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MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIA
ÍNDICE
1. Objetivo.
2 Contenido.
2.
Contenido
3. Libro de texto.
4. Evaluación.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
OBJETIVO DEL CURSO
• Adquirir
las
habilidades
y
competencias
para
identificar la evidencia científica útil y real, distinguir
rápidamente la información relevante para aprender
la medicina, aplicarla en la práctica médica diaria y
buscar soluciones a lo no conocido.
DECISIONES CLÍNICAS
•
En una cena familiar, su suegra le
comenta que leyó en el periódico
que hay una nueva medicina que
disminuye el riesgo de diabetes en
un 60%. Aprovecha que usted es
estudiante de medicina y le pregunta
si será bueno tomarla.
•
¿Qué le contesta?
¿
Respuesta a la suegra:
• A. No sé, páseme la botella por favor.
• B. Saque cita en el consultorio.
• C. Mejor haga ejercicio y póngase a dieta.
D Pregúntele a un endocrinólogo
endocrinólogo.
• D.
• E. No lo sé, pero permítame buscar la evidencia y
analizarla.
analizarla
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
S
Sobrecarga
de Información
f
ó
“ Uno de los principales
defectos de nuestro plan de
educación es que le
prestamos demasiada
atención a desarrollar la
memoria y muy poca a
desarrollar la mente ”
William J. Mayo (1933)
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
1: MBE: Definición, antecedentes, justificación,
importancia. ¿ Porqué leer artículos médicos ?
Práctica médica reflexiva. Limitaciones, barreras y
futuro de la MBE.
MBE
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
2: MBE: Diseño de estudios. Estudios
observacionales y experimentales. Revisiones
narrativas y sistemáticas. Metanálisis. Grados de
Evidencia.
Evidencia
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
3: MBE: Pasos en la MBE. Identificación de un
problema. Pregunta estructurada. Búsqueda de la
evidencia. Validez. Resultados. Aplicabilidad.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
4: MBE: Bases de datos para búsqueda de
Información Científica.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
5: MBE: Lectura crítica. Definiciones. Población.
Intervención. Desenlace. Guías clínicas.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
6: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre terapéutica.
Desenlaces. Morbimortalidad. Factores de riesgo.
Decisión de utilidad.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
7: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre diagnóstico.
Poder de una Prueba Diagnóstica. Decisión por:
sensibilidad, especificidad, VPP. VPN.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
8: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre pronóstico.
Valores de riesgos. Aplicación de resultados al
paciente específico.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
LIBRO DE TEXTO
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
SITIOS DE BÚSQUEDA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
SITIOS DE BÚSQUEDA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
EVALUACIÓN GLOBAL
30%
70%
Participación
p
Examen Final
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
EVALUACIÓN PARTICIPACIÓN
EVALUACIÓN:
5%
Asistencia
Clase
15%
10%
Portafolios
MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
ÍNDICE
1 Retos que enfrenta el Médico Actual
1.
Actual.
2. La práctica médica.
3. MBE: Definición.
4. MBE: Historia.
5. MBE: Justificaciones
6. Práctica de una medicina científica reflexiva
7. Limitaciones y perspectivas.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
INTRODUCCIÓN
• El escenario científico, social y económico en que se
practica la medicina está cambiando a un ritmo
acelerado.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
INTRODUCCIÓN
• Los
pacientes,
los
hospitales,
las
sociedades
médicas, están modificando las expectativas y los
estándares de calidad a que se sujeta el médico.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Práctica de la
Profesión Médica
Reto intelectual cada vez
más complicado y difícil
de conseguir.
conseguir
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
R t d
Retos
de lla Profesión
P f ió Médica
Médi
• Trato humano.
• Atención esmerada.
• Preocupación por el enfermo.
• Actualización
A t li
ió en ciencias
i
i médicas.
édi
• Atención dx. y tx. óptima.
• Juicio clínico apropiado.
p
sin eventos adversos.
