Download Lepra: ¿una enfermedad del pasado?

Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
F or
artículo de revisión
Más dermatología. Actualidad y avances. Número 8
ci
m a ón
a
da
do
ona
i
c
c
Sele
c
on
t in u
Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
Actividad acreditada por:
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
CONSELL CATALÀ DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA
RESUMEN
María RodríguezVázquez
Especialista en Dermatología
y Microbiología.
Servicio de Dermatología.
Hospital General
Universitario de Albacete.
La lepra es una infección humana muy extendida, endémica en lugares en los que
el ser humano convive en situación de hacinamiento, escasa higiene y, con frecuencia,
mala nutrición. La enfermedad afecta de forma predominante y característica la piel
y el sistema nervioso. Las manifestaciones cutáneas son heterogéneas, y la agresión
neurológica se circunscribe a neuropatías sensitivas, bien difusas, de predominio distal, bien segmentarias y asimétricas conocidas como multineuritis o mononeuritis múltiple.
Palabras clave: lepra, granuloma, neuropatía, micobacteria, enfermedad de Hansen,
mononeuritis múltiple, Mycobacterium leprae.
ABSTRACT
Leprosy is a very widespread human infection. It is endemic in places where there is
overcrowding, poor hygiene and, often, bad nutrition. This disease typically affects the
skin and nervous system. Skin lesions are heterogeneous and the neurological involvement usually takes the form of sensory neuropathies, either diffuse and mainly distal, or segmental and asymmetric, known as polyneuritis or multiple mononeuritis.
Keywords: leprosy, granuloma, neuropathy, mycobacterium, Hansen’s disease, multiple mononeuritis, Mycobacterium leprae.
José Manuel PardalFernández
Especialista en
Neurofisiología clínica.
Unidad de Electromiografía
Clínica.
Hospital General
Universitario de Albacete.
4
INTRODUCCIÓN
La lepra es una de las enfermedades
humanas más antiguas de las que
tenemos noticias. Ya en 1873 Gerhard
Armauer Hansen descubrió la bacteria responsable de la infección, Mycobacterium leprae. El desarrollo del conocimiento de la enfermedad y del nivel
sociosanitario ha hecho que, en los
últimos 300 años, se produzca una
migración desde las zonas desarrolladas que históricamente fueron más
afectadas, hacia el sur1-3. La inmigración está incrementando la enfermedad en el Primer Mundo. Presentamos los 3 casos nuevos diagnosticados
en la provincia de Albacete en los últimos 3 años, dos indígenas y uno inmigrante sudamericano, y realizamos
una revisión sobre el tema.
Más Dermatol. 2009;8:4-12
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rodríguez-Vázquez M, et al. Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
CASOS CLÍNICOS
Caso 1. Varón paraguayo de 14 años de edad.
Presenta desde hace más de 5 años lesiones asintomáticas numulares blanquecinas en los brazos y,
principalmente, en las piernas, diagnosticadas de
pitiriasis alba, que mejoraron con emolientes. Hace
18 meses consulta por un empeoramiento de la
enfermedad dermatológica. En la exploración se
observan lesiones circinadas. Con el diagnóstico
clínico de eritema anular centrífugo se realiza biopsia cutánea, en la que se identifican, mediante tinción de Ziehl-Neelsen, bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR) en los histiocitos y en los tractos
nerviosos (BAAR 3+ según el índice de Ridley). Se
inicia tratamiento para lepra multibacilar (MB) y,
a los 6 meses, el paciente desarrolla una leprorreacción tipo 1 (fig. 1). Se añaden corticoides orales, prednisona, en dosis de 1 mg/kg/día, que posteriormente se reduce hasta su suspensión al cabo
de 6 meses con buena evolución.
Figura 1. Aumento llamativo de las lesiones antiguas y aparición de nuevas, junto a edema de miembros.
Caso 2. Varón de 78 años de edad que consulta
en 2005 por la aparición de más de 6 lesiones asintomáticas, similares a las presentadas en otras ocasiones, además de trastorno sensitivo disestésico en
los pies y trastorno de la marcha. En la exploración
física se aprecian placas y nódulos infiltrados simétricos de 5-8 cm de diámetro eritematovioláceos
sin componente superficial (fig. 2). En la biopsia
cutánea, se observan agregados nodulares en la
dermis reticular de tipo linfohistiocitario (peri-
Más Dermatol. 2009;8:4-12
vascular, perianexial, perineural e intersticial) con
algunas células gigantes multinucleadas. Mediante
tinción de Ziehl-Neelsen se observan escasos BAAR,
y sólo en la linfa lesional se detectan BAAR (2+).
