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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
Alcoy Dcbre 2012
Atención integral al paciente anciano
y pluripatológico.
Coordinadores:
Dr. Vicente Giner Galvañ
FED Jefe de Servicio.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge del Lliris. Alcoy.
Dra. Silvia Martínez Tudela.
FE Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge del Lliris. Alcoy.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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«Mejorar la práctica del no hacer es lo
que determinará la calidad de la atención
sanitaria en las próximas décadas»
Derelie Mangin
University of Otago. New Zealand
«En ancianos polimedicados el mejor
tratamiento suele ser una adecuada
droguectomía»
Johanna Trimble
Patients for Patient Safety Canada
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
Alcoy Dcbre 2012
Objetivos
Adquirir conocimientos y habilidades para la atención integral a los pacientes
ancianos y/o pluripatológicos.
Avanzar en el abordaje de procesos asistenciales como herramienta de calidad en
la atención integral y continua a estos pacientes.
Calendario
10 a 20 de Diciembre de 2012
Lugar
Salón de Actos del centro de salud La Fábrica (Alcoy).
Organiza
Sección de Medicina Interna General. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge dels Lliris. Departamento de salud de Alcoy.
Alcoy (Alicante)
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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Prograna
Lunes 10 Dcbre
Paciente pluripatológico, anciano frágil, plurimórbido. Definiciones
e impacto en la realidad asistencial actual.
Ponente: Dr. Vicente Giner Galvañ. Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge dels Lliris de Alcoy.
Martes 11 Dcbre
Valoración geriátrica integral.
Ponente: Dr. Jorge Santonja. Centro de Respiro de Alzheimer Solroja.
Alcoy.
Miércoles 12 Dcbre
Síndromes geriátricos.
Ponente: Dra. Silvia Martínez Tudela. Médico adjunto. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.
Jueves 13 Dcbre
Enfermedades prevalentes en ancianos.
Ponente: Dra. M Carmen Nicolau Laparra. Médico Adjunto. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris de Alcoy.
Viernes 14 Dcbre
Cuidados en el anciano pluripatológico (I).
Ponente: Vanessa Llinares Pedraza. DUE Sala de Hospitalización de
Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.
Lunes 17 Dcbre
Paciente anciano terminal.
Ponente: Dr. Rafael Verdú Masiá. Coordinador Unidad Hospitalización a
Domicilio (UHD). Departamento de Salud de Alcoy.
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Martes 18 Dcbre
Cuidados en el anciano pluripatológico (II).
Ponente: Ángeles Blanes Boronat. DUE Sala de Hospitalización de
Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris.
Miércoles 19 Dcbre
Medicación en ancianos.
Ponente: Dra. Alicia Pascual Garrido.
Departamento de Salud de Alcoy. Alcoy.
Farmacéutica
REFAR.
Jueves 20 Dcbre
Modelos de gestión del paciente anciano: procesos asistenciales y
continuidad.
Ponente: Josep Francesc Sirera Garrigós. Asesor de Servicios para la
Empresa y Gestor de Proyectos. Depentia Asociación.
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Índice
Equipo docente
Ponencias
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Paciente pluripatológico, anciano frágil, plurimórbido.
Definiciones e impacto en la realidad asistencial actual.
11
Valoración geriátrica integral.
32
Síndromes geriátricos.
52
Enfermedades prevalentes en ancianos.
69
Cuidados en el anciano pluripatológico (I).
92
Cuidados en el anciano pluripatológico (II).
117
Paciente anciano terminal.
132
Medicación en ancianos.
149
Modelos de gestión del paciente anciano: procesos asistenciales
y continuidad.
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Equipo Docente
Dr. Vicente Giner Galvañ
Licenciado en Medicina General y Cirugía por la Facultad de Medicina de
Alicante (1986-1992). Especialista en Medicina Interna vía MIR por el
Hospital Clínic de Barcelona (1993-1998). Médico adjunto de la Unidad de
Enfermedades Infecciosas/VIH del Hospital Clínic de Barcelona (19981999). Doctor en Medicina por la Universidad de Barcelona (2003).
Médico Adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico
Universitario de Valencia (2000-2005). Facultativo Especialista de
Departamento (FED) del Servicio de Medicina Interna del Hospital Verge
dels Lliris de Alcoy (2005-2012). FED Jefe del Servicio de Medicina
Interna del Hospital Verge dels Lliris de Alcoy desde julio 2012.
Dr. Jorge Santonja Sanz
Licenciado en Medicina General y Cirugía por la Universidad de Valencia
(1976-1982). Diplomado en Geriatría por la Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología, SEGG (1989). Médico geriatra Residencia PD
Mariola de Alcoy desde 1992. Médico asesor de la Asociación de
Familiares de enfermos de Alzheimer (AFA) de Alcoy y comarca. Médico
asesor de la Asociación de Familiares y Amigos de Enfermos de
Alzheimer y Enfermos dependientes (AFAMA ) de Cocentaina y Comarca
Dra. Silvia Martínez Tudela
Licenciada en Medicina General y Cirugía por la Facultad de Medicina de
Valencia (1994-2000). Especialista en Medicina Interna vía MIR por el
Hospital Clínico Universitario de San Juan de Alicante (2001-2006).
Máster en Paciente de Edad Avanzada y Pluripatológico por la
Universidad Autónoma de Barcelona (2010). Máster de postgrado en
Enfermedad Cardiovascular por la Universidad Autónoma de Barcelona
(2011). Facultativo Especialista del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Verge dels Lliris de Alcoy desde Septiembre 2006.
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Dra. Mª Carmen Nicolau Laparra
Licenciada en Medicina General y Cirugía por la Facultad de Medicina de
Valencia (1999-2005). Especialista en Medicina Interna vía MIR por el
Hospital Clínico Universitario de Valencia (2006-2010). Diploma de
Estudios Avanzados (DEA) por la Facultad de Medicina de Valencia
(2006-2009). Máster de Especialista en Enfermedades Infecciosas por la
Universidad Miguel Hernández de Alicante (2007-2009). Facultativo
Especialista de Departamento (FED) adjunto del Servicio de Medicina
Interna del Hospital Verge dels Lliris de Alcoy desde julio 2012.
DUE Vanessa Llinares Pedraza
Diplomada Universitaria en Enfermería (DUE) por la Universidad de
Alicante (1999-2002). Certificado de Aptitud Pedagógica por la
Universidad Politécnica de Valencia (2005-2006). Docente cursos FOREM
en “Atención especializada en enfermos de Alzheimer”, “Celador sanitario”
y “Auxiliar de Enfermería en Geriatría” (años 2007 y 2009). Enfermera de
la Planta de Hospitalización Convencional de la Sección de Medicina
Interna General del Hospital Verge dels Lliris de Alcoy desde el año 2010.
DUE Ángeles Blanes Boronat
Técnico Especialista en Radiodiagnóstico por el CIP de FP Batoi de Alcoy
(1995-1997). Diplomada Universitaria en Enfermería (DUE) por la
Universidad de Alicante (1998-2001). Experiencia laboral en distintos
Centros de Salud de Atención Primaria del Departamento de Salud de
Alcoy (2002-2010). Enfermera de la Planta de Hospitalización
Convencional de la Sección de Medicina Interna General del Hospital
Verge dels Lliris de Alcoy desde el año 2011.
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Dr. Rafael Verdú Masiá
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia.
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria vía MIR por el Hospital
Virgen de los Lirios de Alcoy. Coordinador de la Unidad de Hospitalización
a Domicilio (UHD) del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy desde 2005.
Dña. Alicia Pascual Garrido
Farmacéutica Licenciada por la Universidad de Valencia (1995-2002).
Responsable del Programa REFAR (Revisión Farmacoterapéutica) en el
Departamento de Salud de Alcoy desde el año 2011.
D. Josep Francesc Sirera Garrigós
Licenciado en Psicología con grado por la Universitat de València (198893). Master MBA en Dirección de Empresas (IDE-Cesem Madrid). Director
General de la Asociación Estatal para el Desarrollo de Servicios y
Recursos de Apoyo a la Dependencia (2007-actualidad) desde donde
coordina los proyectos de atención domiciliaria “EnTuHogar” y
“Dependentex”. Director de Agencia de Colocación Autorizada por el
Servicio Público de Empleo Estatal especializada en puestos de trabajo
relacionados con la atención a personas sin autonomía. Gerente de
“Servicios para la Promoción de la Autonomía Personal, SL”.
