Download protocol intervencio intrahospitalari Programa IC

Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA DEL IMAS
INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA BASADA EN
ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA
Protocolo para la Integración de Equipos Multidisciplinarios en
el Ámbito de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y su
Coordinación por Equipos de Enfermería
Programa de Insuficiencia Cardiaca del IMAS
Enero de 2007
1 de 1
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
Antecedentes y Justificación de la Propuesta de Transformación de la
UIC en una Unidad de Insuficiencia Cardiaca Multidisciplinar y Integrada
La insuficiencia cardiaca es un síndrome que se mujer en la fase final de la mayoría de
enfermedades cardiacas y que se caracteriza por llevar asociada una alta mortalidad
y morbilidad.
Aparte de éste hecho preocupante, otros aspectos ponen de relieve la magnitud del
problema: su prevalencia, que es creciente, alcanzará en los próximos años
proporciones epidémicas, afecta fundamentalmente a pacientes de edades
adelantadas, es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes más
granos de los 65 años y supone entre el 1 y 2 % del total del gasto sanitario en la
mayoría de países occidentales siendo un 70% de este gasto atribuible a la
hospitalización.
En los últimos años, el manejo de los pacientes con IC en el ámbito de unidades
especializadas (Programas o Unidades de Insuficiencia cardiaca) ha demostrado un
impacto favorable en su evolución: en esta línea, la Unidad de Insuficiencia cardiaca
(UIC) del Servicio de Cardiología del Hospital del Mar, que entró en funcionamiento el
año 2000, demostró que el manejo especializado de los pacientes en IC en una
estructura asistencial de estas características reduce la mortalidad, la hospitalización y
la frecuentación a urgencias respecto del manejo convencional (Circulation
2002;106(9): II-568).
La aplicación sistemática de los tratamientos recomendados a las guías de práctica
clínica es capaz de mejorar la evolución de la enfermedad. A pesar de eso, el
tratamiento de la IC es muy complejo y diverso de manera que su optimización
requiere centralizar la gestión del paciente en facultativos y enfermeras especializadas
en la IC en el ámbito de las UIC.
Aunque un perfil de tratamiento óptimo es imprescindible para mejorar la evolución de
los pacientes, existen otros aspectos que si no se corrigen pueden conducir al fracaso
de la intervención por parte de las UIC.
No podemos olvidar que algunos de estos aspectos (orgánicos, cognitivos,
funcionales, sociales y psicológicos), tienen mucho que ver con el perfil geriátrico de la
mayoría de pacientes que sufren IC y precisan de una evaluación e intervención por
parte de personal especializado en diversas disciplinas.
La mayoría de estos pacientes precisan de una intervención multidisciplinar y
coordinada como apoyo al equipo central que es responsable del paciente y que ha
conducido a la transformación de las UIC en Unidades Multidisciplinares (intervención
pluridisciplinar complementaria en la de los cardiólogos y enfermeras especializadas
en IC de las UIC) e Integradas (UIC que integra parte de la atención centrada en el
Hospital y parte de la atención a través de equipos de Atención Primaria y que trabaja
coordinadas).
Con la presente propuesta perseguimos el desarrollo final de nuestro Programa de IC
un programa multidisciplinar como modelo asistencial para nuestros pacientes que
sufren IC.
2 de 2
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
Protocolo de Coordinación del Equipo Multidisciplinar de la UIC
Objetivos
•
•
•
•
Detección Precoz de pacientes con datos de fragilidad
Reducir la estancia hospitalaria en pacientes con IC especialmente en aquellos
con datos de fragilidad y en los tributarios de tratamiento paliativo
Promover la conexión de los ámbitos hospitalario y AP (continuidad asistencial)
Poner las condiciones idóneas para evitar el reingreso del paciente
o En aspectos relacionados con la IC propiamente
§ plano diagnóstico
§ tratamiento médico
§ planificación del alta (discharge planning)
§ otros tratamientos
§ educación en la IC (fomentar el autocuidado)
§ rehabilitación cardiaca
o En los aspectos sociales y de comorbilidad
§ soporte social
§ continuidad asistencial adecuada al paciente
• en función de las características del paciente (proceso
individualizado) y sus necesidades en el momento del
alta (información obtenida fruto de la evaluación del
equipo), se activarán diferentes circuitos en función de
los recursos asistenciales más adecuado para asegurar la
continuidad asistencial
§ rehabilitación
§ optimización metabólica en diabéticos
§ optimización nutricional
§ tratamiento paliativo
Ámbitos de la Intervención Multidisciplinar
La intervención multidisciplinar que proponemos es aplicable a los pacientes
hospitalizados por IC al servicio de Cardiología y a la Unidad de Geriatría de Agudos a
pesar de que su aplicación en estos dos niveles asistenciales se basa en protocolos de
actuación específicos en base a sus características diferenciales y que más allá del
paciente hospitalizado, hay que entender su extensión al paciente ambulatorio y su
coordinación con el protocolo centrado en domicilio. En este documento describimos
el proceso de la UIC del Servicio de Cardiología.
El aspecto más destacado de esta intervención aparte de su carácter multidisciplinar
es que la coordinación del proceso lo realiza el equipo de enfermería.
Los motivos para que la coordinación se base en la enfermera sueño:
1.
2.
3.
4.
La mayoría de experiencias con éxito en el manejo protocolizado de pacientes
con IC se fundamentan en estructuras basadas en enfermería (nurse-led heart
failure clinics)
Dedicación temporal amplía al mismo paciente
Proximidad física y posibilidad de establecer una fuerte transferencia con el
paciente
Posibilidad de conocer en profundidad los aspectos de salud, hábitos de vida,
entorno social y familiar del paciente y modificar los aspectos negativos para
mejorar el autocuidado en trabas de la educación
3 de 3
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
5.
Proximidad física a lo mismo en el entorno a la hospitalización que permite
actuar como receptor y vehiculizar de forma óptima la información
procedente de los diversos equipos que intervienen en la gestión del paciente
Descripción de la Estructura Organizativa del Equipo Multidisciplinar
(profesionales o equipos, funciones genéricas y específicas y miembros
colaboradores)
La intervención, basada en enfermería, se guía por una trayectoria específica
elaborada con esta finalidad.
