratorios Richmond (argentino) Remarcó el carácter referencial de los precios y la posibilidad de mejora de esos precios en base
al aumento de volúmenes de compra.
Laboratorios Ranbaxy Manifestó tener estudios de calidad aprobados en Estados Unidos, Canadá y Brasil. Propuso rebajar el precio
de la Lamivudina y la Nevirapina en un 5% en relación a la oferta que
hiciera el día anterior.
Laboratorios Merk Sharp Dhome MSD Sostuvieron su política
de precios diferenciados basados en índices de desarrollo de las Naciones Unidas. Hicieron una oferta de precios en términos promedio
del precio que venían ofertando en la región. No se comprometió a
mantener estos precios en todos los países ya que no se trata de un
precio unitario para todos.
Laboratorios Kampel and Martian Reafirmó la oferta efectuada
al equipo técnico negociador. Manifestó tener los estudios de bioequivalencia de sus productos. Solicitaron la armonización y agilización de
los trámites del registro de los productos en los diferentes países.
68
icw latina
Laboratorios Humax Reafirmó su oferta y ofreció mejorar el precio
de Lamivudina 150 mg. de 0.105 a 0.095.
Laboratorios Filaxis (Argentino) Adujo que los controles de calidad exigidos por los países encarecen los precios. Solicitaron como
condición para rebajar sus precios que se de una solución al multiregistro existente en la región y que se armonice la regulación, que se establezca un régimen común arancelario. Ofrecieron reducir en un 15%
el precio de sus productos si se «adecua la situación de exigencias de
bioeqivalencia» y se facilita el registro de los mismos.
Laboratorios Gador (Argentina) Hizo oferta sólo para Argentina.
Laboratorios Nacionales de Brasil: Iquego– Lafepe– Farmaguinhos Reafirmaron su oferta y explicaron que la misma se efectuaba
de gobierno a gobierno.
Laboratorios Elea: (argentino) Mantuvo la oferta del día 3 de
agosto.
Laboratorios Cristalia (Brasil) Laboratorio brasileño de capitales
privados con una trayectoria de 32 años en el mercado de ese país.
Fabrica materias primas y trabaja con Lab. Farmaguinhos. Mantuvo las
ofertas del día anterior
Laboratorios Cipla: (India) Ofreció bajar los precios ofertados en
base a volúmenes de compra.
Laboratorios Bristol Myers Esquibb Sostuvieron su política de
negociación individual de precios diferenciados en base a desarrollo
económico y datos epidemiológicos. Manifestaron tener compromiso
con las personas viviendo con VIH y con Sida y a seguir trabajando en
el sentido de mejorar el acceso a los ARVs.
Laboratorios Abbott: Ofrecieron rebajas en el precio de reactivos
para Elisa Hiv1 y Hiv2, para pruebas rápidas y Western Blot.
Conclusiones:
a) Objetivos de la Negociación:
Si bien en el documento de bases se estableció como uno de los
objetivos específicos de la II Ronda de Negociación: «Lograr el menor
precio para medicamentos innovadores y genéricos y reactivos de
diagnóstico y seguimiento...», los resultados de la misma nos permiten
concluir que este objetivo fue parcialmente alcanzado. Ello se debió
Adherencia a los ARV
69
a la ostensible negativa de participar que surgió de los laboratorios
de productos innovadores, los cuales rechazaron el precio referencia–único–techo más bajo de la región como base de la negociación.
Particularmente se negaron a participar, por mantenerse en la postura
de seguir implementando políticas incompatibles con el espíritu mismo
de la negociación, como son las políticas de precios diferenciados.
Al respecto, laboratorios Merck Sharp Dohme, sostuvo que se
acogen a aquellas políticas de precios diferenciados basada en el
nivel de desarrollo y los datos epidemiológicos de cada país, políticas
que según expresara el representante de ONUSIDA para Colombia,
no han arrojado los resultados esperados, resaltando que la idea de
la negociación conjunta traduce una iniciativa de superación de los resultados obtenidos hasta el momento, poco satisfactorios en términos
de precios accesibles.
