Download Dr. Albert F. Bravo Gastroenterología/ Medicina Interna

Dr. Albert F. Bravo
Gastroenterología/ Medicina Interna
Nombre: ______________________________________________________________________
Primer
Inicial
Apellido
Nombre del cónyuge: _____________________________ Email: ________________________
Favor seleccione: Casado __
Soltero __
Viudo __
Divorciado __
Raza: ______________________________ Etnia: ____________________________________
Idioma preferido: ___________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Ciudad: _____________________ Estado: _______________ Código postal: _______________
Teléfono del hogar: __________ Teléfono celular: __________ Teléfono del trabajo: _________
Edad: ______ Fecha de nacimiento: ____/____/____ Seguro Social #:_______-______-_______
¿Usted trabaja? __Si
__No
Empleador: ___________________________________
Nombre del familiar más cercano: _____________________________ Teléfono: ____________
(En caso de emergencia, favor indique vínculo familiar)
Nombre completo de su médico de cabecera: _____________________ Teléfono: ___________
Nombre de su compañía de seguro: __________________________ HMO _____
(Favor entregue copia de la tarjeta del seguro)
PPO ______
Contrato #: _______________________________ Grupo #: ____________________________
Nombre del asegurado titular: __________________________________
Seguro Social del asegurado titular #:_______-______-_______
Fecha de nacimiento del asegurado titular: ____/____/____
Nombre de la farmacia: _______________________________________
Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A.
Dr. Albert Bravo
Nombre: __________________________________ Fecha de nacimiento: __________________
Razón de su visita: ______________________________ Número de teléfono: ______________
Médico de cabecera:_____________________________________________________________
Favor seleccione todos los problemas médicos:
Diabetes/ Hipertensión/ Colesterol alto/ Neumopatía Crónica Obstructiva/ Asma/ Enfermedad de
la Arteria Coronaria/ Ansiedad/ Depresión/ Epilepsia/ Artritis/ ERGE/ Síndrome del Intestino
Irritable/ Migraña/ Trastornos del Sueño/ Embolia Cerebral/ Problemas del Corazón.
Indique cualquier otro problema médico:_____________________________________________
¿Es usted alérgico a alguna medicina? __No __Si
Favor indique: _______________________
¿Hay historia de Cáncer de Colon en su familia? __No
__Si
En caso afirmativo, indique
la relación con usted: ____________________________________________________________
Seleccione: Casado/ Soltero/ Separado/ Divorciado/ Viudo
Nombre del cónyuge y teléfono de contacto: _________________________________________
¿Usted fuma o mastica tabaco? __No
__Si
En caso afirmativo, cantidad: ___________
¿Usted bebe alcohol?
__Si
En caso afirmativo, frecuencia: __________
__No
Favor indique todos los medicamentos que toma en la actualidad: _________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Favor indique todas las cirugías que ha tenido: ________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________ ¿Alguna cirugía de corazón o pulmón? __No
_________________________________
Firma del Paciente
_____________
Fecha
__Si
Dr. Albert F. Bravo
Gastroenterología/ Medicina Interna
HOJA DE INFORMACIÓN SOBRE EDUCACIÓN PREVENTIVA
La promoción de un estilo de vida saludable y la identificación temprana de posibles riesgos de
salud le beneficiarán a usted y a la vez son de gran importancia para nosotros. De conformidad
con los lineamientos del United States Preventive Services Task Force (USPSTF), hemos
recopilado la siguiente información para su orientación. Favor lea esta hoja de información
sobre educación preventiva y no dude en discutir cualquiera de estos temas con su médico.
Únicamente usted puede tomar las medidas necesarias para mantenerse sano.
CAMBIOS EN SU ESTILO DE VIDA
Dieta y Ejercicio
Una dieta balanceada y ejercicio regular son la manera más efectiva de mantener una buena
salud, promover la longevidad, y mejorar su calidad de vida. Escoja una dieta baja en grasa
saturada, colesterol, azúcar y sal; ingiera una gran cantidad de vegetales, frutas, carne baja en
grasa, y granos, que proveen vitaminas, minerales y fibra. Veinte minutos de ejercicio tres veces
a la semana (como caminar, nadar, etc.) mantendrán su corazón y huesos saludables.
Abuso de Substancias
Se sabe que el uso de tabaco causa enfermedades coronarias, embolia cerebral y cáncer de
pulmón. El consumo excesivo de alcohol está asociado con varias enfermedades, incluyendo
cáncer, enfermedad del hígado y pérdida del juicio (al manejar). El uso ilícito de drogas tiene
muchos riesgos, tales como el SIDA, hepatitis, problemas del corazón y trastornos mentales y
sociales.
Comportamiento Sexual
Ciertas prácticas sexuales (como por ejemplo, la promiscuidad y el sexo sin protección) pueden
exponerlo potencialmente a enfermedades mortales tales como SIDA, enfermedades de
trasmisión sexual (ETS), y otras infecciones comunes.
Excesiva Exposición al Sol
Esto causa cáncer de piel. Siempre utilice protección cuando esté expuesto al sol. Mientras más
alto el factor de protección solar (FPS) que utilice, más protegido estará contra rayos ultravioleta.
