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INFORME DE LA COMISIÓN DEONTOLÓGICA DEL COLEGIO DE MÉDICOS DE MADRID SOBRE
LA PROBLEMÁTICA DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS POR LOS MÉDICOS
DE LA COMUNIDAD DE MADRID JUNIO 2010
I.- ANTECEDENTES
La Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Madrid, de un tiempo a esta parte, se ha hecho eco de
peticiones y reclamaciones de colegiados que han preguntado sobre la adecuación ética y/o deontológica de las
instrucciones que desde las distintas direcciones médicas de Atención Primaria se vienen impartiendo de forma
individualizada a cada médico, y en muchas ocasiones tras una entrevista personal, respecto a la prescripción de
medicamentos genéricos.
II.- DISPOSICIONES DEONTOLÓGICAS EXAMINADAS
Qué duda cabe que en el análisis de esa actuación, bajo el prisma de la ética y fundamentalmente de la
deontología médica deben ser objeto de examen esencialmente varios artículos del vigente Código de Ética y
Deontología Médica, cuales son:
Artículo 6
1. El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Está obligado a procurar
la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición.
2. Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud,
los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento
de los principios éticos. Están obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta
atención de los pacientes.
Artículo 20
1. El médico debe disponer de libertad de prescripción y de las condiciones técnicas que le permitan actuar con
independencia y garantía de calidad. En caso de que no se cumplan esas condiciones deberá informar de ello al
organismo gestor de la asistencia y al paciente.
2. Individualmente o por mediación de sus Organizaciones el médico debe llamar la atención de la comunidad
sobre las deficiencias que impiden el correcto ejercicio de su profesión.
Artículo 21
1. El ejercicio de la Medicina es un servicio basado en el conocimiento científico, en la destreza técnica y en
actitudes éticas, cuyo mantenimiento y actualización son un deber individual del médico y un compromiso de
todas las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión.
2. En tanto las llamadas Medicinas no convencionales no hayan conseguido dotarse de base científica, los
médicos que las aplican están obligados a informar a los pacientes, de forma clara e inteligible, de su carácter
complementario.
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Artículo 37
1. El médico está obligado a promover la calidad y la excelencia de la institución en que trabaja. Secundará
lealmente las normas que tiendan a la mejor asistencia de los enfermos. Pondrá en conocimiento de la dirección
del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de naturaleza ética, que perjudiquen esa correcta
asistencia. Y si no fueran corregidas las denunciará ante el Colegio de Médicos o a las autoridades sanitarias,
antes de hacerlo a otros medios.
2. Las normas de la institución respetarán la libertad profesional del médico y señalarán que éste ejerce, en el
área de su competencia, una autoridad efectiva sobre el personal colaborador.
3. Se prohíbe cualquier cláusula contractual, estatutaria o reglamentaria que reconozca competente para juzgar
conflictos deontológicos entre médicos a quien no lo sea.
III.- DECLARACIONES DE LA COMISIÓN CENTRAL DE DEONTOLOGÍA Y DE ESTA COMISIÓN
DEONTOLÓGICA.
Sobre la cuestión existen dos Declaraciones: una de la Comisión Central de Deontología de la Organización
Médica Colegial (OMC), y otra de esta Comisión Deontológica de este Colegio de Médicos de Madrid que,
resumidamente, vienen a señalar:
La declaración de la Comisión central de la OMC, tras su revisión de 25 de enero de 2009.
“1. La comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial
publicó, en 1.984, una Declaración titulada '`Principios sobre la libertad de prescripción". Son muchos los
cambios que desde entonces se han producido en la profesión médica y en la sociedad. Por ello, aunque la
citada Declaración se conserva esencialmente válida y oportuna, no faltan razones para remozar su texto y
adaptarlo a las circunstancias actuales.
2. El médico, cualquiera que sea la modalidad en que ejerce la profesión -en el sector público o privado, por
cuenta propia o en arriendo de sus servicios- debe disfrutar de la necesaria independencia para atender a los
pacientes que se confían a sus cuidados y, en concreto, para elaborar sus diagnósticos y prescribir sus
tratamientos. El primer compromiso ético del médico consiste en prestar a sus pacientes, y con el
consentimiento de éstos, el mejor servicio de que sea capaz, tal como lo dictan la ética profesional y el buen
juicio clínico.
3. En la Medicina actual, libertad, responsabilidad y competencia no sólo están más estrechamente imbricadas
que en el pasado, sino que se enfrentan a cuestiones científicas, socio-laborales, económicas y deontológicas
mucho más complejas.
Aspectos científicos.4. Por un lado, el saber médico se ha hecho más objetivo y demostrable. Por otro, los pacientes quieren que el
médico que les atienda no sólo sea libre para tomar las decisiones que más les convenga; lo quieren también
responsable y que dé cuenta de su actuación cuando así se le pida, y la justifique como razonable y conforme
con el arte médico del momento.
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5. El médico no puede actuar según conceptos, ya superados, de la libertad clínica basada en la intuición, en el
dato anecdótico o en el mero empirismo. Ha de hacerlo conforme a una noción actual de la libertad de
prescripción, libertad que consiste hoy en la capacidad del médico de elegir, entre las intervenciones
disponibles, la que más conviene a su paciente, tras haber sopesado su validez y utilidad; de haber decidido,
atendiendo a criterios de seguridad y eficacia, la más idónea y adecuada a la circunstancia clínica concreta de
su paciente y de haber obtenido de éste el necesario consentimiento. Son, por fortuna, cada día más abundantes,
accesibles y precisos los instrumentos en los que el médico puede fundar sus decisiones. Son las distintas
formas (grandes ensayos clínicos controlados, directrices y protocolos clínicos, estudios meta-analíticos,
declaraciones de consenso) en que se expresa lo que se ha dado en llamar la "medicina basada en pruebas".
