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Bassett Medical Center
Community Services Program
Enero de 2012
El Community Services Program (Programa de servicios comunitarios (CSP, por sus siglas en inglés)) de Bassett Medical Center
proporciona atención gratuita a personas y familias sin seguro que no pueden pagar el costo total de su atención médica, incluyendo el
tratamiento médico de emergencia. El tratamiento médico de emergencia se proporciona en todos los casos, independientemente de la
solvencia económica de la persona. Para que podamos atender a tantas personas como sea posible con este programa, los solicitantes
deben cumplir ciertos requisitos de elegibilidad.
¿Qué servicios no están cubiertos por el CSP?
Los servicios excluidos del Community Services Program son:
•
•
•
•
•
•
•
Farmacia (Pharmacy)
Anteojos y lentes de contacto (Eyewear/Contact Lens)
Aparatos de corrección auditiva y equipo médico duradero (Hearing Aids and Durable Medical Equipment)
Atención dental de rutina (Routine Dental Care) (cubre las primeras dentaduras postizas después de una extracción)
Cirugía oral (Oral Surgery)
Cirugía cosmética y electiva (Cosmetic and Elective Surgery)
Todo servicio proporcionado en fecha anterior a ciento veinte (120) días previos a solicitud (Any date of service more than
one hundred twenty (120) days prior to application)
• Copagos, coaseguro y saldos deducibles (Co-payments, co-insurance and deductible balances)
¿Cuáles son los requisitos necesarios para recibir los beneficios del CSP?
Para calificar para recibir ayuda financiera a través del Community Service Program, los servicios y la solicitud deben cumplir los
siguientes requisitos:
•
Las solicitudes para participar en el CSP se aceptarán para servicios futuros dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la
solicitud, limitado a los servicios programados que no estén excluidos del programa. Puede hacer caso omiso a cualquier
estado de cuenta recibido después de presentar una solicitud completa, pendiente de una decisión sobre su solicitud.
•
Es posible que le pidan que solicite Medicaid después de presentar una solicitud, a menos que el ingreso de su familia
exceda los lineamientos de Medicaid. Además, debe solicitar la inscripción a todos los programas de seguro de salud
pública para los que sea elegible, incluyendo Child Health Plus y Family Health Plus, antes de la aprobación del
Community Services Program. Si ya tiene una denegación de Medicaid, esta debe tener menos de seis meses.
•
El ingreso bruto anual de su familia, de todos los miembros de su hogar, no excede de los siguientes lineamientos:
Número de miembros de la familia
2012
Límite de ingreso familiar
1
$ 33,510
2
$ 45,390
3
$ 57,270
4
$ 69,150
5
$ 81,030
6
$ 92,910
7
$104,790
8
$116,670
Cada persona adicional
$ 11,880
Nota: si bien todos los solicitantes deben completar todas las secciones de la solicitud y cumplir todos los requisitos del programa, Bassett Medical
Center se reserva el derecho, a su entera discreción, de descartar o modificar los requisitos de la solicitud por cualquier causa suficiente que muestre
coherencia con la ley federal y estatal correspondiente.
¿Cómo solicito participar en el CSP?
Una solicitud para participar en el Community Services Program requiere:
• Una solicitud totalmente llena, firmada y fechada (se adjunta).
• Verificación de ingresos. Debe presentar la declaración de impuestos federales y estatales más reciente, con todos los anexos,
para todos los miembros de su hogar, o los comprobantes de pago recientes de su empleador. En el caso de cambios recientes
a sus ingresos (debido a pérdida del trabajo, etc.) puede presentar una verificación adicional de ingresos por el período de los
seis meses inmediatamente anteriores a la fecha de la solicitud.
• Si el ingreso de su familia está por debajo de los lineamientos de Medicaid, se le pedirá que presente una solicitud ante
Medicaid antes de que se apruebe su solicitud para participar en el CSP.
• Las solicitudes para participar en el Community Services Program no se aprobarán si se le deniega Medicaid por no llenar
completamente su solicitud, o si usted se niega a cumplir con alguna condición de elegibilidad. Las solicitudes para participar
en el CSP también se pueden denegar si los solicitantes no tienen un seguro médico patrocinado por su empleador.
• Los pacientes que hayan agotado el beneficio máximo anual o vitalicio de su seguro médico también deben proporcionar una
declaración de su plan de salud que documente que los beneficios se han agotado.
¿Cómo sabré si fui aprobado para participar en el CSP?
Bassett Medical Center le enviará una carta dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que complete y presente toda la
documentación requerida, a través de la cual le indicará si ha sido aprobado para participar en el CSP. Una solicitud aprobada
para recibir los beneficios del CSP creará un derecho de retención a favor de Bassett Medical Center contra el producto de
cualquier demanda o reclamo por lesiones personales en relación con los servicios hospitalarios listados en la solicitud, pero sólo
en la proporción del monto de su indemnización del CSP.
¿Puedo apelar una denegación del CSP?
