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Volumen II - Número 3/2005
A.245714
Artrosis de la articulación
glenohumeral
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
COMITÉ EDITORIAL
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico. Universidad de Arizona.
Toucson. USA
© 2005 P. Permanyer
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Arthros
Sumario
Artrosis de la articulación glenohumeral
Artículos de revisión
5
Artrosis de la articulación glenohumeral
17
Revisión clinicofarmacológica del condroitín sulfato
Bibliografia comentada
Primer documento consenso de la Sociedad Española
de Reumatología sobre tratamiento farmacológico
de la artrosis de rodilla
Reumatol Clin
23
Identificación y características de las células madre mesenquimáticas
(MSCs) en las membranas sinoviales osteoartríticas
Ann Rheum Dis
27
Procedimientos estandarizados de trabajo del EULAR
para la estipulación de recomendaciones
Ann Rheum Dis
28
Tratamiento y gestión de la artritis inflamatoria en ancianos
Ann Rheum Dis
30
La hipermovilidad en pacientes con espondilolistesis lumbar
Ann Rheum Dis
31
La importancia de la historia versus el examen clínico
en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano
Ann Rheum Dis
32
Artículo de revisión
Artrosis de la articulación glenohumeral
J. ITARTE PUJALS
RESUMEN
La artrosis glenohumeral es una enfermedad degenerativa que se presenta con dolor
difuso y mal definido alrededor del hombro y con pérdida progresiva de la función.
Se caracteriza por pérdida del cartílago articular, esclerosis y endurecimiento del
hueso subcondral, formación de osteofitos y, en fases muy avanzadas, un desgaste
irregular de la superficie cartilaginosa de la glena escapular.
Los estudios de imagen permiten verificar el diagnóstico. El estudio analítico puede
proporcionar información adicional para descartar otras enfermedades inflamatorias.
Los tratamientos varían según los estadios de la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico varía según la causa y el estadio de la enfermedad, incluyendo la artrodesis y la artroplastia. Siempre se aplicará un programa de fisioterapia
asociada.
Palabras clave: Artrosis glenohumeral. Artroplastia glenohumeral. Fisioterapia.
Consultor II
Jefe/Clínica – Unidad de patología del hombro
Servicio de CAT
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Arthros
6
A
B
Figura 1. Artrosis glenohumeral. A: esquema. B: examen radiográfico donde puede observarse la pérdida de la interlínea
articular, esclerosis subcondral y la formación de osteófitos marginales en el reborde inferior, tanto del cuello femoral
como de la cavidad glenoidea.
DEFINICIÓN
ETIOLOGÍA
La artrosis de la articulación glenohumeral es
una enfermedad degenerativa, de presentación
relativamente poco frecuente, que se caracterizada por la aparición de dolor difuso alrededor del hombro, mal definido y con pérdida
progresiva de la función, en especial la flexión
anterior y la rotación interna.
La artrosis glenohumeral puede ser primaria
(poco frecuente) o bien obedecer a causas secundarias, siendo las más frecuentes: traumatismos
previos, fracasos tras reparaciones de inestabilidades, luxaciones recidivantes, necrosis avasculares de la cabeza humeral y roturas complejas del manguito de los rotadores.
PATOGENIA
DIAGNÓSTICO
La sucesión de acontecimientos que se producen en la artrosis glenohumeral viene caracterizada por: pérdida del cartílago articular; esclerosis y endurecimiento del hueso subcondral;
formación de osteófitos en los márgenes anterior e inferior de la cabeza humeral, del reborde glenoideo y de la corredera bicipital; quistes subcondrales y, en fases muy avanzadas, un
desgaste irregular de la superficie cartilaginosa de
la glena escapular (Fig. 1).
En los estadios iniciales de la enfermedad, la
sintomatología de la artrosis glenohumeral se
caracteriza por un discreto dolor difuso, no
bien localizado, que aparece con los esfuerzos
y en los movimientos muy forzados, que no
impide las actividades de la vida diaria y que
permite el descanso nocturno.
En fases más avanzadas, el dolor se hace persistente, con aumento de su intensidad a cual-
Artrosis de la articulación glenohumeral
A
7
B
Figura 2. A: ejercicios pendulares. B: ejercicios asistidos desgravados.
quier movimiento, irradiado hacia la zona lateral del brazo, de predominio nocturno, y
que llega a impedir la conciliación del sueño. Asimismo, se acompaña de una limitación de la función, en especial los movimientos de rotación interna, abducción y
flexión anterior. Finalmente aparecen crujidos con cualquier movimiento, y puede perderse la función de la articulación y convertirse en un hombro rígido.
En cuanto a las exploraciones complementarias, el estudio radiográfico estándar permite
verificar el diagnóstico. Para ello es preciso
contar con proyecciones anteroposterior, axial
y perfil escapular. Por lo que respecta a otras
técnicas de imagen, la resonancia magnética
(RM) puede ser muy útil cuando se sospeche
una lesión concomitante del manguito de los
rotadores, lo cual puede condicionar el tratamiento, tal como veremos más adelante.
Finalmente, un estudio analítico complementario puede proporcionar información
adicional en cuanto a descartar otras enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide.
TRATAMIENTO
En los estadios iniciales, el tratamiento recomendado consiste en hacer reposo y tomar
antiinflamatorios no esteroides (AINE) para,
una vez controlada la fase aguda del dolor,
pasar a la realización de un programa de fisioterapia. Dicho programa consistirá en evitar la
sobrecarga de la articulación y limitar aquellos
movimientos que provocan un incremento del
dolor, como llevar o levantar pesos.
Asimismo, se aplicará electroterapia antiálgica
con la iniciación de ejercicios pendulares, seguidos de ejercicios de estiramiento asistidos
desgravados (Fig. 2).
A medida que se va consiguiendo el control
del dolor, se va instaurando progresivamente
un programa de estiramiento articular activo,
para conseguir recuperar la máxima excursión
articular (Fig. 3).
Si estas medidas no son suficientes, es aconsejable la realización de lavados articulares e
infiltraciones con ácido hialurónico. En este
aspecto, en lo referido a la artrosis glenohumeral, están contraindicadas las infiltraciones
con corticoides de efecto retardado.
En ocasiones, a pesar de que la articulación
glenohumeral no es una articulación de carga,
el desgaste articular está tan avanzado que se
hace necesaria la intervención quirúrgica. En
este sentido, la artroplastia del hombro puede
ser el método más efectivo para aliviar el dolor
y restaurar la función. La otra técnica quirúrgica recomendada es la artrodesis, aunque si
bien estabiliza la articulación, reduce de manera considerable la función. Finalmente, la
simple resección artroplástica puede proporcionar cierto grado de movilidad a la articulación, pero a expensas de alterar gravemente la
estabilidad, por lo que hoy en día está formalmente contraindicada. Así pues, el tratamiento
ideal de las artrosis glenohumerales avanzadas
es la artroplastia. Sin embargo, antes de deci-
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Figura 3. Ejercicios de estiramiento: adducción, abducción y rotación interna.
dirnos por ella, debemos tener en cuenta ciertas consideraciones:
– La artrosis es el principal problema del paciente?
