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Memoria del IX Simposio Conamed
Introducción y presentación del Simposio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. Salvador Casares Queralt
Discurso de bienvenida al 9° simposio y presentación del libro
“La comunicación humana en la relación medico-paciente” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. Carlos Tena Tamayo
Declaratoria Inaugural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Dr. Misael Uribe Esquivel
Panel 1.- El acto médico y su regulación jurídica . . . . . . . . . .
Introducción del panel: Dr. Gabriel Manuell Lee
Consentimiento bajo información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Carlos Tena Tamayo
Derecho a la protección de la salud y los Derechos Humanos
Lic. Gonzalo Moctezuma Barragán
El acto médico y el derecho sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
................... 5
................... 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Panel 2.- La contratación de servicios médicos en el derecho mexicano . . . . . . . . . . . 23
Introducción del panel: Lic. Octavio Casa Madrid Mata
La contratación de servicios médicos en el derecho civil
Dr. en D. Othón Pérez Fernández del Castillo
El acto médico como objeto de contratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Dr. en D. José de Jesús López Monroy
Propuesta de reformas a la legislación civil mexicana
sobre la contratación de los servicios médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Acad. Dr. Jaime Lozano Alcázar
Panel 3.- La prestación de servicios médicos
y la responsabilidad del equipo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción al panel: Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Responsabilidad civil objetiva en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. en D. Juan Carlos Marín González
Responsabilidad penal en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lic. María del Carmen Patricia Mora Brito
El daño moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lic. Fabiola Vargas Villanueva
Panel 4.- La práctica médica ante una nueva dinámica de la conciencia social
Introducción al panel.- Acad. Jorge M. Sánchez González MD, MSC
Cultura, bioética, sociedad; un reto para la relación médico-paciente . . . . . .
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardoso
Responsabilidad social en investigación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Jesús M. Ruiz Rosillo, FFPM
El enfermo ante la información científica: ¿Es el médico obstáculo o guía? . .
Acad. Dr. Melchor Sánchez Mendiola
Efectos del entorno en la atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Arnoldo Kraus Weissman
Sesión de preguntas y respuestas del panel: La práctica médica
ante la nueva dinámica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordinador: Acad. Jorge M. Sánchez González MD, MSC.
Ceremonia de Clausura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Carlos Tena Tamayo.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
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INDICADOR
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor adjunto
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. José Luis Ibarra Gil
Dr. Salvador Casares Queralt
Dr. Renaldo Guzmán García
Comité editorial
Alejandro Cravioto Quintana,
Sergio García Ramírez, Santiago Genovés
Tarazaga, Federico Ortiz Quesada, Jorge
Ruiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti,
Dr. Osvaldo Romo Pizarro.
Procedimiento editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dr. Alfredo Vigueras Rendón
Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Diseño y producción
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco
Dr. Fernando Cano Valle
Dra. María de la Luz García Alonso
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dr. Jaime Lozano Alcázar
Dr. Ruy Pérez Tamayo
Dra. Helvia Graciela Rodríguez Ortega
Magistrado Jorge Rodríguez y Rodríguez
Dr. Diego Valadés Ríos
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Dr. Misael Uribe Esquivel
Atención y asesoría
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5420-7094 y 7134
Lada sin costo:
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Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la
Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,
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Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 10, núm. 1, enero-marzo de 2005. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Reserva de derechos al
uso exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las
opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la
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Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
Introducción y presentación del Simposio
Dr. Salvador Casares Queralt
Director General de Orientación y Gestión
Muy buenos días tengan todos ustedes. Cada año, desde
su creación, la CONAMED reúne a especialistas, docentes e
investigadores en torno a los temas torales de nuestro quehacer cotidiano. Para mí es un honor darles a todos ustedes
la más cordial bienvenida a nuestro Noveno Simposio. En
esta ocasión el tema general que abordaremos es la Naturaleza Jurídica del Acto Médico y sus Implicaciones Legales.
Es evidente que la práctica de la medicina y su trascendencia originan que busquemos en este simposio profundizar
entorno de la contratación de servicios médicos y el derecho sanitario, los elementos que regulan jurídicamente el
acto médico y la responsabilidad que implica para el equipo sanitario esta acción y, evidentemente todo esto, en un
entorno que marca la nueva dinámica de la conciencia
social.
A continuación me permito presentar a todos ustedes, a
las personalidades que nos acompañan en la mesa de honor. El doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional
de Arbitraje Médico, académico doctor Jaime Lozano Alcázar, Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, académico doctor Misael Uribe, Presidente de la Academia
Nacional de Medicina, académico doctor Francisco
Hernández Orozco, Director General Adjunto de Comunicación Humana del Centro Nacional de Rehabilitación y,
con la presentación del doctor Luis Guillermo Ibarra Ibarra,
Director General del Centro Nacional de Rehabilitación el
doctor Juan Antonio Medinaveneita Villanueva, Director
General Adjunto de Ortopedia del Centro Nacional de Rehabilitación.
Aprovecho este momento para agradecer la hospitalidad
al Centro Nacional de Rehabilitación por ofrecernos estas
bellas instalaciones. Así mismo, quiero agradecer y destaco
la presencia de nuestros compañeros comisionados estatales así como sus colabores, también la doctora Lidia Guerrero de Bermúdez, decana electa de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Costa Rica y el doctor Francisco
Bermúdez, profesor de la facultad de medicina en la Universidad de Costa Rica.
Ahora le pediré al doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico que haga uso de la
palabra.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Discurso de bienvenida al
Noveno Simposio CONAMED
y presentación del libro
“La Comunicación Humana
en la Relación Médico-Paciente”
25 de noviembre de 2004
Dr. Carlos Tena Tamayo
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Medinaveitia, le pido sea el conducto para agradecer al
Dr. Guillermo Ibarra, director de este Centro Nacional de
Rehabilitación, por las facilidades que nos ha otorgado para
realizar una vez más nuestro simposio en estas espléndidas
instalaciones. Gracias por su hospitalidad.
Es un placer darles la bienvenida al Simposio Conamed
en su novena edición; quienes asistieron a los anteriores
han sido los principales motivadores y promotores para realizar este, con temas que ustedes mismos han inscrito en
sus sugerencias. Estoy seguro que con su participación activa durante el simposio podremos mantener el interés de
ustedes y de quienes tienen acceso a las memorias del
simposio.
En esta ocasión tenemos la satisfacción de llevarlo a cabo
con la intervención de profesores nacionales, sin dejar de
reconocer las valiosas aportaciones que en otros años han
hecho los invitados de otros países.
Destaco y reconozco la activa participación del Dr. Jaime
Lozano presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, para
analizar junto con distinguidos académicos y expertos, diversos temas relacionados con el derecho sanitario, en tres
foros, que junto con la Sociedad Mexicana de Derecho Sanitario y la Conamed se realizaron en el recinto de la Academia durante el transcurso del presente año, las
conclusiones permitirán elaborar en su momento propuestas legislativas. Durante este simposio se presentarán algunas de ellas, para tener la oportunidad de enriquecerlas
con las discusiones que aquí se generen.
Agradezco a los distinguidos ponentes que nos harán
el favor de participar durante este evento su disposición y
apoyo.
Durante los últimos dos simposios, la CONAMED ha presentado los elementos con los que cuenta para afirmar
que un alto porcentaje de quejas recibidas son el resultado
de problemas en la comunicación médico-paciente, ello
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despertó una gran inquietud por establecer con datos duros los factores que incidían en la génesis del conflicto en la
relación médico-paciente.
La mala comunicación se detectó como el factor determinante que favorece el deterioro y contribuye a la propagación de los problemas entre el médico y el paciente. La
inquietud por saber como sustentar propuestas de solución
en este tema nos obligaba a más.
Con el propósito de profundizar en la materia, nos enfocamos a la búsqueda documental en la literatura nacional y
extranjera que contribuyera a nuestros fines, localizando
información generada en México, España, Colombia, Estados Unidos y Canadá.
Esfuerzos interesantes sobre este tema son los realizados
en nuestro país por el Dr. Horacio Jinich y la maestra Graciela
Rodríguez, actual consejera de la CONAMED, quienes han
difundido reflexiones sobre el proceso de comunicación
médico paciente, y la metodología para la comunicación
de malas noticias y el manejo de emociones.
Con el diverso de incógnitas, nos acercamos a la instancia médica especializada en la Comunicación Humana de
este Centro Nacional de Rehabilitación, que por fortuna también tenían inquietudes compartidas, fue así como surgió el
proyecto que se estructuró con base en el análisis del conflicto derivado del acto médico y los diferentes aspectos de
la comunicación, y que se denominó: “Taller de comunicación en la relación médico-paciente”, en el que medió un
lazo de amistad y admiración con la entonces Jefa de Enseñanza la Dra. Araceli Gutiérrez de Velasco de Mereles (qepd)
y posterior a su partida, con la Dra. Xochiquetzal Hernández
López, quien mantuvo el interés por el taller. Se llevaron a
cabo varias reuniones de trabajo en las que se expuso el
plan en mente, nuestras expectativas, objetivos y el proyecto del programa con que contábamos.
Con el decidido apoyo del Dr. Francisco Hernández
Orozco, se organizó un grupo interdisciplinario del área de
Comunicación Humana de este Centro y de la Conamed,
formado por terapistas en lenguaje, médicos, neurofisiólogos, psicólogos, antropólogos, especialistas en derecho,
sociología, audiología, e informática. El resultado, un taller
sobre la comunicación médico-paciente que fue presentado
por el Centro de Educación Médica Continua de la Conamed
ante la UNAM, para su reconocimiento.
Decidimos llevar a cabo la difusión de las reflexiones y
estudios realizados en el taller a través de un medio eficaz y
enfocado al ámbito de los servicios de salud, y es así como
surge la idea de publicar un libro, que pretende, entre otras
cosas contribuir a distinguir los factores que propician la
ruptura en la comunicación médico-paciente y que genera
una demanda o inconformidad. El libro, el día de hoy, junto con el Dr. Francisco Hernández Orozco, editor también
del mismo, me place presentarlo y entregar a ustedes. El
tema: “La comunicación humana en la relación médico-paciente”.
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Para el desarrollo de su capitulado, participamos alumnos y profesores del taller realizado y se invitó a algunas
otras personalidades del medio, mismas que con agrado
participaron en la conformación del texto.
En el prólogo, del Dr. Hernández Orozco y los diecisiete
capítulos que conforman la obra “La Comunicación humana en la relación médico paciente”, se aprecia la coincidencia de voluntades expresada en el trabajo de equipo que
desarrollamos los treinta y tres colaboradores para abordar
como objeto de estudio la comunicación humana en la relación médico paciente, destacando en sus 427 páginas,
un enfoque interdisciplinario que pretende propiciar un
mayor acercamiento a las necesidades de esta relación.
En la obra confluyen aspectos múltiples que son
retomados para abordar desde la perspectiva biológica los
orígenes del lenguaje, hasta su relación con el contexto social
considerando las bases filosóficas de la sociolingüística y los
aspectos antropológicos y culturales. Incluye también conceptos éticos de la comunicación en la investigación, las
barreras de la comunicación, la expresión verbal y no verbal, la clínica como lenguaje y la comunicación en circunstancias difíciles, incidiendo en la comunicación educativa,
el expediente clínico y el consentimiento informado. Aborda el concepto multidimensional de salud enfermedad y,
dentro del contexto histórico actual, la relación médico paciente en una sociedad en transformación, donde el perfil
epidemiológico nacional de las enfermedades, cada vez más
complejas y costosas, requieren de una comunicación médica oportuna que facilite la coparticipación social, aprovechando la fuerza innovadora de los medios informáticos
que tienen un impacto importante en la relación médico
paciente, los cuales, bien aprovechados, son una herramienta que promueve la disminución de los costos de la atención.
En el presente compendio de temas tan selectos, se analiza la génesis del conflicto, desde sus bases teóricas y los
factores que inciden negativamente, para realizar una
innovadora propuesta para la relación médico-paciente, sana
y vinculante para el binomio en el contexto del beneficio
social, poniendo en manos del médico, con simples reflexiones, la posibilidad de retomar el camino de la buena comunicación.
Dentro de los modelos actuales de la atención médica,
generados en parte por la demanda de una población más
informada, el paciente tiene derecho a obtener del médico
toda la información relacionada con su salud para tomar la
opción que mejor le parezca, toda vez que ahora se encuentra mejor informado, sin embargo, debemos aceptar
que la información debe ser comprendida para poder ejercer el derecho de decidir, por lo que el proceso de comunicación es de capital importancia, pues sólo si la información
es comprendida por el paciente podrá incidir directamente en una mejor relación con su médico y por lo tanto en la
calidad de la atención recibida.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
Este libro pretende contribuir a ello y en el logro de este
objetivo estará la satisfacción de nuestro esfuerzo.
Es por ello que resulta interesante que se hubiese podido reunir en el presente libro todos estos aspectos, lo que
seguramente ayudará a los profesionales de la salud que lo
lean, a obtener elementos para mejorar la comunicación
con sus pacientes.
Ustedes saben que nos hemos pronunciado en diversos
foros a favor de la importancia de incorporar, en el plan de
estudios donde se enseñan las ciencias de la salud, una
materia afín a la comunicación humana en la relación médico-paciente, incluso la Conamed recomendó por escrito
a todos los directores de las facultades y escuelas de medicina del país considerar esta sugerencia. Ahora aportamos
un elemento más para influir positivamente en tal decisión.
Antes de concluir, deseo a nombre del doctor Francisco
Hernández Orozco y mío propio, agradecer a todos los que
participaron en la elaboración de esta obra a:
Blanca Flores, Luis Fernando Macías, Margarita Díaz
Abrego, Raquel Bialik, Antonio Rivera, María del Pilar Morales, Georgina Flores, Xochiquetzal Hernández, Georgina
Andrade, Alberto Lifshitz, Lya Margarita García, Sandra
Martínez, Luis Hernández, Héctor Aguirre Gas, Niels Wacher,
Norma Juárez, Eduardo Velasco, Eduardo Lascano, Mauricio
Hernández, Margarita Popova, Mahuina Campos, Fidel
Prado Jimeno, María Josefa Villegas, Teodoro Flores, y a Jorge
Sánchez quien además realizó la coordinación editorial.
Gracias y felicidades a todos por su valiosa contribución.
Mucho apreciaremos los comentarios de ustedes, los lectores, para una pronta nueva edición, dado que consideramos que los mil ejemplares iniciales se agotarán en corto
tiempo.
Nuevamente bienvenidos a este simposio
paciente no se maneja adecuadamente y como secuela de
ella, enfrentamos problemas a veces severos y graves.
Hay que reconocer que desde que el grupo del Doctor
Tena ha tomado a su cargo la CONAMED, la meta ha sido
evitar la confrontación, establecer líneas y procesos hasta la
certificación de las unidades en su forma de operación y,
mantener y dejar la huella, como ha ocurrido con este
hermoso libro que anoche examinamos en la Academia
Nacional de Medicina, la mesa directiva saliente y la mesa
directiva entrante, la que desde anoche tengo el honor de
presidir, el resultado de dicho análisis refleja que todo el
contenido es interesante y muy valioso, ya que está dirigido
a mejorar lo que en la portada se destaca, la comunicación
humana entre médico y paciente. En lugar de estar en
confrontación con los pacientes, estrechar la mano,
conocerlos mejor y evitar el enfrentamiento que a nadie
beneficia; beneficia solamente al que quiere lucrar con
aspectos jurídicos del conflicto. De tal manera que, estoy
seguro, que en este noveno simposio de la CONAMED,
tendrá un gran éxito.
Quiero pedirles que nos pongamos de pie, y reiterarle
mi agradecimiento al grupo de CONAMED que encabeza
el Doctor Tena, desearles a todos muchísimo éxito, como
estoy seguro lo alcanzarán y dar por inaugurado el día de
hoy a las 9:25 de la mañana, el Noveno Simposio organizado
por CONAMED con los auspicios de este grupo y con la
participación de ustedes en beneficio del acto médico y la
relación médico-paciente.
PANEL: El acto Médico y su regulación jurídica
Coordina: Dr. Gabriel Manuell Lee
“El acto médico y su regulación jurídica”
Palabras Inaugurales
Dr. Misael Uribe Esquivel
Buenos días a todos y todas. Doctor Carlos Tena Tamayo,
Comisionado Nacional de CONAMED, doctor Jaime Lozano,
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, doctor
Francisco Hernández Orozco, Director de Comunicación
Humana y, Doctor Juan Antonio Medinaveitia, también
amigo y representante doctor Luis Guillermo Ibarra, Director
General del CNR, amigos y amigas colegas, todos.
En primer lugar quisiera agradecer la distinción que me
hace el Doctor Tena de inaugurar este evento, pero antes
de hacerlo quisiera recalcar el esfuerzo que ha llevado a
cabo este grupo en aras de mejorar la relación entre los
pacientes y su médico, que a los médicos practicantes, los
que tenemos la problemática cotidiana de estar frente al
paciente, nos es muy benéfica, ya que a veces por omisión
o por mala interpretación, la tan importante relación médico-
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Dr. Gabriel R. Manuell Lee
Médico especialista en Medicina Interna,
efectuada en el Hospital General de México,
titulado en ambas por la UNAM. Master en Alta
Dirección de Empresas del IPADE. Subdirector
Médico del Hosp. Gral. “Dr. José Ma. Rodríguez” (1987-1988), Director del Hosp. Gral.
“Dr. Gustavo Baz Prada” (1989-1993) ambos
hospitales del Instituto de Salud del Estado de
México; Director Servicios de Salud del DIFEM
(1993-1994); Jefe del Proyecto Internacional:
Aseguramiento de la calidad de las carreras
técnicas del área de la salud, financiado por el
Banco Mundial (1994-1995). En la Secretaria
de Salud Federal; Coordinador de Asesores de
la Subsecretaría de Servicios de Salud (19951997), Coordinador de Asesores de la
Subsecretaria de Coordinación Sectorial (1997-
5
1999) y Dir. Gral. de Extensión de Cobertura
(2000). Miembro de diversas agrupaciones
como la Asoc. de Medicina Interna de México,
Academia Mexiquense de Medicina y Asoc.
Mexicana de Derecho Sanitario. Desde 2001
se desempeña como Subcomisionado Médico
de la CONAMED.
Muy buenos días tengan todos ustedes.
Me ha tocado en suerte, presentar a ustedes el primer
panel de este 9° Simposium de la CONAMED, denominado:
“El Acto Médico y su Regulación Jurídica”, en el cual
participan distinguidas autoridades y personalidades,
conocedores del tema que nos ocupa.
El acto médico es un proceso complejo. Se trata de un
acto humano en donde dos personas se relacionan entre
sí, por una parte el profesional de la medicina y por el otro
el paciente. En esta relación coexisten elementos explícitos
e implícitos y se evalúa, como en cualquier otro tipo de
relación, en función de sus resultados. El paciente se acerca
al médico con el propósito de resolver su “problema de
salud”, que en el más amplio sentido, rebasa al simple
problema de la enfermedad; y en la medida que se resuelve,
se presenta el reconocimiento que el paciente y la sociedad
le otorgan al acto médico, al propio médico y a la institución
de salud.
Si bien es cierto que la eficiencia, la rapidez, la cortesía y
la calidez con que se otorgue la atención, impacta favorablemente en la percepción de nuestros pacientes; nada
sobrepasa al hecho de lograr la cura, el control o el alivio de
la enfermedad y del padecimiento. Es un hecho que nuestros
pacientes son capaces de soportar muchas cosas si tienen
la certeza (confianza), de que su espera tendrá como
consecuencia la solución del problema de salud que
entregan al médico (conciencia). Esto nos hace recordar al
maestro Ignacio Chávez, “el acto médico es la relación de
una confianza con una conciencia”.
‘La medicina es una profesión de servicio y quien ingresa
a sus filas asume la obligación de comportarse de acuerdo
con sus ideales, y apegarse a la “lex artis ad hoc”, a la
deontología y cumplir con la normativa aplicable. El respeto
ante la vida y la persona humana son la esencia espiritual
de esos ideales y mantienen su legítima vigencia, en nuestro
quehacer de cada día y como un auténtico tributo de nuestro
arte y nuestra ciencia, a la cultura y a la civilización” .
Sin embargo es un hecho que en la naturaleza misma
del acto médico hay factores incontrolables que pueden
provocar resultados opuestos a los buscados y, al lado de
los efectos beneficiosos –por fortuna más frecuentes y
numerosos- pueden generarse perjuicios, graves o ligeros,
inmediatos o tardíos, que se califican de iatrogénicos, afirma
el distinguido académico, Dr. Manuel Quijano Narezo.
Así, la profesión de la medicina se define como una
actividad de servicio para satisfacer necesidades sociales de
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salud. En esta definición está implícita que la profesión
médica tiene un objetivo específico, la salvaguarda de la
salud; un agente, que es el médico; un beneficiario directo,
el hombre y un beneficiario indirecto, la sociedad.
Cuando vemos cuan lejos se encuentra lo que hacemos
de lo que la sociedad espera que hagamos por ella, cuando
sabemos que solamente un número limitado de tratamientos
ha demostrado de manera incontrovertible su utilidad,
cuando repasamos las cifras de las muertes derivadas de
procedimientos médicos, cuando analizamos los contrastes
entre grandes inversiones en salud y mejores resultados
obtenidos con inversiones mas modestas, cuando percibimos
que la sociedad no está conforme con la medicina, cuando
es evidente que nosotros mismos no lo estamos, no será la
hora de cambiar?, ¿ será el momento de pensar si los
equivocados somos nosotros y no el resto de la humanidad?
El carácter humanista del profesional de la salud es el
resultado de un proceso que debe desarrollarse a todo lo
largo de su formación, por lo que es necesario un pensamiento axiológico que le permita comprender la base
ideológica de su actuación en su entorno laboral a la luz de
las exigencias de la época.
Para tomar decisiones frente a los dilemas éticos es preciso
contar con una teoría basada en principios, modelos y
valores que proporcionen una adecuada metodología sobre
la cual, el profesional de la salud puede regular su actuación.
Sólo bajo un condicionamiento axiológico es posible
comprender cabalmente la relación médico-paciente.
Su creciente complejidad esta determinada por el propio
desarrollo de las Ciencias Médicas y esto exige un pensamiento valorativo permanente.
Es evidente que la medicina está bajo fuertes presiones
de toda índole: científicas, económicas, sociales y políticas.
Muchas son ocasionadas por el éxito de la medicina y no
por sus fallas: el enorme aumento de enfermedades crónicas
es un tributo indirecto a la capacidad de la medicina para
mantener saludables a aquellos que en otros tiempos
debieran haber muerto.
También es evidente que el problema es mundial, los
gobiernos se están enfrentando al dilema:
Tratar de mantener y recuperar la confianza del público
en los médicos toda vez que la profesión ha de continuar
resolviendo las tensiones del desequilibrio entre la cobertura
y la calidad, contra la oferta disponible de servicios. Contra
la introducción de regulación bajo la iniciativa y la
responsabilidad del estado, lo que significaría que éste, en
lugar de la profesión, se convierta en el blanco del descontento de los ciudadanos con la calidad de los servicios que
reciban.
Es real que no se puede recuperar esa confianza sólo a
través de la propia profesión y sus medidas de autorregulación, ya sea de actualización continua o de procesos
de certificación; ni tampoco recuperarla a través de asegurar
la aplicación de medidas regulatorias extremas; debemos
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
entonces reconocer que para lograrlo se requiere de un
gran pacto social, explícito y claro para todos.
La historia reconoce a Paracelso como un “iconoclasta”,
hombre que rompió viejos paradigmas, desbarató dogmas
y abrió la puerta para la medicina moderna al indicar los
nuevos caminos que tantas ideas preconcebidas no lo
permitían ver. Es por esto que lo he querido recordar, porque
nuestra época requiere de hombres que tengan el valor de
señalar la necesidad de cambiar, que no vacilen en indicar
los errores actuales y que se aventuren a señalar el camino
correcto para el futuro.
La medicina persistirá como profesión en la medida en
que el conocimiento médico especializado sea conservado
y puesto en práctica para beneficio de la humanidad, de
manera responsable y de acuerdo con las necesidades
actuales de las sociedades, conservando estándares y
respetando normas para su ejercicio, que garanticen la
calidad y la reproducibilidad de los resultados, sustentados
por evidencias clínicas y reconocidos y aceptados por la
comunidad médica experta.
Por lo tanto, se requiere ubicar el acto médico en su
contexto histórico y social para poder entenderlo. El
paradigma del post-modernismo nos da, con su enfoque,
una herramienta valiosa con la cual podemos comprender
mejor a la comunidad en la que se sirve, y permite
encausarnos a la toma de estrategias o programas
pertinentes, que nos faculten a alcanzar la imagen-objetivo
en la «función del médico como educador».
También es importante señalar que el médico de ésta
nueva época debe distinguirse por sus virtudes personales,
depender menos de los procedimientos y acogerse a normas
estrictas de ética y de conducta, para recuperar el respeto
de la sociedad. Debe ser culto, elegante en el pensamiento
y en la actitud y pulcro en todo sentido. Nunca debe olvidar
que la razón de ser de nuestra profesión es el paciente, que
la medicina exige entrega y sacrificio y que para ejercerla es
necesario entenderla y amarla.
Roberto Ezquerra, distinguido médico colombiano
afirmaba: “sueño con un médico para el nuevo milenio con
gran capacidad de examinar y diagnosticar, de relacionarse
con su paciente y de conocerlo profundamente para poder
buscar su bienestar. Con una concepción integral, «holística»,
del hombre y para el hombre, más universal y más humano,
con conocimientos de economía y de administración, con
amplio dominio del mundo de la informática y de los
computadores y una especial aptitud para juzgar el inmenso
caudal de información que tendrá a mano”.
De esta manera, ese médico podrá, junto con su
paciente, decidir y seleccionar con prudencia, libertad y
racionalidad, los mejores y consentidos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que estén a su alcance.
Como pueden apreciar, en el panel se revisarán de una
manera integral los temas de la autonomía del paciente,
los aspectos normativos vigentes bajo el enfoque de la
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
autoridad sanitaria; el acto médico y los derechos humanos
en juego y para finalizar, la visión jurídica sanitaria que
permita ubicar en su justa dimensión al acto médico.
El tema en boga, que está tomando mucha importancia,
es el que se refiere a la autonomía del paciente, a la
autonomía del humano cuando se presenta como paciente.
Para tratarlo en el presente Panel le doy la palabra y presento
a ustedes, al doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado
Nacional de Arbitraje Médico quien nos presentará algunas
consideraciones respecto al tema.
Consentimiento Bajo Información
Dr. Carlos Tena Tamayo
Egresado de la Facultad de Medicina de León.
Posteriormente ingresó al Hospital General de
México, donde realizó dos años de la
especialidad en Medicina Interna. Concluyó su
formación de postgrado en el Instituto
Nacional de Cardiología, de donde egresó
como especialista en esta disciplina. Posteriormente, ingresó a laborar como médico
especialista de base al Hospital General de
Zona del Instituto Mexicano del Seguro Social
en la ciudad de Irapuato, Gto; en donde se
desempeñó también como docente. Ejerció la
práctica privada de su especialidad como
médico certificado por el Consejo Mexicano
de Cardiología. Ha participado como ponente
en diversos congresos, foros y cursos de la
especialidad. Fungió como presidente del
Colegio de Médicos de Irapuato. Posteriormente, con el afán de vigilar la buena práctica
de la medicina, fundó junto con otros médicos
guanajuatenses el Colegio de Médicos del
Estado de Guanajuato, del cual fue presidente,
desde donde participó activamente en la
Federación Nacional de Colegios Médicos
(Fenacome), posición que le permitió
establecer convenios con las autoridades
jurisdiccionales de justicia para que, a través
de expertos, se emitieran dictámenes médicos
en caso de demandas médicas. Fue designado
por el Lic. Vicente Fox Quesada, Secretario de
Salud del Estado de Guanajuato en junio de
1995, posición desde la cual promovió la
creación de la Comisión Estatal de Arbitraje
Médico y participó en ella como Consejero
Fundador. Durante su gestión al frente de la
Secretaría de Salud se recibió con eficiencia las
responsabilidades y recursos del proceso de
descentralización. La Institución a su cargo
7
obtuvo la certificación de Cobertura Universal
por parte de la Organización Panamericana
de la Salud. Colaboró durante la etapa de
transición de la administración federal como
coordinador del área de salud y seguridad
social. Es autor de varios artículos nacionales
e internacionales, además de autor de dos
capítulos de libros. Actualmente es el
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico y
Presidente del Consejo Mexicano de Arbitraje
Médico.
Quisiera aprovechar para decirles que este libro que
acabamos de presentar, y que se les entregará a todos
ustedes en el receso hoy, es gracias al apoyo de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico y laboratorios Sanofi-Aventis,
por ello particularmente agradezco al doctor Jesús Ruiz
Rosillo y a la doctora Araceli Palafox, aquí presente, el apoyo
para tener que todos los asistentes tengan la oportunidad
de tener en sus manos el libro.
Mencioné en mi intervención inicial que en la Academia
Mexicana de Cirugía se realizaron algunos foros en donde
uno de los temas que se analizó y se reflexionó fue
precisamente el del consentimiento informado. Yo quiero
compartir en estos minutos estas reflexiones que se
expresaron en la Academia y que se aceptaron para
difundirlas, e incluso para que alguna de estas partes sea
una propuesta para la modificación de la Norma Oficial
Mexicana del expediente clínico, con la finalidad de que
tenga mayor claridad sobre lo relacionado al consentimiento
informado.
Desde hace muchos años se reconoce, este tema, que
tiene que ver con la capacidad de las personas para tomar
decisiones cuando se les informa sobre su estado de salud,
su pronóstico y su tratamiento.
Decía Aristóteles cuando estaba enfermo: “No me trates
como a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sino
que después de ilustrarme primero de la causa, me tendrás
presto así a obedecer”. Es decir, naturalmente el paciente
desde siempre ha querido que la información se le dé; que
la comprenda a cabalidad, como decía Aristóteles, ayudará
a recuperar su salud.
¿Qué es lo que sucede en la relación médico-paciente
actual? Lo que estamos viendo es que a diferencia de algún
otro tipo de relaciones, en dónde quien paga manda y quien
cobra obedece, en la relación médico-paciente, frecuentemente quien paga, el paciente, obedece, y quien cobra
manda, como lo hace el médico.
Pero todos los hombres tienen derecho a hablar cuando
se trata de su salud y de su vida, es evidente que cada vez
encontramos la mayor necesidad de que el paciente tome
decisiones con la información que el médico le ofrece. Es
por eso que estamos pasando de un paternalismo autoritario
en el ejercicio de la medicina a un modelo informativo, o
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mejor aún, deliberativo. Antes, donde prevalecía la superioridad del médico, y con base en su influencia sobre el
paciente, decidía no informarle, porque el paciente no sabe
de medicina, el paciente no tiene la capacidad para entender
lo que los médicos sí sabemos, y por lo tanto las decisiones
eran solamente del lado del médico. Al paciente se le
consideraba un ente ignorante, asustado, que no tenía esta
capacidad de entender.
Hoy hemos pasado, como lo he mencionado, a un nuevo
comportamiento, por ello seguimos insistiendo en que el
paternalismo la sociedad ya no lo permite. No lo permite
porque ahora está decidida a tomar sus propias decisiones,
porque tiene la capacidad de decidir, insisto, cuando tiene
la información comprensible. Esto significa respetar
finalmente la dignidad de las personas y en medio de esto
aparece también el principio de beneficencia, en donde aún
con la figura de paternalismo autoritario y basándose en el
principio de autonomía, lo que siempre debe imperar es el
beneficio hacia nuestros pacientes.
Muchos se han pronunciado acerca de este tema, y aquí
está el pronunciamiento de la Federación Europea de
Medicina Interna y de otras asociaciones médicas mundiales,
donde dicen que los médicos deben tener respeto por la
autonomía del paciente, los médicos tienen que ser honestos
con sus pacientes y darles la capacidad para tomar decisiones
informadas sobre sus tratamientos.
Las decisiones de los pacientes respecto a sus cuidados
deben ser soberanas; en tanto esas decisiones se atengan a
prácticas éticas y no den lugar a demandas por cuidados
inapropiados. Me parece que ahí está un límite de esta
autonomía de los pacientes, en la relación que tienen con
nosotros los médicos. Hay que dar información para que
los pacientes decidan, debemos respetar su autonomía, es
su derecho, y un principio que forma parte de la bioética
en la práctica de nuestra profesión. Es más, en nuestro país,
hemos decidido inscribir en la Carta de los Derechos de los
Pacientes, todos estos derechos que tienen que ver con la
información:
Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz,
decidir libremente sobre su atención, otorgar o no su
consentimiento válidamente informado, contar con
facilidades para tener una segunda opinión y contar con
un expediente clínico, tiene que ver con la información, y
tiene que ver con esta capacidad que le debemos reconocer
a los pacientes, de tomar decisiones cuando están bien
informados.
¿Cuál es la problemática en torno al consentimiento
informado? Podemos concluir que: En primer lugar, no tiene
la difusión ni la aplicación deseada. Vemos mucha confusión
entre el gremio médico, quienes desconocen qué significa
realmente el consentimiento informado. Se ha considerado
en muchos lugares como un elemento de defensa y se busca
tener la carta de consentimiento bajo información para
defenderse en caso de que exista una demanda, o es
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
considerado un mero formalismo que debe ser por escrito,
cuando el consentimiento informado es un proceso que se
tiene que llevar durante todo el acto médico y solamente
como veremos después, en algunos casos que exige la ley,
hay que solicitarlo por escrito.
No hay criterios uniformes para otorgarlo. Hay quienes
están haciendo machotes especiales para el consentimiento,
hay quienes no lo hacen, y su ausencia ha generado
demandas porque el paciente que es intervenido o sometido
a un riesgo tiene una complicación sin haber sabido el riesgo
al que se sometió. Entonces se crea un conflicto con su
médico, y ahora lo demanda con más frecuencia. El
Consentimiento se confunde también con una hoja que
viene como obligación y que forma parte del expediente,
que es la hoja de ingreso hospitalario y que es una forma
de consentimiento, sólo para consentir el ingreso, mas esto
no implica que sea todo lo que tenemos que obtener del
paciente sobre todo cuando se trata de someterlo a riesgos.
¿Por qué el médico ha sido renuente al consentimiento
informado? Por una falta de interés, podemos concluir también
que en algunos casos se tiene temor a perder la autoridad
sobre sus pacientes, entonces “para qué obtener el
conocimiento, es mejor que el paciente esté en la ignorancia”,
que no sepa todo lo que nosotros podemos tener en mente.
Esto en algunas ocasiones, crea cierto temor en los médicos.
Otra razón es la incapacidad del personal de salud a
comunicarse. El libro que hoy se acaba de presentar tiene el
objetivo de mejorar esta habilidad de los médicos para
comunicarnos, somos muy malos comunicadores en lo
general, y consideramos incapaz al paciente para decidir lo
correcto; por lo tanto para qué lo informamos. sólo el personal
de salud sabe lo que es mejor para el paciente.
Por otra parte encontramos el temor del paciente a
participar en la toma de decisiones. Hemos encontrado
pacientes que dicen: doctor, haga lo que usted quiera, a ni
me diga, estoy en sus manos. Hay que respetar también la
decisión, el derecho a no ser informado; sin embargo, en
muchas ocasiones hay que encontrar al familiar o al
responsable para informarle válidamente.
Los pacientes demandantes o dependientes en extremo
dificultan la toma de decisiones. Creo que estos factores
han contribuido a que el consentimiento informado no se
esté realizando como se debería, de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana del expediente clínico.
¿Qué es entonces, este consentimiento informado? Es
el acto de decisión libre y voluntaria realizado por una
persona competente, por el cuál acepta o rechaza las
acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus
médicos, fundado en la comprensión de la información.
Aquí es muy importante resaltar que es comprensión de la
información. No es solamente dar información, hay que
confirmar su comprensión, adecuada a sus circunstancias,
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y respecto a las alternativas posibles y, con sus correspondientes beneficios y riesgos.
En esta definición, probablemente se encuentra ya con
mayor claridad, qué es lo que tiene que contener el
consentimiento informado. El consentimiento válidamente
informado es la obligación del médico de establecer un
proceso de comunicación con su paciente para que ambos
tengan la información comprensible y necesaria para tomar
decisiones que permitan enfrentar de mejor manera la
enfermedad.
Es un derecho del paciente y por ello, una exigencia jurídica
que tiene un fundamento ético y una finalidad clínica, es ahí
el concepto que queremos dejar. El consentimiento y la carta
de consentimiento bajo información no es un mero
formalismo, sí es una exigencia jurídica puesto que está en
una Norma Oficial Mexicana pero su fundamento es ético, es
una responsabilidad ética del médico, informarle al paciente y
asegurarse que ha comprendido esta información y la finalidad
es clínica; está claramente demostrado que cuando un
paciente está informado, contribuye, de mejor manera, a
recuperar su salud.
Existen ciertos elementos básicos que se requieren para
obtener el consentimiento válidamente informado, y para
que sea válido, tiene que haber libertad de decisión. No
debe haber coerción. Tiene que haber explicación suficiente
y tiene que existir por parte del paciente, competencia para
decidir. Los menores de edad no-competentes, los pacientes
con problemas psiquiátricos, naturalmente, no pueden dar
un consentimiento válidamente informado por esta
incapacidad de comprensión y de decisión.
Ustedes saben que en el expediente clínico, entre los
muchos documentos que lo integran, está también la carta
de consentimiento bajo información. Esta carta de
consentimiento bajo información es el documento escrito,
firmado por el paciente o su representante legal, mediante
el cual se acepta, bajo debida información de los riesgos y
beneficios esperados, un procedimiento médico-quirúrgico
con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios.
Una de las características de la carta de consentimiento
bajo información es que será revocable, y esto hay que
decírselo al paciente, mientras no inicie el procedimiento. El
paciente puede arrepentirse de haber dado su consentimiento para algún procedimiento y se puede suspender
este procedimiento; no obligarán al médico a realizar u omitir
un procedimiento cuando hay un riesgo injustificado hacia
el paciente. En los casos de urgencia, cuando estamos en
un acto quirúrgico, y por ejemplo, se tiene que quitar el
útero, porque hubo una lesión grave, cuando hay que quitar
un órgano porque lo lesionamos durante el acto quirúrgico,
donde naturalmente hay que hacer lo que tengamos que
hacer para ayudar al paciente, en esos casos, naturalmente
no es necesario el consentimiento.
9
La parte de consentimiento bajo información se requiere,
como ya dije al principio, para ingresar a cualquier paciente
al hospital, para procedimientos de cirugía mayor, para la
salpingoclasia y vasectomía, para los trasplantes, para la
investigación clínica en seres humanos, para realizar una
necropsia en el hospital, para procedimientos diagnósticos
y terapéuticos considerados por el médico como de alto
riesgo, para cualquier procedimiento que entrañe
mutilación, para procedimientos de alto riesgo y para la
transfusión sanguínea. Hay que reconocer que la transfusión,
si bien no está en la Norma Oficial Mexicana del expediente
clínico, está en la Ley General de Salud que requiere, para
transfundir a un paciente, se debe obtener el consentimiento
bajo información; es por eso que también la CONAMED ha
emitido recomendaciones para que en cualquier caso de
transfusión sanguínea se obtenga el consentimiento bajo
información, particularmente para evitar los problemas con
algunas agrupaciones religiosas.
¿Qué debe contener, entonces, la carta de consentimiento bajo información? Tiene que contener cuál es la
naturaleza de la intervención, qué es lo que se va a hacer,
qué pretendemos con esa intervención, cuáles son los
riesgos y cuáles son los beneficios, cuáles son las alternativas
a lo que vamos a realizar, cuáles son los riesgos, las molestias
o los efectos secundarios que pudieran aparecer, cuál es el
motivo de elegir esa intervención, hay que decir si hay o no
hay urgencia para realizar este procedimiento y cuál es la
naturaleza del procedimiento, y si va a curar o no al paciente.
Creemos que ésta sería una de las aportaciones que se
pudieran dar para la Norma Oficial Mexicana, que se tenga
mayor claridad de cuál es el contenido de la información
que debe contener la carta de consentimiento bajo
información.
Sobre el tipo de información. Hay que informar, insisto,
no necesariamente en la carta de consentimiento bajo
información. La información que debe recibir el paciente
debe ser sobre reglamentación y normatividad del
establecimiento de salud. Sobre el programa de estudio y
tratamiento, sobre el diagnóstico presuncional o definitivo
y el pronóstico, y previo a cualquier procedimiento, sobre
los beneficios, las posibles molestias que ocasionará, los
riesgos inherentes y la discapacidad posible.
Las características de la explicación las sugieren, y
consideramos que así debe ser, con un lenguaje sencillo
que se pueda entender ajustado al estado anímico y nivel
socio-cultural, hay que tener delicadeza para dar la
información al paciente, insisto, siempre preguntando si él
quiere ejercer el derecho de ser informado, con respeto a
su dignidad y sin ejercer ningún tipo de coerción.