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Ponencias
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Lunes 10 Dcbre
Paciente pluripatológico, anciano frágil, plurimórbido. Definiciones e
impacto en la realidad asistencial actual.
Dr. Vicente Giner Galvañ.
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
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Martínez Velilla NI, Gaminde Inda Ide. Índices de comorbilidad y multimorbilidad en el paciente anciano. Med
Clin (Barc). 2011. doi:10.1016/j.medcli.2010.01.018.
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Valoración geriátrica integral (VGI).
Dr. Jorge Santonja Sanz.
Centro de Respiro de Alzheimer Solroja.
Alcoy.
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Valoración Geriátrica integral (VGI).
Dr. Jorge Santonja Sanz.
Centro Respiro Alzheimer Solroja. Alcoy (Alicante).
jorgesantonjasanz@gmail.com
1.- Introducción
Las especiales características del paciente anciano, donde confluyen por un lado
aspectos intrínsecos del envejecimiento biológico y por otro la especial forma de
presentación de la enfermedad, hacen necesaria una sustancial modificación de los
modelos de valoración clínica utilizados tradicionalmente.
El paciente anciano está expuesto a múltiples problemas derivados de aspectos
cognitivos, emocionales, funcionales y sociales que van a condicionar en gran manera su
independencia y que obligatoriamente tendremos que conocer.
Estos problemas, a los que se debe conceder la misma importancia que a los puramente
biomédicos, deberán ser evaluados de forma conjunta para conseguir una visión integral
de toda su problemática y poder diseñar un plan individualizado de actuación preventiva,
terapéutica o rehabilitadora.
2.- Concepto de VGI
Proceso
de
evaluación
del
paciente
de
edad
avanzada
multidimensional
e
interdisciplinario, dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los
problemas, necesidades y capacidades en las esferas clínica, funcional, mental y social
para elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a
largo plazo.
3.- Objetivos de la VGI
Mejorar la exactitud diagnóstica en base a un diagnóstico cuádruple: clínico, funcional,
mental y social.
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Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.
Establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a las necesidades del
anciano.
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar calidad de vida.
Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar.
Situar al paciente en el nivel médico y social más adecuado a sus necesidades.
Disminuir la mortalidad.
4.- Niveles de VGI
VGI básica en Atención Primaria:
Habitualmente llevada a cabo por un solo médico. Importante no olvidar la valoración
multidimensional (física, psíquica, funcional, social). Imprescindible para el manejo de los
problemas del anciano. Detección de anciano frágil.
Valoración geriátrica exhaustiva (VGE):
Llevada a cabo por un equipo multidisciplinar (médico, enfermera/o psicólogo/a,
fisioterapeuta, trabajador/a social…). Especialmente útil para el manejo del anciano frágil
o con problemas complejos.
5.- Sistemática
1.- VGI: física, mental, funcional, social. También ambiental y espiritual.
2.- Identificación de problemas y capacidades en los 4 aspectos.
3.- Establecimiento del plan de cuidados individualizado
4.- Desarrollo y seguimiento del plan de cuidados con reevaluaciones periódicas
En la VGI se utilizan los instrumentos clásicos de valoración médica (anamnesis,
exploración, pruebas complementarias) unidos a la utilización de instrumentos
de
valoración ya validados (escalas) específicos para cada dimensión.
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6.- Componentes
- Valoración clínica
Siempre debe incluir:
- Listado de problemas con revisión por síntomas y sistemas incluyendo
síndromes geriátricos.
- Medicación que recibe.
- Valoración visual y auditiva.
- Valoración nutricional: Peso, talla, IMC. Datos antropométricos. MNA
Tener en cuenta la dificultad para obtener información por problemas cognitivos,
sensoriales, etc…, lo que hace especialmente importante la presencia de un
familiar. Ayudarse con la revisión de la historia clínica o informes previos. Todo ello
debe realizarse en un entorno adecuado, empleando un lenguaje claro y con
suficiente tiempo.
Imprescindible ser activos en interrogatorio. Establecer sistemática previa revisando
todos los sistemas (Enfermedad actual, anamnesis y exploración por aparatos).
Buscar específicamente la existencia de síndromes geriátricos. Tener en cuenta
presentación atípica de las enfermedades.
Importante analizar tratamientos que recibe, con especial relevancia en la
polimedicación y el consiguiente riesgo de interacciones y efectos secundarios.
Valorar igualmente incumplimiento terapéutico.
.- Valoración psicológica
Valoración cognitiva: detección de deterioro cognitivo especialmente en pacientes
con riesgo
mediante aplicación de pruebas psicométricas de screening: Mini
mental, Pfeiffer, Test del reloj, Fototest (ver anexos al final).
Valoración afectiva: detección específica de depresión. GDS abreviado (Yesavage)
(ver anexos al final).
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.- Valoración funcional
La capacidad funcional puede considerarse como una medida que resume el
impacto global de los problemas de salud en el contexto de la situación ambiental y
el soporte social.
Para su evaluación contamos con diversas escalas de valoración que pueden
consultarse al final en forma de anexos:
Actividades básicas de la vida diaria: Escala de Barthel.
Actividades instrumentales de la vida diaria: Escala de Lawton y Brody.
Actividad física/ejercicio.
Marcha y equilibrio: Escala de Tinetti. Test “levántese y ande”.
Caídas
.- Valoración del soporte social
–
Apoyo familiar. Apoyo informal.
–
Disponibilidad de recursos sanitario y económicos.
–
Indispensable identificar la disponibilidad, deseo, capacidad física y
psíquica del cuidador o potencial cuidador. Escala de Zarit abreviada
(sobrecarga del cuidador).
–
Detección necesidad de cuidados continuados (domicilio o residencia).
.- Valoración ambiental o del entorno.
–
Barreras arquitectónicas. Seguridad en el hogar.
–
Necesidades de transporte. Teleasistencia.
7.- Escalas de valoración de uso común para la VGI
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Geriatric Depression Scale
(GDS-15. Test de Yesavage abreviado)
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8.- Bibliografía
1. Rubenstein LZ. Geriatric assesment. Clin Geriatr Med. 1987; 3: 1-15.
2. Ariño S, Benavent R. La valoración geriátrica integral, una herramienta
fundamental para el diagnóstico y el tratamiento. JANO 2002; 62 (1435): 41-3.
3. González Montalvo JI. Principios básicos de la valoración geriátrica integral. En:
Valoración Geriátrica Integral. Barcelona: Glosa Ediciones; 2001. 15-27.
4. Perlado F. Valoración geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001; 36 (Supl. 5): 2531.
5. JM Redín. Valoración Geriátrica integral. Evaluación del paciente geriátrico y
concepto de fragilidad. Anales de S. S. Navarra. Vol 22. (Sup 1)
6. I Iráizoz. Valoración Geriátrica integral. Evaluación nutricional y mental en el
anciano. Anales de S. S. Navarra. Vol 22. (Sup 2).
7. JL Larrión. Valoración Geriátrica integral. Evaluación de la capacidad funcional en
el anciano. Anales de S. S. Navarra. Vol 22. (Sup 3).
8. J Ortiz. Valoración Geriátrica Integral. Valoración y atención del paciente
pluripatológico y de edad avanzada.
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Síndromes geriátricos.
Dra. Silvia Martínez Tudela.
Médica adjunta.
Servicio de Medicina Interna.
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Síndromes geriátricos.
Dra. Silvia Martínez Tudela.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.
martinez_siltud@gva.es
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Enfermedades prevalentes en ancianos
Dra. M Carmen Nicolau Laparra.
Médica Adjunta.
Servicio de Medicina Interna.
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Enfermedades prevalentes en ancianos
Dra. M. Carmen Nicolau Laparra.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.
nicolau_car@gva.es
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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Cuidados en el anciano pluripatológico (I)
DUE Vanessa Llinares Pedraza.
Planta Hospitalización Convencional.
Medicina Interna General.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
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Cuidados en el anciano pluripatológico (I).
DUE Vanessa Llinares Pedraza.
Unidad de Hospitalización de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.
vanellinpe@gmail.com
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO PLURIPATOLÓGICO (I):
SOPORTE NUTRICIONAL.
1.- Introducción
Este tema está centrado en el soporte nutricional en el anciano puesto que uno de los
diagnósticos más frecuentes en nuestro servicio de Medicina Interna es la Neumonía
broncoaspirativa y por ello, el papel de la enfermera/o en la educación sanitaria a la
familia sobre la alimentación y manejo de la PEG, en el caso de decidirse implante de la
sonda, es fundamental.