– El paciente es lo suficientemente inteligente para comprender el tipo de tratamiento
que se le aplicará?
– Que entienda y acepte los riesgos y alternativas.
– Que existe un buen stock óseo y tendinoso
que permita la intervención quirúrgica.
– El cirujano debe tener experiencia en cirugía artroplástica del hombro.
Dependiendo de la etiología de la artrosis glenohumeral, primaria o secundaria, siempre se
plantea si la artroplastia debe ser parcial o
A
total. Por regla general, en las artrosis primarias, donde casi siempre acostumbran a estar
simultáneamente afectadas las superficies cartilaginosas de la cabeza humeral y de la cavidad glenoidea, la artroplastia que se debe
emplear será total, es decir, mediante la sustitución protésica de ambos componentes, el
humeral y el glenoideo, mientras que en las
artrosis secundarias la elección de uno u
otro tipo de prótesis vendrá condicionada
por el tipo de lesión que ha provocado la
artrosis. En este sentido, los tres tipos de artrosis
secundarias más frecuentes en los que puede
practicarse la artroplastia son: la artrosis postraumática (fracturas, luxaciones, etc.), la que
resulta de las necrosis óseas avasculares de la
cabeza humeral y la que se desarrolla como
consecuencia de una inestabilidad crónica por
rotura total de la cofia de los rotadores.
B
Figura 4. Fractura luxación posterior de cabeza humeral o fractura de McLaughlin. A: esquema. B: imagen radiográfica.
Artrosis de la articulación glenohumeral
9
A
B
Figura 5. Tratamiento quirúrgico de la fractura-luxación de McLaughlin, el cual consiste en la traslación y reinserción de
la tuberosidad menor. A: esquema preoperatorio. B: esquema postoperatorio.
A
B
C
Figura 6. Artrosis postraumática de hombro tras una fractura-luxación de McLaughlin. A: reducción, traslación de la tuberosidad menor y fijación con aguja Kirchsner transacromial, para evitar la reproducción de la luxación. B: evolución a
las seis semanas tras retirar la aguja de Kirchsner. Obsérvese la lisis de la tuberosidad, la subluxación posterior y la artrosis
articular secundaria a la intervención. C: tratamiento definitivo mediante la sustitución por una artroplastia total.
Artrosis secundaria postraumática
Existen fracturas que por su complejidad o por
la dificultad del tratamiento pueden evolucionar a una artrosis. Así, por ejemplo, la fracturaluxación posterior de hombro, conocida como
A
fractura de McLaughlin, consiste en una luxación posterior, con una fractura subcondral de
la porción anterior de la cabeza humeral, denominada lesión de Hill-Sachs. Es una fractura
de difícil diagnóstico por lo que muchas veces
pasa desapercibida (Fig. 4). El gran defecto que
B
Figura 7. Vascularización de la cabeza humeral. A: esquema. B: preparación anatómica.
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A
B
Figura 8. Necrosis avasculares de la cabeza humeral. A: parcial y limitada a la cabeza del húmero. B: grave, abarcando
también la cavidad glenoidea.
se produce en la porción anterior de la cabeza
humeral propicia que tras la reducción, los mínimos movimientos de rotación interna permitan
que el defecto de la cabeza humeral se apoye
sobre la parte posterior de la glena escapular
haciendo que se reproduzca la luxación.
El tratamiento para este tipo de lesiones consiste en intentar cerrar el defecto óseo anterior de la cabeza humeral, mediante la traslación de la tuberosidad menor (troquiter) con
la inserción del tendón del músculo subescapular (Fig. 5).
Sin embargo, a pesar de realizar el tratamiento adecuado, no es infrecuente, sobre todo en
A
lesiones inveteradas, que la rigidez de partes
blandas reproduzcan la tendencia a la subluxación posterior, llevando al hombro a una
situación de artrosis grave postraumática que
obligue a tener que colocar una artroplastia
(Fig. 6).
Artrosis secundaria a necrosis ósea avascular
de la cabeza humeral
La irrigación de la cabeza humeral fue descrita en 1990 por Gerber. En sus estudios
observó que la vascularización principal se
debe al arco arterial constituido por las arterias circunflejas, en las que la circunfleja an-
B
Figura 9. A: artroplastia parcial en una necrosis con glena preservada. B: artroplastia total con afectación de ambos componentes articulares.
Artrosis de la articulación glenohumeral
A
11
B
Figura 10. Manguito de los rotadores. A: visión superior. B: visión posterior (adaptado de Netter).
terior proporciona una rama, que es la arteria
arcuata, que ascendiendo alrededor del tendón del bíceps pasa por la corredera bicipital
e irriga la porción más central de la cabeza
humeral (Fig. 7).
Algunas necrosis parcelares tienen tendencia
a autolimitarse, provocando poco dolor y
manteniendo un arco funcional muy acepta-
A
ble. Sin embargo, existen otro tipo de necrosis,
denominadas masivas, en las que existe una
importante deformidad, tanto de la cabeza humeral como de la cavidad glenoidea, que ocasionan mucho dolor y una grave impotencia
funcional (Fig. 8).
En estos casos, la decisión de colocar una
artroplastia parcial o total viene condicionada
B
Figura 11. A: lugar de inicio de la rotura del manguito. B: progresión de la rotura.
A
B
Figura 12. A: progresión del desgarro de la cofia. B: inestabilidad superior de la cabeza humeral, al faltarle el techo de
la misma.
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A
B
Figura 13. A: esquema de la evolución de la rotura masiva de la cofia. B: imagen radiológica de una rotura masiva. Obsérvese el ascenso proximal de la cabeza del húmero.
por la alteración de la cavidad glenoidea. Así,
si la necrosis sólo afecta a la cabeza del húmero pero con integridad de la glena, la artroplastia será parcial, mientras que si ambos
componentes óseos están alterados, la artroplastia será total (Fig. 9).
Tanto en un caso como en otro, el manguito
de los rotadores suele estar indemne.
Artrosis secundaria a roturas masivas
de la cofia rotadora
La musculatura rotadora de la articulación del
hombro está formada por los músculos supra-
A
espinoso, como elemento muscular más superior, subescapular por delante de la articulación y el infraespinoso y redondo menor por
detrás de la misma (Fig. 10).
Estos músculos se insertan alrededor de ambas tuberosidades mediante un tendón conjunto conocido como cofia rotadora. Actúan
como centradores de la cabeza humeral respecto a la glena y a la vez, estabilizadores
dinámicos, disminuyendo con su contracción
el volumen de la cápsula articular
Las roturas masivas de la cofia rotadora constituyen una enfermedad relativamente frecuente, de características degenerativas y que se
B
Figura 14. A: neocavidad entre glena y acromion. B: hemiartroplastia magnificada, adaptándose a la situación.
Artrosis de la articulación glenohumeral
13
A
B
Figura 15. Bloqueo de la abducción. A: posición neutra. B: en abducción. Obsérvese que el troquiter impacta en el borde inferior del acromion.
inicia fundamentalmente en la porción más
anterior del supraespinoso (Fig. 11).
jando al descubierto, en fases muy avanzadas,
el tendón de la porción larga del bíceps que
roza con la cara inferior del acromion.