Los riesgos que hay que informar, los riesgos esperados
en condiciones normales; a veces ésto crea muchos conflictos
en la relación médico-paciente, cuando sabemos que ese
riesgo existe y muy seguramente se va a presentar y no lo
informamos, debemos de esperar consecuencias relevantes
10
o de importancia. He puesto el ejemplo de los pacientes
que reciben cortisona a ciertas dosis y por algún tiempo,
con seguridad se va a desarrollar un Cushing, y no se lo
informamos al paciente, cuando el paciente empieza a tener
edema y tener estas manifestaciones, se queja porque no
fue informado.
Los riesgos relacionados con las circunstancias personales
del paciente y los de modo, tiempo y lugar y, naturalmente
las contraindicaciones. Me parece que informar sobre los
riesgos, los riesgos mínimos, no es necesario. La ausencia
de información de riesgos mínimos no debe ser generadora
de responsabilidad teniendo en cuenta la necesidad de la
intervención.
También se sugiere que la información de los riesgos hay
que utilizarla con un lenguaje, como decíamos, sencillo. La
relevancia estadística no se correlaciona siempre necesariamente con la relevancia clínica; por eso no es
recomendable utilizar porcentajes numéricos o expresiones
lingüísticas en la información de los riesgos. Al paciente de
nada le sirve saber que el 20 por ciento de los casos tienen
esa complicación. Él puede estar en el 20 y para él es el 100
por ciento. Tampoco puede entender qué significa, es
frecuente, es habitual, es muy frecuente. Hay que utilizar otro
tipo de vocabulario porque éste no informa mucho al paciente.
Para que la información sea correcta y suficiente es
necesario evitar los documentos excesivamente genéricos y
tener en cuenta los riesgos individualizados, derivados de
las circunstancias personales del paciente y que tengan
relevancia desde el punto de vista médico para determinar
el diagnóstico o establecer el tratamiento.
Es por eso que nos hemos pronunciado en contra de los
machotes genéricos para dar información al paciente. No
podemos hacer una hoja en donde estén todos los riesgos
de cualquier procedimiento y entregárselo a todos los
pacientes que les vamos a realizar ese procedimiento. Debe
ser enfocado a los riesgos particulares del paciente de
acuerdo con sus características personales; por lo tanto, el
consentimiento debe ser individualizado, personalizado de
acuerdo a las características propias del paciente.
¿Hay riesgos de la información? Sí, sí hay riesgos de la
información. Algunos de ellos es el generar angustia del
paciente, sobre todo si no sabemos manejar adecuadamente
la información. Cuando no lo sabemos hacer adecuadamente. Incluso cambian de médico, hay quienes dicen
que en el consentimiento hay que decirle siempre al paciente
que se puede morir, cuando la finalidad última del
consentimiento es tomar decisiones y tranquilizar al paciente,
para tomar decisiones con tranquilidad. Un paciente bien
informado naturalmente que disminuye su angustia, porque
sabe que está en buenas manos, que sabe cuáles son los
riesgos que corre, pero naturalmente siempre vamos a
someter a los pacientes al menor número de riesgos o al
menor porcentaje de riesgos en relación con los beneficios
que queremos obtener.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
Si la información es sesgada y deshonesta, es un riesgo,
decirle al paciente por ejemplo, urge que lo opere, cuando
tiene 5 años con el problema y hoy que llegó conmigo,
urge que lo opere, ese es un riesgo de la información,
alarmar al paciente y como ya había dicho, como generador
de medicina defensiva.
Aquí ven ustedes la problemática que nosotros en la
Comisión encontramos al analizar más de 300 expedientes
durante el año 2002 y 2003. Estos pacientes se sometieron a
cirugías; 23 por ciento son elaborados en instituciones de
seguridad social, y no tenían consentimiento bajo información,
disminuyó con relación al 2002. En los servicios de salud para
no-asegurados, 19% en el 2002, 10% en el 2003, y en los
privados diminuyó de 47 a 40%. De todas maneras, es muy
alto el número de pacientes que ingresan a cirugía sin este
documento tan importante para el paciente y que además,
insisto, es una obligación para todos los médicos.
Las excepciones, como ya he mencionado, para no
obtener el consentimiento es que la no-intervención
suponga un riesgo para la salud pública. Tal es el caso de
las vacunas, pues no vamos a pedir consentimiento para
vacunar a cada niño, hay que hacerlo porque hay un riesgo
público. Otro caso es la urgencia, que no permite demoras
porque puede causar lesiones irreversibles o puede existir
riesgo de muerte, y cuando el paciente no esté capacitado
para tomar las decisiones.
¿Qué es lo que significa tener la carta de consentimiento
bajo información? Si existe, lo único que prueba es que se
autorizó el procedimiento conociendo riesgos y beneficios.
Entonces, el pensar que tener la carta de información nos
puede eximir de cualquier culpa, no es cierto, es evidente
que no puede ser así. Lo único que prueba es que se autorizó
ese procedimiento conociendo riesgos y beneficios, y si no
existe, simplemente no hay prueba de la autorización del
paciente para la intervención o de la aceptación de los
riesgos inherentes al procedimiento. Cuando el paciente
acepta los riesgos, él se hace responsable de los riesgos.
Cuando el médico no informa de los riesgos, el médico se
hace responsable de los riesgos que no informó; es por eso
importante informar. Hoy traemos el debate ¿Quién tiene
que decidir la realización de un parto vaginal o una cesárea,
el médico o la paciente? Cuando hay riesgos y hay beneficios
para cualquiera de los dos procedimientos, simplemente
preguntamos: ¿Qué prefiere, parto vaginal o cesárea? Sobre
todo en la medicina privada. Cuando se acepta cualquiera
de los procedimientos, pero no dijimos todos los riesgos de
la cesárea, o no dijimos todos los riesgos del parto vaginal,
y con esa ausencia de información se toma la decisión;
entonces quién está asumiendo los riesgos no dichos al
paciente; naturalmente que es el médico. Su ausencia
implica, puede implicar responsabilidad administrativa, civil,
penal e incluso violación de derechos humanos cuando
atentamos contra la libertad procreativa de las mujeres.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
En conclusión podemos decir que el consentimiento
informado en un derecho del paciente basado en su
autonomía y autodeterminación, podemos decir, el
consentimiento informado es una exigencia ética, legal y
administrativa para el médico, también podemos concluir
que es un documento útil para la práctica médica.
Derecho a la Protección de la Salud
y Derechos Humanos
Por: Maestro en Derecho Gonzalo Moctezuma Barragán
María Julia Prieto Sierra
Es licenciado en derecho por la UNAM. Cuenta con Maestría por la Universidad de
Georgetown, especialidad en amparo por la
Universidad Panamericana. Actualmente realiza el Doctorado en la UNAM. Ha publicado
tres libros en relación al derecho. Actualmente es Secretario Ejecutivo del Pleno del Consejo de la Judicatura y Consejero de la
CONAMED.
I. Derechos Humanos
Los Derechos Humanos como señala Luigi Ferrajoli, en
su libro Derechos y Garantías. La ley del más débil, pueden
ser definidos como:
Todos aquellos derechos subjetivos que corresponden
universalmente a los seres humanos en cuanto dotados
del status de personas; entendiendo por <<derechos subjetivos>> cualquier expectativa positiva (de prestaciones) o
negativa (de no sufrir lesiones) adscrita a un sujeto, prevista
por una norma jurídica; y por <<status>> la condición de
un sujeto, como presupuesto de su idoneidad para ser titular de situaciones jurídicas y/o autor de los actos que son
ejercicio de éstas.1
Este tipo de derechos tienen como objetivo salvaguardar valores y principios como la vida, la libertad, la igualdad, la salud, la seguridad, la dignidad, la autodeterminación, el bienestar, así como la integridad física, psíquica y moral del ser humano, ya que son parte esencial para
lograr una existencia verdaderamente humana.
La lucha por el reconocimiento, salvaguarda y amparo
efectivo de los Derechos Humanos ha estado presente en
los diferentes periodos de la historia; sin embargo, su evolución, carácter dinámico e historicidad, como destaca Bidardt,
en su libro Principios de Derechos Humanos y Garantías,
está estrechamente ligada a la diversidad de las técnicas de
protección de los derechos.2
Por lo general, los registros historiográficos de la lucha
por el reconocimiento de los Derechos Humanos en el derecho positivo se remontan a la Carta Magna Inglesa de 15
de junio de 1215, expedida por el Rey Juan Sin Tierra. En
11
dicha Carta se establecieron un conjunto de derechos tales
como el de que ningún hombre podría ser detenido, aprisionado, desposeído de sus pertenencias o libertades, declarado fuera de la ley, exiliado o molestado, sino a través
de un proceso legal entre pares y según la ley.
En Inglaterra en 1689, al promulgarse la Ley de los Derechos Individuales, en sus 13 artículos dio cabida a la libertad de conciencia, de elección de los representantes
populares, así como a la obligación del Estado de no mantener ejércitos durante épocas de paz.
No obstante, los doctrinarios coinciden en que por vez
primera surge una verdadera cartografía (declaración) de
Derechos Humanos con la Constitución de Virginia de 1776,
donde se reconoce el derecho a la vida, la igualdad, la seguridad, el derecho del pueblo a elegir su forma de gobierno, la
libertad de sufragio, de elecciones libres, las garantías del proceso penal, la libertad de expresión, prensa y conciencia; además de establecer condiciones para la expropiación.
Otro hito en la evolución de los Derechos Humanos es la
Declaración Francesa de los Derechos del Hombre y del
Ciudadano de 1789, que estuvo inspirada por las constituciones de las colonias norteamericanas. En esta se apunta
que los derechos naturales al hombre (libertad, propiedad,
igualdad, seguridad, y derecho a la resistencia) tenían un
carácter imprescriptible. Por otra parte, dispuso que toda
sociedad en la cual no existan medios para garantizar estos
derechos, ni determine la separación de poderes, carece de
una verdadera constitución.
En la actualidad algunos autores hablan de la existencia
de por lo menos tres generaciones de Derechos Humanos.
Los derechos de primera generación, denominados individuales, surgen a partir del constitucionalismo liberal clásico
de finales del siglo XVIII y principios del XIX. Este tipo de
derechos implican un deber de abstención por parte del
Estado, es decir una actuación de carácter pasivo. Suponen
no sólo el deber de garantizar el orden público dentro de
un marco jurídico que permita ejercerlos de forma efectiva,
libre y no discriminatoria, sino también presuponen la creación de las condiciones que permitan que se dé ese orden,
donde sea posible ejercer la libertad. El titular de los derechos civiles es el hombre y en caso de los derechos políticos, por lo general el ciudadano, considerados como entes
que actúan dentro de una realidad socio-política, y no como
abstracciones autónomas y aisladas.
Los derechos de segunda generación, llamados también
sociales y económicos, surgen del constitucionalismo de
entreguerras, influenciados por la Constitución Mexicana de
1917, la Revolución socialista de octubre de ese mismo año
en Rusia y del movimiento constitucional posterior a la Primera Guerra Mundial, en otras palabras, recogen la idea de
la racionalización del poder, que se da cuando el derecho
penetra en los fenómenos de la vida social. Este tipo de
derechos implican la actuación del Estado o de otros sectores políticos que permitan su realización, es decir, entrañan
12
por lo general una obligación de hacer (otorgar los medios
materiales). La obligación del Estado radica en un deber
imperativo de dedicar, dentro de sus posibilidades económicas, los recursos necesarios para la satisfacción de tales
derechos. Buscan habilitar a las personas para ser agentes
de su propio desarrollo; encontrándose el derecho a la educación y el de protección a la salud, en la base de los demás.
Los derechos de tercera generación, no han concluido
su etapa de gestación, presentando una regulación jurídica
incompleta. Tienen su origen en las nuevas necesidades del
hombre y de la colectividad, requieren de instrumentos jurídicos tanto del derecho internacional como nacional. Se
distinguen por necesitar, para su definición un mayor grado de solidaridad que los derechos de primera y segunda
generación, ya que son tanto de carácter individual como
colectivo, toda vez que conforman el patrimonio común de
la humanidad. Implican un alto grado de humanismo y
universalidad, producto tanto de la eclosión de valores sociales, como del cambio paradójico que han traído consigo
los últimos avances de la ciencia y de la tecnología, que
entrañan una serie de retos y oportunidades para la existencia digna del ser humano, así como para la conservación de su hábitat.
El reconocimiento de los derechos de tercera generación
a nivel constitucional ha puesto de relieve la problemática
para el diseño de mecanismos eficientes y eficaces para
garantizarlos. Como apunta Jellinek, se está ante el nuevo
reto para dar respuesta a la llamada “contaminación de libertades” (liberties’ pollution)3, en otras palabras, a la ignominia que soslaya a otros derechos ante el uso de los avances
científicos y tecnológicos, que han producido colisión entre
principios y normas jurídicas del mismo nivel, al tratase de
intereses difusos, que sólo pueden satisfacerse a nivel comunitario. Se trata de necesidades comunes a conjuntos
indeterminados de individuos, no deslindables y por lo
general, radican en circunstancias puramente fácticas. Lo
que plantea el problema de la accionabilidad, es decir, el de
la legitimación procesal.
La división por generaciones de los Derechos Humanos
se ha realizado con un criterio histórico, porque en la medida que las sociedades van conociendo los elementos que
se requieren para el auténtico desarrollo del hombre, los
Derechos Humanos tendrán que ir ampliándose. Es por ello
que todos los derechos que estas generaciones salvaguardan son igualmente importantes e interdependientes, ya
que reflejan las necesidades que se van presentando al recorrer del tiempo.
II. El Derecho a la Protección de la Salud, como
Derecho Humano
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(OMS): “la salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sino
un estado de completo bienestar físico y mental, en un con-
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Memoria del IX Simposio Conamed
texto ecológico -social propicio para su sustento y desarrollo. La salud descansa en la esfera de prácticamente todas
las interacciones, sociales y culturales, y es, con ellas, un
componente sinergético de bienestar social”.4
Más tarde en 1978, la Conferencia Internacional sobre
atención primaria a la salud (OMS-UNICEF) definió a la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades; es un derecho fundamental y el logro del grado más
alto posible de la misma, es un objetivo social importantísimo
en el mundo”.
En tal virtud sostenemos que la salud es uno de los valores fundamentales y consustanciales al individuo y a la colectividad, pues sin una comunidad sana es difícil programar
el desarrollo social. Así, la necesidad de proteger la salud
individual y colectiva es de tal magnitud e importancia que
se ha considerado, junto con la educación, como uno de
los indicadores que gradúan el desarrollo de una nación.
De las definiciones de salud expuestas es posible concluir
que no existe un derecho humano a la salud, en strictu sensu;
sino sólo un derecho a la protección de la salud; en otras
palabras, al establecimiento de las condiciones que permitan
la prevención, el cuidado y la recuperación de la salud.
En la legislación supranacional existen dos normas que
reconocen el papel de los Estados en la consecución del
derecho a la protección de la salud. La de mayor relevancia
la configura la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que establece en su artículo 25.1 que: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le
asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia
médica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo,
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez u otros casos de pérdida de sus medios
de subsistencia por circunstancias independientes a su
voluntad.”
La Declaración Universal de los Derechos Humanos se
encuentra desarrollada por dos Pactos Internacionales,
ambos suscritos por México. El primero de ellos se refiere a
los Derechos Humanos de Primera Generación, y el siguiente
a los de Segunda Generación (derechos económicos, sociales y culturales). Este último, concretó en su artículo 12 el
reconocimiento del derecho de toda persona al disfrute del
nivel más alto posible de salud física y mental; así como, las
labores encomendadas a los Estados Firmantes para la efectiva protección del derecho a la salud, entre las que se encuentran: a) la reducción de la mortinatalidad y la mortalidad
infantil y el sano desarrollo de los niños; b) el mejoramiento
en todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medio
ambiente; c) la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole y la lucha contra ellas y, d) la creación en condiciones que
aseguren a todos asistencia y servicios médicos en caso de
enfermedad.
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Como es posible advertir un concepto de salud de carácter estático resultaría discordante con lo establecido por la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, el concepto de salud transmuta conforme cambia la realidad histórico-social y los avances técnico-científicos.
III. El derecho a la protección a la salud en México
El Estado no crea Derechos Humanos sólo los reconoce
a través de su marco jurídico, es decir, precisa su extensión,
así como sus modalidades, además de establecer los procedimientos para su tutela, como es visible en el artículo 1° de
la Constitución: “En los Estados Unidos Mexicanos todo individuo gozará de las Garantías que otorga la Constitución, las cuales no podrán suspenderse o restringirse, sino
en los casos y con las condiciones que ella misma establece.”
Nuestra Constitución reconoce los Derechos Humanos y los
positiviza con la figura jurídica de garantías individuales.
El Derecho Humano a la protección de la salud fue reconocido en nuestro sistema jurídico en la reforma constitucional publicada en el Diario Oficial de la Federación del 3
de febrero de 1983, al considerar el constituyente permanente urgente establecer las condiciones básicas de salud
por la “innegable vinculación que existe entre el mejoramiento de la salud, el bienestar de la población, la distribución del ingreso, el empleo, el disfrute del tiempo libre, el
incremento de la productividad y de la producción, todos
ellos retos a los que se enfrentan las sociedades que buscan
ser cada vez más igualitarias… Con la reforma constitucional se buscó dotar de un marco programático sólido para
que la actividad gubernamental se encaminara a dar protección a la salud de todos los mexicanos, con la participación de la sociedad e individuos beneficiarios.”5
La Constitución reconoce que toda persona tiene derecho
a la protección de la salud, sin embargo, para dar cumplimiento a éste derecho el propio texto constitucional establece
que sea la ley la que determine la forma de acceder a los
servicios de salud y las condiciones bajo las cuales se hará. Así,
para hacer efectiva esta garantía se requiere de un adecuado
sistema normativo que la dote de contenido real, la desarrolle
y determine sus alcances; de una instancia que ejerza las
funciones de rectoría en la materia, así como de la participación
de la sociedad en el cuidado de la salud.
La Ley General de Salud determina las finalidades del derecho a que se hace referencia; define y clasifica a los servicios
de salud, estableciendo cuáles son básicos; fija una clasificación de los prestadores de los mismos y, con base en ella,
señala a los grupos de población que deben atender y las
condiciones bajo las cuales ha de hacerlo, comprendiendo
tanto a instituciones públicas como privadas. Adicionalmente,
define quiénes son los usuarios de los servicios y reconoce
que, independientemente de su situación económica, las
personas tienen derecho a servicios de calidad.
Como se colige de lo expuesto, el derecho a la protección de la salud fue concebido como un Derecho Social,
13
que a decir de Héctor Fix Zamudio es “el conjunto de normas jurídicas nacidas con independencia de las ya existentes, y en situaciones equidistantes respecto de la división
tradicional del Derecho Público y del Derecho Privado, como
un tercer sector, una tercera dimensión, que debe considerarse como un derecho de grupo, proteccionista de los
núcleos más débiles de la sociedad, un derecho de integración, equilibrado y comunitario». 6 Concebir el derecho a la
protección a la salud sólo como un Derecho Social, implicó
su definición como norma programática, ausente del elemento coactivo, ya que como señala José Ramón Cossio
Díaz en su libro Régimen autoritario y dogmática constitucional, la concepción de la Constitución ligada al movimiento
revolucionario, despojó a los Derechos Sociales de su carácter normativo, por no ser accionables a través del juicio de
protección de garantías, porque este tipo de derechos se
configuran como normas ideológicas que sólo establecen
la obligación de hacer un plan de gobierno. Luigi Ferrajoli
afirma que el simple enunciado constitucional de los Derechos Sociales, al no ir acompañado de garantías suficientes,
tales como medios de defensa y tutela jurisdiccional, similares a las que tienen los derechos individuales no se traducen en prestaciones públicas suficientes.7
A dos décadas de su aplicación el derecho a la protección de la salud, es interpretado por la Suprema Corte de
Justicia de la Nación como garantía individual, reconociéndole al gobernado el amparo y protección de la justicia federal ante la negativa de las autoridades a proporcionarle
servicios de salud:
SALUD. EL DERECHO A SU PROTECCIÓN, QUE COMO
GARANTÍA INDIVIDUAL CONSAGRA EL ARTÍCULO 4o. CONSTITUCIONAL, COMPRENDE LA RECEPCIÓN DE MEDICAMENTOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES Y SU SUMINISTRO POR LAS DEPENDENCIAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN LOS SERVICIOS RESPECTIVOS. La Ley General de Salud, reglamentaria del derecho a
la protección de la salud que consagra el artículo 4o., párrafo cuarto de la Carta Magna, establece en sus artículos
2o., 23, 24, fracción I, 27, fracciones III y VIII, 28, 29 y 33,
fracción II, que el derecho a la protección de la salud tiene,
entre otras finalidades, el disfrute de servicios de salud y de
asistencia social que satisfaga las necesidades de la población; que por servicios de salud se entienden las acciones
dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad; que los servicios de salud se clasifican en tres tipos: de atención médica, de salud pública y
de asistencia social; que son servicios básicos de salud, entre otros, los consistentes en: a) la atención médica, que
comprende actividades preventivas, curativas y de rehabilitación, incluyendo la atención de urgencias, definiéndose
a las actividades curativas como aquellas que tienen como
fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno; y b) la disponibilidad de medicamentos y
otros insumos esenciales para la salud para cuyo efecto ha-
14
brá un cuadro básico de insumos del sector salud. Deriva
de lo anterior, que se encuentra reconocido en la Ley General de Salud, reglamentaria del derecho a la protección de
la salud, el que tal garantía comprende la recepción de los
medicamentos básicos para el tratamiento de una enfermedad, como parte integrante del servicio básico de salud
consistente en la atención médica, que en su actividad curativa significa el proporcionar un tratamiento oportuno al
enfermo, lo que incluye, desde luego, la aplicación de los
medicamentos básicos correspondientes conforme al cuadro básico de insumos del sector salud, sin que obste a lo
anterior el que los medicamentos sean recientemente descubiertos y que existan otras enfermedades que merezcan
igual o mayor atención por parte del sector salud, pues éstas son cuestiones ajenas al derecho del individuo de recibir
los medicamentos básicos para el tratamiento de su enfermedad, como parte integrante del derecho a la protección
de la salud que se encuentra consagrado como garantía
individual, y del deber de proporcionarlos por parte de las
dependencias y entidades que prestan los servicios
respectivos.8
En este tenor, la Ministra Olga Sánchez Cordero ha sostenido el criterio en el siguiente sentido: “aún cuando no
pueda afirmarse que desde la Constitución Federal se otorgue al particular un derecho subjetivo que obligue coactivamente al Estado para hacer efectivo dicho derecho; en el
preciso momento en que el legislador desarrolla los principios
fundamentales en esta materia, o como lo dice expresamente
el texto constitucional define las bases y modalidades para
el acceso a los servicios de salud, surge de esta forma el
derecho del gobernado el derecho para exigir, siempre que
se encuentre dentro de la hipótesis legal, el cumplimiento
de su derecho constitucional, y en caso de que éste sea
desconocido, podrá acudir al juicio de amparo reclamando
la violación a su derecho constitucional a la protección a la
salud. De esta forma podemos concluir que una vez
regulado a nivel constitucional el derecho a la salud, el
legislador ordinario no puede desconocerlo; sino, por
el contrario, se ve obligado a regularlo conforme a lo que
dispone la propia Carta Magna, con lo que se materializa el
derecho del individuo para combatir aquellas situaciones
que llegaren a violentar sus garantías individuales.”9
“Sin embargo, este hecho no desmerece la enorme importancia de la norma constitucional en la materia, pues su
a parquedad a la hora de pronunciarse sobre el tema de la
salud no debe confundirse con un desinterés del legislador
constituyente. Bien al contrario, la Constitución consagra la
protección a la salud como valor superior del ordenamiento jurídico, obligando a los poderes públicos a organizar la
efectiva tutela de la salud pública. La consagración constitucional de este valor jurídico lo torna indisponible para el
legislador ordinario, que se ha de limitar por tanto a procurar el fin, siendo de elegir los medios… Y aún más, al constituir la Constitución un sistema de valores y no un simple
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enunciado inconexo de principios, la protección a la salud
opera necesariamente como valor vinculado a otros, formando el entramado básico en torno al cual se construye el
resto del ordenamiento jurídico que da cuerpo al sistema
político.”10
Como puede apreciarse uno de los factores esenciales
para lograr la eficacia en el Derecho es la tarea que realizan
los jueces. Al interpretar el derecho lo actualizan, ajustando
el criterio de aplicación a las nuevas circunstancias, a fin de
que la norma responda a las exigencias de la realidad histórico-social.
Es “por esto, que las resoluciones judiciales deben de ser
un factor a considerar en la formulación de instrumentos
jurídicos. La función de los tribunales al interpretar la ley
abre la posibilidad de accionar derechos y refleja la evolución respecto a la aplicación de cierta norma, por lo que es
necesario que ésta se haga explícita en normas generales.”11
Dentro de esta mecánica del cambio se inscribe la reforma a la Ley General de Salud para incorporar el llamado
Seguro Popular. En efecto, el Diario Oficial de la Federación
publico el día 15 de mayo de 2003, la adición a la Ley del
Título Tercero Bis “De la Protección Social en Salud”. Mediante la citada reforma con apoyo en la base constitucional contenida en el párrafo tercero del artículo cuarto, se
concede a todos los mexicanos el derecho a ser incorporados al Sistema de Protección Social en Salud con la garantía
del Estado al acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilización y sin discriminación a
los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de
salud, mediante la combinación de intervenciones de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y
de rehabilitación, seleccionadas en forma prioritaria según
criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y de accesibilidad social.
Coincidimos con los doctrinarios, que sin protección a la
salud por los poderes públicos, sin políticas públicas de salud, difícilmente podremos hablar de libre desarrollo de la
personalidad y, por tanto, de democracia. “Corresponde al
Estado la regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad <<cuando están en juego derechos fundamentales>>.”12
la libertad terapéutica del profesional sanitario y la libertad
de elección del paciente forman un binomio de protección
de la libertad individual frente a la intervención del Estado,
que de ese modo no pueden tener carácter absoluto. La
postura del ciudadano como receptor del servicio público
de salud obliga también a tener en cuenta el necesario respeto a su derecho a la información, derecho que se materializa con la singular figura del consentimiento informado.”13
El ordenamiento jurídico que se encuentra en constante
cambio redefine el concepto de salud que merece protección, para reaccionar así ante las cambiantes demandas
sociales, por lo que es posible afirmar que la salud es un
valor dinámico.
Una definición actualizada del derecho a la protección
de la Salud, nos lleva a afirmar que: es un sistema de normas jurídicas que tienen por objeto garantizar la protección
de la salud como valor supremo del hombre, mediante la
rectoría del Estado con la participación responsable de la
sociedad y de cada una de las personas que la componen,
con fines de justicia social, por medio de la equidad, calidad y apoyo financiero.
A manera de ejemplo, pueden llegar a constituir violaciones a la garantía individual de protección a la salud, casos relacionados con:
1. Negativa a la prestación de servicios de atención médica y básicos de salud.
2. Discriminación.
3. Carencia de recursos necesarios para atender ciertos
padecimientos.
4. Eliminación o no inclusión injustificada de medicamento en el Cuadro Básico.
La mal praxis de los prestadores de los servicios de salud,
no puede tratarse como violación de Derechos Humanos
por no tener el carácter de garantía constitucional.
IV. Violaciones a la Garantía Individual del Derecho a
la Protección en Salud
En materia de Derechos Humanos la Constitución tiene
una doble función. La primera como legitimizadora de la
intervención del Estado; y la segunda como limitativa de los
poderes de la unión.
“El derecho a la protección de la salud obliga a una protección de carácter activo por parte del Estado. En cualquier caso, esta intervención no es libérrima, sino que está
sometida a ciertos límites, como los que derivan del ejercicio de otros derechos constitucionalmente protegidos. Así,
5
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Referencias
1
2
3
4
6
7
8
9
Ferrajoli, Luigi, Derechos y garantías. La ley del más débil, Ed. Trotta,
Madrid, 20023, p. 37.
Cfr., Bidart Campos, Germán, J. Herrendorf E., Pincipios de Derechos
Humanos y Garantías, Buenos Aires, Ed. Ediar, 1991, p.p. 86,87.
Cfr., Jellinek, George, Teoria General del Estado, Buenos Aires, Ed.
Arbatros, 1980, p.p. 276-279.
Constitución de la Organización Mundial de la Salud, suscrita en Nueva York el 22 de junio de 1946.
Moctezuma Barragán, Gonzalo, “Perspectivas de la Legislación de la
Salud”, en: Los grandes problemas jurídicos. Recomendaciones y propuestas. Estudios jurídicos en Memoria de José Francisco Ruiz Massieu,
Porrúa, UNAM, Instituto de Investigaciones Jurídicas, México, 1995, p.
216.
Fix Zamudio, Héctor; citado por Díaz Alfaro Salomón, Las Garantías
Sociales en la Constitución de 1917, Tesis Profesional, Ciudad Universitaria, México, 1979. p.60.
Cfr., Ferrajoli, Luigi, op. Cit., p.p. 63,64.
Ministro ponente: Mariano Azuela Gütrón. Novena Época, Semanario
Judicial de la Federación, Pleno; Tomo XI, marzo de 2000, Tesis XIX/
2000, p. 112.
Sánchez Cordero, Olga, “El Derecho Constitucional a la Protección de
la Salud. Su regulación Constitucional y algunos precedentes relevan-
15
10
11
12
13
tes del Poder Judicial de la Federación en México”, en: Revista
CONAMED, Año 4, vol. 6, núm 17, octubre-diciembre, 2000, p.p.12,
13.
Acosta Gallo, Pablo, Salud, profesiones sanitarias y Constitución española, Ed. MAPFRE, Madrid, 2002, p.p. 3, 4.
Moctezuma Barragán, Gonzalo, “Técnica legislativa en Materia de Salud”, en: Propuestas de reformas legales e interpretación de las normas existentes, Ed. Themis-Barra Mexicana, Colegio de Abogados,
México, 2002, T. II, p. 1513.
Acosta Gallo, Pablo, op. cit., p. 29.
Idem, p. 25.
Los objetivos de esta presentación, son los siguientes:
•
•
•
•
Señalar la naturaleza jurídica del acto médico.
Plantear su clasificación jurídica y notas distintivas.
Precisar sus diferencias con el acto administrativo y el
acto mercantil.
Presentar, a lo largo del mismo, algunas conclusiones
sistemáticas.
Y todo empezó en un acto médico...
El acto médico y el derecho sanitario
Octavio Casa Madrid Mata
Es licenciado por la Facultad de Derecho de la
Universidad Nacional Autónoma de México,
académico de la Academia Nacional Mexicana
de Bioética, consejero de Sociedad Mexicana de
Bioética, asociado de la Sociedad Mexicana de
Geografía y Estadística. En su desempeño profesional destaca el haber sido Subdirector de
Apoyo Normativo y Concertación de la Dirección General de Regulación de los Servicios de
Salud y Asesor Jurídico de la Subsecretaría
de Servicios de Salud, ambos en la Secretaría de
Salud. Así mismo, ha desempeñado los cargos
de Director General de Compilación y Seguimiento y asesor del Comisionado Nacional. Ha
sido profesor de derecho sanitario en el Diplomado y la maestría en Bioética en la Universidad Anáhuac. Ha publicado diversos estudios y
ensayos jurídicos. Igualmente, ha publicado diversos ensayos y artículos jurídicos, de Filosofía,
de Filosofía del Derecho y de Historia y es autor
de cinco libros de poesía. Actualmente se desempeña como Director General de Arbitraje de
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y Presidente de la Asociación Mexicana de Derecho
Sanitario, asociación afiliada a la Asociación Iberoamericana de Derecho Sanitario.
“Estos son los preceptos del derecho,
vivir honestamente, no ofender a otro
dar a cada uno lo suyo.”
Ulpiano.
Agradezco mucho la invitación, es un gusto estar con
ustedes; el tema que habremos de revisar el día de hoy, sin
duda es uno de los más complejos del Derecho Sanitario,
sin embargo, reviste un gran interés práctico; y amerita su
abordaje por la literatura jurídica, especialmente en razón
de ser exigua en cuanto al tema se refiere.
16
En los relatos bíblicos se refiere la creación del hombre,
en ellos observamos algunos ejemplos de acto médico.
Así se refiere que Adán es polvo insuflado de vida y el
Pantocrátor, es decir, el Todopoderoso otorgó al primer
hombre el soplo divino.
Pero hay otros citables, es en la Biblia donde se hace
famosa a la costilla de Adán; fue extraída para dar origen a
una nueva vida. La anterior es, igualmente, una estampa
del derecho sanitario, se trataría de una especie de ejercicio
del derecho a la disposición del cuerpo humano. Quien
esto escribe no podría establecer si se trató de un acto de
trasplante, clonación o algo parecido, sin embargo, algo
sucedió por ahí.
En el imaginario cristiano, la idea del trasplante está presente en el milagro de los Santos Cosme y Damián, tales
santos reemplazan la pierna de un paciente con cáncer por
la pierna de una persona fallecida. Es decir, la idea de acto
médico ha estado presente desde siempre.
El tema a examen reviste enorme interés práctico y se
inscribe en el estudio de la teoría general del derecho y la
ley de causalidad jurídica que puede expresarse siguiendo
a Fritz Schreier de la siguiente manera: toda consecuencia
jurídica hállase condicionada por determinados supuestos.
En ese contexto, de la naturaleza jurídica del acto médico dependerá su tratamiento en la legislación positiva y, en
consecuencia, la atribución de derechos y obligaciones a
los elementos personales de la relación jurídica médico –
paciente.
Debemos recordar: el derecho opera mediante ficciones,
es decir, construcciones ideales que se hacen en las normas
de derecho, a las que se asigna un valor hipotético o instrumental, debido a su aptitud para facilitar una concepción
jurídica o para provocar una realidad deseada e inexistente, considerada preferible a la actual y con la finalidad de
facilitar la aplicación de los preceptos jurídicos.
Es decir, la ficción es un supuesto del que parte el legislador para atribuir derechos y obligaciones.
Siguiendo a Federico Jorge Gaxiola Moraila, podemos
señalar que la ficción en derecho tiene los siguientes propósitos:
• Servir a las instituciones establecidas.
• Introducir instituciones nuevas.
• Salvar el espíritu y forma de la norma.
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•
•
Favorecer la brevedad.
Facilitar la atribución de consecuencias jurídicas.
Clasificación Francesa
a) Actos jurídicos
Enlace jurídico normativo
Hechos
jurídicos
Lato sensu
deber
cumplimiento
Supuesto
o
hipótesis
realización
ejercicio
derecho
Relación
contingente
Relación necesaria
{ {
{
Unilaterales
Lo anterior se ilustra en el siguiente diagrama:
Relación
contingente
En esos términos es que se habla de un enlace jurídico
normativo; esto es, primero, existe un supuesto o hipótesis
y al momento de actualizarse, se da lugar a deberes. Es en
esta hipótesis que se podrá hablar del cumplimiento forzado o de un derecho que, a su vez, supone su ejercicio. Es
decir, todo en lo jurídico se reduce a derechos y obligaciones.
Merced a lo anterior, los hechos jurídicos pueden dar
lugar a la creación, modificación o extinción de deberes y
facultades y entonces existen distintas clasificaciones de los
hechos jurídicos.
En particular es sugerente la teoría italiana, especialmente en términos de la magistral exposición de Francesco
Carneluti; si bien el derecho positivo mexicano ha empleado la clasificación francesa.
Clasificación de Carnelutti
a) Naturales o casuales
b) Humanos o voluntarios
c) Actos jurídicos
Hechos jurídicos
1. Lícitos.
2. Actos jurídicos en sentido estricto.
3. Actos ilícitos
Así, dentro de la clasificación establecida por Francesco
Carnelutti, dentro del hecho jurídico se observan hechos
naturales o casuales, dentro de ellos se encuentran: nacer,
morir, y traen aparejadas consecuencias de derecho.
Así también, existen hechos humanos o voluntarios y entre
ellos el acto jurídico que a su vez incluye los actos lícitos, al
acto jurídico en sentido estricto, y los actos ilícitos.
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{
b) Hechos jurídicos
Contratos
Bilaterales
Convenios
Hechos jurídicos
sentido estricto
cuasicontratos, delitos,
cuasidelitos
La clasificación francesa, a la que podría calificarse de
apretada, habla del hecho jurídico en sentido amplio y el
acto jurídico que a su vez, puede ser unilateral o bilateral;
los contratos y los convenios estarían dentro de los actos
jurídicos bilaterales.
Aquí es necesario señalar: el acto médico es un acto jurídico, sin embargo, gracias a la interpretación decimonónica
se lo ha pretendido encerrar en la apretada camisa de fuerza del contrato.
Se observa un error recurrente, se olvida la existencia de
los actos unilaterales; nuestra codificación civil tiene una serie
de remiendos; ello ha generando reiterados problemas
interpretativos en cuanto al acto médico.
No es de extrañar que los temas del derecho sanitario
abordados por antonomasia: contratación, consentimiento
y responsabilidad, hayan sido tratados en el horizonte limitado de las reglas civilistas clásicas, las cuales hace mucho
tiempo han sido desbordadas por la realidad médica y, por
ende, en el ámbito derecho sanitario.
Incluso la misma evolución de la doctrina, nos va llevando de la mano a la historia del problema interpretativo general.
Por su parte, la definición de acto médico podría catalogarse más bien de tardía y no tiene su origen en una connotación del derecho sanitario, es de origen penalísitco.
Quizá la definición clásica de tratamiento médico se debe a
Carlos Stoss (1898), célebre penalista que ulteriormente
abordó los temas del derecho sanitario; a su entender el
tratamiento médico se define en los términos siguientes: La
acción beneficiosa para la salud de la persona, ejercida sobre su cuerpo.
Habrá de observarse que el autor de mérito y en general, los tratadistas que enseguida citaré, hablan de tratamiento y no de acto médico, ello tiene su origen en las
limitadas necesidades advertidas en el pasado; es decir, solamente en la actividad sancionadora del Estado respecto
de los delitos contra la vida e integridad física.
Así otro de los clásicos, Filippo Grispigni, define al tratamiento médico-quirúrgico en los términos siguientes: Aquella modificación del organismo ejecutada según las normas
17
indicadas por la ciencia, para mejorar la salud física y psíquica de la persona o la belleza de la misma.
Esta definición tiene el mérito de intercalar dentro del
acto médico, los actos inherentes a la presencia estética,
criterio aceptado hasta nuestros días en el derecho sanitario mexicano.
Para Alberto Crespi, el tratamiento médico-quirúrgico es
propiamente una acción llevada a cabo por parte de un
médico en el ejercicio de su actividad profesional dirigida a
favorecer las condiciones de vida un ser humano vivo.
Otro de los clásicos, Luis Jiménez de Asúa, expresa la
actividad curativa: Es toda intervención en el organismo
humano con fines de asegurar o restaurar la salud física o
psíquica de una persona o mejorar su aspecto estético con
el empleo de medios adecuados.
Carlos María Romeo Casabona, por su parte, al referirse
al tratamiento médico-quirúrgico se refiere a la actividad
profesional del médico dirigida a diagnosticar, curar o
aliviar una enfermedad, a preservar –directa o indirectamente- la salud o a mejorar el aspecto estético de una persona.
Recientemente Juan Antonio Gisbert Calabuig expresa:
acto médico es cualquier actividad de investigación, diagnóstico, prescripción, tratamiento y rehabilitación de la salud y/o de la enfermedad de la persona.
José Caballero, quien igualmente se aproximó al tema se
refiere al acto médico a título de un conjunto de acciones
que recibe el usuario o paciente en los servicios de salud,
las cuales tienen como objeto la recuperación del paciente
y son realizadas por un profesional de la salud.
Si bien típicamente lo realiza el médico, también puede
ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llámese odontólogo, obstetra, enfermera, técnico, etc.
Habrá de observarse que si bien habla de objeto, en
puridad debió hablar de la finalidad del acto; en efecto, es
de explorado conocimiento que la medicina es una ciencia
rigurosa, pero no exacta y merced a ello no siempre es posible curar.
Otros de los autores que a últimas fechas se han referido
al tema, Fernando Guzmán Mora y Eduardo Franco
Delgadillo, nos dicen que el acto médico es un hecho del
hombre específicamente capacitado en esta ciencia, que
acarrea consecuencias porque se realiza voluntariamente y
tiene como «objeto» la vida o la salud de otro hombre (paciente), de manera que el resultado del actuar del médico
siempre tendrá que ver con la ley, por incidir sobre un «sujeto de derechos”; por afectar los derechos de otro hombre
que se ha puesto en sus manos.
En consonancia, la definición clásica de acto jurídico, la
que priva en nuestro medio, es original de Rafael Rojina
Villegas quien señala: es una manifestación de voluntad
que se hace con la intención de producir consecuencias de
derecho, las cuales son reconocidas por el ordenamiento
jurídico.
18
Podrá observarse que ninguna de las definiciones anteriores pugna con lo anterior, dicho en otros términos, el
acto médico queda inscrito dentro del acto jurídico.