• Tx. óptimos
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
R t d
Retos
de lla Profesión
P f ió Médica
Médi
• Costo mínimo de las decisiones dx. y tx. para el
paciente,, la familia y la sociedad.
p
• Mayor demanda asistencial.
• Mayor demanda administrativa.
• Analizar críticamente las publicaciones médicas.
• Estudios de posgrado.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
El médico: ¿
¿entrenado para
p
curar o para
p
leer
publicaciones médicas científicas?
• Retos paralelos:
– Volumen de información científica.
– Calidad de la información.
– Permanencia de la información.
– Disponibilidad tecnológica.
– Internet ¿ventaja o desventaja?
– Presión de la mercadotecnia de las industrias.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
• Hay más de 20 mil revistas médicas, en donde
aparecen aprox. 2 millones de artículos médicos al año.
• Cerca del 98% de los artículos médicos publicados NO
pueden ser considerados como evidencia sólida para
tomar decisiones
decisiones.
• Apenas
p
15% de la información médica publicada
p
sigue
g
siendo vigente luego de 5 años.
Sackett, DL y cols. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM 1996.
Greenhalt, How to read a Paper, 1999
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
C lid d y Relevancia
Calidad
R l
i de
d la
l Información
I f
ió
• Mucha información.
• Pobre
P b calidad.
lid d
• Poca relevancia
relevancia.
g deficiente.
• Metodología
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
¿En
E qué
éC
Consiste
i t lla Práctica
P á ti Médica
Médi
• Tomar decisiones,, elegir:
g
– ¿Que prueba es la mejor?
– ¿Cual tratamiento es más efectivo?
– ¿Cual es el riesgo?
– ¿Cual es el pronóstico?
– En una relación Riesgo : Beneficio
Beneficio.
RESPUESTAS
F
Fuentes
t de
d Información
I f
ió Médica
Médi
• Cursos
C
o clases.
l
• Conferencias.
• Libros de texto (5 a 10 años de retraso)
retraso).
• Congresos.
• Guías de práctica clínica
clínica.
• Reuniones médicas.
• Platicando con colegas,
colegas especialistas.
especialistas
• Búsquedas electrónicas.
• Revistas médicas científicas
científicas.
¿En qué basamos las decisiones clínicas?
Compañías
farmacéuticas
Congresos y
cursos
Bases de datos
Internet
Textos electrónicos
o impresos
Revistas médicas
Colegas
Expertos
Normas y Guías
“Con las vacas
sagradas se
hacen las mejores
hamburguesas”
g
Anónimo
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
T
Toma
de
d Decisiones
D i i
• Por anécdotas: Ah, sí… Recuerdo que le dimos…
• Por recortes de prensa: Artículo, editorial que dice
algo nuevo.
• Por opinión de expertos, consensos: Patrocinados.
• Por evidencias científicas y experiencia individual.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
EVIDENCIA.• C
Certeza
t
clara,
l
manifiesta
ifi t y tan
t perceptible,
tibl que nadie
di
puede racionalmente dudar de ella.
Diccionario Lengua Española
R lA
Real
Academia
d i E
Española,
ñ l 21
21. Ed
Ed. 1992
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
DEFINICIÓN.Ó
• U
Uso concienzudo,
i
d explícito
lí it y juicioso
j i i
de
d la
l mejor
j
evidencia actual en la toma de decisiones en la
atención del paciente.
paciente
David Sackett et al., 1988
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
D fi i ió
Definición
• La integración de la mejor experiencia clínica
individual con la mejor evidencia clínica disponible
de la investigación
g
sistemática para
p
conseguir
g
el
mejor manejo posible del paciente.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
• Paradigma.
• Filosofía.
• Disciplina.
• Metodología.
g
• Estrategia de aprendizaje.
• Moda.
Moda
• HERRAMIENTA.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
C íti
Críticas
• ¿ Porqué acuñar esta terminología y proponerla
como un nuevo p
paradigma
g
de aprender
p
yp
practicar la
medicina si siempre se ha buscado lo mejor para los
enfermos
f
y se ha
h tratado
t t d de
d basar
b
l decisiones
las
d i i
en
la mejor evidencia que se conoce ?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Hi t i
Historia
• Acuñado en Univ. McMaster,, Canadá (1980).