EQUIPO ENFERMERÍA DE CARDIOLOGÍA
Coordinadora del proceso de intervención de enfermería
•
•
Funciones:
o detectar a los nuevos pacientes ingresados por IC a Cardiología
asignados a la UIC
o asignar su evaluación a una enfermera del equipo específica y registrar
esta asignación en un documento consultable por el equipo
(trayectoria)
o monitorizar que la evaluación del paciente se lleve a cabo (seguimiento
del cumplimiento del checklist)
o informar al equipo de neuropsicología de los nuevos casos
o vehiculizar la información procedente de la evaluación de enfermería a
la sesión conjunta
o llevar a cabo la cumplimentación de los tests de evaluación del
paciente o monitorizar cuando esta tarea la hace la enfermera de sala
de cardiología con la evaluación neuropsicológica y de enfermería así
como en cumplimiento del registro y ejecución de las trayectorias de
enfermería
o coordinación con la enfermera de investigación para planificar los
seguimientos de los pacientes antes del alta
o monitorización de la planificación del alta y aplicación del protocolo de
preparación al alta, intervención educativa y seguimiento puesto alta
o recoge esquemáticamente las decisiones cogidas a la sesión del
equipo multidisciplinar y las refleja en la trayectoria
o Supervisa que el stock de copias de material educativo, cuadernos de
recogida de datos y copias de los tests sea suficiente
o Efectúa la evaluación de enfermería en aquellos pacientes en que por
su ubicación no pueden ser evaluados por el equipo de sala habitual
o lleva a cabo la educación del paciente cuando ésta no puede ser
realizada por la enfermera de la sala de cardiología
o Monitoriza la activación de los equipos de apoyo de la UIC o los activa
si la enfermera de sala no puede
o Condensa la información procedente de los equipos de apoyo
o Actúa como nexo de conexión entre el EMD
Miembros:
o Enfermera Coordinadora de la intervención del Equipo Multidisciplinar a
Cardiología (EMD): enfermera especializada en IC
Enfermería de Sala de Hospitalización de Cardiología
4 de 4
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
•
•
Funciones:
o Responsable de la evaluación sistemática de TODOS los pacientes con
IC asignados a equipo de la UIC
o Explica al paciente y familiares las características de la intervención del
equipo multidisiciplinario
o A requerimiento de la coordinadora del proceso efectúa una primera
evaluación inicial con especial interés en aspectos sociales
o Administra los tests para valorar
• Soporte Social
• Barbero por fragilidad
• Dependencia
• Función familiar
• Calidad de Vida por IC
• Nivel de autocuidado para la IC
• Entrevista para conocer estructura familiar, entorno físico y
autonomía actual
o Pone en común esta información con la enfermera coordinadora, el
facultativo IC y la enfermera de conexión con AP
o Activa intervención de(complimenta y mujer curso a interconsultas en
nombre del equipo de la UIC dirigidas a)
• Fisioterapeutas
• UFISS de Geriatría
• Enfermera de conexión con AP
• Trabajadora social
• Curas Paliativas
• Enfermera de investigación de la UIC
• Equipo de Diabetología
o Pone en común con el facultativo y la enfermera coordinadora del EMD
el resultado provisional de la evaluación del resto de los miembros del
equipo multidisciplinar
o Transmite la información fruto de su evaluación en la reunión del equipo
multidisciplinar
o Planifica alta con facultativo
o Aplica el protocolo de preparación al alta
o Mantiene actualizado el registro de información en la hoja de
trayectorias
o Identifica al cuidador competente, lo educa en la IC y lo evalúa
Miembros
o Enfermería dedicada a la atención de los pacientes sala de
hospitalización de cardiología (unidad 02)
o Enfermera coordinadora del proceso
Enfermería del Hospital de Día de la UIC
• Funciones:
o a Petición de la enfermera de sala, se presenta al paciente antes del
alta con la fecha de seguimiento al hospital de día y con la información
básica para un contacto precoz si precisa
o Interviene en la sesión del equipo multidisiciplinario compartiendo la
información procedente de la evaluación de los pacientes
hospitalizados y de los pacientes que ya eran controlados en el Hospital
de Día en caso de reingreso
5 de 5
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
Toma nota específicas durante la sesión del equipo con el fin de
planificar de forma individualizada el seguimiento en este ámbito de los
pacientes que serán controlados en el Hospital de Día o bien que serán
incluidos en seguimiento por atención domiciliaria
Miembros:
o Enfermera del Hospital de Día
o
•
Enfermera para la Investigación
• Funciones:
o Interviene a instancia del facultativo y de la enfermera de sala de
Cardiología
o Durante la sesión del equipo coordina con el facultativo y la enfermera
de sala el alta de cara a planificar las pruebas de los protocolos y los
seguimientos
o Durante la hospitalización y una vez se decide la inclusión del paciente
en alguno de los protocolos de investigación realiza las siguientes
tareas:
• Recoge el consentimiento informado de los protocolos una vez
firmada por el paciente y facultativo que explica el protocolo
• Administra los tests
• Extrae las muestras de sangre para los protocolos
• Supervisa la realización del test de 6 minutos pre alta
• gestiona las muestras obtenidas de los pacientes
• planifica los seguimientos
o en Coordinación con enfermería del Hospital de Día, enfermera de sala
y teniendo en cuenta fecha de alta programa las pruebas
complementarías y visitas necesarias para el protocolo
o Anota en la agenda de protocolos recordatorio para citar al paciente
para seguimientos sucesivos y para programar pruebas
complementarías o visitas si procede
• Miembros:
o Enfermera para protocolos de Exploraciones Complementarías de
Cardiología
o Enfermera coordinadora del proceso
FACULTATIVO ESPECIALISTA EN IC DE LA UIC
• Funciones
o Integra la información procedente del equipo
o Dirige sesión conjunta del equipo multidisciplinar
o Planifica conjuntamente con enfermería de sala la fecha de alta
o Comunica a la enfermera de sala con 48 horas de antelación el
tratamiento previsto al alta
o Comunica a la enfermera de investigación a los candidatos a
protocolos de la UIC
o Agasaja al QRD de los protocolos
• Miembros
o Facultativos especialistas IC de Sala de Cardiología y Hospital de Día