El paciente inicia tratamiento para lepra MB, con
desaparición completa de las lesiones.
Figura 2. Placas simétricas con lesiones nodulares en su interior, infiltradas eritematovioláceas, sin componente superficial,
en ambos codos, región lumbar y glúteos.
Caso 3. Varón indigente de 28 años, de raza gitana, sin antecedentes de interés, que es evaluado
por primera vez en 2003 por cuadro de fiebre y
lesiones nodulares eritematovioláceas en codos,
rodillas, región lumbar y supraciliar derecha. La
biopsia cutánea revela vasculitis granulomatosa.
La enfermedad no se controla ni mejora con antiinflamatorios no esteroideos y corticoides orales, y
el paciente presenta un cuadro grave, con importante malestar general, fiebre y múltiples brotes
de lesiones nodulares con placas xeróticas mal delimitadas (fig. 3). En 2005 se realizan nuevas biopsias cutáneas, que son compatibles con lepra y
leprorreacción tipo II (fig. 4). En todas las muestras tomadas se detectaron BAAR (4/5+). Se inicia tratamiento para lepra MB, y al cabo de 1 semana el paciente desarrolla hemólisis muy grave por
sulfona, a pesar de tener niveles normales de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Se cambia la sulfona por ofloxacino, 400 mg/día, y se añade talidomida, 400 mg/día, con buena evolución. El
paciente abandona el seguimiento, y en 2008 presenta un nuevo brote de leprorreacción tipo II.
5
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
artículo de revisión
Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
En los 3 pacientes coincidió el mismo patrón
neuropático determinado por el cuadro clínico,
electroneurografía (ENG) y electromiografía
(EMG): polineuropatía axonal sensitivomotora
grave y difusa de predominio distal en miembros
inferiores, y mononeuritis múltiple, con afectación
entre moderada y grave de ambos cubitales en el
codo y del peroneo derecho en la rodilla en el
paciente del caso 2, y del peroneo en ambas rodillas en el paciente del caso 3.
Figura 3. Grandes placas simétricas xeróticas
—junto con múltiples nódulos de diferentes
tamaños, eritematosos y dolorosos—, salpicadas por toda la superficie corporal.
Figura 4. Con tinción de hematoxilina-eosina
(× 40) se observa en la imagen superior un
tracto nervioso longitudinal de la dermis con
abundantes histiocitos de amplio citoplasma
que lo engloban; en la imagen inferior, con
tinción de Ziehl-Neelsen, se observan agregados de histiocitos con presencia de bacilos ácido-alcohol-resistentes.
6
MICROBIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La lepra es una enfermedad infectocontagiosa producida por Mycobacterium leprae, un bacilo recto o
ligeramente incurvado grampositivo y, de forma
característica, ácido-alcohol-resistente4. Al contrario de lo que se ha pensado, la lepra es muy contagiosa. Hay pruebas de que la infección ocurre
con facilidad, aunque la patogenicidad de M. leprae
es aparentemente muy baja. Por lo tanto, se entiende que la tasa de infección exceda con mucho la
tasa de enfermedad. Se transmite a partir de
pacientes con lepra MB no tratados o que han sufrido una recaída, por vía inhalatoria a través de gotitas expulsadas por la nariz y la boca (gotas de
Flügge) en contactos estrechos y frecuentes.
También se ha descrito infección a través de lesiones cutáneas y, excepcionalmente, por picadura
de insectos, contacto con armadillos infectados y
excreción de bacilos a través de leche materna o
transplacentaria5. Hasta el 95 % de los contactos
presentan un sistema inmunitario intacto que los
protegerá. Un pequeño porcentaje desarrollará,
después de un período de incubación media de 310 años, por determinación genética, ciertos antígenos leucocitarios humanos (HLA) y condiciones sociosanitarias, formas paucibacilares (PB) y
MB de la enfermedad. Los isotipos HLA-DR2 y
HLA-DR3 están asociados con una respuesta protectora, mientras que los HLA-DQ1 se asocian con
formas MB de lepra lepromatosa (LL)6.