(
)
– Estrategia de enseñanza clínica.
• Pierre Charles Alexandre Louis ((Paris,, siglo
g XIX).
)
– Surge la epidemiología clínica, salud pública y la
bioestadística.
– Resta importancia a las experiencias individuales y
a la tradición.
• Archibald Cochrane (Inglaterra, 1950).
– ECC, creador de Colab. Cochrane.
• David
D id Sackett,
S k tt Gordon
G d Guyatt,
G
tt Brian
B i R.
R Haynes
H
(1980)
(1980).
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
J tifi
Justificaciones
i
• El ejercicio de la medicina frecuentemente se ha
basado
principalmente
en
el
recuerdo
de
experiencias personales vívidas y saturadas de
componentes afectivos,
afectivos que hacen que se perpetúen
prácticas de intervenciones dx. y tx. sin estar
basados en estudios
est dios científicos formales,
formales con sus
s s
riesgos y costos inherentes.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
J tifi
Justificaciones
i
• ¿ Puede un clínico experimentado estar equivocado
cuando
basa
su
decisión
terapéutica
experiencia clínica de 30 años ?
“ En mi experiencia personal….”
personal ”
en
su
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
J tifi
Justificaciones
i
• Menos de un 15% de los tratamientos médicos tienen
un fundamento científico.
Smith R.
BMJ 1991; 303: 798.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
J tifi
Justificaciones
i
• Sólo 30% de las necesidades de información de los
médicos son satisfechas por estudios científicos
apropiados
i d a una condición
di ió clínica
lí i específica.
ífi
• P
Para estar actualizado
li d en las
l
revistas
i
médicas
édi
relevantes a la práctica clínica: 19 artículos al día los
365 días del año.
año
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
J tifi
Justificaciones
i
• Deterioro en el nivel de actualización del médico:
– Correlación negativa entre los conocimientos
actualizados y los años transcurridos desde la
graduación de medicina.
g
MUCHA EVIDENCIA, POCO TIEMPO
• Número de RCT´s aumenta desde 1940.
• 20,000
20 000 RCT
RCT´s
s se publican al anualmente.
anualmente
• 55 RCT´s se publican diariamente
• Se necesitan leer 2 RCT´s / hr. día y noche.
• 5000 artículos son publicados diariamente.
¿Que es Cochrane?
• http://www.cochrane.org
http://www cochrane org
FILTRANDO INFORMACIÓN
Tiempo:beneficio= ÓPTIMO
• www.evidence-basedmedicine.com
• www:ebm.bmj.com/
b b j
/
• www.clinicalevidence.com
www clinicalevidence com
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
P á ti Médi
Práctica
Médica Reflexiva
R fl i
REUTINA.•
Lo que se hace sin pensar o lo que se hace a pesar
de evidencias en contra.
(Antónimo de Reflexivo).
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
P á ti Médi
Práctica
Médica Reflexiva
R fl i
REFLEXIÓN.Ó
•
Proceso mental encaminado a mirar hacia atrás,
como volver a ver y como repensar detenidamente,
con el propósito de llegar a principios o reglas a
partir de experiencias que procedan de la memoria.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
V i d d de
Variedades
d Lectura
L t
•
CONSUMIDOR (PASIVA).
“ En verdad hay muchos hombres que leen sólo
para no pensar”.
G.C. Lichtenberg.
– Conduce a la confusión.
•
CRITICA (PARTICIPATIVA).
– Conduce al conocimiento estructurado, a la
investigación, al enriquecimiento de nuestra experiencia.
“…y, mientras salen
y se enfrentan al
mundo, predigo que,
gradual
d le
imperceptiblemente,
olvidarán
l id á ttodo
d llo que
alguna vez
aprendieron
di
en esta
t
universidad”
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Li it i
Limitaciones
• Estar concientes de las limitaciones propias de las
publicaciones
médicas
(pacientes
a
veces
no
reales), de las bases de datos biomédicas, de las
limitaciones del médico y de los pacientes (a veces
tomando decisiones motivadas por emociones o
prejuicios).