FISIOTERAPEUTA
• Funciones
o A requerimiento del equipo, intervención de forma precoz en pacientes
hospitalizados por IC susceptibles de mejorar con fisioterapia
intrahospitalaria
6 de 6
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
Colaborar en la selección de pacientes candidatos a programa de
rehabilitación
o Una vez planificada el alta, instruir al paciente en la rutina de
actividades a realizar a domicilio (entrega de material conjuntamente
con el del protocolo educativo)
o Participa en la sesión conjunta del equipo multidisciplinar informante
sobre el progreso funcional del paciente
Miembros:
o Fisioterapeutas asignadas específicamente por el servicio de
Rehabilitación del IMAS
o Terapeuta ocupacional
o Facultativo del Servicio de Rehabilitación del IMAS
o
•
EQUIPO DE GERIATRÍA
UFIS de Geriatría
• Funciones:
o A requerimiento del equipo de enfermería, intervención precoz en
pacientes hospitalizados por IC que cumplan criterios de solicitud de
valoración
o Identificación de pacientes susceptibles de estancia a Convalecencia
para recuperación funcional y coordinación con el equipo
multidisciplinar del traslado a esta área
o Identificación de pacientes no susceptibles de mejora funcional y
tributarios de recurso sociosanitario para completar tratamiento (larga
estancia)
o Colaboración con el equipo en la identificación de pacientes tributarios
de manejo paliativo en situación terminal y en situación no terminal
inmediata
o A criterio del facultativo de la UFIS, valorar la selección de pacientes
tributarios de seguimiento ambulatorio por parte del Servicio de
Geriatría
o Participación en las sesiones conjuntas del equipo multidisciplinar
cuando se lo requiere
• Miembros:
o Facultativo UFIS de Geriatría
o Enfermera UFIS
o Trabajadora Social UFIS
7 de 7
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
TRABAJADORA SOCIAL
• Funciones:
o Valoración a requerimiento del equipo, de pacientes no tributarios de
intervención por parte de UFIS de Geriatría con condicionantes sociales
desfavorables y que precise intervención de los servicios sociales locales
para garantizar una atención postalta adecuada (asegurar buen nivel
de autocuidado)
o Coordinación del trabajo de contacto entre el equipo y el/la
trabajador/a social local (existente previamente o para asignar)
• Miembros:
o Trabajadora social de la UIC
NEUROPSICOLOGÍA
• Funciones:
o A requerimiento de la enfermera coordinadora del proceso, efectúa
evaluación neuropsicológica de TODOS los pacientes ingresados por IC
a cargo de la UIC (se requiere que el equipo de neuropsicología se
ponga en contacto de forma periódico con la enfermera
coordinadora)
o Comenta los resultados de la evaluación con la enfermera responsable
del paciente y la coordinadora
o Agasaja el cuaderno de tests del paciente
o En la sesión del equipo multidisciplinar comenta los resultados fruto de la
evaluación con el resto del equipo y sugiere a los pacientes que se
benefician de seguimiento a CCEE por parte de la Sección de
Neurología de la Conducta
• Miembros:
o Psicólogo Becaria de la Sección de Neurología de la Conducta
o Neurólogo de la Sección de Neurología de la Conducta
CURAS PALIATIVAS
• Funciones:
o A requerimiento de la enfermera coordinadora del EMD, y después de
consensuar con el conjunto del equipo el carácter paliativo del
paciente sea terminal a corto plazo o no, se activará la interconsulta
del equipo de curas paliativas
o Este equipo hará una valoración del paciente con el fin de:
• contribuir al ajuste del tratamiento de confort
• determinar la idoneidad para su traslado a un área específica
para llevar a cabo un tratamiento centrado en la paliación
• comunicar a la enfermera coordinadora y a la enfermera y los
facultativos responsables del paciente la opinión al respecto
o Participar en las sesiones conjuntas del equipo a requerimiento de
alguno de los miembros del equipo multidisciplinar:
• para comentar algún caso antes de interconsultar
• para discutir el estado de algún paciente que ha sido valorado
por el equipo de curas paliativas
• Miembros:
o Médico Adjunto del Equipo de Curas Paliativas
o Enfermero/a del Equipo de Curas Paliativas
8 de 8
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
EQUIPO DIABETOLOGÍA Y NUTRICIÓN
• Funciones:
o evaluar a todos los pacientes ingresados por IC a cargo de la UIC para
la detección de pacientes con DM diagnosticada o no
o Iniciar, en casos seleccionados, la tarea educativa por parte de la
enfermera del equipo de diabetología
o Planificar el tipo de control metabólico una vez se realice el alta
(intensivo vs convencional) en función de las características del
paciente así como las evaluaciones para detectar daño orgánico
asociado a la DM
o En pacientes tributarios de control convencional, se hará interconsulta
convencional al servicio d 'endocrinología a criterio del facultativo de
IC
o En pacientes tributarios de control metabólico intensivo, el propio
equipo de diabetología iniciará la intervención intrahospitalariamente y
planificará los seguimientos
o Participar en las sesiones del equipo multidisciplinar, siempre que sea
preciso en opinión de cualquier miembro del equipo
o Recoger los datos clínicos pertinentes en el cuaderno de recogida de
datos
o Asesorar en la enfermería sobre aspectos nutricionales de los pacientes
con IC con problemas de desnutrición, caquexia cardiaca u obesidad
o Promover la educación nutricional en pacientes mal cumplidores sean
o no diabéticos
• Miembros:
o Facultativo especialista en Endocrinología, Nutrición y Diabetes
o Enfermera del Hospital de Día de Endocrinología
o Nutricionista
Sistemática de la Evaluación de los Pacientes Hospitalizados por IC para
Su Inclusión en el PIC-HM/SLB: intervención educativa y planificación del
alta (continuidad asistencial)
Intervención educativa por parte de enfermería
La intervención educativa intrahospitalaria tiene que ser un proceso continuo
desarrollado desde el primer momento en que el paciente llega a la planta. Hace
falta tener en cuenta que el proceso educativo durante la hospitalización tiene que
ser muy básico y basado en los aspectos más importantes (señalados con *) dado que
el proceso educativo más exhaustivo se realizará a nivel del Hospital de Día y en los
casos incluidos en el PreAlt, a nivel domiciliario por parte de los equipos de ATDOM.
