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DOLOR LUMBAR ENFOQUE Y MANEJO
Eloy Guillermo Barrios Henao MD
Profesor Módulo de Columna
Universidad de Antioquia
INTRODUCCIÓN
Aunque la causa más común del dolor lumbar es de origen muscular o ligamentario, el
dolor crónico asociado a cambios específicos de posición puede ser atribuido a las
articulaciones facetarias o a los discos intervertebrales
Por otro lado agentes proinflamatorios que se encuentran en el núcleo pulposo como la
fosfolipasa A2, metaloproteinasas y prostaglandinas podrían generar dolor al entrar en
contacto con el anillo fibroso, además el ganglio de la raíz dorsal es muy sensible a estos
agentes y puede cursar con daño histológico a las vainas de mielina. Este proceso
conjunto puede explicar lo común de la coexistencia del dolor discógeno con el dolor
neuropático.
La característica primordial del dolor discógeno es la intolerancia a estar sentado con
alivio marcado al acostarse, típicamente los pacientes lo describen como una molestia
profunda en la línea media lumbar que no se exacerba a la palpación y se irradia a la
región glútea y a veces a los miembros inferiores, su inicio puede ser súbito y severo en el
contexto de un desgarro anular. Algunos pacientes se empeoran francamente al conducir
vehículos por tiempos prolongados o con los impactos axiales como al correr o saltar o
incluso al flexionarse a recoger un objeto, incluso al toser y estornudar.
La irradiación es por la región posterior del muslo y rara vez llega más allá de la rodilla
aunque puede llegar al pie lo que se conoce como seudoradiculalgia.
Se recomienda en todos los paciente realizar tests sicométricos para descartar
problemas sicosociales y evaluar los efectos del dolor crónico y los mecanismos de
secundarismo.
Si se encuentran problemas psicológicos sumados a litigio activo, uso de tabaco,
sensación de invalidez, tenemos predictores fuertes de una mala evolución a un
tratamiento quirúrgico.
El dolor miofascial y/o ligamentario tiende a ser más superficial, difuso y agudo, la
hipersensibilidad a la palpación suele ser marcada y no se asocia a intolerancia a la carga
axial, el dolor facetario se empeora con la extensión y se mejora con la flexión del tronco
En las imágenes encontraremos en los rayos x pérdida del espacio, esclerosis de las
placas terminales, osteofitos. En la RMN encontraremos los cambios de señal descritos
por MODIC en las placas terminales asi:
MODIC I: hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 significa edema medular, su
especificidad para dolor discógeno es alta
MODIC II: Brilla en ambos T1 y T2 significa reemplazo graso por cambios crónicos
degenerativos y es poco probable que se asocie a dolor discógeno.
MODIC III: Es oscuro en las 2 secuencias, indica esclerosis y es insignificante desde el
punto de vista clínico.
El manejo quirúrgico del dolor lumbar sin radiculopatía debe reservar a pacientes
refractarios a manejo médico de 6 a 12 meses, tienen degeneración de máximo 2 niveles,
su historia clínica es concordante y el dolor se reproduce con la discografía o que se
alivia con un bloqueo discal con esteroides y anestésicos.
EPIDEMIOLOGIA
Hasta el 80% de la población experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida
siendo las causas degenerativas su etiología más común. El 90 % de estos pacientes
estarán libres de síntomas a los dos meses de iniciado el cuadro.
Dentro de la evaluación médica inicial se deben diferenciar aquellos cuadros clínicos
sugestivos de cursar con compromiso neurológico, enfermedad sistémica (cáncer,
infecciones o espondiloartropatias inflamatorias) ya que estos si podría requerir algún
tipo de intervención diagnóstica o terapéutica adicional. La posibilidad de que usted se
esté enfrentando a un paciente con una patología orgánica potencialmente grave es del
5% y podrían requerir desde drenajes de abscesos con antibioterapia dirigida en los
casos de espondilodiscitis con o sin absceso epidural o descompresiones urgentes en
aquellos pacientes con cuadros compresivos medulares o de la cauda equina en curso
cuyas manifestaciones iniciales pueden ser larvadas y poco espectaculares como por
ejemplo cambios en la función urinaria o fecal o cambios del patrón de marcha además
por supuesto del dolor lumbar concomitante.
Las anormalidades radiológicas se deben evaluar con precaución ya que están presentes
de forma frecuente en la población asintomática, normalmente en la fase aguda nunca se
llega al diagnóstico patognomónico del dolor y esto a su vez no es necesario dada la
naturaleza comúnmente benigna del cuadro. El dolor agudo persistente se debe manejar
con la combinación de analgésicos orales y/o parenterales combinado con un programa
de reacondicionamiento aeróbico, fortalecimiento del tronco, estiramientos, educación
postural para las actividades de la vida diaria y si esto falla se debe considerar la terapia
cognitivo conductual.
El dolor lumbar es el síndrome doloroso crónico más prevalente y la causa
más común de incapacidad en paciente menores de 45 años. Es la segunda
causa más común de consulta externa y la tercera indicación quirúrgica
más común a nivel mundial.
Dentro de las banderas rojas para enfermedad orgánica debemos considerar las
siguientes:
Fracturas