Tales instrumentos no son fórmulas dogmáticas, obligadas y permanentes, sino guías clínicas, flexibles y
temporales, pero seriamente evaluadas, sobre los modos recomendables de actuar en determinadas situaciones
clínicas.
Aspectos socio-laborales.6. No son conformes a la ética médica los pactos, contratos o reglamentos que restrinjan la legítima libertad de
decisión del médico o que le impongan, por coerción o premio, conductas que el médico encuentra
injustificadas según su criterio profesional fundado. Ello ocurre, por ejemplo, con ciertos tipos de contratosprograma, o con ciertos incentivos para inducir el ahorro médico. Por ello, en los vigentes Estatutos se
establece que los médicos tienen el derecho y el deber de someter sus contratos de trabajo al visado de su
Colegio. No hacerlo constituye una falta disciplinaria menos grave, tal como señala el R.D. 1018/1.980
(Estatutos Generales de la O.M.C.) en su artículo 64.2.c).
Aspectos económicos.7. La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones
médicas. Hay un deber deontológico de prescribir con responsabilidad y moderación a la hora de prevenir,
diagnosticar y tratar la enfermedad. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan sus
prescripciones no son suyos, sino del paciente o de las instituciones, públicas o privadas, que las toman a su
cargo. El médico, está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido
económico. Ello excluye la prescripción, a veces incentivada, de productos de baja o nula utilidad terapéutica o
de remedios de precio más elevado cuando su eficacia es idéntica a la de otros de costo inferior.
Aspectos deontológicos.8. La independencia profesional es un derecho y un deber del médico, tal como lo señala el Código de Ética y
Deontología Médica vigente en su art. 22, que impone también la obligación de denunciar ante los pacientes,
los organismos gestores de la asistencia o la comunidad social, a quienes limitaran indebidamente esa libertad.
El médico no puede alienar su genuina libertad de prescripción.
9. La independencia profesional del médico es, sobre todo, un derecho de los enfermos. Así lo proclama la
Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los derechos de los pacientes: "El paciente tiene
derecho a ser tratado por un médico del que le consta que puede tomar sus decisiones clínicas y éticas
libremente y sin interferencias externas". A ningún paciente se le puede negar el derecho de ser atendido por un
médico competente, concienzudo y libre. La independencia profesional libra al médico del peligro de hacerse
cómplice de otros en contra del enfermo, protegiéndole de influencias perjudiciales procedentes de la sociedad,
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de la familia o, incluso, del mismo médico. Y le libra también del riesgo de aliarse con el paciente en contra de
la Administración, la Seguridad Social o la empresa y procurarle con ello ventajas injustas”.
Esta Comisión Deontológica, en el año 2003, señaló:
“Comunicación de 17 de enero de 2002 del Director Médico del Área ….de Atención Primaria sobre
Medicamentos Genéricos; otra comunicación del Director Gerente firmando por orden la Directora Médico del
Área Atención Primaria sobre relación de especialidades de menor coste y EFG, a la que se acompaña un
listado de actualización de precios de principios activos y presentaciones de usos frecuentes en atención
primaria; un escrito de la Directora Médico del Área …… de Atención Primaria dirigida a los farmacéuticos y
oficinas de farmacia y un informe de…………. en el que se exponen las consecuencias jurídicas que pudieran
derivarse de dichas comunicaciones, y todo ello con el objeto de que por la Comisión Deontológica del Colegio
se emita informe sobre si con dichas comunicaciones se atenta o no contra el principio ético-deontológico de la
libertad de prescripción del facultativo.
La carta de 17 de enero de 2002 del Área …de Atención Primaria tiene dos apartados; en el 1º se informa de la
existencia del cuaderno de Especialidades Farmacéuticas Genéricas (EFG). Esto no supone vulnerar el Código
de Ética y Deontología Médica que en su art. 21.1 considera que la formación y actualización son un deber del
médico y un compromiso de administración y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión.
El apartado 2º se informa de que la prescripción de genéricos es un objetivo institucional; es decir, existe una
política de la institución encaminada a conseguir que los médicos prescriban más genéricos en un intento de
controlar el gasto farmacéutico. Es evidente que esto es una obligación institucional como así lo proclama el
RD 5/2000 de 23 de junio sobre medidas urgentes de contención del gasto farmacéutico público.
Por su lado el artículo 100 de la Ley 25/90 del medicamento y la ley 13/96, denotan la existencia de una
obligación institucional de hacer una distribución equitativa de recursos, hacer un uso racional de los
medicamentos e instaurar políticas de contención del gasto. Además, desde el punto de vista de la deontología,
el art. 6.1 señala que siendo: el Sistema Sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y
promoción de la salud, los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad y suficiencia
asistencial y mantenimiento de los principios éticos ,mientras que en el apartado 1º se significa que el médico
está obligado a procurarnos la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la
sociedad pone a su disposición. Es decir, existe obligación de ser eficientes. Esta obligación es doble para el
director médico y para el médico prescriptor.
La conclusión del apartado 2 de la carta examinada textualmente solicita que el médico “debería implicarse más
en el manejo de este conjunto de fármacos”, sin que se haga referencia a medidas punitivas, ni coactivas ni se
manipulan las expectativas reales, sino que se recuerda ésta, por otra parte, “obligación profesional”.
El resto de las comunicaciones únicamente refieren información sobre los principios activos, relación de
genéricos y precio, por lo que las manifestaciones anteriores también son subsumibles en las arriba efectuadas.