Es fundamental que la enfermería implicada se forme de forma continuada en los
aspectos más destacados de la educación en la IC a partir del material disponible en
la planta y el procedente de otras fuentes (internet).
Los aspectos más destacables en los cuales tiene que incidir la enfermera son:
• Consejos generales
o Explicar que es la insuficiencia cardiaca y sus síntomas*
o Causas de insuficiencia cardiaca
o Como reconocer síntomas más habituales*
9 de 9
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
Promover que el paciente se pese diariamente y le enseñe el
significado del aumento de peso brusco*
o Cuáles son y que hacer si aparecen los llamados SIGNOS D' ALARMA*
o Reforzar el contacto con la UIC en el sentido amplio de la palabra (UIC
en Hospital de Día y UIC en AD) si aparecen los signos de alarma de
descompensación*
o Explicar la importancia de ser adherente al tratamiento farmacológico y
a las medidas educativas*
o Promover el abandono de hábitos tóxicos*
Consejo farmacológico
o Explicar el porqué de los tratamientos intrahospitalarios*
o Antes del alta, explicar el tratamiento que seguirá a casa*
o En la medida del posible desarrollar los siguientes aspectos del
tratamiento médico
• Efectos
• Dosis y momento de administración
• Efectos secundarios
• Signos de intoxicación o intolerancia
• Que hacer en caso de omitir alguna dosis
• auto-manejo de los diuréticos (régimen flexible de diuréticos) o
antihipertensivos (pactar antes del alta con el facultativo como
ajustar estos tratamientos en función de cambios en la evolución
y ponerlo por escrito en el tríptico del paciente)*
Ejercicio y descanso (con ayuda de la fisioterapeuta, quien valore la entrega
de instrucciones específicas para ciertos pacientes para continuar la
rehabilitación a domicilio)
o Actividad física*
o Incorporación al trabajo
o Actividad sexual
o Posibilidad de rehabilitación postalta
o Descanso diario
Vacunaciones
o Gripe
o Neumococo
Hábitos dietéticos y sociales
o Controlar al ingesta de sal: dieta hipo o asódica*
o Alimentos ricos y pobres en sal
o Evitar ingesta excesiva de líquidos en casos severos (1,5 L/día)*
o Dieta cardiosaludable
o Evitar consumo alcohol
o Evitar tabaco
Seguimiento Clínico
o Como contactar con Hospital de Día*
o Como contactar con equipos de atención domiciliaria*
o
•
•
•
•
•
A pesar del proceso educativo es un proceso continuo, la enfermería tiene que
encontrar momentos específicos para poder sentarse con el paciente y familiares y
reforzar los aspectos educativos más importantes. En este momento se entregará el
material básico para la educación y en aquel mismo momento o en otros después de
la lectura por parte del paciente y familiares, se explica el contenido del material así
como el tratamiento que seguirá al alta (ver preparación del alta) asegurando su
comprensión.
10 de 10
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
El material educativo de lo que disponemos y que se entregará al paciente y familiares
es
• Hoja de normas generales para pacientes con IC (documento muy genérico
donde se explica que es la IC, los síntomas fundamentales y consejos para
seguir una vida cardiosaludable)
• Tarjeta de control de peso y visitas (ocurrencia para llevarla siempre encima):
es una tarjeta de pequeño tamaño con tres hojas, donde el paciente puede
registrar:
o peso diario
o TA cada semana
o sido subjetivo en base a una escalera analógica visual
o teléfono de contacto con el Hospital de Día o un espacio en blanco
para anotar el teléfono del AD en caso de paciente PreAlt
o lista breve de los signos de alarma
o cuándo contactar con UIC
o normas básicas higiénico-dietéticas (peso diario, dieta sin sal)
• Tríptico de la IC: es, como dice su nombre, un tríptico pensado para ser
colgado en un lugar de fácil consulta por el paciente, con poco texto y
abundantes referencias visuales, En una cara consta la información básica y
resumida de la IC como síndrome, con los signos y síntomas más importantes y
en la otra cara hay espacio para:
o signos de alarma de descompensación
o situaciones que pueden precipitar una descompensación
o consejos diarios para una buen nivel de autocuidado
o datos básicos de cuándo contactar
o donde y como contactar con el Hospital de Día o AD
o pauta individualizada de ajuste de diuréticos en caso de
descompensación a aplicar por el propio paciente (por propia iniciativa
del paciente o a instancias de la enfermera de HD o AD después de
contacto telefónico)
• Hoja de tratamiento: hoja individualizada, pensado para llevarlo siempre
encima junto con el informe de alta y la tarjeta de control de peso, dónde
figuran los tratamientos que llevará el paciente al alta con el nombre comercial
y genérico, con una representación gráfica de la caja del médicamente y con
la especificación de la dosis y las tomas del fármaco de forma VISUAL para
facilitar el cumplimiento
• Documento de apoyo para la educación en la IC: éste es un documento
realizado en Powerpoint (se puede utilizar con un ordenador portátil o en los
ordenadores disponibles en la Unidad 02 así como impreso), donde de forma
muy gráfica se explicará al paciente la información básica en lo referente a la
enfermedad. Este documento té la misión de homogeneizar entre todo el
personal de enfermería el contenido educativo de su intervención, servir de
guión a la enfermería en su explicación, permitir una intervención educativa
interactiva y visual y con su impresión, poder entregarlo al paciente antes del
alta. Este documento constará de una versión simple para los pacientes
hospitalizados, de una versión extensa para la educación ambulatoria a nivel
del Hospital de Día, de una versión adaptada a los pacientes tributarios de AD
y se podrán desarrollar documentos que traten temas monográficos en
pacientes con mayor demanda de información. Todos los documentos
incluirán además de los aspectos educativos propios de la IC, los aspectos
necesarios para una buena recuperación funcional (equipo de fisioterapia) y
los aspectos propios del cuidado al paciente geriátrico y/o frágil (equipo de
Geriatría) pensando sobre todo en los pacientes que serán tributarios de AD.
