Download Tratamiento de las fracturas de la epífisis proximal del fémur con un

.Número
Volumen 29
I • Enero-Febrero
de 1987
Actualidades en salud
Tratamiento de las fracturas
de la epífisis proximal del fémur
con un tornillo de compresión
y placa diseñado y construido
en México
DR.
JORGE
DR.
JOSÉ
GARCÍA
DR.
RAÚL
DR.
HÉCTOR
L.
LEÓN(I)
RODRÍGUEZ
SORIANO
BRUST
FLORES(2)
SÁNCHEZ
(3)
CARMONA(4)
Garcia León J, Rodríguez Flores JL. Soriano Sánchez R, Brust Carmona H: Tratamiento de las fracturas
de la epífisis proximal del fémur con un tornillo de compresión y placa diseñado y construido en México.
Salud Pública Méx 1987; 29:
Resumen: En el hospital de urgencias "Dr. Rubén Leñero" de
la Dirección General de los Servicios Médicos del Departamento
del Distrito Federal, se intervino quirúrgica mente a 14 pacientes
para reducción interna de fracturas transcervical o transtrocantérea de la epífisis proximal del fémur, empleando un tornillo de
compresión y placa diseñado por el Dr. García León. El promedio de edad de los pacientes fue de 65 años; la fractura fue
E
l tratamiento
de las fracturas de la epífisis
proximal del fémur es por reducción y fijación,
(1) Jefe de Servicio de Ortopedia del Hospital "Rubén Leñero" del Departamento
del Distrito Federal. México.
(2) Residente del 3er. grado del Servicio de Ortopedia"
Hospital Rubén Leñero" del Departamento
del Distrito Federal.
México.
(3) Subdirector de Capacitación
Científica y Tecnológica del
Centro de Desarrollo de Aplicaciones Tecnológicas de la Dirección General de Investigación y Desarrollo Tecnológico, Secretaría de Salud. México.
(4) Director General de Investigación y Desarrollo Tecnológico de la Secretaria de Salud. México.
10
transtrocantérea
en 13 de los 14 pacientes. Los resultados obtenidos son comparativamente
iguales a los descritos en la literatura al respecto, con los beneficios de menor número de días/cama
y mayor movilidad a corto plazo. Además, por ser el diseño y
manufactura de este tornillo y placa de origen nacional, su costo
de adquisición es siete veces menor que el de los dispositivos
similares de importación.
ya sea externa o interna.I.) La fijación interna es
mejor que la externa, ya que permite que los individuos puedan ser movilizados a corto plazo, disminuyendo considerabtemente
los días/cama del paciente, lo cual, tomando en cuenta que este tipo de
fractura ocurre más frecuentemente en ancianos, se
correlaciona con una disminución de la mortalidad
y, en las condiciones actuales de incremento de
accidentes automovilísticos
en individuos jóvenes,
permite que estos se reintegren a las actividades de
la sociedad en un menor plazo .z.4. 5
Para aumentar la efectividad del tratamiento por
fijación interna, han sido desarrollados
diferentes
SALUD PUBLICA
DE MEXICO
Tratamiento de las fracturas de la epífisis
implementas, como el clavo trilaminado que introduce Smith Petersen en 1931.'
En un estudio comparativo de 1,071 casos, Jensen et. al.,? demuestran que los problemas al utilizar
el clavo trilaminado
o el clavo placa de Jewet,
resultan más importantes que los producidos al emplear el tornillo de tipo deslizante. Actualmente, en
el ámbito. nacional e internacional para la fijación
de este tipo de fracturas generalmente se emplea el
tornillo de compresión deslizante de Richards" 9
cuyo costo fluctúa entre 110,000. y 150,000
pesos mexicanos (precio referido al mes de abril de
1985).
Considerando
que es imprescindible contar con
este tipo de implantes, se diseñó y elaboró, a un
costo siete veces menor al de los similares importados, un tornillo de compresión con placa deslizante
con material hecho en México. El acero inoxidable
utilizado aprueba la norma internacional que lo
acredita como del tipo 316 L. (Norma Internacional).'?
Con el propósito de analizar preliminarmente
la
efectividad de este nuevo modelo, se procedió al
implante de 15 dispositivos.
MA TERIAL
Y METODOS
La implantación de este tornillo y placa de compresión la efectuaron un médico residente de JII
grado y un ortopedista traumatólogo,
adscritos al
Servicio de Traumatología
y Urgencias del Hospital "Dr. Rubén Leñero", perteneciente a la Dirección General de los Servicios Médicos del Departamento del Distrito Federal. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Las fracturas deberían
tener un máximo de ocho días de haberse producido; fracturas transcervicales, basicervicales y transtrocantéreas y pacientes con un riesgo quirúrgico de
grado menor a IV -V. Los exámenes físicos y de
laboratorio efectuados fueron los de rutina, tanto
antes como después de la reducción de la fractura.
El control radiológico y transoperatorio
del implante fue efectuado por medio de placas radiológicas simples.