Laboratorios ABBOTT, en principio manifestó que sólo tenía intenciones de negociar precios de reactivos, más no de medicamentos
ARVs. Pero luego de una esmerada y satisfactoria tarea del Grupo
Técnico Negociador, aceptó reducir el precio de su producto Lopinavir/
Ritonavir (KALETRA), en un 5% con respecto al menor precio existente
en la Región y se comprometió a mantener ese precio para todos los
países participantes en la negociación. Países como Bolivia y México
han sido beneficiados con tal reducción.
b) Criterios de Negociación:
Como ya adelantara, la segunda Negociación Conjunta estuvo regida por criterios de negociación preestablecidos por los Ministros de
Salud de los 11 países intervinientes, que expresados en el documento
de Bases, fueron puestos en conocimiento de los participantes de la
negociación (Gobiernos, Sociedad Civil, Laboratorios) en días previos
a la II Ronda.
Entre esos criterios se estableció que: «los representantes locales de las empresas internacionales deberán respetar los precios
negociados y en caso de no hacerlo, los países participantes podrán
arbitrar los medios para adquirir los productos directamente de las casas matrices, o a través de mecanismos internacionales de adquisición
como Fondo Estratégico de la OPS». Ello como consecuencia de que
con posterioridad a la primera negociación, en algunos países, las oficinas de representación nacional de los laboratorios multinacionales no
siempre respetaron los precios que habían pactado las casas matrices
70
icw latina
en los acuerdos de intención.
Es de destacar que los equipos técnicos de negociación contaron
con «precios de referencia» que sirvieron de parámetro en la negociación, se trató de precios constituidos por el menor precio existente en
la región y/o en la I Ronda de Negociación. A los fines de su establecimiento el Ministerio de Salud de Argentina solicitó en forma previa,
el envío de informes a los diferentes países, con cuya información se
confeccionaron planillas de precios que fueron distribuidas entre los
participantes durante la reunión preparatoria a la negociación, celebrada el día 3 de agosto.
El carácter conjunto de la Negociación, en el sentido de que las
ofertas debían respetar la unidad acordada por los países; se expresó
en términos innegociables: «Las empresas deberán ofrecer un precio
único para cada ítem negociado y todos los países podrán adquirir el
mismo». Haciendo caso omiso a este precepto, laboratorios Gilead, fabricante de Tenofovir, se hizo presente en la negociación por intermedio
del representante de GADOR Argentina, adujo no tener mandato para
representar los intereses de la casa matriz, y propuso ofertar precios
sólo para Argentina.
Exigencias de controles de calidad y veeduría de la Sociedad Civil
Entre los criterios de negociación se destacaron las exigencias de
controles de calidad para los medicamentos antirretrovirales: «cumplir
con los requisitos de pureza, identificación y bioequivalencia cuándo
esta corresponda, a los fines de garantizar la calidad, certificada por los
países negociadores o mediante la precalificación de la OMS para los
ARVs». Es importante que resaltar que con posterioridad a la primera
negociación, en algunos países, los concursos de licitación nacionales
no se realizaron de acuerdo a las condiciones contempladas en esa
negociación conjunta, ya que pudo comprobarse que muchos de ellos,
no contaban con regulaciones que exigieran controles de calidad necesarios para garantizar la intercambiabilidad de los medicamentos,
y por esos motivos en los procesos nacionales de licitación no se
respetaron los requisitos de máxima calidad de acuerdo a estándares
internacionales.
Fue importante la labor de veeduría realizada por los representantes de la sociedad civil participantes en la negociación, ya que
Adherencia a los ARV
71
entre otras importantes intervenciones, tuvimos la oportunidad de
controlar, en caso particular de los laboratorios argentinos, si los productos ofertados como medicamentos «genéricos» contaban con las
certificaciones correspondientes a su calidad conforme resoluciones
de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos
y Tecnología Médica de Argentina.). Sin embargo, la presentación y
control de esas certificaciones no fueron requeridas en esta primera
etapa de la negociación, habiéndose comprometido los gobiernos
a hacer respetar estos requerimientos en las etapas de licitación y
compra.