11 de 11
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
•
•
Sesiones de Grupo para la educación del paciente con IC
Sesiones de motivación del Equipo de Rehabilitación
Planificación del Alta y Continuidad Asistencial: Conexión con AP
El proceso de planificación del alta es un conjunto de acciones organizadas que no se
puede fragmentar de acuerdo con el recurso asistencial en lo que es dirigido el
paciente después del alta hospitalaria.
Las necesidades del paciente en el momento del alta conducirán a la activación de
los diferentes circuitos en función de los recursos asistenciales más adecuado para
continuar la atención del paciente. Por lo tanto, lo que cambiará será el recurso en lo
que se derivará el paciente de acuerdo con sus necesidades y la información para
garantizar la continuidad asistencial.
En el proceso de planificación del alta se identifican diferentes fases:
• Evaluación Inicial y Detección de la Población Diana
• Evaluación Durante la Hospitalización
• Preparación del Alta
EVALUACIÓN INICIAL Y DETECCIÓN DE LA POBLACIÓN DIANA
Esta evaluación se tendría que iniciar dentro de las primeras 48 horas del ingreso
hospitalario: idealmente, la activación del proceso se produce de forma automática
tanto buen punto la enfermera de la sala detecta un nuevo ingreso por IC y se basa
en una TRAYECTORIA ESPECÍFICA PARA EL PACIENTE CON IC.
A pesar de eso, a menudo el diagnóstico que figura en la hoja de ingreso no es
correcto de forma que la secuencia de activación que proponemos pasa por la
intervención de la enfermera coordinadora del Equipo Multidisciplinar a nivel de
Cardiología (EMD) que a través del seguimiento diario de los ingresos a cardiología y
estando en contacto con el facultativo de la UIC activa y monitoriza todo el proceso
mediante los siguientes pasos:
• detección del nuevo paciente con IC asignado al equipo de la UIC las
primeras 24 horas del ingreso
• promueve la ejecución de la trayectoria de IC con la enfermera del paciente
• registro del proceso de intervención en la trayectoria
• se comunica al equipo de neuropsicología la presencia de un nuevo paciente
con IC (el equipo de neuropsicología contactará de forma sistemática,
periódica y espontánea con la enfermera coordinadora para detectar nuevos
casos de IC).
Simultáneamente, el equipo de neuropsicología inicia la evaluación cognitiva y
funcional del paciente al mismo tiempo que la enfermera de sala en aplicación de la
trayectoria de enfermería realiza las siguientes tareas:
• Evalúa con tests específicos al paciente pero también mediante la entrevista
de enfermería
• Efectúa la evaluación de enfermería en diversas sesiones (si la sesión del equipo
multidisciplinar es inminente hará una evaluación inicial no exhaustiva para
poder comentarla en la sesión y en un segundo término, irá completando la
evaluación)
o Situación social del paciente
§ cuestionario de soporte social de Duke
§ función familiar de Apgar
12 de 12
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
entrevista estructurada basada en el Oars Social Resources
Scale
o Calidad de Vida por la IC
o Nivel de Autocuidado (Self Care Behaviour Scale)
o Dependencia
o Fragilidad (Barbero)
El equipo de neuropsicología comparte la información fruto de su evaluación
con la enfermera de sala y la enfermera coordinadora quien la pondrá en
común con el facultativo de la UIC
§
•
Una vez realizada la evaluación de enfermería, la evaluación neuropsicológica y con
la información médica del paciente procedente del facultativo de la UIC, la
enfermera de la sala puede activar la intervención del resto de equipos de la UIC.
La fecha de activación de cada equipo y la fecha de ejecución de cada
intervención activada se tendría que registrar en las hojas de enfermería.
A efectos prácticos, la activación siempre se realizará dando curso a una solicitud
estándar de interconsulta siguiendo un modelo específico que se puede consultar en
los archivadores de la unidad 02, donde figura la UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
como servicio que consulta y que será redactado por el facultativo de la UIC, por la
propia enfermera responsable del paciente o por la enfermera coordinadora quien en
último término siempre supervisa la ejecución de la trayectoria, aglutina la información
procedente de los equipos de apoyo y actúa como interlocutor entre éstos y el núcleo
de cardiología de la UIC
Con la intervención de estos equipos se persigue poner las bases (recuperación
funcional, continuidad asistencial en el mejor de los escenarios para|por el paciente)
para mantener un alto nivel de autocuidado (adherencia a los tratamientos y
detección precoz de la descompensación) y minimizar el riesgo de reingreso.
El conjunto de los equipos obtendrán información sobre la situación funcional del
paciente, la necesidad de cuidados (si es necesario) y la valoración del riesgo social.
Esta información, no sólo hay que obtenerla de entrada si no que habrá que
actualizarla durante la hospitalización.
Sesiones conjuntas equipo multidisciplinar: función y sistemática
El instrumento básico de comunicación de los equipos de la UIC en este proceso de
evaluación inicial y continuada, aparte de contacto sistemático personal, la tarea de
la coordinadora y la trayectoria de enfermería, es la sesión conjunta de los equipos de
la UIC.
• Función de la Sesión del Equipo Multidisciplinar de la UIC
Los puntos claves para la intervención en pacientes con IC son fundamentalmente
dos:
• la individualización del manejo (en aspectos médicos, sociales, de apoyo y de
otros)
• la comunicación efectiva entre los profesionales y equipos que llevarán a cabo
su intervención.
La función, por lo tanto, de las sesiones del equipo multidisciplinar, es permitir un
momento de proximidad física entre todos a los profesionales implicados en el manejo
del paciente con IC con el fin de poner en común la perspectiva de cada uno de ellos
13 de 13
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
y, de esta puesta en común, diseñar una intervención global adecuada para cada
paciente (necesidades para asegurar la continuidad asistencial y planificación del
alta), elementos también aplicables para casos complejos atendidos ya de forma
ambulatoria en la UIC o AP.
• Sistemática de la Sesión
Estas sesiones tienen una duración total de < 1 hora y se llevan a cabo en el espacio
de trabajo ubicado entre las unidades 02 y 04.