En conclusión y dejando aparte aspectos jurídicos que se contienen en el dictamen que en modo alguno pueden
ser objeto de revisión o examen de esta Comisión Deontológica, que desde el punto de vista ético-deontológico
no se estima que con las comunicaciones efectuadas se haya vulnerado el principio de libertad de prescripción,
debiendo recordar que a igualdad de eficacia existe obligación ética y legal de elegir la menos costosa”.
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IV.- INFORME
Generalidades
Parece ocioso subrayar que los recursos en Sanidad son limitados, aunque ponderados con otros gastos del
Estado no pocos afirmarían la prioridad de los gastos en salud sobre otras partidas. Tampoco es novedosa la
afirmación de que, por el vertiginoso desarrollo de la Medicina, las necesidades y demandas en el área sanitaria
se incrementan año tras año. El término "limitación de prestaciones" parece surgir así como una exigencia, en
alguna medida limitando el ideal de universalidad, gratuidad y equidad como principios ideales de un Sistema
Nacional de Salud moderno y eficaz. Y es obvio que el gasto en Sanidad se multiplica más deprisa de lo que los
recursos crecen, generando tensiones de difícil solución.
En el mundo sanitario los cuatro protagonistas básicos de esta esfera asistencial y preventiva de la salud son los
políticos que establecen los modelos sanitarios y aprueban los recursos, los gestores y administradores de los
bienes sanitarios que los ordenan y organizan, los médicos y pacientes —dianas preferentes del flujo de
recursos- que los aplican y la sociedad en general que, bien informada, hace sentir su voz y sus exigencias por
todos los mecanismos propios de las sociedades democráticas. Externa a la esfera asistencial, las industrias
farmacéuticas y tecnológicas volcadas al ámbito de la Sanidad canalizan la oferta de productos y novedades
terapéuticas al mundo de la salud.
A cada uno de ellos es exigible el esfuerzo de una contribución honesta y eficaz a la resolución de las tensiones
que, inevitablemente, surgen en el marco de la legítima diversidad de planteamientos, visiones e intereses
presentes, en tanto los previsibles cambios o resoluciones administrativas respeten la identidad profesional de
cada uno de los protagonistas. Por eso se habla de una ética del político, de una ética del gestor y, por supuesto,
de una ética del profesional sanitario. Nada tiene de extraño que, en un momento determinado, la perspectiva de
una actuación eficiente por parte de unos u otros protagonistas se configure discutible, antagónica o inaceptable
por parte de los otros.
Estas reflexiones van a abordar un conflicto entre los estándares de eficiencia de los administradores sanitarios,
legítimos conductores del control de los recursos aplicados y de la contención del gasto ( en buena medida
sujetos a la dinámica del coste/beneficio) y la tradición deontológica de los médicos en cuanto a la libertad de
prescripción, columna vertebral de su ejercicio profesional, un valor de tradición consuetudinaria de la que es
depositaria la corporación sanitaria representada por los Colegios de Médicos a través de sus Comisiones
deontológicas, y por la representación democrática de los mismos Colegios que constituye la Organización
Medica Colegial (OMC).
La contención del gasto en la Medicina actual
La gestión de los recursos en Sanidad y la contención del gasto sanitario constituyen ejes medulares de la
política sanitaria de la inmensa mayoría de los gobiernos del mundo desarrollado. Forman parte del lenguaje
gerencial criterios de coste-efectividad, conceptos de “uso racional de los recursos" o de “calidad de
prescripción”, y términos análogos como protocolización de los procesos, incluida la prescripción
medicamentosa. Por su parte, el médico echa de menos que la dimensión moral en su actuación queda
insuficientemente abordada y mal atendida -cuando no ausente- en gran número de los análisis desde esas
fuentes; Percibe que la perspectiva de la ética médica y de su dimensión deontológica tiende a ser ignoradas,
que se evita hablar de lo que el médico cree o piensa en conciencia según sus Códigos, remitiendo más a la
perspectiva del enfermo y a su autonomía.
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En la última asamblea General de la OMC se aprobó por unanimidad la creación de un Observatorio de la
Prescripción con el objetivo de lograr una prescripción de “calidad” por parte de los médicos españoles.
Durante su presentación se destacó que el diagnóstico y la prescripción es un asunto médico, mientras que la
administración o la aplicación es tarea que corresponde a otras profesiones sanitarias. Así mismo se subrayó
que la prescripción es el acto médico más complejo y lleva implícita, además, la responsabilidad de lo que
pueda suceder a consecuencia de ello (OMC, 16-2-2010).
Pero ambas perspectivas no son contrapuestas, simplemente revelan las bases del debate que un diálogo franco
entre las partes, abierto a la concordancia, debe tener siempre presente. Esta breve reflexión, escrita en
respuesta a algunas denuncias, viene a contribuir en este obligado y necesario diálogo.
Para la corporación sanitaria no es objeto de desacuerdo o de rechazo la necesidad de que los administradores
sanitarios controlen el gasto y la eficiencia de los recursos asignados a las distintas facetas de su gestión, y
obviamente al gasto farmacéutico, en la medida en que los recursos representan el esfuerzo fiscal del
contribuyente, de la propia sociedad, por la que es un deber velar. Así, a las clásicas funciones del médico
como sanador y obligado impulsor y protagonista de la prevención de enfermedades, la Medicina socializada
crecientemente ha ido re- dimensionando al profesional sanitario como gestor eficiente del gasto sanitario,
estimulándole al mejor uso posible del poder que la sociedad le otorga para la dispensación de medios
instrumentales y prescripciones medicamentosas en el ejercicio de su labor. Porque ciertamente, como afirma
Pellegrino, "es el médico el que puede limitar las prestaciones", lo que le convierte en algo así como un
guardián de los recursos sanitarios.