No hemos de abordar pormenorizadamente, dado el
espacio reservado a esta presentación, los elementos del
acto jurídico; sin embargo, valga señalar que esto supone
un sinnúmero de problemas especiales en cuanto se refiere
al acto médico se refiere. En esos términos y de manera
general, podemos decir que en todo acto médico lícito deberá existir una voluntad y un objeto reconocidos por el
derecho, en tanto elementos de existencia y así también,
en tanto elementos de validez, será necesaria la licitud en el
objeto, motivo o fin; será imprescindible la voluntad formalmente válida, que exista una voluntad sin vicios del consentimiento y así también capacidad en el autor del acto.
Elementos del acto jurídico
Acto jurídico
{
existencia
validez
{
{
• voluntad
• objeto
• Licitud en el fin, motivo, objeto y
condición.
• Voluntad formalmente vál;ida.
• Voluntad sin vicios (error, dolo,
violencia, lesión)
• Capacidad
Señala Enrique Varsi Rospigliosi: La teoría del acto médico, tiene todo un planteamiento orgánico en el derecho
comparado, es desarrollada en el sentido que el acto médico es toda acción o disposición que realiza el médico en el
ejercicio de su profesión médica, entendiéndose por tales
actos el diagnóstico, la terapéutica y el pronóstico que realiza el médico.
Sin duda la referencia jurídica general, para explicar el
acto médico, en tanto acto jurídico, está inmersa en la teoría general del negocio jurídico, especialmente para la contratación de servicios y para el consentimiento bajo
información, sin embargo, no será ocioso insistir, no es lo
mismo el acto médico in genere que la contratación de
servicios médicos (rubro éste que ha sido ampliamente abordado por el derecho civil y que sólo tangencialmente es del
derecho sanitario).
Ataz López, por su parte, uno de los tratadistas más calificados en el derecho sanitario refiere que la actividad médica es «el conjunto de actos, operaciones o tareas propias,
desarrolladas por los médicos y demás profesiones sanitarias, que normalmente tienen lugar sobre el cuerpo humano y que tienden, directa o indirectamente, a la
conservación, mejora y, en general, promoción de las condiciones de la salud humana, individual o colectiva, en todas sus facetas, físicas, psíquicas y sociales».
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Memoria del IX Simposio Conamed
Aprecia que «acto médico» en sentido estricto es aquel
que sólo puede legítimamente ser realizado por el profesional con título adecuado para ello, y que tales actos... son
aquellos que recaen sobre el cuerpo humano vivo o muerto, y que tienen una finalidad curativa que puede ser directa o indirecta”.
El acto médico tradicionalmente y por antonomasia, está
ligado a la calidad del profesional que lo realiza (en esos
términos, apunta el principio de idoneidad del profesional
de la salud).
El autor aborda, así mismo, un aspecto importante: si el
acto de necropsia es un acto médico. Para el autor citado,
la excepción al requisito de la finalidad curativa podría ser el
supuesto de necropsia, la cual es ampliamente compartida
por quien les habla, al tenor de la legislación nacional.
La delicada y necesaria caracterización jurídica del acto
médico, debió ser abordada por el derecho positivo mexicano; en esos términos, en el anteproyecto del reglamento
general de atención médica de los Estados Unidos Mexicanos, se estableció la siguiente definición:
Toda clase de examen, intervención, tratamiento e investigación de un paciente o razonamiento clínico, con fines de protección a la salud e incluye actos de prevención,
diagnóstico, prescripción, recomendación terapéutica y rehabilitación, llevados a cabo por personal de salud o bajo
su responsabilidad. En razón de lo anterior, no se considerará, por su naturaleza, acto mercantil.
En la siguiente parte, habremos de abordar la clasificación jurídica del acto médico y el delicado problema de su
naturaleza y así también, habremos de referirnos a su necesaria diferenciación con el acto mercantil y el acto administrativo (que han sido motivo de confusión no sólo en México,
sino en la legislación comparada.)
Clasificación del acto médico
Directo
En esos términos, solamente habría tal posibilidad en el
acto médico epidemiológico, pues si bien lo es del derecho
sanitario, también entraña (según observamos) un acto
administrativo; supone el ejercicio de poder, supone, así
mismo, el ejercicio de atribuciones, de control y vigilancia
sanitarios y sólo ahí podría haber una serie de hipótesis
inexistentes en el acto médico directo o en el acto médico
documental.
Merced a lo anterior, al tratarse por ejemplo, de un acto
de negativa de servicios básicos dentro de un programa
público, sí podría hablarse de trasgresión a los derechos de
humanidad en razón de discriminación; sin embargo, esto
no sucede con el acto médico directo o cuando se trata del
acto documental.
En el acto médico directo, mediante la intervención médica se trata de obtener la curación o alivio del enfermo.
Los actos médicos directos, a su vez, pueden ser preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación.
El acto médico documental, por su parte, es en realidad
complementario del anterior y su importancia legal estriba
en su validez como prueba dentro de cualquier reclamación o proceso.
El acto médico pericial es, en rigor, un acto médico procesal a virtud del cual el profesional de la salud o las instituciones especializadas (CONAMED, entre ellas), ilustran
mediante su opinión sustentada, a los órganos administrativos o judiciales respecto de uno o varios aspectos de la
medicina. Entraña una función médico forense y entre ellos
se incluye a la necropsia.
El acto médico epidemiológico o sanitario en sentido
estricto, es el realizado por el personal de salud en apoyo a
la acción del Estado para proteger la salud pública, especialmente en asuntos materia de salubridad general de la
República e incluye los actos de política pública sanitaria, el
acto epidemiológico en sentido estricto (vacunación, etc.);
los actos de policía sanitaria (regulación, control y vigilancia
sanitarios); la imposición de medidas de seguridad y de igual
suerte, la imposición de sanciones administrativas.
Características principales
del acto médico:
Documental
Acto médico pericial
Acto médico epimediológico
(sanitario en sentido estricto)
• La profesionalidad
• La ejecución típica estandarizada
• El tener por finalidad la protección
de la salud
Es imprescindible caracterizar los tipos enunciados, en
efecto, gracias a la confusión prevalente en nuestro medio,
es que se ha supuesto al acto médico violatorio de derechos humanos.
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• La Licitud
• La no formalidad
19
En cuanto a la no formalidad, esta característica es de
especial en la contratación de servicios; sin embargo, dado
el tiempo asignado a esta presentación no hemos de abordar el tema in extenso; empero, en razón de su importancia, las glosamos, a título de referencia necesaria, en el
cuadro que ilustramos, siguiendo a Gisbert Calabuig.
Características del
contrato de atención
médica
Bilateral
Consensuado
Oneroso
Conmutativo
Personal
Continuado
Informal
Contrato de medios
Juan Antonio Gisbert Calabug
Alejandro Aguinaga Recuenco, por su parte, ha señalado
que las características del acto médico son las siguientes:
•
•
•
Idoneidad
Competencias exigibles
Acuerdo entre actores sociales (supone la anuencia del
paciente y la voluntad del médico)
• Está sujeta a estándares
• Su actuación es formalizada (en términos de protocolos, algoritmos y guías clínicas)
• Está sujeta a formalidad intangible (en efecto, no todas
las reglas de lex artis ad hoc, están señaladas por escrito, sin embargo, son parte del uso y costumbre médicos generalmente aceptados).
Los anteriores referentes, nos llevan a la necesidad de
abordar la lex artis ad hoc, la cual podría ser definida como
sigue:
Aquel criterio valorativo de la corrección del acto médico
ejecutado por el profesional de la medicina - ciencia o arte
médica- que tiene en cuenta las especiales características
de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del actor, y, en su caso, de la influencia en otros
factores endógenos - estado o intervención del enfermode sus familiares, o de la misma organización sanitaria, para
calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal
requerida.
20
Se habla de estándares y los mismos se encuentran en la
lex artis ad hoc; en tal sentido el acto médico en general, es
un acto estandarizado, es un acto reglado, es un acto que se
refiere a la buena fe y para esto hablamos de una autoregulación que es facultad del personal médico, en general.
Sobre el particular resulta de interés recordar un célebre
pronunciamiento de la Organización Médica Colegial Española, emitido en Madrid, durante octubre de 1987, y que
establece a la letra: «paralelamente al derecho a la autonomía profesional, la profesión médica tiene una responsabilidad permanente de autorregulación y no obstante la
existencia de otros reglamentos aplicables a los médicos, la
profesión médica debe tomar a su cargo la tarea de regular
la conducta y actividades profesionales del médico.”
El acto médico está sujeto a una serie de modalidades,
que son las siguientes:
• Fines específicos.
• Necesidad del paciente (se ha dicho que es la gran
legitimadora de la actuación profesional.)
• Tiempo del acto médico.
• Referencias de modo.
• Referencias de Lugar.
Las anteriores modalidades, en cada atención médica,
orientan las llamadas “marcas de contexto” más importantes en la relación jurídica médico-paciente y de hecho esto
caracteriza el régimen jurídico especialísimo. Es decir, el régimen jurídico del acto médico estará caracterizado para
cada caso en lo particular; así se ha dicho no hay enfermedades, sino enfermos.
En efecto, los distintos algoritmos y protocolos de atención habrán de ser referenciados a cada atención en lo particular.
Estas marcas de contexto son las que delimitan no solamente al acto médico en general, sino al régimen jurídico,
en lo particular. Empero, el acto médico se está volviendo
muy complejo y entonces hablamos de que intervienen una
serie de actores, un gran escenario donde está comprendido además del profesional de la medicina, el equipo, las
HMO, las administraciones sanitarias, etc.
Complejidad del acto médico
Por actos de un profesional.
Puede darse en distinta forma:
Por actos de pluriparticipación
• Participación conjunta o
común.
• Participaciónconcurrente o
acumulativa.
• Participacióndisyunta o
alternativa.
Lo anterios orienta la neceesidad
de resolver, invariablemente
problemas de tráfico.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
Complejidad del acto médico
Actos del profesional.
puede darse en distinta forma:
Actos del responsable.
• Participación conjunta o
común.
Actos del jefe del equipo.
Actos delestablecimiento.
Actos de empresas o
contratantes.
• Participación concurrente o
acumulativa.
• Participación disyunta o
alternativa.
Lo anterior orienta la necesidad
de resolver, invariablemente,
problemas de tráfico.
Los llamados problemas de tráfico, se refieren a elucidar
las obligaciones y, en su caso, responsabilidades de cada
uno de los elementos del equipo de salud, y de igual suerte, las atribuibles a los establecimientos, instituciones, responsables y encargados de estos últimos.
Otro de los grandes rubros inherentes al acto médico, se
refiere al origen de la relación jurídica médico paciente, en
esos términos, siguiendo a Guzmán Mora, se puede generar por:
1.- Decisión voluntaria y espontánea de ambas partes.
2.- Acción unilateral del médico, en caso de urgencia.
3.- Solicitud de terceras personas.
4.- Haber adquirido el compromiso de atender a personas
que están a cargo de una entidad privada o publica.
La caracterización prevalente en nuestros días ha sido
atinadamente glosada por Enrique Varsi: entre médico-paciente, hay una relación jurídica contractual o hay una relación juridíca extracontractual.
Según podrá observarse, aun priva el criterio decimonónico el cual, según hemos señalado en el presente trabajo,
ha sido originado por la teoría francesa del acto jurídico
prevalente en el derecho latinoamericano. (Que si bien a
juicio de quien esto escribe no es la que mejor puede explicar el acto jurídico es la que el común de las legislaciones
ha adoptado y el promedio de los juristas refiere.)
Por su parte, Lain Entralgo señala: “el acto médico está
inserto en un escenario social plagado de peligros; es así
que al aumentar la complejidad de la ciencia, irá aumentado la responsabilidad del médico”.
En esos términos y según hemos insistido, cada día el
acto médico es más complejo y por ende, las relaciones
jurídicas que de él surgen son de mayor dificultad para el
abordaje jurídico positivo; de lo anterior se sigue que resulta simplista (por no decir una negación) insistir en la vetusta
clasificación de actos contractuales y extracontractuales que,
en rigor, es un trasunto civilista y por tanto, no alcanza a
definir en su real complejidad el acto médico que, en su
mayoría es un acto unilateral (por más fuente contractual
que se aduzca), en tanto es el profesional quien está a car-
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go del paciente y depende de su pericia, diligencia y, en
suma, del cumplimiento de su deber general de cuidado.
Merced a lo expuesto, la teoría general del contrato resulta reduccionista y sería arbitraria su extrapolación
indiscriminada a la profunda realidad y dramatismo que
supone resolver los dilemas bioéticos (anteriormente llamados casos de conciencia); pues siempre cabe el peligro de
exigir, indiscriminadamente al profesional obligaciones de
resultados, en detrimento de las obligaciones de medios
que son el marco general de la atención médica. (Tal es la
orientación que infortunadamente se ha pretendido instaurar en los últimos años.)
Merced a lo anterior es necesario, al caracterizar el acto
médico, puntualizar que se trata de un acto complejo en
razón de:
•
•
•
ser un acto ético
ser un acto técnico- cientifíco.
ser un acto jurídico
En igual sentido, los principios bioéticos en la toma de
decisiones médicas inciden en lo jurídico y representan problemas especiales que no pueden ser explicados solamente
a la luz de la teoría del contrato; tales principios han sido
ampliamente referidos por la literatura médica (si bien no
se ha ponderado debidamente su asimilación a los jurídico)
y son:
1. La beneficencia y no- maleficencia
2. La autonomía
3. La justicia (que por sí misma representa un reto por
cuanto a su abordaje es uno de los rubros asignados a
la filosofía del derecho).
Acto seguido, presentamos una glosa de los principales
deberes y obligaciones del médico (a título de referencia,
pues de otra suerte no cumpliríamos los objetivos generales planteados para el presente estudio que no es otro de
presentar una visión general, inicial si se quiere, del acto
médico a la luz del derecho sanitario).
Obligaciones y deberes del médico
Las obligaciones del médico, en opinión
generalizada de los tratadistas son, con
algunas variaciones, las siguientes:
1.- Secreto Profesional
2.- Información adecuada y consentimiento
3.- Obligación de conocimiento
4.- Obligación de diligencia y técnica
5.- Continuidad en el tratamiento
6.- Asistencia y consejo
7.- Certificación de la enfermedad y del
tratamiento efectuado.
21
Expuesto lo anterior, procedemos a diferenciar el acto
médico, del acto administrativo.
El acto administrativo, ha sido definido por la autorizada
pluma del maestro Miguel Acosta Romero, en los siguientes
términos: Es una manifestación unilateral de voluntad, que
expresa una decisión de una autoridad administrativa competente, en ejercicio de la potestad pública. Esta decisión
crea, reconoce, modifica, transmite, declara o extingue derechos y obligaciones, es generalmente ejecutivo y se propone satisfacer el interés general.
Merced a lo anterior, el acto médico, en estricto sentido,
no puede ser entendido como acto administrativo, sólo
puede serlo, insistimos, cuando se trata del acto epidemiológico.
Supone una decisión unilateral del órgano de la administración pública.
En efecto, el acto administrativo, supone una serie de
características que de ninguna suerte observamos en el acto
médico; al efecto el propio Acosta Romero señala como inherentes al acto administrativo, las siguientes:
•
•
•
•
La expresión de la decisión se realiza unilateralmente
Se actúa en términos de una potestad pública
Es generalmente ejecutivo
Persigue el interés general.
En el acto administrativo, se observan una serie de elementos que, tampoco se observan en el acto médico y son
los siguientes:
Elementos del acto administrativo
• Sujeto (la Admninistración Pública)
• La manifestación externa de voluntad
• Objeto, y
• La forma
• Finalidad y motivo**
• La oportunidad **
• El mérito**
Miguel Acosta Romero
** El autor citado niega estos últimos
como inherentes al acto administrativo.
Sobre el particular es necesario señalar que el motivo
esencial de la confusión se refiere a que los actos médicos
se realizan en algunos casos por dependencias o entidades
del Ejecutivo. Sin embargo, esto no puede ser el argumento eficaz; en efecto, si bien tangencialmente el acto médico
podría provenir del ente público, ni el objeto ni la forma
corresponden al acto administrativo. Así tenemos que el
objeto no es la protección de un ramo administrativo (hemos expuesto que esto sólo se observa en el acto
22
epidemiológico) y en cuanto a su forma, el acto médico en
general (excepción hecha del epidemiológico) no está sujeto a formalidad alguna.
A mayor abundamiento, el propio texto de la Ley Federal
de Procedimiento Administrativo, en su artículo tercero desautoriza la posibilidad de tener por comprendido al acto
médico, en general, dentro del acto administrativo.
Al efecto, en el numeral referido, se enuncia cuáles son
los elementos del acto administrativo, siendo éstos:
I.
Ser expedido por órgano competente, a través de servidor público, y en caso de que dicho órgano fuere colegiado, reúna las formalidades de la ley o decreto para
emitirlo;
II. Tener objeto que pueda ser materia del mismo; determinado o determinable; preciso en cuanto a las circunstancias de tiempo y lugar, y previsto por la ley;
III. Cumplir con la finalidad de interés público regulado por
las normas en que se concreta, sin que puedan
perseguirse otros fines distintos;
IV. Hacer constar por escrito y con la firma autógrafa de la
autoridad que lo expida, salvo en aquellos casos en que
la ley autorice otra forma de expedición;
V. Estar fundado y motivado;
VI. Ser expedido sujetándose a las disposiciones relativas al
procedimiento administrativo previstas en esta Ley;
VII. Ser expedido sin que medie error sobre el objeto, causa
o motivo, o sobre el fin del acto;
VIII. Ser expedido sin que medie dolo o violencia en su emisión;
IX. Mencionar el órgano del cual emana;
X. Ser expedido sin que medie error respecto a la referencia específica de identificación del expediente, documentos o nombre completo de las personas;
XI. Ser expedido señalando lugar y fecha de emisión;
XII. Tratándose de actos administrativos (sic) deban
notificarse deberá hacerse mención de la oficina en que
se encuentra y puede ser consultado el expediente respectivo;
XIII. Tratándose de actos administrativos recurribles deberá
hacerse mención de los recursos que procedan, y
XIV. Ser expedido decidiendo expresamente todos los puntos propuestos por las partes o establecidos por la ley.
Como podrá observarse, los elementos distintivos del acto
administrativo, no son los del acto médico y los que
tangencialmente hayan de ser tenidos por comunes (de los
aquí enunciados, verbigracia los enunciados en los números VII, VIII y X) son inherentes a todo acto jurídico.
La última parte de esta exposición, está destinada a diferenciar el acto médico del acto mercantil; Cesare Vivante en
su Trattato señala que la ciencia, en relación a la posibilidad
de definir el acto de comercio, debe reconocer su impotencia para dar un concepto unitario de éste.
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Merced a lo anterior, se han establecido una serie de criterios normativos, todos ellos ampliamente discutidos:
•
•
•
En el primero, se ha aludido a la naturaleza del acto: es
decir, a la intermediación y especulación.
El segundo, se ha apelado a la naturaleza del agente: y
al efecto se ha mencionado la subjetividad y objetividad de quien realiza los actos.
En el tercero y vista la amplia refutación de los anteriores, se ha recurrido a la enunciación legal de los actos.
(Este es el criterio empleado en la legislación nacional)
Giuseppe Ferri, al referirse a la intermediación y especulación, ha sostenido que la intervención de un sujeto comerciante implica una intermediación en el cambio de los
bienes, con la intención de obtener un provecho, esto es,
un lucro.
Según podrá observarse este elemento, no es observable en el acto médico, pues el ánimo no es el obtener un
lucro; la finalidad del acto médico es proteger la salud.
Al efecto, y siguiendo a la autorizada pluma de Genaro
Góngora Pimentel, podemos decir, que el lucro:
•
•
Es el resultado de una actividad prevista en la ley como
mercantil.
Comprende al interés mercantil (lucro cesante por falta
de disponibilidad de capital).
Ninguna de las citadas es inherente al acto médico.
Por su parte expresa Oscar Vásquez del Mercado: La calificación de mercantil un acto, ya sea porque interviene un
comerciante en su ejecución, o bien porque el acto tiene
ese carácter, independientemente de la participación de un
comerciante, es el llamado criterio subjetivo y objetivo del
acto de comercio. Este criterio no fue aceptado por insuficiente....
El criterio del derecho positivo mexicano (artículo 75 del
Código de Comercio, y Ley de Aeropuertos) refiere que son
actos mercantiles, los siguientes:
1. Actos de compraventa de inmuebles con fines de especulación comercial.
2. Contratos relativos a las obligaciones del Estado u otros
títulos de crédito corrientes en el comercio.
3. Actos de empresa.
4. Comisión mercantil y mediación de negocios mercantiles.
5. Operaciones de Actos de compraventa y arrendamiento con propósito de especulación comercial.
6. Actos de los bancos.
7. Actos marítimos.
8. Contrato de seguro.
9. Depósito mercantil.
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10. Depósitos y operaciones en almacenes generales.
11. Títulos de crédito.
12. Obligaciones de los comerciantes.
13. Los contratos y obligaciones de los auxiliares mercantiles.
14. Actos de agricultor y ganadero.
15. Contrato de fianza mercantil.
16. Acto constitutivo de la sociedad mercantil.
17. Prestación de servicios aeroportuarios.
Merced a lo expuesto, los prestadores de servicios médicos sólo realizan actos de comercio en las siguientes hipótesis:
•
•
•
•
cuando expenden o arriendan insumos para la salud
en ánimo de lucro.
cuando se trata de comerciantes de la medicina; es decir, cuando se trata de empresas de servicios médicos.
cuando se trata de seguros, y
al negociar títulos de crédito.
Luego entonces, el acto médico, sólo por excepción podrá ser catalogado de mercantil y lo sería solamente en las
hipótesis mencionadas.
Si bien el acto médico constituye, en algunos esquemas
de pago por prestac ión de servicios profesionales, la unidad de referencia para determinar la retribución económica como honorarios o como incentivos; en términos de lo
expuesto, no por ello puede de catalogarse de mercantil.
La regla general ha sido motivo de un pronunciamiento
en el Código Internacional de Ética Médica que reza en los
siguientes términos: el profesional médico debe ser considerado distinto de los servicios comerciales y mercancías
porque además está sujeto a normas éticas específicas que
incluyen la dedicación para prestar una atención médica
competente.
PANEL 2: La contratación de servicios médicos
en el derecho mexicano.
Coordina: Lic. Octavio Casa Madrid Mata
La Contratación de servicios médicos
en el Derecho Civil
Dr. en D. Otón Pérez Fernández del Castillo
Es Licenciado en Derecho por la U.N.A.M, Especialista en Derecho Privado, con Maestría en
Derecho y Doctorado en Derecho, con mención honorífica por la U.N.A.M. Fue Profesor
de la Facultad de Derecho de la U.N.A.M. a
23
nivel Licenciatura durante 30 años. Fundador
de la clase de Derecho Notarial y Registral de
la Licenciatura y del Doctorado en la Facultad
de Derecho de la U.N.A.M. Profesor honorario de la Universidad Notarial de la Argentina
y Profesor honorario de Saint Mary´s University
of Texas School of Law. Doctorado Honoris
Causa otorgado por Pacífic Western University
como reconocimiento a su trayectoria docente en México y otros Países el día 5 de diciembre de 1996.
Fue presidente de diferentes Asociaciones, Comisiones y Federaciones de Abogados. Conferencista en foros nacionales y en el
extranjero. Organizador y responsables de 8
Congresos Nacionales de Doctores en Derecho y 2 Internacionales de Derecho Civil. Expositor y coordinador de cursos en mediación.
Experto en solución de conflictos. Ha escrito
artículos publicados en Foro Jurídico, Análisis
de Jurisprudencia y la Revista de la Asociación
Nacional del Notariado Mexicano entre otras.
Actualmente es Notario Público, Rector de la
Universidad de Estudios de Posgrado en Derecho A.C., Catedátrico del Doctorado de la
Facultad de Derecho de la UNAM, Director de
la Comisión de Medicación del Colegio de Notarios del D.F. y director del Centro de Mediación Notarial, A.C. de la Asociación Nacional
del Notariado Mexicano, A.C.
Buenos días. Verdaderamente yo quiero felicitar al comité organizador de este extraordinario evento en este magnífico auditorio. Con un programa extraordinario y en
especial el empuje, el entusiasmo en la organización de la
persona que me invita el Lic. Octavio Casamadrid Mata que
cuando menos tuvimos cuatro reuniones previas para llegar a esta sesión de trabajo. Así es que maestro muchísimas
gracias por su invitación. Tendré el gusto de platicar con
ustedes.
En primer lugar pues veo a colegas doctores en Derecho,
aquí presentes, que les agradezco su participación. Yo soy
doctor pero hace poco en un programa en responsabilidad
en materia de inseminación artificial en la televisión, dio como
resultado que después una señora habló por teléfono a mi
oficina a pesar de que le dijeron que era la Notaria 63, pidió
hablar con el doctor Othón Pérez Fernández del Castillo y me
dijo, oiga doctor, necesito que me dé usted, es cierto, soy
notario, digo que es cierto, que pasó de este modo, no lo
hice pero le dije que era cierto y me dijo “necesito ir a verlo
porque fíjese que tengo 5 años de casada no he podido estar
embarazada y me gustaría”; le dije “si quiere usted venir, pero
yo no soy ginecólogo, con mucho gusto”.
24
Bueno por lo que pudiera ofrecerse pero de todas
maneras.
Dirijo la Universidad de Estudios de Post-Grado en Derecho y hemos hecho cursos desde que apareció la CONAMED
sobre arbitraje médico y más que sobre el arbitraje, sobre la
necesidad de la prestación del servicio médico con altura,
con responsabilidad. Al principio llegaban los médicos muy
temerosos sobre todo porque llegaban al mundo de los
abogados y los médicos y los abogados tenemos muchas
cosas en común. El Derecho penal está de la mano con los
médicos en muchísimas cuestiones; nosotros llevamos hasta
una materia que se llama medicina legal.
Gran parte del divorcio en materia de psiquiatría pues
tiene que ver mucho con los problemas de violencia familiar y demás y este tema en especial no lo dirijo a los médicos, sino a los hospitales y aquí parecería que el médico se
encuentra en fuego cruzado entre el paciente y el hospital
porque hoy el hospital no quiere hacerse responsable y toda
la responsabilidad cae sobre el médico de tal manera que
yo voy a hablar un poco sobre las cláusulas que están poniendo los hospitales para liberarse de responsabilidad y se
llamarían estas cláusulas de exoneración.
En multitud de contratos o actos jurídicos existe esto que
es la cláusula de exoneración. Ustedes han estado en un
estacionamiento y dice “no nos hacemos responsables por
los valores, por los accidentes, por el robo del vehículo”.
¿Pues entonces de qué te haces responsable? Pues de nada.
Bueno ¿qué tan válidas son esas cláusulas de exoneración?
Quisiera decirles que cuando aparece la Procuraduría del
Consumidor, entró en seguida una ley que es de normalización y metrología, nadie leyó esa ley, ningún abogado iba a
leer una ley de metrología porque finalmente esto estaba
llevado a que se tomaran las normas a la entrada del libre
comercio de las medidas que se deberían tomar para los
contratos, por ejemplo, el sistema métrico decimal.
Han pasado los años y de todas maneras cuando al doctor médico, su esposa le dice “necesitas pintar la recámara o
necesitas arreglar el carro”, lo manda a la tlapalería y
seguimos comprando tornillos en pulgadas, no le venden
en centímetros, de media, o ponemos libras al aire del
automóvil y compramos no litros sino galones de pinturas y
bueno, parte de esa ley se refiere al sistema métrico decimal
que no cumplimos.
Por el otro lado, con la creación de la Norma Oficial
Mexicana pronto aparecieron inmediatamente problemas
sociales. Uno de ellos, fue la agencia funeraria donde había
ciertos abusos, llegaba el muerto, lo estaban velando y a la
hora del pago, pues no sale el muerto si no pagas, pues ya
nos vamos, pues con la novedad de que no se va usted
¿Por qué? Pues liquide usted la cuenta. Es tanto del
arrendamiento, de las flores, etc.
Y se presentó una situación de que el muerto no sale. El
problema era en términos de Derecho, el derecho de retención ¿Puede la agencia funeraria retener al muerto? Se de-
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cía, bueno, pues es un secuestro. No. Porque ya el señor
está muerto, ya no está privado de la libertad; entonces es
robo. Ah, el cadáver es cosa como para que se pueda robar
y entonces como se plantearon todos estos problemas, acabó saliendo una norma oficial mexicana.
El paciente no sale hasta que no pague la cuenta. Pero
ya tengo aquí dado de alta por el señor doctor. No sale si
no paga usted la cuenta.
Ah¡¡¡¡¡ Nada más que ahí sí había privación ilegal de la
libertad y pronto hasta el gerente acabó en la cárcel; entonces hay una Norma Oficial Mexicana para regular estos fenómenos económicos del hospital.
Originalmente todos estos servicios están en la Biblia como
obras de caridad, de beneficencia, de piedad, dar de beber
al sediento, dar de comer al hambriento, dar hospedaje al
peregrino, velar por el enfermo. Todos acabaron siendo no
actos de beneficencia sino negocios muy lucrativos.
Dar de beber a un médico sediento. Dar hospedaje, toda
clase de hospedaje. La palabra “hospedaje” viene de la
misma raíz de hospital, pero los primeros hospitales en la
Colonia, que eran obras de caridad para las personas de
escasos recursos, ha resultado un negocio muy lucrativo.
El problema es que hoy el enfermo no entra; ese es el
problema. Antes no salía, hoy no entra. Y lo que puede ser
de broma es dramático, hasta que no nos llega en carne
propia, es una hipótesis. Un hijo mío está jugando en la
casa con los adolescentes y en eso se rompe un vidrio porque está empujando una ventana. Saca el brazo y se corta
pero hasta el hueso por fortuna yo estaba ahí presente, era
un sábado, si no, se muere. Entonces tuve que amarrarle
con la corbata y llegamos al hospital pero yo como iba, sin
zapatos, sin nada porque el chorro de sangre también era
impresionante y el automóvil quedó, pues como se lo están
imaginando y no entró. Le dije “no le estoy pidiendo permiso, entra porque entra y entramos” y afortunadamente mi
esposa venía atrás con ese dinero de plástico bendito que
se llama tarjeta de crédito y sólo así.
Ya está operado, ya está, tanto va a ser. Nosotros tuvimos una suerte increíble, si no lo han operado, pues no
podría mover los dedos y fue una maravilla el médico que
nos tocó, como todos los que están aquí.
El gran problema es las cláusulas que ahora se ponen para
que el hospital no responda de nada ¿Quién responde?
Una cosa importantísima es que el hospital quiere salirse
de esto que se llama el Derecho Civil. El contrato de prestación de servicios profesionales está en el Derecho Civil y
éste tiene normas protectoras para los seres humanos; no
así el derecho mercantil que es con propósito de lucro, que
es a favor de las personas que son expertas y sobre todo
que son comerciantes. Cuando Hipócrates deja de ser médico para convertirse en administrador de un próspero negocio; entonces quiere fundar el hospital distinto de la
naturaleza del contrato de prestación de servicios profesionales.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
El contrato de prestación de servicios profesionales a diferencia de otros, se llaman “Intuito Persona” porque es por
la calidad y las características de, esa persona; de tal manera que si por ejemplo, yo me voy a operar de lo que quiera,
desde apendicitis hasta cirugía plástica y entonces de repente
dice el doctor “Ahorita lo voy a operar” y se fue y regresa
cinco horas después cuando ya pasó la anestesia “Qué tal
le fue a usted” Pero quedé en manos de los segundos,
terceros y quintos de abordo, pues hay una responsabilidad porque yo no contraté a su tercero de abordo, ni a sus
segundas manos. Yo lo contraté a él ¿Por qué lo contrato?
Por sus cualidades, por su prestigio, por su sabiduría, por
sus habilidades.
Observen que, por ejemplo, una persona cuando va a
comprar un automóvil puede ir a cualquier agencia, no me
importa quién me lo venda, no me interesa el nombre. Yo
no digo, mi señor agente vendedor de automóviles pero sí
digo “te presento a mi cardiólogo, no es de todos, es el
mío, es nada más para mí”. Porque hay esa relación de pertenencia. Si mi papá estuviera enfermo del corazón ¿con
quién voy? Pues con el mejor, pero es carero, con el mejor.
Pero que no me vaya a poner en segundas manos.
Por qué voy con médico. Porque en los contratos Intuiti
Persona se genera la confianza. Las mamás no van con el
pediatra de junto, “Pediatra día y noche”, dice el letrero, se
prende y se apaga. No, cruza la ciudad para ir con el pediatra de su confianza. Las señoras van con el ginecólogo de
la confianza de su marido.
El hospital dice “Yo me safo”. No, ese es un error, ese es el
primer error. El hospital no puede decir que se trata de un
contrato mercantil y en consecuencia no le son aplicables
todas las normas del Derecho Civil y por estas normas del
Derecho Civil me quiero referir a que el contrato de
prestación de servicios responde, según el artículo 1615 de
negligencia, de impercia y de dolo.
De tal manera que aunque lo pongan en un contrato
que diga que “El hospital no se hace responsable de
negligencia, impericia y dolo”, sí forma parte del contrato
porque yo no estoy contratando con un hospital simplemente. Quiere el hospital ser nada más un intermediario
entre los médicos, debemos pensar que la medicina podría
estar caducada y cuántas veces podemos señalar una serie
de cuestiones donde el médico que de alguna manera recibe
los servicios de ese hospital, bueno, pues lo recibió en forma
negligente o con dolo.
Quisiera entonces que en los contratos aparecen las cláusulas de exoneración; es decir, yo no me hago responsable
de y aparece la lista. El más frecuente, todos ustedes los
han visto, cuando salen del estacionamiento y le pegaron a
su coche “así no estaba mi coche”, así ya venía, claro que
no venía y está todo arrugado de aquí y está pintado de
verde. No nos hacemos responsables. A los médicos el
Derecho puede parecerles aburrido, sin embargo es
necesario señalar que hay ciertos límites y que la salida es
25
evitar las cláusulas donde se permite exonerar de
responsabilidad. En primer lugar, a todo lo que se refiere a
los derechos constitucionales en donde está desde el sexo,
la raza, las creencias, el honor, la dignidad y claro, la salud,
no puede renunciar porque esos derechos básicos son
irrenunciables que están en la Constitución. Tampoco
pueden renunciarse los derechos privados que afecten de
alguna manera el interés público. Los artículos sexto,
séptimo, décimo, décimo noveno y décimo sexto del Código
Civil regulan perfectamente las cosas a las que puedo
renunciar y a las qué no. La renuncia tiene que ser clara,
porque si no, nosotros pudiésemos no aceptar la renuncia.
Resumiendo, sólo puede renunciarse si en lugar de que
diga, “el hospital no se hace responsable de”, se señale: “Yo
renuncio a exigir la responsabilidad en los siguientes casos”: y
poner la razón por la cual se acepta la renuncia. De otra suerte,
la renuncia sería nula; en primer lugar porque siempre debe
interpretarse el contrato a favor de quien no lo redactó, es
decir a favor del enfermo, siempre. ¿Por qué? Porque el contrato lo redactan unilateralmente, se llaman contratos de
adhesión o condiciones generales de contratación. Segundo, siempre debe observarse la equidad, siempre debe observarse la buena fe y debe señalarse exclusivamente los casos
que taxativa y limitativamente se señalan como renuncias. No
puede caber la analogía y en consecuencia, si no se pone la
razón por la cual se renuncia, esa renuncia es nula.
Para seguir con las reglas de la Ley Federal del Consumidor, toda cláusula de renuncia de derechos que sea confusa, obscura, equívoca, incomprensible o que vaya contra la
publicidad engañosa del propio hospital, sería nula y sería
exigible la responsabilidad civil y la responsabilidad moral.
Me hubiese gustado tener un poco más de tiempo para
buscar la fórmula de cómo el médico se puede defender
del hospital porque ahora el hospital es a veces, enemigo
del médico aunque sea su socio accionario. No diría lo mismo de cómo defenderse del enfermo porque ahí lo que se
tiene que hacer es prestar un servicio de alta calidad o de
excelencia.
Para terminar yo quisiera señalar lo siguiente. Ha aparecido en el mercado globalizado un nuevo fenómeno que
está afectando los contratos como por ejemplo: la lealtad o
la fidelidad. La finalidad solamente era cuestión del
matrimonio, y sin embargo, hoy, los grandes comerciantes
buscan la fidelidad del cliente, las señoras médicas que están
aquí o las señoritas médicas que están aquí nos podrían
decir que esto existe porque son “totalmente palacio” y cómo
es que son “totalmente palacio”, porque ya descubrieron
los comerciantes que invertir millonadas en la publicidad
para tener nuevos clientes, no es lo importante sino hacerles
la convicción de que regresen al puerto de Liverpool, por
eso el palacio de hierro hace lo propio y por eso algunas
compañías como Mexicana, si usted viaja con nosotros tiene
tantos puntos y además le damos corcholatas para que
26
compre coca cola, no sé cuántas cosas, o sea la fidelidad es
importante y la clásica ventanilla de quejas con la señora
con una cara de este tamaño gruñona que preguntaba “Qué
quiere”, no, pues nada. Cuál es su queja, ah bueno, entonces
para la otra puerta. Ahora ya no, es necesario el servicio al
cliente y están las señoritas con las minifaldas, por ello se
olvida la pregunta que uno iba a hacer. Servicio al cliente o
atención al cliente, es eso. Ahora se sabe que si el hospital
no da un buen servicio, pues me voy a la competencia. El
gran problema es que empieza a haber no-competencia
porque alguien anda comprando todos los hospitales y eso
se va a llamar monopolio. Me han contado por ahí que es
algo que está sucediendo. Sin embargo, el Código Civil
mexicano no ha abordado el complejo problema del acto
médico en forma directa. Cuando la gente va a hacer su
testamento conmigo pues me cuenta su vida y sus milagros,
porque si no, no lo puedo hacer; nosotros cuando vamos
con ustedes los médicos, tenemos que decirles todo, si no,
no pueden hacer un buen diagnóstico. Nos parecemos
también en las medidas preventivas; nosotros tenemos un
lema: Notaría abierta, juzgado cerrado.
Para que nos vamos a tribunales, mejor vamos a arreglarnos y por eso el notario es un buen mediador. No le
estoy quitando trabajo al señor árbitro. Pero hay otra figura
que se llama mediación, porque a veces hay pacientes profesionales del conflicto y hay pacientes que no entienden el
problema y quieren sangre contra el médico.
El caso de la señora que la operan de x cosa de la matriz
pero la operaron de más y entonces ya no siente nada. Esa
señora quiere “sangre” porque cómo vuelve a sentir, pero ni
con el galán médico que anda por aquí; entonces qué es lo
que vamos a hacer. Bueno, entonces aparece otra figura
que se llama la mediación.
Nos parecemos mucho y entonces yo creo que nos
debemos a nuestros clientes, ustedes los llaman pacientes y
ustedes más que nosotros porque va de por medio no sólo
el dolor sino la vida. Estoy encantado de haber estado con
ustedes, son tres temas: relación cliente-médico, en ese cómo
prevenir el conflicto, cómo manejar el conflicto es un
segundo problema y cómo resolverlo a través del arbitraje.
Siguiente tema, el médico frente al hospital que se convierte en su enemigo.
El acto médico como objeto
de contratación naturaleza e importancia
Dr. en D. José de Jesús López Monroy
El Doctor en Derecho José de Jesús López
Monroy egresó de la UNAM con Mención
Honorífica. Posee despacho propio y experiencia en litigio. Especialista en Derecho Civil y
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Memoria del IX Simposio Conamed
Derecho Privado. Catedrático de licenciatura
y posgrado con 110 cursos y conferencias en
29 universidades del país. Profesor de Tiempo
Completo ininterrumpidamente desde 1964,
Investigador, Sinodal de Exámenes Profesionales, Director de Tesis y Consejero de la División de Estudios de Postgrado de la Facultad
de Derecho de la UNAM. Miembro de la Comisión Dictaminadora de profesores de carrera del Instituto de Investigaciones Jurídicas.
Ex-Secretario General y Ex-Consejero de la Facultad de Derecho. Ex-presidente del Tribunal
Universitario de la UNAM.Ex-consejero y Exsecretario de la BARRA MEXICANA, COLEGIO
DE ABOGADOS. Autor del libro “Sistema Jurídico del Common Law”, (con 3 ediciones) y
de 116 artículos. Sobresale especialmente su
proyecto de Código Civil en la XL Legislatura
del Congreso de la Unión.
El acto médico es objeto de la contratación de servicios
profesionales del especialista en medicina y tiene una de las
más elevadas categorías en los actos del hombre.