Están coordinadas por el facultativo de la UIC aunque esta tarea puede ser
desarrollada también por la enfermera coordinadora de la UIC a nivel hospitalario.
En la primera parte de la sesión, el facultativo de la UIC requiere al resto del equipo la
información paciente por paciente con la siguiente sistemática:
• Resumen médico de la patología (tipo, causa, situación clínica y perspectivas
del cuadro de IC motivo de ingreso) que motiva el ingreso del paciente
(facultativo UIC)
• Situación familiar y nivel de soporte social del paciente (Enfermera
coordinadora o enfermera responsable del paciente) basándose en el
comentario de los resultados de los tests de función familiar, nivel de soporte
social y entrevista estructurada (inspirada en los ítems de la Oars Social
Resources Scale)
• Nivel de autonomía y dependencia (Enfermera coordinadora o enfermera
responsable del paciente)
• Nivel de autocuidado en la IC y nivel de calidad de vida determinado por la IC
(Enfermera coordinadora o enfermera responsable del paciente) basándose
en el comentario de los resultados de los tests de autocuidado y de calidad de
vida por específicos de la IC.
• Situación funcional y cognitiva del paciente (psicólogo de neuropsicología)
resultado de la evaluación funcional y cognitiva (MMSE, SKT y otros a criterio de
los neuropsicólogos)
• Estado funcional actual y progresión del estado funcional con rehabilitación
intrahospitalaria (fisioterapeuta)
• Aportaciones de la enfermera del Hospital de Día en aquellos pacientes ya
controlados previamente en la UIC y de la enfermera de investigación si el
paciente es incluido en algún protocolo de investigación
En la segunda parte de la sesión, el facultativo de la UIC plantea caso por caso
haciendo un breve resumen de las conclusiones obtenidas en la primera mitad y pide
la opinión fruto de la evaluación realizada por la enfermera de conexión con AP
(enfermera de PCA o de enlace) y del resto de los equipos (UFIS geriatría, asistente
social, equipo de paliativos) cuando su presencia ha sido requerida.
En esta fase, se concretará el plan para cada unos de los pacientes y se activarán las
intervenciones que se crean oportunas definiendo quién las llevará a cabo.
Este momento de la sesión es idóneo para:
• Comentar a los pacientes tanto ingresados en Cardiología, Urgencias o la UGA
candidatos al PIC-HM/SLB
• Comentar a los pacientes ingresados en la UGA que requieran evaluación del
Cardiólogo de la UIC
• Comentar a los pacientes controlados a la UIC ambulatoriamente que sean
tributarios de intervención multidisciplinar o de profundizar en la conexión con
AP
La asistencia a la sesión es necesaria siempre por parte de los siguientes profesionales:
• Facultativos UIC de Sala/Hospital de Día
14 de 14
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermera Jefa de Área de Cardiología
Enfermera de enlace o PCA
Enfermera especialista en IC y coordinadora del proceso multidisciplinar
Enfermera de Sala de Cardiología
Enfermera especialista en IC del Hospital de Día
Equipo Neuropsicología
Fisioterapeuta
Enfermera de investigación
Para el resto de profesionales, se requiere su asistencia siempre que se produzcan
alguna de las siguientes circunstancias:
• cuando se haya pedido su intervención (una vez hayan recibido la
interconsulta y l 'hayan o no llevada a cabo, acudirán a la sesión de forma
espontánea, sin esperar una convocatoria específica)
• sin que hayan tenido que valorar a ningún paciente, cuando algún miembro
del equipo se lo pida con el fin de comentar algún caso (la petición de
participación la recibirán verbalmente o vía e-mail)
• cuando algún miembro de la UGA quiera comentar algún caso
• siempre que algún paciente de la UGA haya sido valorado por el facultativo
de la UIC, se requerirá la asistencia del facultativo Geriatra con especial interés
en IC de la UGA para la discusión del caso.
Al respecto, es importante que todos los miembros del equipo multidisciplinar de la UIC
tengan presente la sesión semanal y participen de forma regular y activa para
promover una alto grado de sinergia entre los equipos que conforman la UIC, ya que
de esta participación salen beneficiados los pacientes.
Las conclusiones referentes a las intervenciones a llevar a cabo en cada paciente se
registrarán en una base de datos consultable en red y que mantendrá actualizada a
la enfermera coordinadora.
PLANIFICACIÓN FINAL DE LA ALTA
La planificación del alta, (ver protocolo del PIC-HM/SLB) se tiene que realizar al menos
con 48 horas de antelación a la fecha prevista de alta y tiene que ser pactada
internamente en conjunto con el facultativo de la UIC, la enfermera de Sala, la
enfermera coordinadora del EMD y la enfermera de conexión (en el sí de la sesión o
fuera de ella) y externamente con los responsables del ABS de destino.
