Download Asma y factores psicosociales Asthma and psychosocial factors

Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 101-109
I. Jáuregui Presa,
M.A. Tejedor Alonso*
Unidad de Alergología,
Hospital de Basurto, Bilbao.
*Unidad de Alergología,
Fundación Hospital Alcorcón,
Alcorcón (Madrid)
Revisión
Asma y factores psicosociales
Los factores psicosociales juegan un indudable papel en el asma bronquial,
como elemento precipitante de ataques y en el empeoramiento del curso de la
enfermedad, sobre todo en el asma refractario y de riesgo vital. Factores como la co-morbilidad psiquiátrica -incluyendo trastornos depresivos y de ansiedad-, alcoholismo y toxicomanías, negación, bajo nivel socioeconómico y
otros factores de estrés psicosocial (disfunciones familiares graves, entornos
amenazantes, etc) contribuyen a la morbimortalidad del asma en todo el mundo. Una correcta coordinación entre paciente, familiares y servicios sanitarios
debe contribuir al menos, a un enfoque individualizado de estos pacientes de
riesgo, que permita estrategias de prevención eficaces, individuales y colectivas.
Palabras clave: Asma. Factores psicosociales.
Asthma and psychosocial factors
Psychosocial factors play an undoubtful role in bronchial asthma, as triggering
factors and as a worsening condition contributing to morbidity and mortality.
Psichiatric co-morbidity (including depression and anxiety disorders), alcohol
and drug abuse, denial, low socioeconomic status and other factors of psychosocial stress (such as parental or familiar disfunctions, learning impairment or
living in a threatening environment) are some of these factors. These patients
on risk must be detected through an adequate, coordinated relationship between
patient, family and health services, leading to effective prevention strategies
Key words: Asthma. Psychosocial factors.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia:
I. Jáuregui Presa.
Unidad de Alergología.
Hospital de Basurto.
Avda. Montevideo 18.
48013 Bilbao.
E-mail: jauregui@hbas.osakidetza.net
La cuestión del asma desencadenada por factores emocionales como angustia, miedo o tristeza, se conoce desde los trabajos de Maimónides en el siglo XI1, y ya a finales del siglo XIX el anglo-canadiense William Osler llegó a
asegurar que existe un "fuerte elemento neurótico" en la mayoría de los casos
de asma bronquial2. Dejando aparte esta etiqueta de enfermedad psicosomática,
en los últimos años los factores psicosociales en el asma han vuelto a despertar interés en la literatura médica, en varias vertientes: como factores precipitantes de crisis; como posibles factores etiológicos en la génesis y desarrollo
de asma; y sobre todo, como "cofactor necesario" en muchos casos de asma
refractario y de riesgo vital. Y por otro lado, existen hoy más datos disponibles sobre los posibles mecanismos psico-neuro-endocrino-inmunológicos —
101
I. Jáuregui Presa, et al
en gran parte aún desconocidos— que vincularían asma y
factores psicológicos.
FACTORES EMOCIONALES Y ASMA
BRONQUIAL: BASES FISIOLÓGICAS DE
CONEXIÓN
Los mecanismos que relacionan el asma y el estrés (definido como una alteración del equilibrio orgánico por estímulos adversos internos y externos, físicos, mentales o emocionales) son en realidad poco conocidos, y probablemente
incluyen cambios neuroendocrinos e inmunológicos complejos, con liberación de distintas hormonas y autacoides.
Por un lado, los factores emocionales pueden provocar hiperventilación. Y como sabemos por el asma inducido por ejercicio, la hiperventilación provoca un enfriamiento y sequedad relativa de las vías aéreas, con cambios
secundarios en la osmolaridad de la mucosa que podrían
inducir degranulación local de mastocitos y liberación de
mediadores como histamina o triptasas, así como generación ulterior de autacoides lípidos y citoquinas proinflamatorias4.
Sobre el sistema endocrino, las respuestas emocionales negativas alteran la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), de forma que lo que define al estrés crónico es la alteración en el ritmo circadiano de
secreción de cortisol y un estado de hipo-respuesta relativa
del eje HHA, lo que a su vez puede llevar a la hiperproducción de citoquinas proinflamatorias como IL-46 o IL-67.
El estrés psicológico se asocia además con alteraciones del sistema inmune que están bien reconocidas, tales
como una disminución de la mitogénesis de células T y un
incremento de células T CD8 y células NK3, una alteración en la producción de las citoquinas IL-1β, IL-2, IFNγ6, y TNF-α8 y un incremento en el riesgo de infecciones
respiratorias, fundamentalmente virales9.