La prevalencia global mundial se estima entre
0,6 y 8 millones de individuos7,8. En España, según
el Instituto Carlos III, en 2007 se declararon
Más Dermatol. 2009;8:4-12
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rodríguez-Vázquez M, et al. Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
19 casos, la mayor parte en Andalucía (5 casos),
y en 2008, 17 casos, siendo Cataluña y Madrid las
regiones con mayor número de casos nuevos
(4 casos). En nuestro país estamos por debajo de
1 caso por 10.000 habitantes, que era el objetivo
de salud para el año 2000 establecido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA LEPRA
La lepra se clasifica sobre la base de criterios clínicos, bacteriológicos, inmunológicos e histopatológicos4.
Entre los criterios clínicos, las afectaciones cutánea y neurológica son las más importantes. En
1962, Ridley y Jopling9 proponen definir el espectro de la enfermedad en relación con la respuesta inmunológica del individuo, oscilando entre el
polo TT con buena respuesta inmunitaria y el LL
de baja respuesta. Entre ambos se sitúan en el centro el tipo borderline/dimorfo tuberculoide (BT o
DT), el borderline borderline o dimorfo dimorfo
(BB/DD) y el borderline/dimorfo lepromatoso (BL
o DL). Posteriormente, esta clasificación fue modificada, introduciéndose la categoría indeterminada (I).
En 1982, la OMS recomendó una clasificación
adicional más sencilla. Así, se propuso diferenciar
a los pacientes en PB y MB. Enfermos MB serán
los que presenten baciloscopia positiva en al menos
un lugar, más de un tronco nervioso afectado y 6
lesiones cutáneas o más, y PB aquellos que no cumplan estos criterios. Una simplificación es la que
considera al paciente con 6 lesiones cutáneas o
más como MB, con 2-5 lesiones como PB, y al
paciente con 1 lesión, PB con lesión única. Si hay
duda, debe catalogarse al paciente como MB10.
CLÍNICA DERMATOLÓGICA
Por lo general, el comienzo es insidioso, y los pródromos son poco llamativos. En el 90 % de los
casos, el primer síntoma es el entumecimiento,
que el paciente pasa por alto. Más de dos tercios
de los pacientes infectados pueden curarse espontáneamente, algunos permanecen en el mismo
Más Dermatol. 2009;8:4-12
estado PB y progresan hacia las formas BT, BL y
LL. El 80 % de los casos de lepra a escala mundial
se concentra en los tipos TT, BB o indeterminada4,11,12.
Lepra indeterminada (inicial, inespecífica o
infantil). Supone el comienzo a partir del cual se
desencadena, o no, la resistencia a la progresión
de la enfermedad. Los pacientes que progresan
hacia TT (resistencia prolongada y fuerte) lo
hacen en un intervalo de tiempo menor (4 años)
que los que progresan hacia LL o BB (10 años).
Es una forma transitoria y, si el estado inmunológico es bueno, nunca desarrollarán otros
síntomas. La clínica cutánea se caracteriza por la
presencia de máculas normalmente hipopigmentadas, entre 4 y 11 cm, circulares u ovaladas,
mal delimitadas, que se confunden con la piel
normal circundante. La coloración es variable,
aunque predomina la hipocromía. Si el borde
es bien definido y hay pocas lesiones, se presupone buena resistencia y evolución hacia la forma TT, mientras que un número elevado orienta
hacia LL. Las lesiones muestran predilección por
mejillas, brazo, muslo y nalgas, y son raras en cuero cabelludo, palmas y plantas. La histopatología
de las lesiones es inespecífica. La bacteriología es
siempre negativa, y la lepromina es negativa o
débilmente positiva.
Lepra TT. Lo más característico de esta forma
polar es el escaso número de lesiones, de bordes
bien definidos y asimetría en la distribución. La
lesión típica es la placa eritematosa, de gran tamaño y borde bien definido, que desciende con suavidad hasta el centro atrófico y plano de la placa.
Las pápulas eritematosas, aisladas o agrupadas, suelen ser la única manifestación o pueden presentarse alrededor de otras lesiones tuberculoides.