Las denegaciones del CSP se pueden apelar dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la denegación presentando la solicitud
original con materiales de apoyo, y la decisión original, con una declaración de apelación escrita a:
Community Services Program
Attention: CSP Appeals Dept. / Bassett Hall
One Atwell Road
Cooperstown, NY 13326
¿Qué otros programas están disponibles?
New York tiene varios programas de seguro patrocinados por el gobierno tales como, entre otros, Medicaid, Child Health Plus,
Family Health Plus, Healthy NY y Prenatal Care Assistance (PCAP). Puede encontrar información y una lista completa de los
programas en http://www.health.state.ny.us. También se puede comunicar con el Departamento de servicios sociales de su
condado para obtener más información sobre estos programas.
¿A quién puedo contactar para obtener más información?
Para obtener más información o para presentar una solicitud comuníquese con uno de los Representantes de cuentas de Bassett
Medical Center, llamando al (607) 547-3480 o al 1-800-642-0455 (llamada gratuita). La solicitud completa con los materiales
de apoyo se debe enviar a:
Community Services Program
Bassett Hall
One Atwell Road
Cooperstown, NY 13326
#6219 1/10;1/11;2/11;6/11 (f:\finance\.pub)
SOLICITUD PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA BAJO EL COMMUNITY SERVICES PROGRAM
NOMBRE DEL SOLICITANTE: __________________________________________ FECHA DE SOLICITUD: ________________________
EXPEDIENTE MÉDICO #: ________________FECHA DE NACIMIENTO: ______/______/_______ TELÉFONO: (
) ___________________
DIRECCIÓN: CALLE: ___________________________ CIUDAD _______________________ESTADO ______ CÓDIGO POSTAL ___________
ESTADO CIVIL (encierre uno en un círculo):
Casado(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Número de Seguro social: ________________
EMPLEADOR (solicitante): __________________________________________________________
NOMBRE DEL CÓNYUGE: ________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______/_______/________
EMPLEADOR (cónyuge, si aplica): ________________________________________________
TAMAÑO DE LA FAMILIA (incluyendo el solicitante): _______ INGRESO FAMILIAR ANTES DE IMPUESTOS: (Últimos 6 meses) $_________
EDADES DE LOS HIJOS: ______________________________________
VERIFICACIÓN DE INGRESOS:
Comprobante(s) de pago Declaración(es) de impuestos Declaración(es) de beneficio
Otro (especifique): ______________________________ (si aplica)
SEGURO PATROCINADO POR EL EMPLEADOR U OTRO:
¿Usted o su cónyuge tienen acceso a seguro médico patrocinado por el empleador?
Sí / No
Si la respuesta es sí, costo mensual estimado del seguro médico patrocinado por el empleador u otro: ________________________
Si la respuesta es sí, nombre, dirección y número de teléfono del empleador o de otra agencia que le ofrezca seguro médico: ______________________
__________________________________________________________________________________________________________________
RECLAMOS POR RESPONSABILIDAD: ¿Ha iniciado alguna demanda u otro reclamo sobre la base de estos servicios, o ha considerado una
demanda o reclamo? Sí / No
Si la respuesta es sí, proporcione el nombre y dirección del abogado: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Nombre y dirección de la(s) persona(s) responsable(s): ____________________________________________________________________________
Tipo de servicio prestado (encierre en un círculo todos los que apliquen):
Paciente hospitalizado
Paciente ambulatorio
Departamento de emergencias
Certifico que toda la información anterior es verdadera y completa, según mi leal saber y entender. Daré seguimiento a cualquier solicitud pendiente de asistencia o cobertura de terceros (Medicaid, Medicare, Seguro, etc.) que pueda estar disponible para el pago de estos gastos del hospital o médico. Tomaré cualquier
acción razonablemente necesaria para obtener tal asistencia y asignaré y pagaré al hospital cualquier producto (pero sólo hasta el límite de gastos del hospital y
de los médicos) pagado por una cobertura de terceros, independientemente del momento en que el pago se recibe. El(Los) solicitante(s) por este medio autoriza
a Bassett Medical Center para llevar a cabo una investigación razonable sobre la disponibilidad de seguro médico patrocinado por el empleador, incluyendo la
comunicación con los empleadores del solicitante.
Al hacer esta solicitud, por este medio otorgo un derecho de retención a Bassett Medical Center sobre el producto que sea recuperado que se me pagó o en mi
beneficio, o al paciente, o al beneficio del paciente, como resultado de cualquier acción civil, arbitraje o reclamo relacionado con estos cargos. Sin embargo, ese
derecho de retención se extiende sólo hasta el máximo de estos cargos, o de cualquier recuperación, lo que sea menor.
Si cualquier información que he proporcionado en relación con esta solicitud después se determina que es incorrecta o incompleta, la elegibilidad para el Community Services Program se volverá a evaluar en base a la información correcta o adicional y yo puedo ser responsable por el pago de cualquier servicio al que
anteriormente me consideraron elegible en el Community Services Program.
Firma: ________________________________________
Fecha: _____/_____/__________
Cónyuge: __________________________________________
Fecha: _____/_____/__________
One Atwell Road
Cooperstown, NY 13326
(607) 547-3456 1-800-BASSETT
www.bassett.org
2012
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