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Nos complace darle la bienvenida a nuestra oficina. Por favor tómese unos minutos para llenar este formulario
completamente como sea posible. Si usted tiene alguna pregunta, estaremos encantados de ayudarle. Esperamos con
interés trabajar con usted para mantener su salud dental.
Información del Paciente:
Nombre: _______________________ Inicial: __ Apellido: ________________________ Nombre Preferido: ___________________
Dirección: ____________________________________________________ Teléfono de Casa:
(____) _____________________
Ciudad: __________________ Estado: _____ Código Postal: __________ Teléfono del trabajo: (____) ____________________
Fecha de Nacimiento: __________________
Teléfono celular:
Sexo: Masculino  Femenino Estado Civil: ____________________
(____) ____________________
Número de Seguro Social: ______________________
Dirección de correo electrónico: _________________________________
Contacto de emergencia: _______________________________________ Teléfono:
(____) ____________________
¿A quién le podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? _____________________________________________________
Responsable (si no es el paciente):
Responsable de la cuenta: __________________________________________________________________________________
Nombre
Inicial
Apellido
Dirección postal _________________________________________________ Teléfono de la casa: (____) __________________
Ciudad: ______________________ Estado: _____ Código Postal: __________ Teléfono celular:
(____) __________________
Relación con el paciente: _________________ Fecha de Nacimiento: _______ Número de Seguro Social:___________________
Información del Seguro Dental:
 No está cubierto por el seguro dental
Compañía de seguros: _________________________________________
Teléfono: (____) ____________________________
Número de grupo: ____________________________________________
Identificación del Suscriptor: __________________
Empleador de la parte responsable: _______________________________
Teléfono del trabajo: (____)___________________
Consentimiento :
Al firmar abajo , reconozco que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad . También doy mi consentimiento para el
uso del dentista y la divulgación de mis registros (o registros de mi hijo(a)) para llevar a cabo el tratamiento , para obtener pagos y para
aquellas actividades y operaciones de atención de la salud que están relacionados con el tratamiento del pago. Mi consentimiento para
la divulgación de los registros será efectiva hasta que yo la revoque por escrito.
Si desea revelar su información a alguien que no sea usted mismo y / o no desea que su información dental discutido a través de correo
de voz, por favor, solicite y rellene el formulario de autorización de consentimiento adicional.
También confirmo que el formulario se ha cumplimentado la parte delantera y atras con precisión. Esta información será utilizada por
el dentista para ayudar a determinar un tratamiento dental adecuado y útil . Si hay algún cambio en mi estado de salud , informaré al
dentista.
Reconozco que si mi hijo(a) es menor de 18 años, Yo, el padres o tutor , tiene que estar presente en la oficina en todo momento durante
la cita.
Firma de los Padres o tutor: _________________________________________ Fecha: ________________________________
HEALTH HISTORY
Dental
Médico
¿Tiene o ha tenido usted alguno de los siguientes? (Por favor,
marque lo que corresponda )
















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




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
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




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





El sangrado anormal después de las extracciones ,
cirugía o trauma
SIDA o VIH positivo
Anemia
Las alergias o urticaria
Anemia o trastornos sanguíneos
Artritis
Artificial conjunta o válvula
Asma
Los problemas de espalda
La transfusión de sangre ; Fecha ? _______________
cáncer o tumor
Dependencia Química
La quimioterapia
Tos
Depresión
Diabetes
Epilepsia , convulsiones o desmayos
Glaucoma
La fiebre del heno o sinusitis dificultad
Los dolores de cabeza
Dolencia cardíaca o angina
Soplo cardíaco , prolapso de la válvula mitral,
cardiopatía
La hemofilia
Otra enfermedad del hígado Hepatitis o
El herpes o herpes labial
La presión arterial alta o baja
La enfermedad renal
Las migrañas o dolores de cabeza frecuentes
Condición neurológica
Marcapasos
Atención Psiquiátrica
Enfermedades Respiratorias
La fiebre reumática o cardiopatía reumática
Falta de aliento
Stroke
Enfermedad de la tiroides
La tuberculosis u otras enfermedades pulmonares
Enfermedades Venéreas
¿Usted fuma o consume tabaco de mascar ?  Sí  No
Si es así , ¿cuánto tiempo ? _____________
¿Alguna vez tomar Fen-Phen/Redux ?
 Sí  No
Mujeres:



Embarazada
Fecha de entrega prevista: ______________________
Amamantamiento
Hormonas o anticonceptivos que toman
¿Está usted bajo el cuidado de los médicos ?  Sí  No
En caso afirmativo, nombre del médico:__________________
Última visita: _______________________________________
¿Tiene usted alguna enfermedad , condición o problema no
mencionado anteriormente ? ___________________________
¿Tiene o ha tenido usted alguno de los siguientes? ( Por favor,
marque lo que corresponda )






Mal aliento
Mangrado / Dolor en las encías
Molienda / apretar los dientes
La sensibilidad al frío / calor
Perder dientes
Empastes rotos
Fecha de la última atención dental : ______________________
El dentist anterior : ___________________________________
¿Se cepilla y pasa hilo dental regularmente ?  Sí  No
¿Ha tenido tratamiento de ortodoncia (frenos) ?  Sí  No
¿Está satisfecho con su sonrisa?  Sí  No
Si no, ¿por qué? _____________________________________
¿Alguna vez ha tenido una reacción adversa durante o en
relación con un procedimiento dental?  Sí  No
En caso afirmativo, ¿qué? ______________________________
Alergias
¿Es alérgico(a) , o ha reaccionado adversamente a cualquiera de
los siguientes ?







Materiales de látex
La penicilina u otros antibióticos
Los anestésicos locales ( " novocaína ")
La codeína u otros narcóticos
Las sulfamidas
Los barbitúricos , sedantes o pastillas para dormir
Otro: _____________________________________
Medicamentos
¿Está tomando alguna de las siguientes ?