Los nódulos son sobreelevados, eritematovioláceos, habitualmente únicos y localizados, sobre
todo en la cara. Todas las lesiones presentan disminución de sensibilidad, alopecia e hipohidrosis,
que será tanto mayor cuanto más prolongado sea
el tiempo de evolución. La histología característica es el granuloma tuberculoide, la baciloscopia
7
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
artículo de revisión
Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
suele ser negativa y la prueba de la lepromina intensamente positiva.
Lepra LL. Las lesiones cutáneas son numerosas,
simétricas, mal definidas y con abundantes bacilos, la histología es típica, la prueba de la lepromina es negativa y la tendencia de la enfermedad
es hacia el agravamiento progresivo. Es posible
encontrar varias formas: LL macular, con máculas eritematosas mal definidas, de menor tamaño
que las tuberculoides, numerosas, difusas, distribuidas por todo el cuerpo, con alteraciones en la
exploración de la temperatura, e infiltraciones lepromatosas, con lesiones de mayor tamaño, de bordes
a veces imprecisos. Estas últimas suelen localizarse en el dorso de la mano y en la cara, sobre todo
en regiones ciliar, interciliar, malar y geniana, el
labio superior, la nariz y el mentón. Se diferencian
las de tipo difuso (facies leoninas), en placa y nodular, con los característicos lepromas, localizados en
orejas, sienes, nariz, mentón, codos, manos, nalgas o rodillas, con anestesia y anhidrosis, que en
ocasiones pueden ulcerarse. Las alteraciones del
vello son características de la LL; así, es posible
observar la madarosis típica definida por la caída
parcial o completa del tercio externo de cejas.
Lepra BB/DD. Es una forma de transición entre
los dos polos principales, el TT y el LL. Las lesiones cutáneas son numerosas, en forma de placas
rojizas irregulares, mal definidas, distribuidas como
las de la LL, aunque sin la simetría de éstas, y la
anestesia suele ser moderada. Habitualmente, la
lepromina es negativa, y la baciloscopia, positiva.
Lepra DT/BT. Las lesiones son semejantes a las
de la TT, aunque más pequeñas, de bordes menos
definidos, más numerosas; la pérdida de pelo en
la zona lesional es menor y el engrosamiento de
los nervios es menos acentuado. La baciloscopia
es negativa, y la lepromina, positiva.
Lepra DD/BB, lepra DL/BL. Las lesiones son
numerosas y polimorfas, observándose máculas,
pápulas, placas y nódulos. Con frecuencia falta la
anestesia. La baciloscopia es muy positiva y la lepromina es negativa.
8
CLÍNICA NEUROLÓGICA
La presencia de daño nervioso temprano es la norma, incluso sin dermopatía. La expresividad es
variable y constituye la principal causa de morbilidad, así como de gran parte de las deformidades
y disfunciones. La presencia de bacilos en el nervio no implica necesariamente déficit clínico e,
incluso, la pérdida de hasta un tercio de los axones no provoca síntomas. Existe la posibilidad de
una forma pura neurítica sin lesiones en la piel. El
nervio es un refugio y reservorio para el bacilo y
lo protege del ataque inmunológico. El bacilo
penetra a través de vasos cercanos a axones no mielinizados sin perineuro, sobre todo en la dermis
superficial. A partir de ahí se produce una diseminación proximal a través de la célula de Schwann.
En el polo TT, con mayor actividad inmunológica, la destrucción de nervios por granulomas inflamatorios es localizada, con apenas microorganismos detectables, mientras que en el polo LL la
inflamación es mínima y la proliferación de bacilos muy poco controlable. Las formas BB comparten características de ambos tipos.
La neuropatía asienta en dos localizaciones: la
piel y los troncos nerviosos propiamente. La «neuropatía cutánea» de la dermis es consecuencia de
invasión directa primero y de reacciones inmunológicas más adelante. La enfermedad se inicia
en nervios de gran diámetro en zonas acras de baja
temperatura relativa, entre 27 y 30 °C, que suelen
coincidir con prominencias óseas, lo que facilita
los traumatismos y, por lo tanto, la aparición de
mononeuropatías. La presencia de varias mononeuropatías, simultáneas o progresivas, caracteriza a la mononeuritis múltiple. Con la evolución,
en especial en las formas LL, aparecerá otro proceso neuropático, la polineuropatía axonal bilateral simétrica distal13,14. El sistema nervioso central nunca es afectado.