Si la rotura progresa (Fig. 12), va afectando a toda
la anchura del supraespinoso, para posteriormente afectar al infraespinoso y al subescapular, de-
A
Estos cambios secundarios a la rotura masiva
de la cofia se acompañan de inestabilidad gle-
B
Figura 16. Diseño de la prótesis CTA (cuff tear arthropaty). El aumento de la superficie articular permite el incremento
del movimiento de abducción. A: aspecto de la prótesis. B: esquema que muestra que, cuando se realiza la abducción
del brazo, no existe roce subacromial. C: resultado radiográfico.
A
B
Figura 17. Artroplastia biarticular. El movimiento más importante se produce a través de las superficies articulares de los
componentes protésicos. A: componentes de la prótesis. B: resultado radiográfico.
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A
B
Figura 18. Artroplastia total invertida. A: componentes de la prótesis. B: aspecto radiográfico.
nohumeral (luxación superior), disminución
del cartílago articular, colapso de la cabeza
humeral y erosión acromial (Fig. 13).
En 1981, McCarty describió un trastorno que
denominó «hombro de Milwaukee», caracterizado por una rotura completa de la cofia
rotadora con artritis articular que acontecía
principalmente en mujeres ancianas. El estudio del líquido sinovial mostraba la presencia
de cristales de fosfato cálcico y enzimas proteolíticas.
Sea cual sea la causa, traumática o inflamatoria, lo cierto es que nos encontramos
con unas entidades que desembocan en lo
mismo, aunque no queda demostrado que
una rotura progresiva de la cofia pueda
provocar las alteraciones metabólicas que
describió McCarty.
rosidad mayor y aumenta la superficie articular
(Fig. 16).
Otro tipo de implante indicado en esta enfermedad es la artroplastia parcial biarticular, en
la que la presencia de dos superficies móviles, una subacromial que se articula con la
arcada ósea subacromial-cavidad glenoidea y
la otra que se articula con la superficie inferior de la anterior, permite una mayor movilidad (Fig. 17).
Finalmente, en los últimos años se vienen utilizando las artroplastias totales invertidas. Las
características de las artroplastias invertidas
consisten en la sustitución de ambos componentes articulares con la particularidad de que
en la glena se coloca un componente esférico y en la cabeza humeral se coloca un componente cóncavo.
La subluxación superior de la cabeza humeral
en este trastorno aconseja no colocar artroplastias totales, ya que la presión excéntrica
entre cabeza humeral protésica y glena protésica puede llevar fácilmente a aflojamientos
asépticos del componente glenoideo.
La estabilidad articular viene determinada
por la tensión que el músculo deltoides establece entre ambos componentes protésicos
(Fig. 18).
Hemiartroplastia magnificada, para intentar
adaptarse a la cavidad existente entre acromion y glena (Fig. 14).
BIBLIOGRAFÍA
En algunas ocasiones, dada la deformidad de
la cabeza humeral, se produce en el movimiento de abducción un bloqueo de la misma
por roce de la tuberosidad mayor (troquiter)
con el acromion (Fig. 15).
Para evitar este roce subacromial y por consiguiente obtener mucha mayor abducción, se
rediseñó la cabeza protésica, dotándola de
una prolongación externa que recubre la tube-
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Artículo de revisión
Revisión clinicofarmacológica
del condroitín sulfato
I. MÖLLER PARERA
RESUMEN
El condroitín sulfato (CS) es un fármaco de acción sintomática lenta de demostrada
eficacia para el tratamiento de la artrosis. Un total de nueve estudios clínicos han
demostrado su superioridad frente al placebo y frente al diclofenaco sódico (DS) en
la reducción del dolor y mejora de la incapacidad funcional. Las ventajas que este
nuevo fármaco aporta al tratamiento actual son su eficacia sobre los síntomas de la
artrosis, su excelente perfil de seguridad (su tolerancia es equivalente a la de placebo y no presenta interacciones a metabólicas), el mantenimiento de su efecto hasta
dos o tres meses después de la supresión del tratamiento (efecto remanente o carryover) y un ahorro en términos de farmacoeconomía por la reducción de terapias
concomitantes. Asimismo, recientes estudios ponen de manifiesto la posibilidad de
que el CS pueda incidir directamente sobre el proceso de la enfermedad, retrasando
su progresión. Estas características convierten al CS en un fármaco indicado para el
tratamiento de la artrosis.
Palabras clave: Condroitín sulfato. Artrosis. SYSADOA.
Especialista en Reumatología,
Instituto Poal de Reumatología, Barcelona
Arthros
18
INTRODUCCIÓN
Clínicamente, la artrosis se manifiesta con dolor y
limitación de la movilidad de las articulaciones afectadas. De ahí que se hayan utilizado siempre
analgésicos y/o antiinflamatorios para su tratamiento
sintomático. Desde hace muchos años, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol
se han considerado un tratamiento de elección en
las artrosis clínicamente sintomáticas.
No obstante, los problemas de seguridad, especialmente gastrointestinales, renales y/o hepáticos contribuyen a restringir el uso de los AINE,
sobre todo en tratamientos prolongados y/o en
ancianos, dada la elevada incidencia de efectos
adversos que presentan1.
La investigación realizada en farmacología básica y
clínica ha permitido en los últimos años cambiar
sustancialmente el escenario terapéutico en la artrosis. Esto se debe a la aparición de algunos compuestos que están demostrando efectos beneficiosos sobre el cartílago articular y el proceso artrósico.
De entre estas moléculas cabe destacar algunos
fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA)
como el condroitín sulfato (CS), el sulfato de glucosamina , la diacereína y el ácido hialurónico.
El CS pertenece al grupo de los SYSADOA, caracterizados por presentar una eficacia sobre los síntomas similar a la de los AINE, que empieza de
forma gradual pero se prolonga durante más tiempo incluso después de la supresión del tratamiento (efecto persistente o carry over). Asimismo se
trata de productos de una gran seguridad.
Los estudios clínicos en pacientes artrósicos demuestran que el tratamiento con CS produce una
disminución o desaparición de los síntomas de la
enfermedad artrósica, como el dolor y la impotencia funcional, y consigue mejorar el movimiento de las articulaciones afectadas, con un efecto
que perdura durante dos o tres meses.
Dado que se trata de un fármaco de acción sintomática lenta, el inicio del efecto se observa al
cabo de dos o tres semanas de tratamiento, aunque eventualmente alcanza la misma eficacia
que los antiinflamatorios.
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS
La biodisponibilidad oral de CS oscila entre el 15 y
el 24% de la dosis administrada oralmente.
En el hombre, CS presenta afinidad por el tejido
articular2.
El hígado, los riñones y otros órganos participan
en la despolimerización de CS. Este no es metabolizado por enzimas del citocromo P-450, hecho de gran trascendencia clínica, ya que implica que CS no presenta interacciones metabólicas
con otros medicamentos, aspecto este especialmente importante en pacientes de la tercera edad
polimedicados.
La vía de eliminación de CS y de los derivados
despolimerizados más importante es el riñón.
La cinética de CS es de primer orden hasta dosis
de 3.000 mg, lo que implica que no se acumula
en el organismo hasta esa dosis.