Al decir de Diego González en el artículo denominado
“El Acto Médico en la Ley General de Salud” “esta gobernado por la ética, por la norma moral y por el deber que se
exprese a través de la conciencia moral del facultativo”. 1
Y el mencionado profesionista indica y con razón que no
hay acto médico abstracto sin paciente y que puede ser
enfocado como acto jurídico pero añade que “mas bien
como hecho jurídico….por las formalidades inherentes de
las que ambos (se entiende médico y paciente) deben estar
revestidos”.2
Posiblemente lo que el estudioso quiere decir al indicar
que no es un simple acto jurídico si no más bien un hecho
jurídico es quizás que en la terminología jurídica confunde
un acto jurídico con un contrato pero es algo más complejo y es lo que resulta de la declaración o expresión externa
de la voluntad del médico y recepción del paciente.
En este caso me permito afirmar que el acto médico no
es un simple contrato si no un negocio jurídico en el que
existen situaciones jurídicas instrumentales y materiales que
le dan complejidad.
Si partimos de la concepción que se expresa en el Código Civil Mexicano de 1928 el acto jurídico se compone de
consentimiento y objeto y además exige capacidad legal
de las partes o de una de ellas, ausencia de vicios del consentimiento licitud en el objeto y forma.
Todo esto en aplicación de los Art. 1794 y 1795 así como
de la disposición emanada del Art. 1859 todos del Código
Civil pues si bien los dos primeros artículos antes citados se
refieren al contrato, esta última disposición dice que lo que
se ha regulado legalmente sobre los contratos será aplicable a los convenios y a otros actos jurídicos.
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Me permito sostener que el acto jurídico que emana de
la relación entre médico y paciente es un negocio jurídico y
no un simple contrato porque a más de las relaciones contractuales está regida por principios, ciencia y técnica que
exigen la preparación más adecuada del médico de tal suerte
que todo esto implica una situación jurídica instrumental,
en la terminología de Carnelutti.3
Y estos medios o instrumentos que el profesionista médico va a utilizar se ponen al servicio de una contratación con
el paciente que desea que mediante la técnica, los principios y la prudente aplicación de la primera resuelva los problemas de salud del paciente.
La situación jurídica material del acto médico se traduce
en una colaboración o trabajo profesional del médico frente al paciente que exige del primero el respeto a la personalidad del paciente, conocimiento adecuado de la técnica
médica y una constante colaboración con sanatorios o clínicas hospitalarias y auxiliares del acto central médico.
De otra suerte se producirá una responsabilidad profesional del médico o incluso una responsabilidad criminal;
en qué casos y cómo esto sería materia de otro estudio pero
daremos en este artículo nociones elementales sobre dicha
responsabilidad.
Capítulo primero. Los principios fundamentales del
acto médico en relación con la persona del paciente.
A la luz del Art. 1 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos las garantías individuales se fundan
en el respeto a la persona humana.
Art. 1. “En los Estados Unidos Mexicanos todo individuo
gozará de las garantías que otorgan esta Constitución, las
cuales no podrán restringirse ni suspenderse, sino en los
casos y con las condiciones que ella misma establece.
Está prohibida la esclavitud en los Estados Unidos Mexicanos. Los esclavos del extranjero que entren al territorio
nacional alcanzarán, por este solo hecho, su libertad y la
protección de las leyes.
Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las capacidades
diferentes, la condición social, las condiciones de salud, la
religión, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga
por objeto anular o menospreciar los derechos y libertades
de las personas”
Todo el Derecho Civil debe ser un derecho civilizado y al
decir de Messineo.4 El Derecho Civil se refiere a la persona
humana en sí misma, como miembro de un grupo familiar
y como sujeto de una actividad económica en grado de
colaboración y en vida o para después de su muerte.
Los Códigos Civiles Europeos mencionan los derechos
de la persona humana y aún cuando el Código Civil de
1928 no hace una enumeración de los mismos puede decirse que se encuentran dentro del concepto de Derecho
Civil que gira todo alrededor de la persona.
27
Estos principios al decir del Dr. Marcial Rubio son el derecho a la vida y la salud; el derecho a la integridad tanto de
las partes del cuerpo o integridad física como a las funciones de salud; el derecho a la buena reputación por cuanto
que el médico al conocer la intimidad de la persona de sus
pacientes esta obligado por justicia a no revelarla; el derecho al honor; el derecho a la identidad y por consecuencia
a la identidad que resulta el DNA o ADN o cuadro genético;
el derecho a la libertad así ética como religiosa y el derecho
al trato humano no al trato humillante; el derecho a la intimidad y al libre desarrollo y el derecho a la reserva de la
información.5
Puede decirse que los principios de respeto a la persona
humana son como la luz que precede al acto médico y que
debe acompañar a dicho acto en todas sus expresiones.
El profesionista médico esta obligado al respeto de los
derechos de la persona humana tanto más cuanto que el
acto médico implica un acercamiento a la forma y a sustancia de la persona del paciente.
Capítulo segundo. La técnica del profesionista médico.
Los conocimientos del médico deben ser los que exige la
técnica médica según el adelanto científico.
El Dr. José Caballero como representante de la Universidad Peruana “Cayetano Heredia” indica que “el acto médico es un conjunto de acciones que recibe el usuario o
paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como
objeto la recuperación del paciente y son realizadas por un
profesional de la salud”.6
Desde el caso del “Dr. Bohman’s Case” de 1609 el Juez
Eduard Coke en Inglaterra sostuvo que el fundamento del
actuar médico se satisface con la preparación de las Universidades; la eficacia y eficiencia se adquieren con el estudio y
con el aprendizaje y Coke decía que las Universidades son
como los ríos que riegan la tierra del país y la convierten en
fértil.
La preparación del médico debe ser completa, oportuna
y sagaz.
El profesionista médico va a comunicar todos sus conocimientos para el tratamiento de la enfermedad del paciente.
Por eso la deontología médica señala la necesidad de
“conocer los valores éticos”. 7
La ciencia médica alumbra el acto médico como la estrella de la mañana alumbra el horizonte cuando amanece un
nuevo día.
Capítulo tercero. La aplicación del conocimiento médico con la prudencia práctica.
No bastan los conocimientos y su comprensión, es necesario que la práctica médica se aplique con prudencia.
El Dr. José Piscoya Arbañil dice en su estudio denominado “La Formalidad del Acto Médico: La Historia Clínica” que
28
la calidad de la atención médica deriva de una prudente
auditoria en el desarrollo de la historia clínica.
La historia clínica es efectivamente una reflexión prudente
de los avances del paciente o del estado del mismo la narración debe ser ordenada y contener los hechos memorables.
En la Ley General de Salud se dice que la historia clínica se
pone a disposición de los enfermos salvaguardando “la intimidad personal y familiar con el deber de guardar secreto de
quien en virtud de sus competencias tenga acceso a esto”.8
Es obvio que la historia clínica no es propiedad del médico puesto que es un instrumental que surge de la relación
entre el profesionista y el paciente e implica no solamente el
actuar del médico frente al paciente con la técnica y prudencia que sean adecuadas sino que al decir del profesionista
que tengo mencionado la historia clínica conduce a una
auditoria técnica para poder detectar si el acto médico ha
sido conducido con la prudencia necesaria.
Es decir que sostendríamos que la historia clínica fundamenta el desarrollo que el profesionista esta haciendo frente a su paciente; en otros términos es la forma externa del
acto jurídico médico pero va a servir precisamente para regular lo que trataremos en el siguiente capítulo.
Capítulo cuarto. La responsabilidad profesional civil
y criminal.
La responsabilidad civil se encuentra regulada tanto por
los principios de ética del profesionista médico, principios que
podrían deducirse del contrato de mandato o contrato de
“agency” en el derecho angloamericano como por el Art. 2615
del Código Civil para el Distrito Federal que a la letra dice:
Art. 2615. “El que preste servicios profesionales solo es
responsable, hacia las personas a quienes sirve, por negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que
merezca en caso de delito”.9
Por lo tanto el profesionista médico es responsable de la
negligencia que queda expresada en el artículo 2025 del
Código Civil que aún cuando regula la culpa o negligencia
en las obligaciones de dar y el acto médico se refiere a las
obligaciones de hacer puede ser perfectamente invocado
en forma analógica.
Art. 2025. “Hay culpa o negligencia cuando el obligado
ejecuta actos contrarios a la conservación de la cosa o deja
de ejecutar los que son necesarios para ella”.10
De este modo podemos decir que el profesionista médico
responde cuando ejecuta actos contrarios a la vida del paciente o deja de ejecutar los que son necesarios; responde
así mismo de impericia y de dolo sujetándose en este último caso a la responsabilidad penal del médico este último
tema relativo a la responsabilidad criminal que ha sido estupendamente desarrollado por el Dr. Sergio García Ramírez
en la “Responsabilidad Penal del Médico”.11
De acuerdo con este eminente jurista, “la intervención
del médico que se realiza conforme a la lex artis y con fina-
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lidad curativa, “no llena ningún tipo delictivo aún en el caso
de resultado honesto ya que es una lesión que no ha perseguido lesionar o matar al enfermo y el tipo de lesiones u
homicido dolosos supone que se persigue ese fin como meta
u objetivo de la acción”.12
El objetivo del acto médico es la vida y respeto del paciente.
El Dr. Sergio García menciona la responsabilidad penal
indicando que “la cuestión decisiva para la indicación médica de una operación es establecer si entre la omisión de la
intervención por las consecuencias que amenazan surgir
de esta y las esperanzas que se desprenden de practicarla
se dá un saldo positivo para el paciente”, por eso se añade
que en materia de transplantes de órganos, Luttger destaca que “la indicación no se deduce de premisas con una
validez temporal, si no que esta sometida al cambio que
moviliza el progreso y el error”.13
En cuanto a la culpa el Art. 18 párrafo tercero del Código
Penal del D. F. Dice: “Obra culposamente el que produce el
resultado típico, que no previó siendo previsible o previo
confiado en que no se produciría, en virtud de la violación
de un deber de cuidado que objetivamente era necesario
observar”.
El deber de cuidado es pues el centro de la fundamentación de la responsabilidad por culpa.
El Tribunal de Casación Francés dice que la responsabilidad por culpa del acto médico se demuestra cuando existiendo daño este se produjo por la línea de causalidad entre
el daño que sufre el paciente y la actitud del profesionista
médico y a mi entender esto coincide con lo afirmado por
el Dr. Sergio García Ramírez cuando menciona el nexo causal invocando únicamente; como excluyentes de responsabilidad la atipicidad; el consentimiento del ofendido o
legitimado que debe ser valorado conforme a reglas estrictas de información al paciente; el estado de necesidad justificante; el cumplimiento de un deber o el ejercicio de un
derecho así como la no exigibilidad de otra conducta y el
caso fortuito.
La Academia Mexicana de Cirugía define el consentimiento validamente informado diciendo “Es un derecho fundamental personalísimo, cuyo ejercicio corresponde en la toma
de decisiones respecto de su salud y su cuerpo, salvo circunstancias excepcionales (caso de urgencia o incapacidad
transitoria o permanente), para participar voluntaria, consciente y activamente en la adopción de decisiones respecto
al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad”.14
Y el Dr. Carlos Tena Tamayo señala que “Es muy importante que no confundamos lo que significa la libertad
prescriptiva con el derecho de autonomía que debe de tener el paciente; la libertad prescriptiva tiene que ver con la
facultad del personal de salud para prestar sus servicios a su
leal saber y entender en beneficio del enfermo, atendiendo
las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los presta, es decir, la autonomía del paciente no puede interferir
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con la libertad prescriptiva del médico; una vez que el paciente ha dado su autorización para que sea sometido a
algún riesgo, el médico tendrá que tomar sus propias decisiones de acuerdo, como ya lo dijimos, al modo, tiempo y
lugar”.15
Todas estas materias penales tendrían que ser estudiadas
en el tema específico de responsabilidad penal, este ponente solamente se limita a exponer la temática del acto jurídico que por su complicidad revela un negocio jurídico
plurilateral de contenido ético y técnico frente al paciente.
Conclusión
El acto médico es un negocio jurídico plurilateral de contenido extra patrimonial que se expresa cuando el médico
como profesionista guiado por las virtudes intelectuales y
prácticas de entendimiento, ciencia y técnica aplica dichos
principios para la salud del enfermo comprendiendo sistemas jurídicos instrumentales como medios y materiales de
colaboración social aplicados con sabiduría al enfermo.
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“Acto Médico en la Ley General de la Salud” Pág. 1
Id.
Véase “Teoría General del Derecho” de Carnelutti, Madrid 1941, Revista de Derecho Privado, Págs. 49.
“Instituciones del Derecho Civil y Comercial” de Messineo Tomo I, Págs.
54 al 58.
Véase “Los Derechos de la Persona y el Acto Médico” del Dr. Marcial
Rubio de la Pontifica Universidad del Perú.
Véase “Las Universidades y Acto Médico” de José Caballero.
Véase José Caballero en la cita anterior.
Véase “La Formalidad del Acto Médico: La Historia Clínica” del Dr. Piscoya
Arbañil Pág. 3
Art. 2615 del Código Civil para el D.F.
Art. 2025 del Código Civil para el D.F.
Véase “La Responsabilidad Penal de México” Dr. Sergio García Ramírez,
Editorial Porrúa, UNAM, México 2001.
Página 205 de la obra antes citada.
Id.
Tomado de “Consentimiento Validamente Informado” de la CONAMED
1ª. Ed. México, D.F. 2004.
“Una visión Humanista” de El Consentimiento Validamente Informado
en la Practica Médica, Revista CONAMED, Vol. 9, núm. 3, julio-septiembre, 2004.
“Propuesta de Reformas a la Legislación
Civil Mexicana sobre la Contratación
de Servicios Médicos”.
Acad. Dr. Jaime Lozano Alcázar
Médico cirujano por la Facultad de Medicina
de la UNAM, especialista en Oftalmología.
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor definitivo de Licenciatura por
oposición, Facultad de Medicina UNAM. Tiene numerosos artículos publicados y es Autor
de 4 capítulos de libros.
29
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
establece, desde 1982 (1), en su artículo 4°, que toda persona tiene derecho a la protección de la salud.
El acto médico que, como lo definía el Dr. Ignacio Chávez,
es el “encuentro entre una conciencia y una confianza”,
consiste en otorgar y recibir un servicio en el ámbito de la
salud. Como consecuencia de ello, genera derechos y obligaciones, que comprenden el ejercicio de ciertas facultades
y el cumplimiento de deberes, originándose, entre las personas, un vínculo de carácter jurídico, del que se derivan
convenios y contratos, generalmente no escritos, gracias a
la confianza que debe prevalecer. Estos convenios o contratos deben regirse por las disposiciones contenidas en nuestro Código Civil, pues “la función de la ley, en general, es
proteger los derechos individuales, facilitar las relaciones
humanas y preservar el orden social”. (2)
Por el origen contractual de la relación médico- paciente, el facultativo adquiere la obligación de escoger y aplicar
correctamente los medios ordinarios para la atención del
paciente, éste, a su vez, se obliga a no interferir en el accionar médico, amén de cubrir los aspectos patrimoniales específicos.(3)
La idea de responsabilidad en tanto reparación, se
circunscribe a los aspectos civil y sanitario; además existe
otra alternativa en razón a la vulneración de otros valores
de mayor trascendencia, la responsabilidad penal, cuyo
objetivo es la readaptación social (4).
El concepto de daño moral relacionado con actos médicos y su posible reparación, requieren de un estudio muy
minucioso, pues son campo fértil de injusticias para pacientes y médicos.
La normativa del acto médico comparte con éste una
enorme responsabilidad ética, también requiere de buena
fe y debe además tener una buena perspectiva visionaria
del futuro, dados los progresos que día a día vive el mundo
de la medicina y las necesidades cambiantes que la demografía y la morbi-mortalidad van imponiendo.
En nuestra práctica profesional, los médicos nos encontramos sujetos a la observancia de diversas leyes, que incluyen, entre otras, la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, la Ley General de Salud, el Código Penal, el
Código Civil, el Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos,
Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos, las Normas Oficiales Mexicanas en Materia de Salud, la Ley General de Profesiones, la Ley Federal de Responsabilidad de los Servidores
Públicos, etc. (4).
El Lic. Jorge López Bolado, citado por el Dr. Sergio García
Ramírez (5), señala que la - tan exigente - responsabilidad
característica del médico, deriva de “su propia condición,
de la idoneidad que le es o que le debe ser propia, de la
trascendencia social de sus funciones, de la responsabilidad
que carga el Estado sobre sus espaldas”.
30
Como vemos, el acto médico incluye una escala muy
amplia de situaciones jurídicas que rebasan el Código Civil,
a cuyo ámbito estará limitada la presente exposición, aunque es solo una parte de la reforma legislativa en atención
médica que es actualmente necesaria.
Nuestro Código Civil, nacido en 1884, recibió en 1928
una profunda reforma, dirigida por el ilustre Ignacio García
Téllez que, con justicia aseveraba : “....es preciso que el
derecho no constituya un privilegio o un medio de dominación de una clase por otra....”
Sin embargo, el Código Civil Mexicano no ha abordado
el complejo problema del acto médico en forma directa y
con la precisión que su trascendencia implica, la materia
carece de regulación específica, por lo que se hace necesario que nuestra legislación civil aborde este rubro.
Se puede definir el acto médico como toda clase de
examen, intervención, tratamiento, e investigación, con fines de protección a la salud. Incluye actos de prevención,
diagnóstico, prescripción, recomendación terapéutica y rehabilitación, llevados a cabo por personal de la salud o bajo
su responsabilidad.
La Comisión de Salud y Seguridad Social del Senado de
la República y la Comisión de Salud de la Honorable Cámara de Diputados han visto con beneplácito la iniciativa que
les ha presentado la Academia Mexicana de Cirugía, que
es, por acuerdo presidencial, Órgano de Consulta del Gobierno Federal, para actualizar la legislación nacional en
relación con la práctica de la medicina; al efecto la Academia ha organizado, durante la presente gestión, junto con
la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario, la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico y la Universidad Nacional Autónoma de México, los Foros de Propuestas para Reformas
a la Legislación Mexicana en Atención Médica, en los que
han participado, además, integrantes del Ilustre y Nacional
Colegio de Abogados, Barra Mexicana, la Procuraduría General de la República, el Servicio Médico Forense, las Facultades de Medicina y Derecho de la Universidad Nacional
Autónoma de México, la Universidad Panamericana, la
Universidad Anáhuac, el Instituto Mexicano del Seguro Social,
el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, etc.
Producto preliminar de uno de los aspectos considerados en dichos Foros, es el ideario en cuanto a algunos aspectos de la modificación del Código Civil en la materia
que nos ocupa, que ahora viene a exponer ante ustedes como portavoz de esos eventos - un médico cirujano.
Estos Foros han tenido la virtud de abrir la discusión,
que se oigan las voces y opiniones de médicos, abogados y
otras personas interesadas y harán que individuos competentes y preparados den forma y contenido a las propuestas que se presentarán, en su oportunidad, a las Cámaras
Legislativas.
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Memoria del IX Simposio Conamed
Uno de los cometidos esenciales de la legislación civil es
el de preservar los derechos de la personalidad, subjetivos
o privados, mejor llamados, personalísimos, que se refieren a aquellas facultades que por el orden jurídico son atribuidas al individuo, precisamente en reconocimiento de su
propia personalidad, pues hacen referencia al respeto del
individuo por si mismo a través de sus signos distintivos: la
individualidad, la inviolabilidad corporal, la libertad o autonomía, el honor, la esfera secreta de su propia persona, el
derecho moral de autor, la propia imagen, la disposición
del propio cuerpo y del propio cadáver; también se refieren al individuo como miembro de una familia y , además,
se refieren a él en tanto miembro de un Estado.
Motivos de la propuesta:
1.- Sentar las bases para que se pueda establecer en el Código Civil la regulación específica de los derechos
personalísimos en cuanto al acto médico, respetando
su naturaleza jurídica de inalienabilidad, imprescriptibilidad, irrenunciabilidad e ingravabilidad.
2.- Establecer, una ley que haga clara y especifique la contratación de servicios de atención médica, buscando
su óptima calidad y la preservación de los derechos de
médicos y pacientes. En el acto médico, de acuerdo a
las leyes generales del país, a la lex artis y a la deontología médicas, hacer que se respete la libertad terapéutica, que consiste en la posibilidad jurídica a favor del
paciente para optar por actos de atención médica, seleccionar médico, proponer modalidades de tratamiento, etc. y también la libertad prescriptiva del médico,
que debe ejercer sin coacciones y que se deriva de la
garantía constitucional del libre ejercicio profesional,
prevista en el artículo quinto.
3 .- Por su importancia en el acto médico y ligado al derecho de autonomía del paciente, normar civilmente el
principio del Consentimiento Válidamente Informado,
en sus diversos tipos: el expreso, que debe operar para
actos de atención médica electiva; el presunto encaminado a la atención de urgencias y el tácito.
4.- Implementar la normativa para dilucidar los problemas
éticos, según reglas esenciales, como: a) La no disponibilidad de la vida, b) La imposibilidad de renunciar al derecho a la protección de la salud, c) Los principios esenciales
para la realización del acto médico, como son la buena fe
y la razonable seguridad, d) Que el mal no sea querido
sino solo aceptado como un efecto colateral, etc.
5.- Tomar en cuenta la objeción de conciencia, aceptada
bajo las siguientes premisas:
a) No existe derecho a disponer de la propia vida, b)
Tampoco a disponer de la vida de los demás, c) No se
permite realizar actos expresamente prohibidos por la
ley, d) El médico no puede abstenerse de atender a un
paciente, tratándose de urgencias médicas, por motivos de conciencia, e) No es lícito renunciar a medios
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
ordinarios de atención médica cuando ello entrañe menoscabo a la salud o ponga en peligro la vida, f) Los
cuidados paliativos no representan un acto dispositivo
de la vida o la salud, g) El médico tiene a su favor la
libertad prescriptiva y si bien el paciente goza de libertad terapéutica, ha de privilegiarse la primera bajo los
parámetros de la lex artis y la deontología médicas, pues
finalmente el facultativo tiene a su cargo el deber de
cuidado, h) La objeción de conciencia es materia del
consentimiento bajo información y en tanto actos electivos, es, por lo general, perfectamente lícita.
6.- Reconocer la expresión de voluntad de los menores para
actos de atención médica (principio aceptado universalmente).
7.- Normar la solución de los conflictos familiares en la atención médica.
8.- Establecer nítidamente el derecho de la disposición del
cuerpo para actos biomédicos, partiendo del principio
de titularidad de la persona respecto a su cadáver, pues
no se trata de un derecho de propiedad.
9.- Contiene la propuesta una serie de prohibiciones específicas por su gravedad y ser atentatorias de la dignidad
del ser humano, que se basan en cuatro parámetros
generales de interpretación jurídica:
A) El de no instrumentalización. Cualquier acto u omisión tendiente a disponer de un paciente como un
medio, dentro del acto médico, para fines distintos a la
protección de la salud, violentando sus derechos de libertad, autonomía y justicia. No se entenderán como
tales los de investigación clínica o docencia, que cuenten con la validación ética respectiva (Código de
Nuremberg, Declaración de Helsinski) (6) y, además, con
consentimiento válidamente informado.
B) El concepto de dignidad humana
C) La afectación contra la humanidad: genocidio, eugenesia criminal
D) Atentar contra la vida humana
10.- Evitar la medicina defensiva, que es una reacción inadecuada en la que suele incurrir el médico ante el alarmante auge que han tomado las demandas, a menudo
totalmente injustas.
“…Casi todos los expertos coinciden en señalar que las
reclamaciones contra los facultativos han experimentado un
crecimiento desmesurado desde 1980 … Según un estudio
del Tribunal de Cuentas del Reino Unido, publicado en 1999,
en una década las demandas contra el personal sanitario se
habían multiplicado por trece en este País…y podría valorarse en 4,900 millones de Euros”.(7)
La medicina defensiva es un problema social, consecuencia del temor, que consiste en la práctica de todas aquellas
medidas innecesarias, estudios superfluos y, por lo mismo
onerosos, a los que el médico puede recurrir para protegerse de posibles contingencias legales debidas al reclamo
31
del paciente o sus familiares, si no quedan satisfechos con
el resultado o, si, por acción dolosa, pretenden obtener
beneficios económicos a costa del médico tratante, situación que también desafortunadamente suele suceder.
Una consecuencia más de que el médico se sienta acosado es, por un lado la disminución en las solicitudes para
estudiar medicina y, por otro, la deserción temprana de la
profesión, en particular de los cirujanos.
11.- Complementar todo lo anterior con una reforma procesal en materia de arbitraje médico.
Estas modificaciones propuestas se incluirían, como rubros
específicos.
Así en el Libro primero del Código Civil, “De las Personas”, en el Título Primero que se llamaría “De las Personas
Físicas y los Derechos personalísimos”, artículos 23 y 24.
Agregar un Capítulo al Título Décimo del Libro Cuarto,
con el título: “De la prestación de servicios de atención médica”; por ejemplo uno de los artículos propuestos dice: “El
personal de salud solo responderá por negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso
de delito. En la evaluación de casos de mala práctica, deberá ponderarse si existe responsabilidad objetiva
institucional, si tal fuere el caso, el personal de salud quedará relevado de responsabilidad”.
O bien, podría aparecer como una nueva “Ley de la Contratación de Servicios Médicos”, por citar solo algunos
ejemplos.
Naturalmente todas estas modificaciones tendrán que
correlacionarse con la Legislación Sanitaria, la que deberá
señalar las reglas específicas.
Esta exposición pone de manifiesto solo una pequeña
parte de las propuestas que reflejan la inquietud por actualizar nuestras leyes en materia de salud.
Referencias
1.- González-Oropeza, M. : Los derechos humanos y el derecho a la protección de la salud. Revista CONAMED 1998; 3 (9): 10-11.
3.- Casa Madrid – Mata, O. : La responsabilidad profesional del médico,
el derecho sanitario y la filosofía del derecho. Comisión Nacional de
Arbitraje Médico – Academia Mexicana de Cirugía. Simposio: La responsabilidad profesional y jurídica de la práctica médica. 1977. 9-16.
5.- García – Ramírez, S. : Consideraciones sobre el derecho penal y la
práctica médica. Comisión Nacional de Arbitraje Médico – Academia
Mexicana de Cirugía. Simposio: La responsabilidad profesional y jurídica de la práctica médica. 1977. 17-27.
4.- Vargas- Villanueva, F. : La Responsabilidad Civil Objetiva del Médico y
el Daño Moral. Revista CONAMED 2004; 9 (2): 14-21.
2.- Winslade, W. : Ideales éticos y aspectos legales en la práctica médica”
Primer Congreso Internacional Sobre Humanismo en Medicina. Universidad Anáhuac/Cruz Roja Mexicana/Orden de Malta. 1990. 26-29.
6.- Código de Nuremberg. Declaración de Helsinski Recomendaciones
para guiar a los médicos en la investigación biomédica en seres humanos. Bol Of Sanit Panam 1990; 108 (5-6) : 626-637.
7.- Tribunal de Cuentas (UK). Disponible en : URL:www.economía de la
salud.com/Ediciones/08/08/-enportada/08-medicina.htm.
32
PANEL: La prestación de servicios médicos
y la responsabilidad del equipo sanitario
Coordina: Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Es Licenciado en Derecho y Especialista en Administración y Finanzas Públicas por la Universidad Autónoma Metropolitana. Cuenta con
Diplomado en Derecho Tributario por el ITAM,
Análisis y Diseño de la Comunicación Política
por el INAP, Sistemas de Calidad por la UDLA,
Prospectiva Política y Construcción de Escenarios por la UIA y Arbitraje Internacional por la
Escuela Libre de Derecho. Es además egresado
del Programa de Alta Dirección de las Entidades Públicas por el INAP. Es Profesor de Licenciatura en la Universidad del Claustro de Sor
Juana y de Maestría en la Universidad Anáhuac
Norte. Ha colaborado con el Gobierno Federal desde 1989 en la SEP, Contraloría General
de la Federación, IMER y SEGOB. Ha participado en la CONAMED desde su creación, actualmente es Subcomisionado Jurídico de la
misma.
Buenos días a todos, en efecto, como lo señalaba el
Doctor Salvador Casares, el día de hoy vamos a tener este
panel que desde la perspectiva de quien habla es una temática muy interesante, pues al pasar de los años, hemos
tenido, afortunadamente, la posibilidad de este diálogo que
ya se da entre médicos y abogados y que hace un tiempo
parecía poco posible.
La medicina es, como ya se ha dicho en este foro, una
ciencia en la que se conjugan aspectos científicos y valores
éticos en un camino indisoluble que tiene como punto de
encuentro el beneficio del paciente. En ese sentido, se trata
de una profesión socialmente útil, como también lo es, y he
de sostenerlo con firmeza, la ciencia jurídica. A través de su
ejercicio profesional, médicos y abogados tutelan bienes
jurídicos de la mayor relevancia para la armonía social, de
ahí que al verse en riesgo la relación médico-paciente, resulte ingente establecer un diálogo permanente entre ambas disciplinas que nos conduzca al estudio interdisciplinario
del conflicto que surge de una ancestral relación entre médico y paciente.
Permítanme recordar en este momento, que al crearse la
CONAMED en 1996, resultaba indispensable analizar las
inconformidades de presunta mala práctica del equipo sanitario, bajo un enfoque tanto médico como legal, pues si
bien la materia sustantiva de las posibles deficiencias en la
atención médica derivan del ejercicio profesional del equipo sanitario, resultaba indispensable un marco jurídico que
garantizara certeza a los actos de las partes, dado que, para
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el desahogo de las inconformidades por presunta mala práctica médica, la CONAMED aplica medios alternos a la disputa judicial; instituciones jurídicas del derecho civil.
La necesaria interacción entre profesionales del derecho
y la medicina, resultante de este novedoso modelo de justicia alternativa, se antojaba poco fácil dado el contexto en
que culturalmente se han desenvuelto estas disciplinas, de
tal suerte que, fuera del ámbito institucional, su funcionamiento llegó a verse con escepticismo.
A casi nueve años de haberse creado la CONAMED, es
afortunado observar que médicos y abogados conjuntan
su saber para brindar un servicio interdisciplinario, que por
sus características, promueve el fortalecimiento de la relación médico paciente, en virtud de los principios que
permean el proceso arbitral médico. No obstante, es necesario avanzar en el análisis del entorno jurídico en que se
desarrolla la actividad profesional del equipo sanitario, con
el fin de asegurar la comprensión cabal del acto médico,
tanto desde la perspectiva que regula la normativa sanitaria, como de las hipótesis que plantean las disposiciones
civiles y penales, para los establecimientos que brindan servicios de atención médica y para quienes ejercen de manera independiente la profesión.
Por ello, para el desarrollo de este panel, relativo a la
prestación de servicios de atención médica y la responsabilidad del equipo sanitario, tengo el enorme gusto de contar
con la presencia de destacados profesionales del derecho. En
primer lugar, agradezco la presencia de dos destacadas juezas
pertenecientes al Poder Judicial del Distrito Federal, las titulares
de los juzgados cuadragésimo séptimo en materia penal y
vigésimo quinto en materia civil, quienes harán referencia a la
responsabilidad penal y al daño moral, respectivamente. De
igual manera saludo el hecho de contar con la presentación
que hará el Doctor en derecho Juan Carlos Marín González,
profesor e investigador del Departamento de Derecho del
Instituto Tecnológico Autónomo de México, con quien desde
hace tiempo he tenido la oportunidad de intercambiar
interesantes puntos de vista, además de ser uno de los
especialistas del ITAM sobre responsabilidad civil y reparación
de daños. Precisamente, el Dr. Marín nos ilustrará sobre la
responsabilidad civil objetiva en medicina.
Responsabilidad civil objetiva en medicina
Dr. en D. Juan Carlos Marín González
Licenciado en Derecho de la Universidad de
Chile y Doctor en Derecho por la Universidad
Carlos III de Madrid, España. Como lo señalamos desde un principio es profesor del Departamento de Derecho del ITAM e investigador
de tiempo completo en ese mismo Instituto.
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Muy buenos días, en primer lugar agradezco a todos
ustedes su presencia en esta mañana del día viernes, comprendo que muchas veces no es fácil llegar a este tipo de
eventos y por lo tanto valoro sobremanera la presencia de
ustedes esta mañana. Deseo también expresar mis agradecimientos a la CONAMED por haber tenido la gentileza de
invitarme a platicar con ustedes sobre temas que son de mi
agrado y sobre los cuales me gusta discutir y conversar. Especialmente deseo dar las gracias al licenciado, tal vez ya
mi amigo, Agustín Ramírez por esta oportunidad.
Como lo podrán notar en mi acento, yo soy del sur de
México, soy de Chile, pero mi señora es mexicana de aquí
del DF y ya me habían advertido que cuando uno se casaba con una «chilanga», las posibilidades de retornar al país
natural de uno eran mínimas y aquí estamos. Hace 3 años
que soy profesor de tiempo completo en el Instituto Tecnológico Autónomo de México y me he dedicado estos tres
años a trabajar el tema de la responsabilidad civil en el Derecho Mexicano. Dicho esto, y para entrar en materia me
gustaría contarles una pequeña historia con la que se suelen iniciar los cursos de responsabilidad civil.
La historia es la siguiente. Hace unos dos mil años visitó
nuestro planeta un Dios maligno y llamó a los sabios de ese
entonces (supongamos que se reunieron en una asamblea
similar en la que ahora participamos) y les dijo: hombres sabios,
les voy a dar a ustedes un instrumento milagroso, les voy a
proporcionar un recurso que los va a hacer a todos
infinitamente felices y a cambio de este instrumento maravilloso
que yo les ofrezco, simplemente les voy a pedir que ustedes
me entreguen dos mil vidas al año, que me entreguen dos
mil personas de ustedes, de sus hijos. Instrumento que, repito,
los va a hacer inmensamente felices. Los hombres sabios escucharon la proposición y deliberaron sobre la misma. Y cuál
creen ustedes que fue la respuesta o, ¿qué responderían
ustedes ahora? Dos mil vidas al año por un instrumento que
hará a todos ustedes inmensamente felices.
En general la respuesta que dieron los sabios de aquel
entonces, yo espero que ustedes estén pensando lo mismo, fue no. No estamos dispuestos —afirmaron los sabios
de aquellos años—, por muy maravilloso que sea el instrumento que nos está ofreciendo, a entregarle dos mil vidas.
El Dios maligno dijo: muy bien señores, no pasa absolutamente nada y se retiró.
Dos mil años después regresó el Dios Maligno, y aquí en
México año 2004, delante de ustedes, expresó: ven como
en definitiva sí aceptaron el instrumento que yo les había
prometido. Yo le estaba ofreciendo el automóvil que sólo
en México cuesta entre 4,000 ó 5,000 vidas al año. Es decir,
vivimos en sociedades donde constantemente hay riesgos.
Ustedes cuando, por ejemplo, se suben a un avión (conversaba hace un momento con una doctora que es de Baja
California y supongo que ella se vino a México en avión)
33
parten de la base que van a llegar sanos y salvos a su destino. También, lógicamente, cuando regresan a su hogar. Sin
embargo, muchas veces esto no es así; muchas veces ocurren accidente que producen daños y perjuicios y que impiden que lleguemos sanos y salvos a nuestras casas o lugares
de trabajo. La pregunta que entonces uno puede formularse es ¿por qué ustedes están dispuestos a vivir en una sociedad en la que constantemente se producen daños? ¿Por
qué utilizar un instrumento como el automóvil que significa
dos mil, cinco mil o más vidas sólo aquí en el Distrito Federal? (Ustedes deben saber mejor cuántas vidas se lleva este
aparato en sus respectivos Estados) ¿Por qué, entonces, no
dejamos el automóvil y lo cambiamos por un instrumento
menos peligrosos, una bicicleta por ejemplo? o ¿Por qué
no viajamos al interior de la República en tren que al menos
teóricamente es menos peligroso que un avión?
Pareciera que las sociedades en las que nos ha tocado
vivir no están dispuestas a prescindir del automóvil, del avión,
y de una serie de instrumentos maravillosos que sin duda
nos han hecho más felices pero que son fuente de una
gran cantidad de daños y perjuicios. En una ciudad como
el Distrito Federal parece imposible que podamos prescindir del automóvil como medio de transporte. Muy pocos
estarían dispuesto a trasladare a pie o en bicicleta para evitar una serie de daños que día a día ocurren en la ciudad.
En definitiva las modernas sociedades son estructuras que
conviven con el riesgo. Por lo tanto, frente a esta realidad lo
que los estudiosos del derecho se plantean es qué daños se
van a indemnizar y cuales no. Este es el centro de la responsabilidad civil. Como bien explicaba el anterior expositor en
términos muy generales las personas podemos ser objeto
de tres tipos de responsabilidades. Así, por ejemplo, si alguien comete un ilícito penal (por estar así tipificado en el
ordenamiento jurídico) la sanción normal será la privación
de libertad;. Si usted es funcionario público, me estoy refiriendo ahora a todos los médicos que trabajan en hospitales públicos, y comete una falta, va a ser objeto en principio
de una sanción administrativa; esto es, de la aplicación de
una multa administrativa o de la suspensión de su licencia
de médico, o de una amonestación, etc. Finalmente si alguien comete un daño, lo que se denomina un ilícito civil
tendrá que indemnizar ese daño pagando una suma de
dinero. Esta última responsabilidad, denominada responsabilidad civil es la que ahora nos interesa. En términos genéricos cuando hablamos de responsabilidad civil nos estamos
refiriendo a dinero; a una suma constante y sonante. La
responsabilidad civil se indemniza pagando una suma de
dinero. Por lo tanto volviendo a la pregunta hace un momento formulada lo que debemos determinar es qué daños van a indemnizarse (porque lo que es claro es que no
todos los daños se van indemnizar). Les pongo algunos ejemplos. Si usted se cae al salir del baño y se produce una importante lesión en la cabeza, créame que va a tener un
importante daño y en principio ese daño nadie se lo va a
34
cubrir; si a usted su novia o novio lo abandona es muy
probable que usted sufra un serio quebranto en su salud y
hasta ahora a nadie se le ha ocurrido que el mismo deba
ser indemnizado, si a usted le gusta beber vino y es más
bien aficionado a este líquido es posible que se cause un
daño importante en su integridad física y hasta el día de
hoy a nadie se le ha ocurrido demandar a los productores
de vino por este daño. Si existe un pequeño vendedor de
café que lleva 20 años en el negocio y a su lado se instala
una gran compañía (pensemos por ejemplo en Starbucks)
respetando todas las normas de competencia, es muy probable que el pequeño comerciante sufra pronto una dramática disminución de sus ventas que lo va a llevar en
definitiva a cerrar su negocio con el consiguiente daño para
su patrimonio. En todos los ejemplos que hemos mencionado los daños no van a ser indemnizados, esto es, no habrá un sujeto distinto al que sufrió el daño que vaya a
solventar el mismo. Al sufrir un daño, por tanto, podemos
gráficamente decir que el patrimonio vale menos. Lo que
usted quiere con la responsabilidad civil es que su patrimonio quede igual; su patrimonio era cien, le causan un daño,
queda en noventa y usted dice ¿por qué alguien no me
indemniza esos 10? Y ahí está la pregunta que formula la
responsabilidad civil: ¿Cuándo se van a indemnizar esos diez?
Porque insisto, aún el día de hoy, no todos los daños se
indemnizan, entre otras cosas porque todo indica que una
sociedad en la cual todos los daños se indemnizarán haría
inviable el vivir en sociedad. Todo indica que los seres humanos estamos dispuestos a vivir en sociedades en las que
se produzcan algunos daños, los aceptamos como algo inevitable, lo único que no queremos es que esos daños afecten nuestro patrimonio o ser nosotros quienes los causamos.
Ahora bien, en la doctrina civil se han ideado básicamente
dos formas, muy genéricas, para establecer cuándo un daño
debe ser indemnizado. Una posibilidad es que usted —utilizando un lenguaje más bien coloquial— sea torpe y producto de su torpeza constantemente se produzcan daños;
entonces el Derecho les dice, mire, usted va a tener que
indemnizar los daños que ha cometido. (También en este
ámbito cabría la situación en la cual usted produce un daño
con total desconsideración de la víctima; en este último caso
usted ya no es torpe sino más bien malo). En el lenguaje
jurídico es lo que se denomina responsabilidad subjetiva o
por culpa (que también incluye el dolo). La culpa mira a la
negligencia, a la impericia, a un actuar erróneo. El otro sistema es el que se denomina responsabilidad civil objetiva.
Deseo aclarar desde luego que en doctrina civil no existe
algo denominado responsabilidad civil objetiva en medicina (título de este panel), lo que hay es una responsabilidad
civil objetiva para todos, que lógicamente puede aplicarse
a los funcionarios de la salud. Me explico: la responsabilidad civil objetiva, groso modo, ya no se preocupa de cómo
actuó usted, ya no se preocupa si usted fue negligente. La
responsabilidad civil objetiva, particularmente en el caso de
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México, discurre sobre la utilización de instrumentos peligrosos en sí mismo o por la velocidad que desarrollen o por
otras causas análogas. En este tipo de responsabilidad si se
produce un perjuicio producto de una actividad peligrosa,
se va indemnizar el daño aun cuando nada haya de reprochable en su actuar.
