Download Muestra del Libro - Libros en la Nube
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
trauma APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología COORDINADORES María Luisa Catalán Ladrón Jesús Gómez Vallejo Raquel Sanjuán Domingo • • • CORRECTORES iguel Rivas Jiménez •MJorge • Albareda Albareda INTRODUCCIÓN aniel Palanca Martín -Presidente de SARCOT•DLeandro Catalán Sesma -Presidente de SEMG ARAGÓN•Javier Povar Marco -Presidente de SEMES ARAGÓN• Maquetación, diseño de portada e impresión. [ stylo@stylodigital.com ] ISBN.- 978-84-944131-4-8 Depósito legal.- Z-1206-2015 Impreso en España / Printed in Spain © 2015 Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicasen públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier medio, sin la preceptiva autorización. Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste electrónico, electro-óptico, grabación, fotocopia o cualquier otro, sin la previa autorización por parte del autor. ÍNDICE MÓDULO 1 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR����������������������������� 1 1.PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR NO TRAUMÁTICA����������������������� 3 1.Lumbalgia y ciática������������������������������������������������������������������������������ 3 2.Problemas específicos que cursan con lumbalgia y ciática��������������������� 6 2.SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO�������������������������������������������������� 15 1.Introducción�������������������������������������������������������������������������������������� 15 2.Clasificación de las lesiones nerviosas������������������������������������������������� 16 3.Métodos diagnósticos en la lesión del nervio periférico���������������������� 18 4.Tratamiento de las lesiones nerviosas������������������������������������������������� 19 5.Secuelas de lesiones nerviosas������������������������������������������������������������ 19 6.Lesiones del plexo braquial���������������������������������������������������������������� 19 3.LESIONES MÚSCULO-TENDINOSAS��������������������������������������������� 23 1.Traumatismos musculares������������������������������������������������������������������ 23 2.Lesiones tendinosas��������������������������������������������������������������������������� 26 3.Lesiones de los tendones de la mano������������������������������������������������� 27 4.Rotura del tendón del cuadriceps������������������������������������������������������� 27 5.Rotura del tendón rotuliano��������������������������������������������������������������� 28 6.Rotura del tendón Aquiles����������������������������������������������������������������� 28 4.ARTRITIS INFECCIOSA���������������������������������������������������������������������� 31 1.Etiología�������������������������������������������������������������������������������������������� 31 2.Clínica����������������������������������������������������������������������������������������������� 32 3.Exploración física������������������������������������������������������������������������������� 33 4.Pruebas complementarias������������������������������������������������������������������ 33 5.Diagnóstico diferencial����������������������������������������������������������������������� 34 6.Tratamiento��������������������������������������������������������������������������������������� 35 III 5.TUMORES ÓSEOS. GENERALIDADES������������������������������������������� 41 1.Introducción�������������������������������������������������������������������������������������� 41 2.Nomenclatura������������������������������������������������������������������������������������ 41 3.Clasificación�������������������������������������������������������������������������������������� 41 4.Epidemiología������������������������������������������������������������������������������������ 43 5.Localización��������������������������������������������������������������������������������������� 44 6.Clínica����������������������������������������������������������������������������������������������� 44 7.Pruebas de laboratorio����������������������������������������������������������������������� 46 8.Diagnóstico por la imagen����������������������������������������������������������������� 46 9.Biopsia����������������������������������������������������������������������������������������������� 49 10.Estadificación������������������������������������������������������������������������������������� 50 11.Tratamiento general��������������������������������������������������������������������������� 50 12.Características de los principales tumores óseos y lesiones pseudotumorales������������������������������������������������������������������ 52 6.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ÓSEO NO TRAUMÁTICO EN URGENCIAS ����������������������������������������������������� 59 1.Introducción�������������������������������������������������������������������������������������� 59 7.COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EN URGENCIAS���������������������������������������������������������������������������������������� 67 1.Trombosis venosa profunda (TVP)������������������������������������������������������� 67 2.Sindrome compartimental (SC)���������������������������������������������������������� 72 3.Embolia grasa������������������������������������������������������������������������������������ 73 4.Sindrome de Sudeck o sindrome del dolor regional complejo������������� 74 MÓDULO 2 TRAUMA�������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 8.TRAUMATISMO DE HOMBRO Y BRAZO������������������������������������� 79 1.Fracturas de la clavícula��������������������������������������������������������������������� 79 2.Lesiones de la articulación acromioclavicular�������������������������������������� 79 3.Luxación esternoclavicular����������������������������������������������������������������� 80 4.Luxación del hombro, articulación glenohumeral������������������������������� 80 5.Patologia