Para muchos bioeticistas, una gestión adecuada y eficiente de los planteamientos terapéuticos tiene que tener en
cuenta estas dos caras de la moneda, y conjugarlas, sin perjuicio de la importante cuestión de la ética del
médico ante las necesidades individuales de cada paciente que, además de exigencia administrativa, constituye
una verdadera exigencia moral, sobre todo si, paralelamente, se le exige una información adecuada al paciente
y su consejo en el contexto del respeto a su autonomía de decisión.
Esta clara exigencia ética ante el problema del gasto (y como tal una cuestión de conciencia) puede ser
percibida por los profesionales como una restricción a su propia libertad, especialmente a su libertad de
prescripción; como si la ética tradicional basada en la primacía del paciente fuera puesta a prueba por la ética
de la justicia distributiva. Debe ser posible conseguir el binomio, sin que el logro de una parte sea a costa de la
otra
La tradición ética y deontológica de la libertad de prescripción
La tradición del ejercicio de la Medicina como profesión liberal durante siglos, consagró en la mayoría de los
países occidentales maneras de ser o formas de comportamiento que se sustanciaron en los Códigos
deontológicos. En la tradición española todas las versiones de los Códigos a lo largo del siglo XX han dado por
reconocida esta libertad de actuación terapéutica del médico, que el paciente podía aprobar o no, y que incluía
la prescripción de las técnicas al uso o de los recursos medicamentosos disponibles, siempre desde la base
interpretativa del médico, responsable individual de la salud de sus pacientes en una relación siempre basada en
la confianza (CD, 1990, cap. III, art. 7).
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Es especialmente claro en este sentido el artículo 21 del citado Código. Este artículo consolida su interpretación
a la luz del artículo 22.1 "El médico debe disponer de libertad profesional y de las condiciones técnicas que
permitan actuar con independencia y garantía de calidad...".
Desde un punto de vista de la atención médica en general es pues evidente que la deontología promueve un acto
médico de gran calidad científica y humana, responsabilidad y deber que delega en el médico y que éste, en
relación al paciente concreto, debe saber individualizar. Tanto más cuando en el capítulo XII del Código éste va
a referirse a las relaciones del profesional con las instituciones contratantes, privadas o públicas, la definición
del concepto de libertad profesional se hace más exigente y ética, y de alguna manera configura la respuesta al
dilema libertad- equidad al que antes hemos aludido.
De la misma forma el artículo 37 proporciona al médico la solución a sendas obligaciones aparentemente
contrapuestas: 1) "Todo médico está obligado a velar por el prestigio de la institución en que trabaja"; 2)
"secundará lealmente las normas que tiendan a la mejor asistencia de los enfermos"; y 3) y con igual lealtad
pondrá en conocimiento de la dirección del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de orden ético,
que perjudiquen a esta correcta asistencia, denunciándola en el Colegio si no fueran corregidas". En suma,
lealtad con la institución que le vincula y cumplimiento de sus normas siempre que, a su entender, tiendan a la
mejor asistencia de los enfermos. No así a otras, como vemos.
Será finalmente el mismo artículo 37, el que establecerá la conducta deontológica en el caso de la prescripción
medicamentosa: "Las normas de la institución respetarán la libertad de prescripción del médico y señalarán que
éste ejerce, en el área de su competencia, una autoridad efectiva sobre el personal colaborador”.
Herranz señalaba que en cualquier circunstancia en que trabaje, el médico no puede alienar su libertad para
elaborar el diagnóstico y aplicar el tratamiento que, a su juicio, se adecuen mejor a los intereses del paciente.
Ha de ser libre para establecer tanto la frecuencia y calidad de los servicios que ha de prestar a sus pacientes,
como el tiempo que ha de dedicarles; para decidir qué pruebas diagnósticas son necesarias para consolidar el
diagnóstico y cuáles los tratamientos curativos, rehabilitadores y preventivos que deben aplicarse.
La primera exigencia ética del médico, debe ser la libertad de prescripción, entendida ésta dentro del contexto
de rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a disposición del médico. Ahora bien, y como
contrapartida, el médico deberá también procurar que la defensa de su independencia sea racional y
deontológica, no un capricho arrogante. El médico no puede aceptar un puesto de trabajo en el que su libertad
de juicio y de acción quede mermada por cláusulas que limiten o impidan su acceso a métodos diagnósticos o
terapéuticos disponibles, que condicionen la cuantía de su salario a una cierta "productividad a bajo costo", o
que le obliguen a cumplir ciegamente las órdenes de los superiores.
El problema que se plantea es el relativo a la confrontación del médico con determinadas instrucciones de sus
superiores sobre uso racional del medicamento, por cuanto en las mismas pudiera atisbarse que con la
implantación de medicamentos genéricos, cuando no con determinadas disposiciones emanadas de los órganos
de dirección de instituciones y hospitales sobre uso preferente de determinados medicamentos sobre otros, se
está limitando, en cierta medida, el clásico principio de libertad de prescripción del médico como rasgo
característico de su independencia.