La exploración debe realizarse haciendo hincapié en los diferentes tipos de sensibilidades, térmica, algésica, táctil, artrocinética-posicional y vibratoria, en la valoración de la fuerza y del trofismo
muscular, así como en la investigación de los défi-
Más Dermatol. 2009;8:4-12
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rodríguez-Vázquez M, et al. Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
cits neurovegetativos, todo ello dirigido a precisar
el tipo de neuropatía que en ese momento presenta el paciente. Debe buscarse la hipertrofia de
troncos nerviosos: en el canal epitrocleoolecraneano para el nervio cubital, por debajo del ligamento anular del carpo para el nervio mediano,
en el canal de torsión o en la tabaquera anatómica para el radial, por detrás de la cabeza del peroné para el peroneo, por detrás del maléolo interno para el tibial posterior y por detrás del pabellón
auricular para el auricular mayor. En pacientes
infectados de larga evolución pueden encontrarse contracturas de los dedos con mano en garra,
acortamiento de los dedos, úlcera del talón, ptosis, ectropión con apariencia de máscara, alteraciones tróficas con ulceraciones, alteraciones de
la queratinización, mal perforante plantar y reabsorción ósea de los dedos, respetando los metacarpianos.
Otras afectaciones diferentes de la cutánea o
neurológica. Las manifestaciones oculares se producen habitualmente en la LL, afectándose sobre
todo el polo anterior. Las mucosas de la boca, la
nariz y la garganta pueden presentar infiltraciones
lepromatosas y nódulos. Puede haber manifestaciones musculoesqueléticas primarias o secundarias a neuropatía, así como orquitis y disfunción
testicular y, en casos avanzados, adenopatías y organomegalias.
LEPRORREACCIONES
Son procesos sintomáticos agudos, responsables
de casi toda la invalidez que produce la lepra.
Aparecen en el 25 % de los enfermos no tratados
y en el 50 % de los tratados15. La intensidad y la
duración de ambas leprorreacciones son muy variables.
Tipo I. Afecta al espectro dimorfo, especialmente a los pacientes BL y BB y, menos, a los BT.
Es el resultado de la exacerbación de la inmunidad celular que aumenta la inflamación de
lesiones existentes, a veces con ulceración, además de inducir la aparición de nuevas lesiones.
Produce malestar general, febrícula, astenia, ano-
Más Dermatol. 2009;8:4-12
rexia, edemas y, de modo muy característico, neuropatía, que puede desencadenar secuelas permanentes.
Tipo II/eritema nudoso leproso (ENL). Suele
aparecer a los 6 meses del inicio del tratamiento
en las formas LL y BL, aunque en el 25-30 % de
los casos aparecen en pacientes no tratados. Se
relaciona con casos muy bacilíferos en los que se
producen reacciones antígeno-anticuerpo con formación de inmunocomplejos, que desencadenan
un fenómeno de Arthus multifocal. El 30 % de los
casos presentan ENL en el momento del diagnóstico, y el 41 % durante el primer año de la politerapia farmacológica. Lo más característico es la
gran afectación del estado general, con cefalea,
dolores musculares y fiebre. Puede asociarse también con lesión neural, artritis, iridociclitis y epididimitis. La expresión de la clínica dermatológica dependerá de la profundidad a la que se
localicen los fenómenos vasculíticos en la lesión
histológica. Si la vasculitis es superficial, las lesiones recuerdan al eritema polimorfo y si, por el contrario, es muy profunda, en la hipodermis aparece un cuadro clínico muy intenso con lesiones
necróticas (fenómeno de Lucio).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de lepra debe sospecharse en
pacientes procedentes de zonas endémicas, con
lesiones cutáneas compatibles y síntomas y signos
clínicos de neuropatía periférica11,12. Las lesiones dermatológicas con frecuencia son poco expresivas. Los déficits neurológicos son de predominio
sensitivo, focales y más habitualmente distales. La
demostración de BAAR en los estudios bacteriológicos de las tomas de las lesiones y de la biopsia
cutáneas es el hallazgo concluyente.