del manguito de los rotadores�������������������������������������������� 82 6.Fracturas proximales del humero�������������������������������������������������������� 83 7.Fracturas de la diáfisis humeral���������������������������������������������������������� 85 IV 9.TRAUMATISMO DEL CODO����������������������������������������������������������� 87 1.Fracturas - luxaciones de codo������������������������������������������������������������ 87 2.Patología de partes blandas del codo������������������������������������������������� 90 10.TRAUMATISMO DE ANTEBRAZO�������������������������������������������������� 93 1.Fractura de radio distal o fractura de Colles��������������������������������������� 93 2.Fractura de diáfisis de antebrazo�������������������������������������������������������� 94 11.TRAUMATISMO DE MANO������������������������������������������������������������ 97 1.Fractura de escafoides����������������������������������������������������������������������� 97 2.Luxaciones del carpo�������������������������������������������������������������������������� 98 3.Lesiones del primer dedo����������������������������������������������������������������� 100 4.Lesiones del quinto metacarpiano���������������������������������������������������� 101 5.Lesiones de las falanges proximal y media���������������������������������������� 102 6.Lesiones de la falange distal������������������������������������������������������������� 102 12.TRAUMATISMO DE PELVIS, CADERA Y FÉMUR���������������������� 105 1.Fractura de pelvis����������������������������������������������������������������������������� 105 2.Fractura de cadera��������������������������������������������������������������������������� 108 3.Luxación de cadera�������������������������������������������������������������������������� 112 4.Fractura diafisaria de fémur������������������������������������������������������������� 113 13.TRAUMATISMO DE RODILLA Y PIERNA������������������������������������ 117 1.Fracturas de rótula��������������������������������������������������������������������������� 117 2.Fracturas de platillos tibiales������������������������������������������������������������� 118 3.Fractura de peroné�������������������������������������������������������������������������� 119 4.Luxación de rótula��������������������������������������������������������������������������� 119 5.Lesiones ligamentosas agudas de la rodilla��������������������������������������� 120 6.Lesiones meniscales������������������������������������������������������������������������� 121 7.Fracturas diafisarias de tibia������������������������������������������������������������� 122 14.TRAUMATISMO DE TOBILLO Y PIE��������������������������������������������� 125 1.Fractura tobillo�������������������������������������������������������������������������������� 125 2.Luxaciones del mediopie������������������������������������������������������������������ 126 3.Esguince de tobillo��������������������������������������������������������������������������� 126 4.Astrágalo����������������������������������������������������������������������������������������� 128 5.Calcáneo����������������������������������������������������������������������������������������� 128 6.Escafoides���������������������������������������������������������������������������������������� 129 V 7.Extremo proximal del 5º metatarsiano���������������������������������������������� 129 8.Fractura de falanges������������������������������������������������������������������������ 130 9.Tendinitis aquilea����������������������������������������������������������������������������� 130 10.Rotura del tendón de Aquiles����������������������������������������������������������� 131 15.FRACTURAS EN NIÑOS������������������������������������������������������������������ 133 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 133 2.Características del hueso infantil������������������������������������������������������ 133 3.Diagnóstico������������������������������������������������������������������������������������� 133 4.Actitud inicial ante las fracturas������������������������������������������������������� 134 5.Tipos de fracturas���������������������������������������������������������������������������� 135 6.Lesiones más frecuentes en los niños����������������������������������������������� 137 7.Tratamiento del dolor���������������������������������������������������������������������� 141 8.Diagnóstico diferencial de patología ortopédica en la infancia���������� 142 16.TRAUMATISMO OTORRINOLARINGOLÓGICO������������������������ 151 1.Traumatismos del oído �������������������������������������������������������������������� 151 2.Traumatismos faciales���������������������������������������������������������������������� 154 17.TRAUMATISMOS OFTALMOLÓGICAS��������������������������������������� 161 1.Evaluación clínica����������������������������������������������������������������������������� 161 2.Traumatismos palpebrales y orbitarios���������������������������������������������� 162 3.Traumatismos contusos�������������������������������������������������������������������� 163 4.Traumatismos incisos����������������������������������������������������������������������� 163 5.Traumatismo por cuerpo extraño����������������������������������������������������� 164 6.Traumatismos químicos o causticación ocular����������������������������������� 164 7.Traumatismo fotoeléctrico o queratitis actínica��������������������������������� 165 8.Celulitis preseptal por traumatismo previo��������������������������������������� 165 9.Celulitis orbitaria por traumatismo previo����������������������������������������� 165 18.TRAUMATISMOS GINECOLÓGICOS������������������������������������������� 169 1.Lesiones en el himen������������������������������������������������������������������������ 169 2.Traumatismos vulvares��������������������������������������������������������������������� 170 3.Lesiones en vagina��������������������������������������������������������������������������� 170 4.Traumatismos indirectos������������������������������������������������������������������� 171 5.Apéndices���������������������������������������������������������������������������������������� 171 VI 19.TRAUMATISMO OBSTÉTRICO������������������������������������������������������ 175 1.Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo�������������������������� 175 2.Fisiopatologia del traumatismo en la embarazada���������������������������� 178 3.Protocolo asistencial a la gestante politraumatizada������������������������� 179 20.TRAUMATISMO RENAL Y DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR���������������������������������������������������������������������� 183 1.Traumatismo renal��������������������������������������������������������������������������� 183 2.Traumatismo ureteral����������������������������������������������������������������������� 187 21.TRAUMATISMO GENITAL Y DE LA VÍA URINARIA INFERIOR������������������������������������������������������������������������ 189 1.Traumatismo vesical������������������������������������������������������������������������� 189 2.Traumatismo uretral������������������������������������������������������������������������� 191 3.Traumatismo genital������������������������������������������������������������������������ 192 MÓDULO 3 POLITRAUMA�������������������������������������������������������������������������������������� 195 22.MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS��������������������������� 197 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 197 2.Manejo de la vía aérea��������������������������������������������������������������������� 197 3.Indicaciones de la intubación orotraqueal���������������������������������������� 198 4.Criterios respiratorios de intubación������������������������������������������������� 198 5.Técnica de intubación���������������������������������������������������������������������� 198 6.Obstrucción de la vía aérea�������������������������������������������������������������� 200 23.ANALGESIA Y SEDACIÓN������������������������������������������������������������� 203 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 203 2.Objetivos de la realización de sedo-analgesia en urgencias��������������� 203 3.Contraindicaciones de la sedo-analgesia en urgencias���������������������� 203 4.Definición de la sedación en urgencias��������������������������������������������� 203 5.Posibles indicaciones������������������������������������������������������������������������ 204 6.Resumen de recomendaciones para la sedación en urgencias����������� 204 7.Fármacos sedantes��������������������������������������������������������������������������� 205 8.Fármacos analgésicos����������������������������������������������������������������������� 207 VII 24.TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO������������������������������������� 211 1.Exploración física����������������������������������������������������������������������������� 211 2.Pruebas complementarias���������������������������������������������������������������� 212 3.Escala de coma de Glasgow������������������������������������������������������������� 212 4.Traumatismo cráneo encefálico leve (gcs 15-14)������������������������������� 213 5.Traumatismo cráneo encefálico moderado (Glasgow 13-9)��������������� 216 6.Traumatismo cráneo encefálico grave (Glasgow <9)������������������������� 217 7.Asistencia del paciente en la sala de urgencias��������������������������������� 217 8.Monitorización y cuidados generales������������������������������������������������ 218 9.Observación domiciliaria. Modelo de observación para los responsables del paciente�������������� 218 25.TRAUMATISMO MÉDULAR���������������������������������������������������������� 221 1.Lesión de la médula espinal������������������������������������������������������������� 222 2.Shock neurogénico�������������������������������������������������������������������������� 223 3.Indicadores de lesión médular en la exploración������������������������������� 223 26.TRAUMATISMO TORÁCICO I������������������������������������������������������� 231 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 231 2.Traumatismo torácico en urgencias�������������������������������������������������� 231 3.Fracturas costales����������������������������������������������������������������������������� 232 4.Fractura esternal������������������������������������������������������������������������������ 232 5.Neumotórax simple�������������������������������������������������������������������������� 233 6.Neumotórax a tensión��������������������������������������������������������������������� 233 7.Neumotórax abierto������������������������������������������������������������������������� 233 8.Hemotórax�������������������������������������������������������������������������������������� 234 9.Hemotórax masivo��������������������������������������������������������������������������� 234 10.Volet costal y contusión pulmonar��������������������������������������������������� 234 11.Rotura de vía aérea�������������������������������������������������������������������������� 235 12.Lesiones de laringe y de la tráquea superior������������������������������������� 235 13.Traumatismo esofágico�������������������������������������������������������������������� 235 14.Lesiones diafragmáticas������������������������������������������������������������������� 235 27.TRAUMATISMO TORÁCICO II������������������������������������������������������ 237 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 237 2.Traumatismos cardiacos cerrados����������������������������������������������������� 238 3.Traumatismos cardiacos abiertos������������������������������������������������������ 243 4.Traumatismo de grandes vasos torácicos������������������������������������������ 246 VIII 28.TRAUMATISMO ABDOMINAL������������������������������������������������������ 249 