MECANISMOS DE ACCIÓN
El CS debe su efecto a diferentes niveles de acción, entre los que destacan la estimulación de
la síntesis de proteoglucanos y ácido hialurónico
y una actividad antiinflamatoria sobre los componentes celulares de la inflamación. Además
inhibe la síntesis de enzimas proteolíticas (estromelisina, colagenasa, elastasa, proteoglicanasa,
fosfolipasa A2, N-acetilglucosaminidasa, etc.) y
otras sustancias que pueden dañar el cartílago
como radicales libres y óxido nítrico2-4.
EVIDENCIAS CLÍNICAS
Para determinar la eficacia del CS en el tratamiento sintomático de la artrosis se han realizado varios estudios clínicos. A continuación se resumen
las evidencias clínicas disponibles con CS.
Se ha realizado un estudio clínico aleatorio, multicéntrico, a doble ciego, con 146 pacientes con
artrosis de rodilla de seis meses de duración,
comparando diclofenaco sódico (DS) tomado durante 30 días frente a CS tomado durante 90
días5. Los resultados de este estudio se resumen
en la figura 1.
Teniendo en cuenta únicamente las medidas de
dolor y funcionales a los 30 días de tratamiento, puede concluirse que CS disminuye el dolor
espontáneo con la misma eficacia que DS. Sin
embargo, a los 30 días de tratamiento, el efecto de CS sobre el dolor a la carga y sobre el
índice de Lequesne es inferior al alcanzado
con DS.
Artrosis de la articulación glenohumeral
19
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Figura 1. Efecto antiálgico y funcional de diclofenaco sódico, 150 mg diarios durante 30 días, y de condroitín sulfato,
1.200 mg durante 90 días, medidos a los 30, 45, 60 y 90 días.
A partir del día 45 de estudio, el efecto de CS
fue semejante al del DS. No obstante, durante
los meses cuarto, quinto y sexto, cuando los
pacientes sólo tomaron PBO, el efecto disminuyó
significativamente en el grupo DS mientras que
el grupo CS mantuvo su efecto positivo. Al cabo
de los 6 meses, la puntuación en el grupo CS fue
el 64,4% inferior a los valores iniciales y la de
DS el 29,7%.
Otro estudio6 ha definido las características de
la respuesta de CS durante y después de su administración, tomando como referencia el efecto
de 150 mg de DS. Para este fin, se evaluaron
varios ensayos clínicos aleatorios, a doble ciego,
controlados con placebo que incluían a pacientes con artrosis de rodilla.
El efecto de CS sobre el estatus funcional (índice
de Lequesne), el dolor espontáneo (escala visual
analógica [EVA] de Huskisson) y el dolor a la
carga se evaluaron utilizando el modelo Emáx.
Esta metodología permite predecir el efecto
máximo obtenible (Emáx) y el tiempo requerido
para obtener el 50% de la Emáx (T50).
Los resultados de este estudio (Tabla 1) sugieren
que la respuesta más favorable prevista en pacientes con artrosis de rodilla que han recibido
800 mg/día de CS durante 90 días es ligeramente superior a la prevista para DS, aunque el CS
tarda el doble en conseguir el efecto más favorable. No obstante, el efecto remanente del CS
persiste el doble que el de DS.
En total, nueve estudios clínicos, aleatorios, a
doble ciego, han comparado el efecto de CS al
del placebo en pacientes con artrosis de rodilla
y dedos, tratados durante períodos que oscilaron
entre 3 y 36 meses.
Los resultados de todos los ensayos clínicos coinciden en concluir que CS es más eficaz (aproximadamente el 50%; p < 0,05) que el placebo en
reducir el dolor espontáneo, aumentar la capa-
Arthros
20
Tabla 1. Parámetros farmacódinámicos previstos para condroitín sulfato administrado en dosis de 1.200 mg/día
durante 90 días y de diclofenaco sódico administrado en dosis de 150 mg/día durante 30 días en pacientes con
artrosis de rodilla
Condroitín diclofenaco
Sulfato sódico
Índice de Lequesne
E0 (puntuación)
Emáx (puntuación)
Emáx/E0 (× 100)
T50 (días)
7,8 ± 0,4
6,4
82%
33
79 ± 0,4
5,7
72%
16
EVA de Huskisson
E0 (mm)
Emáx (mm)
Emáx/E0 (× 100)
T50 (días)
5,4 ± 1,9
56
99%
35
56,7 ± 2,2
43
76%
22
Dolor a la carga
E0 (puntuación)
Emáx (puntuación)
Emáx /E0 (× 100)
T50 (días)
2.5 ± 0.1
2,5
100%
36
2,5 ± 0,1
1,9
74%
18
EVA: escala visual analógica.
Datos de Morreale, et al.
cidad funcional, disminuir la ingesta de medicación de rescate y en la valoración global del
paciente y el investigador.
Asimismo, un metaanálisis7 recoge los datos de
siete estudios clínicos suficientemente homogéneos
como para ser analizados conjuntamente. Un total
de 703 pacientes fueron incluidos en estos ensayos
clínicos, 372 tratados con CS y 331 con placebo.
El efecto de CS sobre el dolor espontáneo y sobre
la capacidad funcional fue significativamente superior al del placebo a partir de los cuatro meses. Las
evaluaciones realizadas por los pacientes y los
médicos demuestran que el tratamiento con CS es
superior al placebo. Finalmente, los pacientes tratados con CS tomaron significativamente menos
medicación de rescate que los pacientes que recibieron placebo. Además se destaca que los efectos adversos fueron leves y más elevados en los
grupos que recibían placebo que CS.
Paralelamente a estos estudios se han presentado
recientemente datos de cinco nuevos ensayos clínicos (que han incluido a un total de 736 pacientes) en los que se concluye que CS parece retrasar la progresión de la lesión articular además de
reducir el dolor y mejorar la movilidad de la
articulación afectada.
Se ha puesto de manifiesto dicha posibilidad en
tres estudios clínicos realizados por Uebelhart,
et al.8-10 en artrosis de rodilla y dos llevados a
cabo por Verbruggen, et al.11-12 en pacientes con
artrosis de dedos.
El grupo de Uebelhart ha realizado dos estudios
que incluyeron 42 y 110 pacientes, respectivamente, afectados de artrosis de rodilla de un año
de duración y un estudio en 300 pacientes de dos
años de duración comparativos con placebo. La
valoración de la eficacia de CS como S/DMOAD
se realizó a través de radiografía midiendo el espacio articular de la rodilla mediante analizador
automático digitalizado y mediante marcadores
bioquímicos de hueso y cartílago.
En todos ellos se observó que el tratamiento con
CS se asociaba a una estabilización del espacio
articular, mientras que el grupo de pacientes tratados con placebo presentaba un estrechamiento
del espacio articular.
En cuanto a las evidencias obtenidas en la artrosis
de dedos, se estudiaron 119 y 165 pacientes en
sendos estudios clínicos durante tres años. La valoración de la eficacia de CS como S/DMOAD en
los estudios de Verbruggen, et al. se realizó mediante un sistema de puntuación numérica según
la evolución anatómica de la artrosis de dedos
medido mediante roentgenografías posteroanteriores de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas de los dedos. Los resultados radiológicos obtenidos al final de ambos estudios clínicos
indicaron que en los pacientes tratados con CS la
Artrosis de la articulación glenohumeral
artrosis fue menos progresiva y, además, menos pacientes del grupo CS desarrollaron artrosis erosiva.