Prevención de Lesiones
Utilice la gran cantidad de productos de seguridad creados especialmente para prevenir lesiones
serias. Estos incluyen: cinturón de seguridad, casco de bicicleta y demás equipo de protección,
hábitos de trabajo seguros (como levantarse, agacharse, etc.), detectores de humo, precauciones
con armas de fuego, prevención de envenenamiento, prácticas de seguridad en el agua para
adultos y niños, entrenamiento de CPR para los miembros de la familia, etc.
Salud Dental
Cepille sus dientes y utilice hilo dental regularmente. Viste su dentista cada seis meses.
INSTRUCCIONES ANTICIPADAS
Un documento también conocido como Testamento de Vida, el cual transmite sus deseos a
familiares y médicos en caso que usted se encuentre imposibilitado o incapacitado de tomar
decisiones relativas a su salud.
¿Ha preparado un testamento de vida? __Si
__No
Favor firme a continuación y certifique que ha leído y entiende esta información.
__________________________________
Escriba su nombre completo
__________________________________
Firma del Paciente
____________
Fecha
CONSENTIMIENTO/ DIVULGACIÓN
Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A.
Dr. Albert F. Bravo
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO- Yo autorizo al doctor (es) arriba mencionado
a realizar el tratamiento/ procedimiento (s) necesario (s) en la oficina, con el fin de tratar
cualquier condición que yo pueda padecer. Estoy consciente que cualquier tratamiento/
procedimiento acarrea ciertos riesgos, y entiendo que esto pueda traer consecuencias.
El doctor explicará detalladamente todos y cada uno de los tratamientos/ procedimientos antes de
realizarlos. Con pleno conocimiento de lo anterior, autorizo al doctor (es) arriba mencionado a
realizar dichos exámenes, tratamientos, pruebas de laboratorio, y administrar los medicamentos
que en su opinión considere necesarios o beneficiosos para mí.
Igualmente certifico que no se me ha dado garantía alguna o seguridad de los resultados que se
puedan obtener.
DIVULGACIÓN DE EXPEDIENTE MÉDICO- Con el fin de garantizar un seguimiento
adecuado y continuidad en el tratamiento, autorizo a que una copia de mi expediente médico sea
entregada a mi Médico, un médico referido designado, y/o al proveedor, si lo hay, que me refirió
al presente. Autorizo que mi expediente médico y demás información referente a mi persona sea
entregada a Medicare y sus agentes, cualquier compañía de seguro, cualquier responsable de
pagos independiente, agencia estatal de asistencia médica u otro responsable de pagos de dichos
beneficios, público o privado, toda información necesaria para determinar estos beneficios por
los servicios correspondientes. Autorizo que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar
del original.
Firma: ________________________________________________
Paciente o persona autorizada para dar el consentimiento por el Paciente
Fecha: ____________
ASIGNACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO
AUTORIZACIÓN DE MEDICARE
Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A.
Dr. Albert F. Bravo
Yo, el abajo firmante, tengo cobertura de seguro con __________________________________
Nombre de la Compañía de Seguro
Y asigno directamente a Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. todos los beneficios
médicos por servicios, si los hay, que de lo contario serian pagaderos a mi favor. Entiendo que
soy el responsable financiero de todos los cargos bien sea o no pagados por el seguro. Por medio
del presente autorizo al doctor (es) a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago
de beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas las comunicaciones con el seguro. Autorizo
que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar del original.
______________________________________
Firma del Asegurado/Representante
_________________
Fecha
AUTORIZACIÓN DE MEDICARE
Solicito que los pagos por beneficios autorizados por Medicare sean realizados a favor de Lake
Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. por cualquier servicio recibido por esta práctica.
Autorizo a cualquiera que posea mi información médica personal a divulgar a la Administración
para el Financiamiento de Cuidados de la Salud (Health Care Financing Administration) y sus
agentes, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios
pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma autoriza que se realicen dichos
pagos y que se divulgue la información médica necesaria para pagar este reclamo. Si en el
artículo 9 del formulario HCFA 1500 o en cualquier otro formulario de reclamo aprobado o
sometido electrónicamente se selecciona “otra compañía de seguro médico”, mi firma autoriza la
divulgación de toda información al asegurador o agencia indicada. En los casos asignados de
Medicare, el médico o proveedor acepta los cargos determinados por Medicare como pagos
completos, y el paciente es responsable únicamente por el deducible, coaseguro y servicios no
cubiertos. El coaseguro y deducible están basados en la determinación de cargos de la compañía
proveedora de Medicare. Autorizo que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar del
original.
____________________________________
Firma del Beneficiario
______________
Fecha
Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A.
201 N.W. 82nd Avenue, Suite 307
Plantation, FL 33324
(954) 474-5666/5668
Albert F. Bravo
Gastroenterología /Hepatología
CONSENTIMIENTO PARA USO Y DIVULGACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA
______________________________________________________________________________
Sección A: PACIENTE QUE OTORGA EL CONSENTIMIENTO
Nombre_____________________________ Seguro Social #_______-______-_______
Dirección______________________________________________________________
Teléfono________________________ Fecha de Nacimiento____/____/____
Sección B: El paciente debe leer cuidadosamente la siguiente información
Propósito del Consentimiento: Al firmar este formulario, usted nos autoriza a utilizar y
divulgar su información médica confidencial para realizar tratamientos, pagos y
operaciones médicas.