FACTORES PSICOLÓGICOS COMO CAUSA
PRECIPITANTE DE EPISODIOS DE ASMA
Al refererise a los intentos de demostrar el efecto directo de las situaciones estresantes diarias sobre la reactividad de las vías aéreas, existen dos estudios clásicos citados en todas las revisiones:
- Long (1958) demostró mejoría de los síntomas crónicos de asma al hospitalizar a niños separándolos de su
102
entorno familiar, y trató de demostrar que la mejoría no se
debía a menor exposición a ácaros, esparciendo el polvo
doméstico en aerosol en la habitación del hospital y manteniéndolo circulando hasta 12 horas10.
- Purcell (1969) separó a los niños de sus padres durante 2 semanas, permitiendo que se quedaran en sus casas
cuidados por otra persona; y basándose en criterios clínicos, predijo con exactitud aceptable en qué niños mejoraría el asma al disminuir la tensión familiar11.
Desde hace más de medio siglo se ha intentado la provocación intencional de asma en condiciones experimentales, mediante exposición de los pacientes a estímulos emocionales. Se ha estimado que un 15-30% de asmáticos12
pueden sufrir broncoconstricción ante la sugestión con agentes que consideren nocivos, desde determinados estímulos
olfatorios, a escuchar discusiones estresantes, o ver imágenes
o secuencias de películas cargadas de emociones13.
Recientemente, el grupo de Busse realizó pruebas
consecutivas de provocación bronquial antígeno-específicas
en 20 estudiantes universitarios con asma bronquial atópico
en un estudio cruzado en dos fases, durante una fase de alto estrés (semana de exámenes finales), y en fase de bajo
estrés (a medio semestre), en el que se demostró que ciertos parámetros mostraban diferencias significativas cuando
las pruebas de provocación se hacían en fase de alto estrés,
como los recuentos de eosinófilos en esputo, la eosinofilia
periférica, o las determinaciones de neurotoxina del eosinófilo, así como las determinaciones de IL-5 tras estimulación de las células del esputo con mitógenos14. Los autores
concluyen que el estrés podría actuar como un cofactor importante en la producción de una respuesta de tipo Th2
frente a la estimulación antigénica.
FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA
ETIOPATOGENIA (GÉNESIS Y DESARROLLO)
DEL ASMA
La hipotética interacción entre factores de riesgo alérgicos e infecciosos y factores de estrés psicológico en el
comienzo del asma –más allá de su papel como meros desencadenantes de crisis- es un tema mucho más discutido.
Existen estudios retrospectivos clásicos, según los
cuales la contribución relativa de dichos factores puede ser
de apenas el 10% en los niños, mientras que en los casos
de inicio tardío (>45 años) podrían desempeñar un papel
más predominante15.
Asma y factores psicosociales
Recientemente Klinnert et al16 han llevado a cabo estudios prospectivos de cohortes en niños con riesgo de desarrollar asma (hijos de madre asmática), mediante la monitorización continuada de factores fisiológicos y
psicológicos en 150 familias desde 1985, en un intento de
identificar factores de riesgo para la expresión de la enfermedad. En dicho estudio, se desarrollaron escalas de habilidades parentales (capacidad de los padres para manejarse
con el estrés) y se llevaron a cabo entrevistas a domicilio
con las familias, 3 semanas después del nacimiento del niño. De acuerdo con estas valoraciones, en 52 familias se
detectaron dificultades parentales. Por otra parte, se midieron los niveles de estrés de cada familia usando un inventario de acontecimientos vitales ‘estresógenos’ diseñado
para evaluar su impacto entre los miembros de la familia.
Así, los investigadores dividieron la muestra en 4 grupos:
1) Alto estrés /paternidad adecuada; 2) Bajo estrés /paternidad adecuada; 3) Alto estrés/ paternidad problemática;
4) Bajo estrés/ paternidad problemática.
A la edad de 3 años, usando la información de las
historias médicas de los niños, se detectaron episodios de
broncospasmo en un total de 57 niños, de los que al menos 14 fueron diagnosticados de asma bronquial. La distri-
bución por familias de estos niños fue desigual: combinando las distintas variables estudiadas, sólo 5,3% de los niños en familias de bajo estrés/paternidad adecuada desarrollaron asma a los 3 años, frente a 25% en familias de
alto estrés/ paternidad problemática.
Para los autores, los resultados sugieren que el estrés
es irrelevante en la primera infancia como factor etiológico cuando el riesgo parental es bajo; pero cuando éste es
alto, los acontecimientos vitales estresantes podrían interactuar con otros factores etiológicos, incrementando significativamente el riesgo del niño a desarrollar asma.