En este periodo, la enfermera de conexión:
• actualiza la información
o funcional (Barthel)
o social
o de necesidad de cuidados
• comprueba que el paciente cumple criterios de inclusión
• comprueba que no cumple criterios de exclusión
• junto con el equipo de sala comunica la inclusión en el circuito específico para
la IC al paciente y/o familiar/cuidador
• activa los mecanismos de coordinación y comunicación con la atención
primaria
• ejecuta la transmisión de toda la información en el equipo del ABS:
o alta médica
15 de 15
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
o alta enfermería
o trayectoria entre niveles
• coordina la entrada en contacto de la enfermera del ABS y la enfermera
especialista en IC coordinadora del EMD
Bases de la Preparación del alta por parte de enfermería de la sala de hospitalización
en pacientes con IC:
• antes de 48 horas del alta, el facultativo facilita el tratamiento que llevará al
paciente a casa
• la enfermera culmina el protocolo educativo intrahospitalario si no lo ha hecho
antes:
o entrega el material educativo y lo explica detalladamente
o realiza la sesión educativa
o explica el tratamiento al alta
o comprueba la comprensión de la explicación
• la enfermera responsable del paciente efectúa un alta de enfermería breve
dirigida en el equipo receptor
• avisa a la enfermera del Hospital de Día y la presenta (fundamental en
previsión de una potencial derivación domicilio-hospital de día de la UIC en
caso de descompensación que requiera evaluación hospitalaria por los
pacientes tributarios de ATDOM y para facilitar la transferencia en los que
seguirán controles en el Hospital de Día)
• la enfermera de conexión coordinará la comunicación entre la enfermera de
AP y la enfermera coordinadora del EMD:
o conexión directa si se sigue el modelo de enfermera de enlace que se
desplaza al hospital + transmisión posterior de información se hará a
través de un formulario específico o trayectoria, el alta médica y el alta
de enfermería, a través del método tradicional (fax) o, cuando esté
disponible, a través de internet (espacio web)/e-mail)
o cuando no sea posible la relación directa, la transmisión básica de la
información se completará telefónicamente entre las enfermeras
implicadas
• la enfermera coordinadora del EMD se responsabiliza de transmitir toda la
información concerniente al paciente a la enfermera de conexión con AP
incluyendo el contenido de la educación realizada, los recursos sociales
pendientes de implementar y el plan de seguimiento del paciente tanto si es un
paciente para ATDOM como si el paciente seguirá controles en la UIC
• para pacientes incluidos en protocolos de investigación, la enfermera de sala
avisará a la enfermera de investigación sobre la fecha de alta por si hay que
planificar algún seguimiento
• la enfermera coordinadora comprueba que toda la información está recogida
en el cuaderno de recogida de datos
Criterios de activación de los equipos
Para activar los diversos equipos y para tener un criterio nosotros homogéneo
proponemos los siguientes criterios de solicitud de intervención. Ante la duda de sí es
procedente activar o no una solicitud de intervención lo mejor es discutirlo con el
facultativo de la UIC o en la propia sesión del equipo multidisciplinar.
EQUIPO DE FISIOTERAPIA
Paciente con reducción de la capacidad funcional respecto de etapa previa al inicio
de la clínica que motiva el ingreso y en sala de hospitalización se manifiesta en una
reducción ni que sea parcial de la autonomía.
16 de 16
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
A efectos prácticos, se solicitará la intervención del equipo de fisioterapia SIEMPRE
excepto en pacientes con una autonomía absolutamente preservada al ingreso.
El objetivo básico de su intervención es intentar recuperar al máximo funcionalmente
en el paciente antes del alta y poner las bases para completar la recuperación con
rehabilitación en los casos en que esté indicado.
TRABAJADORA SOCIAL
Paciente sin otros factores asociados a la IC que comprometan el éxito de la
intervención multidisciplinar excepto la presencia de un soporte social bajo (test de
Duke y entrevista estructurada basada en la Oars Social Resources Scale) o una
función familiar deficitaria (test de función familiar de Apgar).
En pacientes con deterioro cognitivo, o un nivel bajo al test de autocuidado y/o un
bajo nivel en el test de calidad de vida por la IC, la petición de valoración por parte
de los servicios sociales se efectuará a pesar del nivel de soporte social o la función
familiar tengan valores medios.
En pacientes con criterios para la solicitud de valoración por parte del equipo de la
UFIS de Geriatría la valoración social podrá completada por la trabajadora social de
este equipo.
En pacientes donde la falta de soporte social o familiar es una barrera para el éxito de
la intervención de la UIC, el objetivo de la intervención por parte de los servicios
sociales es poner al alcance del paciente al personal de apoyo necesario
(educadores y trabajadores sociales) que puedan asegurar un nivel de autocuidado
adecuado en el paciente (supervisión del cumplimiento terapéutico, supervisión del
estado clínico, co-receptor de la intervención educativa, gestión de las visitas): es
fundamental que cuando la trabajadora social active estos recursos, las enfermeras
de AP monitoricen su ejecución y se promueva que éstos reciban la formación
adecuado para preservar el autocuidado|autocura ya sea por parte de las
enfermeras especialistas en IC como las enfermeras de AP ya debidamente formadas
por eso con talleres impartidos por miembros de la UIC Hospitalaria. Al respecto se
promoverá la formación de las trabajadoras sociales del área con talleres sobre las
necesidades de los pacientes con IC por parte de miembros con IC.
EQUIPO UFIS DE GERIATRÍA
Poner las bases para dar una atención integral a los pacientes con IC no sólo para
asegurar un manejo médico y diagnóstico basado en los protocolos cardiológicos sino
también para enderezar aspectos del paciente que pueden suponer uno al riesgo de
reingreso.
Estos aspectos, tienen mucho que ver con el perfil geriátrico de la mayoría de
pacientes que sufren IC y precisan de una evaluación e intervención por parte de
personal especializado en Geriatría.
Los factores que definen este componente de vulnerabilidad (riesgo de reingreso y/o
muerte) del paciente más allá de la propia IC y que vienen determinados por
aspectos orgánicos, cognitivos, funcionales, sociales y psicológicos confluyen en el
término fragilidad.
Aunque para la definición de este término no existe un claro consenso y el paciente,
por el hecho de sufrir IC, ya cumpliría criterios de fragilidad, en nuestro contexto,
17 de 17
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
nosotros entendemos este término como aquel estado que se mujer en pacientes con
IC ya establecida en que los riesgos de reagudización son elevados por la propia
enfermedad y por la presencia de condicionantes (equilibrio precario entre aspectos
biomédicos y sociales) que representan un obstáculo a alcanzar un buen nivel de
autocuidado y en los que esta reagudización podría conducir o ha conducido a la
presencia de discapacidad (y riesgo de institucionalización y muerte).
Su detección puede permitir poner en marcha actuaciones diagnósticas, terapéuticas
y rehabilitación con las que se evite o minimice el riesgo de discapacidad.
Por todo eso, la detección por parte de enfermería de potenciales pacientes con
criterios de fragilidad es fundamental para la activación de la intervención de la UFIS
de Geriatría y para seleccionar a los pacientes tributarios de los recursos por ellos
gestionados.
Criterios en la evaluación de enfermería y neuropsicología para la activación de la
solicitud de evaluación del equipo de Geriatría (UFIS):
Evaluación de aquellos pacientes que precisan completar su proceso de
rehabilitación funcional o su restablecimiento clínico en un ámbito de larga estancia y,
además, cumplan las siguientes características.