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 249 2.Anatomía externa del abdomen������������������������������������������������������� 249 3.Anatomía interna del abdomen������������������������������������������������������� 249 4.Mecanismos de lesión���������������������������������������������������������������������� 250 5.Traumatismo cerrado����������������������������������������������������������������������� 250 6.Traumatismo penetrante������������������������������������������������������������������ 251 7.Evaluación��������������������������������������������������������������������������������������� 251 8.Lesiones diafragmáticas������������������������������������������������������������������� 260 9.Lesiones duodenales������������������������������������������������������������������������ 260 10.Lesiones pancreáticas����������������������������������������������������������������������� 260 11.Lesiones del intestino delgado��������������������������������������������������������� 260 12.Lesiones en órganos sólidos������������������������������������������������������������� 261 29.SHOCK����������������������������������������������������������������������������������������������� 263 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 263 2.Reconocimiento del estado de shock����������������������������������������������� 263 3.Etiología y tipos de shock����������������������������������������������������������������� 263 4.Shock hemorrágico�������������������������������������������������������������������������� 264 30.URGENCIAS TRANSFUSIONALES������������������������������������������������ 271 1.Transfusión masiva��������������������������������������������������������������������������� 276 2.Fluidoterapia de reanimación. Papel de la reanimación hipotensiva�� 278 3.Terapia transfusional: hemocomponentes���������������������������������������� 279 31.QUEMADURAS�������������������������������������������������������������������������������� 283 1.Definición���������������������������������������������������������������������������������������� 283 2.Exploraciónes complementarias������������������������������������������������������� 286 3.Criterios de ingreso�������������������������������������������������������������������������� 286 4.Tratamiento������������������������������������������������������������������������������������� 288 5.Control del dolor����������������������������������������������������������������������������� 290 6.Control de la ansiedad��������������������������������������������������������������������� 290 7.Cura local���������������������������������������������������������������������������������������� 290 8.Medidas generales��������������������������������������������������������������������������� 291 9.Información fundamental que hay que transmitir al centro médico al que se deriva al paciente�������������������������������������������������� 291 10.Quemaduras asociadas a politraumatismos�������������������������������������� 291 IX 32.ECOGRAFÍA (ECOFAST)����������������������������������������������������������������� 293 1.Recuerdo anatómico������������������������������������������������������������������������ 294 2.Técnica�������������������������������������������������������������������������������������������� 294 3.Indicaciones del e-fast���������������������������������������������������������������������� 296 4.Protocolo clínico fast������������������������������������������������������������������������ 296 5.Limitaciones del fast������������������������������������������������������������������������ 297 33.POLITRAUMA PEDIÁTRICO����������������������������������������������������������� 301 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 301 2.Escalas de cribaje prehospitalario����������������������������������������������������� 301 3.Evaluación y resucitación inicial�������������������������������������������������������� 303 MÓDULO 4 MISCELÁNEA�������������������������������������������������������������������������������������� 311 34.MANEJO DE ANALGESIA�������������������������������������������������������������� 313 1.Escalera analgésica de la OMS��������������������������������������������������������� 314 2.Coanalgésicos���������������������������������������������������������������������������������� 316 35.FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS������������������������������������������������ 319 1.Introducción y fisiopatología������������������������������������������������������������ 319 2.Tipos de soluciones�������������������������������������������������������������������������� 319 3.Cálculo del volumen de suero necesario������������������������������������������� 321 36.HERIDAS�������������������������������������������������������������������������������������������� 325 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 325 2.Clasificación de las heridas��������������������������������������������������������������� 325 3.Cicatrización de las heridas�������������������������������������������������������������� 327 4.Actuación en urgencias�������������������������������������������������������������������� 328 37.CUIDADOS ESPECIALES EN EL PACIENTE ANCIANO������������� 335 1.Introducción y epidemiología����������������������������������������������������������� 335 2.Etiología. Mecanismos lesiónales������������������������������������������������������ 335 3.Valoración del anciano traumatizado����������������������������������������������� 336 4.Analgesia del anciano traumatizado. Delirium���������������������������������� 337 5.Pruebas complementarias���������������������������������������������������������������� 338 6.Lesiones de alto riesgo más comunes����������������������������������������������� 338 7.Valoración del entorno del paciente������������������������������������������������� 339 X 38.PREVENCIÓN DEL DELIRIUM�������������������������������������������������������� 341 1.Factores de