Teniendo en cuenta que la Ley 44/2003,de Ordenación de Profesiones Sanitarias sobre el particular tiene
establecido en su artículo 5.1 b) que: “Los profesionales tienen el deber de hacer un uso racional de los recursos
diagnósticos y terapéuticos a su cargo, tomando en consideración, entre otros, los costes de sus decisiones, y
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evitando la sobreutilización, la infrautilización y la inadecuada utilización de los mismos, y que por influencia
de la norma deontológica se exige al facultativo, en su quehacer profesional, una observancia estricta de sus
deberes profesionales para con la comunidad, nos encontramos con dos obligaciones que, sin duda alguna,
adquieren una importante relevancia en nuestros días, tanto en el ejercicio de la actividad médica en el sector
público, como en el ejercicio de la medicina privada: una mayor eficacia en el trabajo y un rendimiento óptimo
de los medios que la sociedad pone a disposición del profesional médico.
Indican los tratadistas que el médico no puede permanecer ajeno a las dimensiones sociales que la propia
Medicina tiene, ni tampoco a los efectos que sobre la salud ejerce el vivir en sociedad. De ello se ha predicado
que la responsabilidad social del médico debe llevar consigo la obligación de procurar que todos puedan
acceder a una protección médica de calidad. Calidad que se desdobla en la vertiente humana y científica en el
ejercicio de la profesión, en lo que respecta a la relación con la paciente y a la destreza técnica y ética que se
deriva de aquélla.
Lógica consecuencia de los pronunciamientos anteriores es la exigencia de la eficacia y el rendimiento óptimo
de los medios que se ponen a disposición del médico, de tal manera que existe obligación de emplear los
recursos de la ciencia médica de manera adecuada al paciente, conforme lex artis (arte médico), lex artis que
abarca extremos tales como la calidad, la suficiencia asistencial en la utilización de los recursos y el
mantenimiento de los principios éticos.
Ya en su día la Asociación Médica Mundial vino a establecer una serie de requisitos éticos a fin de que el
médico pudiera prestar su colaboración en los sistemas nacionales de salud.
La Declaración, entre otras cosas, ya determinó una serie de puntos que siguen siendo válidos y aplicables en la
actualidad. Y éstos son:
- Todo sistema de salud, al tiempo que proporcione los servicios médicos más modernos debe mostrar el
máximo respeto por la libertad del médico y del paciente.
- Las condiciones de participación de los médicos deben ser definidas de común acuerdo con los representantes
de las organizaciones médicas.
- Todo sistema de atención de salud debe permitir al paciente consultar con el médico de su preferencia y así
mismo al médico determinar los pacientes que quiera atender.
- El sistema de atención de salud debe estar abierto a todos los médicos privados.
- El médico debe ser libre para ejercer su profesión y especialidad con arreglo a criterios de competencia y ello
sin perjuicio de que la organización médica deba coadyuvar a paliar las deficiencias de distribución de médicos
y tratar de subsanarlas.
- La profesión debe estar debidamente representada en los organismos oficiales relacionados con los problemas
de salud y de enfermedad.
- El carácter confidencial de la relación médico paciente debe ser reconocido y respetado por todos los que
participan en el tratamiento del paciente y en su control administrativo.
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- Debe quedar garantizada la independencia moral, profesional y económica del médico.
- La autoridad encargada de la gestión económica debe satisfacer al médico una compensación adecuada sin
que pueda quedar determinada exclusivamente por la situación económica de aquélla ni por una decisión
unilateral del gobierno.
- La inspección de los servicios médicos debe ser realizada sólo por médicos y evaluarse según criterios
previamente establecidos.
- No se puede restringir, en interés del enfermo, el derecho del médico a prescribir el tratamiento que se
considere adecuado según los criterios médicos del momento.
- Y no se podrán poner dificultades para que el médico pueda tomar parte en actividades cuyo propósito sea
ampliar conocimientos y mejorar su rango y competencia profesional.
De las anteriores exigencias de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de principios éticos, deriva en
el Código la obligación del médico de denunciar las deficiencias que perciba, en tanto en cuanto las mismas
puedan afectar a la correcta atención del paciente.
Y a ello deberíamos añadir las declaraciones de la Comisión Central de Deontología, que remozaba una previa
de 1984 y una ulterior de 1992, en la que volvía a afirmar la necesaria independencia del médico, tanto en el
sector publico como en el privado, al elaborar sus diagnósticos y prescribir sus tratamientos.
Y si bien establecía que “no son conformes a la ética los pactos contratos o reglamentos, que restrinjan la
legítima libertad de decisión del médico (….). Ello ocurre, por ejemplo, con ciertos tipos de contratosprograma, o con ciertos incentivos para inducir el ahorro médico”, también señalaba en el punto 7, alusivo a los
aspectos económicos, que: “La libertad de prescripción—afirma—implica también tener en cuenta los aspectos
económicos de las decisiones medicas. (…) El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan sus
prescripciones no son suyos, sino del paciente o de las instituciones, públicas o privadas, que las toman a su
cargo El médico esta por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico.
Una reflexión en torno a la libertad de prescripción y la limitación de los recursos sanitarios
Siendo claros los criterios deontológicos a que hemos venido aludiendo, el problema de la gestión de los
medicamentos por los médicos y por los gestores parece necesitar de alguna clarificación. Como ocurre
comúnmente, estando de acuerdo en los principios ordenadores de una conducta clínica que sirve a tres motores
de excelencia (la eficiencia de la prestación farmacéutica, las necesidades individualizadas del paciente y la
libertad de prescripción del profesional desde bases racionales y morales) es el ejercicio práctico de esta gestión
clínica en la practica diaria el que puede evidenciar defectos o disfunciones que conviene reconducir, es decir,
entrecruce de mentalidades, presiones más o menos advertidas sobre los profesionales e incluso excesos por
simple búsqueda de eficacia, por una u otra parte, gestores y profesionales.