• Edad superior a 80 años
• Comorbilidad significativa (otras enfermedades concomitantes que hayan
condicionado un ingreso hospitalario en los últimos 12 meses)
• Alteración cognitiva
• Barreras arquitectónicas en el domicilio que dificulten acceder a los centros de
salud
• Limitación de la deambulación severa (por la IC muy sintomática o por
problemas motrices de origen neurológico o osteoarticular) que dificulten el
acceso a centros de salud
• Utilización frecuente de los servicios de urgencias o reingresos en el último año
• Pobre soporte social (vivir solo y/o no disponer de nadie en caso de precisar
ayuda)
• Dependencia para las actividades básicas de vida diaria (Barthel)
• Necesitado de ayuda frecuente para la realización de las actividades de vida
diaria instrumentales (comprar, ir a buscar recetas) ya sea por problemas
cognitivos, funcionales (disnea, limitación a la marcha), afectivos (depresión) o
sensoriales (audición o visión muy afectadas)
• Reducción de la capacidad funcional transitoria o persistente y que en el
paciente hospitalizado se manifieste en una limitación como mínimo parcial de
su autonomía
• Presencia de otros síndromes geriátricos como desnutrición y caídos de
repetición
Los pacientes que cumplan el primer + alguno de los subsiguientes criterios serán
evaluados por el equipo de Geriatría (UFIS) a requerimiento de la enfermera
coordinadora del EMD o el facultativo de la UIC, con el fin de determinar posibles
intervenciones si es que están indicadas:
• Estada a convalecencia para rehabilitación
• Indicación de recurso sociosanitario de larga estancia para restablecer la
estabilidad clínica
• Seguimiento a la Consulta Externa del Servicio de Geriatría
18 de 18
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
Con la intervención de estos equipos se persigue poner las bases (recuperación
funcional, continuidad asistencial en el mejor de los escenarios para el paciente) para
mantener un alto nivel de autocuidado (adherencia a los tratamientos y detección
precoz de la descompensación) y minimizar el riesgo de reingreso.
EQUIPO DE CURAS PALIATIVAS
Establecer en pacientes con IC el momento en que el paciente es tributario de un
abordaje puramente paliativo es difícil dado que la enfermedad carrera en brotes y a
menudo después de estos brotes existe una recuperación sin alcanzar el nivel basal
previo.
Lejos de proponer un protocolo del paciente terminal con IC, los criterios para activar
la valoración por parte del equipo de curas paliativas que proponemos sueño:
• Clase funcional IV persistente
• Ausencia de respuesta al tratamiento convencional óptimo intensivo
(refractariedad)
• Bajo nivel de QOL por la IC
• Reingresos y descompensaciones frecuentes en los últimos 3 meses
• Criterios sugestivos de progresión de la enfermedad
o Biológicos: deterioro de la función renal persistente, anemia
o Funcionales: empeoramiento de la capacidad funcional objetiva (CF
NYHA, 6MWT, VO2 pico), de la función ventricular o dependencia para
>2 actividades básicas de la vida diaria
o De pronóstico: marcadores convencionales de mal pronóstico en la IC
en términos de morbimortalidad
o Nutricionales: caquexia cardiaca, pérdida ponderal >10% en 6 meses,
albúmina menor de 2,5 mg/dL
• Por consenso fruto de la discusión del caso en el ámbito del servicio de
Cardiología y en el ámbito del equipo multidisciplinar (sesión del equipo
multidisciplinar): este criterio es en cualquier caso IMPRESCINDIBLE
Después de la valoración por parte del equipo de curas paliativas y de la discusión del
caso en sesión del equipo multidisciplinar se decidirá sobre la idoneidad del traslado
del paciente a un área de tratamiento paliativo específica o en casos seleccionados,
un abordaje paliativo centrado en la atención domiciliaria con los equipos específicos
por esta tarea con la ayuda de la enfermera de conexión con AP.
ENFERMERA DE CONEXIÓN CON AP
Sobradamente se describe su intervención en el protocolo correspondiente (PICHM/SLB). A grandes rasgos, los pacientes que reúnen los criterios de evaluación por
parte de la UFIS de Geriatría o tienen criterios de valoración por parte del equipo de
paliativos, pero ente lo que se prevé una atención centrada en domicilio son la
principal población sobre la que esta enfermera actuará. También es necesario que
esta figura permita conectar a la enfermera coordinadora del EMD y a la enfermería
de AP en los pacientes convencionales que seguirán controles en el Hospital de Día.
Integración de las intervenciones de enfermería sobre el paciente con
IC en la UIC y en otros ámbitos
La enfermera, delante del paciente y la familia, tanto intrahospitalariamente, como en
Hospital de Día como AP s' ha de plantear de forma sistemática si el paciente ha
translocado la información impartida en la educación en actitudes (self care
19 de 19
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería
supportive strategy- estrategia basada en el autocuidado), qué posibles barreras
pueden impedir que se alcancen los objetivos en cada área y las posibles soluciones a
las barreras. Delante de cada paciente, la enfermera tiene que considerar el siguiente
esquema de actuación.
Evaluación
objetivo
Barreras
Cumplimiento
Soluciones
CONTROL DEL
PESO
RECONOCER
SIGNOS ALARMA
RÉGIMEN FLEXIBLE
DE DIURÉTICOS
RECONOCER
SITUACIONES DE
RIESGO
CUMPLIMEINTO
TRATAMIENTO
CUMPLIMIENTO
MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS
CONTACTO CON
EQUIPO
CONTINUIDAD
ASISTENC IAL
CONEXIÓN
Monitorización del proceso mediante las trayectorias de enfermería y
registro de datos
Para garantizar un funcionamiento eficiente y fluido del protocolo de intervención
multidisciplinar basado en enfermería las herramientas fundamentales son:
• Incorporación en la hoja de trayectoria clínica del paciente las tareas a
desarrollar por parte de enfermería, los criterios de activación de los equipos,
las fechas de activación y ejecución de las intervenciones de los mismos así
como los resultados de la evaluación expresados de forma cualitativa
• Registro en un formulario específico de los resultados de la evaluación e
intervenciones que se han planificado en cada paciente (base de datos)
La actual hoja de trayectoria clínica es el pivote central que permite llevar a cabo una
intervención eficiente sobre los pacientes con IC.
20 de 20