riesgo���������������������������������������������������������������������������� 341 2.Clínica��������������������������������������������������������������������������������������������� 341 3.Diagnóstico������������������������������������������������������������������������������������� 342 4.Diagnóstico diferencial��������������������������������������������������������������������� 342 5.Prevención y tratamiento����������������������������������������������������������������� 342 39.INFILTRACIONES������������������������������������������������������������������������������ 347 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 347 2.Generalidades���������������������������������������������������������������������������������� 347 3.Indicaciones������������������������������������������������������������������������������������� 347 4.Material������������������������������������������������������������������������������������������� 348 5.Procedimiento��������������������������������������������������������������������������������� 348 6.Fármacos����������������������������������������������������������������������������������������� 348 7.Técnicas de aplicación���������������������������������������������������������������������� 349 40.COLOCACIÓN DE VENDAJES EN EXTREMIDAD SUPERIOR�� 353 1.Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 353 2.Generalidades���������������������������������������������������������������������������������� 353 3.Vendaje dedos de la mano y primer dedo���������������������������������������� 356 4.Vendajes de mano y muñeca����������������������������������������������������������� 357 5.Vendaje de codo������������������������������������������������������������������������������ 359 6.Férula dorsal de antebrazo��������������������������������������������������������������� 360 41.COLOCACIÓN DE VENDAJES EN EXTREMIDAD INFERIOR��� 363 1.Vendaje tobillo��������������������������������������������������������������������������������� 363 2.Vendaje tendón de aquiles y gemelo������������������������������������������������ 366 3.Vendajes de rodilla��������������������������������������������������������������������������� 367 4.Férula de tobillo������������������������������������������������������������������������������� 369 MÓDULO 5 ANEXOS Y TABLAS�������������������������������������������������������������������������� 371 XI XII PRÓLOGO 1 E scribo el prólogo de esta obra con verdadero placer. Se trata de un excelente libro que permite consultar de forma fácil y rápida cualquier tipo de patología, tanto ortopédica como traumática. Es un buen libro de bolsillo del que puedes disponer en cualquier momento, dado su formato y que además cuenta con esquemas e ilustraciones de importante información tanto para el facultativo como para el residente. Se trata de un libro escrito y orientado hacia las urgencias traumatológicas en un Hospital Comarcal, pero es perfectamente extensible para cualquier tipo de hospital, bien sea grande o pequeño y del que se pueden obtener orientaciones diagnósticas y criterios acerca del tratamiento de cada caso en particular. Por todo ello, considero a este pequeño gran libro, un obra excelente bien escrita y tratada por sus autores y que recomiendo como manual de consulta cotidiano. ! Dr. Daniel Palanca Martín PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología XIII XIV PRÓLOGO 2 L os Coordinadores del libro sobre Aparato Locomotor y Urgencias Traumatologicas en un Hospital Comarcal, en este caso el de Calatayud nos han pedido que la SEMG Aragón hagamos un breve prólogo a esta publicación. En primer lugar, quiere trasladar su felicitación por esta publicación eminentemente práctica y de gran utilidad en el trabajo diario que puede servir de apoyo a todos los Medicos Generales y Familia y que ha tenido que suponer un tremendo esfuerzo en la elaboración y recogida de datos casuísticos de este tipo de patologías. En segundo lugar, quiere felicitar esta iniciativa en la que se han recopilado numerosos eventos urgentes que ocurren en el campo de la Traumatología y que atendemos de forma frecuente en la práctica asistencial de la atención primaria, especialmente en el medio rural. Y por último, como sociedad científica de atención primaria que somos SEMG Aragón, alentamos a los Médicos Generales y de Familia, que prestan su ejercicio profesional tanto en los medios hospitalarios como en los extrahospitalarios, para que se animen a realizar trabajos de investigación de este tipo, de los que puedan extraerse unas conclusiones de gran utilidad en la práctica clínica y en los que encontraran el respaldo y apoyo de nuestra sociedad. ! Leandro Catalán Sesma PRESIDENTE DE SEMG ARAGÓN XV XVI PRÓLOGO 3 L as lesiones producidas por traumatismos son consultas frecuentes en cualquier dispositivo de atención urgente y constituyen uno de los capítulos más genuinos del cuerpo doctrinal de la especialidad de medicina de urgencias y emergencias. Si consideramos de forma conjunta tanto la patología traumática como la relacionada con el aparato locomotor podemos afirmar que, en un sentido amplio, las atenciones del área de traumatología suponen al menos el 25% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios. Además, no hay que olvidar que el principal motivo de mortalidad en personas entre los 15 y los 39 años son las causas externas y que la atención inicial tiene un papel clave en la disminución de la mortalidad y de las secuelas relacionadas con las lesiones traumáticas. El texto Aparato Locomotor y Urgencias Traumatologicas en un Hospital Comarcal, coordinado por María Luisa Catalán, Jesús Gómez y Raquel Sanjuán, reúne una serie de características que lo convierten en una obra de gran interés. En sus 400 páginas, un buen número de autores de distintas disciplinas y especialidades han colaborado aportando experiencia y conocimiento en cada uno de sus campos, sin perder la orientación hacia la resolución de problemas en el Servicio de Urgencias. Este enfoque práctico y el concepto de abordaje integral del paciente, que