Obviamente, en el conocimiento de las realidades y limitaciones financieras que supone la universalización de
la atención a la salud en nuestro país y a la necesidad de racionalizar la gestión del gasto a que se enfrentan los
gestores, la Comisión asume que ésta es una función nuclear del buen gestor sanitario, tanto en la Atención
Primaria como en la Hospitalaria. Obviamente también, como se deduce de los Códigos deontológicos, la
Comisión asume que las instituciones sanitarias en su día a día de la práctica deben tener presentes la norma
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moral de la libertad de prescripción de los médicos. Y en tal medida se debe afirmar la necesidad de buscar y
aplicar formulas de información y formación de los profesionales desde el diálogo y la armonización de los
diversos intereses, evitando herir sensibilidades de los profesionales por exceso de celo o por ignorancia.
El limite de la intervención de los gestores y administradores sanitarios en el control del gasto es la imposición
directa y personal a los profesionales sobre los productos que debe prescribir o no prescribir; y en igual línea de
actuación, de todas las medidas de control individualizado que impliquen una clara presión institucional sobre
aquellos médicos que, desde su concepción de la eficiencia terapéutica, prescriban en un sentido u otro. Cuando
tal forma de obrar de un profesional constituya un claro desprecio a la política de medicamentos racionalmente
pactada por las Comisiones y los órganos mixtos de decisión en esta materia, y de forma inequívoca se revele
una potencial conducta desleal del profesional hacia la institución que le contrata, las instituciones dirigidas por
médicos y, como tales médicos, sometidos a semejantes obligaciones contrapuestas, pueden y deberían solicitar
de los Comités de ética asistencial, de orden local o comunitario, el oportuno asesoramiento, buscando siempre
corregir los errores que puedan producirse, bien del gestor bien del profesional, informe que fundamente de
forma deontológica otras eventuales pasos de carácter correctivo respecto de tales actitudes. Es obvio que estos
pasos deben ser ajenos a toda interpretación dudosa o no estrictamente profesional.
Por parte del profesional es exigible una clara lealtad a la institución a la que pertenece y sirve. Y no puede
obviar la realidad de que sus determinaciones terapéuticas y farmacológicas, además de buscar la eficiencia del
acto clínico individualizado, representan un coste financiero al erario público; una cuestión importante que no
todos los profesionales han incorporado plenamente a su concepción del acto médico y que, sin embargo, forma
parte del contenido moral mismo. Esta última cuestión implica la necesidad de conocer y estudiar con interés
las indicaciones de la autoridad sanitaria respecto al uso de fármacos, los problemas financieros que implica
una correcta equidad en la distribución de los recursos dedicados a fármacos, y conceder un valor real a estos
esfuerzos reguladores de la autoridad sanitaria, más aún en tiempos de severas limitaciones económicas.
Los responsables médicos de los Servicios y todos los médicos están pues abocados a añadir al acerbo
científico de sus conocimientos la actualización regular de los problemas derivados de la contención del gasto y
del buen uso de los recursos, y el esfuerzo añadido de trasmisión de estas realidades a sus colaboradores. Solo
así, la libertad de prescripción que debe defender a toda costa, podrá encontrar por sí misma una ponderación
ajustada acerca del valor que representa y los inevitables límites que el mismo médico debe considerar.
El deber de denuncia frente a la falta de independencia y garantía de calidad.
Señalaba la doctrina más autorizada que ningún colegiado puede éticamente trabajar al servicio de instituciones
que no respeten las normas deontológicas o que impidan un trabajo competente y libre en favor del enfermo.
Así lo ordena la Declaración de Nuremberg (Artículo 57-3 del Tratado de Roma), en su párrafo I, que trata de
los principios fundamentales que regulan la práctica de la profesión en el seno de la Comunidad: "Todo hombre
debe tener la garantía de que el médico al que acude goza de una total independencia en el plano moral y en el
dominio de la técnica, y que disfruta de libertad para escoger su terapéutica".
Ante la falta de cumplimiento de las condiciones que permitan la actuación con independencia y garantía de
calidad, el médico, por un lado debe informar a su órgano gestor de la asistencia, y al paciente de esta
circunstancia e individualmente o por mediación del colegio profesional, está obligado a llamar la atención de
la comunidad sobre las deficiencias que impiden el correcto ejercicio de su profesión.
No otra cosa disponen sobre este segundo particular los Estatutos del Colegio Oficial de Médicos de Madrid
cuando en su artículo 3 fija como fin fundamental del Colegio la colaboración con los poderes públicos y
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organismos oficiales o privados por la más eficiente, justa y equitativa regulación de la asistencia sanitaria y del
ejercicio de la medicina.
Por otra parte, la norma señala que la obligación del médico es poner en conocimiento de la dirección del
centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de naturaleza ética que pueden perjudicar la correcta
asistencia al paciente, estableciendo que si las mismas no fueran corregidas tiene obligación de denunciarlo
ante el colegio de médicos o ante las autoridades sanitarias, antes de hacerlo a otros medios.
“El médico se empeñará en corregir las deficiencias que supongan merma para la asistencia de los enfermos. A
través de los Comités médicos del hospital, comunicará a los administradores del centro todas aquellas medidas
correctoras que eviten el deterioro de los servicios médicos y la asistencia a los pacientes individuales.
Procurará que se haga el uso más eficiente posible de los recursos técnicos y humanos, que ingresen en el
hospital sólo los pacientes que deban hacerlo, que no se prolongue indebidamente su estancia. Sus relaciones
con los estamentos directivos y de gestión del hospital serán leales y sinceras, a la vez que conserva su
independencia. Es de aplicación aquí lo señalado sobre calidad de la atención médica del Código”.
La cuestión de los genéricos.