De forma general podemos definir la nutrición artificial (NA) como el aporte directo de
nutrientes con finalidad terapéutica por vía digestiva o intravenosa a pacientes con
dificultad para alimentarse voluntariamente por boca de forma adecuada.
La nutrición enteral (NE) se define, según la Food and Drug Administration, como el
aporte de una fórmula química definida al estómago, duodeno o yeyuno a través de una
sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares.
El término "enteral" (por intestinal) se aplica de forma quizás algo abusiva, para
distinguirlo del otro tipo de nutrición artificial por vía venosa o "parenteral", pero no
excluye la utilización de tramos más altos del aparato digestivo (oral, faringe...). Así,
dentro del concepto de NE también se incluye la administración oral de fórmulas
comerciales como dieta total (dietas completas) o como complemento de la dieta habitual
(suplementos).
Son candidatos a recibir NA aquellos pacientes con limitación para la ingesta, deglución,
tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural, o
cuando se prevean requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan
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cubrirse con la alimentación natural, o sus modificaciones, con adición o no de productos
dietéticos.
Por último, de un modo sencillo podríamos decir que la NA está indicada en pacientes que
no quieren, no pueden o no deben alimentarse por vía oral.
Son condiciones necesarias para la nutrición enteral las siguientes:
- Presencia de peristaltismo
- Ausencia de obstáculo mecánico por debajo de yeyuno
- Suficiente capacidad de absorción (100 cm de yeyuno o 150 cm de íleon)
- Estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica.
2.- Trastornos disfágicos en el anciano
Causas más comunes
Pueden alterar procesos de deglución el deterioro cognitivo y los cambios fisiológicos
propios del envejecimiento asociados a:
-
Enfermedades cerebrovasculares.
-
Alzheimer y Demencias.
-
Otras causas: infecciones SNC, neoplasias tracto digestivo, etc.
Así, se entiende por disfagia:
-
Alteración de la deglución desde la colocación de la comida en la boca hasta su
paso hasta el estómago.
-
Alteración relacionada con la habilidad para la autoalimentación.
-
Alteración de la protección de la vía aérea en el momento de tragar: tos,
atragantamientos, paso de comida al pulmón (aspiración)
Consecuencias: desnutrición y deshidratación.
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Signos que indican aspiración: la presencia de esputo espumoso, taquicardia y taquipnea,
dificultad respiratoria, disminución de la saturación de oxígeno, tos húmeda, estertores y
ronquera.
Cómo evitar los atragantamientos
-
Modificación de consistencias: utilización de espesantes, gelatinas comerciales
para mantener adecuada hidratación.
-
Evitar consistencias mixtas: yogur con trozos fruta, sopa con fideos, etc.
-
Evitar alimentos que se peguen en el paladar: purés densos, pan de molde, etc.
-
Inclinar la cabeza hacia abajo en el momento de tragar facilita la elevación
laríngea.
-
Se recomienda administrar agua fría o bebidas con gas espesadas antes y durante
la comida para activar el reflejo de deglución.
3.- Apoyo nutricional del paciente anciano.
Generalidades
-
Prevenir los conflictos éticos que nos encontramos con los familiares a la hora de
tomar decisiones con respecto al soporte nutricional del paciente, ¿va a mejorar la
calidad de vida del paciente al colocarle una sonda PEG para administración de
NE? ¿Está la familia preparada psicológicamente para asumir el final inevitable de
la enfermedad degenerativa que padece el paciente en caso de decidir la no
administración de NE? ¿En qué consisten los cuidados paliativos?.
-
Apoyo nutricional como parte de los cuidados del paciente.
-
Identificar a la persona competente que se encargue de esta tarea.
-
Planificar una estrategia terapéutica nutricional. ¿Qué método es el más adecuado
para la administración de la NE? ¿Qué fórmula es la de elección?.
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Consideraciones éticas
No Maleficencia: Riesgo/Beneficio
Justicia: Gestión de recursos.
Autonomía: Decisión del paciente informado o su representante.
Beneficencia: Interés del paciente.
4.- Administración de la nutricón enteral (NE)
Métodos de administración
Una vez establecidas las necesidades nutricionales del paciente y, según la densidad
calórica del preparado enteral que se vaya a administrar, conocido el volumen diario que
es necesario infundir, se debe valorar la PAUTA de infusión más adecuada en cada caso:
-
Contínua: Cuando la fórmula se administra sin interrupción a lo largo de un número
determinado de horas.
-
Intermitente: Cuando se realiza alternando períodos de infusión con otros de
reposo digestivo. En este caso habitualmente el volumen total se reparte en 4-6
tomas al día, respetando el descanso nocturno.
-
Semicontínua o cíclica: Cuando la administración se hace de modo continuo, pero
no a lo largo de las 24 horas, sino dejando unas horas de reposo digestivo. Es de
elección en los enfermos con NE domiciliaria que mantienen una vida sociofamiliar
y laboral activa, administrando los preparados preferentemente en horas
nocturnas.
El método de administración de la fórmula se ajustará a las necesidades de cada
paciente, lugar dónde se realice (hospital o domicilio) y, por supuesto, al tipo de pauta
empleado.
Los tres métodos principales para infundir la fórmula son la bomba de infusión, el goteo
gravitatorio y la jeringa.
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La administración con jeringa es el método más sencillo y barato, pero requiere tiempo,
por lo que su uso es relativamente restringido y no es recomendable en los pacientes
hospitalizados por la imposibilidad de disponer de suficiente personal auxiliar para
realizarlo. En cambio, si está bien indicado el número, volumen y frecuencia de
emboladas y se tolera, es el método ideal en el domicilio, especialmente si el paciente se
la puede autoadministrar. Es importante no sobrepasar un volumen máximo por toma, que
se estima en 300-400 ml y la velocidad de infusión no debe ser superior a 20 ml/min.
Volúmenes y velocidades más elevados pueden provocar distensión gástrica y favorecer
la aspiración, uno de los problemas más serios que se atribuyen a este método de
administración. Presenta mayor riesgo de vómitos, aspiración, diarrea y distensión
abdominal. Sólo válida para infusión intragástrica, no válida para infusión en duodeno o
yeyuno.
La utilización del goteo gravitatorio es útil en pacientes que no toleran la administración
por jeringa. Su principal desventaja es la dificultad de regular la velocidad de flujo de
goteo, originando obstrucciones o flujo demasiado rápido de la dieta, lo que obliga a
controlarla casi constantemente. Está especialmente indicada para la administración
intermitente en pacientes hospitalizados; en este caso, al ser el tiempo de infusión más
prolongado, entre 1 y 2 horas, los volúmenes finales de cada toma pueden ser superiores,
hasta de 500 ml.
Las bombas de infusión sólo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de
infusión muy precisa, especialmente en pacientes críticos, comatosos, con malnutrición
severa o con tubo digestivo alterado, como es el caso del intestino corto o la enfermedad
inflamatoria intestinal; es de uso obligatorio siempre que se infunde en intestino delgado.
Como la infusión está mecánicamente controlada requieren menor supervisión, por lo que
pueden ser también utilizadas para la infusión nocturna (asegurando una elevación del
cabecero de la cama de al menos 30 grados).
Consideraciones generales según método de administración:
Se colocará siempre al paciente en posición Fowler (45º) para evitar regurgitación del
alimento hacia el esófago y disminuir riesgo de aspiración.
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Si la administración es intermitente se mantendrá la cabecera elevada 30- 45º dos
horas después (evitar reflujo). Si es contínua: siempre cabecera incorporada a 30- 45º.
Consideraciones a la administración con jeringa:
Es el método más utilizado y el de elección para administración de NE domiciliaria y
por ello es en el que nos centramos.
Se precisa higiene rigurosa manos y material a utilizar. Utilizar jeringa de 50 ml.
Comprobación del residuo gástrico: Se realiza aspirando el contenido gástrico a
través de la sonda con una jeringa de 50 ml, reintroduciéndolo posteriormente una vez
medido. Debe realizarse al menos antes de cada administración en pacientes con
pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta continua. Más frecuentemente al
inicio de la nutrición enteral y en pacientes con riesgo de aspiración. En función de la
cuantía del residuo puede procederse del siguiente modo:
Residuo < 50 cc: administrar normalmente la cantidad pautada
Residuo 50-150 cc: administrar la mitad de la cantidad pautada
Residuo > 150 cc: no administrar y esperar 2 horas antes de reintentarlo
A continuación se detalla el esquema que se utiliza en el Servicio de Medicina Interna del
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy para administración de NE por sonda PEG. Al
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visualizarse tipo esquema es de fácil comprensión para educar al familiar y también
resulta de fácil manejo para NE con jeringas.