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Li it i
Limitaciones
• Controlar el entusiasmo desmedido por aplicar
todos los conceptos
p
específicos
p
de la MBE y tratar
de interiorizarlos y adaptarlos a las condiciones
particulares
ti l
d la
de
l medicina
di i
y a los
l
pacientes
i t
e
instituciones de salud de cada país.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Li it i
Limitaciones
• Ap
pesar de lo universal que
q es la biología,
g , factores
epidemiológicos, ambientales y genéticos propios
de la población limitan la extrapolación de estudios
realizados
li d en condiciones
di i
muy diferentes,
dif
a la
l
población local de pacientes.
• Otras limitaciones:
– Costos de la tecnología informática médica.
– Equipos de cómputo adecuados.
– Infraestructura de comunicaciones.
– Capacitación en MBE.
MBE
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
P
Perspectivas
ti
• Publicaciones en MBE:
– 1992: 2 publicaciones.
– 1999: 1,300 publicaciones.
• Uso en la educación de pre y posgrado.
– EUA, Canadá y Gran Bretaña lo han incorporado
all plan
l de
d estudios
t di (88%).
(88%)
• Federación Mundial de Educación Médica (UFME):
– “ las escuelas de medicina deben enseñar los
principios de la ciencia y de la MBE, asi como el
pensamiento analítico y crítico en sus planes de
estudio ”
Steven McGee
Evidence-Based Physical Diagnosis
Saunders. 2nd Ed. 2007
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
E tá d Básico
Estándar
Bá i
• La escuela de medicina debe enseñar los
principios de medicina científica y medicina
basada e
en e
evidencias,
de c as, as
así co
como
o e
el
pensamiento crítico y analítico en todo el
cu cu o
currículo.
WFME Task Force on Defining International Standards in Basic Medical Education.
Medical Education 2000; 34:665-75
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
E tá d Básico
Estándar
Bá i
• 126 ESCUELAS DE MEDICINA ACREDITADAS
• 122 ESCUELAS INCLUYEN EL TOPICO EN
CURSOS REQUERIDOS
• 106 ESCUELAS PROVEEN HORAS DE
INSTRUCCIÓN EN EL TEMA
• 20 HORAS PROMEDIO DE INSTRUCCIÓN,
(DESVIACION ESTANDAR 20.2 HORAS)
BARZANSKY B, ETZEL SI. EDUCATIONAL PROGRAMS IN
U.S. MEDICAL SCHOOLS 2002-2003. JAMA 2003; 1190-6.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
C
Conclusión
l ió
• No es posible que todos los médicos sean expertos
en epidemiología clínica, informática médica y
bioestadística, pero si es necesario tener presente
que todos deban incorporar algunas de estas
habilidades p
para estar actualizados y continuar
asimilando los conceptos de la MBE con un espíritu
crítico y reflexivo encaminado a conseguir
g
un mejor
j
manejo de los pacientes y áreas de oportunidad no
explorados por las ciencias biomédicas.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
L MBE tiene
La
ti
críticos…
íti
• LOS PEREZOSOS
“Es muy
y complicado”
• LOS INDOLENTES “¿Para qué?”
• LOS OPERATIVOS “No
“N es práctico”
á ti ”
• LOS AUTOSUFICIENTES “Yo no la necesito”
• LOS ERUDITOS
“No tiene nada nuevo”
poniendo la soga
g al cuello”
• LOS PARANOIDES “Nos estamos p
• LOS TRADICIONALISTAS
• LOS INSEGUROS
“Por siglos hemos funcionado sin ella”
“Es que no sé suficiente estadística”
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
L MBE no es…
La
Un sustituto de la Experiencia Clínica y de los
valores y preferencias de los pacientes.
Una herramienta sólo para ser usada por
investigadores o expertos.