Recientemente, el CS ha sido clasificado por la Liga
Europea Reumatológica (EULAR) dentro de la categoría 1A de máxima eficacia y seguridad13. A su vez,
la Guía de práctica clínica en artrosis de rodilla, de
reciente publicación, también hace mención de CS
donde aparece clasificado con la categoría más alta
en cuanto a eficacia y seguridad 1A14.
CONCLUSIÓN
En definitiva y basados en la evidencia disponible
se puede concluir que el CS es una herramienta
terapéutica de utilidad para el tratamiento de la artrosis.
Destaca el hecho de que los estudios de farmacovigilancia en Europa y durante más de diez
años no han revelado ningún efecto adverso importante como resultado de su utilización.
BIBLIOGRAFÍA
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consensus statement using a meta-analytic approach. Ann
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hialurónico: mecanismos de acción. Condroprotección dic.
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the effect, as illustrated with chondroitin sulfate data. Clin Pharmacol Ther 2001;70(1): 5-9.
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osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthr Cartilage 1998;6 Suppl
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10. Michel B, Vignon E, de Vatharie F, et al. Oral chondroitin sulfate in knee OA patients: radiographic outcomes of a 2-year prospective study. Osteoarthr Cartilage 2001;9 Suppl B:LA2.
11. Verbruggen G, Goemaere S, Veys EM. Chondroitin sulfate: S/
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the treatment of finger joint OA. Osteoarthr Cartilage 1998;6
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12. Verbruggen G, et al. Systems to assess the progression of finger
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13. Jordan KM, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence
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Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 2003;62(12):1145-55.
14. Blanco FJ, Hernández A, Trigueros JA, et al. Guía de práctica
clínica en artrosis de rodilla. Instituto UPSA del Dolor,
2003;71-2.
Bibliografía comentada
En el número 1/2005 de la revista Arthros publicamos un artículo de revisión sobre las Guías
Europeas en el Tratamiento de la Artrosis.
Justamente, coincidiendo con la elaboración
del número actual de Arthros, se publica en
el número 1 de la nueva revista oficial de la
Sociedad Española de Reumatología (SER),
Reumatología Clínica, un artículo especial
sobre el documento de consenso de la SER
sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla,
señalando especialmente la metodología seguida para la elaboración del mismo y las
conclusiones que sobre la utilidad del condroitín sulfato en la artrosis de rodilla se extraen del citado artículo.
First consensus document of the Spanish Rheumatology
Society on the pharmacological treatment of arthrosis
of the knee
Primer documento consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre tratamiento farmacológico
de la artrosis de rodilla
Panel de expertos de la SER
Reumatol Clin
2005;1:38-48
La artrosis es una enfermedad que se produce
por una alteración inicial en el cartílago hialino,
que es el cartílago que forma parte de las articulaciones, favorece el deslizamiento de las superficies articulares y evita el rozamiento en las
mismas. Tiene como característica fundamental
el carecer de inervación (no posee nervios) y,
por lo tanto, es insensible y no duele. El dolor
en la artrosis, que, por otro lado, es el principal
síntoma de la misma, no se produce hasta que
se alteran otras estructuras de la articulación,
que sí son sensibles, como el hueso que se encuentra debajo del cartílago y por eso se llama
hueso subcondral, la cápsula articular o la membrana sinovial, pero para cuando eso ocurre la
artrosis ya suele estar algo avanzada. La primera consecuencia que se desprende de todo ello
es que no podemos establecer un tratamiento
preventivo ni temprano en la artrosis. Lo que sí
podemos hacer es actuar sobre los factores que
predisponen a la aparición de la artrosis, y ahora conocemos cuáles son estos tres factores en
nuestro medio: edad mayor de 55 años, sexo
femenino, y obesidad o sobrepeso. Sobre la
edad directamente no podemos actuar, pero sí
podemos, a partir de los 55 años, evitar la sobreutilización de las articulaciones, especialmente de las articulaciones de carga como las
rodillas. Y ¿cómo podemos hacerlo? Pues evitando al máximo el subir o bajar escaleras, llevar pesos, sentarnos en mala posición, caminar
por terrenos irregulares, etc.
Igualmente, evitar el sobrepeso y la obesidad es
mandatario no sólo contra la artrosis, sino como
medida de salud general. También, es importante conservar un buen tono muscular, pues la
musculatura es la base de la estabilización de
las articulaciones, por lo cual mantenerse en
forma y evitar el sedentarismo son adecuadas
medidas de prevención.
Es bastante frecuente que junto con la artrosis
se presenten otros problemas de salud; es lo que se
conoce en el momento actual como «comorbi-
24
lidad» y, entre estos problemas, hay que destacar: el aumento del colesterol, la hipertensión
arterial, el aumento de las cifras de ácido úrico
en sangre y los trastornos circulatorios. A todos
conviene prestarles atención y tenerlos muy presentes, pues frecuentemente cada uno de ellos
requiere un tratamiento con medicación específica y puede existir interferencia entre los diferentes fármacos utilizados (la denominada «polifarmacia»).
El tratamiento de la artrosis ya establecida debe
realizarse a dos niveles distintos: por un lado,
el tratamiento del dolor y de la capacidad funcional; y, por otro, el tratamiento de la enfermedad y las complicaciones.
El tratamiento del dolor es principalmente
farmacológico, sobre la base de medicamentos
analgésicos puros, o analgésicos y antiinflamatorios a la vez.
Los analgésicos puros son los más frecuentemente utilizados y se emplean para calmar el
dolor cuando éste se presenta con los movimientos, principalmente al caminar en la artrosis de las rodillas y las caderas, y al caminar y
estar de pie en la artrosis de la columna. El más
utilizado y ampliamente recomendado es el
paracetamol. Muchas personas se quejan de que
el paracetamol no les produce ningún beneficio
y, con frecuencia, estas personas lo utilizan en
dosis insuficiente por temor a algún efecto no
deseado, con lo cual corren igualmente el riesgo
de presentar el efecto adverso y no obtienen
ningún beneficio.
Los antiinflamatorios, denominados antiinflamatorios no esteroideos, para diferenciarlos de
la cortisona, que también tiene efectos antiinflamatorios y que no estaría indicada en el tratamiento del dolor de la artrosis, se utilizan
basándose en su efecto fundamentalmente analgésico y no en el antiinflamatorio, ya que la
intensidad de la inflamación en la artrosis suele
ser muy pequeña y, a menudo, sin manifestaciones clínicas.
Existe, finalmente, la posibilidad de que con ninguno de estos tratamientos se consiga vencer el
dolor, en cuyo caso hay que recurrir a analgésicos
de mayor potencia, como son los derivados de
la morfina. Aunque hace unos años esto era una
cosa impensable, en la actualidad, los nuevos
fármacos con estas propiedades están permitiendo que los mismos se puedan utilizar para
Arthros
tratar el dolor de la artrosis, sin que aparezcan
efectos perjudiciales de importancia ni, como se
creía anteriormente, se produzca ningún peligro
de adicción.