DIA 1º
1000 cc AGUA +
MEDICACION TX+
AUGMENTINE 875 (48H)
C/8H
En 5 tomas
200 cc A
DIA 2º
500 cc DIETA
1500 cc AGUA
TOTAL 2000 CC/DIA
En 5 tomas
DIA 3º
1000 cc DIETA
1000 cc AGUA
TOTAL 2000 CC/DIA
En 5 tomas
SIGUIENTES
1500 cc DIETA
1000 cc AGUA
TOTAL 2500 CC/DIA
En 5 tomas
100cc D + 300cc A
200cc D + 200cc A
250 cc D + 200 cc A
CADA VEZ
4 JERINGAS AGUA
CADA VEZ
2 JERINGAS DIETA
6 JERINGAS AGUA
CADA VEZ
4 JERINGAS DIETA
4 JERINGAS AGUA
CADA VEZ
5 JERINGAS DIETA
4 JERINGAS AGUA
Antes de poner la NE comprobar que no queda residuo.
Si existe residuo, esperar una hora, espaciar tomas o reducir el volumen del
preparado.
Mantener posición de 30º la cabeza durante la alimentación y mantenerla dos horas
después de su finalización.
La última jeringa siempre debe ser de agua!!!
Consejos respecto a la fórmula de NE y su manejo
Compruebe siempre la fecha de caducidad.
Administrar la fórmula a Tª ambiente. Si no se utiliza el envase completo, cerrar
inmediatamente y mantener en el frigorífico 24 horas. Tª ambiente máximo tiempo
tolerado 12 horas por alto riesgo de contaminación bacteriana. Anotar en el frasco
fecha y hora apertura.
El material debe cambiarse cada 24 horas.
La prescripción de la fórmula se realiza de forma individualizada para cada paciente en función de sus nece
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Fòrmulas disponibles para NE en el Hospital Verge dels Lliris de Alcoy
Dietas poliméricas: Son mezclas de nutrientes en su forma macromolecular intacta, lo que significa que
gastrointestinal conservada, con una mínima capacidad motora, digestiva y absortiva e absorben en los 100
Suelen presentarse en forma de líquido, y en general están saborizadas para su uso por vía oral. La mayo
moderadamente hipertónicas (350-550 mOsm/kg). Los hidratos de carbono se encuentran en forma de po
maíz, y representan entre 40-55 % del valor calórico total (VCT). La grasa representa el 30-35 % del VC
(LCT), aunque cada vez mayor número de preparados añaden cantidades variables de triglicéridos de cade
como proteínas intactas o como hidrolizados de péptidos grandes. Contienen vitaminas y minerales suficien
1500-2000 kcal); el contenido en sodio es normalmente bajo; con escasos residuos (salvo los preparados
Existen diversos tipos en función de su aporte proteico, concentración y aporte o no de fibra dietética:
Poliméricas normoproteicas normocalóricas (estándar)
Indicadas en la mayoría de situaciones que requieren nutrición enteral. Son aquellas en las que la re
superior a 120, con lo que las proteínas representan menos del 18 % de la energía que aporta
aproximadamente 1 kcal/ml. Disponibles en el hospital: Nutrisón Standard (NUTRICIA), Isosource S
Poliméricas normoproteicas normocalóricas con fibra
Contienen en su composición fibra dietética. Están indicadas en el tratamiento y prevención del es
que van a necesitar NE durante períodos muy largos de tiempo, trastornos neurológicos, pac
prevención y tratamiento de la diarrea asociada a la NE y para estimular el trofismo intestinal en sit
corto, enteritis por quimio/radioterapia o SIDA, en estas situaciones preferiblemente la fibra sol
fórmulas de este tipo, ambas aportando una mezcla de fibras insolubles y solubles, útiles en ambo
hospital: Nutrison Multifibre (NUTRICIA), Jevity (ABBOTT).
Poliméricas normoproteicas hipercalóricas (concentradas)
Tienen las mismas características que las fórmulas estándar, pero una densidad mayor (1.25-
requieren el aporte calórico necesario en poco volumen (grandes quemados...) o, en el caso de nut
paciente ingiera una gran cantidad de energía tomando escaso volumen de fórmula. Disponib
Isosource Energy (NOVARTIS)
Poliméricas normoproteicas hipocalóricas (diluídas)
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Similares a las estándar, pero con un baja densidad calórica (0.5-0.75 kcal/ml), pensadas para
volumen que de energía, como en casos de problemas de tolerancia o como fórmula de inicio
(NUTRICIA).
Poliméricas hiperproteicas
Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/gramo de nitrógeno se sitúa entre 75 y 120. L
kcal de la dieta. Indicadas en pacientes hipercatabólicos (infecciones severas, quemados, politrau
previa.
Disponible en el hospital: Isosource Protein (NOVARTIS).
Poliméricas hiperproteicas con fibra
Con las mismas características que las hiperproteicas, pero aportando además fibra dietética. Dispo
Dietas oligo-monoméricas (hidrolizadas): Son aquellas en las que los nutrientes energéticos se encuentr
enzimáticas industriales y se aportan en su forma más simple para que puedan ser absorbidos sin nece
normofuncionante. Las proteínas suelen estar en forma de oligopéptidos de 2 a 6 aminoácidos, y en el c
libres. La presencia de MCT es una constante, aunque son dietas pobres en grasa, ya que sus indicacione
lípidos. Están indicadas en pacientes en los que la capacidad funcional y/o motora del intestino delgado s
requiera un reposo del mismo, como enfermedad inflamatoria intestinal, atresias intestinales, fístulas pan
corto, pancreatitis aguda, etc. Se subdividen en:
Peptídicas normoproteicas
Disponible en el hospital: Peptisorb (NUTRICIA).
Peptídicas hiperproteicas
Disponible en el hospital: Alitraq (ABBOTT).
Monoméricas (dietas elementales)
No hay ninguna disponible en el hospital
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5.- Gastrostomía percutánea endoscópica (PEG)
Generalidades
Indicada en la NE a largo plazo (> 4 semanas):
-
Menor riesgo de aspiración y regurgitación que la SNG.
-
Menor riesgo de arrancamiento involuntaria
-
Sencillez en el manejo.
-
Procedimiento sencillo con sedación que se realiza en el servicio de Endoscopias.
Es una técnica que ofrece varias ventajas: mucho más sencilla, requiere únicamente anestesia local y sed
puede realizarse en la propia sala de endoscopias, la ausencia de incisión quirúrgica previene la dehiscen
íleo, es más barata y posee una menor morbimortalidad.
Sondas disponibles en el H. Virgen de los Lirios:
- PEG Nuport 22 F (Novartis).
- Kit de sustitución de PEG Gastrotube 22 F (Novartis).
- Sonda PEG Flocare 18 F (Nutricia).
- Kit de sustitución de PEG Flocare 18 F (Nutricia).
Inconvenientes de la PEG
-
Broncoaspiración.
-
Arrancamiento.
-
Infección del estoma.
-
Problemas relacionados con el cuidado de la sonda.
Administración de medicación por la PEG
La medicación no debe mezclarse con la fórmula de NE, se administrará en bolos
independientes siempre.
Administrar preferentemente formas líquidas como suspensiones,jarabes…
Preparación de las formas sólidas:
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Extraer el contenido de las cápsulas, se disuelve el polvo de dentro con agua y se
administra.
Triturar los comprimidos hasta obtener polvo fino.
Reconstruir con 10 ml de agua, si la concentración es alta con 50 ml agua.
NO DEBEN SER TRITURADOS:
Preparaciones con cubierta entérica, se modifican las características del fármaco.
Preparaciones de liberación retardada: cambian sus efectos.
Comprimidos sl tipo velotab
Comprimidos efervescentes, se disolverán en agua previa administración.
Administrar la medicación lentamente.
No mezclar varios medicamentos en la misma jeringa.
Pasar 5 ml de agua entre un medicamento y otro.
Limpiar siempre la sonda después con agua.