La pregunta que nos formulamos de cara a este evento
es: ustedes los médicos en sus diversas actuaciones deben
estar sujetos a un régimen de responsabilidad subjetiva por
culpa, esto es, por su actuar negligente o deben estar sujetos a un régimen de responsabilidad objetiva. Esta última
responsabilidad, como ya podrán comprender, es mucho
más estricta con la función de todos, particularmente con la
de los médicos en su trabajo cotidiano, pues prescinde de
si el facultativo actuó bien o no, sino que su punto de atención está en el desarrollo de alguna actividad peligrosa, por
ejemplo como se ha resuelto por los tribunales en México,
por la utilización de la anestesia que causa un daño cerebral irreversible al paciente. Personalmente, un régimen de
responsabilidad objetiva en el ámbito de la salud me parece
peligroso, no creo que sea bueno ni saludable que los médicos respondan por regla general sobre la base de un sistema de responsabilidad que prescinde de la culpa. Entre otras
cosas porque puede conducirnos por el peligroso camino
de inhibir la investigación médica e inhibir la labor de los
facultativos de la salud. Si el ordenamiento jurídico le dice al
médico anestesista que independiente de su actuar él será
responsable de los eventuales daños que la anestesia cause
en el paciente, lo más probable es que dicha actividad pronto
desparezca. A mí me gusta más la idea de que si usted actúa con culpa, si usted fue negligente, responda. Como
ocurrió en el hospital 1° de Octubre del ISSSTE en que murieron 9 niños y según la propia CONAMED hubo negligencia, hubo descuido en el manejo de ciertas sustancias que
llevaron a la muerte a estos infantes.
Dicho esto, deseo destacar que en los próximos meses
se va a poner cada vez más de moda esta idea de responsabilidad objetiva porque el 1 de enero de este año entró en
vigor la reforma al artículo 113 de la Constitución Política,
que establece la denominada Responsabilidad Patrimonial
del Estado. Ésta en términos generales no es nada más que
la responsabilidad civil objetiva cuando el daño lo ocasiona
un servidor público. Todos los médicos que ejerzan sus funciones en un hospital público van a quedar sujetos a este
tipo de responsabilidad que por mandato constitucional es
de carácter objetiva y directa.
La pregunta es ¿Qué va a hacer el Estado? Va a repetir
contra el funcionario público, ese es uno de los temas trascendentes y que hoy en día se está discutiendo porque pese
a que la reforma constitucional entró en vigor, como apunté, el 1 de enero del 2004, a la fecha no se ha dictado la
correspondiente ley secundaria que debe materializar la
aplicación práctica de esta responsabilidad.
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Actualmente aquí en la Ciudad de México existen dos
proyectos de ley, uno federal, que se encuentra en segunda revisión en la Cámara de Diputados y uno local de la
Asamblea Legislativa del D.F. Ninguno de los dos ha sido,
hasta el momento, aprobado. De las entidades locales, hasta donde tengo conocimiento, sólo cuatro Estados han aprobado la respectiva ley secundaria. De los restantes unos cinco
tienen un proyecto de ley y el resto no ha hecho absolutamente nada al respecto. Habrá que estar, por tanto, muy
atento para saber en definitiva cómo se va a regular por
cada Estado esta materia y ver qué va a pasar con los daños
que los facultativos de la salud, que laboren en una institución pública, causen a los pacientes y, más importante, cual
será la respuesta que estos últimos tendrán al amparo de la
nueva normativa que se ha aprobado en México.
Lic. Ramírez:
Quisiera hacer un comentario. Efectivamente el tema de
la responsabilidad de los establecimientos tiene que dividirse
entre lo público y lo privado. Ayer, el Doctor Pérez Fernández
del Castillo, se refería por ejemplo, a la responsabilidad del
hospital en relación con la responsabilidad del médico que
ahí ejerce su profesión pero de manera independiente,
digamos y aquí hay una regulación dual, por un lado la
legislación civil se refiere estrictamente al ámbito de
responsabilidades de unos y otros pero también la legislación
sanitaria, concretamente la ley general de salud, su
reglamento refiere que se trata de una responsabilidad
solidaria; esto es, y además lo dice la legislación sanitaria,
independientemente de la naturaleza o de la relación
contractual entre el médico y el establecimiento, el
establecimiento no puede eximirse de responsabilidad;
entonces vemos que hay esta concatenación de acciones
tendientes a qué, a garantizarle al usuario que cuando se
genere un daño, éste le sea reparado. Y luego en el ámbito
público, aquí nos enfrentamos, como seguramente lo iba a
decir el Maestro Avendaño, a un problema importante
cuando un paciente inicia una demanda en contra de un
establecimiento público, resulta que cuando el
establecimiento ha sido condenado al pago de la reparación
de ese daño, el establecimiento no tiene recursos y esto ha
sucedido concretamente en el caso de las instituciones, no
a las de seguridad social que sí tienen un fondo para ello,
pero en el caso de las instituciones que dependen de la
Secretaría de Salud, o sea de las federales o de las estatales
y como no tienen ese recurso, resulta que parece que se
hace anulatorio el derecho del paciente al que se le resarce
el daño ¿Por qué? Porque hay una disposición también, la
ley de presupuesto contra la ley de gasto público que dice
que no se puede ejercer un recurso si no está en una partida
presupuestal y lo único que se genera a favor del paciente,
es la posibilidad de que esto se vaya al presupuesto del año
siguiente para que se le pague el daño que ha sido
condenado al año siguiente. Entonces, pareciera que esto
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es muy inequitativo y por esto se introduce esta figura que
decía el Maestro Avendaño de los seguros de responsabilidad
profesional aunque esos seguros ahora son personales para
el equipo sanitario y no para los establecimientos.
Responsabilidad penal en medicina
Lic. Maria del Carmen Patricia Mora Brito
Es Licenciada en Derecho, especialista en
Derecho Penal por la Universidad Panamericana. Master en Derecho Penal por la
Universidad Autónoma de Barcelona, España.
Ha sido expositora en varios eventos.
Actualmente es Juez Penal de primera Instancia
del Juzgado Cuadragésimo Séptimo Penal del
Fuero Común del Distrito Federal.
Es necesario comenzar señalando que partiendo de la base
que el derecho penal protege bienes jurídicos, los que sin
pretender definirlos ni citando a algún autor en especial,
podríamos afirmar que son aquellos valores fundamentales
de la sociedad que toma el Estado para protegerlos y así
garantizar la vida armónica de esa sociedad, protección que
lleva a cabo a través de la creación de normas que prohíben
conductas que vulneran dichos valores. Y tomando en cuenta
por otra parte, que el bien jurídico de mayor importancia es la
vida humana así como la salud pública, con los que los ustedes
tiene un contacto directo al ejercer la medicina, concluiremos
que los médicos tienen un papel de suprema relevancia para
el derecho punitivo, de ahí que el Estado tenga especial interés
en regular la forma en que los médicos desarrollan su actividad
profesional, y la forma como se registra ese interés del Estado,
es a través de la creación del tipos penales cuya finalidad es
exigir del médico una actuación profesional, ética, honesta.
Lo anterior es así porque con la creación del Nuevo
Código Penal para el Distrito Federal, se observa una política
expansionista del derecho penal, motivada en gran medida
por el manejo que algunos medios masivos de comunicación
le han dado a ciertos incidentes que han puesto en una
vitrina pública situaciones casuísticas que en algunos casos
más que evidenciar la actitud del médico ante el sufrimiento
humano, pienso yo que cuestiona la aptitud de los servicios
que brindan los órganos de gobierno destinados a la salud
pública. Un ejemplo clásico de lo anterior es el caso del
reportero que informa de la mujer embarazada que está
sufriendo los dolores del parto y que la andan paseando en
un taxi a las seis de la mañana por toda la ciudad de México,
porque ningún hospital la quiere recibir.
Incidente que bajo la óptica de un reportero tendencioso
nos llevaría a comentar que más le hubiera valido a esa
pobre mujer jugarse en una mano de poker, en un casino
de las Vegas el dinero del gasto, que haber cometido el
delito de traer un hijo al mundo, o por lo menos haberle
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puesto las ligas al dinero que cierto político se guardó en las
bolsas del saco, para que no solo se pelearan su presencia
los hospitales, sino también, la Procuraduría capitalina y la
General de la República .
Señalado lo anterior, entraremos en la materia que interesa
para iniciar con los delitos de HOMICIDIO y LESIONES.
Estos ilícitos pueden ser cometidos por los médicos en
una práctica negligente de la profesión, al provocar la
privación de una vida o alguna alteración a la salud. En
estas circunstancias, se tendrá al delito que resulte como
cometido por culpa o imprudencia, y la pena que se aplicará
será la cuarta parte de la señalada para el delito doloso, lo
que traducido en un correcto castellano quiere decir que
por el delito de HOMICIDIO la pena oscilará entre una
mínima de 2, y una máxima de 5 cinco años de prisión.
Pero en el caso de las LESIONES, todo dependerá del tipo
de lesión de que se trate, sin embargo en ninguno de los
casos excederá de las penas ya mencionadas.
Siguiendo en el orden de los delitos contra la vida y la
integridad física, los profesionales de la medicina también
pueden ser responsables de la comisión de los delitos de
AYUDA O INDUCCIÓN AL SUICIDIO cuando en su calidad
de médicos ayuden a algún paciente para que se prive de
la vida y la pena estará entre 1 a 5 años de prisión. Pero si el
auxilio prestado es hasta el punto de ejecutar la muerte, la
pena será de 4 a 10 años de prisión. Este delito solo permite
su comisión en forma dolosa, es decir intencional, lo que
quiere decir que el médico que lo cometa previamente
deberá saber que lo que hace es un delito y quiere ayudar
al paciente a morir, conocido en la legislación como dolo
directo, definido como el conocimiento de los elementos
de la descripción penal y querer el resultado prohibido por
la norma.
También tenemos al ABORTO definido por el artículo 144
como la muerte del producto de la concepción en cualquier
momento del embarazo.
Así, si se hace abortar a una mujer, aun con el consenti
miento de ella, la pena aplicable será de 1 a 3 años de
prisión y además se les suspenderá en el ejercicio de la
profesión por un tiempo igual al de la pena de prisión. Este
delito admite la forma de comisión culposa, por lo que
cuando se presente así, las penas disminuirán y serán de 3
a 9 nueve meses de prisión.
El Título Segundo del Código Penal vigente para el Distrito
Federal en su artículo 149 prevé el ilícito de PROCREACION
ASISTIDA y lo comete quien disponga de óvulos o esperma
par fines distintos a los autorizados por sus donantes con una
pena de 3 a 6 años de prisión y multa de 50 a 500 días multa.
Y otra hipótesis típica de este delito lo comete aquella
persona que sin consentimiento de una mujer mayor de 18
años o aun con el consentimiento de una menor de edad o
de una incapaz para comprender el significado del hecho o
para resistirlo, realice en ella inseminación artificial. La pena
va de 3 a 7 años de prisión. Pero esta aumentará de 5 a 14
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
años cuando se utilice la violencia o resulte embarazada la
mujer a consecuencia de la inseminación. En el mismo
sentido del anterior, se castigará con una pena de 4 a 7 años
de prisión al que implante a una mujer un óvulo fecundado,
cuando hubiere utilizado para ello un óvulo ajeno o esperma
de donante no autorizado. Estos delitos solo admiten la forma
de comisión dolosa y cuando sean cometidos por médicos,
además de las penas antes señaladas se les condenará a la
suspensión para ejercer su profesión.
Y ejemplo de la política expansionista del Derecho Penal
lo es el actual Título Vigésimo Segundo con dedicatoria
especial para los médicos.
En efecto, hace unos minutos hablábamos de incidentes
particulares que la televisión ha expuesto a la opinión pública,
enjuiciando la actitud del médico ante el sufrimiento
proveniente de un problema de salud, y comentábamos el
impacto que los medios de comunicación crean en la
población. Bueno, pues los delitos que a continuación vamos
a comentar son un claro ejemplo de cuando este impacto
social llega a los órganos creadores de las normas, es decir,
al poder legislativo.
Y no es que se haya fraguado un complot en contra de
los profesionales de la medicina, sino que la pretensión creo
yo, es formar conciencia de la importante función social
que cumplen al atender los padecimientos de la sociedad.
Bajo este tenor, comentaremos que el artículo 322 esta
dirigido entre otros, a los profesionales que serán
responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de
su profesión, para ordenar que además de las sanciones
previstas en los delitos que resulten consumados, se les
impondrá suspensión de 1 mes a 2 años en el ejercicio de
la profesión, o suspensión definitiva en caso de reiteración
y estarán obligados a la reparación del daño por sus propios
actos y los de sus auxiliares, cuando éstos actúen de acuerdo
con las instrucciones que les hayan dado. Con lo que se
advierte la severidad de la norma penal cuando se trata de
un profesional, que se puede interpretar como un fin de
prevención general
Efectivamente, podemos inferir de lo anterior que la
finalidad del derecho penal no es castigar tan rígidamente
al médico que incurre en una conducta delictiva, sino
prevenir este tipo de comportamientos a través de una
práctica sana de la medicina, advirtiéndoles de los castigos
que les esperan en caso de violación al deber que tienen
con la sociedad.
Así las cosas, también tenemos el delito de ABANDONO,
NEGACION Y PRACTICA INDEBIDA DEL SERVICIO MEDICO,
ya que el artículo 324 ordena que se impondrá prisión de 1
a 4 años, de 100 a 300 días multa y sus pensión para ejercer
la profesión por un tiempo igual al de la pena de prisión al
médico en ejercicio de su profesión que:
I.- Estando en presencia de un lesionado o habiendo sido
requerido para atender a este, no lo atienda o no solicite
el auxilio a la institución adecuada.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
II.- Se niegue a prestar asistencia a un enfermo cuando
este corra peligro de muerte o de una enfermedad o
daño más grave y, por las circunstancias del caso, no
pueda recurrir a otro médico ni a un servicio de salud.
Artículo 235.- Al médico que habiéndose hecho cargo
de la atención de un lesionado, deje de prestar el tratamiento
sin dar aviso inmediato a la autoridad competente, o no
cumpla con las obligaciones que le impone la legislación
de la materia, se le impondrá de 1 a 4 años de prisión y de
100 a 300 días multa.
Y entre la práctica indebida, se destaca a los médicos
que realizan operaciones que no son necesarias, a quienes
se les impondrá de 2 a 6 años de prisión y de 200 a 400
días multa.
Las mismas penas se le impondrán al que simule la
práctica de una intervención quirúrgica; o al que sin
autorización del paciente o de quien legítimamente deba
otorgarla, salvo en los casos de urgencia, realice una
operación quirúrgica que por su naturaleza ponga en peligro
la vida del enfermo o cause la pérdida de un miembro o
afecte la integridad de una función vital.
Otras de las hipótesis delictivas creadas recientemente,
lo constituye el delito denominado RESPONSABILIDAD DE
DIRECTORES, ENCARGADOS, ADMINISTRADORES O
EMPLEADOS DE CENTROS DE SALUD POR REQUERIMIENTO
ARBITRARIO DE LA CONTRAPRESTACIÓN.
A este respecto tenemos el artículo 327 que señala que
se impondrán de 3 meses a 2 años de prisión, de 25 a 100
días multa y suspensión de 3 meses a 2 años para ejercer la
profesión, a los directores, encargados, administradores o
empleados de cualquier lugar donde se preste atención
médica que:
I. Impidan la salida de un paciente, aduciendo adeudos
de cualquier índole;
II. Impidan la entrega de un recién nacido, por el mismo
motivo; ó
III. Retarden o nieguen la entrega de un cadáver, excepto
cuando se requiera orden de autoridad competente.
Lo anterior es en función de que los adeudos contraídos
por la prestación del servicio médico son de naturaleza
contractual es decir, nacen de un contrato, cuyo
incumplimiento solo puede dar lugar a un conflicto entre
particulares que necesariamente debe ser sometido a la
jurisdicción de un Juez Civil, luego entonces, cometer estas
conductas no solo violenta las garantías individuales de los
pacientes, sino que incluso, pone en crisis uno de los
fundamentos históricos sobre los que descansa la imposición
de las penas por parte del Estado, como lo es el principio
plasmado en el artículo 17 Constitucional, de no hacerse
justicia por su propia mano. Los anteriores argumentos
constituyen, en mi consideración, los motivos que justifican
la creación de tales normas penales.
Y finalmente tenemos el delito de SUMINISTRO DE
MEDICINAS NOCIVAS O INAPROPIADAS. Así, en el artículo
37
328 del Código Penal se establece “al médico o enfermera
que suministre un medicamento evidentemente inapropiado
en perjuicio de la salud del paciente, se le impondrán de 6
meses a 3 años de prisión, de 50 a 300 días multa y
suspensión para ejercer la profesión u oficio por un lapso
igual al de la pena de prisión impuesta”.
Este delito admite su realización tanto en forma dolosa
como por culpa o imprudencia, por lo que la pena
mencionada, se aplicará cuando el delito se cometa en su
forma dolosa, pero si se realizara por culpa, se aplicara solo
la cuarta parte de los parámetros de punibilidad ya
mencionados.
De todos y cada uno de los delitos mencionados solo los
de AYUDA o INDUCCION AL SUICIDIO en su hipótesis de
prestar auxilio hasta el punto de ejecutar la muerte; así como
el de PROCREACIÓN ASISTIDA en su hipótesis referente a
cuando la inseminación artificial se realice con violencia o
resulte la mujer embarazada, y cuando se implante a una
mujer un óvulo fecundado ajeno o esperma de donante
no autorizado, son delitos graves y por lo tanto resulta
improcedente otorgar el beneficio de la libertad provisional,
en todos los demás casos, se tiene derecho a la libertad y la
orden de aprehensión que en su caso se gire, deberá
cumplimentarse sin ingreso del médico a un reclusorio, por
lo tanto la misma se cumple con la sola presentación del
inculpado en el local del juzgado.
El daño moral
Lic. Fabiola Vargas Villanueva
Es Licenciada en Derecho por la UNAM, especialista en Derecho Privado, Maestra en Ciencias Jurídico Penales y además tiene un
Diplomado en Materia de Derecho Notarial y
Registral. Ha impartido diversas cátedras y conferencias. Tiene 25 años de experiencia como
Jueza.
Primero que nada agradezco al Doctor Carlos Tena
Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, la invitación que me hizo para participar en el presente Simposio,
lo que me honra y me compromete con tan distinguida
audiencia a ser clara, breve y precisa en el tema del Daño
Moral que me corresponde exponer, para que los que la
escuchen puedan tener una visión clara de lo que se
expondrá, dejando a un lado conceptos doctrinales en donde en la mayoría de los casos no hay uniformidad de criterios
así como la lectura incesante de preceptos legales, no sin
antes reconocer la brillante intervención del Licenciado
Agustín Ramírez Ramírez, Doctor Juan Carlos Marín González
y la Licenciada María del Carmen Patricia Mora Brito los
panelistas que me han precedido en el uso de la palabra.
38
El médico en el ejercicio de su profesión enfrenta una
situación difícil y compleja y se esta llegando al grado de
que sienta la necesidad de contratar seguros médico que
respalden su actividad, lo que induce a la aparición y desarrollo de la medicina defensiva, con el consabido incremento para los pacientes y sus familiares en los costos de los
servicios que aquél presta.
He de referirme al daño moral, que puede provocar un
médico en el ejercicio de su profesión y que a pesar de ser
una figura diversa a la de la responsabilidad civil objetiva y a
la que se ha hecho alusión, sin embargo converger en una
misma demanda, como se puede observar en los juicios
que cada vez con más frecuencia se promueven; lo que
además de los costos humanos y materiales que ello implica desde luego influye en la carga de trabajo de los Tribunales del País, siendo conveniente resaltar que en la mayoría
de los casos, tales litigios se derivan de la negligencia médica en que se incurre y en menos proporción se actúa con
impericia o imprudencia.
Si bien doctrinalmente no existe uniformidad en el concepto de lo que es el daño moral, nuestro Derecho Positivo
Mexicano y concretamente el artículo 1916 del Código Civil para el Distrito Federal, lo conceptúa como la afectación que una persona sufre en sus sentimientos, afectos,
creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos o bien, la consideración que de
sí misma tienen los demás. Y considera su existencia cuando
se vulnere o menoscabe ilegítimamente la libertad o integridad física o psíquica de las personas. Así se tiene que el
daño que nos ocupa se refiere a bienes extrapatrimoniales
o inmateriales, inherentes a los derechos de la personalidad como lo son los antes señalados, lo que equivale a que
el agravio que sufre el sujeto y en el caso concreto el paciente y/o sus familiares se dé en el patrimonio moral de
éstos y si bien no son tasables o valuables en dinero por ser
de naturaleza subjetiva o inmaterial, ello no impide que jurídicamente al cometerlo, la reparación se de con el pago
de cantidad alguna a título de satisfacción relativa por el
dolor moral que se causa, sin que esto implique que lo atenúe o desaparezca, teniendo como propósito que quien lo
sufrió si bien no obtiene la restitución - en la mayoría de los
casos- al estado en que se encontraba el paciente antes de
la afectación, sí tiene una función a título de satisfacción y
equivalencia al dolor moral sufrido, al saber que la conducta negligente o por impericia que se dio no quede impune,
reiterándose que una sola conducta como lo han referido
los anteriores participantes del panel puede derivar además
en responsabilidades de tipo administrativo y penal.
Ahora bien, para que jurídicamente proceda el reclamo
de la reparación en la que puede incurrir un médico en
ejercicio de su profesión, es menester que el hecho de que
se trate, cause una afectación en uno o algunos de los derechos de la personalidad que tutela el artículo 1916 del
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Código Civil y al que reiteradamente nos hemos referido, es
decir que haya una relación de causa - efecto entre el hecho u omisión ilícitos y que el daño se produzca.
Ejemplo de ello sería el caso de que un paciente, cuyo
problema de salud incide en la imperiosa necesidad de
que se le ampute la pierna y por negligencia y descuido del
médico tratante, erróneamente se le amputa la pierna sana,
luego entonces tal ejemplo nos lleva a concluir que con
independencia de la responsabilidad civil en que se incurre,
se da necesariamente el daño moral, puesto que además
de que se altera su configuración física, la afectará que sufrirá repercutirá en sus sentimientos, vida privada, en la consideración que de sí misma tienen los demás y por su puesto
en su integridad psíquica; otro ejemplo y en el que fue
evidente la impericia del médico sucedió en el caso de una
persona del sexo femenino de aproximadamente de treinta
años, que acude ante el médico para solicitarle una cirugía
que le permita reducir el tamaño de su senos, practicó la
misma con resultados nefastos como fueron la desfiguración de la parte operada, y no sólo eso sino puso en peligro
eminente de muerte a la paciente la que sufrió una terrible
infección en toda la zona tratada, así surge la interrogante
de que cómo el médico en cuestión se atrevió a ejecutar la
cirugía, si no tenía los conocimientos ni la práctica correspondientes a los de un especialista en cirugía plástica, en
este último ejemplo no cabe duda que prevaleció la impericia
del médico y por supuesto la falta de ética profesional. La
desfiguración aludida obviamente trascendió en la afectación en sus derechos a la personalidad puesto que se afectaron sus sentimientos, su vida privada se vio afectada
sexualmente y su configuración de su aspecto físico, puesto
que nunca recuperó la normalidad física, aún cuando no
del todo le era satisfactoria, la consideración que los demás
tienen de ella, así como el agravio que sufrió en su
autoestima, así serían innumerables los ejemplos de las situaciones concretas que se pueden dar.
Conviene precisar que la reparación del daño moral no
es transmisible o transferible a terceros cuando quien la sufre viva y sólo pasará a sus herederos cuando la víctima haya
intentado la acción de referencia en vida.
La obligación de reparar el daño moral corresponde tanto en la responsabilidad contractual como extracontractual
a quien lo cause y aún al Estado, cuando se dé el caso de
que el médico sea un servidor público, ya sea que el propio
Estado responda subsidiariamente, para el caso de que los
bienes del responsable no alcancen a cubrir el monto de la
cantidad que le fue impuesta en conductas culposas y solidariamente en conductas dolosas, según sea el caso.
En el supuesto de que el médico sea demandado civilmente, el actor y/o sus familiares deberán necesariamente
acreditar sus pretensiones con los elementos de convicción
que la propia ley prevé y que pueden mediante pruebas
confesional, testimoniales, documentales, etcétera y se pon-
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dera la importancia para la acreditación de la acción, de la
prueba pericial psicológica o psiquiátrica, que auxiliará al
juzgador a determinar la existencia del daño que nos ocupa. Cabe mencionar que los estudios psicológicos y/o psiquiátricos revisten suma importancia para la procedencia o
no de la reparación del daño moral, pues son estos galenos
quienes se encargan de detectar el grado de afectación que
sufre la víctima, puesto que también se da el caso de personas que fingen ante la autoridad judicial, pretendiendo
engañarlas fingiendo conductas que no devienen de circunstancia alguna y además de que manipulan cualquier
otra clase de probanza, ejemplo de ello sería el
aleccionamiento de testigos.
El juez es autónomo y se encuentra facultado por la ley
para el pago de una suma de dinero que puede ser desde
simbólica, hasta elevada, sanción pecuniaria que se reitera
es por satisfacción de equivalencia al dolor moral sufrido
por la victima y/o sus familiares
El monto de la indemnización lo determinará el juez tomando en cuenta los derechos lesionados (honor, reputación, sentimientos de inferioridad que casi siempre provoca
una desfiguración o detrimento del aspecto físico, etcétera); el grado de responsabilidad equivale a la consecuencia
que se dio por la negligencia, impericia o imprudencia. La
situación económica del responsable y el de la víctima, y el
último de los elementos a considerar por el juzgador será el
de las circunstancias del caso que equivale a analizar los
acontecimientos que se dieron al producirse el daño moral.
Para el caso de que el daño derive de un acto que haya
tenido gran difusión el juez ordenará a petición de la víctima
y cargo del responsable, un extracto de la sentencia que
refleje la naturaleza y alcance de la misma, a través de los
medios informativos que considere convenientes. Cabe resaltar que esta hipótesis es muy difícil de darse en la práctica,
pues la verdad sea dicha los médicos hacen honor al secreto
profesional.
PANEL: La práctica médica ante una nueva
dinámica de la conciencia social
Coordina: Dr. Jorge Manuel Sánchez González, MSc.
Médico Cirujano egresado de la Univ. Autónoma de Guadalajara. Especialista Recertificado en Patología Clínica, Maestro en Ciencias
y Diplomado en Enseñanza de la Medicina,
Calidad en Instituciones de Salud y Seguridad
Radiológica, miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Ha sido miembro activo de diferentes asociaciones profesionales de México
y el extranjero. Fundador y presidente de diferentes asociaciones académicas y gremiales de
39
influencia estatal, regional y nacional, catedrático universitario, Director General y Asesor en
laboratorios privados. Ha publicado numerosos artículos originales y trabajos de investigación, capítulos y coordinación editorial en libros
médicos. Por su actividad en investigación ha
recibido premios nacionales y estatales de investigación en ciencias de la salud. Actualmente es Vicepresidente del Capítulo Centro de la
Academia Mexicana de Cirugía, Coordinador
de Guías Clínicas y Editor de la página electrónica en la misma Academia Mexicana de Cirugía, es miembro del Consejo Editorial de
diversas revistas médicas, y se desempeña
como Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED.
Muy buenos días tengan todos Ustedes, agradezco al
doctor Salvador Casares Queralt su muy amable presentación, así como a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
la oportunidad y honor de coordinar el presente panel, en
especial al Dr. Carlos Tena Tamayo y a los excelentes profesores que participarán en el mismo.
“Nitzsche (citado por Bloom, 1989 y 1995), opina que el
hombre moderno está perdiendo, o ha perdido la capacidad de valorar y, con ella, su humanidad. En el actual agotamiento de valores tradicionales, los seres humanos sienten
temor ante la perspectiva de lo que podría llegar a ser de
ellos. Deben volverse hacia el interior de ellos mismos y reconstituir las condiciones de su creatividad para así generar
valores. Esta pérdida de la capacidad de valorar se enmarca
en el destronamiento del racionalismo que conlleva la «Crisis de la Filosofía», la pérdida de la fe en la Razón y la Ciencia, y también la crisis de valores que genera un vacío en la
credibilidad del individuo cuyos efectos parecen afectar a
toda la humanidad actual”.
¿Por que es importante hablar de la dinámica y conciencia social, y que relación tiene en un Simposio relativo a la
práctica de los profesionales de la salud?. Bueno, por que
hoy como nunca antes, debemos poner en claro las relaciones sociales, en el caso que nos ocupa hoy, de la medicina y
la normativa como rectores de la práctica profesional y la
sociedad. De tal aseveración, que efectúo con convicción,
me surgen múltiples interrogantes, que comparto con ustedes, en el afán que me acompañen a deliberar sus resultandos.
Considero que para lograrlo debemos entender el efecto que le inducen a la práctica profesional los factores derivados de la dinámica social, los debemos observar y analizar
desde la óptica y convergencia de diferentes disciplinas como
la antropología social, el derecho, la sociología y la filosofía,
por mencionar sólo algunas, que hoy no son ajenas a la
medicina. La necesidad de abordar desde diferentes ángulos los fenómenos y hechos que ocurren en la sociedad es
pertinencia de las ciencias sociales y una condición sine
40
quanon para garantizar el desarrollo y conocimiento del
mundo que nos rodea, especialmente cuando la sociedad
se encuentra en transformación y ruptura con la tradición.
¿Pero realmente se encuentra la sociedad en un proceso de transición y ruptura?. Hoy, cuando la humanidad se
halla en el umbral del tercer milenio, la reflexión sobre la
dimensión valorativa resulta para algunos especulativa y hasta intrascendente. La fuerte tendencia pragmática que domina las presiones sociales cotidianas desvía la atención de
los valores en la práctica diaria. Pareciera que el ritmo de
vida conduce a eludir la apreciación de un ámbito de valores dinámicos y en constante cambio, que como ya he mencionado, el ámbito de la salud y la práctica profesional no
se escapa, es más, dada su importancia al ser humano, incide a ser de las más sensibles.
La cambiante dinámica de la sociedad actual marcha a la
par de una excesiva cuantificación y mecanización de diversas manifestaciones de la vida moderna que generan la ruptura de algunas de nuestras creencias y la alteración de
valores socio-culturales. Tal proceso de ruptura y alteración
se evidencia en cierta incertidumbre en cuanto a la concepción del ser humano, de la sociedad, de la cultura y de
nosotros mismos. Los valores y la moral parecen estar cuestionados. La falta de credibilidad y la desideologización parecen generalizadas. ... ¿Cómo justificar entonces un discurso
ético en la sociedad actual? ¿Cuál es la moral actual?, ¿Qué
principios orientan al individuo en su actuar hoy en día?
La dinámica social cotidiana es el producto de las tendencias sociales de la época; en este sentido, los individuos
manifiestan interpretaciones valorativas y formas de actuación cultural propias del momento histórico que viven. Por
ello, quienes estamos involucrados en la acción profesional
– especialmente en el ámbito de la salud- debemos considerar siempre el contexto socio-histórico en el cual nos desenvolvemos, atendiendo los sistemas de valores vigentes
en la cultura y en la sociedad.
¿La práctica médica debe considerar en su actuar la
conciencia social?. El hombre nace y se desarrolla en la
sociedad, la vida social es natural y necesaria al ser humano, por tanto, hombre y sociedad se implican e integran
mutuamente. Es evidente por consiguiente que el desarrollo de la sociedad depende de la participación de todas las
personas, cada una de ellas con su esfuerzo puede construir una sociedad más justa y así contribuir al Bien Común.
Sin embargo, durante los últimos años hemos sido avasallados como colectivo social, por acontecimientos que de
una forma u otra han afectado nuestra cotidianeidad.
La peculiar situación de crisis que vivimos se viene
gestando a mediados del siglo pasado, marcada por la aplicación de políticas sociales, culturales, económicas, científicas y técnicas, sostenidas por lógicas, que dado el resultado
parecerían inapropiadas, ya que han conducido a nuestra
sociedad al límite, y en forma concomitante se han trastocado las bases éticas que la sustentaban.
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La corriente del relativismo ha extendido la concepción
de que todo conocimiento, toda norma ética y toda estructura social son relativos a un tiempo y a un lugar determinados; que pueden perder toda vigencia porque suponen que
todo cambia y todo se transforma, el cambio por el cambio
mismo, negando así la existencia de un orden esencial. Sin
embargo no se puede negar la existencia de la naturaleza
humana y con fundamento en ella, la existencia de un orden social natural que de sentido a las relaciones sociales.
En ese sentido, la humanidad reconoce a la salud como
uno de los bienes más altos que se han logrado de su convivencia en sociedad, sin embargo sus valores se han transformado y la práctica médica se debe adecuar a la nueva
conciencia social.
¿Que ha motivado estos cambios en la sociedad?, sin
duda son muchos los factores que tienen ustedes en mente; Aproximaré mi abordaje desde la perspectiva de los arquetipos. En las últimas décadas han ido perdiendo vigencia
paradigmas y presentándose nuevos sin haberlos asimilado
oportunamente, con el consecuente aumento de la vulnerabilidad social, que desemboca en una conciencia social inédita, a la cual no terminamos de acostumbrarnos, ni entendemos
concientemente, posiblemente por su intempestiva presentación. Mucho tendrá que ver la generación de información y
el fácil acceso a ella, pero sobre todo la disímil interpretación
que le damos los individuos, afectados por el entorno que se
nos presenta con galopantes cambios.
Como respuesta a ello se exhibe, en algunos casos, una
sensación angustiante de desamparo social, todo, o casi
todo, pasa a ser cuestionado por el ciudadano. Es así como
se gesta, desde el reclamo social a necesidades primarias,
hasta la crítica acuciosa del actuar de grupos profesionales.
¿Cual es el antecedente más próximo de lo que estamos viviendo?. Desde mi punto de vista son varios, algunos iniciados desde 1940, pero con mayor repercusión,
pienso que es la dinámica social y política generada en la
década de los noventa, ya que se ha configurado desde la
lógica de la globalización de la economía. Los principales
cambios de nuestro tiempo pueden leerse, en afinidad con
esa dinámica, a través del impacto de nociones como: eficiencia, calidad y excelencia.
Como fruto de la reflexión acerca de estos accionares,
nos propusimos organizar y compartir con ustedes este Panel, que dada la brevedad del tiempo tratara 4 temas seleccionados, el universo a estudiar y meditar es muy extenso,
por tanto, el panel solo aspira a iniciar la reflexión y poner
las bases para el debate que nos lleve a un nuevo constructo,
acorde con las vivencias de nuestra dinámica social, para
ello hemos invitado a distinguidos profesionales que abordaran 4 temas importantes relacionados con: Cultura,
bioética y sociedad, la investigación médica y su responsabilidad social, la información científica acotada por el médico y finalmente, los efectos del entorno en la atención
médica.
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Este trabajo de tipo analítico-reflexivo hará referencia a
puntos de vista y resultados de investigaciones puntuales,
explorará en una breve aproximación el campo de la participación social y comunitaria en la solución de problemas
de salud, y la influencia que tiene sobre ello la cultura, la
ética, la información científica y el nuevo paradigma social,
identificando logros y limitaciones en el campo de la práctica profesional cotidiana.
Estoy seguro que las consideraciones que a continuación se presentan, pondrán en relieve la necesidad de capacitación constante y actualizada, como alternativa de
solución a los problemas y retos identificados, promoviendo sin duda, el estudio interdisciplinario del tema, como
susceptible de nuevas aproximaciones teóricas y prácticas.
Cultura, Bioética, sociedad;
un reto para la relación médico-paciente.
Dr. Rodolfo D. Vázquez Cardoso
Tiene la licenciatura y maestría en Filosofía por
la Universidad Iberoamericana, es Doctor en
Filosofía por la UNAM, Licenciado en Derecho
por el ITAM. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias, del Sistema Nacional de Investigadores y del Colegio de Bioética. Profesor
de tiempo completo en el Departamento Académico de Derecho del ITAM. Director de
ISONOMÍA. Revista de Teoría y Filosofía del
Derecho. Coordina el Seminario «Eduardo
García Máynez» sobre Teoría y Filosofía del
Derecho; la cátedra “Ernesto Garzón Valdés”
sobre Ética, Filosofía del Derecho y Política, y
el seminario Estado de Derecho y Función Judicial. Ha publicado artículos en diversas revistas especializadas sobre temas relacionados
con Ética y Filosofía del Derecho, autor de
numerosos libros de los que mencionamos algunos: Educación Liberal, Liberalismo, estado de derecho y minorías, Del aborto a la
clonación. Es editor de las obras: Derecho y
moral, Interpretación jurídica y decisión judicial, La filosofía del derecho contemporánea en México, Bioética y derecho, Derechos
sociales y derechos de las minorías, Estado
constitucional y globalización, Estado de
derecho, Función judicial, Poder, derecho y
corrupción y Jueces y derecho.
Buenos días, agradezco muy cumplidamente al doctor
Carlos Tena, a los miembros de la CONAMED y por supuesto a los organizadores de este evento por su gentil invitación para participar.
41
Hoy día es un lugar común afirmar que la medicina, según la célebre frase de Stephen Toulmin, “ha venido a salvar la vida de la ética”1, es decir, a rescatarla de la rigidez
y excesiva abstracción que la caracterizó hasta principios
de los setenta del siglo pasado. Si pensamos que el término
“bioética” fue empleado por primera vez por Potter en 1971
2
y que uno de los libros vertebrales, Principles of Biomedical
Ethics, de Beauchamp y Childress, fue publicado en 1979 3,
debemos reconocer que esta disciplina es una recién llegada al escenario de la filosofía y del conocimiento en general.
Tradicionalmente los temas de la bioética han preocupado a la medicina y eran los mismos médicos los que se planteaban, de manera poco rigurosa o científica, los dilemas
morales. Por lo general, también los problemas de vida o
muerte parecían ser un compartimiento cerrado y exclusivo
de los teólogos. De manera un tanto improvisada los legisladores, no necesariamente con formación jurídica y con
un total desconocimiento científico, legislaban en la materia. De tal manera que la bioética como una actividad realizada profesionalmente por filósofos y juristas es, como decía,
una ciencia joven.4 Pese a su juventud debemos reconocer
que la literatura que se ha generado a partir de los setenta
es quizás de las más abundantes en el campo de la ética
aplicada y difícilmente abarcable en algún manual.
La bioética se ha convertido en un discurso multidisciplinario en donde concurren psicólogos, genetistas, biólogos, químicos, sociólogos, antropólogos y juristas y, al mismo
tiempo, en una disciplina filosófica por derecho propio. Esta,
por así llamarla, doble filiación, por un lado a través de los
diversas aproximaciones científicas y, por el otro, como una
especulación estrictamente filosófica, ha dado lugar al
cuestionamiento de las relaciones posibles entre unas y otra:
o bien, la bioética es el resultado de aportes de distintos
campos y la filosofía no juega un papel fundamental, o bien
la bioética es una rama de la filosofía que echa mano de sus
propios recursos metodológicos y conceptuales desatendiendo la problemática planteada por los saberes científicos. El
enfoque que tomaré en cuenta en esta presentación será
uno “intermedio” de forma que podamos prevenirnos de
un acercamiento filosófico que diluya la bioética en una ética general o en una especie de filosofía de segundo rango,
pero también que la desdibuje en los diversos conocimientos científicos a expensas de su identidad filosófica.
1
2
3
4
Stephen Toulmin, “How Medicine Saved the Life of Bioethics” en
Perspectives in Biology and Medicine, 25 (4), 1973.
V.R. Potter, Bioethics, Bridge to the Future, Prentice Hall, Englewood
Cliffs, 1971.
Tom Beauchamp y James Childress, Principles of Biomedical Ethics,
New York, Oxford University Press, 1979. El libro ha tenido sucesivas
ediciones (1983, 1989, 1994) en las cuales los autores han ido ajustando o corrigiendo su postura inicial.
Véase Florencia Luna y Arleen Salles, “Develando la bioética: sus diferentes problemas y el papel de la filosofía” en Florencia Luna, Ensayos
de bioética. Reflexiones desde el Sur, Fontamara, México, 2001, p. 24
42
Ahora bien, asumir un punto de vista filosófico no excluye una toma de posición teórica que dé cuenta de los problemas de la bioética. Para efectos del tema que nos ocupa
asumiré un punto de vista que calificaré de liberal y laico. A
grandes rasgos, con la expresión “liberal” quiero dar a entender que buena parte de las reflexiones que desarrollaré
tomarán el principio de autonomía y el de dignidad de la
persona como los principios reguladores de las diversas conductas que se presentan en el ámbito de la medicina y la
salud.