FACTORES PSICOSOCIALES EN EL ASMA
REFRACTARIO Y DE RIESGO VITAL
Muertes por asma, asma de riesgo vital y factores
psicosociales
La vertiente de los aspectos psicosociales del asma
que ha generado más atención en la bibliografía médica reciente es, sin duda, el papel de estos factores como elemento determinante de mal pronóstico en los asmas de más
Tabla I. Muertes por asma y factores psicosociales
Estudio
País/año
n
Diseño
Factores psicosociales
Cochrane
British TA
Londres/1975
U.K/1982
19
90
Retrospectivo
Cohorte R.
Sears
N.Z./1986
147
Cohorte R.
Robertson
Australia/1990
165
Cohorte R.
Campbell
Australia/1994
80
154 ARV
Cohorte R.
comparativa
Marder
Wareham
Chicago/1992
Norwich/1993
205
24
Cohorte R.
Retrospectivo
Bucknall
Escocia/1999
95
Sedantes en 15/19
Baja adherencia
Retraso en pedir ayuda
Negativa a pedir ayuda
No tomaban medicación
Retraso en pedir ayuda
Negativa a pedir ayuda
Baja adherencia
Retraso en pedir ayuda
Aislamiento geográfico
Problemas psiquiátricos
Consultas psiquiátricas
Hª psiquiátrica familiar
Retraso en pedir ayuda
Baja adherencia
Relación negros/blancos
Factores psicológicos
(aislamiento, neurosis, abusos...)
Factores psicosociales
- Negación
- Depresión
- Alcoholismo/toxicomanías
- Vivir solos
- Sucesos vitales estresantes
Ref.
53%
54%
29%
36%
37%
37%
23%
15%
12%
15%
22%
21%
56%
31%
5:1
71%
55%
14%
11%
11%
9%
7%
18
19
20
21
22
23
103
I. Jáuregui Presa, et al
difícil control, incluyendo el asma inestable y de riesgo vital, y su presencia en muchos casos de muertes por asma17.
En la Tabla I se resumen diversos estudios sobre series
de muertes por asma, en los que se identificaron distintos
factores psicosociales que, en mayor o menor grado, pudieron contribuir al desenlace fatal. En un estudio retrospectivo
de 19 muertes por asma en hospitales británicos, 15 de ellos
habían recibido sedación previa18. Un estudio de cohortes retrospectivo de la British Thoracic Association de 1982 detectó un alto porcentaje de antecedentes de baja adherencia,
y retraso o negativa a pedir ayuda, además de corticofobia y
otros factores de riesgo19. Otro estudio similar en Nueva Zelanda demostró de nuevo que un tercio de los pacientes no
tomaba medicación, y retraso o negativa a pedir ayuda en
más de dos tercios20. Un estudio retrospectivo comparativo
en Australia sobre 80 muertes por asma y 154 asmas de riesgo vital detectó factores similares a los estudios previos, así
como un porcentaje significativo de antecedentes psiquiátricos personales o familiares21, y otro estudio retrospectivo de
Chicago demostró, entre otros factores, una relación 5:1 para
la raza negra en mortalidad por asma22.
Estudios más recientes llevados a cabo en Escocia
sobre cohortes de casos de asma fatal, de nuevo detectan
un conjunto de factores psicosociales en dos tercios de los
casos de muerte por asma, incluyendo negación, depresión, aislamiento, ocurrencia de acontecimientos vitales
estresantes, y alcoholismo u otras toxicomanías23. Un reciente estudio holandés sobre 98 casos de asma de riesgo
vital no pudo encontrar mayor prevalencia de enfermedad
psiquiátrica en estos pacientes, pero sí demostró que en
los pacientes con psicopatología asociada al asma (21%)
la utilización de recursos sanitarios fue mucho mayor que
en los demás pacientes, sugiriendo que en pacientes con
asma grave, la morbilidad y los costes del asma pueden
estar más relacionados con la disfunción psiquiátrica asociada que con la severidad del asma per se24.
En la Tabla II se expone una relación de estudios sobre series de asma grave o de riesgo vital25-32 en los que de
nuevo se identificaron distintos factores psicosociales posiblemente implicados en el mal curso de la enfermedad.
De todos los estudios citados, se desprende que varios factores psicosociales están presentes con frecuencia en muchos casos de asma de riesgo vital o de desenlace fatal:
- Baja adherencia, o cumplimiento escaso del tratamiento.
- Negación, o escasa percepción de los síntomas y de
su gravedad.