son seña de identidad de la labor diaria de los servicios de urgencias en los hospitales comarcales, han quedado plasmados a lo largo de toda la obra aportando un valor añadido al resultado final. Por todo ello, hay que felicitar a los coordinadores y autores del texto por el esfuerzo realizado y por esta iniciativa que será, sin duda, de gran ayuda como vehículo de transmisión de conocimiento y como obra de consulta para el trabajo diario de los médicos de urgencias. ! Dr. Javier Povar PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE URGENCIAS XVII XVIII 1 MÓDULO PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL 1 Unidad 1 PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR NO TRAUMÁTICA !! Pablo Muñoz Cifuentes, Marta Alonso Alcañiz, Francisco Javier Nicolau Abadía 1. LUMBALGIA Y CIÁTICA 1.1.INTRODUCCIÓN El dolor lumbar ó lumbalgia se origina entre la parrilla costal y el pliegue glúteo inferior sin rebasar la rodilla. La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza por la irradiación del dolor por debajo de la rodilla. Más del 80 % de las personas adultas sufren dolor lumbar en algún momento de su vida. Este problema supone un frecuente motivo de consulta y la carga económica derivada del coste sanitario y laboral es muy elevada. El objetivo del médico de urgencias es valorar la existencia de factores de riesgo de problemas potencialmente graves o que puedan requerir actuaciones terapéuticas inmediatas. Esta valoración se realiza mediante una adecuada historia clínica y una exploración física orientada a confirmar las sospechas que resultan de la anamnesis. 1.2.ETIOLOGÍA Se pueden clasificar a los pacientes con dolor lumbar en tres grupos según su etiología: •DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO: En más de un 85 % de los casos no puede identificarse una causa concreta ni grave. •PATOLOGÍA VERTEBRAL GRAVE O ESPECÍFICA SOSPECHADA O CONFIRMADA MEDIANTE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA (RED FLAGS): Cáncer, infección, fractura, síndrome de la cola de caballo, problema reumático, etc •AFECTACIÓN NEUROLÓGICA RELEVANTE: Hernia discal y estenosis de canal. 1.3.SIGNOS DE ALARMA •Primer episodio en menores de 20 años o mayores de 55 años de edad. 3 •Diagnóstico previo de cáncer. •Historia de inmunosupresión. •Fiebre. •Consumo de drogas por vía parenteral. •Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina. •Dolor no influido por movimientos o esfuerzos que no mejora con el descanso. •Mal estado general. •Pérdida de peso inexplicable. •Deformidad estructural de reciente aparición. •Tratamiento prolongado con corticoides o historia de osteoporosis. •Antecedentes de traumatismo reciente. 1.4.CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICO La evolución de la lumbalgia y de la ciática (incluyendo recidivas) es, en general, favorable con mejoría dentro de las 4-6 primeras semanas siguientes. Se han descrito factores de riesgo demográficos (edad, sexo, obesidad, sedentarismo), clínicos (historia prevía de lumbalgia, radiculopatía, intensidad) y psicosociales (depresión, falta de apoyo, problemas laborales). Los factores de riesgo psicosociales se asocian a mayor cronicidad y discapacidad (yellow flags). >>VALORACIÓN CLÍNICA El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración clínica orientada según la anamnesis. >>HISTORIA CLÍNICA La clave de la anamnesis es responder a estas tres preguntas: •¿Hay clínica de enfermedad sistémica subyacente? •¿Hay clínica de compromiso neurológico? •¿Hay problemas psicosociales que puedan favorecer la cronicidad o discapacidad? 1.5.EXPLORACIÓN FÍSICA El objetivo de la exploración es identificar aquellos casos en los que se debe realizar algún tipo de prueba complementaria. •Inspección de la espalda y la postura del paciente buscando curvaturas anormales o alteraciones anatómicas. 4 •Movilidad del tronco valorando la aparición de dolor. •Palpación de la columna vertebral valorando la presencia de signos inflamatorios o dolor. •Maniobra de Lasègue. Elevación de la pierna con rodilla en extensión de forma pasiva. Será positiva si aparece dolor entre los 10º y los 60º de elevación y puede traducir la existencia de radiculopatía a nivel L5-S1. •Maniobra de Bragard. Cuando aparece dolor en la maniobra anterior se baja la pierna extendida hasta que desaparezca y se flexiona dorsalmente el pie. Si aparece dolor entonces es positiva y ello unido a la positividad del Lasègue aumenta la especificidad en el diagnóstico de radiculopatía L5-S1. •Exploración de raíces L4-L5 y L5-S1 (Ver tabla 2). 1.6.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En las primeras 4 - 6 semanas de dolor lumbar sin síntomas asociados ni déficit neurológico no es necesaria ninguna prueba ya que el 90 % de los pacientes mejorarán precozmente. Por ello realizar radiografías rutinarias en estos casos supone exponer al paciente a radiaciones ionizantes de forma injustificada. Si los síntomas persisten más de 4 - 6 semanas o aumentan a pesar del tratamiento correcto se debe reevaluar al paciente buscando señales de alarma y realizar las pruebas complementarias oportunas. Las pruebas se reservan para pacientes que presenten signos de alarma y se realizarán según la sospecha clínica. •Hemograma, con VSG en caso de sospecha de espondilitis, enfermedad reumática o infección. •RMN: De elección en caso de compresión médular, radicular, cola de caballo, discitis o neoplasia. •TC en caso de sospecha de lesión vertebral. Puede ser una alternativa a la RMN (aunque sea menos rentable) si no se dispone de RMN urgente o preferente en los casos en que esta sea necesaria (Ver tabla 3). 1.7.INDICACIONES DE DERIVACIÓN URGENTE •Síndrome de la cola de caballo. Tiene indicación neuroquirúrgica urgente. •Sospecha de compresión médular. En pacientes con cáncer y riesgo de metástasis ósea supone un criterio de cirugía o RT urgente consultando el caso con oncología. 