Un liberal, o al menos el liberal que quisiera proponer,
parte del supuesto de que toda elección individual, en tanto es libre, por ese sólo hecho, es valiosa; acepta que existe
una multiplicidad de planes de vida porque los valores en
los cuales se sustentan son objetiva e inconmensurablemente
plurales. No niega que puedan existir formas de vida mejores que otras, pero rechaza cualquier intervención del Estado –o de otros individuos- que busque imponer de manera
moralizante o paternal algún plan de vida y, por lo tanto,
proscribe aquellas acciones que perjudiquen la autonomía
y el bienestar de terceros. Enunciaré el principio de autonomía personal en los términos propuestos por Mark Platts:
Debemos dejar a los agentes racionales,
competentes, tomar las decisiones importantes para su propia vida según sus propios
valores, deseos y preferencias, libres de coerción, manipulación o interferencias.5
Por lo que hace al principio de dignidad personal podría
enunciarse en la misma línea de pensamiento de Kant, de
la siguiente manera:
siendo valiosa la humanidad en la propia
persona o en la persona de cualquier otro,
no debe tratársela nunca como un medio sino
como un fin en sí misma 6 y no deben
imponérsele contra su voluntad sacrificios o
privaciones que no redunden en su propio
beneficio.
Con respecto a la expresión “laico” vale decir que entre
los planes de vida posibles de cualquier individuo se encuentran también aquellos que se sustentan en convicciones religiosas. En tanto libremente elegidos o ratificados en
una etapa de madurez son tan valiosos como cualquier otro
5
6
Mark Platts, Sobre usos y abusos de la moral. Ética, sida y sociedad,
México, Paidós-UNAM, 1999, p. 18.
Kant, como es sabido, formula el segundo imperativo en los siguientes
términos: “obra de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu
persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al
mismo tiempo y nunca solamente como un medio”, Foundations of
the Metaphysics of Morals, (trad. de Lewis White Beck), Macmillan
Publishing Company, New York, 1987, p. 47.
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plan de vida y su límite es, igualmente, el daño a la autonomía y bienestar que pudieran causar en terceros al momento de su puesta en práctica. Pienso que un pensador laico
no está reñido con las convicciones religiosas, él mismo
puede tener las propias, pero está consciente que los principios religiosos carecen de prueba y son inmunes al razonamiento. En este sentido, la religión no es una condición ni
necesaria ni suficiente para la moral, mucho menos para el
derecho. Por ello un individuo laico y liberal entiende que
un ordenamiento jurídico debe estar dirigido tanto para
creyentes como para no creyentes, agnósticos o ateos. En
palabras de Martín Farell:
Los principios religiosos son, necesariamente, de tipo metafísico, insusceptibles de prueba, dogmáticos, autoritarios y, en buena
medida, inmunes al razonamiento. En la filosofía occidental se considera a los sentimientos religiosos generalmente como carentes
de prueba, y las pruebas que han tratado de
buscarse se han considerado como inválidas.
El orden jurídico, por su parte, está dirigido a
todos, creyentes o no creyentes. Para cualquier contenido de orden jurídico hay que dar
razones, proporcionar argumentos. Hay que
discutir, y no dogmatizar.7
Dicho lo anterior, como marco teórico general, pasemos
ahora al tema más específico de esta presentación: el consentimiento del paciente y las decisiones médicas en algunos casos de suicidio asistido y eutanasia.
Creo que resulta una obviedad afirmar hoy día que existen personas concretas que en situaciones específicas desean morir -o se desea que mueran- antes que seguir con
vida; y que la polémica en torno a la muerte asisitida
médicamente, tanto en su modalidad de “suicidio asistido”
como de “eutanasia”, está lejos de ser un debate cerrado8.
Junto al publicitado episodio del patólogo Jack Kevorkian9
no es difícil agregar otros casos que invitan también a una
reflexión atenta.
Uno de estos casos es el de Bob Dent, de 66 años, con
un cáncer de próstata infructuosamente tratado desde 1991.
El 22 de septiembre de 1996 Dent fue el primer australiano
que se acogió a la Ley de los Derechos de los Enfermos
Terminales del Territorio del Norte de Australia, que entró
7
8
Martín D. Farrell, La ética del aborto y de la eutanasia, Buenos Aires,
Abeledo-Perrot, 1985, pp. 13-14.
La distinción generalmente aceptada entre ambas especies de “muerte
asistida médicamente” es aquella que tiene que ver con el carácter
terminal del paciente. Existe eutanasia si: a) se precipita la muerte; b)
de un enfermo terminal; c) que la desea; d) con el objetivo de evitar un
daño mayor; y e) la acción u omisión la realiza una tercera persona.
Véase Albert Calsamiglia, “Sobre la eutanasia”, en Rodolfo Vázquez
(comp.), op. cit. En el suicidio asistido se debe omitir la propiedad. A
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en vigor el 1o. de julio de 1996, y que mientras estuvo
vigente, se constituyó como la primera ley en aprobar el
suicidio asistido y la eutanasia. 10 Satisfechos los requisitos
exigidos por la ley, el médico Philip Nitschke diseñó a Dent
un programa que controlaba la autoadministración de una
inyección letal.
El reverso de la moneda es el caso de Ramón Sampedro,
español de 54 años -30 años tetrapléjico tras un accidenteque desde 1993 planteó por la vía judicial su derecho a
“morir con dignidad” para salir de su “infierno” sin que quien
le ayudase tuviera que ser castigado por ello. En 1997 solicitó amparo al Tribunal Constitucional por segunda vez (la
primera se rechazó por defecto de forma) sin poder admitirse su caso en el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos de Estrasburgo hasta que no agotara la vía judicial
española. 11 Después de una sentencia desfavorable, se suicidó. Antes de ello dejó grabado un video en el que se
exponía además su deseo de morir, y la petición expresa de
que no se acusara a nadie por la colaboración necesaria
para llevar a término su proyecto. Manteniendo la grabación del video, bebió una solución con cianuro que le causó la muerte en veinte minutos.
9
10
11
esta distinción habría que agregar el hecho de que la función del médico
en una u otra situación es distinta. En el suicidio asistido el médico
puede asesorar y prescribir el medicamento; en la eutanasia activa, por
ejemplo, lo administra directamente.
Véase con respecto a este caso las “páginas apologéticas” que Kraus le
dedica en su libro Una lectura de la vida. Cito un párrafo que invita al
análisis: “Kevorkian descubrió la autonomía del ser humano y con esto
incomodó la moral religiosa. Enfrentó a la profesión médica por su
silencio e inacción y se granjeó muchas críticas. Le embarró a la justicia
algunas dicotomías: pena de muerte sí, suicidio asistido no. Le recordó
a la modernidad y a la sociedad el abandono del ser enfermo”, p. 215.
Además de esta ley –en vigor hasta el 23 de mayo de 1997 y empleada
en cuatro casos incluyendo el de Bob Dent- hay que tener presente
las iniciativas de algunos estados de EUA, sobre todo la de Oregon,
profusamente comentadas. En junio de 1997, la Suprema Corte de los
Estados Unidos en decisión unánime estableció que las leyes estatales
que prohíben el suicidio con ayuda médica no son violatorias de la
Constitución Americana. Pese a esta decisión, que no resultó sorpresiva,
hay que considerar que la Suprema Corte dejó abierta la posibilidad
de que las legislaturas estatales puedan autorizar esta práctica. Para
un análisis detenido de esta decisión judicial véase Robert Burt, “Los
riesgos del suicidio con ayuda médica: primeras lecciones desde la
experiencia americana” (trad. Luis Raigosa), en Isonomía, No. 9, ITAMFontamara, México, octubre, 1998. En Latinoamérica la Corte
colombiana estableció la “Muerte digna” por vía de interpretación
judicial (Sentencia C-239-97): “La Corte concluye que el Estado no
puede oponerse a la decisión del individuo que no desea seguir
viviendo y que solicita le ayuden a morir, cuando sufre una enfermedad
terminal que le produce dolores insoportables, incompatibles con su
idea de dignidad”. Finalmente, en abril y septiembre de 2002 entraron
en vigor las leyes que despenalizan la eutanasia en Holanda y Bélgica,
respectivamente, pero lejos de lo que el imaginario de la opinión pública
percibe sobre estas leyes en esos países, ambas distan mucho de ser
leyes complacientes.
Tomo ambos casos de Francisco Javier Júdez Gutiérrez, “Cuando se
desea morir antes que seguir viviendo”, en Lydia Feito Grande (Ed.),
Estudios de bioética, Universidad Carlos III, Madrid, Dykinson, 1997,
pp. 67s.
43
Otro caso ciertamente debatible en términos de “muerte
asistida médicamente”, pero que ilustra el alcance del consentimiento individual, es el del niño Marcos Alegre, también español, de 13 años de edad, fallecido en Zaragoza
en septiembre de 1994 por falta de tratamiento médico en
un proceso leucémico acelerado. Sus padres, quienes pertenecen a los Testigos de Jehová, se habían negado a seguir indicaciones médicas que urgían una transfusión
sanguínea para comenzar la lucha contra la enfermedad.
El propio menor expresó un rechazo enérgico a dicha transfusión. Finalmente, los padres fueron sentenciados a pena
mínima de dos años y seis meses de prisión con posibilidad
de indulto parcial por las atenuantes calificadas y las especiales razones del caso. 12
Por último, traigo a cuento el conocido caso de Nanzy
Cruzan. Después de un accidente automovilístico en 1983,
Nanzy cae en estado vegetativo permanente a juicio de los
médicos. Los padres solicitan al hospital estatal que le quiten las sondas y la dejen morir de inmediato. Ante la negativa del hospital a hacerlo sin orden judicial previa, los padres
formulan una petición a la Corte de Missouri, misma que
fue autorizada para permitir a Nanzy morir con dignidad.
Ante la apelación del fallo por parte del tutor ad litem, la
Corte Suprema del Estado de Missouri revoca la decisión del
tribunal de primera instancia. Los padres apelan ante la Corte
Suprema de Estados Unidos y el 25 de junio de 1990, por
cinco votos contra cuatro, el máximo tribunal rechazó la
revocación del fallo de Missouri negando que Cruzan tuviera un derecho constitucional que, en esas circunstancias,
pudieran ejercer sus padres. Finalmente, y después de presentar nuevas evidencias y testigos el 14 de diciembre del
mismo año, el tribunal de primera instancia concede la petición. Nanzy muere el 26 de diciembre.13
Cada caso constituye una situación peculiar:
a) consentimiento de un paciente competente en un marco jurídico que legaliza la “muerte asistida médicamente”;
b) requerimiento de un paciente competente para que se
le practique la muerte asistida en un marco jurídico prohibitivo;
c) no consentimiento de los padres y “enérgico rechazo”
del paciente menor de edad en un marco jurídico prohibitivo alegando razones de conciencia;
d) imposibilidad de consentimiento del paciente -con insuficiente manifestación de voluntad en vida- para que
se le practique la “eutanasia.”
En los minutos que siguen quisiera proponer algunas
reflexiones que toman como punto de partida cada uno de
12
13
Véase Diego Poole Derqui, “Bioética y derecho”, en Emilio Suñé Linas
(Coord.), Prácticas de teoría y filosofía del derecho, Universidad
Complutense de Madrid y CRC, Madrid, 1998, pp. 175s
Para una relación más completa del caso y el análisis crítico de los
argumentos presentados por la Suprema Corte de Estados Unidos,
véase Ronald Dworkin, “The Right Death”, The NewYork Review of
Books, 31 de enero de 1991, vol. 35, No. 3, pp. 14-17.
44
los casos mencionados comenzando por el más simple y
claro, cuando una persona es competente para decidir sobre
su propia vida en un marco jurídico permisivo, hasta el más
complicado, cuando una persona es incompetente en el
momento presente y no es posible reconstruir su voluntad
anterior. En el contexto del suicidio asistido y de la eutanasia,
mi propósito es hacer explícita la importancia que reviste el
principio de autonomía personal en la relación médicopaciente y con éste el derecho liberal y la ética que subyace
al mismo.
Consentimiento competente en un marco de legalidad
Hoy día existe un consenso generalizado de que los
pacientes competentes tienen derecho, en un proceso de
decisión compartida con sus médicos, a decidir sobre su
tratamiento y a rechazar cualquier tratamiento sugerido o
recomendado. En Estados Unidos, por ejemplo, la doctrina
del consentimiento informado, tanto en la ética médica
como en la jurisprudencia, requiere que no se aplique el
tratamiento a un paciente competente sin su consentimiento
voluntario.14 Esta doctrina se distancia así tanto del modelo
del médico paternal -“yo sé mejor que ud. lo que requiere
para su salud”- como de la idea de que la salud, como
sostiene Leon Kass, es exclusivamente un hecho objetivo
biológicamente determinado, es decir, “...un estado de ser
que se revela a sí mismo en la actividad como un patrón de
excelencia corporal o buena condición física”.15
La toma de decisiones en el cuidado de la salud debe ser
un proceso compartido entre el paciente (o el representante
del paciente en caso de que éste se encuentre incompetente)
y el médico. Cada uno es indispensable para una buena
toma de decisiones. Por supuesto esto no significa el rechazo
a la concepción de la salud como una norma biológica sino
a la pretensión de que la única finalidad adecuada de la
medicina sea la salud. Más bien la medicina debe proporcionar el tratamiento que mejor permite a los pacientes
procurar con éxito sus planes de vida. Por lo tanto, lejos de
tener un valor absoluto, como piensa Leon Kass, la salud
tiene un valor prima facie: se relativiza en comparación con
otras finalidades como, por ejemplo, beneficios y cargas del
tratamiento para mantener la propia vida, los costos
14
Para un desarrollo de la teoría del consentimiento informado, véase
Patrizia Borsellino, Bioetica tra autonomia e diritto, Editore Zadig, Milán,
1999, pp. 69s. Comparto con la autora el rechazo a dos posibles
extremos en la relación médico-paciente: el paternalismo tradicional
por el lado del médico, y la autonomía a ultranza por el lado del
paciente. Sin embargo, Borsellino propone una suerte de vía media o
modelo deliberativo -“en el cual la posición de paridad entre los dos
sujetos de la relación sea un punto de llegada, no un punto de partida”
(p. 74)- que, como veré en seguida al comentar la propuesta de Dan
Brock, si bien permite resolver una buena cantidad de casos en conflicto,
no es suficiente para las situaciones límite en las que se debe privilegiar,
previa ponderación, alguno de los principios en conflicto.
15
León Kass, Toward a More Natural Science, New York, Free Press, 1985,
p. 173
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financieros para los familiares o, aún, los deberes religiosos.
En este sentido tiene razón Dan Brock cuando afirma que
las decisiones médicas sobre cuándo, hasta qué punto, de
qué manera y para quién se debe proporcionar la salud,
necesitan usar conceptos normativos más amplios que
solamente el de la salud, por ejemplo, “lo que hace que
una vida sea mejor” o, simplemente, “una buena vida”.16
De acuerdo con el mismo Dan Brock pueden vislumbrarse
dos valores que subyacen a la doctrina del consentimiento
informado: el valor del bienestar del paciente y el valor de
la autonomía personal.17 El primero podría formularse en
los propios términos de Brock: la toma de decisiones para el
cuidado de la salud debe diseñarse para servir y promover
el bienestar del paciente de acuerdo con sus preferencias
subjetivas. Para el segundo me valdré del enunciado
propuesto por Mark Platts referido en la introducción.
Convencionalmente, sostiene Brock, se acepta que la
apelación al bienestar equivale al bien del paciente mientras
que la autonomía es un valor independiente del mismo.
Esto puede significar en algunos casos que el respeto a la
autonomía del paciente justifique el respeto a las elecciones
de tratamientos contrarios al propio bien del paciente, es
decir, su bienestar entraría en conflicto con su autonomía.
Para tratar de evitar estos conflictos, Brock propone que la
concepción amplia de la buena vida abarque no sólo el
bienestar del paciente sino también su autodeterminación
y, de esta manera, alcanzar una armonía entre ambos
principios.
La propuesta de Brock es adecuada para la resolución de
un buen número de casos pero no es aplicable para las
situaciones límite. Éstas exigen que un principio deba
prevalecer sobre el otro. Pensemos, por ejemplo, en un
16
17
Dan Brock, “Medidas de la calidad de vida en el cuidado de la salud y
la ética médica”, en Martha Nussbaum y Amartya Sen, Comp. (trad.
Roberto Reyes Mazzoni), La calidad de vida, Fondo de Cultura
Económica, México, 1996, p. 135s.
El principio de autonomía como justificación de la doctrina del
consentimiento informado tiene antecedentes jurídicos relevantes al
menos en dos casos americanos citados recurrentemente: el caso de
Schlöndorf vs. Society of New York Hospitals en 1914, donde el juez
Cardozo sostuvo que: “Todo ser humano en edad adulta y en su sano
juicio tiene derecho a determinar lo que se debe hacer con su cuerpo.
El cirujano que realice una operación sin el consentimiento del enfermo,
comete una agresión por cuyos daños es responsable”; y el caso
Natanson vs Kline en 1960, donde la Corte Suprema de Kansas
argumentó que: “Las leyes angloamericanas parten de la premisa de
la autodeterminación total, de la cual se sigue que todo hombre es
dueño de su propio cuerpo y puede, si está en su sano juicio, prohibir
la práctica de toda cirugía que tienda a salvar la vida o de cualquier
otro tratamiento médico”. Véase una relación y comentario crítico de
estos casos en H. T. Engelhardt, Los fundamentos de la bioética, Paidós,
Barcelona-Buenos Aires, 1995, pp.327s. En Hispanoamérica la
introducción del principio de autonomía personal en la justificación
de decisones judiciales es relativamente reciente. La sentencia C-239/
97 de la Corte colombiana, ya citada, constituye a mi juicio uno de los
modelos de argumentación más sobresalientes en cuanto al uso
adecuado del principio y su alcance en cuanto a las intervenciones
médicas.
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trasplante de órganos cuando no media un interés comercial
sino el deseo de salvar la vida o favorecer la salud del receptor
a costa del propio bienestar; o bien, el padre que se niega a
un trasplante del corazón por los altos costos, mismos que
le impedirían financiar la educación de sus hijos. En estos
casos y en otros muchos, el principio de autonomía personal
tiene prevalencia y pienso que en el ámbito de un derecho
liberal, como el que acogió al australiano Bob Dent, no sólo
se deben permitir sino facilitar y proteger explícitamente las
decisiones de individuos competentes contra cualquier
ingerencia de terceros.
Requerimiento competente en un marco de ilegalidad
El segundo caso ilustra claramente una situación de
paternalismo jurídico. ¿Es justificable el paternalismo? ¿Bajo
qué condiciones? ¿Tiene el paciente un derecho a la muerte?
¿A una muerte digna?
El paternalismo jurídico sostiene que “siempre hay una
buena razón en favor de una prohibición o de un mandato
jurídico impuesto también en contra de la voluntad del
destinatario de esa prohibición o mandato, cuando ello es
necesario para evitar un daño (físico, psíquico o económico)
a la persona a quien se impone esa medida”.18 Tal paternalismo se justifica cuando la prohibición o el mandato se
dirigen a personas incompetentes; no se justifica cuando se
trata de personas competentes, es decir, individuos que
hacen valer su autonomía personal.
El caso del español tetrapléjico presenta la situación de
un individuo ante una legislación que prohíbe la muerte
asistida médicamente. Si, como es el caso, se trata de un
individuo competente -no ignora las relaciones causales,
puede llevar a cabo sus propias decisiones, sus facultades
mentales son adecuadas, no actúa bajo compulsión y
conoce y actúa conforme a las relaciones entre medios y
fines- una legislación prohibicionista violentaría el principio de
autonomía incurriendo en un paternalismo injustificado.19
Por otra parte, si se admite que la vida no tiene un valor
absoluto sino prima facie y se reconoce el derecho de un
individuo a su propio cuerpo, como pensaba Mill, tal derecho
implica el terminar la vida cuando ese individuo lo desee.
18
19
Ernesto Garzón Valdés, “¿Es éticamente justificable el paternalismo
jurídico?”, en Doxa, No. 5, Alicante, 1988, p. 156.
Puede suceder que no exista un daño que se quiera evitar sino que
simplemente el Estado busque, a través del ordenamiento jurídico,
que los individuos acepten y materialicen ideales de virtud personal. Si
éste fuera el caso estaríamos en presencia no de un paternalismo sino
de un perfeccionismo jurídico. Véase Carlos S. Nino, Ética y derechos
humanos, p. 413s. La situación del español tetrapléjico no excluye
esta posibilidad. En todo caso, lo que importa para nuestro argumento
es que tanto por la vía del paternalismo como del perfeccionismo podría
incurrirse en una violación del principio de autonomía personal. Para
una crítica aguda del paternalismo médico a partir del enunciado de
tres reglas básicas en todo diálogo racional entre médico y paciente,
véase Letizia Gianformaggio, Filosofia e critica del diritto, Giappichelli,
Turín, 1995, pp. 221s.
45
Éticamente no existe ningún impedimento para hacer valer
la autonomía del paciente. Más aún, como afirma Martín
Farrell: “si el paciente y el médico están de acuerdo en todas
las circunstancias fácticas del caso y se acepta que el deber
del médico consiste en restaurar la salud y aliviar el dolor,
no puede existir más que un deber moral correlativo por
parte del médico al derecho del paciente a morir”.20
Es claro que la situación se complica desde un punto de
vista jurídico. Si se acepta que el sujeto tiene un derecho a ser
muerto: ¿de quién sería la obligación jurídica correlativa?
Coincido nuevamente con Farrell cuando sostiene que el
derecho no puede imponer al médico una obligación de ese
tipo puesto que el médico puede tener fuertes convicciones
morales o religiosas contra tal tipo de acciones. Por ello, más
que obligar jurídicamente al médico, el derecho debe facultarlo
para realizar la acción. Si un médico determinado rehúsa
acceder a la solicitud del enfermo, puede éste acudir a otro
cuyas convicciones morales fueran diferentes a las del
primero.21 En el supuesto extremo, ciertamente exagerado,
de que en alguna legislación se contemplara una obligación
correlativa y se impusiera al médico una obligación de tal tipo,
podría abrirse jurídicamente la posibilidad de la llamada
objeción de conciencia por razones morales o religiosas del
médico en cuestión.22
Sea que el derecho faculte al médico o bien incorpore la
figura de la objeción de conciencia, lo cierto es que una
adecuada política de salud sería la de velar que las
instituciones que ofrecen estos servicios contaran con una
planta médica ideológicamente plural que hiciera posible la
realización de la autonomía de los pacientes. Ésta sería la
única forma de evitar caer en un paternalismo jurídico
injustificado o en una violencia a la conciencia de los propios
médicos.
Ausencia competente de consentimiento con daño a
terceros.
El tercer caso nos enfrenta a la situación de una persona
vulnerable por su minoría de edad: el niño de trece años
20
21
22
Martín D. Farrell, La ética del aborto y de la eutanasia, Abeledo-Perrot,
Buenos Aires, 1985, p. 111. Entiéndase que ni aún existiendo la medicina
paliativa que eventualmente controlara el dolor físico y el sufrimiento
psicológico, sería razón suficiente para no respetar la voluntad del
paciente. Contra algunos defensores del llamado “movimiento
paliativista”, que piensan que ante la alternativa del suicidio asistido o de
la eutanasia se debe alentar a las personas a “vivir hasta el final” y que
los últimos días o semanas de vida de un individuo pueden resultar su
etapa más significativa (véase Josefina Magno, “Managment of Terminal
Illnes: The Hospice Concept of Care”, Henry Ford Medical Journal, 39,
1991, pp. 74-76), pienso que tales medidas deben ser ofrecidas al
paciente, en el mejor de los casos, como un complemento, pero nunca
como una alternativa que pudiera limitar su autonomía personal.
Véase Martín Farrell, op. cit., pp. 112-113.
Para un desarrollo de este tema véase Guillermo Escobar Roca, “La
objeción de conciencia del personal sanitario”, en María Casado,
Bioética, derecho y sociedad, Trotta, Madrid, 1998, pp. 133-150
46
Testigo de Jehová afectado por leucemia. No entraré a la
discusión entre liberacionistas y no liberacionistas con
respecto a si se debe exigir o no el derecho a la autodeterminación de los niños. Parto de la opinión de Onora O’Neill
como concluyente: “Los niños son completa e inevitablemente dependientes de aquellos que tienen poder sobre
sus vidas. […] A menos que los niños reciban cuidado físico
y socialización adecuada, no sobrevivirán; si sobreviven, no
podrán convertirse en agentes competentes; sin educación
e instrucción apropiadas a su sociedad, carecerán de las
capacidades para actuar que se necesitan para funcionar
en el contexto específico de que disponen.”23 En otros
términos, la dependencia del niño no es una cuestión que
quede a la libre discrecionalidad del adulto. En tanto
personas objetivamente vulnerables y necesitadas, exigen
un deber de cuidado por parte de los adultos. Prescindo,
entonces, del hecho de que el menor en el caso que nos
ocupa haya expresado un “rechazo enérgico” para que se
le practique la transfusión como revelación presente de su
autonomía personal. La ponderación que debe realizarse,
entonces, es entre el derecho a la vida del niño -no porque
ésta tenga un valor absoluto o sea un fin en sí misma sino
porque es condición sine qua non para llegar a convertirse
en una persona autónoma- o bien la salvaguarda de la
libertad de conciencia de los padres que, por supuesto,
ponderan como más deseable la vida eterna de su hijo que
la vida terrenal.
En el caso del niño leucémico Testigo de Jehová estamos
en presencia de un caso claro de daño a terceros y no de
paternalismo jurídico injustificado. Desde un punto de vista
liberal, el caso no presenta ningún problema si es un adulto
el que decide autónomamente, por sus convicciones
religiosas, que no se le practique la transfusión aunque el
costo sea su vida misma. Más aún, como sostiene Ruth
Macklin: “El hecho de que tales creencias puedan ser
erróneas o mal fundadas, no es garantía suficiente para la
interferencia paternalista, a menos que pueda demostrarse
que las personas que defienden esas creencias son
irracionales.” 24 La distinción que establece Macklin entre la
creencia, por un lado, y la persona en su totalidad que
defiende la creencia, por el otro, es esclarecedora. Pienso
con ella que el sistema de creencias religiosas de los Testigos
de Jehová es irracional porque no se justifica ante la evidencia
empírica pero no por ello sus defensores son personas
irracionales en un sentido general. Y esto es suficiente para
que no se justifique una intervención paternalista.
Sin embargo, no encuentro justificación ética alguna para
que se permita la muerte del niño, en una suerte de
23
24
Onora O’Neill, “Children’s Rights and Children’s Lives”, en Ethics 98,
abril, 1988, pp. 461 y 457.
Ruth Macklin, “Consentimiento, coerción y conflicto de derechos”, en
Florencia Luna y Arleen Salles (Ed.), Decisiones de vida y muerte,
Sudamericana, Buenos Aires, 1995, p. 136.
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Memoria del IX Simposio Conamed
eutanasia pasiva, por falta de tratamiento médico 25 aunque
el costo sea la limitación del ejercicio de la libertad de
conciencia religiosa de los padres. La pregunta de fondo es
si se justifica alguna limitación en el control que los padres
tienen sobre sus hijos. De nueva cuenta coincido con Macklin
cuando sostiene que el derecho de los padres sobre los hijos
va acompañado de deberes y responsabilidades y que de
ninguna manera tal derecho es absoluto sino prima facie.
Argumentando a fortiori, parece claro que si actos de omisión
como no alimentar a un menor constituyen el fundamento
legal y moral para quitarles el control que los padres tienen
sobre sus hijos, con más razón cuando se trata de la vida
misma del menor. Si se argumentara que las obligaciones
para con Dios superan cualquier tipo de deberes seculares,
entonces: “Lo único que se puede contestar a eso es que
cuando una acción hecha por obligación hacia Dios tiene
como resultado la posibilidad de daño o de muerte para
otra persona (sea un niño o un adulto), entonces las
obligaciones de preservar y prolongar la vida sobre la Tierra
tienen precedencia.”26
Imposibilidad de consentimiento presente y ausencia
de voluntad pretérita
Por último, el caso de Nancy Cruzan nos enfrenta ante la
situación de pacientes incompetentes que nunca han podido
expresar su voluntad en un testamento en vida -o que
pudiéndolo haber hecho, por las razones que fueran, no lo
hicieron- y, en el momento actual, se hayan impedidos para
realizarlo. Dejo de lado, entonces, aquellos casos en que es
clara la manifestación de voluntad que, al menos en
25
26
No abordaré en este ensayo el problema de la relevancia moral que
tiene la distinción entre eutanasia activa y eutanasia pasiva. Me parecen
concluyentes los argumentos presentados por James Rachels, en un
texto ya clásico, en el sentido de que no existe una diferencia
moralmente relevante entre matar y dejar morir: “Active and Passive
Euthanasia”, The New England Journal of Medicine, vol. 292, No. 2,
1975, pp. 78-80. La también clásica objeción de Philippa Foot en el
sentido de que la eutanasia activa es una caso de injusticia que atenta
contra el derecho a la vida mientras que la eutanasia pasiva puede ser
un caso de injusticia que atenta contra el derecho a ser atendido o a
recibir tratamiento médico y, que esta diferencia de derechos y deberes
-más generales por lo que hace a la eutanasia activa- es relevante
desde el punto de vista moral, aunque no determinante para la
aceptabilidad o no de uno u otro tipo de eutanasia, no me parece
consistente. Primero, porque si la diferencia es crucial, sí termina siendo
relevante para la aceptabilidad de uno u otro tipo de eutanasia por la
misma pretensión de universalidad y de carácter absoluto que Philippa
Foot atribuye al derecho a la vida por encima del derecho a recibir
tratamiento médico. En segundo lugar, porque el derecho a la vida
no debe entenderse, y no es entendido hoy día, como un derecho
“sin adjetivos” sino como el derecho a una calidad de vida digna y ésta
implica para los casos que nos interesan en esta discusión, el derecho
a recibir un tratamiento médico adecuado. Para un análisis de este
debate, aunque por las razones indicadas, no comparto alguna de las
conclusiones de la autora, véase Laura Lecuona “Eutanasia: algunas
discusiones” en Mark Platts (comp.), Dilemas éticos.
Ibid., p. 132.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
principio, no representaría mayor problema desde un punto
de vista liberal.
Para estos casos se han propuesto al menos dos principios
para guiar la decisión por parte de los representantes del
paciente: el principio del “juicio sustituto” y el principio del
“mejor interés”. El primero ha sido sostenido por Ronald
Dworkin 27. Según este autor, se trata de reconstruir la
decisión del individuo apelando a sus decisiones pasadas:
¿qué hubiera decidido hacer el individuo en estas
circunstancias? De alguna manera apelar a las decisiones
pasadas es otra forma de hacer prevalecer el principio de
autonomía personal recurriendo ahora a la fidelidad a la
coherencia de la vida de la persona. Como señala
Calsamiglia, “el centro del argumento es: ¿qué decisión
tomaría la persona involucrada si pudiera decidir por sí
misma?”.28 Por supuesto, este argumento choca con el gran
impedimento de que la decisión recaerá, finalmente, en otro
individuo con otro contexto biográfico distinto al del
paciente. Sea de ello lo que fuere, y sin entrar ahora en
mayores especificaciones, no veo inconveniente alguno en
dar preferencia al “juicio sustituto” cuando hay suficiente
información disponible sobre las preferencias y los valores
importantes del paciente.
El problema se complica cuando los representantes
carecen de esa información relevante. Es aquí cuando se
echa mano del principio del “mejor interés”, es decir, una
vez evaluados los riesgos y los beneficios se busca lo “mejor”
para el paciente. Esta alternativa, por lo general, tiende a
minimizar la relevancia del principio de autonomía personal
considerándolo “principalmente como un prerequisito
instrumental de la realización de lo bueno y de lo justo”
entendiendo estos últimos bajo una concepción de la vida
moral con componentes emotivos y sentimentales.29 El
problema de esta concepción es que la evaluación final de
los sentimientos que deben prevalecer para la toma de
decisiones debe remitirse a la ponderación de algún principio
justificante. Por ello, la idea del mejor interés del paciente
se acompaña, generalmente, con el “criterio de la persona
razonable”, es decir, la consideración intuitiva de lo que
cualquier persona razonable elegiría en esta situación.30
Sin embargo, la pregunta que salta inmediatamente es si
en los casos extremos, como el de Nancy Cruzan o el también
conocido de Karen Quinlan, considerados usualmente como
casos típicos de eutanasia involuntaria, es posible hablar del
“mejor interés” de los pacientes o si tiene sentido apelar al
criterio de la persona razonable y, por lo mismo, si en verdad
27
28
29
30
Ronald Dworkin, Life’s Dominion. An Argument about Abortion and
Euthanasia, especialmente cap. 7. El caso analizado por Dworkin es
precisamente el de Nancy Cruzan.
Albert Calsamiglia, op. cit., p. 352.
Véase Eugenio Lecaldano, Bioetica,Le scelte morali, Editori Laterza,
Roma-Bari, 1999, p. 105.
Véase Florencia Luna, “Introducción. Decisiones sobre la muerte”, en
Florencia Luna y Arleen Salles, op. cit., p. 109s.
47
estamos en presencia de casos de eutanasia. Pienso que
no. Si Nancy Cruzan no prestó su consentimiento 31 y resulta
muy difícil reconstruir su voluntad pretérita; si de acuerdo
con el diagnóstico médico tampoco sufre dolores; creo que
en ausencia de ambos requisitos no tiene sentido hablar de
un interés propio. Más que enfrentados a un acto de
eutanasia, estaríamos en presencia de un acto de privación
de la vida lisa y llanamente.
Dicho con otros términos, y ya para concluir, Nancy
Cruzan ha dejado de ser un agente moral que merezca ser
considerado en su autonomía y dignidad y, en ausencia de
estos valores, el único criterio que nos queda a la mano es
el de la persona razonable. Aquí por razonabilidad entiendo
la posibilidad de considerar, al final de cuentas, el principio
secundario del “utilitarismo restringido”, para usar la
terminología de Manuel Atienza, o la posibilidad de hacer
un “balance utilitarista moderado”, de acuerdo con Martín
Farrell. De lo que se trata, entonces, es que la acción de
privar de la vida al sujeto pasivo se justifique si quien está a
su cargo, efectuando un cálculo utilitario, encuentra
aconsejable practicarla. Una buena razón podría ser
minimizar el dolor de los padres o bien aliviar los altos costos
económicos que supone mantener al sujeto en tal estado
por un tiempo prolongado. 32
Responsabilidad social en la investigación médica
Dr. Jesús M. Ruiz Rosillo, F.F.P.M
Médico Cirujano egresado de la UNAM,
especialista en Dermatología y en Medicina de
Farmacia, ha obtenido distinciones honoríficas
y reconocimientos. Es autor de 25 publicaciones en revistas y textos científicos y actualmente Director de la Unidad de Investigación
Clínica de Sanofi-Aventis México.
Buenas tardes, agradezco muy cumplidamente la
invitación que la CONAMED, a través del doctor Carlos Tena
y doctor Jorge Sánchez, dispensó en girar hacia mi persona,
trataré, en los próximos 20 minutos de explicarles cuál papel
31
32
Sabemos finalmente que el tribunal de primera instancia autorizó la
petición hecha por los padres de Nancy después de considerar nuevas
pruebas: tres amigos de Nancy, dispuestos a testificar que habían
escuchado su comentario de que no quería vivir como un vegetal. El
fallo ratificatorio de la Corte Suprema de Estados Unidos había
considerado que la Constitución no prohíbe que los estados adopten
requerimientos probatorios inequívocos para que los individuos puedan
ejercer el derecho a negarse a que los mantengan con vida en caso
de encontrarse en estado vegetativo permanente, mientras son
competentes. En el caso de Nancy se procedió a una reconstrucción
del juicio sustituto.
Véase Martín Farrell, op. cit., p. 115s.
48
desempeña o tiene la industria farmacéutica, en la cual
laboro, como eje responsable de la investigación médica.
Dos aclaraciones al respecto de la ponencia, seguramente
algunos de ustedes saben, la empresa también para la que
laboro ya tiene otro nombre a nivel corporativo, ya es SanofiAventis y estamos en el proceso de la regularización nacional
correspondiente; entonces por eso ya es Sanofi Aventis
México y mi agradecimiento también al ingeniero Rafael Gual
quien es el Director Ejecutivo de la Asociación Mexicana de
Industrias de Investigación Farmacéutica, a la cual SanofiAventis está afiliada.
¿Qué podemos conceptualizar como responsabilidad en
investigación? A mí me gusta mucho irme al diccionario para
tener un marco de referencia conceptual en relación a
términos. El diccionario de la lengua española dice que
responsable es aquel que está obligado a responder, de ahí
viene el término responsable, de alguna cosa o por alguna
persona. Y una segunda acepción del mismo término sería:
dícese de la persona que pone cuidado y atención en
lo que hace o dice ¿Quién no ha sido alguna vez acusado o
cumplidamente conceptualizado de irresponsable
o responsable? Todos nosotros ¿No? Y en nuestro medio
existe una tendencia muy particular que no he podido
constatar si en otros sitios es igual de eludir responsabilidades,
desde dichos antiguos que nos decían: primero dispara y
luego averigua o por ejemplo, cuando se nos derrama el
contenido de un vaso, se cayó el vaso, se fundió esto, se
quemó algo, cuando en realidad nosotros somos los
responsables; entonces valdría la pena que incluso fuera
tema de discusiones filosóficas pero en lo que se refiere a
nuestra materia de disertación, investigar es realizar
actividades intelectuales y experimentales de un modo
organizado con el propósito de aumentar los conocimientos
sobre una determinada materia. Como decía Thomas Huxley,
el investigador o el científico no es más que aquella persona
que tiene un sentido común organizado y aplicado y, más
bien sentido común debería denominarse sentido raro
porque muchas personas carecemos de ello.
Vamos específicamente a algunos hechos o cifras
importantes en lo que se refiere a la industria farmacéutica
de investigación establecida en nuestro país.
Primero tiene una parte importante de participación en
relación a la generación y conservación de empleo; y
aproximadamente brinda empleo a 30,000 personas y
también participa importantemente en el producto interno
bruto, 1 por ciento y en el producto interno manufacturero
en la cifra que ven ahí. Son datos recientes.
En relación a inversiones, la industria farmacéutica en
este solo año se estima que invertirá 200 millones de dólares
estadounidenses, lo cual casi es la tercera parte de lo que
ha invertido en los últimos cinco años; es decir, se ha
aumentado importantemente el potencial de inversión en
nuestro país en este sector y en relación a nuevos medicamentos o productos de uso humano, en sólo este año, se
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Memoria del IX Simposio Conamed
estima que vamos a tener alrededor de 100, lo cual aumenta
importantemente el arsenal terapéutico para el ejercicio
médico. Estudios clínicos, en este año solamente, se estima
que serán alrededor de 1135 los estudios clínicos conducidos
en México y esto es muy importante recordarlo porque
Latinoamérica tiene un potencial muy importante en este
sentido.
Con relación a exportaciones también han tenido un
aumento importante y vale la pena recordar que el principal
mercado farmacéutico de Latinoamérica es justamente el
mercado mexicano con aproximadamente 7500 millones
de dólares en venta el año pasado, según la auditoria interna
más confiable a nivel mundial de la industria farmacéutica y
nuestro país ocupa el noveno lugar a nivel mundial. Es decir,
aquí sí estamos un poquito mejor que en fútbol porque
estamos dentro de los 10 primeros a nivel mundial.
Bien, también las principales compañías farmacéuticas
que hacen investigación, todas ellas están establecidas en
un grado importante en nuestro país y a pesar de la
globalización y de otras tendencias, México ha conservado
su planta productiva a pesar de las fusiones y a pesar de
muchas situaciones adversas y además se sitúa como un
polo de desarrollo importante como ya lo había mencionado
para la industria farmacéutica de investigación con el
consecuente desarrollo de investigación internacional en el
rubro clínico.
Estos son los logotipos de las compañías que pertenecen
a la Asociación Mexicana de Industrias de Investigación
Farmacéutica y ustedes reconocerán a muchas de estas
empresas como empresas que realizan investigación a nivel
mundial, incluyendo obviamente la empresa para la cual
laboro.
Ahora, vamos a analizar algunas situaciones de progreso
farmacéutico. La industria farmacéutica ha jugado un papel
muy importante para la eliminación de causas de mortalidad;
un ejemplo muy claro al respecto son las vacunas. Sin las
vacunas habría flagelos morbosos, enfermedades que
todavía seguirían causando un diezmo importante con
relación al cobro de víctimas a nivel mundial. La expectativa
de vida también se ha incrementado y un factor
determinante en esto ha sido la aparición de nuevos
medicamentos en el mercado. En nuestro país, esto se
expresa claramente por la transición de la pirámide
poblacional en la cual, en este momento, se está engrosando
en medio y hacia arriba y se estima que para el año 2020,
la carga para el sector salud con relación a la atención de
los servicios de la salud de las personas como yo, mayores
de 45 años, pues va a tener una importancia muy fuerte en
el presupuesto. En este momento, en forma global,
podríamos decir que es alrededor de 73 años, nuestra
expectativa de vida, como en todo, nos ganan las mujeres,
viven más que los hombres.
En el combate de enfermedades también los progresos
a nivel farmacéutico han sido muy importantes con las
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
categorías terapéuticas de medicamentos que están
representados aquí, que no sólo ayudan a prolongar la vida
sino también a mejorar la calidad de vida como los
medicamentos anti-insomnio que cada vez son más eficaces
y con mejor perfil de seguridad.