La aspirina
Los anticoagulantes (diluyentes sanguíneos)
Los antibióticos o medicamentos con sulfa
Medicamento para la presión arterial alta
Los antidepresivos o tranquilizantes
La insulina, Orinase , u otro medicamento para la
diabetes
La nitroglicerina
Esteroides de cortisona u otros
Por favor liste los medicamentos actuales ( o proporcionar lista
escrita ) : __________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
SEGURO DE RENUNCIA / FINANCIERO PARA BRIER CREEK DENTAL
Nuestra oficina se esfuerza para calcular sus beneficios de seguro con la mayor precisión
posible. Sin embargo, su póliza de seguro es un contrato entre usted, su empleador (si procede)
y la Compañía de Seguros proporcionar sus beneficios.
Usted (el paciente o la persona responsable) es responsable de cualquier monto no cubierto por
su compañía de seguros.
El pago es debido en su totalidad al momento del tratamiento a menos que hayan sido aprobados
los acuerdos anteriores. Habrá un cargo de $ 25.00 por cheques devueltos.
Al firmar a continuación, usted entiende que usted será responsable de cualquier monto no
cubierto por su compañía de seguros, así como autorizar a la Compañía de Seguros a pagar al
dentista todos los beneficios de seguro de otro modo pagadero a mí por los servicios prestados.
Paciente / Persona Responsable: _______________________________________________
(Print)
Firma: ____________________________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________________
Condiciones de Cancelación
Brier Creek Dental y sus empleados valoran mucho su tiempo. Somos una oficina de la práctica dental privada
para cita está reservada especialmente para usted , nosotros no duplicamos reservar su cita. Cuando usted hace
una cita, por favor asegúrese de que usted será capaz de mantenerlo .
Entendemos que los acontecimientos imprevistos suceden de vez en cuando en la vida de todos. En nuestro
deseo de ser efectivo y justo para todos nuestros pacientes y por consideración a la época de nuestro médico,
hemos implementado las siguientes acuerdos:
 Previo aviso 48 horas se aprecia al cancelar o reprogramar una cita. Esto permite la posibilidad de que
alguien más para hacer una cita .
 Si usted es incapaz de darnos 48 horas de anticipación , por favor llame tan pronto como usted sabe. Si
no estamos en la oficina, por favor bondadoso nos deja un mensaje.
Si no se presenta
 Cualquier persona que sea o se olvida conscientemente decide perder su nombramiento por cualquier
razón se considera un " no-show " (un paciente que no se presento).
Si una cita es olvidada 2 veces, el paciente se programará en una base de día a día . Esto significa que el paciente
tendrá que llamar en la mañana y ver si tenemos citas disponibles ese día.
Llegar tarde
 Las citas se han arreglado específicamente para usted. Si llega tarde , su cita se puede acortar con el fin
de dar cabida a otras personas cuyos nombramientos seguir el suyo. Dependiendo de lo tarde de su
llegada , su dentista determinará entonces si hay suficiente tiempo restante para iniciar un tratamiento.
Emergencias
 Las emergencias pueden surgir , provocando cambios de horario. Si usted tiene una emergencia dental
que necesita atención inmediata , veremos que tan pronto como sea posible. Pedimos que los otros
pacientes que podrían ser molestado por esto a ser la comprensión de la situación. En algún momento,
ellos también pueden necesitar la misma cortesía .
Por respeto y consideración a su dentista y otros pacientes , debes planificar con anticipación y llegar a tiempo .
Firma del paciente o tutor: ____________________________________ Date: ____________________
Copia del Paciente
AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION ACERCA DE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO PUEDE USTED
OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION.
POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER POR LEY
La ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su información de salud. También se nos requiere que le demos este Aviso
acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concierne a su información de salud. Debemos seguir
las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor el 01/05/09, y hasta que lo reemplacemos.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos
cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer que los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos
términos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la información de salud que mantengamos, incluyendo a información de salud creada o recibida
antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el
Nuevo Aviso disponible para el que lo solicite.
Ud. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor información acerca de nuestras prácticas de privacidad, o para
obtener copias adicionales de este Aviso, sírvase comunicarse con nosotros utilizando la información al final de este Aviso.
USOS Y FORMAS DE REVELAR LA INFORMACION DE SALUD
Usamos y revelamos su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud. Por ejemplo:
Tratamiento: Podemos usar o revelar su información de salud a un medico u otro proveedor de servicios de salud para obtener pago por los
servicios de salud que le este brindando tratamiento a usted.
Pagos: Podemos usar o revelar su información de salud para obtener pago por los servicios que nosotros le proveemos a usted.
Operaciones de los Cuidados de Salud: Podemos usar y revelar su información de salud en lo que se relaciona con nuestras operaciones de
cuidados de salud. Las operaciones de cuidados de salud incluyen las actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad, la revisión de la
competencia o las calificaciones de los profesionales de cuidados de salud la evaluación del rendimiento de los dentistas y proveedores, presentación
de programas de formación, o las actividades para la acreditacion,certificacion, concesión de licencias y credenciales.
Su Autorización: Además de usar su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud, usted puede
darnos su autorización por escrito para usar su información de salud o para a cualquiera para cualquier propósito. Si Ud. nos da una autorización,
puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectara ningún uso o revelación permitida mientras la autorización estuvo