Cuidados del estoma
Los primeros 15 días lavar con agua tibia y jabón o FS, secar, aplicar antiséptico
(Betadine) y gasa estéril.
Durante este tiempo cuando al paciente se le realice la higiene deberá proteger la zona
para evitar infecciones. Es importante evitar la maceración de la piel.
Se debe lavar la zona desde la sonda hacia fuera con movimientos circulares.
A partir tercera semana es suficiente con lavar estoma diariamente con agua y jabón.
Cuidados de la sonda PEG
-
Limpiar diariamente con agua tibia y jabón la parte externa de la PEG.
-
Diariamente debe girarse la sonda para evitar adherencias.
-
No pellizcar ni pinchar la sonda.
-
Cambiar diariamente la cinta de sujeción.
-
Cambiar la sonda cada 6 meses aproximadamente.
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El cambio se realiza a través del servicio UHD o en el servicio de Endoscopias del H.
Virgen de los Lirios por personal médico.
Si se oscurece o deteriora informar al médico de referencia.
Kits de sustitución de PEG
Kit sonda con balón
Kit de botón
Complicaciones de la sonda de PEG
Locales
-
Obturación de la sonda: Irrigar con agua tibia y aspirarla con cuidado para evitar
presión excesiva en el catéter. Si persiste obstrucción avisar al médico de
referencia.
-
Infecciones alrededor del estoma.
-
Pérdidas de contenido gástrico a través del estoma por desplazamiento o
ensanchamiento del estoma.
-
Extracción accidental de la sonda: avisar al médico INMEDIATAMENTE ya que se
cierra el estoma en 24-48h. Se debe sustituir la PEG por un Kit de sustitución. En
caso de imposibilidad usar Foley o sonda rectal con balón hasta poder colocar de
nuevo una PEG.
Gastrointestinales
-
Náuseas, vómitos y distensión abdominal.
-
Diarrea: deposiciones líquidas más de 3 veces al día. Complicación más frecuente.
Relacionada con velocidad de infusión,contaminación bacteriana, Tto. AB y
fórmula hiperosmolar.
-
Estreñimiento. Administrar fórmula ricas en fibra, laxantes y asegurar adecuada
ingesta hídrica.
-
Aspiración: puede causar edema pulmonar, neumonía y asfixia.
6.- Bibliografía
-
Protocolo de Nutrición Enteral de la Comisión de Nutrición del Hospital Virgen de
los Lirios de Alcoy. Año 2012.
-
Guía de cuidados de personas mayores. Andrés Pérez Melero.
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-
Cuidados de enfermería geriátrica en residencias asistidas. Domingo Palacios
Ceña.
-
Manual de NE en el anciano. Fresenius Kabi.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO PLURIPATOLÓGICO (I):
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO / DELIRIUM.
1.- Concepto de Síndrome confusional agudo / Delirium
Definición
- Síndrome geriátrico frecuente en pacientes ancianos hospitalizados
- Alteración del estado mental
- También llamado Delirio.
- Agudo
- SIEMPRE asociado a causa orgánica que se debe tratar.
- En el anciano cualquier enfermedad médica de aparición aguda puede
manifestarse en forma de delirium.
- En el paciente anciano hospitalizado usualmente se presenta la suma de factores
predisponentes y factores precipitantes.
- El primer factor predisponente es la propia hospitalización.
Factores predisponentes
-
Características demográficas: varón. 65 años o más.
-
Estados de ansiedad y depresión.
-
Alteraciones mentales: demencias, deterioro cognitivo…
-
Comorbilidad: enfermedades previas (fracturas, ACV, pluripatología, trastorno
metabólico…)
-
Polifarmacia, abuso de alcohol, tto. Psicotropos.
-
Estado funcional: DAVD, Hª de caídas, inmovilidad…
-
Deprivación sensorial: déficits auditivos, visuales…
-
Trastornos en la ingesta: deshidratación, desnutrición.
Factores desencadenantes
-
Fármacos: hipnóticos, narcóticos…
-
Enfermedades neurológicas primarias.
-
Patología interrecurrente: infecciones, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico.
-
Enfermedades agudas severas: Fiebre, dolor, hipoxia, desnutrición…
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-
Factores ambientales: ingreso hospitalario, restricciones físicas,
SV, estrés
emocional…
-
Trastornos del sueño.
Características principales (Lipowsky, 1990)
-
Inversión ritmo sueño- vigilia.
-
Fluctuaciones durante el día y empeoramiento durante la noche.
-
Se distraen fácilmente, incapacidad de seguir órdenes.
-
Alucinaciones principalmente visuales ideas delirantes de persecución.
-
Alteraciones del lenguaje
-
Miedo y ansiedad.
2.- Actuación de Enfermería ante un paciente agitado
 Intentar tranquilizarlo hablando con él.
 Valorar la presencia de DOLOR.
 Comprobar que no exista retención urinaria.
 Comprobar que no existen motivos de incomodidad que le pongan nervioso.
 Poner en práctica las medidas no farmacológicas.
 Avisar a su médico o MG para Tto. farmacológico si precisa.
 Valorar junto con el resto del equipo la necesidad de contención mecánica.
LA EXPERIENCIA NOS DICE….
 El anciano agitado responde positivamente a actitudes afectuosas.
 Si seguimos su delirio conseguimos más del paciente que con razonamientos.
 Se tranquilizan y responden mejor al Tto. Cuando están acompañados.
3.- Tratamiento
-
Tratamiento etiológico: se tratarán los factores desencadenantes.
-
Tratamiento sintomático: controlar la sintomatología del delirium.
Prevención no farmacológica
 Ambiente relajado sin ruidos, Tª adecuada, luz tenue…
 Recordarle orientación espacial y temporal (relojes, calendarios…)
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 Utilizar objetos del paciente: fotos, dibujos…
 Es necesario acompañamiento por cuidador, familiar…
 Explicarle todo aquello que vayamos a hacer en cada momento.
 Sólo utilizar contenciones mecánicas en casos de riesgo evidente no controlable con
otras medidas, pues agravan el cuadro de delirium e incrementan riesgos de fracturas y
lesiones.
 Protocolo de contención mecánica.
4.- Protocolo de contención mecánica y terapéutica del hospital virgen de los lirios
de alcoy:
Podéis acceder todos al protocolo a través de Aplicaciones Departamento, Informes de
Enfermería, Guía de protocolos.
Definición
Medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la
mayor parte del cuerpo, con sujeción a una cama, en un paciente que lo precise, para
tratar de garantizar la seguridad de él mismo, de los demás y del entorno.
Plan de actuación
A) MATERIAL NECESARIO.
B) INDICACIONES.
C) PRECAUCIONES.
D) EJECUCIÓN.
E) SEGUIMIENTO
F) COMPLICACIONES POTENCIALES.
G) FINALIZACIÓN DE LA MEDIDA.
H) CONTRAINDICACIONES.
I) ABORDAJE ALTERNATIVO Y/O COMPLEMENTARIO A LA
CONTENCIÓN MECÁNICA.
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Material
Juego de sujeción mecánica completo (con independencia de que la sujeción sea total o
parcial).
Compuesto por:
- 1 sujeción abdominal.
- 2 muñequeras para los miembros superiores.
- 2 tobilleras para los miembros inferiores.
- 2 tiras de fijación a la cama (una para MMII y otra para sujeción torácica).
- 9 pivotes o anclajes compuestos por los botones de sujeción y sus correspondientes
cierres.
- Imán para anclajes.
Es de primordial importancia el mantenimiento de las sujeciones, especialmente porque
las situaciones de aplicación del protocolo que se producen, no permiten la búsqueda y la
comprobación del juego de correas. Es por ello que el mantenimiento, la preparación y la
comprobación de éstas deben realizarse con antelación y de manera protocolizada. Todos
los equipos de sujeción mecánica estarán centralizados en la Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica. Cuando se precise de uno se solicitará a la Unidad en cuestión. Tras su
utilización se enviaran al servicio de lavandería para su limpieza con la precaución de
RETIRAR PREVIAMENTE LOS PIVOTES!!!. Estos se remitirán de forma inmediata a la
Unidad de Psiquiatría para su recuento y posterior preparación para un próximo uso.
Indicaciones
Para prevenir lesiones a la propia persona (autolesiones, caídas accidentales, etc.) y a
terceros (pacientes y/o personal sanitario).
Evitar alteraciones graves del programa terapéutico de la persona u otras personas
enfermas (extracción de sondas, vías y otros sistemas de soporte vital, etc.)