Con relación a los avances, solamente algunas breves
palabras. La biomedicina en la cual se trata de establecer
cuáles son las corrientes pato fisiológicas de diagnóstico y
tratamiento en enfermedades crónicas y degenerativas como
en relación a la inhibición de receptores, inhibición de
enzimas, etc., etc. igualmente por la secuenciación del
genoma, la biología molecular, la genética, la inmunología
y la informática aplicada a la medicina donde se ha
conseguido progresos muy importantes. Un ejemplo de ello
es el tamizaje molecular que se sigue en forma rutinaria en
la industria farmacéutica para el descubrimiento de nuevas
moléculas. Los tiempos cuando se descubrían las moléculas
por serendipia o como diríamos aquí en México, por chiripa,
pasó ya a la historia y ahora se hace un blanco molecular
específico y se configura también molecularmente un
medicamento o una nueva molécula para después ser
desarrollada. Ese es el proceso de desarrollo de un
medicamento por la investigación farmacéutica moderna.
El proyecto genoma también brindará nuevas vías sobre
el mapa genético y el combate a las enfermedades genéticas
y ahora también ya el proteoma, es decir, el orden en la
cual se arregla la secuencia genética en la síntesis de
proteínas, va a tener también y está teniendo ya un papel
muy importante en el descubrimiento y desarrollo de nuevos
medicamentos.
Con relación al valor de los medicamentos. Cierto es que
por unidad de venta, es decir, el concepto puro de precio
por unidad de venta, cada vez se encarece más pero cada
vez se invierten más recursos en la investigación. Si nosotros
hacemos un análisis costo-beneficio; es decir, en término
monetarios o costo-efectividad, es decir, en términos
biológicos, cada vez los medicamentos resultan paradójicamente más baratos porque a través de los medicamentos
se salvan vidas, se reducen otros gastos en salud como por
ejemplo, hospitalizaciones, estudios de laboratorio, consultas
médicas, nos guste o no, Índices de falla terapéutica, eventos
y reacciones adversas, etc. y se incrementa la productividad
por la disminución del ausentismo por lo que se puede
afirmar definitivamente que los medicamentos no sólo
mejoran la expectativa de vida sino que también aumentan
la calidad de ella.
Los compromisos de la investigación farmacéutica
mundial se reflejan a través de la creciente inversión en
investigación y vamos a hablar de cifras muy importantes. A
nivel mundial, en el año 2001, se invirtieron 30,300 millones
de dólares estadounidenses, cifra que representa un 16%
de incremento con respecto solamente al año precedente y
además implica tres veces más de lo que se había invertido
en 1990 y ese ritmo de inversión sigue creciendo más o
49
menos en forma significativa. La industria farmacéutica
reinvierte de las ventas totales que obtiene del 11 al 18 por
ciento, ocupando el primer lugar a nivel mundial entre
cualquier tipo de industria que ustedes se imaginen de
reinversión en investigación, más incluso que la aeroespacial
y la de telecomunicaciones y finalmente de las 20 compañías
más importantes en investigación en el mundo entero, 9 de
ellas son farmacéuticas; en el caso de Sanofi Aventis por
ejemplo, solamente en este año, se calcula que el presupuesto
de investigación será de alrededor de 4 mil millones de euros,
solamente de investigación y esto quiere decir obviamente la
posibilidad de acceder a mejores medicamentos.
El tiempo de desarrollo de una molécula de un medicamento va de entre 10 y 15 años a través de estudios clínicos
que de la fecha de referencia se han duplicado y con un
número de pacientes tres veces más. Ya no es raro oír hablar
de estudios en los cuales se reclutan 10,000, 15,000, 20,000,
40,000 pacientes en fases por ejemplo, fase 3 de investigación clínica y el costo de desarrollo de un medicamento
puede ya a representar la friolera de 900 millones de dólares
con otra cifra muy interesante de 5,000 moléculas que se
descubren por la industria farmacéutica solamente una llega
al mercado y si le toca la mala suerte a esa compañía, como
lo que experimentaron nuestros colegas de Merck Sharp
and Dome recientemente con un anti-inflamatorio, inhibidor
cox-2, pues desafortunadamente la inversión no se recupera
y lo que es más problemático es que se causa un daño
mayor inclusive que el propio medicamento por todas las
situaciones que se aprovechan en ese sentido, todos hacen
leña del árbol caído.
Con relación a medicamentos innovadores y genéricos
intercambiables. Actualmente la Secretaría de Salud, la
Academia y la industria estamos con un punto de vista similar
en lo que se refiere a la conformación del mercado farmacéutico; es decir, de que en un futuro mediato, solamente
en el mercado de medicamentos de prescripción en México,
puedan existir dos tipos de ellos: los innovadores que tienen
la patente original a nivel mundial y los genéricos
intercambiables que una vez que el medicamento de patente
ha fenecido en relación a esta patente, demuestran una
bio-equivalencia que permite ser comparable con el
medicamento original, fuera de eso no hay medicamentos
equivalentes, esto es muy importante dejarlo claro. Mientras
que la patente permite la comercialización exclusiva de ese
medicamento innovador por 20 años a partir, no tanto de
la solicitud, sino del otorgamiento de la patente, la cual se
tiene que refrendar y que tiene un costo importante en cada
uno de los países de interés por la compañía innovadora,
los genéricos o la posibilidad de existencia de genéricos
intercambiables brindan el acceso masivo a fármacos
contenidos en los medicamentos intercambiables. Aquí otro
50
concepto muy importante, no es lo mismo hablar de
medicamento que de fármaco, fármaco es el principio activo
contenido en un medicamento; entonces cuando nosotros
prescribimos, no prescribimos fármacos a menos que
hagamos fórmulas magistrales. Prescribimos medicamentos
y la prescripción, ahí estamos todos de acuerdo, la industria
de investigación reconocida, la academia y las autoridades
sanitarias, que la prescripción es el único medio que permite
garantizar la eficacia y seguridad de un medicamento por
lo cual debe defenderse y obviamente debe respetarse la
aplicación de la ley, cosa que desafortunadamente a veces
en nuestro país no ocurre pero que nosotros también somos
responsables de que eso realmente suceda.
¿A qué conclusiones puedo llegar con los conceptos
anteriormente comunicados? Primero, que efectivamente la
industria de investigación farmacéutica tiene un compromiso
de responsabilidad social y aquí hago responsable
directamente al doctor Jorge Sánchez por la elaboración de la
plática porque sí realmente no fue tan fácil. Entonces, tiene
una responsabilidad social en México y en el mundo.
¿Segundo, cuáles son las áreas, en resumen, de
responsabilidad social de la industria farmacéutica en la
investigación médica? Primero, la generación y conservación
de empleos, una situación muy importante en nuestro país, la
contribución a la productividad, al producto interno bruto, la
posibilidad de inversiones en México y que se reinvierten en
México y el desarrollo de medicamentos que permiten
aumentar la calidad y la expectativa de vida y por último, lo
más importante desde un punto de vista de investigación, el
desarrollo y acceso a medicamentos de calidad (calidad que
se representa por buenas prácticas de manufactura) eficacia o
sea, resultados positivos en un número significativo de
pacientes y que tienen buen perfil de seguridad; es decir
resultados negativos o reacciones adversas en un número muy
reducido de pacientes con lo cual se permite la erradicación
de enfermedades como la viruela, combate de otras
enfermedades que todavía no curamos pero controlamos o
debemos controlar muy bien, como la diabetes, la disminución
de otros gastos en salud como los gastos hospitalarios, el
aumento de expectativa de vida como el aumento en los años
que realmente vivimos y finalmente la mejoría en la calidad
de vida cuando ya por otras circunstancias, por ejemplo, en
una etapa de cáncer terminal, no es posible curar al paciente
pero sí brindarle la oportunidad digna de lo que le queda por
vivir. Muchas gracias
Doctor Ruiz, muchísimas gracias. A continuación introduzco a ustedes el tema relacionado con la información, titulado:
El Enfermo ante la Información Médica ¿Es el médico guía u
obstáculo?, para abordarlo toca el turno a un experto en
medicina basada en evidencias, el Teniente Coronel Médico
Cirujano, Melchor Sánchez Mendiola, bienvenido.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
El enfermo ante la información científica:
¿Es el médico guía u obstáculo?
Tte. Cor. M. C. Melchor Sánchez Mendiola
Graduado de la Escuela Médico Militar y de la
Escuela Militar de Graduados de Sanidad,
especialista en pediatría, sub-especialidad en
medicina crítica pediátrica, miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina y
de la Academia Mexicana de Pediatría,
actualmente se desempeña en el cargo de Jefe
del Departamento de Medicina Crítica
Pediátrica en el Hospital Central Militar.
La ciencia médica ha avanzado a pasos agigantados en
los últimos tiempos, produciendo una serie de cambios en
la manera como el médico clínico ejerce su profesión, así
como el reto de transmitir la información médica vigente al
enfermo y sus familiares. Nunca como ahora había sido tan
intensa la producción de información científica por el cuerpo
de investigadores de las ciencias de la salud en todo el
mundo, y nunca como ahora habían existido tantos recursos
para obtener información científica de todo tipo de manera
rápida a través de la red. Desafortunadamente los avances
en los métodos de comunicación entre el médico y el
enfermo para determinar las mejores opciones diagnósticas
y terapéuticas a ser aplicadas para un problema clínico
específico, no han tenido un avance paralelo a la explosión
de información científica y a los avances tecnológicos para
obtenerla. Persiste el modelo tradicional paternalista,
autoritario y asimétrico en el que la toma de decisiones en
el encuentro médico-paciente es guiada predominantemente por el médico, y en el que la información científica
necesaria para tomar la mejor decisión es filtrada y
“dosificada” por el médico, quien proporciona al paciente el
conocimiento a su juicio necesario para la toma de
decisiones, haciéndolo voluntaria o involuntariamente de
una manera sesgada e incompleta. El médico que atiende
al enfermo se ha convertido en ocasiones más en un
obstáculo que una guía para orientar al enfermo en la
búsqueda, análisis e interpretación de la información
científica relacionada con las ciencias de la salud, lo que
puede incidir de manera negativa en los resultados
clínicamente relevantes de las intervenciones terapéuticas.
La práctica de la medicina tradicionalmente ha basado la
discusión y análisis de la información biomédica publicada
en la literatura con arbitraje, en un modelo que deja al
paciente fuera de la ecuación. Es poco usual que el médico,
quien generalmente es un profesional muy ocupado con
poco tiempo disponible para la consulta con cada paciente,
discuta a fondo la información científica vigente que sea
relevante para las decisiones diagnósticas y terapéuticas a
ser utilizadas en el paciente, lo cual contrasta con el modelo
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
de conducta vital vigente en muchas sociedades modernas,
en donde priva la autonomía y la participación compartida
en la toma de decisiones que pudieran impactar el bienestar
del individuo o de sus seres queridos. Está documentado
que los médicos típicamente usan menos de un minuto en
una consulta promedio de 20 minutos para discutir y planear
el tratamiento (1), que la toma de decisiones informada
ocurre en sólo el 9% de las consultas ambulatorias, que los
médicos les preguntan a los pacientes si tienen alguna duda
o pregunta en menos de la mitad de las ocasiones, y que
los enfermos, quienes generalmente quieren más
información sobre su padecimiento, sólo recuerdan una
pequeña fracción de lo que les dijeron los médicos durante
la consulta (2). Estos problemas de comunicación, que se
han descrito desde hace muchos años, no han sido resueltos
hasta la época actual a pesar de la gran trascendencia que
tienen para la atención médica de calidad y para el mejor
resultado clínico del encuentro médico-paciente, lo que ha
contribuido a la situación actual en que la sociedad está
relativamente vulnerable al bombardeo de información
sesgada, equívoca, falsa y con tintes comerciales que recibe
todos los días a través de la radio, televisión, Internet y los
diferentes medios de transmisión de información verbal y
escrita. Es labor de la comunidad médica y de la sociedad
misma, analizar la situación actual y reflexionar sobre las
diferentes facetas del problema de comunicación de la
información médica, específicamente en la difícil tarea de
utilizar los productos de la investigación biomédica mundial
para la toma de decisiones en salud a nivel grupal e
individual.
El modelo actual propuesto por la corriente de medicina
basada en evidencias (MBE), metodología para la práctica y
enseñanza de la medicina originada en la Facultad de
Ciencias de la Salud de McMaster, en Hamilton, Ontario,
Canadá a fines de los 80’s y que ha evolucionado de una
manera muy interesante en la última década (3), propone
que el profesional de la salud utilice la mejor evidencia
científica disponible para auxiliar en la toma de decisiones
relacionadas con el estado de salud del paciente, teniendo
en cuenta las preferencias y percepciones del enfermo, así
como las situaciones del entorno local y circunstancias
individuales del paciente y de la institución donde se trabaja.
Este modelo de transferencia y traducción del conocimiento
científico de las publicaciones médicas al manejo clínico,
con el objeto de obtener mejores resultados que sean
relevantes para el paciente, es sin duda un ideal difícil de
alcanzar que tenemos la obligación moral y ética de asimilar
en nuestra práctica, para beneficio de los enfermos y para
motivar a la sociedad a ser más participativa en la toma de
decisiones en salud que le atañen. Uno de los grandes retos
de la MBE es el poder ayudar al paciente a que comprenda
mejor los posibles desenlaces de las diferentes alternativas
que existen en cada nodo de decisión diagnóstica y
terapéutica, lo anterior es difícil de lograr en virtud de las
51
documentadas limitaciones de la sociedad en general y del
cuerpo médico en particular, de comprender de una manera
operacionalmente efectiva los diferentes conceptos
cuantitativos de probabilidad, riesgos, frecuencias y demás
información difícil de comprender para los numerofóbicos.
Es difícil convencer a los pacientes de que es importante
entender objetivamente la información cuantitativa, si el
mismo cuerpo médico no tiene capacidad demostrada para
discernir entre las diferentes modalidades de presentación
del riesgo de un desenlace clínico en un trabajo de
investigación. Esto ha sido demostrado en múltiples estudios,
uno representativo fue realizado en Italia y publicado en
Lancet (4), en el que al cuestionarles a un grupo de 148
médicos generales su opinión sobre cuál tratamiento
elegirían para tratar una hiperlipidemia, mostrándoles cinco
maneras diferentes de presentar la misma información
cuantitativa de efecto de la intervención terapéutica. Los
resultados confirmaron investigaciones previas, en el sentido
de que la mayoría de los médicos eligió la opción
representada por la reducción de riesgo relativo, a pesar de
que matemáticamente las cinco opciones representaban
exactamente la misma magnitud del efecto de la
intervención. Esta representación de efecto de tratamiento
puede sesgar la interpretación del paciente y del médico ya
que tiende a exagerar un efecto positivo, especialmente si
los efectos son pequeños en términos absolutos o si los
efectos de la intervención ocurrirán en el futuro distante.
¿Cómo pueden los médicos ayudar a los pacientes a
interpretar la literatura médica científica producto de la
investigación, si ellos mismos no están entrenados para
hacerlo?, este es uno de los retos a vencer en la educación
médica contemporánea (5).
Recientemente ha sido publicada una revisión sistemática
sobre la comunicación de la evidencia científica para la toma
de decisiones participativa con el paciente (2), en la que se
analiza la literatura publicada en forma de trabajos de
investigación sobre las diferentes maneras de comunicar
evidencia al paciente para mejorar la comprensión de la
misma, incrementar la participación del paciente en la toma
de decisiones, y su efecto en los resultados clínicos. Los
investigadores revisaron 367 resúmenes de trabajos
identificados con una exhaustiva búsqueda en MEDLINE,
de los cuales seleccionaron 51 trabajos para revisar en texto
completo, y sólo 8 artículos fueron potencialmente
relevantes. Se refiere al lector al trabajo original para la
discusión completa de todos los hallazgos, sólo resaltaremos
algunos de los puntos más importantes. Existen cuatro
métodos principales para comunicar la evidencia científica
a los pacientes: el uso de términos generales no cuantitativos,
la traducción numérica de evidencia científica, la
representación gráfica de la información, y los programas
para ayuda de decisiones (2). Un enfoque “centrado en la
relación médico-paciente” puede ayudar a la transferencia
de la información, pero también puede ser de utilidad para
52
mejorar la participación del paciente en su propio cuidado,
y fomentar una mejor interacción con el profesional de la
salud. En la revisión citada los autores encontraron una
escasez de trabajos científicos de calidad que respaldaran
de manera contundente una u otra metodología para
comunicar la evidencia a los enfermos, por lo que los autores
revisaron además la literatura relacionada a otras áreas del
conocimiento que tuviera relevancia para la comunicación
de información, estableciendo las siguientes cinco
recomendaciones basadas en opinión de expertos una
extensa revisión de la literatura, como un proceso de cinco
etapas que es informado por las necesidades y perspectivas
del enfermo así como la pericia del clínico (2):
1. Comprender la experiencia y expectativas del paciente
y de su familia.
2. Construir una “sociedad” con el paciente para enfrentar
su padecimiento.
3. Proveer la evidencia científica relevante, con un análisis
y discusión balanceada de las situaciones de
incertidumbre que presenta la evidencia.
4. Presentar recomendaciones específicas.
5. Verificar que el paciente haya comprendido la
información, y llegar a un acuerdo de mutuo consenso.
La informática médica ha tenido un avance espectacular
en las últimas décadas, impactando de manera cada vez
más intensa en el quehacer cotidiano de todos los
profesionales. El médico clínico en ocasiones no utiliza de
manera óptima y eficaz las herramientas que provee la
informática, específicamente Internet y las diferentes bases
de datos de información biomédica disponibles para el
manejo de los enfermos en la práctica clínica diaria (6).
Paradójicamente, el paciente o consumidor de los servicios
de salud ha tomado la iniciativa en la búsqueda y adquisición
de información relativa a sus problemas de salud, dando
lugar al fenómeno que se ha denominado “Informática del
Consumidor en Salud”, colocando al médico en una
situación que puede ser complicada si no hay un trabajo en
colaboración entre ambos para lograr una mejor
comunicación, analizando en conjunto la información
disponible en la red (7). El objetivo principal de la informática
del consumidor en servicios de salud en la era de Internet
es el analizar, formalizar y modelar las necesidades de
información del consumidor de servicios de salud, alrededor
de quien debería de girar la atención médica (de una manera
similar al paradigma actual propuesto en educación, en que
se propone que el proceso educativo sea centrado en el
estudiante, no en el profesor, ya que el dicente es el principal
objeto de la enseñanza-aprendizaje) ya que es el paciente
quien vive en carne propia el resultado de la toma de
decisiones del encuentro clínico (6).
Una vez identificadas y analizadas las necesidades de
información del paciente, la informática de salud del
consumidor propone integrarlas en diferentes actividades
de promoción de la salud, clínicas, educativas y de
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Memoria del IX Simposio Conamed
investigación, para que la información existente tenga un
propósito y una utilidad real en todo el espectro de procesos
involucrados en la prevención de enfermedades y la
recuperación de la salud. Esta nueva disciplina además
propone áreas de investigación potencial, para así investigar
la efectividad y eficiencia de los recursos computarizados y
su uso por el paciente actual o potencial, y definir estrategias
de uso de la informática en actividades relacionadas con la
salud desde la perspectiva del consumidor, del clínico y de
la sociedad (7). El enfoque de la informática de la salud
orientada al consumidor es más orientado hacia la salud
pública, la prevención y el cuidado personal de la salud de
cada persona, después de todo el más interesado en su
salud generalmente es el enfermo mismo, y debe ser el más
motivado para obtener un desenlace clínico adecuado y
congruente con sus preferencias, valores y recursos
disponibles.
Como tantas cosas en la vida, existe una brecha entre lo
ideal y lo real en el área de la informática en salud orientada
al consumidor, el acceso de la información generada por la
comunidad mundial de investigadores presenta una serie
de obstáculos que a veces se antojan insalvables, y que
describiremos a continuación, agrupándolos en cuatro
grandes grupos (6):
a) Barreras relacionadas con los proveedores de la atención
de la salud.
b) Con los consumidores.
c) Con la información misma.
d) Con la tecnología.
Las barreras relacionadas con los proveedores de la
atención de la salud son múltiples: el modelo autoritario,
paternalista, y asimétrico de interacción médico-paciente al
que estamos acostumbrados algunos profesionales de la
salud, en el que el médico es el principal proveedor del
conocimiento y funciona como “filtro” de la información
hacia el paciente y su familia, “dosificando” la información a
criterio del médico. Un estudio reciente encontró que el
39% de los médicos opinan que Internet es un recurso
valioso de información para pacientes, y un dato muy
interesante del mismo estudio es que el 65% de los médicos
reveló que la información presentada por los pacientes era
nueva para ellos, es decir que en esa muestra de
profesionales de la salud más de la mitad tuvieron que
aceptar que la información provista por el paciente no era
de su conocimiento! (8).
En cuanto a las barreras relacionadas con los pacientes,
los consumidores de la atención de la salud, existen diversas
facetas del problema. Hasta hace pocos años existían pocos
recursos disponibles gratuitos o de bajo costo para tener
acceso a información relevante de alta calidad científica, y
presentada en términos comprensibles no técnicos para la
comunidad. Esto ha cambiado progresivamente, y
actualmente existen diversos sitios de Internet (como el sitio
de la Biblioteca Nacional de Medicina de los E.U.A. llamado
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
“MEDLINE Plus”, que ofrece información médica bien
presentada y documentada para la comunidad sobre todos
los aspectos de la medicina relevantes para los pacientes, y
que incluso tiene una versión en español para la creciente
comunidad hispanoparlante de los Estados Unidos), que
ofrecen diversos aspectos de información en un formato
más accesible para el paciente promedio, y que son gratuitos
o de bajo costo (9). En nuestro país la iniciativa
gubernamental de “e-México” ofrece un portal sobre la salud
llamado “e-Salud”, que ofrece una gran cantidad de
información útil para la comunidad médica y de pacientes
de nuestro país (10). Otro problema relacionado con el
consumidor es la baja cultura en salud de una porción
substancial de la población mundial, específicamente en los
países en vías de desarrollo, lo que impacta directamente a
la comunicación médico-paciente, al seguimiento de los
tratamientos, al autocuidado y a las medidas preventivas
para conservar la salud (6).
Los problemas relacionados con la información científica
en sí misma, relevantes para el consumidor, es que se
encuentra distribuida en diferentes canales o rutas, en
ocasiones organizada de manera anárquica o por lo menos
con una visión que no toma en cuenta al consumidor que
no posee conocimientos técnicos en salud, y que es difícil
de presentar dicha información en una manera jerarquizada
en cuanto al nivel de evidencia científica en que está
sustentada de una manera transparente y comprensible, ya
sea para el paciente o para cualquier persona interesada en
un tema médico específico. La cantidad de información
disponible en la actualidad es tan amplia, que es poco
probable que el médico individual tenga los conocimientos
necesarios para proveer un panorama integral, objetivo,
actualizado y orientado al paciente en el tiempo limitado
en que se realiza una consulta médica. Una consulta médica
dura en promedio 12 minutos en los Estados Unidos de
Norteamérica, y 7 minutos en el Reino Unido, tiempo
totalmente insuficiente para satisfacer todos los requisitos
clínicos, administrativos, humanos y de comunicación
bidireccional de información y valores que debería tener un
encuentro tan significativo, para el médico puede ser sólo
un paciente más de los muchos que verá durante ese día,
pero para el enfermo puede ser la actividad más importante
de su vida en esa semana o mes. La limitante del tiempo es
indiscutible, y cada institución y médico individual debe
reflexionar sobre este problema y desarrollar las estrategias
necesarias a nivel local y personal para optimizar el uso del
tiempo en la consulta médica (1,2,6).
Existen además pocos mecanismos universales para
controlar la calidad de información disponible en Internet y
los diversos medios de comunicación, por lo que con
frecuencia el paciente puede encontrar información sesgada,
francamente distorsionada o falsa. Un ejemplo de la
explosión de información disponible al consumidor y al
profesional de la salud es el aumento de consultas a
53
MEDLINE, la base de datos más grande e importante del
mundo en el área biomédica, que ocurrió cuando se ofreció
en forma gratuita a la comunidad en 1997. Las consultas a
esta base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina
norteamericana se incrementaron de 7 millones en 1996 a
120 millones en 1997, este fenómeno puso de manifiesto
la enorme diferencia que hace en la disponibilidad y acceso
de información para la comunidad cuando se ofrece de
manera gratuita (6). Un aspecto interesante de esta
problemática es lo que se ha llamado “asimetría de
información en reversa”, ya que existe una serie de fuerzas
que empujan al paciente a buscar información de salud en
línea en virtud de las dificultades para obtener información
a través de los conductos tradicionales como la consulta
médica. Mientras muchos profesionales de la salud no
entienden o no tienen acceso a las tecnologías de
información modernas, y no tienen tiempo para familiarizarse
con el uso de Internet, los pacientes tienen todo el tiempo
del mundo (además de una enorme motivación) para buscar
información relevante en Internet (6). Esta “asimetría reversa”
de la información puede crear varios conflictos entre el
médico y el paciente, ya que éste toma la iniciativa para
buscar los últimos resultados de investigación científica y
puede encontrarlos aún antes de que el médico clínico
tradicional se entere de dichos avances, como cita un artículo
del New York Times: “esto puede parar de cabeza la tradición
en la cual el doctor da órdenes y el consumidor obedece, lo
que pone nerviosos a algunos doctores” (6). En esta situación
el clínico puede enfrentarse a un paciente que obtuvo
información que es desconocida para el profesional de la
salud, que sugiere el uso de una intervención efectiva que
no está disponible en el entorno local, o que incluso
contradice las recomendaciones del médico. El clínico
moderno debe estar listo ante estos posibles retos,
probablemente una de las estrategias más efectivas es
asimilar en su rutina cotidiana el uso de los recursos
modernos de la tecnología informática, y de la metodología
de medicina basada en evidencias (3,6).
Otro problema importante es la falta de mecanismos
universales en Internet para asegurar la calidad y vigencia de
la información disponible en la red, esta falta de confiabilidad
de mucha de la información disponible plantea un importante
problema para los consumidores de la información, ya sean
pacientes o médicos, en el sentido de que no hay marcadores
transparentes de calidad de la información accesible (6,7). La
falta de contexto de la información también puede ocasionar
problemas graves de interpretación a la condición individual
y recursos locales del paciente y del médico. La información
en Internet puede causar daño de las siguientes formas: la
información distorsionada puede hacer que pacientes con
enfermedades graves pierdan la confianza en su médico y
tomen acciones que disminuyan la efectividad de los
tratamientos prescritos, los pacientes pueden utilizar de manera
no productiva el tiempo limitado que tienen en la consulta
54
médica o incluso pueden dejarlo para buscar tratamientos no
efectivos, y los pacientes vulnerables pueden ser víctimas de
personas con intereses puramente comerciales en la
información que proveen (6).
El último grupo de barreras son aquellas relacionadas a
la tecnología, ya que si esta fuera fácil, barata y ubicua,
todo el mundo la usaría, desafortunadamente la realidad
dista mucho de ser así. La mayoría de los habitantes del
planeta no tienen acceso a Internet, aún en Estados Unidos
que es la región con mayor proporción de usuarios menos
del 50% de la población tiene acceso directo y confiable a
la red, en los países en vías de desarrollo esta proporción es
mucho menor (6). Contribuyen a este problema el alto costo
de la tecnología, su corta vida media, y la deficiente
infraestructura de comunicaciones que existe en muchos
países del mundo. Es también un hecho que para muchos
consumidores el uso del equipo de cómputo constituye una
experiencia difícil y poco intuitiva, a pesar de los avances en
interfaz gráfica del usuario y en los sistemas operativos más
amistosos con el usuario diseñados en la última década.
Debemos reconocer que no todo mundo es feliz con la
computadora, y que la adquisición de las actitudes,
habilidades y destrezas necesarias para su uso efectivo
requiere de tiempo y esfuerzo por parte del usuario.
El resultado de toda esta problemática es que cada vez
es mayor la brecha entre países avanzados y países en vías
de desarrollo, con desigualdades crecientes entre lo que
podría definirse como “riqueza” y “pobreza” de información,
la famosa “brecha digital” (6,7). El campo del uso de la
tecnología por la sociedad no debe dejarse únicamente a
las fuerzas de mercado, se requiere una política activa para
ofrecer la tecnología de la información a los que no la tienen.
Algunas estrategias que pueden contribuir a resolver las
barreras mencionadas son las siguientes: desarrollar enfoques
avanzados de representación de la información, promover el
trabajo en equipo, dar a los consumidores poder y control
sobre su propia información, y asegurar mejor control de
calidad en la información disponible en la red (1,6,7). El enorme
potencial de Internet y las bases de datos de información
biomédica para promover la calidad en la atención de la salud
aún no ha terminado de realizarse, es uno de los grandes
retos actuales de la raza humana el desarrollar las estrategias
citadas y otras aún no imaginadas para fomentar el uso de las
tecnologías modernas de información y su uso efectivo por la
comunidad de profesionales de la salud y de los pacientes en
su propio beneficio.
Referencias
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3
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Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
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E-Salud. http://www.e-salud.gob.mx/ Accesado el 22 de noviembre
de 2004.
Efectos del entorno en la atención médica
Dr. Arnoldo Kraus W.
Médico Cirujano, profesor de post-grado de
la Facultad de Medicina de la UNAM, miembro
del Colegio de Bioética, es editorialista en la
Jornada, ha escrito 65 artículos en revistas
médicas de especialidad, cuatro libros así como
800 artículos en medios de difusión de México
y el extranjero.
Buenas tardes a todos, agradezco al doctor Carlos Tena
y al doctor Jorge Sánchez haberme invitado a dar esta plática.
Me toca la difícil labor de continuar el Panel con mi plática,
tras la magnífica exposición del doctor Melchor Sánchez
quien en muchos sentidos me da la pauta para decir y poner
en marco de referencia lo que quiero expresar.
Creo que algo muy importante de lo que expresaba con
toda acritud y con toda inteligencia el doctor Sánchez en la
plática previa, es el papel que debemos jugar los médicos
en la sociedad contemporánea. En la sociedad actual y en
México, en un país depauperado económicamente donde
más de la mitad de la población es entre pobre o miserable
y por lo tanto con pocas posibilidades de acceder a medicina
adecuada, a medicina de calidad, a la medicina que
realmente lo proteja. El título del Panel en el que yo participo
es la práctica médica ante una nueva dinámica de la
conciencia social. La dinámica de la conciencia social en
México hoy es un tema terriblemente abrupto, terriblemente
incómodo, ¿La conciencia social empezó anteayer en
Tláhuac?, o dónde empieza la conciencia social en México.
Tenemos que remontarnos a sucesos como el anteayer para
hablar de conciencia social. Yo no puse el tema ni el título
de la plática de hoy, lo propuso el doctor Jorge Sánchez y
ambos lo acordamos, por tanto no es culpa del doctor Jorge
Sánchez, la responsabilidad es de los dos: “Efectos del
Entorno en la Atención Médica”.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
El entorno al que yo me quiero referir es a los sucesos de
Tláhuac anteayer y al entorno que se maneja en las
instituciones de salud, y con esto me remito a lo que sería el
inicio de mi plática y luego lo voy a concatenar un poco
con la plática previa del doctor Sánchez.
Hay una frase que me gusta repetir mucho, que la aprendí
hace 30 años, cuando me gustaba leer mucho lo que era la
filosofía marxista y cuando pensaba que los médicos
tendríamos que hacer algo más por los pacientes y cuando
pensaba y sigo pensando que los médicos debemos ser
ante todo objetores de la conciencia. Sí pienso y estoy
convencido que los médicos tenemos una responsabilidad
social más fuerte que otras profesiones. Con esto no quiero
decir para nada que la medicina sea una mejor profesión o
que sea una profesión más digna o más alta que cualquier
otra profesión; lo único que quiero decir es que el médico
como tal sí debe tener una responsabilidad social más fuerte
que las otras profesiones. No en balde, y esta cita también
creo que es importante para explicar todo lo que quiero
decir posteriormente, Hitler en 1933, antes del ascenso del
nazismo, dirigía sus primeros discursos a los médicos y los
dirigía con toda inteligencia, no por considerarlos sus amigos
o por considerar que tenían una sabiduría mayor que el
resto de la población sino porque simplemente él sabía que
los médicos estaban muy cerca de la población, sabía que
acceder a ellos y que tratar de convencerlos podría ser el
mejor vehículo para promover sus ideas en cuanto al
nacional socialismo. Tuvo razón porque la profesión que
más se alió al nacional socialismo, la profesión que más
miembros adhirió, y con las cuales más contó Hitler en su
época, antes del 39, fueron los médicos.
Desde ese punto de vista, yo pienso que ahí Hitler tenía
razón, por supuesto, ¿No es así?, lo que hizo tenía razón. Al
pensar que los médicos son parte de la conciencia social de
la sociedad y parte también de la posibilidad de ser
transmisores de ideas, y por ende generadores de cambios,
al transmitir algunas ideas nuevas. Al respecto, y retomando
el título del Panel, lo retomo porque en ese sentido es muy
importante, “La práctica médica ante una nueva dinámica
de la conciencia social”.
No sé bien que es la conciencia social, sigo sin saberlo.
Me imagino que nunca lo sabremos. En México hay muchos
tipos de conciencia social; la que nos enteramos por las
noticias de lo acontecido hace dos días, es una conciencia
social que pudiera estar determinada por la masa, por una
masa brutalmente empobrecida, por una masa superlativamente depauperada, mas aún, por una masa que
carece de posibilidades, que carece de la expectativa de
hablar de un mañana. Por supuesto que podemos juzgarlos
como criminales, el incremento de la brutalidad y como la
negación de lo que se da en llamar el otro, la otra persona,
la que es diferente, la que no pertenece a uno, concepto
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que conoce mejor que yo mi compañero del Colegio de
Bioética, Rodolfo Vázquez, pero que hace muy importante
determinar y saber qué es la conciencia social hoy en México.
Aquello que sucedió en Tláhuac o lo que sucede con la
mayor parte de los pacientes pobres en México, que no
tienen acceso, lo digo con un afán crítico sano; yo trabajé
hasta hace un año en el Instituto de la Nutrición durante 23
años, realmente salí del hospital porque, en el mejor de los
términos, me corrieron por discrepar con muchas de las
ideas que ahora se manejan en nuestro país, la verdad es
que me corrieron y creo que es lo mejor que me ha pasado,
que me hayan corrido después de estar incómodo en un
lugar que labore por 23 años, pero bueno, ese no es el
problema ni la querella de esta plática. Lo que sí tengo que
decir es que me tengo que remitir a lo que iba a decir al
principio, -parece esto un diván de escritorio ¿verdad? Parece
que me estoy psicoanalizando con ustedes, pero me han
surgido demasiadas ideas, escuchando todo lo que ha
pasado hasta ahora. Lo que quiero decir, es lo que recordé
antes, es una frase de Marx. Carlos Marx decía con toda
razón y lo apunté porque me estaba confundiendo cuando
escuchaba a mis predecesores, y es lo siguiente, aquí lo
tengo anotado: “No es la conciencia social lo que determina
la clase social de los hombres sino por el contrario, es la
clase social la que determina la conciencia de los hombres”
y es cierto. Realmente tenemos conciencia social
dependiendo de nuestra clase económica, entre más
pudientes, menos conciencia social tenemos; entre menos
pudientes, más queremos tener una conciencia social para
asemejarnos a la gente que es igual a nosotros.
Creo que eso explica bien lo que pasó con la masa social
hace tres días en Tláhuac, aquí, al lado de este hospital,
creo que van a seguir pasando fenómenos como tales, por
la depauperación tan importante.
¿Qué tiene que ver todo esto con la medicina? Pues
realmente tiene que ver muchísimo con la medicina. La
salud, considero que es el mejor parte aguas para dividir a
ricos y pobres. Yo no creo que haya ningún otro elemento
en la vida cotidiana que la salud para ejemplificar tal división.
La salud por supuesto va concatenada a educación, a la
pobreza, al seno en que se nació. Estoy convencido que
quien nace con salud tiene derecho para acceder y entrar
al rol competitivo de la globalización, o no tiene derecho a
entrar al rol competitivo de la globalización. Y repito lo que
dije al principio, en México hay 50 millones de gente pobre,
muy pobre que desde el útero está predeterminada a no
poder entrar a la competencia en la que estamos sometidos
todos los aquí presentes.
¿Qué quiero decir con eso?. Quiero decir que para mí la
salud realmente es el factor que determina con mayor
profundidad, el futuro que tendremos y, en algún sentido,
mucho lo que ilustró, de verdad que lo dijo con humildad,
con terrible inteligencia y sensatez el doctor Melchor Sánchez
anteriormente, es crucial para tratar de hablar de cierta
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equidad e igualdad en México. Mencionaba el doctor
Sánchez qué es lo que sucede entre la comunicación de
médicos y pacientes. Yo cuando estuve en Nutrición hice
un estudio grande en donde entrevistamos a muchísimos
pacientes al finalizar la consulta, la consulta de Nutrición no
es de la gente más pobre, es un pobre rico porque es gente
que tiene bastante más dinero que la que va al hospital
general o la que va a otros hospitales similares de la Secretaría
de Salud. El 90 por ciento de los pacientes cuando salían
de la consulta, no sabían que enfermedad tenían, eso
después de un año de haber asistido a la consulta.
Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes, no
habían entendido lo que les dijo el doctor y estoy hablando
del Instituto de la Nutrición, centro sagrado para la medicina
mexicana, donde el 70 por ciento de los pacientes no sabían
ni el nombre del doctor, ni cuando tenían que regresar a la
consulta. No me recuerdo los otros datos, pero realmente
son muy similares en cuanto a la denuncia que hacía
anteriormente el doctor Melchor Sánchez, esto me remite a
muchos aspectos que me llevan otra vez al título de mi
plática: ¿Cuáles son los efectos del entorno a la atención
médica?. El efecto del entorno está siendo sumamente
negativo porque la pobreza que estamos viviendo, por eso
empecé a hablar de Tláhuac, son elementos que están
generando una cultura contra el médico, además de una
cultura contra el paciente. No podemos tener pacientes
sanos mientras no haya recursos económicos; esto por
supuesto parece una arenga social lo que estoy haciendo,
no estoy haciendo una arenga social para nada,
simplemente estoy intentando ser un poco crítico con lo
que debemos intentar todos, ser un poco críticos, por
lo menos los que estamos aquí reunidos, tenemos derecho
a la voz, a pensar. No puedo dejar de recordar lo que decía
Sartré en el increíble libro que prologa De Fanon: “Los
condenados de la tierra”, cuando dice que en el mundo este libro se escribió en 1960-, cuando dice que: “En la tierra
hay dos tipos de poblaciones, los que tienen el derecho a la
voz y los que no tienen el derecho a la voz”. Nosotros
tenemos el derecho a la voz, lo cual ya parece un gran
regalo de la vida. En México, insisto, 50 ó 60 millones de
personas no tienen derecho a la voz, tienen derecho a lo
que hicieron hace dos días. Lo digo con todo el ironísmo
posible y para que cada cual saque las conclusiones que
quiera sacar, pero realmente los pacientes pobres no tienen
derecho a la voz, cuando hablamos del entorno, -a lo que
me invitaba Jorge Sánchez a hablar un poquito. El entorno
está siendo en contra de los pacientes porque se están
depauperando cada vez más, es muy bien sabido, por
estudios que hizo el Dr. Julio Frenk cuando pertenecía a
FUNSALUD, lo que le cuesta al enfermo pobre tratar de
atenderse médicamente. El enfermo pobre cuando quiere
acudir a un médico o cuando quiere atender a uno de sus
familiares pues puede tener una erogación muchísimo mayor
que la que tiene la gente rica; corresponde más o menos el
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
90 por ciento de los recursos que de una familia pobre se
pueden ir en tratar a un enfermo, mientras que al revés, un
10 por ciento de lo que representa en los ingresos una familia
rica, tratar a un enfermo. Esto obviamente dispara más las
brechas entre ricos y pobres, lo cual también sucede con los
medicamentos nuevos, como lo explicaba también
anteriormente el doctor Jesús Ruiz Rosillo cuando nos
hablaba de los nuevos medicamentos.
Quiero aquí hablar de mis contradicciones propias en la
vida. Si no tenemos contradicciones qué horrible es estar
vivos, pero bueno, también tengo una buena ayuda social
en todo lo que hago. En la vida dedico mucho tiempo a no
cobrar lo que hago. Pero la medicina nueva, por supuesto
que va a generar una brecha muchísimo mayor. Estaría un
poquito en contra, sin ningún afán de molestar al doctor
Ruiz Rosillo con las cosas que mencionaba anteriormente.