vigente. A menos que nos de su autorización por escrito, no podemos ni usar ni revelar información de salud por ninguna razón excepto aquellas
descritas en este Aviso.
Su Familia y sus Amigos: Debemos revelarle su información de salud a usted, como esta descrito en la sección de los Derechos del Paciente en
este Aviso. Podemos revelar su información de salud a algún familiar, amigo u otra persona hasta grado necesario para ayudar con el pago por los
cuidados de salud, pero solo si usted está de acuerdo que lo hagamos.
Personas Involucradas en su Cuidado: Podemos usar o revelar la información de salud para notificación de (incluyendo en la identificación o
localización) un familiar, su representante personal u otra persona responsable por su cuidado, acerca de su localización, su condición general, o su
muerte. Si se encuentra presente, entonces, antes de usar o revelar su información de salud, le proveeremos la oportunidad para objetar dichos usos o
revelaciones. En el caso de que se encuentre in capacitado o en circunstancias de emergencia, revelaremos su información de salud basándonos en
una determinación usando nuestro juicio profesional y revelando solamente aquella información de salud que sea directamente revelante en la
participación de la persona en sus cuidados de salud. Usaremos también nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con las prácticas usuales
para hacer inferencias razonables acerca de su mejor interés al permitir a una persona recoger sus recetas, equipos médicos, radiografías, u otras
formas similares, u otras formas similares de información de salud.
Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud: No usaremos su información de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorización
escrita.
Requerido por Ley: Podemos usar o revelar su información de salud cuando sea requerido por ley.
Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una
posible víctima de abuso, negligencia, o violencia domestica posible de otros crímenes. Podemos revelar su información de salud o la seguridad de
otros.
Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas
circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizado la información de salud requerida para la inteligencia legal,
contraespionaje, y otras actividades de la seguridad nacional. Podemos revelar a los funcionarios de una institución penitenciaria o a un oficial de la
policía que tenga la custodia legal la información de salud de un presidiaros, o paciente bajo ciertas circunstancias.
Recordatorio de las citas: Podemos usar o revelar su información de salud para proveerle recordatorios de las citas (tales como mensajes en el
buzón de voz, postales, o cartas.)
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Acceso: Usted tiene derecho a mirar o a obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le
proporcionemos copias en un formato qué usted solicite a menos que no sea factible. (Debe someter una solicitud por escrito para obtener acceso a su
información de salud. Puede obtener un formulario para solicitar acceso usando la información de contacto que aparece al final de este Aviso. Le
cobraremos una cantidad razonable basada en el costo de los gastos tales como las copias y el tiempo del personal. Puede también solicitar acceso
enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso. Si solicita copias, le cobraremos $0. Si solicita un formato diferente, le cobraremos una
cantidad basada en el costo de proporcionarle su información de salud en ese formato. Si lo prefiere, le prepararemos, por una cantidad, un resumen o
una explicación de su información de salud. Comuníquese con nosotros usando la información listada al final de este Aviso para obtener una
explicación completa de nuestros honorarios.)
Auditoria de las Revelaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en que su información de salud ha sido revelada por nosotros o por
nuestros asociados para otros propósitos que no fueron para el tratamiento, el pago, las operaciones de los cuidados de salud y ciertas otras
actividades durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril del 2003. Si Ud. Solicita esta auditoría más de una vez en un periodo de 12
meses, le podemos cobrar una cantidad razonable basada en el costo de responder a estas solicitudes adicionales.
Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o revelación de su información de salud. No se nos
requiere que aceptamos estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia).
Comunicación Alternativa: Tiene derecho a solicitar que comuniquemos con usted acercar de su información de salud por métodos alternativos
o a lugares alternativos. (Debe hacer su solicitud por escrito.) Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación
satisfactoria de cómo se harán los pagos bajo el método o en el lugar alternativo que haya solicitado.
Enmiendas: Tiene derecho a solicitar que enmendemos si información de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar porque la
información debe ser enmendada.) Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias.
Aviso Electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio Web o por correo electrónico (email), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, comuníquese con nosotros
por favor.
Si piensa que hemos violado sus derechos a la privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que hemos tomado acerca del
acceso a su información de salud o en solicitud para enmendar o restringir el uso revelación de su información de salud o para que nos
comuniquemos con usted por métodos o a lugares alternativos, puede preséntanos una queja usando la información al final de este
Aviso. Puede someter una queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. Le proveeremos la dirección para
someter su queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. si lo solicita.
Respaldamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentar
una queja con nosotros o con el Departamento de Servicios Sociales y de Salud.
Funcionario de contacto:
Teléfono:
919-354-5400
Fax: 919-354-5401
E-mail:
briercreekdental@gmail.com
Dirección:
7841 Alexander Promenade Place Suite 100 Cuidad: Raleigh
Estado:
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Código Postal: 27617
Fecha:
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