-Antecedente de un trauma importante

-Uso de esteroides

-Hipersensibilidad a la palpación vertebral

-Mayores de 50 años: considerar fragilidad ósea
Infección o Cáncer

-Historia previa de cáncer

-Pérdida de peso inexplicable, fiebre o hipersensibilidad a la palpación vertebral

-Inmunosupresión

-Drogadictos IV, alcohólicos o VIH +

-Dolor de predominio nocturno que despierta al paciente

-Mayores de 50 años, se disparan las neoplasias, confirmar controles de próstata
en hombres y de mama y cérvix en mujeres, uso de tabaco, antecedentes familiares, etc
Síndrome de la Cauda Equina

-Episodios de retención urinaria

-Incontinencia por sobrecarga vesical

-Incontinencia Fecal

-Déficit motor bilateral y/o progresivo

-Anestesia en silla de montar

-Uso de anticoagulantes
Espondiloartropatias

Severa rigidez matutina

Dolor que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo

Dolor en la segunda mitad de la noche que despierta al paciente

Dolor glúteo alternante

Edad menor de 40 años
Imagen 1. Rayos X de un paciente con cambio típicos de espondilitis
anquilosante, nótese los cambios sacroiliacos y los sindesmofitos lumbares.
CUADRO NÚMERO 1.
Diagnóstico Diferencial del Dolor Lumbar:
.
LUMBALGIA MECANICA LUMBALGIA
NO ENFERMEDAD
(97%)
MECANICA (1%)
VISCERAL (2%)
. Lumbalgia idiopática (70%) • Neoplasia (0.7%)
• Enfermedad de Órganos
• Proceso degenerativo del Mieloma Múltiple
Pélvicos
disco y
faceta, asociado a la edad Carcinoma Metastásico
Prostatitis
(10%)
• Herniación discal (4%) Linfoma y Leucemia
Endometriosis
• Estenosis Espinal (3%) Tumores Médula Espinal
Enfermedad
• Fractura Osteoporótica por Tumores Retroperitoneales Inflamatoria
compresión (4%)
Tumores
VertebralesPélvica
Primarios
• Espondilolistesis (2%)
• Infección (0.01%)
• Enfermedad Renal
• Fractura Traumática (<1%) Osteomielitis
Nefrolitiasis
•
Enfermedad
Congénita Disquitis Séptica
Pielonefritis
(<1%)
Xifosis Severa
Absceso Paraespinoso
Absceso Perinéfrico
Escoliosis Severa
Absceso Epidural
• Aneurisma Aórtico
Vértebra Transicional
Herpes
• Enfermedad
• Espondilolisis
•
Artritis
Inflamatoria Gastrointestinal
(asociada a HLA-B27) (0.3%)
• Disrupción discal Interna o Espondilitis Anquilosante
• Pancreatitis
lumbalgia discogénica
Espondilitis Psoriasica
• Colecistitis
• Inestabilidad presumida
Síndrome de Reiter
• Ulcera penetrante
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
•
Enfermedad
de
Scheuermann
(osteocondrosis)
• Enfermedad de Paget del
Hueso
SEMIOLOGIA
Para diferenciar un dolor por compresión radicular de un dolor somático irradiado es
importante que tengan las siguientes consideraciones:
1. El dolor de origen radicular irradiará con un patrón dermatómico y
comúnmente llegará hasta el pie del paciente
2. Este dolor suele ser lancinante, agudo, severo y se acompaña de
parestesias (corrientazos u hormigueos) acompañado con grados
variables de alteración motora, sensitiva o de los reflejos y además el