5 1.8.TRATAMIENTO •El tratamiento no farmacológico se basa en explicar al paciente la natu- raleza y el pronóstico de su proceso y recomendarle que realice el mayor grado de actividad física que su dolor le permita realizar. En todo caso el reposo no debe superar los 2 a 5 días. •El tratamiento farmacológico se basa en empezar con Paracetamol y asociarlo si es necesario con AINEs y miorrelajantes. •Se pueden emplear opioides (tramadol) y como coadyuvantes antidepresivos y anticonvulsivantes además de corticoides. La evidencia disponible no permite recomendar claramente unos tratamientos frente a otros. •Los tratamientos alternativos o intervencionistas tampoco disponen de evidencia suficiente que permita recomendarlos. 2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS QUE CURSAN CON LUMBALGIA Y CIÁTICA 2.1.HERNIA DISCAL LUMBAR Es la causa más frecuente de radiculopatía por compresión. Se produce por la herniación (posterolateral frecuentemente) del disco intervertebral con afectación unilateral de extremidades inferiores. El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5 y L5-S1. >>CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA •Dolor a la percusión de apófisis espinosas. •Mejoría con el decúbito e incremento del dolor con la flexión lumbar y bipedestación. •Irradiación a extremidad inferior. •Aumento del dolor con las maniobras de Valsalva. •Transtornos sensitivos, alteración de reflejos o déficit motor en el territorio de la raíz afecta. (Ver tabla 1). 6 >> CLÍNICA SEGÚN RAÍZ AFECTADA EN LA HERNIA DISCAL LUMBAR RAÍZ AFECTADA DÉFICIT SENSITIVO DÉFICIT MOTOR REFLEJOS L2 (Nivel L1-L2) Cara ant-sup muslo Flexión y adducción de cadera Conservados L3 (Nivel L2-L3) Cara ant-lat muslo Flexión rodilla Conservados L4 (Nivel L3-L4) Rodilla y ant-med de pierna Extensión rodilla Rotuliano y dorsiflexión abolido pie L5 (Nivel L4-L5) Cara post muslo, cara lat pierna, dorso y 1º dedo pie Dorsiflexión 1º dedo. Claudica marcha talones S1 (Nivel L5-S1) Cara post de muslo, Flexión plantar pantorrilla hasta pie. Claudica Aquileo abolido talón y borde marcha puntillas ext pie Conservados Tabla 1. Borruel Aguilar MJ et al. Manual de Urgencias Neurológicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco. 2013. Teruel. >>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que tener en cuenta la patología urológica y ginecológica que puede dar dolor irradiado desde o hacia la zona lumbar y la patología de la cadera. >>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RMN: A partir de las 4-6 semanas del inicio de los síntomas habiendo excluido la presencia de factores de riesgo de etiología grave ya citados. >>TRATAMIENTO Es conservador inicialmente salvo en los siguientes casos Indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente: •Lesión médular. •Lesión de raíz nerviosa con pérdida de fuerza objetiva aguda o progresiva 7 •Síndrome de la cola de caballo. Suele producirse por hernias discales mediales y comprende los siguientes síntomas: >>Retención urinaria >>Incontinencia fecal >>Anomalía de la marcha >>Anestesia en silla de montar >>Debilidad de miembros inferiores >>Síntomas neurológicos difusos •El fracaso del tratamiento conservador pautado a lo largo de un mínimo de 4 semanas puede ser indicación de cirugía no urgente. 2.2.ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR Consiste en un estrechamiento del canal vertebral que produce una compresión del saco neural e isquemia radicular por compresión arterial. Es más frecuente en hombres de entre 50 y 60 años aumentando su incidencia con la edad. El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5. >>ETIOLOGÍA Puede ser primaria o congénita en el caso de enfermedades que cursan con hipertrofia de láminas o apófisis articulares (mucopolisacaridosis). Pero es más frecuentemente secundaria o adquirida. La causa más común de este grupo son los procesos degenerativos como la espondilosis, espondilitis, artrosis o espondilolistesis. Menos habitual es una estenosis de canal en procesos tumorales, por acuñamientos o fracturas osteoporóticas o enfermedades inflamatorias (tuberculosis, osteomielitis, discitis). >>CLÍNICA Es la causa más común de claudicación neurógena de miembros inferiores. Este cuadro cursa de forma insidiosa y progresiva con dolor lumbar bajo, en nalgas y miebros inferiores, parestesias dolorosas sin patrón radicular claro como en las hernias discales. Típicamente el dolor aumenta con la hiperextensión y cede con la flexión del tronco (el paciente adopta postura antropoide) por lo que la maniobra de Lasegue raramente será positiva. >>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con la claudicación vascular. En ésta, el dolor se desencadena en los gemelos tras recorrer caminando una distancia fija y en la claudicación neurógena la distancia recorrida es más variable y mejora al 8 sentarse el paciente y flexionar el tronco. Además la exploración vascular en ésta última es normal. >>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La radiografía de columna lumbosacra no es diagnóstica aunque puede revelar estrechamiento de espacios interlaminares y aumento de la densidad de las apófisis articulares o la presencia de signos de discartrosis. La prueba de elección es la RMN. >>TRATAMIENTO El tratamiento inicial es conservador con analgésicos y AINEs, fisioterapia y rehabilitación. El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en los raros casos en que se complique con un síndrome de cola de caballo o paresia bilateral. El no urgente se reserva para los casos en los que persiste la claudicación tras más de 6 meses de tratamiento conservador. 2.3.ESPONDILODISCITIS Se trata de un proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta al espacio intervertebral y la vértebra adyacente (osteomielitis vertebral). Es más frecuente en hombres en la edad media de la vida y a nivel lumbar. >>ETIOLOGÍA Puede deberse a la diseminación hematógena desde la piel u otros focos o bien ser secundaria a cirugía o traumatismos en la zona. S. Aureus es el principal germen causal aunque según el caso hay que sospechar los posibles microorganismos implicados. Dentro de las formas crónicas destacan la espondilodiscitis tuberculosa (Mal de Pott) y la brucelósica. >>CLÍNICA Los pacientes presentan lumbalgia o dorsalgia de lenta instauración que mejora con el reposo, muy bien localizada en el nivel vertebral afecto. Puede aparecer radiculopatía y contractura muscular. La fiebre es un signo inconstante. >>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La elevación de VSG y proteína C reactiva son alteraciones que encontraremos en el análisis de sangre. 