Aviso de Prácticas de Privacidad. Usted tiene el derecho de leer nuestro Aviso de
Prácticas de Privacidad antes de firmar este Consentimiento. El Aviso describe
nuestros tratamientos, pagos y operaciones médicas, los usos y divulgaciones de su
información médica confidencial y demás información relevante concerniente a su
salud. Anexo a este Consentimiento encontrará una copia de nuestro Aviso; le
recomendamos que lo lea cuidadosamente antes de firmar este consentimiento.
Nos reservamos el derecho de cambiar las prácticas de privacidad descritas en nuestro
Aviso de Prácticas de Privacidad. En caso de modificaciones, emitiremos un Aviso de
Prácticas de Privacidad que incluirá dichos cambios. Puede que estos cambios afecten
la información médica confidencial que mantenemos de usted.
Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad,
incluyendo cualquier modificación al mismo, poniéndose en contacto con nuestra
oficina:
Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A.
201 N.W. 82nd Avenue, Suite 307
Plantation, FL 33324
(954) 474-5666/5668
Derecho de Revocación. Usted tendrá el derecho de revocar este Consentimiento en
cualquier momento mediante una notificación por escrito de su revocación, enviada a la
persona de Contacto antes mencionada. Favor tome en cuenta que la revocación de
este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomemos basada en este
Consentimiento antes de recibir su revocación, y que podemos decidir no realizar
ningún tratamiento o continuar con su tratamiento si usted revoca este Consentimiento.
FIRMA
Yo,____________________________________, he tenido suficiente oportunidad de
leer y considerar a cabalidad el contenido de este formulario de Consentimiento y del
Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de
Consentimiento los autorizo a utilizar y divulgar mi información médica confidencial y a
realizar tratamientos, pagos y operaciones médicas.
Firma__________________________________Fecha__________________________
Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A.
Dr. Albert F. Bravo
A Todos los Pacientes de Lake Okeechobee Digestive Disease Center:
Por medio de la presente le informamos que el objetivo primordial del Dr. Albert F. Bravo es
asistirlo con sus necesidades médicas mediante el diagnóstico y tratamiento de sus condiciones.
El doctor va a realizar un examen físico y posiblemente ordene radiografías, exámenes de
laboratorio, resonancia magnética, tomografía computarizada, ultrasonido y posibles
procedimientos endoscópicos para asistirlo con sus necesidades médicas.
Favor tome en consideración que la Declaración de los Derechos y las Responsabilidades de los
Pacientes del Estado de la Florida señala que los pacientes son responsables personalmente del
seguimiento de los resultados de las pruebas ordenadas por los médicos e igualmente son
responsables de hacer el debido seguimiento de condiciones diagnosticadas durante el examen
físico. Tanto el Dr. Albert F. Bravo como su equipo no aceptarán ningún tipo de responsabilidad
por resultados negativos debido a la falta de cumplimiento descrita en este formulario por parte
del paciente de hacer un seguimiento de todos los resultados de los estudios indicados, así como
el seguimiento en la oficina de resultados anormales detectados durante el examen físico. En
caso de que le resulte imposible asistir personalmente a una cita y deba cancelar, será su
responsabilidad programar otra cita lo antes posible para discutir en persona sus resultados. No
proveemos resultados de ningún tipo por teléfono, ya que esto se presta a malentendidos por
parte del paciente y puede causar confusiones con respecto al tratamiento a seguir, y por lo tanto
ocasionar resultados adversos y consecuencias no deseadas en el tratamiento de su condición.
Por lo tanto yo, el paciente, certifico que he leído este documento de renuncia y entiendo que es
mi responsabilidad hacer seguimiento de todos los resultados y pruebas, así como de cualquier
anomalía detectada por el Dr. Albert F. Bravo en mi examen físico. Asimismo, eximo de
responsabilidad al Dr. Albert F. Bravo por cualquier resultado negativo que pueda resultar debido
a mi falta de seguimiento en esta oficina.
FIRMA DEL PACIENTE_______________________________ FECHA___________________
CON MI FIRMA AUTORIZO LA ENTREGA DE CUALQUIER PAGO E
INFORMACIÓN MÉDICA NECESARIA PARA PROCESAR ESTE RECLAMO Y
RECLAMOS RELATIVOS. ENTIENDO QUE CUALQUIER SERVICIO NO CUBIERTO
POR MI PROVEEDOR DE SEGURO DE SALUD SERÁ ADEUDADO POR MI. EN
CASO QUE ESTAS FACTURAS
NO SEAN PAGADOS EN 60 DÍAS, LAKE
OKEECHOBEE DIGESTIVE DISEASE CENTER, P.A. LAS ENVIARÁ A UNA
AGENCIA DE COBRANZA.
__________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
____________
Fecha