Asimismo, se establecieron como requerimientos no negociables, que los laboratorios oferentes cumplieran con las buenas
prácticas de manufactura (BPM), calidad comprobada mediante
la evidencia y contaran con la aprobación de los registros sanitarios necesarios para la autorización de la comercialización de sus
productos en los países participantes, ya que pudo comprobarse
desde la primera ronda de negociación, que varios países se vieron imposibilitados de comprar a mejores precios debido a la falta
de cumplimiento de estos requisitos por parte de los laboratorios.
Criterios aceptables de éxito en la II ronda
La ronda II Negociación puede considerarse exitosa por cuanto
se obtuvieron rebajas significativas en los precios de adquisición de
medicamentos y reactivos en todos los países intervinientes.
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Cuadros elaborados por la coordinación de la II Negociación.
En el caso de México –que en virtud de tratados de libre comercio
firmados con EEUU se encuentra en situación de manifiesta desventaja
respecto del resto de los países– los resultados obtenidos muestran
que de respetarse los acuerdos de intención firmados por los laboratorios, podrá lograr una reducción del 40 al 50 % en la inversión en
medicamentos y reactivos.
c) Monitoreo / Seguimiento:
Los representantes de los países reconocieron que a pesar de
haber logrado arribar a acuerdos con fijación de precios topes durante
la I Ronda de negociación, por diferentes razones que van desde la
falta de representatividad de los laboratorios en todos los países, diferencias regulatorias en materia de exigencias de controles de calidad
en los diferentes países, entre otras, muchos de ellos encontraron
dificultades en hacer respetar los precios de la primera negociación.
La intervención de la Sociedad Civil en el seguimiento de los resultados del proceso de segunda negociación es vital para asegurar
se respeten los acuerdos de intención a que arribaron los gobiernos y
Adherencia a los ARV
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empresas de laboratorios.
Se hace necesario que:
• Se trabaje en procurar el acceso a información relevante que permita la realización veeduría ciudadana de los procesos de licitación
nacional y compra de los medicamentos y reactivos.
• La Sociedad Civil reciba capacitación y desarrolle capacidades técnicas que posibiliten el análisis del cumplimiento de las exigencias
de calidad de los medicamentos y buenas prácticas de manufactura,
atento a la diferente regulación que al respecto se encuentra vigente
en los países.
• Se desarrollen estudios de estrategias tendentes a atraer a las empresas multinacionales de medicamentos innovadores al ámbito de
la negociación conjunta, como pueden ser los licenciamientos obligatorios, generar vínculos estratégicos con estas empresas, entre
otros.
• Se procure que los términos de los acuerdos se trasladen a la política y a la regulación interna de cada país a los fines de posibilitar
su cumplimiento.
• Que se invite a la sociedad civil a formar parte de la regulación de
la calida integral de los medicamentos, fortaleciendo los programas
de Fármaco vigilancia.
Recomendaciones de la Sociedad Civil Participante
para Futuras Rondas de Negociaciones Conjuntas
de ARVs y Otros Insumos para la Salud
1. Participación
1.1 Por el carácter de la composición de las OSC del sector, se torna un
criterio inmerso en el plano de los Derechos Humanos fundamental,
la convocatoria a la Sociedad Civil a participar en todo el proceso,
lo que incluye definición de la estrategia, convocatoria, negociación
y monitoreo-evaluación. En esta II Ronda de Negociaciones la sociedad civil, conformada por redes regionales, PVVs, redes locales
y ONGs nacionales, participó a partir de las negociaciones del 3 al
5 de agosto de 2005, por tanto nuestros aportes a la definición de
la estrategia fueron posteriores, solo para avalarla.
1.2 Inclusión de ONGs, PVVs en las delegaciones nacionales.
En esta oportunidad solo Bolivia y Uruguay incluyeron por iniciativa
propia PVVs y organizaciones de la sociedad civil. Recomendamos
que países de la región con mayor tradición en la inclusión de la participación de la sociedad civil retomen la iniciativa y no den marcha
atrás en este asunto.
1.3 Igualmente, recomendamos a los gobiernos a comprender la
participación de la sociedad civil como estratégica y beneficiosa al
proceso y no como algo formal o políticamente correcto.