Junto con la mejoría del dolor se consigue el
otro efecto beneficioso perseguido que es la mejoría de la función y, por tanto, de realizar una
actividad normal y, a la vez, mejorar y mantener
el tono muscular.
A veces, para tratar el dolor se recurre a medidas locales, que se llevan a cabo en las Unidades de Tratamientos Locales de los Servicios de
Reumatología y consisten en actuar directamente sobre la articulación enferma, con lavados
articulares e infiltraciones de medicamentos en
lugar de tomarlos por vía general.
El tratamiento de la enfermedad se refiere a las
pautas terapéuticas que están dirigidas a frenar la
progresión de la artrosis y a curar las complicaciones que de ella se derivan. Así, algunos medicamentos, como el condroitín sulfato, el sulfato
de glucosamina y la diacereína, parece que son
capaces de retrasar la progresión de la enfermedad. Otro tratamiento utilizado por vía local en
forma de infiltraciones, llamado ácido hialurónico, también se ha probado que retrasa la enfermedad y mejora la calidad del cartílago.
Las complicaciones de la artrosis se dan generalmente a causa de la deformación y la destrucción de la articulación enferma y, cuando esto
ocurre, se necesita recurrir a la cirugía. Así
como en tiempos pasados esto podía representar
una pérdida total de la función, la moderna Cirugía Ortopédica, con el desarrollo de la implantación de prótesis ha resuelto la gran mayoría de estos problemas y, si la enfermedad está
lo suficientemente avanzada para que ya no
exista posibilidad de tratamiento, o los tratamientos disponibles no se pueden aplicar por
existir contraindicaciones formales a los mismos, se debe recurrir a la operación.
Sobre la base de estos datos preliminares, se
realizó el documento de consenso, aplicando la
siguiente metodología:
1. Reunión de un grupo de expertos determinados por la SER, estructurando la forma de realizar una encuesta de 10 preguntas sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla.
2. Los revisores de la SER buscaron las respuestas bibliográficas de evidencia a las pre-
Artrosis de la articulación glenohumeral
guntas planteadas por los expertos, según la
metodología estandarizada para este tipo de
revisiones.
3. Reunión nuevamente del grupo de expertos
para analizar la información aportada y elaboración de un borrador del documento.
4. Presentación de este borrador en un foro
abierto para la discusión.
5. Debate interno hasta confeccionar el documento definitivo.
6. Valoración externa del documento por dos
expertos nominados por la SER.
7. Publicación del contenido final en Reumatología Clínica.
25
treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000;27:
205-11.
Si bien hace referencia a la imposibilidad de
generalizar los resultados de este informe, lo
cierto es que en los siete estudios que valora
se aprecia una disminución estadísticamente
significativa en el consumo de AINE y analgésicos.
Nivel de la evidencia 1 a.
C. ¿Es eficaz el CS en el control de la progresión radiológica?
Recomendación: el CS puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la artrosis de rodilla.
Grado de recomendación A.
Preguntas sobre el tratamiento farmacológico
con condroitín sulfato
A. ¿Es eficaz el CS en el control de los síntomas?
Recomendación: el CS es un fármaco eficaz para
el control del dolor y en la mejoría funcional de
pacientes afectados por artrosis de rodilla.
Grado de recomendación A.
Evidencia para la recomendación a partir de la
revisión de tres metaanálisis:
Evidencia para la recomendación. Este aspecto
se analiza en dos publicaciones –estudios de
calidad excelente y Jadad 4– y en un abstract
para la artrosis de rodilla:
Uebelhart D, Mabise M, Marcolengo R, et al.
Intermittent treatment of knee osteoarthritis with
oral chondroitin sulafate: a one-year randomised,
doble-blind, multicenter study versus placebo.
Osteoarthritis Cartilage 2004;12:269-76.
Towheed TE. Published meta-analysis of pharmacological therapies for osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2002:11:836-7.
Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Effects of oral chondroitin
sulfate on the progression of knee osteoarthritis
a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998;6
Suppl A:39-46.
McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson
DT. Glucosamine and chondroitin for treatment
of osteoarthritis: a quality assessment and metaanalysis. JAMA 2000;283:1469-75.
Michel BA, Stucki G, Haenselmann H, et al.
Retardation of knee joint space narrowing
through chondroitin 4 & 6 sulfate. N.º abstract:
82 (ACR 2003).
Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS.
A meta-analysis of chondroitin sulfate in the
treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000;
27:205-11.
Por otra parte, en un ensayo se analizan las
posibles desviaciones por la técnica empleada a
la hora de hacer las radiografías. Por lo tanto,
estos grados de recomendación y el nivel de
evidencia serían aplicables sólo en los casos de
pacientes con características similares a los de
dicho ensayo clínico.
B. ¿Reduce el CS las necesidades de analgésicos o de AINE?
Recomendación: el CS ha demostrado reducir
las necesidades de analgésicos o AINE.
Grado de recomendación A.
Evidencia para la recomendación. Este aspecto
se valora específicamente en el metaanálisis:
Leeb BF,Schweitzer H, Montag K, Smolen JS.
A meta-analysis of chondroitin sulfate in the
Nivel de evidencia 1b.
D. ¿Es eficaz el CS en el control de la evolución hacia la prótesis de rodilla?
Recomendación: no hay evidencia de que el CS
sea capaz de reducir el número de pacientes que
precisan una artroplastia. No es posible aportar
ningún tipo de recomendación.
26
Arthros
Comentario: como único dato que puede introducir un sesgo en las conclusiones finales, es
de destacar que, en este tipo de elaboración de documentos, en el punto 6 de la metodología,
la valoración por expertos externa suele incluir a especialistas diferentes de la especialidad en
cuestión, así como alguna persona no médica, para mejorar el entendimiento y la redacción
del documento, y la visión auténticamente externa de una persona no familiarizada con el tema,
habiéndose realizado en este caso por dos médicos reumatólogos. Igualmente, podría ser interesante incluir en esta revisión externa a otros especialistas no reumatólogos del aparato
locomotor.
Artrosis de la articulación glenohumeral
27
Identification and characterisation of mesenchymal
stem cells (MSCs) in osteoarthritic synovial membranes
Identificación y características de las células madre mesenquimáticas (MSCs) en las membranas
sinoviales osteoartríticas
Gimeno MJ, Sánchez MJ, Blanco FJ
Ann Rheum Dis
2005;64(Suppl III):149
Background: Human mesenchymal stem cells
(MSCs) are present in most of the tissue matrix,
taking part in their regeneration when injury or
damage occurred. The aim of this study was to
investigate the presence of cells with pluripotential characteristics in synovial membranes
from osteoarthritic (OA) patients, and its capacity to differentiate to chondrocytes.
Methods: Synovial membranes (n = 8) from OA
patients were digested with collagenase. Isolated
cells were cultured with DMEM, 20% FBS and
FGFb10 ng/ml. Cells from second subculture were
used to carried-out phenotypic characterisation experiments (flow cytometry analysis with eleven
monoclonal antibodies) and chondrogenic differentiation experiments (micropellet cultured in chondrogenic medium). Chondrogenic differentiation of
cells was assessment by quantification of cartilage
extracellular matrix components by following techniques: Safranin O, Toluidine Blue and Alcian Blue
stains to detect proteoglycans, and immunohistochemistry to detect type I and II collagen.