Recordemos lo que pasó con el SIDA, lo que sigue pasando
con el SIDA, todos los escándalos que hubo por no abaratar
los medicamentos para los pobres, los genéricos, etc., y cada
receta de mis pacientes que salen del consultorio les resulta
muy costosa, son prácticamente impagables, por eso tengo
suerte de tener pacientes sanos y casi no les doy medicinas,
mientras que el entorno social está jugando un papel brutal
contra los médicos. Los pacientes ya no nos ven como veían
a los médicos en Alemania, los pacientes los veían como
una persona que guiaba, como una persona con poder de
convencimiento y autoridad mayor que el sacerdote, o
mayor que el rabino. Ya no nos ven así porque se ha hecho
una relación brutalmente despersonalizada, una relación que
está amenazada, por supuesto, por las compañías de los
seguros, y que los médicos en México callamos, lamentablemente ante todo lo que sucede, nos hemos hecho
víctimas de las compañías de seguros.
Yo recuerdo un editorial en el New England Journal of
Medicine hace como 10 años, donde Ingle Finger era
editorialista en esa época, decía dos cosas: “Que lo peor que
le puede pasar a la medicina es cuando los abogados se metan
la medicina y cuando las compañías de seguros también
invadan la medicina”; es decir, cuando a los médicos ya no
nos permitan ser médicos, cuando a los médicos ya no nos
permitan querer al paciente, sino simplemente tener pacientes
que pueden ser enemigos, que pueden querer demandarnos
o que son enviados por una institución, pero que no son
enviados a nosotros porque me apellido Kraus o me apellido
Tena o Sánchez, sino simplemente porque nos ven como una
gente de alguna compañía de seguros o de alguna HMO´S,
como en Estados Unidos. Desde ese punto de vista, la profesión
médica se encuentra muy amenazada por las compañías de
los seguros, nos encontramos también, tengo que decirlo,
por las compañías farmacéuticas.
En muchos sentidos las compañías farmacéuticas utilizan
a los médicos como quieren. No es ninguna denuncia en
este momento contra el doctor Ruiz Rosillo, pero he
participado en algunos estudios con compañías farma-
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
céuticas y el asunto radica en no dejarnos, pero sí nos
dejamos, ¿y por qué nos dejamos?, bueno, por lo que decía
en unos maravillosos libros Charles Dukusky, me adhiero a
ello: “La fama es la peor puta de todas” y tenía razón. Cuando
los médicos nos vendemos a la industria farmacéutica, nos
convertimos en un objeto de ellos y no en un representante
del paciente, ni de la enfermedad.
La medicina de hoy se encuentra muy amenazada,
porque la medicina social en México es mala, muy mala. Yo
sé que aquí muchos trabajan en medicina social y que yo
también trabajé 23 años en medicina social. El doctor
Sánchez anteriormente decía que en Estados Unidos la
consulta dura 7 minutos y en Inglaterra 12 minutos, o al
revés, no recuerdo. En México la consulta no dura mucho
más, pero sí hay un instituto que yo leí hace poco, el seguro
social, donde los pacientes hacen dos horas para llegar a la
consulta, esperan más o menos una hora y media, el médico
los ve cinco minutos, ni los revisa, ni los toca, nada más les
pregunta que siente, y les dice tómese esta pastilla. La
medicina privada también tiene severos problemas, en los
hospitales como el Ángeles, por ejemplo, a los médicos que
más internan les cobraban menos renta, no sé si siga siendo
todavía eso. Creo que sí.
Y los médicos también nos volvemos prostitutas de las
grandes corporaciones que hacen las resonancias
magnéticas, que hacen los nuevos aparatos, esa parafernalia
brutal, tremenda y magnífica, que sí sirve pero no mucho.
La verdad que lo que más sirve es escuchar al paciente, es
como se le ayuda al paciente. La mayoría de los pacientes,
y yo siento que soy muy buen médico, cuando les pido
muy pocos exámenes y les receto muy poco, pero también
la medicina privada es uno de los agentes que nos agreden.
Bueno con esto voy a concluir. Creo que el entorno
médico está muy amenazado, pero creo que los principales
culpables de que la atención médica esté amenazada por
el entorno, somos importantemente responsables los
médicos, creo que somos los principales responsables de
que el entorno esté amenazando la práctica médica, donde
se ejerza, donde se pertenezca. Yo sí creo y lo repito, que
sobre todo en países pobres como en México donde hay
tantas diferencias entre ricos y pobres, que los médicos
tendríamos que cumplir un poco un papel de ser ciertamente
un poquito, por lo menos un poco objetores de la conciencia. No estoy diciendo que seamos comunistas ni marxistas, yo no lo soy pero me encantaría que hubiese un poquito
más de justicia social en México. Me encantaría que los
médicos nos formásemos un poco más en cuestiones de
bioética que ahora es mi obsesión.
En el Colegio de Bioética, estamos intentando hacer una
labor para promulgar todo lo que es la bioética médica, en
particular la ética médica. Yo creo que los médicos, si
tuviésemos una formación más profunda en lo que es ética
médica, quizás podríamos ser mejores médicos y mejores
personas ante nuestros enfermos.
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Sesión de preguntas y respuestas
Coordina: Dr. Jorge M. Sánchez González
Distinguidos asistentes, profesores y cibernautas que nos
siguen desde la transmisión por internet, les comentaba al
principio de éste Panel, lo difícil del abordaje de la dinámica
social, mucho más cuando se trata de centrarlo y entenderlo
en torno a la práctica médica. Han escuchado cuatro
perspectivas, diferentes formas de ver los cambios que
enfrenta la medicina del siglo XXI, que trataremos de
puntualizar a través de ésta sesión de preguntas y respuestas,
la que iniciamos con la primer pregunta al Doctor Sánchez
Mendiola: ¿Por qué la incertidumbre? Usted en su conferencia la estuvo mencionando en lo relacionado con el
manejo de las emociones, luego entonces ¿Por qué es la
incertidumbre un problema en la práctica de la
medicina y qué estrategias se están llevando a cabo
para enfrentarla?
R.- Dr. Sánchez Mendiola.- Por una serie de razones al
ser humano no le gusta la incertidumbre, no nos gusta la
incertidumbre. Keneth Wood Merrit, un historiador de la
medicina norteamericano que ha publicado un par de libros
que son probablemente la mejor descripción de la evolución
de la educación médica en el mundo occidental,
especialmente en Estados Unidos y Canadá, argumenta que
el peor error de la educación médica del siglo XX ha sido o
fue el no entrenar a los médicos para enfrentarse a la
incertidumbre. De tal manera que a la hora de atender a los
pacientes creamos una serie de falsas expectativas en el
mensaje implícito de la receta, con esto se va a curar, eso
implica que tiene un 100 por ciento de probabilidades de
curarse y prácticamente ninguna intervención médica, sobre
todo de los medicamentos, sean pastillas, jarabes, supositorios,
inyecciones o lo que pongamos es 100 por ciento efectiva;
de tal manera que el enfrentarnos a la incertidumbre cotidiana
nos genera una tensión interna y una tensión con el paciente.
El paciente quiere respuestas concretas.
Anoche tuvimos una junta con un paciente que tenemos
muy grave en un hospital y el paciente decía: ¿se va a morir
mi hijo o no se va a morir?, ¿va a quedar bien o va a quedar
mal?. Quieren respuestas concretas, blanco y negro y, el
problema es que la evidencia científica y toda la actitud
humana está en un calidoscopio de blancos y grises o
multicolor; de tal manera que esto es muy difícil de enfrentar
en la práctica cotidiana y la solución a esto implicaría educar
a toda la sociedad desde el principio.
Hay un libro fascinante de Hell Figelsen, autor alemán
perteneciente a uno de los Instituto importantes en Alemania,
que habla sobre lo malos que somos los seres humanos
para comunicarnos cuantitativamente y esa necesidad de
certidumbre, pero acompañada de una gran cantidad de
incertidumbre de lo que sabemos.
Hay una cosa que se llama “presientorrea” en medicina,
que se manifiesta diciendo: El paciente tiene 15 por ciento
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de probabilidades de esto, 20 por ciento de esto otro y, en
realidad ni siquiera sabemos si esos números son reales o
no. De tal manera que el enfrentarnos a esto es un reto
muy grande. Idealmente desde antes, como todo en la vida,
desde las escuelas de medicina, ellas tienen aquí un papel
preponderante, que me encantó lo que dijeron hace rato,
que pudiera demandarse a las escuelas de medicina por lo
que nos hacen durante nuestra formación, y una de las
estrategias para enfrentar esto es lo que se ha dado en llamar
medicina basada en evidencias; es decir, el utilizar la
evidencia científica publicada, tamizarla y matizarla con los
valores y preferencias personales del paciente, y utilizar esto
de una manera integral con el paciente. Esto cuesta
muchísimo trabajo y uno de los grandes retos a esto es el
poder entender y respetar los valores del paciente. En eso
los médicos somos, mejor dicho, sentimos que somos muy
buenos pero sobreestimamos nuestro desempeño en una
manera muy importante.
R.- Dr. Arnoldo Kraus.- Yo quiero comentar algo de lo
que decía el doctor. Hay una frase que a mí me gusta mucho
citar y es un poco también en relación a lo que exponía
anteriormente el doctor Sánchez y creo que esto es uno de
los problemas. Thies Elliot que era un poeta que en 1932
publicó un libro maravilloso que se llama “La Roca”,
preguntaba ¿Dónde quedó la sabiduría que hemos perdido
en el conocimiento? Y a renglón seguido decía ¿Y dónde
quedó el conocimiento que hemos perdido en la
información? Repito ¿Dónde quedó la sabiduría que hemos
perdido en el conocimiento? Y ¿Dónde quedó el conocimiento que hemos perdido con la información? Y eso muy
cierto; la información, como comentaba el doctor Sánchez,
puede no ser suficiente porque no le da al médico las armas
adecuadas para tratar de ver bien todos los problemas; pero
agregaría otra cosa que sí puede ser, de repente, una virtud,
tener una incertidumbre. Los médicos tenemos que navegar
siempre con una buena dosis de incertidumbre porque eso
nos permite estarnos cuestionando y cuestionando y saber
hasta dónde podemos seguir indagando qué es lo que le
pasa al paciente; si sólo es una verdad, un problema lo que
explica todas sus enfermedades o hay algo más. Nada más
era un comentario.
P.- Dr. Jorge Sánchez González.- Doctor Jesús Ruiz,
tratando de poner en contexto lo relacionado con la
dinámica social en el entorno de la medicina y su asociación
con la investigación farmacéutica, ¿Hay alguna influencia
de la dinámica social que propicie la preferencia de
ciertos medicamentos?
R.- Dr. Jesús Ruiz.- A mí me gustó mucho que se
mencionara a la industria farmacéutica para bien y para mal
en muchas ocasiones en este bloque, pero quisiera básicamente hacer dos consideraciones tratando de unir las
preguntas que muy amablemente nos están llegando.
Primero. Se refiere a la existencia de unos medicamentos
que se han denominado en el mercado “similares” y en
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
relación a su diferenciación con “genéricos” y con medicamentos innovadores; entonces, muy brevemente.
En el contexto legal, todos los medicamentos que existen
en México y que tienen registro de la Secretaría de Salud
tienen la autorización legal para venderse y en este grupo
caen los medicamentos “similares”. Otra cosa es lo que se
planea hacer a futuro; es decir, lo que yo explicaba en la
presentación, a futuro se piensa, y ahí creo que estamos
todos de acuerdo desde el punto de vista clínico, yo también
ejerzo la medicina clínica, desde el punto de vista de
academia y de autoridades sanitarias, que por el bienestar
del paciente y siguiendo los lineamientos de la Organización
Mundial de la Salud, solamente debe haber dos tipos de
medicamentos de prescripción y esto es lo que se quiere
lograr. Sí, Medicamentos innovadores y medicamentos
genéricos intercambiables. Y aquí tendríamos que ver qué
es el concepto de intercambiabilidad. Muy breve, intercambiabilidad se refiere a que un medicamento muestra ser
equivalente a otro en el tratamiento de algo y hay muchas
pruebas o estudios para hacerlo, la más frecuente es la
bioequivalencia. Entonces, en este sentido un medicamento
sólo puede ser genérico intercambiable cuando el porcentaje
de medicamento que se administró y que pasó a un líquido
corporal, en este caso la sangre, es equivalente al porcentaje
logrado por el medicamento innovador; entonces, eso es
bioequivalencia. Si no se demuestra eso por el medio que
ustedes quieran, no es intercambiable y en ese sentido todos
los similares u otros medicamentos genéricos de marca no
son intercambiables si no tienen el famoso logotipo de la
Secretaría que dice GI, y hay una confusión tremenda de
mercado; entonces, desde un punto de vista farmacéutico,
ustedes pueden comprar, por ejemplo, un medicamento
innovador y por ejemplo, aquí nos podemos referir a ramipril
y pueden comprar el medicamento innovador que es tritase
o pueden comprar su genérico intercambiable, cuando lo
vaya a haber, que sería ramipril? Genérico intercambiable.
Todo lo demás no es equivalente.
Lo que sucedió aquí es que se aprovecharon varios
recovecos en la ley, varias situaciones específicas y los
medicamentos similares, desde un punto de vista legal, son
válidos; desde un punto de vista farmacéutico, no son
equivalentes a los medicamentos innovadores, eso hay que
dejarlo claro. La otra consideración es en relación al costo
de los medicamentos. Aquí los medicamentos son muy
populares en el sentido de que todo mundo decimos que
los medicamentos son cada vez más caros, que se puede
acrecentar la brecha, etc.
Hay datos muy interesantes que están muy bien
documentados a nivel mundial y México no es la excepción,
en los que demuestran claramente que el medicamento no
influye más allá del 20 por ciento en los costos totales de
atención a la salud. Es decir, que el otro 80 por ciento de lo
que gasta un paciente en salud, está representado por
estudios de laboratorio, gastos de hospitalización, honorarios
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
médicos, honorarios quirúrgicos, etc. Entonces yo creo que
en este sentido sí es bueno dimensionar la situación de que
el medicamento no es el insumo más caro en salud ni
tampoco es el que más ha aumentado, los datos lo prueban
y también como médicos debemos tener conciencia y decir,
por ejemplo, en medicamentos nosotros tenemos un precio
controlado en una fórmula, mientras ¿quién controla el
precio de la consulta médica?. Cada médico cobra lo que a
su juicio es lo correcto y yo también soy médico clínico y
nadie me puede decir que no, si yo digo que mi consulta
vale $1,200 pesos. No hay ninguna ley que me lo prohíba,
no hay nada; es simple y sencillamente leyes de mercado;
entonces, en relación a situación del tipo de gasto en salud
y en relación a situación de regulación de calidad, los
médicos tenemos mucho más intervalo de movimiento que
los medicamentos que, como repito son sólo una parte del
gasto en salud, y yo quiero respetuosamente, diferir, que
me encantó la charla del doctor, comparto muchos de sus
conceptos pero respetuosamente quiero diferir, porque el
único modelo de trabajo que yo veo como factible para
disminuir la brecha de atención entre nuestra población
depauperada desde todos los puntos de vista, es formar
equipos multidisciplinarios en sociedad. En otras palabras,
formar primero equipos de trabajo para después trabajar
en equipo, que no es lo mismo. Y en México no estamos
acostumbrados ni a formar equipos de trabajo, porque por
ejemplo, los médicos nos vituperamos ¿No es cierto?. Yo
soy dermatólogo y cuando me llega una receta de otro
doctor ¡Qué barbaridad! Pero como le hizo esto ¿No es así?.
Cuando en primer lugar, no sabe nada del contexto clínico.
Cuando no es dermatólogo, pero es que es ginecólogo,
menos, por que no es su ámbito de competencia, en fin,
no sabe nada y cuando... entre abogados te veas.
Entonces, lo que nos hace falta en México, creo yo, es
ser incluyentes y no excluyentes y juntarnos abogados,
médicos, políticos, sociólogos, etc. para permitir que nuestros
pacientes efectivamente tengan acceso a medicamentos, y
yo no veo otra forma para que tengan acceso a
medicamentos caros por unidad de precio, pero que ahorran
gastos en salud cuando la posibilidad de tener acceso a
través de los cuadros básicos que hay en México, cuando
sea a través de un verdadero análisis costo-beneficio. En
este momento en México, no se pueden hacer análisis costobeneficio porque ni siquiera podemos sufragar el costo. Esa
es la realidad y el paciente no puede comprar un medicamento igual que no puede comprar un auto, igual que no
puede comprar una casa, igual que no puede comprar un
viaje en un taxi e igual que no puede comprar, tristemente,
comida; entonces el problema es el poder adquisitivo de la
población. No el costo de los medicamentos.
C.- Dr. Jorge Sánchez.- Dr. Ruiz, gracias por su respuesta, espero ahora que tengamos tiempo y volvamos a
discutir esta situación de la conciencia social relacionada
con los costos de los medicamentos, pero relacionada
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también con lo que está sucediendo con la medicina
alternativa por ejemplo, o las preferencias que tiene la
población dado su entorno socio-cultural. Continuamos,
Doctor Rodolfo Vázquez, si es tan amable en dar respuesta
a sus preguntas.
R.- Dr. Rodolfo Vázquez.- Al doctor Ruiz Rosillo le
reclamo enfáticamente una participación de los filósofos
también en ese equipo. Voy a contestar puntualmente a
cuatro preguntas que me hacen en el auditorio. La primera
pregunta de Chávez Ruiz y dice ¿Cómo se resuelve el
conflicto entre la autodeterminación personal de vivir
o no y la obligación del estado de tutelar un bien
social como es la vida humana? Tratando de ser muy
puntual en este aspecto, yo diría que por un lado tenemos
el valor de la autonomía de la persona y por otro lado
tenemos las obligaciones estatales en términos de
salvaguardar, proteger, promover ciertos bienes sociales y
para esto se ha creado todo un instrumento extraordinario
que son los derechos de segunda generación, en términos
de derechos económicos, sociales y culturales y por supuesto
el derecho a la salud, a una vida buena en términos de
salud, es un derecho que está contemplado entre estos
últimos, pero creo que fui muy enfático en mi presentación
señalando que, desde una perspectiva liberal que es la que
asumo en este caso cuando estamos enfrente a una persona
autónoma, competente, hay limitaciones no sólo frente a
terceros en términos de individuos sino también con respecto
al Estado.
El Estado tiene la obligación de garantizarme las necesidades básicas y en ese sentido tiene la obligación de
contribuir a la formación de mi autonomía pero sin el ejercicio
de mi autonomía como ser competente decido tomar una
decisión con respecto a mi vida, soy amo absoluto para
tomar esa decisión. En este sentido, no solamente por
razones prácticas no se puede penalizar el suicidio sino que
en algún sentido tampoco el intento de suicidio debería ser,
al menos bajo estas premisas, penalizado. Sabemos que si
se penaliza es por razones prudenciales, en términos de
proteger a terceros pero en estricto sentido, una persona
que intenta suicidarse haciendo uso de su autonomía
competencial, tendría todo el derecho a hacerlo.
La pregunta dos dice: Partiendo de la premisa
hipocrática, “primero no dañar”, “Primum non nocere”
y aún cuando la religión de los testigos de Jehová no
permita transfusión de sangre como una alternativa
de solución a su enfermedad, la decisión que toman
los padres del niño de 13 años de no permitir el
tratamiento a sabiendas de que puede sobrevenir la
muerte, ¿es procedente una sanción penal en contra
de los padres?
Esta es una pregunta, obviamente que obliga a plantearla
desde muchos ángulos. Voy a ir por lo menos con tres
aspectos que me parecen importantes. También fui muy
enfático en la presentación de que debe haber un respeto
60
a la libertad de conciencia y ese sentido ampliado, un respeto
a las convicciones religiosas, pero sí creo que es muy
prudente hacer una distinción entre las convicciones
religiosas cuando estos corresponden a seres humanos con
autonomía competencial; es decir, a seres adultos con
respecto a la formación de las convicciones religiosas en
personas que todavía no alcanzan la etapa adulta y vuelvo
a lo mismo. Una cosa es la autonomía cuando se está
formando y otra cosa es la autonomía en ejercicio con
actividad competencial. Entonces en este sentido, me parece
que tratándose de los testigos de Jehová, yo no tendría,
desde la perspectiva que asumo, ningún inconveniente en
que una persona adulta, que haga valer su competencia,
su autonomía debidamente informada y salvaguardando la
responsabilidad en términos médicos pudiera practicarse,
cuando sea posible, todas las alternativas a una transfusión
sanguínea y si aún la alternativa última que queda fuera la
transfusión sanguínea, la autonomía del testigo de Jehová
prevalecería sobre la situación médica.
En este punto yo creo que se abre una polémica muy
interesante pero tengo que ser coherente con la perspectiva
liberal. Un testigo de Jehová autónomo, es una persona
que no es irracional, en este sentido puede ejercer la
autonomía hasta el punto de poder poner en riesgo su vida
y en este sentido el médico, la institución, deberían de
respetarla. No se trata lo mismo con una persona que carezca
de esta competencia autonómica, en este punto el Estado
sí debe intervenir para proteger la formación de la autonomía
de esa persona.
Con respecto a la última pregunta ¿Es procedente una
sanción penal? De hecho se ha penalizado. En España, en
el caso comentado, los padres recibieron una penalización.
Es cierto, una penalización mínima pero recibieron una
penalización.
Otra pregunta, en el caso de: en conciencia podemos
autorizar la donación de órganos ¿Cuál es su opinión si
en conciencia hiciéramos un testamento para la
privación asistida de la vida en casos terminales o
por accidentes incapacitantes para una vida con
calidad?
A ver, si la pregunta se refiere a si jurídicamente podemos
proteger a aquellas personas que de manera conciente
deciden que se les practique la eutanasia o el suicidio asistido,
ya hay ejemplos claros en este sentido: Holanda, Bélgica,
España están dando pasos en este punto importantísimo.
Me parece que es un efecto dominó, va a llegar en algún
momento, más tarde por supuesto a nuestros países, pero
éste es un efecto, me parece irreversible.
Si la pregunta se entiende en el sentido de autorizar la
donación de órganos vitales, por ejemplo, si una persona
pudiera, bajo una perspectiva liberal, hacer uso de su
autonomía en términos de ofrecer un órgano vital,
entendiendo que con ese ejercicio de la autonomía pierde
su vida y puede salvar la vida de otra persona. Desde el
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
punto de vista ético, a esto se le podría llamar una acción
supererogatoria, una acción heroica y por supuesto, la
persona que decida hacer actos heroicos, no creo que pueda
ser prohibido por un tercero ni siquiera por el Estado. El
problema es que si esta persona decide hacer actos heroicos
pero requiere del auxilio de terceros para hacer el acto
heroico pues obviamente hay que proteger al tercero de
una situación tan terrible como es privar de la vida a una
persona para que ésta pueda donar su órgano, pero dejo
planteado el tema. Yo no tengo una solución muy clara. Si
tuviéramos todos los recaudos legales para que se protegiera
debidamente a un tercero, podría la persona estar facultada
para poder privar a una persona de su vida, para tomarle el
órgano y poderlo transplantar, en principio yo diría, no veo
problema. Es una situación muy delicada pero no veo
problema si la persona que decide hacer este acto es una
persona autónoma, con la competencia para hacerlo. En
fin, dejo planteado el problema.
En la última pregunta dice: en el segundo caso, en el
de Ramón San Pedro, la muerte es un derecho único,
¿Asistido va en contra, se viola el derecho a vivir?,
¿dónde el médico se convierte en delincuente al privar
de la vida?, ¿entra aquí el suicidio, en el acto que no
involucra a nadie más, a eso sí tenemos derecho?.
Vuelvo a la primera pregunta, quiero ser muy enfático
en el sentido de que el derecho a la vida no me parece un
derecho absoluto, es un derecho prima face, en este sentido,
si pensáramos que la vida es un derecho absoluto,
obviamente tendríamos que estar castigando o penalizando
acciones que están reconocidas también por el propio
derecho. Obviamente en materia militar, si una persona tiene
que matar a otro en circunstancias como las que suceden
en guerra, una cosa verdaderamente terrible, lamentable,
desde todos puntos de vista, censurable, jurídica, éticamente, pero si se está en esa situación; pues obviamente si
un derecho fuera absoluto, esta persona no tendría la
posibilidad de poder, un derecho a la vida fuera absoluto,
no tendría la posibilidad de defenderse en todo caso, de
una agresión directa.
En este sentido, repito, el derecho a la vida no me parece
un derecho absoluto, me parece un derecho que hay que
relativizar en función de otros valores que intervienen como
puede ser, por ejemplo, el valor mismo de la autonomía y
por supuesto, con respecto a los médicos. Yo lo que sugería
en el trabajo es que se faculte a los médicos en ese sentido,
tratar de implementar en las instituciones sanitarias una
pluralidad ideológica de los médicos. Yo sé que esto es un
problema muy complicado de instrumentar pero me parece
que es importantísimo como política sanitaria que cuando
un paciente llega a un médico, no se vea constreñido en su
decisión porque no encuentra al facultativo para poder llevar
a cabo su decisión. Habría que hacer esfuerzos para que la
contratación de médicos se hiciera de una manera pluralmente ideológica.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
R.- Dr. Jorge Sánchez.- Bien, desafortunadamente el
tiempo siempre es nuestro enemigo, especialmente ésta
tarde, donde el panel ha resultado por demás interesante
para todos nosotros y debemos de continuar y concluir en
tiempo. En relación a lo que comentaba el doctor Sánchez
Mendiola, de la pertinencia, validez y certificación de la
información en Internet. Para quienes nos están viendo
a través de este medio, esta información que están
recibiendo, yo considero que podríamos clasificarla con alto
nivel de confiabilidad de conformidad al código HON, ¿no
lo consideran así?, en virtud de la calidad de nuestros
profesores. Continuando para concluir el Panel, solicito a
nuestros panelistas nos brinden las respuestas a sus
preguntas utilizando dos minutos para dar oportunidad, si
es posible, a la participación de todos. Por favor Dr. Arnoldo
Kraus.
R.- Dr. Arnoldo Kraus.- Bueno aquí tengo algunas
preguntas. Voy a contestar rapidísimo nada más una porque
no da más tiempo, de Manuel Lozada. Él pregunta ¿Puede
ser válida la eutanasia si quien la solicita desea hacer
donación múltiple de órganos para quien sí desea
vivir?. Buena ésta pregunta que realmente se me hace
interesante, pero no es aplicable porque la eutanasia tiene
unas reglas muy claras a seguir, por ejemplo, están muy
bien definidas en la legislación holandesa y ante todo se
requiere que el paciente sea una persona terminal bajo una
serie de conceptos muy claros. Desde ese punto de vista,
uno podría pensar en ser donador voluntario de algunos
órganos pero existe una contradicción en el término
eutanasia porque la eutanasia requiere una serie de requisitos
y la primordial es ser paciente terminal y aquí no se cumpliría.
Sí se cumple en cuanto a donar órganos, pero yo creo que
tendría que haber una selección en esta donación de
órganos. Posteriormente también … el paciente tiene
derecho a decidir lo que quiera; entonces desde ese punto
de vista, sí, el paciente puede pedir una alta voluntaria, no
le tienen que dar medicamentos, como aquí me pregunta
la doctora Quiroz, y el hospital sí tiene la obligación de hacer
un resumen al respecto. Hay más preguntas pero creo que
ya no hay tiempo.
P.- Dr. Jorge Sánchez.- Dr. Sánchez Mendiola, ¿Cómo
determinar el verdadero grado de veracidad de la
información que hay en Internet?
R.- Dr. Melchor Sánchez Mendiola.- El paradigma
actual de la ciencia es el método científico, vigente y si bien
puede haber diversas corrientes filosóficas de esta
perspectiva, el estándar actual es que, por ejemplo, para
una intervención terapéutica, no podemos decir si sirve o
no, si es efectiva, si no está fundada en un ensayo controlado
con asignación al azar, por lo menos es la tranca que pone
la FDA. Sin embargo, esto se ha caricaturizado de tal manera
que el British Medical Journal de diciembre plantea una
revisión sistemática de los paracaídas, y los paracaídas
servirán para que uno no se mate cuando se tira del avión
61
y que todos los fanáticos proponentes de medicina basada
en evidencia deberían formar parte del grupo control para
contribuir al progreso de la ciencia y demostrar que los
paracaídas sí sirven. No todo es demostrable con este
paradigma, pero de lo que sí es demostrable, tenemos que
tratar de encontrar la mejor forma de hacer llegar dicha
información, y la Federación Mundial de Educación Médica
en sus estándares de educación médica de pregrado
establecidos en Dinamarca el año pasado, plantean que el
médico debe aprender el método científico y debe poder
utilizarlo operativamente en su toma de decisiones.
Otra pregunta interesante que dice que ¿hay pacientes
mentirosos? Hay pacientes mentirosos, hay médicos
mentirosos; no se vieron la película de “mentiroso, mentiroso”
con Jim Carey, me puede ayudar a ilustrarlo, es interesante
cuántas veces mentimos al día, si las contáramos, son varias,
muchas son mentiras veniales obviamente, te quiero mucho,
qué guapa estás, etc., pero todo mundo vive dentro de sí y
en eso hay una enorme cantidad de polémica que
podríamos tener ahora, pero esencialmente en la ventanita
del encuentro médico-paciente que es una pildorita de
tiempo donde interaccionan en el espacio dos seres
humanos con un montón de cosas internas, es muy difícil
saber qué tanto se dice la verdad. Está documentado en
algunos de los estudios que revisé, que más de la mitad de
los pacientes salen del consultorio, concordantes con la
información que presentó el doctor, sin saber, sin haberle
dicho al médico para lo que realmente iban. Esa última
pregunta de: Oiga doctor –cuando ya se van saliendo-,
resulta que era el principal objetivo de la visita con el
paciente; entonces tenemos que tratar de ser lo más
honestos, pero siempre hay cierto grado de comunicación
humana imperfecta, al tratar de contestar la pregunta. La
última pregunta que he de contestar habla del máximo
beneficio. No sé exactamente a que se refiere pero dice aquí
que: ¿El máximo beneficio, qué tan válido es llevarlo a
cabo, por ejemplo, dar de alta a un paciente terminal
del hospital para que se vaya a su casa? El beneficio, es
que depende para quién, para el individuo, la familia o la
sociedad. Beneficio desde el punto de vista económico, lo
que he visto en los últimos años es que somos muy poco
cultos en estudios económicos en nuestro país, como decía el
doctor. Busqué en Artemisa Cuántos estudios económicos
hay para una medicina que se llama fibris. Un medicamento
para la sepsis que cuesta 7,000 dólares el tratamiento y es
costo efectivo positivo, es costo efectivo en Estados Unidos, es
costo-efectivo en Canadá. El problema es que nosotros somos
poco cultos en la metodología científica de los estudios
económicos y nos manejamos con lo de costo mínimo, pero
no lo separamos el costo beneficio, de los de costo-efectividad
y de los de costo utilidad, ya que cada uno tiene una definición
técnica específica que no me da tiempo de abordar en éste
momento, pero debemos mejorar nuestro conocimiento del
uso de las intervenciones, sobre todo el de costo-utilidad
62
porque esto se va a las utilidades del paciente, su valor es
personal del resultado de la intervención.
Dr. Jorge Sánchez.- Muchas gracias Dr. Sánchez Mendiola,
interesantes y reflexivas respuestas. Por favor Dr. Ruiz Rosillo,
haga uso de la palabra para una última intervención.
R.- Dr. Jesús Ruiz Rosillo.- Sí muy breve, nada más
una consideración que trata de unir los términos de
prescripción, comunicación y relación médico-paciente,
porque es muy importante para el arbitraje médico y para
estar a tono con el Simposio. Mi experiencia personal es
que daría un poquito más de tiempo al paciente en la
consulta, créanme que vale la pena, como decía el Maestro
Fernando Latapí, fundador de la Escuela Mexicana de
Dermatología, de preguntarle al paciente un poco más sobre
por qué va y qué espera. Es decir, formar una sociedad con
él para llegar a un resultado común, tema que ya se había
abordado por el doctor Melchor Sánchez; esto es muy
importante; entonces en el momento de la prescripción,
hablarle un poquito al paciente en términos entendibles de
lo que se puede esperar del medicamento. Ya se mencionó,
no hay medicamentos 100 por ciento eficaces, no hay
medicamento 100 por ciento seguro. Lo más importante
como cualquier otra herramienta tecnológica es el uso que
se le puede dar. Entonces en este sentido, ver con cada
paciente cuál puede ser el resultado final, recordando que
la prescripción es el acto culminante de un estudio clínico
controlado, basado en evidencia que represente el
tratamiento de cada paciente individual en un consultorio.
R.- Dr. Jorge Sánchez.- Doctor Ruiz Rosillo, nuevamente
muchas gracias. Creo que hemos iniciado el abordaje de
esta dinámica social y su influencia como vectores
modificadores de la práctica profesional. Hemos llegado al
fin, pero también hemos dejado abierto el estudio de este
tema, la discusión constructiva y la reflexión propositiva e
interacción, la estaremos esperando con la participación de
ustedes a través de la interacción directa o a través de nuestro
portal en Internet y la Revista Conamed, esperamos también
su participación en nuestros Seminarios y el próximo
Simposio.
No me resta más que reiterar gran agradecimiento a
nuestros panelistas, y ser portador de una pequeña pero
sincera muestra de afecto, de profunda gratitud de parte
de todo el auditorio y de la CONAMED, por el tiempo
otorgado y por sus conocimientos vertidos en sus
intervenciones, que sin duda han sido de gran beneficio
para todos nosotros. Entrego un pequeño presente y
constancia curricular al doctor Rodolfo Darío Vázquez
Cardoso, al doctor Jesús Ruiz Rosillo, al doctor Melchor
Sánchez, y al doctor Arnoldo Krauz, muchísimas gracias,
han sido ustedes muy amables.
Dr. Salvador Casares Queralt.- Bien, con este panel
terminamos las actividades académicas de este noveno
Simposio, le pedo al señor Comisionado Nacional, doctor
Carlos Tena Tamayo que nos acompañe, y dirija una palabras
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
Memoria del IX Simposio Conamed
antes de declarar formalmente clausurado este Noveno
Simposio de la CONAMED.
Ceremonia de Clausura del IX Simposio CONAMED
Noviembre 26 de 2005
Dr. Carlos Tena Tamayo
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Buenas tardes a todos ustedes, Es verdaderamente
gratificante para quienes organizamos un evento de esta
naturaleza, contar con expositores de esta calidad, por ello
no nos queda más que sentirnos altamente satisfechos con el
Simposio, satisfacción que se incrementa por la presencia de
ustedes, porque todo lo que se dijo aquí hubiera sido
innecesario si no estuvieran ustedes presentes. De tal manera
que agradezco a todos los que han participado con nosotros
durante estos dos días, a quienes han tenido la oportunidad
de asistir en forma directa y quienes nos están viendo también
por Internet, me parece que si ésta forma de comunicación se
incrementa, la próxima ves estaremos interactuando con un
mayor número de profesionales de la salud. Gracias a la
Facultad de Medicina de la UNAM que logró mantener la
comunicación por esta vía, que permite estar en varios países
de Centro y Sur América, brindando oportunidad de escuchar
a estos expertos profundos de los temas tratados.
Antes de concluir, deseo simplemente dejar constancia de
que hablamos durante estos dos días de la importancia del
respeto de la autonomía del paciente. Hoy el doctor Vázquez
Cardoso y el día de ayer y en general todos los panelistas han
insistido sobre este tema, creo que es el tema de reflexión de
los médicos. El respeto de la autonomía. Ayer había quedado
en el aire un asunto que a mí me gustaría dejar claro, hablé
de las recomendaciones que CONAMED dio sobre el tema de
testigos de Jehová, y dejé sin aclarar que no es requisito legal
exigir donadores de sangre para ingresar a un paciente a un
hospital, es un acto voluntario y así lo tenemos que ver, es un
acto que es decisión del paciente, sea testigo de Jehová o no
lo sea, pero si se niega no es motivo para negar su
hospitalización. Ojalá que todos sigan donando altruistamente,
es necesario, pero si por alguna razón no se puede o no se
quiere, no podemos exigirlo, y yo quisiera nada más dejarlo
ahí, porque ayer se quedó en el aire.
Ustedes escucharon las reformas que se estarán
planteando para los legisladores sobre la contratación de
servicios médicos. Me parece que la discusión ya se ha
iniciado, y yo sigo insistiendo que con la aportación que
ustedes nos puedan seguir dando, podremos enriquecer
estas propuestas legislativas.
El día de hoy, ustedes han escuchado las formas de
responsabilidad, tanto penal como la responsabilidad
objetiva, la responsabilidad objetiva institucional, que me
parece que es un tema también muy importante y, que
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005
seguramente en los próximos años estaremos viendo cómo
se fortalece, esta idea de la responsabilidad objetiva
institucional. Se esbozó también en este lugar, el tema del
daño moral. Concepto que me parece muy importante que
se vayan tomando en cuenta, especialmente para que los
que tienen, los abogados que están aquí, quienes tienen la
capacidad de analizar con mayor profundidad el tema, ojalá
que también lo puedan compartir, porque habrá propuestas
y tendrá que haber propuestas interesantes sobre el tema
de regular el daño moral. Este último panel me pareció
excelente, realmente les felicito a todos, los temas no dejan
de ser controvertidos; la eutanasia, el tema de la información,
qué tanto informar al paciente, hasta dónde informar al
paciente para no caer en estos excesos de información que
no nos llevan a cumplir el objetivo de un consentimiento
bajo información, sino nos llevan muchas veces, a asustar a
los pacientes y tenerlos temerosos de cualquier intervención
que podamos tener. Dr. Melchor Sánchez, le felicito, me
parece que la información que ha rescatado y sistematizado,
seguramente nos permitirá, si usted acepta, incluirla en la
segunda edición del libro que se ha presentado. Me parece
que la comunicación humana en la relación médico-paciente
es muy importante y usted tiene un arsenal de información
que, si acepta compartir, la podemos seguir participando
con muchos médicos que tengan acceso a este libro, que
tiene el tema particular de la comunicación.
A mí me ha quedado muy claro que el tema de la
investigación que ha presentado aquí la industria
farmacéutica, creó ya la controversia, pero me parece que
si hoy la gente vive más y, si hoy hay menos niños que se
mueren y si tenemos menos problemas de salud, esos
problemas de los que hablamos todavía como la patología
de la pobreza, es por que están siendo limitados por esos
maravillosos medicamentos que existen. Por eso no
podemos más que reconocer que hay que seguir haciendo
investigación, y que ojalá que esto que a mí me animó, que
me hizo ver algo optimista en nuestro país por esta cantidad
de inversión en investigación, es algo que nos hace sentir
que estamos haciendo bien las cosas sobre el tema de
investigación, y yo me adhiero, igual que seguramente,
todos se quisieran adherir a que los costos siempre vayan
para abajo, para que puedan tener entonces un acceso
más fácil a los medicamento todos los mexicanos.
Finalmente, quiero decirles que estos temas se han
planteado en la mesa gracias a que ustedes los han sugerido.
Creemos que hay muchos temas, existe muy poco tiempo
en 2 días de reunión, pero estamos en la mejor disposición
de volver a recoger sus inquietudes, de saber qué son las
cosas que más les inquietan y qué es lo que quieren que el
próximo Simposio se plantee, para que igual como lo
hicimos en esta ocasión, poder contactar a los mejores
profesores y puedan venir a plantear este tipo de situaciones.
Antes de dar por terminado, primero quiero agradecer
una vez más a todos los que vinieron, quiero particularmente
63
reconocer el esfuerzo y el compromiso que tienen mis
compañeros Comisionados de Arbitraje Médico que nos
hicieron el favor de acompañarnos, los Comisionados de
Baja California, doctora Alejandrina Félix, doctor Tomás
Azuara del Estado de México, doctor Nicolás Bañuelos del
Estado de Nayarit, doctor Campa del Estado de Veracruz
que nos acompaña también, el doctor Rogelio Cárdenas
del Estado de Colima, doctor Jorge Salinas de Tamaulipas,
y el doctor Audumaro Gurría del Estado de Tabasco, muchas
gracias por su compañía y muchas gracias también a los
subcomisionados y representantes de las comisiones que
están con nosotros, de Chiapas, Nuevo León, Querétaro,
Sinaloa, Jalisco, de mis paisanos de Guanajuato y de San
Luis Potosí que nos hicieron el favor de estar en esta reunión.
También agradezco la asistencia del doctor Miguel Martínez
del Colegio Médico Costarricense que junto con otros
64
profesionales han asistido a esta reunión, su señora esposa,
muchas gracias por tener el interés y la confianza de acudir
a este simposio, finalmente reitero mi agradecimiento al
laboratorio Sanofi-Aventis por haberles regalado el libro el
día de ayer, a los que vinieron ayer y naturalmente a editorial
Prado que confío en nosotros que podíamos hacer una obra
que pudiera redituarles conocimiento a los médicos, ahora
tendremos el compromiso de enriquecerla y poderla seguir
difundiendo en los médicos del país, porque creemos que
el tema de la comunicación en la relación del médicopaciente es un tema toral para disminuir las demandas, para
mejorar la relación médico-paciente y la calidad de la
atención médica en nuestro país.
Sin más que agregar, si me acompañan, declaro el día
de hoy, 26 de noviembre del 2004, formalmente clausurados
los trabajos de este Noveno Simposio de la CONAMED.
Gracias a todos ustedes que hicieron posible este evento.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005