Impedir daños al entorno (destrucción de mobiliario, aparatos terapéuticos y/o de
diagnóstico).
Si lo solicita la propia persona, y el personal asistencial lo considera justificado.
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Como parte de un programa de modificación de la conducta, previamente explicitado.
Precauciones
El personal que vaya a entrar en contacto físico con el paciente se protegerá con guantes.
Comprobar el correcto estado de la cama y de los sistemas de sujeción (completas y buen
estado).
Preparar la cama, colocando la sujeción de cintura y pies previamente en la misma,
asegurándose de que la cama este frenada.
Eliminar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente peligroso.
Retirar objetos de la ropa del paciente que pudieran dañarle.
El personal que vaya a intervenir en la sujeción no llevara objetos que puedan producir
daño o romperse (gafas, reloj, anillos…).
Inclinación de la cama a 45º salvo contraindicación facultativa.
Ejecución del protocolo
1. Informar y explicar al paciente y a la familia el motivo de la contención, un miembro del
equipo deberá estar siempre visible para el paciente con la finalidad de tranquilizarlo.
2. Personal que interviene:
FACULTATIVO:
Máximo responsable ( indica o autoriza la medida )
Informa al paciente y allegados.
Decide su finalización.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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ENFERMERA:
Dirige la contención y coordinación.
La indica en casos urgentes, y ante la ausencia del facultativo.
Responsable del instrumental.
Responsable de los cuidados y control posterior.
AUXILIAR DE ENFERMERIA:
Coopera y participa en la contención y en los cuidados posteriores
Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los sistemas de contención.
CELADOR:
Colabora en la instauración de la contención, movilización y eventual transporte del
paciente e instrumental.
SEGURIDAD:
Puede ser requerido para colaborar con su presencia y/o intervención manual en la
reducción del paciente.
3. Se deberán sujetar las extremidades extendidas y ligeramente abiertas, en posición
anatómica, los tobillos y las muñecas a las tiras o a una parte fija de la cama, el tronco se
sujetará con el cinturón ancho, cuidando que no esté flojo por el riesgo a deslizarse y
ahorcarse, ni muy apretado, porque puede dificultar la respiración, se colocará por encima
del pijama sin que presione los botones.
4. Colocar el paciente en decúbito supino en la cama, manteniendo firmemente sujetos los
miembros superiores e inferiores, cada uno por una persona; si no hubiera personal
suficiente, los dos miembros inferiores serán sujetados por uno solo.
5. La sujeción se realizará por este orden:
1º Cintura. 2º Miembros inferiores. 3º Miembros superiores.
La sujeción completa: consiste en la inmovilización del tronco y las 4 extremidades.
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La sujeción parcial: consiste en la inmovilización del tronco y 2 extremidades. Se
colocará primero cinturón ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma
diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo derecho y pierna izquierda. Mientras
se realice la sujeción, una persona debe de tener cuenta la sujeción de la cabeza,
evitando que el enfermo se golpee o pueda agredirnos.
6. Comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujeción.
7. Proceder a la administración de fármacos si se prescribe.
8. Registro y cumplimentación de la contención en las observaciones de enfermería.
Será de obligado cumplimiento registrar:
- La Fecha, Hora de inicio, Hora Finalización, duración y firma de la enfermera
responsable.
- Motivo de la contención.
- Indicación de la contención (enfermería y/o facultativo)
- Tipo de contención (total/parcial)
- Personal que intervino en la contención.
- Valoraciones periódicas cada 2h durante las primeras 8h. El resto de tiempo que
dure la contención c/4h. En las que se incluirá:
Localización y valoración de los puntos de presión y
puesta en marcha de intervenciones encaminadas a la
prevención de UPP.
Nivel de consciencia.
Efectividad de la contención.
Signos vitales como mínimo cada 8h.
Seguimiento evolutivo
La contención deberá permitir administrar perfusión endovenosa en el antebrazo y recibir
líquidos y/o alimentos, se deberá mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada,
para reducir la posibilidad de aspiración pulmonar. Es recomendable sacar las sujeciones
112
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de 15 a 20 minutos cada 3-4 h, aprovechando este momento para movilizar las
extremidades y cambiarlas de posición. Si el paciente no colabora, pedir ayuda a otros
profesionales o a los familiares, en este tiempo el paciente no puede quedarse solo.
Complicaciones potenciales
- Úlceras por presión.
- Isquemia periférica.
- Compresión nerviosa.
- Luxaciones, fracturas.
- Tromboembolismos:
a) Para evitar Tromboembolismos, sobre todo en ancianos, debe liberarse
una extremidad de las cuatro cada 30 minutos.
b) Para una inmovilización superior a las 24h o en pacientes con factores
de riesgo se requerirá valorar profilaxis de trombosis, con heparina de bajo
peso molecular (HBPM).
- Broncoaspiración.
- Insuficiencia respiratoria.
Finalización de la contención
Nunca descontener a un paciente sin la presencia física del personal necesario para su
contención. Lo habitual es proceder a una descontención gradual, pasando primero de
una contención total a una parcial y después a la descontención total, que se realizará
siempre en presencia del personal necesario. Se irán eliminando las restricciones a
intervalos de 5 minutos, hasta que sólo queden 2, éstas últimas se retirarán al mismo
tiempo. El tiempo máximo que se establece para toda sujeción de un paciente es el de 8
horas, prolongable a un periodo que nunca debe superar las 72h.
LA CONTENCIÓN DEBE MANTENERSE EL MENOR TIEMPO POSIBLE
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Contraindicaciones
- Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal,
administración de medicación…)
- Cuando se conozca la existencia de alguna contraindicación.
- Como medida de castigo o control.
- Como respuesta a una transgresión o conducta molesta.
- Como sustitución de un tratamiento.
- Por simple conveniencia del equipo.
Alternativas a la contención mecánica
- Abordaje o contención verbal.
- Contención farmacológica.
- Medidas ambientales y/o conductuales.
Ante un paciente con contención mecánica SIEMPRE
1.- Mantener la dignidad y la autoestima del paciente.
2.- Mantener la integridad física porque estos pacientes no pueden atender sus
necesidades fisiológicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad.
3.- Evitar público y alejar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente
peligroso. 4.- Una vez tomada la decisión se debe dar tiempo al paciente para que
acepte las demandas verbales y para que se tumbe en la cama. Si no accediese a
ello, sin lugar a la discusión verbal, y en silencio, se procederá a tumbarle en la
cama. Evitar, en lo posible hablar con el paciente mientras se realiza la sujeción, y si
es necesario, que sea la misma persona la que se dirija al paciente.
5.- Por parte del equipo asistencial de debe mantener una actitud de respeto.
Durante la contención no debe haber violencia física ni verbal. Actitud será enérgica
pero amable y respetuosa, evitando golpear o someter al paciente a posturas
humillantes. Evitar también insultos hacia el paciente y blasfemias.
6.-Se deben emplear exclusivamente sistemas homologados de sujeción física.
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Bibliografía
“El delirium en pacientes ancianos durante un ingreso hospitalario” Artículo médico
de Francesc Formiga Pérez. Sección de Geriatría. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
2010.
Protocolo de contención mecánica y terapéutica. Hospital Virgen de los Lirios de
Alcoy (2009).
MACE, N. L.; RABINS, P. V.: 36 horas al día: guía para familiares de pacientes de
Alzheimer, Barcelona, Editorial Ancora, 1991.
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Cuidados en el anciano pluripatológico (II).
Ángels Blanes Boronat.
DUE Sala de Hospitalización.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
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Cuidados en el anciano pluripatológico.
DUE Ángels Blanes Boronat.
Unidad de Hospitalización. Servicio de Medicina Interna.
angelesblanes@hotmail.com
CUIDADOS DEL PACIENTE ANCIANO PLURIPATOLOGICO
1.- Protocolo de Bienvenida de la Unidad de Hospitalización de Medicina Interna del
Hospital Verge dels Lliris de Alcoy.
El paciente anciano pluripatológico suele tener ciertas características, como su nombre
indica la asociación de diversas patologías, edad avanzada, nutrición inadecuada,
movilidad reducida, institucionalización en centros socio-sanitarios e incluso la ausencia
total de cuidadores o cualquier tipo de soporte para el cuidado.
Por todas estas características, este paciente requiere ciertos cuidados básicos y
específicos para mantener calidad de vida, control de sus patologías y conocimientos
suficientes para su autocuidado, que se procuran proporcionar tanto por parte de
facultativos como de enfermería.