2. Aspectos Éticos
2.1 Siendo que a la Ronda de Negociaciones concurren, ahora, tanto
sector privado como sector público productor de medicamentos e
insumos, se hace necesario superar los conflictos de interés que
puedan generarse a partir de gobiernos participantes en la negociación, que a su vez aparecen como oferentes de productos. Por ello
se hace urgente establecer normas éticas para la participación en
el proceso de negociación.
2.2 Los gobiernos deben evitar basarse en rumores o creencias para
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calificar supuestas estrategias de la industria, por su no comparencia al proceso de negociación o por lo que la mayoría de la industria
participante califico como un llamado repentino e improvisado. Por
tanto, se recomienda una difusión previa de las corporaciones convocadas con constancia de ello.
2.3 Siendo que la información que se maneja dentro del proceso de
negociación es fundamental a la oferta y ello ligado a la competencia entre oferentes, debe tener un manejo estrictamente confidencial, previo al Acuerdo de Intención. Ello es complejo en un
proceso como este, pero debe garantizarse la sana competencia
entre oferentes (privados y públicos), comprometiendo a los participantes del proceso, tanto gobiernos, sociedad civil en las “mesas
de negociación”, agencias a no filtrar información, sobre acuerdos
de precios logrados individualmente con las industrias participantes,
tanto pública como privada.
2.4 Debe operarse con mayor transparencia en los procesos de selección de las industrias que participan en las llamadas “mesas de
negociación” Recomendamos que las mismas se seleccionen de
acuerdo a un orden del abecedario o al azar (sorteo).
2.5 Evitar el discurso que contrapone a las farmacéuticas, diferenciando entre las que producen genéricos y las innovadoras, sin que se
tomen en cuenta los asuntos de calidad comprobada, pureza y buenas prácticas de manufactura que en principio lo que debe primar
para la buena pro de los productos.
3. Aspectos Estratégicos
3.1 Que la información base para las negociaciones debe ser confiable,
precisa. Asimismo, que se distribuya en tiempo y, que esté ordenada de forma clara y legible que permita un manejo sin dilaciones al
exigente ritmo de las negociaciones.
3.2 Establecer con claridad estrategias diferentes entre las negociaciones para ARVs y reactivos. Dado que los requerimientos técnicos de
cada uno de estos insumos, hace que las negociaciones se lleven
de una manera diferente. Por ejemplo, quedo claro que en la negociación de ARVs el volumen no puede condicionar el acuerdo de
un precio techo, lo que sí puede ser importante para determinar la
negociación de reactivos con/ o sin equipamientos y consumibles.
3.3 Garantizar una amplia convocatoria y participación de empresas
Adherencia a los ARV
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locales e internacionales, productoras de medicamentos y pruebas
diagnosticas para futuras negociaciones.
3.4 Convocar además de los gobiernos, técnicos, agencias, sociedad
civil, otros expertos, tales como profesionales en el área de mercadeo, que apoyen en la construcción del proceso de negociación.
3.5 Por cuanto las ofertas no se cristalizan en el acto, los procesos de
negociación durante el día de las mesas de negociaciones, deben
tener un adecuado seguimiento inmediato, para evitar que se extravíen propuestas y datos fundamentales para el final Acuerdo de
Intención.
3.6 Mejorar el apoyo técnico de OPS y ONUSIDA, hacerlo mas visible.
No solo como prestando servicios para la logística.
3.7 Revisar ampliamente el formato de la Ronda de Negociaciones,
para lograr un proceso más dinámico, eficaz y menos tenso. Por
ello recomendamos que se entienda como un proceso, que no solo
se verifica cada dos años aisladamente, y que el monitoreo y evaluación del mismo sirva de enlace y seguimiento.
3.8 Igualmente, recomendamos establecer una estrategia de lobby
permanente a las empresas del sector que no comparecen a la ronda de negociaciones, por tener una política diferente a la propuesta
regional de precio unitario, para así trabajar a lo largo de un periodo, el posible cambio de estrategia de ese determinado sector de
la industria. Para ello también convocar a las agencias del sistema
de Naciones Unidas, conformadas en ONUSIDA para el respectivo
apoyo.