- Morbilidad psiquiátrica, fundamentalmente trastornos de ansiedad –sobre todo los que cursan con ataques de
pánico-, y síndromes depresivos.
- Situaciones de abuso de sustancias, incluyendo sedantes e hipnóticos, alcoholismo, toxicomanías.
Tabla II. Asma grave y de riesgo vital y factores psicosociales
Estudio
Año
n
Factores psicosociales
Brinke
2001
98
Campbell
1995
77
Sibbald
1989
210
Patterson
1991
10
Fitzgerald
1995
124
Hanania
Chetta
1997
1998
120
36
Kolbe
1997
138
Kolbe
2000
77/
239
controles
Trastorno psiquiátrico en 21%
Asociación psicopatología/uso recursos sanitarios
Prevalencia enfermedad psiquiátrica 43%
Negación 57%
Prevalencia enfermedad psiquiátrica 38%
Asociación baja autoestima-morbilidad
Baja adherencia
Corticofobia
Desorden bipolar, esquizofrenia
Trastorno de ansiedad 56%
Depresión
19%
Psicoterapia previa
33%
Bajo nivel socioeconómico
Alteraciones psicológicas, hipocondría
Poca percepción disnea
Bajo nivel socioeconómico
Retrasos en tratamiento
Alta psico-morbilidad en general
No diferencias casos (asma de riesgo vital) / controles
(asma agudo no grave)
104
Referencia
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Asma y factores psicosociales
- Nivel socioeconómico bajo.
- Factores de estrés psicosocial.
Baja adherencia
El cumplimiento escaso del tratamiento afecta a más del
60% de los pacientes con asma bronquial33. El concepto de
adherencia no sólo se refiere a la toma de fármacos, sino también a la adopción de medidas generales y de prevención
esenciales para el control del asma, y la identificación del paciente no adherente suele ser difícil y depende sobre todo de
una buena relación clínica34. Existen también métodos indirectos de apoyo, como el recuento de medicación sobrante, cuestionarios tipo Morinski-Green35 o Haynes36 (Tabla III), niveles
séricos de determinados fármacos, pesado de inhaladores, o
control de los dispositivos de registro de los inhaladores.
Las causas de la baja adhrerencia incluyen el poco
conocimiento de la enfermedad por el paciente, la falta de
seguimiento periódico por el personal sanitario, el fenómeno de la negación, la escasa percepción subjetiva de síntomas, la complejidad del régimen terapéutico o el temor a
los efectos secundarios (corticofobia, etc)... El riesgo de
incumplimiento es mayor cuando se asocian trastornos de
ansiedad y depresión.
Negación y baja percepción de disnea
La negación de síntomas es una respuesta maladaptativa a la enfermedad y una estrategia defensiva muy fre-
cuente, que rehúye la etiqueta de asma bronquial y que
suele asociarse a una percepción subjetiva de la disnea
muy disminuída. Los pacientes con una percepción reducida de la disnea muestran un número estadísticamente mayor de visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios, crisis asmáticas de riesgo vital y muertes por asma37.
Morbilidad psiquiátrica
En poblaciones adultas con asma, la prevalencia de
trastornos emocionales y de ansiedad es mayor que en los
controles38, y por lo que se refiere al asma grave, la morbilidad psicológica se ha estimado como muy alta: trastornos de ansiedad hasta en el 56% y síndromes depresivos
en torno al 20%39. Por otra parte, los pacientes con asma
moderado y grave son más proclives a estrategias de
afrontamiento maladaptativas, y muestran en general niveles mayores de neuroticismo e impulsividad que los pacientes con asma leve40. Además, como señala Adams39, a
menudo no es posible determinar si los problemas psicológicos son causa o consecuencia de la gravedad del asma.
Abuso de sustancias
Tal y como se ha señalado en los distintos estudios
recogidos en las tablas I y II, el asma fatal y de riesgo vital se asocia frecuentemente con situaciones de abuso de
sustancias, como sedantes e hipnóticos, alcoholismo crónico o politoxicomanías.
Tabla III. Métodos para evaluar el cumplimiento de la medicación
Test de Morinski-Green35
• ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
• ¿Toma los fármacos a la hora indicada?
• Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?
• Si alguna vez le sienta mal, ¿deja de tomar la medicación?
Metodología de Haynes-Sackett36
1º. Comunicación del autocumplimiento, respondiendo a la siguiente pregunta: "la mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar todos los comprimidos todos los
días, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?"