dolor se incrementa con la maniobra de Valsalva y la de Lasegue que
reproducen el dolor en la extremidad más que en la región lumbar.
El dolor esclerotómico que se suele originar en discos, facetas o articulaciones
sacroilíacas se distribuye de forma no dermatómica por lo general por glúteos y región
posterior de muslos , rara vez llega más allá de la pantorrilla aunque lo puede hacer, el
dolor es más sordo y menos lancinante que el radicular, no se acompaña de parestesias y
es comúnmente confundido con la ciática por lo que algunos lo llaman dolor
pseudoradicular.
Para encontrar una descripción más detallada de la semiología de la columna lumbar
revisar el capítulo de Examen Físico en esta misma Página Web.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Estudios imagenológicos: Solo se realizan en el 10 % de los pacientes,
cuando hay presencia de banderas rojas y/o la evidencia fisiológica de
lesión tisular o disfunción neurológica.
1. AP y lateral de columna lumbar.
Imagen 3 y 4. Paciente con discopatías múltiples de la
columna lumbar, nótese la disminución de la lordosis en la
lateral y el colapso asimétrico en la AP con tendencia a una
escoliosis degenerativa incipiente

En cuanto a los rayos X recordar que pacientes muy enfermos pueden
cursar con rayos x normales y pacientes aliviados pueden tener artrosis
facetarias, espondilólisis con listesis, nódulos de Smorchl, escoliosis, espina
bífida oculta, defectos transicionales, etc.

El mejor estudio diagnóstico para el dolor lumbar es la RMN indicada sobre
todo en pacientes con sospecha de infección, cáncer, herniaciones,
estenosis, etc.
Imágenes 5, 6 y 7 nótese una franca herniación izquierda del
disco L4 L5 que está comprimiendo contra la faceta la raíz de L5
del lado izquierdo
 La tomografía Axial Computarizada rara vez está indicada para el
estudio inicial del dolor lumbar con irradiación tipo ciática. Dada su
alta capacidad de darnos una excelente definición de la anatomía
ósea su uso se enfoca más para los casos de trauma para visualizar
adecuadamente las características de las fracturas. Igualmente en
lesiones tumorales líticas o blásticas nos da una excelente
reconstrucción del grado de compromiso óseo que presenta el
paciente. Sin embargo existen algunas excepciones en radiculopatía
en donde la tomografía es de especial valor, el primero de ellos es
para el diagnóstico de las hernias extraforaminales donde nos
permite visualizar mejor el grado de compromiso radicular sobre
todo en los cortes coronales

1. Imágenes 8 y 9 Tomografía: paciente con una hernia
extraforaminal L4L5 derecha comprimiendo a la raíz de L4
derecha durante su salida del canal vertebral. Normalmente
la tomografía se usa para detectar cambios vertebrales que
hagan sospechar fractura, tumor o infección o para lesiones
óseas cuando se confirma la presencia fisiológica de lesión
tisular o compromiso radicular para descartar una posible
causa anatómica.