Results: Flow cytometry analyses showed that
in our population more than 90% of cells were
positive for MSC markers: CD29 (95%), CD44
(90%), CD73 (95%), CD90 (98%). Cells were
negative for hematopoietic markers (CD11b,
CD34 y CD45). Furthermore, cells showed positive stain to multipotent markers such as CD117
(c-kit) (98%), CD166 (74%) and STRO-1 (88%);
and to quiescent satellite cells like PAX-7 (35%).
The micropellet analyses showed that the culture of these cells with TGF beta-3 for 2 and 3
weeks, stimulate proteoglycan and collagen
type II synthesis, both molecules are characteristic of hyaline articular cartilage.
Conclusions: In this work, we demonstrate the
presence of a cellular population with MSC
characteristics in synovial tissue from OA patients. As MSC takes part in reparative processes of adult tissues, these cells could play
an important role in OA pathogenesis and
treatment.
Citation: Ann Rheum Dis 2005;64Suppl III:149.
Date: Thursday, June 9, 2005.
Session Info: Cartilage in bone biology and
pathophysiology.
Comentario: Esta presentación destaca la importancia de la investigación básica en los avances
del conocimiento de la artrosis, llevada además a cabo por un grupo español.
Los tratamientos del futuro estarán encaminados más a conseguir una buena reparación, que no
sólo a evitar la presencia del daño, especialmente en enfermedades como la artrosis, donde el
diagnóstico temprano será difícil de conseguir.
La presencia de células pluripotenciales en la membrana sinovial de los pacientes con artrosis indica que
el organismo de una forma natural ya está intentando realizar este proceso reparativo, y que la función del
médico será probablemente encausar la misma y conseguir su potenciación natural.
Arthros
28
EULAR standardized operating procedures
for elaborating recommendations
Procedimientos estandarizados de trabajo del EULAR para la estipulación de recomendaciones
Dougados M
Ann Rheum Dis
2005;64(Suppl III):19
Several arguments prompted the EULAR Executive Committee to propose operating procedures for elaborating recommendations for
management of musculoskeletal disorders.
The first group of arguments are related to the
usefulness of recommendations. The dramatic,
constant and rapid information related to different fields of musculoskeletal disorders
makes difficult for a single rheumatologist to
be aware of all the recent advances. Such recommendations provided by a scientific task
force facilitates the discrimination of these
recent advances.
The second group of arguments are related to
the usefulness of European recommendations.
One of the objective of EULAR is to facilitate
the uniformization of optimal management of
musculoskeletal disorders across the different
European countries.
The third group of arguments are related to the
usefulness of procedures for elaborating recommendations. It is the objective of EULAR to
provide recommendations based on an Evidence
Based Medicine (EBM.) approach. However,
using this strict approach, the impact of the proposed recommendations might be of low magnitude since difficult to be understood (for example, most of the rheumatologists are not able
to evaluate the clinical relevance of a treatment
modality based only on the presentation of its
effect size). In order to resolve this question
without proposing recommendations based only
on experts’ opinions, procedures allowing an
optimal combination of an EBM and experts’
opinion have been elaborated, such procedures
allows also to get an European representativity
and an uniformization of the elaboration process, the presentation and the dissemination of
the recommendations across different disorders
such as osteoarthritis, early rheumatoid arthritis, gout, ankylosing spondylitis.
Citation: Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl III:19.
Date: Thursday, June 9, 2005.
Session Info: EULAR 2005 recommendations for management of musculo-skeletal
disorders.
Artrosis de la articulación glenohumeral
29
Comentario: Esta presentación oficial por un miembro destacado del Comité de Educación de
EULAR, como es el Profesor Dougados, viene a resaltar un problema común en la práctica clínica habitual de los especialistas del aparato locomotor, como la toma de decisiones diagnósticas o
terapéuticas teniendo en cuenta solamente las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia, especialmente en aquellas circunstancias en las que tal evidencia no existe o es poco consistente, derivando en la clásica opción determinada por la medicina basada en la experiencia.
La EULAR elabora de forma periódica unas recomendaciones, que encarga a un panel de expertos
que tienen en cuenta ambas posibilidades: evidencia y experiencia.
En la presente revisión se destacan los argumentos sobre los cuales dichos expertos elaboran sus
recomendaciones:
– Avances recientes y puesta al día de diagnóstico y tratamiento.
– Propuesta de recomendaciones europeas, para estandarizar en lo posible las actitudes de diferentes especialistas del aparato locomotor.
– Propuestas basadas en la evidencia.
Un ejemplo de esta metodología es el presentado anteriormente para el tratamiento de la artrosis
de rodilla por la SER.
Arthros
30
Managing inflammatory arthritis in the older person
Tratamiento y gestión de la artritis inflamatoria en ancianos
Hay EM
Ann Rheum Dis
2005;64(Suppl III):49
The management of inflammatory arthritis in
older people presents the clinician with particular challenges. Diagnosis is often overlooked or difficult in the presence of other
more common joint problems such as osteoarthritis. Older peopple often perceive joint
problems as an inevitable part of the aging
process and do not seek medical attention. It
is not easy to detect synovitis from inflammatory arthritis in joints already sffected by osteoarthritis.Older people may have little functional reserve because of comorbid conditions
–either musculoskeletal or affecting other systems such as cardiovascular or respiratory–
making prompt diagnosis and treatment imperative to maintain independence. A holistic
approach to management is essential, with input from the whole multidisciplinary team. An
early referral from primary care to a rheuma-
tology consultant is essential to facilitate
prompt use of disease modifying antirheumatic drugs, supplemented by judicious use of
intramuscular steroids to maintain mobility in
the early stages. Specialist nurses can support
patients by providing education, monitoring
and advice advise about medication, coping
strategies and activity. Input from physiotherapists and occupational therapists is crucial not
only to provide specific treatment and advice
relating to inflammatory joint disease, but also
to take a wider view such as assessing risk of
falls, avoiding social isolation and so on.
Citation: Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl III:49.
Date: Saturday, June 11, 2005.
Session Info: Rheumatological care of the elderly.
Comentario: Con el aumento constante de la longevidad en la población, cada vez es más frecuente la presencia de artritis de inicio o de brotes de artritis en pacientes añosos.
Los especialistas del aparato locomotor (cirujanos ortopedas y traumatólogos, rehabilitadores y
reumatólogos) necesitan permanecer actualizados y familiarizados con el tratamiento de estos pacientes.
Así mismo, por las especiales características de estos, en su tratamiento se necesita el apoyo de
enfermeras y fisioterapeutas, que conozcan estas características diferenciales.
El médico de cabecera necesita así mismo conocer la presencia de estos problemas y no retener ni
retrasar el envío de los mismos al especialista confundiéndolo con un proceso no inflamatorio.
Toda esta problemática fue planteada y se recoge en el abstract de esta presentación oficial del
congreso.