2º Si la respuesta es afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos que el paciente ha tomado en el último mes y se aplica la fórmula siguiente:
nº de comprimidos tomados por el paciente
Porcentaje de cumplimiento (PC) =
x 100
nº de comprimidos prescritos por el médico
Una vez realizados los cálculos se considera incumplidor el paciente cuyo PC sea <80% (incumplimiento por
defecto) o >110% (incumplimiento por exceso)
105
I. Jáuregui Presa, et al
Nivel socioeconómico bajo
Los estudios llevados a cabo en los países de ámbito
anglosajón no demuestran diferencias en la prevalencia de
asma bronquial en las clases sociales menos favorecidas,
pero sí en la gravedad del asma: Tanto si se observan las
tasas de hospitalización41-43, como las tasas de mortalidad
por asma44-47, se confirma una correlación positiva con áreas urbanas menos favorecidas y nivel socioeconómico bajo.
Varios factores pueden contribuir a esta asociación
entre morbimortalidad por asma y pobreza:
- Factores de la vivienda: Humedad48, microflora interior, exposición a ácaros, exposición a cucarachas49...
- Tabaquismo pasivo y activo. Actualmente, el tabaquismo es más frecuente en clases trabajadoras y en mujeres desempleadas de todas las clases sociales50.
- Contaminación exterior e interior (NO, SO2, O3,
partículas, etc).
- Diferencias étnicas. En muchos países y entornos
urbanos, los distritos sociales menos favorecidos son a su
vez los de mayor multiplicidad racial, por lo que la mayor
prevalencia o mayores tasas de morbimortalidad en razas
negra o asiática en algunos estudios22, 39, 42 podría ser un
sesgo en relación con factores socioeconómicos. En España, se demostró mediante una encuesta epidemiológica
previamente validada una mayor prevalencia de asma y
atopia en la etnia gitana en la ciudad de Vitoria, sin relación con las condiciones de las viviendas, pero sin ningún
determinante genético concreto demostrado en los polimorfismos estudiados51.
- Factores de estrés psicosocial, incluyendo situaciones de analfabetismo o dificultades de aprendizaje (Figura
1), disfunciones familiares o conyugales graves, malos tratos, desempleo y problemas económicos, desplazamientos
geográficos e inmigración, o hábitat continuado en un entorno peligroso o amenazante (delincuencia extrema, terrorismo, guerra...).
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Y DE
INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL
Fig. 1. Registro de peak-flow de paciente de 14 años no escolarizada.
El trazo señalado con una flecha es un trazo de ejemplo del personal
sanitario que explicó a la paciente cómo rellenar el registro. El resto
de los trazos corresponden a los intentos por parte de la paciente de
imitar ese primer trazo. (Foto I. Jáuregui).
terapias conductistas y psicoanalíticas tales como relajación, modificación de conducta, condicionamiento operativo, terapias familiares y de grupo, psicoanálisis, o incluso
técnicas de hipnosis12, todo lo cual pertenece al campo de
la Psiquiatría y excede a los propósitos de este artículo.
Educación continuada del paciente
Los programas de automanejo del asma auspiciados
por la SEAIC52 y la SEPAR53 insisten en una información
continua sobre la enfermedad y sobre su tratamiento, en
una enseñanza correcta de los autorregistros, de forma que
éstos permitan detectar precozmente un deterioro, y en un
plan de autotratamiento que permita al enfermo una mayor
autonomía para actuar lo más rápidamente posible ante un
empeoramiento.
No podemos olvidar la importancia de Internet en la
educación de los pacientes asmáticos, si bien la evaluación
reciente de 145 websites demostró que los materiales informativos son muy variables en calidad y contenido y,
salvo algunas dignas excepciones, rara vez cumplen con
las necesidades de información de los pacientes54.
Estrategias para implementar la adherencia
Intervenciones psicológicas y conductuales
Se han llevado a cabo distintas intervenciones en un
intento de minimizar el impacto de los distintos factores
psicosociales en el asma de mala evolución, incluyendo
106
Además de establecer un plan de tratamiento por escrito y de insistir en la medición del autorregistro, la adherencia al tratamiento va a depender de una correcta relación clínica, en un ambiente de confianza y empatía, con
un régimen terapéutico convenido, según el nivel cultural
Asma y factores psicosociales
del paciente y lo más sencillo posible55, revisiones periódicas relativamente frecuentes y si es posible con el mismo
facultativo, y una relación positiva, sin amenazas sobre los
efectos de la no adherencia34.