Hipoanestesia e hipodistermia. Hay que buscar las
neuropatías que se han descrito en el apartado de
clínica neurológica. Si aún así persisten dudas y es
factible su realización, pueden llevarse a cabo la
prueba de la histamina, con ausencia del eritema
secundario de la triple reacción de Lewis en la piel
lesional, y la prueba de la metilcolina/pilocarpi-
9
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
artículo de revisión
Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
na, que demuestra la ausencia de sudación en las
lesiones leprosas.
En el diagnóstico de lepra LL o BL, la prueba de
mayor importancia es la demostración del BAAR en
extensiones de lesiones cutáneas. No hay protocolos definidos, pero se requieren al menos 6 muestras por paciente, sin incluir las de moco nasal. Se
toma la linfa del lóbulo de los pabellones auriculares izquierdo y derecho, en dos lesiones si son
máculas en la zona periférica de actividad; si sólo
hay una lesión, en dos lugares periféricos de ella;
si hay muchas, se eligen las últimas en aparecer; si
son nódulos, se obtiene la linfa en el medio de la
lesión y, por último, la linfa de los codos. Si no hay
lesiones, se toma linfa de los codos y las rodillas.
El índice bacteriano determinado a partir de la tinción hística indica el número de bacilos existentes
en una preparación (escala de Ridley).
El estudio histológico debe hacerse desde el borde activo hacia el centro de la lesión. Si no hay lesiones cutáneas, la biopsia se realiza en el área de déficits sensitivos, tomando ampliamente la hipodermis.
Se puede encontrar: un infiltrado inflamatorio simple, constituido por linfocitos y, a veces, por histiocitos y fibroblastos, situados alrededor de vasos, nervios y glándulas de la piel (esta histología es
inespecífica) y un infiltrado granulomatoso, que en
el caso de la LL está formado por histiocitos cargados de BAAR, aislados o en globis, denominados
células espumosas de Virchow, situados en la dermis
y separados de la epidermis por una zona clara bien
definida. En el caso de la TT, son granulomas de
células epitelioides entre los que se observa alguna célula gigante. Se extiende hacia la epidermis
sin que se interponga entre ambos una zona clara.
Por último, puede realizarse la prueba de Mitsuda
o de la lepromina para determinar el estado inmunológico. No es diagnóstica, pero ayuda a la clasificación al valorar la respuesta frente al bacilo.
Cada vez se realiza menos, porque no siempre se
dispone de ella en nuestro medio.
Si se confirma el diagnóstico, el paciente debe
ser remitido a neurología, otorrinolaringología,
reumatología y oftalmología, con el fin de descartar
10
afectaciones en otros sistemas. Debe hacerse hincapié en la epidemiología y descartar la existencia
de otros familiares afectos, ya que se cree que la
transmisión se produce principalmente entre
miembros de una misma familia. Los niños son
mucho más sensibles a la infección, por lo que la
transmisión de la enfermedad en la comunidad es
alta. Se trata por supuesto de una enfermedad de
declaración obligatoria.
Nuevas técnicas diagnósticas en la lepra. Dado
que M. leprae no puede cultivarse in vitro y que la
tinción de BAAR es inespecífica y no sensible, se
han tratado de aportar nuevas pruebas. Hay varias
pruebas de reciente aparición que no se utilizan
de forma sistemática: prueba de absorción de anticuerpos antilepra fluorescentes (FLA-Abs), similar
a la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-Abs), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite detectar
incluso un pequeño número de bacilos en fases iniciales, tanto en muestras de piel como de linfa. Los
antígenos-anticuerpos más interesantes son los glucolípidos de la pared, principalmente el glucolípido fenólico I (PGL-I). Se pueden medir los anticuerpos en orina mediante ELISA con fines diagnósticos
y terapéuticos. Es simple y tiene una especificidad
del 100 %, aunque la sensibilidad varía: 92 % para
LL, 56 % para BL y 18 % para BT. Parece tener
gran potencial para evaluar recaídas y fallos en el
tratamiento, pero no para evaluar contactos.
NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
La ENG y la EMG presentan especial interés en
pacientes con escasa o nula clínica dermatológica,
en aquellos en los que coinciden otras causas de
neuropatía o para diferenciar reacciones y complicaciones del tratamiento. Permiten precisar
intensidad, topografía, mecanismo fisiopatológico y signos de desnervación y reinervación; esto
último reviste interés pronóstico, dado que determina el momento evolutivo de la neuropatía. El
hallazgo habitual en períodos iniciales o poco activos es la desmielinización focal, en especial en la
mononeuritis múltiple, mientras que en fases ya
Más Dermatol. 2009;8:4-12
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rodríguez-Vázquez M, et al. Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
Tabla 1. Tratamiento de la lepra multibacilar y paucibacilar y de las formas de lepra
especiales
Tipo
Posología
(1er
(meses)
100 mg DAP
6
50 mg CLOF
100 mg DAP
12
6
600 mg RIF
100 mg DAP
MB
600 mg RIF
300 mg CLOF
100 mg DAP
PB
450 mg RIF
50 mg DAP
50 mg DAP
MB
450 mg RIF
150 mg CLOF
50 mg DAP
50 mg CLOF
en días alternos
50 mg DAP
Única lesión en la
piel sin afectación
del sistema nervioso
RIF
Tiempo
1/día
(días 2-28)
PB
Adulto
Niños
10-14 años
1/mes
día del mes)
12
600 mg RIF
400 mg OFLOX
100 mg MINOC
MB
Intolerancia
a algún
CLOF
fármaco de
la politerapia
PB
DAP
MB
Observaciones
Menores de 10 años:
dosis ajustada al peso
Dosis única
50 mg CLOF
100 mg MINOC
400 mg OFLOX
50 mg CLOF
100 mg MINOC
400 mg OFLOX
6
Seguir 18 meses: 50 mg CLOF +
400 mg OFLOX o 100 mg MINOC
DIARIO
600 mg RIF
400 mg OFLOX
100 mg MINOC
Mensual RIF,
diaria OFLOX y
MINOC
24
Se rechaza por
hiperpigmentación
(reconocimiento social)
600 mg RIF
50 CLOF
50 mg CLOF
6
Cualquier otra
pauta sin DAP
Cambiar por ofloxacino
400 mg/día
Embarazadas
Los mismos esquemas que para el adulto
– Exacerbación de la enfermedad
y riesgo de leprorreacciones
– Anticonceptivos orales: influyen
en la RIF y viceversa
– Lactancia: pueden excretarse
pequeñas dosis
VIH
Los mismos esquemas que para el adulto
No interaccionan con
antirretrovirales
TBC + lepra
Los mismos esquemas que para el adulto
La dosis de RIF es la utilizada en
TBC
CLOF: clofacimina; DAP: dapsona; MB: lepra multibacilar; MINOC: minociclina; OFLOX: ofloxacino; PB: lepra paucibacilar; RIF:
rifampicina; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
evolucionadas es la degeneración axonal secundaria. La neuropatía más habitual en la lepra es la
lesión cubital en codo16, presente en prácticamente
todos los afectados.
TRATAMIENTO
Es fundamental clasificar adecuadamente al paciente como PB o MB según los criterios mencionados
Más Dermatol. 2009;8:4-12
en el apartado clasificación clínica de la lepra. Un
grupo de estudio de la OMS recomendó, en 1981,
la politerapia farmacológica con tres medicamentos, dapsona, rifampicina y clofacimina17, con la
que se destruye al patógeno desde la primera toma
y conduce a la curación. La politerapia es segura y
eficaz y puede utilizarse de modo sencillo y práctico. Existen recomendaciones generales: nunca
11
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
artículo de revisión
Lepra: ¿una enfermedad del pasado?
Tabla 2. Tratamiento de las leprorreacciones
0,5-1 mg/kg /día PRED
Tipo I
LEPRORREACCIÓN*
No se suspenderá
el tratamiento
antileproso
(300 mg CLOF, sustituye
o disminuye dosis
de PRED)
VARIOS
MESES
DISMINUIR la dosis lenta y
progresivamente: 10 mg/2-3 semanas.
En 2-3 meses alcanzar dosis de
15-20 mg/día
El tratamiento durante meses evita
el daño del sistema nervioso y las
recurrencias
TAL es inefectiva
Aguda
Tipo II
(ENL)
AINE, analgésicos,
medidas físicas
150-500 mg TAL
(CLOF 300 mg/día
CLOF + PRED oral)
Intentar
retirar TAL
en 1 mes
Mujeres fértiles: nunca TAL
(se emplea corticoterapia, como
en tipo I)
Crónica:
6 meses
* Últimamente se han comunicado mejorías de las leprorreacciones con pentoxifilina, colchicina, zafirlukast, ciclosporina y, principalmente, azatriopina.