9 La radiografía simple de columna puede ser normal en las primeras 4 semanas del cuadro. Después se pueden observar Lesiones líticas en los platillos vertebrales y estrechamiento del espacio intervertebral. La prueba de imagen de elección es la RMN aunque el diagnóstico definitivo requiere el estudio microbiológico mediante biopsia. >>TRATAMIENTO El tratamiento se basa inicialmente en control del dolor con uso de corsé para inmovilizar la columna. El tratamiento antibiótico se inicia empíricamente con Vancomicina y Rifampicina vía intravenosa hasta conocer el resultado de los cultivos de las biopsias. Se recomienda mantener durante 4 a 6 semanas este tratamiento para continuar después con tratamiento vía oral durante otras 6 semanas. La indicación de la cirugía se basa en la aparición de signos de compresión médular o la necesidad de drenaje de un absceso epidural secundario. 2.4.CERVICALGIA. RADICULOPATÍA CERVICAL El dolor cervical es tan frecuente como el lumbar pero motiva menos consultas y la frecuencia con la que se acompaña de déficit neurológico es mucho menor. La cervicobraquialgia es el dolor localizado en la región cervical que se irradia hacia la extremidad superior. Es la manifestación clínica de la radiculopatía cervical que alude a la lesión de una raíz nerviosa cervical a su salida del canal espinal. >>ETIOLOGÍA Entre el 70 y el 90 % de los casos de radiculopatía están causados por cambios degenerativos de la columna cervical (también definidos como espondilosis). La segunda causa compresiva es la hernia discal posterolateral. Aunque menos frecuentes, existen causas no compresivas entre las que cabe señalar la neuropatía diabética, las vasculitis, las infecciones (Lyme, herpes zoster, TBC…) y la desmielinización aguda. >>SIGNOS DE ALARMA La existencia de dificultad para la marcha, síntomas en el tronco o en miembros inferiores o disfunción esfinteriana sugiere afectación médular. La presencia de fiebre, pérdida de peso, inmunosupresión, cáncer o abuso de drogas debe hacernos sospechar la existencia de una infección o tumor como causa del dolor. 10 >>CLÍNICA Dolor y parestesias o hipoestesia en el territorio radicular correspondiente a la raíz comprimida. Hay que tener el cuenta que el dolor en este cuadro puede estar mal definido desde la cara hasta el brazo, sobre todo si se afectan varias raíces. La clínica suele ser aguda en el caso de la hernia discal y de lenta evolución en el de la espondilosis cervical. >>EXPLORACIÓN El objetivo de la misma es identificar hipoestesia o debilidad muscular en territorios compatibles con dermatomas determinados. Es poco frecuente encontrar hipoestesia bien definida por la superposición de extensas áreas de los dermatomas. Si se aprecia claramente este signo hay que descartar la presencia de una lesión de nervio periférico. Los reflejos están típicamente disminuidos en los territorios C5, C6 y C7. 1.Maniobra de Spurling. Consiste en la reproducción del dolor y las parestesias de la extremidad (cuando resulta positiva) al presionar sobre el vértex craneal con el cuello en extensión y rotación hacia el lado afecto. 2.Prueba de la abducción de extremidad superior. Cuando al paciente se le pide que coloque la mano del lado afecto sobre la cabeza con abducción del brazo y flexión del codo se produce alivio del dolor si esta es positiva. >>PRUEBAS DE IMAGEN La RMN está indicada cuando no hay mejoría tras 6 semanas de tratamiento conservador, déficit neurológico o signos de mielopatía. La radiografía convencional no está indicada en ausencia de traumatismo previo. >>TRATAMIENTO El tratamiento conservador es eficaz en la mayor parte de los casos combinando AINEs, miorrelajantes y opiodes. La cirugía se reserva para los casos que no mejoran tras 4 a 6 semanas de tratamiento adecuado, la evidencia de mielopatía o la aparición de déficit motor. 11 Figura 1. Dermatomas Cervicales (Uptodate. Isaac Z, Anderson B. Evaluation of the patient with neck pain and cervical spine disorders [sede web]. Nov 2013. Uptodate waltham, Massachusetts). >> La lumbalgia es un frecuente motivo de consulta y de incapaci- PUNTOS CLAVE dad laboral transitoria. >> La historia clínica ante todo paciente con lumbalgia tiene como primer objetivo descartar la presencia de signos de alarma. >> La realización de radiografías no está justificada en las 4 a 6 primeras semanas de evolución de una lumbalgia, cuya evolución suele ser favorable en ese plazo. >> El síndrome de cola de caballo y la compresión médular a cualquier nivel son indicaciones de derivación urgente al servicio de neurocirugía. >> La estenosis de canal se debe sospechar en pacientes mayores de 50 años con claudicación neurógena de miembros inferiores. 12 BIBLIOGRAFÍA Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clínical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7): 478-91. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010 Apr 7;303(13): 1295-302. doi: 10.1001/jama.2010.344. Pérez Irazusta I. et al. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/. Citoria-Gasteiz. ISBN: 978-84-690-7163-2. Depósito legal: BI-2484-07. Piqueras Moya ME, Lucas Imbernon FJ, Caldevilla Bernardo D. Lumbalgia (págs 1087-1091). En: Protocolos de Toledo. Tercera edición (2010). ISBN: 978-8487450-50-1. Dep legal: M-49576-2009. Borruel Aguilar MJ ; Martínez Oviedo A; Estabén Boldova V; Morte Pérez A. Patología raquimedular no traumática (págs 325-339) En: Manual de Urgencias Neurológicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco. 2013. ISBN: 978-84-695-5955-0. Depósito legal: TE 18-2013. 13