Programas de intervención comunitaria
Se han llevado a cabo diversos programas de intervención psicosocial en poblaciones pediátricas y en adultos, con distintos resultados publicados, mejores por lo general en el grupo de niños y adolescentes. En este sentido,
en España existe una experiencia muy amplia con las colonias veraniegas para niños asmáticos. En niños de 7 a 14
años con asma moderado-grave, se ha comunicado un
cambio significativo en el patrón de hábitos, persistente a
los 6 meses de la colonia, y afectando al menos al uso de
cámaras (p < 0,0005) y al autorregistro de pico-flujo (p <
0,003)56. Otras intervenciones de diversa complejidad llevadas a cabo en niños y adolescentes en Estados Unidos
lograron igualmente parámetros de mejoría en severidad,
calidad de vida y reducción de costes de salud.
En adultos, los resultados publicados son más dispares. A modo de ejemplo, en Gran Bretaña, el llamado estudio Greenwich -en el que se intentó la educación de grupos de pacientes en el manejo del asma de acuerdo a las
directrices de la British Thoracic Association, por medio
de enfermeras especializadas y durante un período de tres
años-, no demostró eficacia en la mejora de calidad de vida de los pacientes con respecto a antes de la intervención. En España, un estudio prospectivo sobre 73 pacientes con asma moderado-grave a lo largo de 12 meses, no
mostró diferencias significativas en calidad de vida, datos
funcionales ni adherencia al tratamiento, de los sujetos al
programa de intervención frente al grupo control, aunque
sí mejor conocimiento de la enfermedad, mejor uso de inhaladores, más eficaces medidas de desalergenización, y
menos atenciones médicas urgentes o programadas60.
CONCLUSIONES
Aunque muy a menudo subestimados por los propios
pacientes y por el personal sanitario que los atiende, los
factores psicosociales juegan un indudable papel en el asma bronquial, como elemento precipitante de ataques y en
el empeoramiento del curso de la enfermedad, y muy especialmente en muchos casos de asma refractario y de
riesgo vital. Por otra parte, en los últimos años existen
más datos disponibles sobre los posibles mecanismos psico-neuro-endocrino-inmunológicos que vincularían asma y
factores psicológicos, en gran parte aún desconocidos.
Algunos factores psicosociales que contribuyen a la
morbimortalidad del asma son las enfermedades psiquiátricas asociadas, incluyendo los trastornos depresivos y de
ansiedad; las situaciones de alcoholismo y toxicomanías;
los niveles altos de negación, a menudo asociados con una
baja percepción de la disnea; o el bajo nivel socioeconómico y los factores de estrés psicosocial asociados.
Es necesario un enfoque distinto y separado de estos
pacientes de riesgo, mediante estrategias individuales y
colectivas, que deben incluir una correcta coordinación entre paciente, familiares y servicios sanitarios, así como entre los niveles de atención primaria y especializada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ferré L. Maimónides: Obras médicas II. El libro del asma. 2ª ed.
Laboratorios Menarini, S.A. Barcelona, 1984
2. Osler W. The principles and practice of medicine. YJ Pentland,
Edimburgh, 1892
3. von Hertzen LC. Maternal stress and T-cell differentiation of the
developing immune system: possible implications for the development of asthma and atopy. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 923928
4. McFadden Jr. ER. Exercise and asthma. En: Allergy, 2nd Edition,
ed. por Kaplan AP, WB Saunders, Philadelphia, 1997; Chapter 29:
505.
5. Rosmond R, Dallman MF, Björntorp P. Stress-related cortisol secretion in men: Relationships with abdominal obesity and endocrine,
metabolic and hemodynamic abnormalities. J Clin Endocrinol Metab
1998; 83: 1853-1859.
6. Wright RJ, Rodríguez M, Cohen S. Review of psychosocial stress
and asthma: an integrated biopsychosocial approach. Thorax 1998;
53: 1066-1074.
7. Miller GE, Cohen S, Ritchey AK. Chronic psychological stress and
the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model. Health Psychol 2002; 21: 531-541.
8. Persoons JH, Schornagel K, Breve J, Berkenbosch F, Kraal G.
Acute stress affects cytokines and nitric oxide production by alveolar
macrophages differently. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:
619-624.
9. Cohen S, Tyrrell DAJ, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold. N Eng J Med 1991; 325: 606-612.
10. Long RT, Lamont JH, Whipple B, Bandler L, Blom GE, Burgin L,
et al. A psychosomatic study of allergic and emotional factors in children with asthma. Am J Psychiatry 1958; 114: 890.
11. Purcell K, Brady K, Chai H, Muser J, Molk L, Gordon N. et al.
The effect on asthma in children of experimental separation from the
family. Psychosom Med 1969; 31: 144-164.