CLOF: clofacimina; ENL: eritema nudoso leproso; PRED: prednisona o prednisolona; TAL: talidomida.
debe usarse monoterapia para evitar resistencias
(50 % de los pacientes tratados sólo con dapsona
desarrollan resistencias a los 10 años), ni empezarse el tratamiento con dosis bajas para aumentar progresivamente la dosis y, si existen dudas sobre
el tipo de lepra, es mejor realizar tratamiento como
en la forma MB. En la tabla 1 se resumen los diferentes tratamientos. El tratamiento según la OMS
tiene pocos efectos adversos; los más frecuentes
son los cutáneos relacionados con la clofacimina,
en concreto xerosis e hiperpigmentación.
Tratamiento de las leprorreacciones. Se debe iniciar tratamiento adecuado lo más pronto posible
para evitar la afectación neurológica (tabla 2). Por
último, cabe destacar que no hay vacuna ni quimioprofilaxis específica o eficaz contra la lepra. El
único método de prevención hasta la fecha es la
detección temprana y el rápido inicio de politerapia farmacológica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Seventh expert committee on leprosy, Geneva, 26 May–3 June
1997. Working paper prepared by Ji Baohong in collaboration
with the WHO Action Programme for the Elimination of Leprosy.
Ginebra, World Health Organization, 1997. (Documento no
publicado WHO/LEP/EC/WP/97.1 disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_LEP_EC_WP_97.1.pdf)
2. A guide to leprosy control, 2.a ed. Genève: World Health
Organization; 1988. p. 27-8.
12
3. WHO: expert committee on leprosy. World Health Organ Tech
Rep Ser. 1998;874:1-43.
4. Fernández JL, Rangel Mayoral JF, Liso Rubio FJ. Revisión de la
enfermedad de Hansen. Farm Hosp (Madrid) 2004;2:123-9.
5. Brandsma JW, Bizuneh E, Temam F, Naafs B. Mycobacterial
infections causing cutaneous disease; or how is leprosy transmitted? Lepr Rev. 2008;79(2):196-8.
6. Ranque B, Alter A, Schurr E, Abel L, Alcais A. Leprosy: a paradigm for the study of human genetic susceptibility to infectious diseases. Med Sci (Paris) 2008;24(5):491-7.
7. Fine PE. Leprosy’s global statistics-still room for improvement.
Lepr Rev. 2008;79(3):235-8.
8. Noto S, Nunzi E. Global and regional annual 'new case detection’ of leprosy reported by World Health Organization. Lepr
Rev. 2008;79(2):124-7.
9. Ridley DS, Jopling WH. A classification of leprosy for research
purposes. Lepr Rev. 1962;33:119-28.
10. Lockwood DN, Sarno E, Smith WC. Classifying leprosy patients-searching for the perfect solution? Lepr Rev. 2007;78(4):31720.
11. López-Antuñano FJ. Diagnóstico y tratamiento de la lepra.
Salud pública Méx. 1998;40:66-75.
12. Gómez JR, Moll F. Lepra: enfermedad olvidada. Situación actual
y trabajo sobre el terreno. Enf Emerg. 2005;7(2):110-9.
13. Nations SP, Katz JS, Lyde CB, Barohn RJ. Leprous neuropathy:
an American perspective. Semin Neurol. 1998;18:113-24.
14. Wilder-Smith E, Wilder-Smith A, Egger M. Peripheral autonomic nerve dysfunction in asymptomatic leprosy contacts.
J Neurol Sci. 1997;150:33-8.
15. Olivares LM. Lepra reaccional. Dermatol Argent 2004;10(2):94101.
16. Thibault MW, Robinson LR, Franklin G, Fulton-Kehoe D. Use
of the AAEM guidelines in electrodiagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:267-73.
17. The final push strategy to eliminate leprosy as a public health
problem: questions and answers. Lepr Rev. 2002;73(3):27981.
Más Dermatol. 2009;8:4-12