El protocolo de bienvenida en la unidad de internamiento consiste en una valoración
rápida a través de una entrevista corta y específica, que nos servirá y ayudara para
obtener información básica e importante de la situación y condiciones en las que nuestro
paciente llega a nuestra unidad.
Con la entrevista se procura obtener toda la información necesaria para realizar
valoración y realizar plan de cuidados individualizado para cada tipo de paciente.
Uno de los puntos importantes y que pueden afectar de manera significativa a la calidad
de vida y falta de salud del paciente es la falta de movilidad o su reducción, tanto debida a
un proceso agudo de enfermedad, como al proceso genético de envejecimiento, para lo
cual se requiere un plan terapéutico que nos ayude a prevenir caídas accidentales y la
aparición de lesiones cutáneas (heridas traumáticas, ulceras por presion,…).
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PROTOCOLO DE BIENVENIDA A LA UNIDAD DE INTERNAMIENTO DEL SERVICIO
DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS DE ALCOY.
Actualización Dcbre de 2011.
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Para lo cual disponemos tanto en centros sanitarios como a nivel domiciliario de
productos y sistemas para la prevención de accidentes y caídas, y para evitar la aparición
de lesiones que provocaran una disminución en la calidad de vida del paciente como
elevar la tasa de morbi-mortalidad en este tipo de pacientes.
2.- Úlceras por decúbito.
Definición
«cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico
producido por presión, fricción, cizalla o una combinación de las mismas. ubicadas
habitualmente sobre prominencias óseas - al estar el tejido blando comprimido entre estas
y una superficie externa-.como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una
degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento
en la piel hasta la ulcera».
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Estadiaje
Estadio I
Alteración observable en la piel integra, eritema que no palidece al presionar la piel.
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas(abrasión
ampolla).
Estadio III
pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo que
puede extenderse hacia abajo pero no la fascia subyacente.
Estadio IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
musculo, hueso o estructuras de sostén (fistulizaciones o tunelaciones).
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Todas las ulceras por presión están contaminadas lo que no quiere decir que estén
infectadas.
• Herida contaminada: herida con presencia de bacterias en su superficie.
•
Herida colonizada: cuando en su superficie existen gérmenes contaminantes que
se están multiplicando, sin producir infección.
•
Herida infectada: cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden
los tejidos vivos que rodean la lesión y producen alteración en los mismos
(100.000 microorg. Por gramo de tejido).
Manejo
Soporte nutricional
Un buen soporte nutricional favorece la curación de heridas a demás de favorecer su
aparición.
Dieta del paciente con upp:
•
Calorías (30-35 kcalxkg peso/dia).
•
Proteínas: 1,25-1,5 gr/kg peso/dia.
•
Minerales: zinc, hierro, cobre.
•
Arginina.
•
Vitaminas c , a y complejo b.
•
H2o: 1ccxkcal dia o 30 cc / dia x kg peso.
Cuidados paliativos
No culpabilizar el entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones.
•
Objetivos terapéuticos realistas.
•
Mantener limpia y seca la herida (evitar infecciones).
•
Seleccionar material de cura para poder distanciar las curas el mayor tiempo
posible.
•
Evitar el dolor y olor.
•
Cambios posturales.
123
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3.- Úlceras de miembros inferiores
Tipos
 ULCERAS VENOSAS
Aparecen en el recorrido de un vaso venoso o variz.
 ULCERA ARTERIALES
Ulcera arteriosclerótica: aparece cuando hay isquemia crónica periférica.
Ulcera hipertensiva de Martorell o angiodermitis necrótica: afecta a pacientes
con hipertensión diastólica mal controlada, de mala evolución.
Tromboangiitis obliterante o enfermedad de Buerger: aparece cuando hay
inflamación con trombosis de capilares arteriales con implicación venosa y
linfática. Grandes fumadores.
 ULCERAS MIXTAS
Con signos y síntomas compuestos.
Diferencias clínicas
ULCERAS VENOSAS: bordes irregulares, menos dolorosas, tejido de granulación en
lecho ulceral, superficiales, hemorragias, situación en tobillo peritibiales o supramaleolar.
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ULCERAS ARTERIALES: bordes regulares, dolor intenso, tejido necrótico o fibrina en
lecho,profundas, no hemorragias, situaciones más distales, palidez miembro y ausencia
de pulsos. Distribución distal.
ULCERAS DE MARTORELL: Macula o pápula q se transforma en ulcera vascular
(bordes necróticos, eritema perilesional, pequeño tamaño pero que aumenta).
Localizada en cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar de miembros inferiores.
Topografía más sugestiva de arterial.
Factor desencadenante por traumatismo.
Engrosamiento de la íntima e hipertrofia de la media disminuyendo la luz de arterias de
pequeño y mediano calibre.
Se asocian a HTA mal controlada.
MUY DOLOROSA.
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Índice Tobillo/Brazo (ITB)
Es muy difícil sólo por el aspecto determinar si una úlcera es arterial o venosa. Además,
en un mismo paciente suele ser común la coexistencia de ambos tipos.
La distinción, sin embargo es trascendente, ya que mientras en las de causa venosa la
mejor medida terapéutica es la compresión, cuando la úlcera es arterial, la compresión no
hace sino empeorar la evolución al empeorar la llegada de sangre.
El ITB es un maniobra sencilla y barata y realizable a pie de cama del paciente tanto en
Atención >primaria como especializada.
Se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo arterial o venoso
de los diferentes sectores vasculares, mediante el sistema de la onda de pulso y
determinación de la presión de la misma.
Permite diagnosticar patología arterial, establecer diagnósticos diferenciales, control del
pre y post operatorio de cirugía arterial y detección de arteriosclerosis obliterante.
Material: camilla, esfingomanometro, aparato doppler y gel conductor.
Explicar procedimiento
Paciente 10 minutos en decúbito supino.
Colocar esfigmomanómetro en miembro superior y localizar pulso braquial o radial.
Se aplica gel conductor y colocar punta de la sonda doppler encima del gel en ángulo de
45-60 º hasta se escuche sonido.
Se infla el manguito hasta q se deja de escuchar el sonido, después se infla 20-30 mmhg
más.
126
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Se desinfla el manguito a un ritmo de 2 a 4 mmhg hasta q se oiga el sonido que indica la
PS. Se repite el proceso en el brazo contrario y se utiliza la PS más alta.
Se realiza el mismo procedimiento para medir la PS de la arteria pedia o tibial posterior
colocando el manguito a 4 cm por encima de los maleolos y registrando las mediciones.
Para el cálculo del ITB, se utiliza el valor más alto de cada pierna para numerador, y el
valor más alto de los dos brazos para el denominador.
0,9 – 0,7 ---- enfermedad arterial periférica leve
0,69---0,4---- enfermedad arterial periférica moderada
>0,4 enfermedad arterial periférica severa.
4.- Bibliografía
GNEAUPP:
-
Guia de prevencion y tratamiento. cuidados de enfermeria al paciente con ulceras
por presion. servicio andaluz de salud.
-
GUIES DE PRACTICA CLINICA I MATERIAL DOCENT. INSTITUT CATALA DE
SALUT
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Paciente anciano terminal.
Dr. Rafael Verdú Masiá.
Coordinador Unidad Hospitalización
a Domicilio (UHD).
Departamento de Salud de Alcoy.
Alcoy.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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Paciente anciano terminal.
Dr. Rafael Verdú Masiá.
Unidad de Hospitalización a Domicilio. Departamento de Salud de Alcoy.
verdumasia@gmail.com
Cuidados Paliativos
1. Introducción
El envejecimiento de la población y el creciente número de personas con enfermedades
crónico-degenerativas y con cáncer representan un reto importante para los servicios de
salud en las sociedades desarrolladas. Muchos de estos enfermos, al final de su vida,
padecen un sufrimiento intenso y precisan una atención sanitaria y social que implica a
todos los ámbitos asistenciales.
En España se estima que el 50%-60% de las personas que fallecen han recorrido un
proceso de deterioro en el último año de su vida. Se estima que entre un 8% y un 22% (24) de las hospitalizaciones pueden corresponderse a enfermos en este periodo.
Existe, además, en nuestra sociedad, una demanda generalizada de atención centrada en
la persona, de calidad y a costes razonables, que permita una vida y una muerte dignas.