La gammagrafía que se puede hacer con SPECT lo cual aumenta su
sensibilidad y resolución espacial de forma notoria se utiliza sobre todo
para descartar presencia de metástasis, infecciones o fracturas ocultas en
otras localizaciones. Además sirve para diferenciar si el dolor es producido
por esto o solo por cambios degenerativos además de que en pacientes
seleccionados nos puede ayudar a localizar el sitio exacto donde estos
cambios están generando síntomas.
En un estudio reciente Dagoud
demuestra su utilidad en 486 pacientes en un seguimiento de más de 7 años
y confirma su valor para artrosis facetaria sintomática, espondilólisis, dolor
discógeno, infección, tumores, etc.

La EMG y VCN no es útil si la radiculopatía del paciente es evidente ya que
no nos va a cambiar nada en el enfoque y manejo del caso, sin embargo está
indicada en casos confusos en los que el examen clínico no sea concluyente
o para realizar diagnóstico diferencial en pacientes que pudiesen cursar con
patología concomitante de nervios periféricos

Exámenes de Laboratorio: Solo se realizan en el 10 % de los pacientes,
cuando hay presencia de banderas rojas y/o la evidencia fisiológica de
lesión tisular o disfunción neurológica.





Hemograma tipo IV.
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Citoquímico de orina.
PSA. (50%) en hombres
Proteína C Reactiva.

Una de las causas más comunes de dolor lumbar del adulto es el síndrome
facetario que se caracteriza por irradiación a glúteos y muslos posteriores,
se mejora en flexión, se empeora con el bendig lateral y es peor al iniciar la
actividad pero mejora con esta. El diagnóstico se confirma con un bloqueo
facetario que de al menos un 80% de resolución de los síntomas
TRATAMIENTO
 En cuanto al manejo recientes metaanálisis referentes al tema la literatura aún no
aporta ninguna evidencia de alto poder para hacer ninguna recomendación en lo
que se refiere a procedimientos, sin embargo la terapia física y la rehabilitación
poseen recomendaciones de primer grado o de tipo 1A para el tratamiento del
dolor lumbar
inespecífico.
Sin embargo hay que tener en cuenta la
heterogeneidad de los grupos lo que hace difícil validar las comparaciones en los
grupos de intervenciones (todas desde los bloqueos facetarios hasta la cirugía) y
el hecho de que por lo general los pacientes más enfermos se suelen operar y los
que no están tan sintomáticos suelen quedar en los grupos placebo o de
tratamiento médico, por lo cual esta evidencia se puede clasificar como 2B dentro
de las bases de datos seleccionadas de medicina basada en la evidencia 21, 22
Imágenes 10,11,12 y 13. Paciente adolescente con una espondilolistesis lítica
displásica de alto grado con cifosis e inestabilidad. Requirió reducción
abierta y la realización de una artrodesis intersomática transforaminal.
Tabla 4
Indicaciones de Cirugía en Pacientes con Lumbalgia:
CIÁTICA Y HERNIAS DISCALES PROBABLES
Síndrome de cauda Equina (Emergencia Quirúrgica):
Caracterizada por disfunción urinaria o intestinal, hipoestesia perineal o en silla
de montar, dolor bilateral en Ms inferiores, debilidad muscular y parestesias.
Déficit Neurológico progresivo o severo
Déficit neuromotor persistente luego de 4–6 semanas de terapia no quirúrgica.
Ciática persistente (no solo lumbalgia) por 4–6 semanas que no mejora con
manejo médico
ESTENOSIS ESPINAL
Déficit neurológico progresivo o severo.
Lumbalgia persistente y discapacitante
ESPONDILOLISTESIS
Déficit neurológico progresivo o severo.
Estenosis espinal según lo anterior.
Lumbalgia severa o ciática con alteración funcional severa que persiste por un
año o más.
1.
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