Una tecnología complicada y cara que requiere
forzosamente el uso de una computadora.
Una estrategia para impresionar a los demás.
Sackett, DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.
Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. London, Churchill Livingstone, 1996.
ACTIVIDAD NO PRESENCIAL
• Identifica 2 conceptos,
p
, “hechos” o acciones que
q has
aprendido en forma no científica “empírica” y que por
ahora tu usas o aplicas y que si buscaras información
científica seguramente encontrarías poca o nula
evidencia a cerca de ello.
• Por ejemplo:
– 1: Usar talco en los pies les ayuda a los pacientes con
diabetes a evitar problemas en los pies.
– 2: La p
presión arterial se debe medir en el brazo
izquierdo porque está más próximo al corazón.
CONTINÚA……..
ACTIVIDAD NO PRESENCIAL
– 3: La radiografía
g
serie de craneo debe solicitarse en todo
enfermo con traumatismo craneoencefálico.
– 4: Exponerte a temperaturas frías te incrementa el riesgo de
adquirir una infección viral respiratoria.
– 5: Las medias elásticas son muy útiles en los enfermos que
están en reposo prolongado para evitar el riesgo de
desarrollar una trombosis venosa profunda.
– 6: La vitamina C evita contraer influenza
influenza.
LOS PASOS DE LA MBE
http://www.wfme.org
Hafferty FW. The hidden curriculum,
ethics teaching, and the
structure of medical education.
Acad Med 1994; 69:861-71
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
T
Tres
modos
d de
d enseñar
ñ MBE
• Modelando el papel de práctica basada en
evidencias.
• Enseñando medicina clínica con evidencias.
• Enseñando habilidades específicas de MBE.
Straus SE et al. EBM: How to Practice and
Teach EBM. Elsevier. 2005 pp 199-245.
• Enfoque
q tradicional: Journal club
• Identificar las competencias de MBE
• Currículos integrados de MBE
– Desarrollar modelos de rol en profesorado
– Integrar MBE en escenarios clínicos (rotaciones
(
hospitalarias, atención ambulatoria)
– Integrar MBE en la visita matutina
– Evaluación de los residentes
Hatala R et al. J Gen Intern Med 2006; 21:538-41
Siempre estoy listo
para aprender,
d aunque
no siempre me gusta
que me enseñen.
enseñen
Winston Churchill
“ El saber no es suficiente,
debemos aplicar.
El querer no es suficiente,
debemos
d b
hacer.”
h
”
Jonathan W von Goethe
Goethe. 1833
Tradicionalmente
la Medicina se enseñó considerando:
•
La evidencia observacional no sistemática
(experiencia), obtenida en la práctica diaria era un
soporte científico adecuado y suficiente.
•
Comprender la patogenia y fisiopatología de las
enfermedades se podía delinear una guía
apropiada para la asistencia.
• La experiencia práctica permitía la correcta
evaluación de las conductas aplicadas
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
S l
Seleccionar
i
las
l mejores
j
evidencias
id
i
INTRODUCCION
V
I
E
J
O
MATERIAL Y METODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Se modificó la dirección dada a la lect
lectura
ra
N
U
E
V
O
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
L t
Lectura
Crítica
C íti
Evalúa los procedimientos efectuados y se
interpretan los resultados, más allá de las
consideraciones de los autores
Debemos realizarla
de manera tal que al
finalizar podamos
responder las 4
preguntas
p
g
básicas
¿Para
Para q
qué
é se hi
hizo?
o?
¿Cómo se hizo?
¿Qué se halló?
¿Cómo se explican?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
L t
Lectura
Crítica
C íti
¿Para qué
se hizo?
• objetivos
• hipótesis
¿Cómo
se hizo?
• definición de los sujetos, lugar y tiempo
• procedimiento de selección y asignación
• procedimiento de recolección de datos
• procedimiento de análisis de los datos
¿Qué
se halló?
• exposición de los resultados
¿Cómo se
explican?
• interpretación de los hallazgos