Esta cuestión fue abordada hace una década por la Comisión Central de Deontología de la OMC con una
declaración sobre la “Ética de la Prescripción y Sustitución de medicamentos genéricos” (OMC, 2000). En ella
y en su punto 6. Afirma: “La Comisión Central respalda el concepto de prescripción de medicinas y productos
sanitarios de menor precio, incluida la prescripción genérica, cuando quedan a salvo su eficacia y seguridad. Un
médico puede, y debe, recetar genéricos cuando le consta que cumplen los requisitos éticos de rigor”. En la
extensa declaración se afirma también que la precedente recomendación a favor de la prescripción genérica no
equivale a un cheque en blanco a favor de la sustitución genérica. En condiciones ordinarias, el médico asume
la última responsabilidad en la atención del paciente, por lo que la elección o la selección del medicamento no
puede dejar de estar bajo el control del medico”.
Así pues, la prescripción de un genérico o la sustitución por un genérico debe fluir siempre de principios de
acuerdo, distantes de presiones y/o imposiciones de cualquier tipo, partiendo siempre de la confianza de que,
por encima de los inevitables fallos individuales, entre profesionales responsables opera siempre una búsqueda
sincera de la excelencia hacia el enfermo individual y de lealtad a la institución; de formación e información
intensiva por parte de la Administración y de estímulos o incentivaciones al personal sanitario que contemplen,
integralmente, la eficiencia de la gran mayoría de los profesionales que, durante años, llevan a cabo con
brillantez su labor profesional.
Sin necesidad de hacer mención a las distintas funciones reguladoras de la Administración ( abastecimiento de
genéricos del mercado, sistemas de precios de referencia , protocolización y otras medidas específicas ) es
evidente que el tema de los genéricos tiene cierto asiento en la desconfianza de algunos médicos en torno a la
calidad de los mismos, a su biodisponibilidad y su bioequivalencia.. Como se ha escrito, “en un mundo en el
que la calidad se equipara al precio y en el que subyace la idea de que frente a una enfermedad cualquier gasto
está justificado, los genéricos tienen que vencer resistencias para generar confianza (Olalla, “La gestión de los
medicamentos”, Comillas, 1999) y ésta debe seguir siendo la preocupación de los gestores de la Sanidad en
tanto no desaparezcan las reticencias y/o suspicacias; el objetivo de la Administración y de los órganos de
acreditación más neutrales que ésta pueda hacer intervenir. Sin embargo, es exigible al profesional médico que
se preocupe en aclarar sus dudas en las instancias que le merezcan credibilidad, y de transmitir sus
discrepancias científicas en las que basa su oposición a las indicaciones que recibe.
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Una consideración final a los médicos y gestores
Por parte del profesional es exigible una clara lealtad a la institución a la que sirve. Una afirmación que no
procede del ámbito extra-médico, sino del seno de la institución que cuida por la excelencia del acto medico en
nuestra Comunidad. Una lealtad que no puede obviar la realidad de que sus determinaciones terapéuticas y
farmacológicas, además de buscar la eficiencia del acto clínico individualizado, representan un coste al erario
público; una cuestión importante que todos los profesionales han de incorporar plenamente a su concepción del
acto médico, porque forma parte del contenido moral mismo. Una cuestión que implica la necesidad de conocer
y estudiar con el mayor interés las indicaciones de la autoridad sanitaria respecto al uso de fármacos, los
problemas que implica una correcta equidad en la distribución de los recursos dedicados a fármacos, y conceder
un valor real a estos esfuerzos reguladores de la autoridad sanitaria, más aún en tiempos de severas limitaciones
económicas.
Los responsables médicos de los Servicios y todos los médicos en general están abocados a añadir, al acerbo
científico de sus actos clínicos, la actualización de sus conocimientos sobre la contención del gasto y el buen
uso de los recursos, y el esfuerzo añadido de trasmitir estas realidades a sus colaboradores. Solo así la libertad
de prescripción que como profesional debe defender a toda costa, podrá encontrar por sí misma y desde sí
misma, la ponderación ajustada y óptima entre lo que significa como valor y el beneficio que pretende sobre la
salud de su paciente, pero ni más ni tampoco menos.
Solo una sabia interrelación entre médicos y gestores, que busque premiar la excelencia y la entrega de los
muchos profesionales responsables de nuestra Sanidad, evitando todo abuso partidario en la adjudicación de
responsabilidades y potenciando un gobierno de acuerdos mutuos, pactados, que haga co-responsables a los
profesionales con la Administración en las Comisiones, Juntas y Patronatos, de modo trasparente y
democrático, puede dotar de prestigio a la gestión sanitaria ante los médicos; para esta Comisión una función
tan importante como la gestión clínica en la buena marcha de la Sanidad. Gestores y profesionales, médicos en
su conjunto, están condenados a un entendimiento basado en la equidad, que solo será posible desde la lealtad,
la democratización de la gestión y el control deontológico más exquisito de las decisiones.
Como corolario de lo anterior, y en estricta ponderación de los intereses en juego, por un lado la eficiencia en la
utilización de los recursos y por otro la libertad de prescripción, es claro que desde el punto de vista ético
deontológico es necesario, en los casos de sustitución de medicación utilizando el medicamento de marca y no
el genérico, aun siendo los mismos similares desde el punto de vista de la bioequivalencia, que el médico
justifique el cambio no sólo en el mejor beneficio del paciente, sino en causas objetivas científicamente
demostrables.
La sinrazón o falta de justificación, amparándose en la libertad de prescripción, no sería actitud
deontológicamente aceptable, por cuento no cumple con la exigencia de la eficiencia en la utilización de los
recursos.
Y en este sentido se emite el presente informe.