12. Mrazek DA. Asma: Consideraciones psiquiátricas, evaluación y
manejo. En la obra Alergia, principios y práctica, ed. por Middleton
E et al, Cap. 49: 1093-111. Salvat, Barcelona, 1992.
107
I. Jáuregui Presa, et al
13. Ritz T, Steptoe A, DeWilde S, Costa M. Emotions and stress increase respiratory resistance in asthma. Psychosom Med 2000; 62:
401-412.
34. De la Fuente Lumbreras S, Ancochea Bermúdez J. El problema
de la no adherencia en el asma. ¿Qué debemos hacer? Rev Patol
Respir 2001; 4: 145-146.
14. Ying Liu L, Coe CL, Swenson CA, Kelly EA, Kita H, Busse WW.
School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1062-1067
35. Morinski DE, Green LW, Levine M. Concurrent and predictive value of a self reported measure of medication adherence. Med Care
1986; 24: 67-74.
15. Rees WL. Stress, distress and disease. Br J Psychiatry 1976;
128: 3-18.
36. Haynes RB, Montague P, Oliver T, McKibbon KA, Brouwers MC,
Kanani R. Interventions for helping patients to follow prescriptions
for medications (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
1, 2000. Oxford: Update Software.
16. Klinnert MD, Nelson HS, Price MR, Adinoff AD, Leung DY, Mrazek DA. Onset and persistence of childhood asthma: predictors from
infancy. Pediatrics 2001; 108: E69.
17. Harrison BDW. Psychosocial aspects of asthma in adults. Thorax
1998; 53: 519-525.
18. Cochrane GM, Clark TJH. A survey of asthma mortality in patients between ages 35 and 64 in the greater London hospitals in
1971. Thorax 1975; 30: 300-305.
19. British Thoracic Association: Death from asthma in two regions
of England. BMJ 1982; 285: 1251-1255.
20. Sears MR, Rea HH, Rothwell RPG, O’Donnell TV, Holst PE, Gillies AJ, et al. Asthma mortality: A comparison between New Zealand and England. BMJ 1986; 293: 1342-1345.
37. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. Riesgo de hospitalización y
de asma casi mortal o mortal en relación con la percepción de la
disnea. Chest (ed. española) 2002; 121: 329-333.
38. Rimington LD, Davies DH, Lowe D, Pearson MG. Relationship
between anxiety, depression, and morbidity in adult asthma patients.
Thorax 2001; 56: 266-271.
39. Adams R, Ruffin R, Campbell D. Psychos-social factors in severe
asthma. En Holgate S T, Boushey H A, Fabbri L M (eds). Difficult
asthma. London: Martin Dunitz, 1999: 413-444.
40. Godoy V, Moreno JE. Afrontamiento del estrés y neuroticismo en
relación con la severidad del asma. Arch Alergia Inmunol Clin 2002;
33: 53-57.
21. Campbell DA, McLennan G, Coates JR, Frith PA, Gluyas PA, Latimer KM, et al. A comparison of asthma deaths and near-fatal asthma attacks in South Australia. Eur Respir J 1994; 7: 490-497.
41. Gottlieb DJ, Beiser AS. O'Connor GT. Poverty, race, and medication use are correlates of asthma hospitalization rates. A small area
analysis in Boston. Chest 1995; 108: 28-35.
22. Marder D, Targonski P, Orris P, Persky V, Addington W. Effect of
racial and socioeconomic factors on asthma mortality in Chicago.
Chest 1992; 101 (Suppl.): 426-429.
42. Watson JP, Cowen P. Lewis RA. The relationship between asthma admission rates, routes of admission, and socioeconomic deprivation. Eur Respir J 1996; 9: 2087-2093.
23. Bucknall CE, Slack R, Godley CC, Mackay TW, Wright SC. Scottish Confidential Inquiry into Asthma Deaths (SCIAD), 1994–6. Thorax 1999; 54: 978–984.
43. Burr ML Verrall C. Kaur B. Social deprivation and asthma. Respir Med 1997; 91: 603-608.
24. ten Brinke A, Ouverkerk ME, Zwinderman AH, Spinhoven P, Bel
EH. Psychopathology in patients with severe asthma is associated
with increased health care utilization. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163: 1093–1096.
25. Campbell DA, Yellowlees PM, McLennan G, Coates JR, Frith PA,
Gluyes PA, et al. Psychiatric and medical features of near fatal asthma. Thorax 1995; 50: 254-259.
26. Sibbald B. Patient self care in acute asthma. Thorax 1989; 44:
97-101.
27. Patterson R, Greenberger PA, Patterson DR. Potentially fatal
asthma: the problem of non-compliance. Ann Allergy 1991; 67:
138-142.
