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PACIENTE VIH CON EXANTEMA GENERALIZADO Y HEPATITIS
Caso presentado por: López Calvo S1, Rodríguez Lozano J2, Almagro M2, Castro
Iglesias A1, Vázquez Rodriguez P1, Baliñas Bueno J1, Pedreira Andrade J1.
1
Unidad de SIDA. Servicio de Medicina Interna B.
2
Servicio de Dermatología.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña.
Caso Clínico:
Paciente de 41 años, VIH positivo Categoría A1 conocido desde Junio de 1999.
Transmisión homosexual. Apendicectomizado en 1985. Infección antigua por VHB.
VHC negativo. No tratamiento antirretrovírico. No hábitos tóxicos. Previamente bien
comienza quince días antes de su ingreso con cuadro de malestar general, ictericia
y una erupción cutánea generalizada afectando a plantas y palmas (Fig 1 y 2). No
otra sintomatología. Los análisis al ingreso: Hemograma: sin alteraciones.
Bioquímica: FA: 839 UI/L; Bil Tot: 2,4; Bil Dir: 2,29; GOT: 421; GPT: 793; GGT: 100
Albúmina: 2,4. CD4: 613 (28%) RNA-VIH: 110.000 cop/ml. Orina: Sin alteraciones
Pregunta 1
¿Qué cuadro clínico cree que tiene este paciente?
A. Hepatitis aguda vírica.
B. Mononucleosis Infecciosa.
C. Sífilis secundaria.
D. Gonococia.
RESPUESTA CORRECTA: C
Respuesta Razonada 1:
La sífilis y el VIH son enfermedades con alta prevalencia recíproca, y si en
ocasiones se describen casos atípicos caracterizados por mayor gravedad,
solapamiento de períodos clásicos y aparición precoz de manifestaciones propias
de la sífilis terciaria lo más frecuente es una presentación clínica habitual. En este
caso se trata de un paciente VIH, homosexual, que presenta un cuadro
caracterizado por
un exantema generalizado con lesiones maculo-papulosas
eritematosas generalizadas (roseola sifilítica) con lesiones en palmas y plantas con
collarete escamoso muy características. La diseminación del Treponema pallidum
puede afectar a otros órganos y está descrita la aparición de hepatitis sifilítica que
se caracteriza por una fosfatasa alcalina elevada a menudo con transaminasas
normales o ligeramente aumentadas.
Pregunta 2
¿Qué pruebas le pediría a continuación?
A. Marcadores de hepatitis.
B. Serología luética.
C. Punción lumbar.
D. Todas las anteriores.
RESPUESTA CORRECTA: D
Respuesta razonada 2
El diagnóstico en la sífilis secundaria se basa fundamentalmente en pruebas
serológicas: reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR entre otras) y
treponémicas (FTA-ABS entre otras). Las pruebas VDRL y RPR modernas tienen
una especificidad del 97-99% y los falsos positivos pueden aparecer en pacientes
ADVP y con enfermedades autoinmunes4. Estos casos se excluirían por la
negatividad de la prueba treponémica. La sensibilidad de las pruebas en la sífilis
secundaria no tratada es próxima al 100%, sin embargo, en los pacientes VIH se
producen falsos negativos por ausencia o retraso en la seroconversión5 y por el
fenómeno prozona.
En este caso es importante descartar una hepatitis de otra etiología por lo que
deben determinarse marcadores de hepatitis Herpes virus, CMV y Epstein Barr.
Existe la posibilidad de una más rápida evolución a neurosífilis en los pacientes VIH
positivos por lo que muchos autores aconsejan la realización de una punción
lumbar en todos los casos. Otros autores afirman que sólo es necesario si hay
signos de afectación neurológica o en casos de sífilis latente tardía o de duración
incierta. También puede hacerse biopsia cutánea
Caso Clínico:
Se solicitó serología luética con los siguientes resultados: RPR Positivo 1/256; FTAAbs Positivo. Marcadores de hepatitis: a-HAV-IgM: negativo; HBsAg: Negativo, a-
HBcTotal: positivo; a-HBe Negativo; a-HBc-IgM: Negativo; a-HAV-IgG: positivo;
VHC: Negativo. IgG CMV positivo; IgM CMV negativo; IgG VCA,EBV: positivo; IgM
VCA,EBV: negativo; IgG HVS 1 y 2: Positivo. En el Líquido cefalorraquídeo los datos
fueron: Glucosa 69 mg/dl; Proteínas totales: 37,8; Hematíes: 3/mm3 Leucocitos:
3/mm3 V.D.R.L. Negativo; FTA-Abs: Negativo. Se hizo biopsia de una lesión cutánea
con patrón de reacción liquenoide y fenómenos vasculíticos que aunque no
diagnósticos de sífilis si es un patrón compatible con sífilis secundaria
Pregunta 3
¿Cuál es el tratamiento indicado?
A. Penicilina G Benzatina 2,4 millones UI/IM/cada semana durante tres semanas
consecutivas.
B. Penicilina G 3-4 millones UI/IV /4 horas de 10 a 14 días.
C. Penicilina G Benzatina 2,4 millones IM en una sola dosis.
D. Ceftriaxona 1 g/IM/24 horas durante 8 o 10 días.
RESPUESTA CORRECTA: C
Respuesta razonada 3
En este caso de sífilis secundaria al igual que en la primaria y en la sífilis latente
precoz (menos de un año de duración), sin complicaciones neurológicas, el
tratamiento indicado es la Penicilina G Benzatina 2,4 millones UI Intramusculares en
una sóla dosis. En el caso de una sífilis latente tardía o de duración incierta el
tratamiento es de Penicilina G Benzatina 2,4 millones UI Intramusculares cada
semana durante tres semanas consecutivas. En caso de afectación neurológica el
tratamiento sería con Penicilina G cristalina a dosis de 3-4 millones UI/IV /4 horas
durante 10-14 días y a continuación completar el tratamiento con Penicilina G
Benzatina 2,4 millones UI Intramusculares cada semana durante dos semanas
consecutivas.
Como alternativa en alérgicos a la penicilina se puede emplear para el tratamiento
de la sífilis primaria y secundaria doxiciclina o tetraciclina, ceftriaxona o
azitromicina pero si hay dudas del seguimiento del tratamiento lo mejor es intentar
una desensibilización a la penicilina.
Caso Clínico:
El paciente fue tratado con Penicilina G Benzatina (Benzetacil) 2,4 millones IM en
dosis única. Tres meses después el paciente está asintomático y en el control
analítico las transaminasas, FA y Bilirrubina son normales y el RPR es positivo a un
título de 1/4 con FTA-Abs positivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
2006. MMWR 2006; 55: 1-94.
2. Young, M. Syphilitic hepatitis. J Clin Gastroenterol 1992: 15:174.
3. Pulido Ortega F, Rubio García R, Salmerón Béliz J, et al. Reactividad de las
pruebas serológicas para detección de sífilis en pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1993; 101: 365-367.