El implante del tornillo y placa se efectuó por
medio de dos clavos guía, un medidor de ángulo, un
desarmador plano y cuatro o seis tornillos de cortical para fijar la placa. En la figura I se presentan los
componentes
del tornillo y tres proyecciones de la
placa.
A cada paciente se le explicó que el tornillo que se
ENERO·FEBRERO
1987
FIGURA
t
Tornillo de Compresión y Placa Desarticulada.
utilizaría en su tratamiento era de fabricación nacional; el cual reúne las mismas características que los
importados. Los pacientes podían rechazar la implantación de este dispositivo y optar por adquirir
el tornillo importado.
RESULTADOS
En el estudio participaron 14 pacientes y debido a
que en un caso el tornillo se fracturó. el número de
tornillos aplicados fue de 15.
Lamentablemente,
en el caso reintervenido,
la
paciente cantaba con 79 años de edad y. 36 horas
después de la segunda intervención, presenta una
tromboembolia
pulmonar con paro cardiorespiratorio.
Se trataron siete pacientes masculinos y siete femeninos, cuya edad cronológica varió entre 20 y 36
años de edad. De éstos, II fueron mayores de 60
años de edad y los datos se desglosan en el cuadro 1.
Todos los casos, excepto el de V.M.a., correspondieron a fractura transtrocantérea.
El promedio de edad en hombres fue de 60 años.
con una varianza de 578.7, desviación estándar de
24.04 y coeficiente de variación de .40 Nótese que
esta variación se debe a que en el estudio la edad
mínima es de 20 años y la máxima es de 86 años. En
mujeres se observó un promedio de 74. con una
varianza de 230.4, desviación estándar de 15.18 y
11
García León J, Rodriguez
HOSPITAL
DE FRACTURA
Masculino
B.C.N.
J.A.F.
e.M.C.
S.L.J.
V.M.O.
M.N.O.
S.I.D.
H.
CUADRO I
"DR. RUBEN LEÑERO", SERVICIOS MEDICaS
DEL DDF.* EDAD, SEXO Y GRADO
DE PACIENTES INTERVENIDOS
PARA APLlCACIONIDE
TORNILLOS DE COMPRESION
CON PLACA DESLIZANTE
.
Edac'
años
60
86
85
62
38
20
69
• Departamento
Flores J, Soriano Sánchez R, Brust Carmona
Grado de
fractura
Femenino
Edad
años
I
111
11
111
Transcervical
V
IV
R.A.M.
F.L.F.
M.G.P.V.
V.M.e.
A.D.T.
A.S.H.
I.A.e.
79
80
84
79
79
78
40
Grado de
fractura
111
111
11
I
11
III-IV
V
del Distrito Federal, México.
Todos los casos, excepto el de V.M.a., correspondieron
un coeficiente de variación de .204.
Los tipos de fracturas tratadas fueron 13 transo
trocantéreas y una transcervical. De las fracturas
transtrocantéreas que se clasificaron con el método
de Raymond G. Tronzo.'? se encontraron. en los
hombres: Grado 1. una: Grado 11. una: Grado 111
dos y Grado V, dos. En las mujeres: Grado 1, una.
Grado 11, dos: Grado 111, dos y Grado IV, dos.
En promedio. el tiempo quirúrgico para la colocación del tornillo de compresión en los hombres fue
de 1.7 horas con una varianza de .17, desviación
estándar de .412 y un coeficiente de variación de
.242. En las mujeres. el promedio del tiempo quirúrgico fue de 1.38 horas. varianza de 0.010. desviación
estándar de 0.102 y un coeficiente de variación de
0.74 (cuadro 11).
Estos resultados demuestran que no existen diferencias significativas entre el tiempo quirúrgico ernpleado en los hombres y el empleado en las mujeres
(p=O.I3).
Los días promedio de estancia intrahospitalaria
a fractura transtrocantérea.
en los hombres fue de 11.1, varianza 17.47, desviación estándar 4.18 y coeficiente de variación de
0.3751. En lasmujeres,elpromediofuede
12.57días,
varianza 98.28, desviación estándar de 9.91 y coeficiente de variación de 0.7883. Diferencias que resultan no significativas (p=0.191 )con mayor variación
en las mujeres (cuadro 111).
En todos los pacientes fue posible iniciar la movilización temprana (24 horas de postoperatorio) en
su cama. permitiendo la flexión de cadera hasta los
90°, generando poca sensación dolorosa que los
pacientes toleraron sin medicación analgésica.
La calidad de la reducción fue en relación al'
número de porciones (conrninución) de la fractura.
En cuanto a la estabilidad de la reducción de la
fractura se obtuvo lo siguiente: ocho reducciones
anatómicas en planos anteroposterior y lateral y
siete reducciones con telescopamiento de la parte
inferomedial del fragmento proximal, sobre el canal medular del distal (Dimon-Hughston).'
Se observó un deslizamiento del tornillo en cua-
CUADRO 11
HOSPITAL "DR. RUBEN LEÑERO", SERVIcios
MEDICOS DEL DDF. TIEMPO QUIRURGICO
DE PACIENTES INTERVENIDOS
PARA APLICACION
DE TORNILLO DE COMPRESION
CON PLACA DESLIZANTE
Sexo
Tiempo
X
Varianza
Desviación
estándar
CV
Hombres:
1.3,1.4,1.3,1.5,
2.1,2.2,2.1
1.7
.17
.412
.242.