V.-ANEXO I. SUPUESTO ÚLTIMAMENTE ANALIZADO
1.- Comunicación recibida.
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Desde el respeto absoluto, nos resulta muy complicado entender cómo tus datos de prescripción son tan
inadecuados. Por favor, tienes que mejorar la prescripción. ¿Cómo podemos hacerlo?
Queremos proponerte 5 retos, para los próximos meses:
1. Si existe la opción.... prescribe EFG.
Porque contribuyen a incrementar la eficiencia de la prescripción. Porque tienes un dato muy bajo, que se
puede mejorar mucho (15% frente a 29,5% del área). Anímate con los EFGs.
2. Si se requiere un IBP, elige Omeprazol (EFG).
Porque tienes un dato muy bajo. Ningún otro IBP es más eficaz (52% frente a 86%).
3. Si prescribes una estatina, piensa primero en simvastatina.
Porque tienes un dato muy bajo (42% frente a 65% del área).
Prescribe Anines de elección: Ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno.
A igualdad de eficacia, es más conocido su margen de seguridad. Tienes un dato muy bajo y puedes mejorarlo
fácilmente (62% frente a 80% del área).
5. Coloca en el sitio justo a los ARA II.
Porque su papel en la HTA no complicada sigue siendo el de una alternativa a los IECA cuando éstos no se
toleran. El dato del área es muy superior al de Madrid (39%) y el tuyo es superior a los dos. Pensamos que es
demasiado elevado (67% frente a 43,50% del área).
- Porque no pueden existir diferencias tan grandes entre nosotros cuando utilizamos los fármacos.
- Porque si quieres puedes conseguirlo.
Y por favor, revisa la medicación de los pacientes "polimedicados".
2.-Interpretación deontológica de las órdenes dadas por la Dirección Gerencia o Dirección Médica.
Partiendo de todo lo anteriormente expuesto, y teniendo presente el caso concreto analizado, la comunicación
analizada, en sus estrictos términos y aun cuando fuera individualizada y tuviera como antecedente una
conversación personal con el médico a quien iba dirigida es poco afortunada en sus expresiones, máxime si
tenemos presente lo dispuesto en el artículo 31 y 32 del Código Deontológico dentro del capítulo de las
relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios.
Sin embargo, es ética y deontológicamente plausible que, con independencia de las competencias que la
dirección médica y la dirección gerencia tienen sobre el asunto, y concretamente sobre el extremo de que se
vele por la optimización de los recursos, esas instrucciones sean claras en el sentido de que se comunique al
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médico su obligación de realizar un correcto diagnóstico, de realizar una correcta prescripción y al realizar ésta
tuviera en cuenta, entre otros factores –no el único-, el coste de la prescripción efectuada al paciente, de modo y
manera que con ello se cumpliera con la exigencia deontológica del rendimiento óptimo de los medios puestos
a disposición del facultativo, y con la exigencia legal de realizar un uso racional de los recursos.
De la misma forma, se entiende más ajustado a la deontología profesional que en uso de las funciones
gerenciales o directivas también se pusiera de manifiesto al profesional que en caso de entender que el
medicamento marca de referencia es más ajustado para el tratamiento del paciente y en definitiva para su
beneficio que el medicamento genérico, aun existiendo bioequivalencia o biodisponibilidad, se hiciera constar
esa circunstancia, al menos, en la historia clínica del paciente, justificando de forma objetiva el porqué de la
sustitución de un medicamento por otro, partiendo eso sí de la obligación de un uso racional del recurso, a la
que tanto la dirección como el facultativo están sujetos sin ninguna duda.
Todo ello evitaría situaciones de pura subjetividad del facultativo, o de pura economicidad en la consideración
del directivo y en cualquier caso justificaría, con evidente criterio científico, el no seguimiento de la
recomendación dada.
Parece claro que existe un principio de libertad de prescripción y una obligación genérica, aceptada incluso por
la comunidad internacional, de que el médico en el ejercicio de sus funciones debe de gozar de libertad absoluta
en el ejercicio de la medicina, y que precisamente en aras al principio del mejor beneficio para el enfermo cuyo
interés tiene que estar por encima de cualquier otra cuestión de índole personal o profesional, al mismo le es
exigible el cumplimiento de una serie de obligaciones clara y netamente deontológicas como son las de
practicar la medicina con verdadero conocimiento científico actualizado, con determinada destreza técnica y en
cualquier caso con una necesaria exigencia de calidad y suficiencia asistencial, elementos todos estos de las
obligaciones referidas que engarzan o deben engarzar, en lógica coordinación, con los principios de
racionalización en los recursos y rendimiento óptimo de los medios puestos a su disposición, que tienen como
destinatario último el paciente.
Por otro lado, lo que ahora se expresa ha tenido incluso su plasmación legal en la antes referida ley de
profesiones sanitarias, al entender ésta –y como exigencia legal, de suyo derivada de la exigencia deontológicaexiste también un deber de hacer un uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos, y que a la hora de
decidir tal uso, ha de tenerse en consideración, no por encima de todo pero sí como otro factor a tener en
cuenta, los costes que en un sistema de recursos limitados va a ocasionar la utilización racional de los antes
mencionados recursos, de tal suerte que, desde esta perspectiva, no resultaría adecuado a una correcta praxis
médica, diríamos incluso inadecuado ética y deontológicamente hablando, actuaciones que tengan como
objetivo la irracionalidad o la falta de criterio ponderado, como pueden ser la sobreutilización, la
infrautilización y la inadecuada utilización de los recursos, y aunque se pretenda justificar esta actuación en un
pretendido mejor beneficio del paciente.