3.9 Evitar que el país anfitrión cumpla el rol de facilitador del proceso,
al menos durante los días previos a la firma del Acuerdo de Intención, en donde el rol de los ministros de salud es relevante. Recomendamos la contratación de facilitadores profesionales que lleven
el proceso para que los anfitriones no tengan cumplir doble rol de
facilitador y negociador, para evitar agotamiento y confusión.
La II Negociación termina con la firma del Acuerdo de Intención de
parte de los gobiernos, Industria Farmacéutica, Agencias, multilaterales
y sociedad civil.
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Informe elaborado por:
• Patricia Pérez/ COMUNIDAD INTERNACIONAL DE MUJERES
VIVIENDO CON VIH/SIDA ICW Latina
• Edgar Carrasco/ Consejo Latinoamericano y del Caribe de Organizaciones con Servicio en VIH/SIDA LACCASO
• Elena Reynaga/ Red de Trabajadoras Sexuales de Latinoamérica
y Caribe REDTRASEX
• Javier Leonardo Varón/ Coalición Internacional para el Acceso a
Tratamientos CIAT
• Julio Cesar Aguilera/ Red Boliviana de PVV REDBOL
• Lorena Di Giano/ Red Argentina de PVVs REDAR+
• Oswaldo Rada /Red Latinoamericana de PVVs REDLA+
• Rosario Viana/ Asociacion de Ayuda al Seropositivo ASEPO/
Uruguay
X. Anexo selección de cuadros
Distribución de encuestados por país
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
Distribución de encuestados por subregión
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
80
icw latina
Distribución de encuestados por consumo de ARV
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Distribución de encuestados por sexo
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
Adherencia a los ARV
81
Distribución de encuestados por grupos de edad
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
Distribución de encuestados por ocupación actual principal
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
82
icw latina
Distribución de encuestados por el año de diagnóstico
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento
ARV, ICW LATINA (2003).
Adherencia a los ARV
83
Distribución de encuestados por años
de educación formal alcanzados
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
Índice de Vulnerabilidad Económica
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
84
icw latina
Distribución de encuestados de acuerdo a si han mantenido
contacto con algún médico luego de su diagnóstico
Fuente: encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
Causas de no contacto con el médico
Fuente: encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003).
Adherencia a los ARV
85
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Consumo de ARV por Vulnerabilidad Económica
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
86
icw latina
Consumo de ARV por subregión
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Tuvo contacto con algún médico luego de ser diagnosticado
por Vulnerabilidad Económica
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Adherencia a los ARV
87
Tuvo contacto con algún médico
luego de ser diagnosticado por Subregión
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Tuvo contacto con algún médico
luego de ser diagnosticado por Edad Agrupada
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Tuvo contacto con algún médico
88
icw latina
luego de ser diagnosticado por País
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Indicación de toma de ARV
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Distribución según detalle de cómo cumplir el tratamiento
Adherencia a los ARV
89
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Distribución según si sabe el motivo por el cual
el profesional de la salud debería dar indicaciones
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
90
icw latina
Importancia de cumplir el tratamiento
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Importancia de cumplir con el tratamiento por consumo de ARV
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Adherencia a los ARV
91
Importancia de cumplir con el tratamiento por subregión
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Importancia de cumplir con el tratamiento por sexo
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
92
icw latina
Importancia de cumplir con el tratamiento por edad agrupada
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Importancia de cumplir con el tratamiento
por vulnerabilidad Económica
Fuente: Encuesta: adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA (2003)
Adherencia a los ARV
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Ha escuchado hablar sobre la adherencia
o adhesión al tratamiento
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Ha escuchado hablar sobre la adherencia o adhesión
al tratamiento por Consumo de ARV
Fuente: Encuesta sobre adherencia al tratamiento ARV, ICW LATINA
(2003)
Índice
I. Prólogo........................................................................................7
II. Introducción.................................................................................9
III. Antecedentes............................................................................13
IV. Estrategia metodológica............................................................17
V. Descripción de la muestra.........................................................21
VI. Principales resultados del estudio.............................................23
VII. Conclusiones.............................................................................45
VIII. Bibliografía................................................................................49
IX. Anexo documentos...................................................................51
X. Anexo cuadros..........................................................................79
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Abril de 2006