Mujeres:
1.3,1.5.1.4,1.5,
1.2, 1.3, 1.4
1.38
.010
.102
.074
12
SALUD
PUBLICA
DE MEXICO
Tratamiento de las fracturas de la epífisis
CUADRO 111
OlAS ESTANCIA DE PACIENTES INTERVENIDOS PARA APLICACION DE TORNILLO
DE COMPRESION CON PLACA DESLIZANTE
Sexo
Días/estancia
Hombres:
20, 7, 10,9,
12, lO, lO,
Mujeres:
9,35,10,8,
9, 8, 9,
Varianza
Desviación
estándar
11.1
17.47
4.18
.3751
12.57
98.28
991
.7883
Y
tro ocasiones, sin pérdida de la reducción de 1",
fractura. Estos deslizamientos ocurrieron entre la
3a. y 4a. semana de postoperatorio.
Se encontraron dos desviaciones en varo meno
res de 20°, sin pérdida del contacto entre los fragmentas de la fractura. Uno de estos casos fue secundario a una falla técnica, ocasionada por la falta de
penetración del tornillo sobre el fragmento proximal.
A un paciente se le infectó la herida quirúrgica.Ia
cual sanó con curaciones diarias yantibioticoterapia.
En 11 de los 14 pacientes, el control radiológico
pastoperatorio
pudo efectuarse a las 3, 6, 12 Y 16
semanas de post operatorio en planos anterior, posterior y lateral, y con excepción de los dos casos con
desviación de varo, no se nota ninguna disminución
de la reducción postoperatoria.
Se observan en algunos casos datos radiográficos de consolidación
ósea.
DISCUSION
La edad cronológica de la población tratada con
el tornillo de compresión y placa deslizante diseñado y fabricado en México, es semejante a la reportada por otros autores," JJ siendo la prevalencia de
11/14 (78%) en pacientes mayores de 60 años de
edad.
El tiempo quirúrgico para la aplicación del tornillo de compresión y placa deslizante de Richards
reportado por Sherk y Foster, JJ es semejante al
encontrado en la aplicación de este nuevo dispositivo.
La implantación con deslizamiento secundario
del tornillo sobre la placa, entre la 3a. y 4a. semana
ENERO-FEBRERO
1987
CV
de postoperatorio,
también se ha reportado con,
otros dispositivos similares Heyse ' y Jensen,? En
1972, Fredenberg (citado en 12) reportó que esto ocurre en un 19% de los casos, sin pérdida del contacto
entre los cabos de la fractura; esto se atribuye al
grado de osteoporosis o a la compresión excesiva
del tornillo. En este estudio el problema se presentó
en un 28% de los casos. En cuanto a la mantención
de la reducción de los fragmentos, los resultados
obtenidos
son superiores a los reportados por
Charnley,' Sherk '! en 1985 y Jensen? en 1980.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos con el uso de este tornillo y placa, diseñados y manufacturados
en México,
son semejantes a los reportados en la literatura
mundial, determinándose
que el tiempo de hospitalización de los pacientes estudiados es corto, lo
cual abate considerablemente
el costo por este concepto. De especial interés es que el costo de adquisición de este dispositivo es de $15,000.00, en contraste con los $110,000.00 a $150,000.00 pesos que cuestan sus similares extranjeros. El material de estos
dispositivos nacionales reúne las características que
le permiten ser acreditado internacionalmente
como acero inoxidable 316 L (Norma Internacional).!?
Los datos obtenidos, aunados a los costos de
tratamiento y adquisición de este dispositivo, merecen ser considerados como alternativas de manejo
de las fracturas de epífisis proximal de fémur en
hospitales públicos y privados de países en vías de
desarrollo.
Finalmente, el desarrollo de tecnología propia en
nuestro país. queda ejemplificado en el presente
estudio.
13
García
león
J. Rodríguez
Flores J. Soriano
Sánchez
R, Brust Carmona
H.
García León J, Rodñguez Flores JL, Soriano Slmchez R, Brust Carmona H: Treatment
transtroclranteric fractures of tire prox;mal ep;plrysis of tirefemur w;tlr a compnss;on
manufactured in México. Salud Pública Méx. 1987; 29:
Summarv: In rhe hospital "Dr. Rubén Leñero". an emergency
medica! service of rhe Departrnent
of tbe Federal District. 14
patients were submitted lo surgery lo reduce transcervical
or
transtrochanteric
fractures of the proximal epyphysis of the
femur. using a compressicn
screw and plate designed by Dr.
García león. a Mexican onhoped¡c
physician. The patients
oftransurllical
and
screw and plate
average age was 65 years; the fractures were of the rranstrcchanteric type in 13 of the 14 patients. The results were similar 10'
those reponed in the hterature. with the advantage ofless time in
bed and greater mobility at short termo Since this device is or'
national design and manufacture.
its acquisition cosr is seventimes less that of imponed ones.
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SALUD PUBLICA
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