Artrosis de la articulación glenohumeral
31
Hipermobility in patients with lumbar spondylolisthesis
La hipermovilidad en pacientes con espondilolistesis lumbar
Sendur OF, Gurer G, Ay C
Ann Rheum Dis
2005;64(Suppl III):386
Background: Spondylolisthesis occurs when
one vertebra slips forward on the adjacent vertebrae. Joint hypermobility is a condition characterized by excessive range of motion in joints
and has been linked to some kind of musculoskeletal pain and osteoarthritis which may be
developed in the future.
Objectives: The aim of this study was to ivestigate hiperlaxity in the patients with lumbar
spondylolistesis.
Methods: 29 patients who were determined lumbar spondylolistesis enrolled in this study. Lumbar spondylolistesis was diagnosed on the lateral
view of the spine x-rays and graded. Beighton
Scoring System was used for hypermobility. The
patients which were determined Beighton score
4 and more were defined as hypermobility.
Results: Subjects were 28 women and 1 men.
Mean of age was 51.17±11.07 years, beighton
score was 4.07±1.71. Grade 1 spondylolisthesis
in 21 (72.41%), grade 2 spondylolisthesis in
8 (27.59%) and hypermobility in 20 (69%) of
all patients were determined.
Conclusion: Hypermobility in very high ratio in patients with lumbar spondilolisthesis
was found in this study. Hipermobility may
be important a cause leading to spondylolisthesis.
Citation: Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl
III:386.
Date: Friday, June 10, 2005.
Session Info: Mechanical musculoskeletal
problems. Sports medicine.
Comentario: La espondilolistesis es una causa frecuente de consulta tanto a nivel de traumatología como de reumatología, aunque si aparece en personas jóvenes, se debe relacionar con alteraciones de hipermovilidad (síndrome de hiperlaxitud). Raramente se valora este síndrome cuando
aparece en personas mayores.
El presente estudio valora la relación entre espondilolistesis lumbar y la presencia de síndrome
de hipermovilidad, en una población mayoritariamente de mujeres (28/1), con una edad media de
51 años, y observa que la presencia de hipermovilidad era la causa más frecuente que conducía a
la listesis.
En 21 casos existía una espondilolistesis grado I (72%) y en 8 grado II (28%), y en todas ellas se
cumplían los criterios de hipermovilidad (Beighton Scoring System) con un nivel medio de 4.
La conclusión es que independientemente de la edad, y especialmente en la población femenina,
se hace obligado descartar la presencia de hipermovilidad en las pacientes que presenten espondilolistesis lumbar.
Arthros
32
The value of history versus examination in the diagnosis
of carpal tunnel syndrome
La importancia de la historia versus el examen clínico en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano
Shah P, O’Donnell M, Dodds W, Halsey J, Bukhar M
Ann Rheum Dis
2005;64(Suppl III):255
Background: Carpal tunnel syndrome (CTS)
is a common condition referred to secondary
musculoskeletal services. Clinical suspicion is
commonly based on a suggestive history of
paraesthesia in a median nerve distribution,
nocturnal exacerbation of symptoms and examination findings such as a positive Tinel’s
sign and Phalen’s test. However, the correlation between clinical features and neurophysiological tests is not well established. Little is
known about which clinical features best predict positive result on sensory or motor nerve
conduction studies (NCS).
Objectives: To identify clinical predictors of a
positive nerve conduction test in suspected carpal tunnel syndrome.
Methods: We used data from the Morecambe
Bay musculoskeletal audit that included referrals to rheumatology and orthopaedics from
1st of August 2001 to 30th June 2002. Patients referred with a suspected CTS had their
case notes reviewed at least 18 months from
initial presentation. A positive nerve conduction was considered evidence of CTS. The
predictors of a motor and sensory delay in
those attending nerve conduction was ascertained using logistic regression. Predictors
examined included age, gender, distribution
of parasthesia, nocturnal parasthesia and a
positive Tinel’s sign or Phalen’s test in addition to any finding of wrist abnormalities.
Age was divided into tertiles of less than 49
years old, 49-59 years old and older than 60
years at referral.
Results: 255 of the referrals in the audit period were for suspected CTS. Case notes were
available for 237 patients (93.3%), of whom
140(59%) had NCS. Sensory delay was found
in 92 (65.3%) and motor delay was found in
83 (58.9%). 155 (65%) of patients were female and the median age was 53 years (range
24-91 years). The commonest clinical feature
recorded in the case notes was a positive
Phalen’s sign (72% of patients) followed by
nocturnal parasthesia (71% of patients). Bilateral symptoms were found in 52% and a
positive Tinel’s sign was found in 48% of
patients. Thenar wasting and wrist abnormalities were only found in 20 and 19% of patients respectively. The most common wrist
abnormality was osteoarthritis. Significant
predictors of a sensory delay were the highest
tertile of age (OR 5.1; 95%CI: 2.0,13.6), nocturnal parasthesia (OR 2.5; 95%CI 1.1,5.6)
and wrist abnormalities (OR 3.3; 95%CI 1.2,
9.2). Significant predictors of a motor delay
were both tertiles of age compared to the
lower tertile (OR 3.6; 95%CI 1.5,8.4; and OR
7.9; 95%CI 3.1,20.2 respectively) and wrist
abnormalities (OR 3.5; 95%CI 1.5,9.3). Tinel’s sign and Phalen’s test did not predict
motor or sensory abnormalities.
Conclusion: Age at presentation to secondary
care was the strongest predictor of an abnormal
NCS, followed by clinical documentation of
wrist abnormalities. Nocturnal parasthesia was
a significant predictor sensory delay. The examination findings of Tinel’s sign and Phalen’s
test did not show any predictive value in this
cohort. An accurate symptom history thus appears to be more valuable than traditionally
used examination findings at predicting conduction delay on NCS.
Citation: Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl
III:255.
Date: Thursday, June 9, 2005.
Session Info: Myopathies and soft tissue diseases.
Artrosis de la articulación glenohumeral
33
Comentario: El estudio evalúa la presentación del síndrome del túnel carpiano (STC) en un grupo
de pacientes (255) referidos de las consultas de reumatólogos y traumatólogos y cirujanos ortopédicos.
Está en consonancia con lo que se observa en la práctica clínica, donde a menudo los síntomas no se correlacionan con la positividad de las pruebas de conducción nerviosa en
cuanto a la gravedad y evolución del síndrome.
Los autores destacan el valor que la historia clínica y la exploración tienen en consonancia con la
gravedad del STC y por lo tanto con la actitud terapéutica que se deriva (tratamiento conservador
versus cirugía temprana).
El dato que más se relaciona con la presencia de trastornos de conducción motora es la edad de
presentación (tercera década de la vida) junto con alteraciones evidentes en la exploración de la
muñeca (preferentemente osteoartritis) Así mismo la presencia de parestesias nocturnas es un dato
valorable de gravedad.
La presencia de un signo de Tinell y de Phalen positivo no se relacionó sin embargo con las alteraciones de la conducción.
La elevada prevalencia de este síndrome y el número importante de intervenciones que genera
inducen a que este estudio debe ser corroborado y evaluado en nuestro medio. La historia clínica
detallada aparece como el índice predictor de gravedad más seguro.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.