28. Fitzgerald M, Macklem PT. Proceedings of a workshop on nearfatal asthma. Can Respir J 1995; 2: 113-126.
29. Hanania NA, David-Wang A, Kesten S, Chapman K. Factors associated with emergency department dependence of patients with
asthma. Chest 1997; 111: 290-295.
30. Chetta A, Gerra G, Foresi A, Zaimovic A, Del Donno M, Chittolins B, et al. Personality profiles and breathlessness perception in
outpatients with different gradings of asthma. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 157: 116-122.
44. Higgins BG, Britton JR. Geographical and social class effects on
asthma mortality in England and Wales. Respir Med 1995; 89:
341-346.
45. Jackson GP. Asthma mortality by neighbourhood of domicile. NZ
Med J 1988; 101: 593-595.
46. Lang DM, Polansky M. Patterns of asthma mortality in Philadelphia from 1969 to 1991. N Eng J Med 1994; 331: 1542-1546.
47. Carr W, Zeital L, Weiss K. Variations in asthma hospitalisation
and deaths in New York City. Am J Public Health 1992; 82: 5965.
48. Williamson IJ, Martin CJ, McGill G, Monie RDH, Fennerty AG.
Damp housing and asthma: A case-control study. Thorax 1997; 52:
229-234.
49. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, Baker D, Slavin RG,
Gergen P, et al. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen causing morbidity among inner-city children with
asthma. N Eng J Med 1997; 336: 1356-1363.
50. Townsend J, Roderick P, Cooper J. Cigarette smoking by socioeconomic group, sex, and age: effects of price, income, and health
publicity. Br Med J 1994; 309: 923-927.
31. Kolbe J, Vamos M, Fergusson W. Socio-economic disadvantage,
quality of medical care and admission for acute severe asthma. Aust
NZ J Med 1997; 27: 294-300.
51. García M, Fernández E, Del Pozo MD, Navarro JA, Gastaminza
G, Olasagasti C. Prevalence of asthma and atopy in gipsy and nongipsy population in a district of Vitoria-Gasteiz. XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology- ECACI 95. Madrid.
25-30 Junio 1995.
32. Kolbe J, Fergusson W, Vamos M, Garrett J. Case-control study of
severe life-threatening asthma in adults: demographics, health care,
and management of the acute attack. Thorax 2000; 55: 1007-1015.
52. Comité de estudio del Asma Bronquial – SEAIC. El asma bronquial en la asistencia primaria: Orientaciones diagnósticas y terapéuticas. Ediciones Ergon, Madrid, 1996.
33. Cochrane JM. Practical Issues in Asthma Management 1998; 3:
4-11.
53. De Diego A, Gáldiz JB, Casan P, et al. Diagnóstico y tratamiento
del asma aguda y crónica. Recomendaciones SEPAR, 1998.
108
Asma y factores psicosociales
54. Croft DR, Peterson MW. An Evaluation of the Quality and Contents of Asthma Education on the World Wide Web. Chest 2002;
121: 1301–1307.
55. Clark NM, Partridge MR. Strengthening Asthma Education to Enhance Disease Control. Chest 2002; 121: 1661–1669.
56. Román Piñana JM, Ruiz Soroa G, Figuerola J, Feliù J. Impacto
sobre la morbilidad del asma de un programa de intervenciones educativas para niños asmáticos en colonias de verano [Póster]. XXIII
Reunión Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Puerto de la
Cruz (Tenerife), 2001.
57. Bratton DL, Price M, Gavin L, Glenn K, Brenner M, Gelfand
EW, et al. Impact of a multidisciplinary day program on disease and
helath costs in children and adolescents with severe asthma: a two-
year follow-up study. Pediatr Pulmonol 2001; 31: 177-189.
58. Persky V, Coover L, Hernandez E, Contreras A, Slezak J, Piorkowski J, et al. Chicago Community-Based Asthma Intervention Trial.
Feasibility of Delivering Peer Education in an Inner-City Population.
Chest 1999; 116: 216S-223S.
59. Premaratne UN, Sterne JAC, Marks GB, Webb JR, Azima H,
Burney PGJ. Clustered randomised trial of an intervention to improve
the management of asthma: Greenwich asthma study. BMJ 1999;
318: 1251–1255.
60. Martín Olmedo P, León Jiménez, Benítez Rodríguez E, Gómez
Gutiérrez JM, Mangas Rojas A. Comparación de dos modelos de
educación para pacientes asmáticos. Med Clin (Barc) 2001; 116:
408-412.
109