En nuestro país, los CP han experimentado un avance importante en los últimos años. No
obstante, tal y como se recoge en la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema
Nacional de Salud, siguen existiendo áreas de mejora:
1. La necesidad de reorientar los objetivos eminentemente curativos de la medicina
actual a otros que eviten la consideración de la muerte como un fracaso de la medicina.
2. El fomento de la formación en medicina paliativa.
3. La disminución de la variabilidad entre las distintas comunidades autónomas,
tanto en la organización de los cuidados como en la provisión de los mismos, con el
objetivo de evitar las desigualdades dentro del Sistema Nacional de Salud.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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4. La necesidad de un enfoque integral de los cuidados que cubra, además del
control de síntomas, los aspectos emocionales, sociales y espirituales de los
pacientes y de sus cuidadores o familiares, así como la atención en el duelo.
5. La necesidad de mejorar la accesibilidad de los CP para todos los pacientes que
los necesiten.
6. La promoción del trabajo multidisciplinar y la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, servicios y profesionales implicados.
7. La importancia de la información y la comunicación con el enfermo y su familia
como uno de los puntos fundamentales, junto con la necesidad de fomentar la autonomía y la participación del paciente y de su familia en la toma de decisiones.
8. La promoción de los programas dedicados a pacientes no oncológicos.
9. La necesidad de que el equipo se aproxime a responder a las necesidades de los
enfermos y de sus familias.
2. Definición y objetivos de los Cuidados Paliativos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP) como «el
enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la
prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la
impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y
espirituales».
Considera que el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a sus
familiares con el objetivo de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes
características de los cuidados paliativos:
1. Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
2. Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
3. No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
134
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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4. Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
5. Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los
pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.
6. Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el
duelo.
7. Mejoran la calidad de vida del paciente.
8. Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias
dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
9. Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y
manejar situaciones clínicas complejas.
La transición de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y debe basarse
en las necesidades individuales de la persona más que en un plazo concreto de
supervivencia esperada.
Una información y comunicación adecuadas, que aseguren al enfermo y a su familia que
serán escuchados y que obtendrán unas respuestas claras y sinceras. Además, se les
proporcionará el apoyo emocional que precisen, de manera que puedan expresar sus
emociones y participar en la toma de decisiones con respecto a su vida y al proceso de
morir con arreglo a las leyes vigentes.
La atención del dolor y otros síntomas físicos, así como de las necesidades emocionales,
sociales y espirituales, sin olvidar aquellos aspectos prácticos del cuidado de los enfermos
y de sus familiares.
Una continuidad asistencial asegurada a lo largo de su evolución, estableciendo
mecanismos de coordinación entre todos los ámbitos asistenciales y servicios implicados.
135
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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3. Aspectos organizativos
Nivel CP básicos
Hace referencia a los cuidados que deben proporcionarse a todos los pacientes que lo
precisen en cualquier ámbito de atención: atención primaria, cualquier servicio hospitalario
(oncología, radioterapia, medicina interna y otros servicios clínicos), servicios de
urgencias, centros sociosanitarios, etc.
Se debería evaluar y respondes a las necesidades de los pacientes en distintos
momentos de la enfermedad y en las distintas áreas, dependiendo de las capacidades,
habilidades y competencias, sabiendo cuando derivar los pacientes a otros servicios.
Nivel CP específicos
Contempla
intervenciones
complejas
que
requieren
técnicas
o
procedimientos
especializados. También llamados secundarios, especializados o avanzados.
Algunos consideran un tercer nivel; que sería unidades de CP dentro de la atención
hospitalaria, en los que se proporcionará un nivel asistencial más complejo, como
tratamientos específicos, o tratamientos ante síntomas de difícil control, además de
atender necesidades de tipo socio-familiar.
En España se dispone de diferentes equipos de Soporte de CP; Unidades de
Hospitalización a domicilio (UHD), programa de atención domiciliaria y equipos de soporte
(PADES), equipos de soporte de atención domiciliaria (ESAD), y equipos domiciliarios de
la Asociación Española contra el cáncer (AECC), entre otros.
Las Unidades de CP; son unidades de hospitalización específicas, compuestas por un
equipo interdisciplinar.
Las organizaciones sanitarias deberían garantizar la accesibilidad de los cuidados
paliativos especializados, compuestos generalmente por un equipo multidisciplinar
adecuado, con la coordinación entre los diferentes servicios y ámbitos asistenciales y la
continuidad de estos cuidados, durante las 24 horas del día y 365 días al año.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio
 Definición: alternativa asistencial, capaz de dispensar conjunto de atenciones y
cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario, en el domicilio, cuando ya no
precisan infraestructura hospitalaria, pero necesitan vigilancia activa y asistencia compleja
 Cobertura: Cascos urbanos de Alcoy, Cocentaina, Muro, Bañeres, Onil, Castalla e Ibi,
y las pedanías de Muro y Cocentaina.
 Recursos Humanos:
 4 médicos y 10 enfermeros distribuidos por zonas geográficas
 1 supervisor de enfermería; ubicado en hospital,
 1 administrativa,
 1 auxiliar a tiempo parcial
 2 psicólogas en colaboración; ejercen su función tanto en el hospital como en el
domicilio.
 Características:
 La UHD tiene autonomía propia con criterios de inclusión propios:
 Estar dentro del área de cobertura de la Unidad
 Tener cuidador principal definido e implicado con la responsabilidad que
conlleva el cuidado de un familiar
 Estar dentro de la cartera de servicios propia de la UHD
 Aceptabilidad tanto del enfermo como de la familia
 Transitoriedad; una vez terminado el proceso, se procede al alta por parte del
servicio.
 Intensidad; necesitan una vigilancia activa y una asistencia compleja.
 Se contacta mediante hojas de inter consulta bien desde atención primaria,
consultas externas hospital, pacientes ingresados en los diferentes servicios
hospitalarios, así como del servicio de urgencias sin previo ingreso hospitalario.
137
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
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4. Conceptos
Calidad de vida
Es un concepto multidimensional, dinámico y subjetivo para el que no existe un patrón de
referencia y que, en consecuencia, resulta difícil de definir y medir, pueden identificarse
cuatro dominios: bienestar físico, psicológico, social y espiritual. Se centra en diversos
aspectos del paciente como la capacidad física o mental, la capacidad de llevar una vida
normal y una vida social satisfactoria, el logro de los objetivos personales, los
sentimientos de felicidad y de satisfacción, así como la dimensión existencial o espiritual.
Sufrimiento
Ha sido definido por Chapman y Gavrin como «un complejo estado afectivo y cognitivo
negativo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en
su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el
agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla».
Enfermedad Terminal
En la actualidad es mejor hablar de situaciones clínicas al final de la vida, donde la
enfermedad terminal se encuentra entre enfermedad incurable avanzada y la situación de
agonía.
 Enfermedad incurable avanzada; Enfermedad de curso progresivo, gradual, con
diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta
variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.
 Enfermedad terminal.;Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con
síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula
capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a
semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.
 Situación de agonía; La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma
gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia
138
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
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de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico
de vida en horas o días.
5. Predicción supervivencia
Enfermedad oncológica
 La impresión clínica por sí sola no constituye un parámetro exacto para predecir el
pronóstico en pacientes de cáncer en situación terminal (necesidad de modelos que
contemplen variables como la situación funcional global, el estado nutricional, etc.).
 Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia.
 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) < 2, menor supervivencia.
 Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.
 La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro
cognitivo tienen carácter pronóstico < 2 semanas.
 Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de una mayor relación con
una
mortalidad
precoz
son:
hiponatremia,
hipercalcemia,
hipoproteinemia,
hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.
Enfermedades no oncológicas
 Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios
diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente y/o familia están
informados de la situación.
 Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido tratamiento de
control de síntomas sobre tratamiento curativo.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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 Paciente presenta alguno de los siguientes:
 Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir:
 Progresión
enfermedad
primaria
demostrada
por
medio
de
sucesivas
valoraciones, estudios complementarios, etc.
 Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
 Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas,
etc.
 Objetivación de un declive funcional reciente:
Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por
enfermedad crónica (ej. paciente con paraplejia crónica por alteración de la
médula espinal que recientemente es diagnosticado de un cáncer).
Disminución funcional documentada por Karnofsky 50 o dependencia en al
menos 3 ABVD (bañarse, vestirse, comer, transferencias, continencia,
capacidad de deambular independ. al baño).
 Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal:
 Pérdida de > 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses.
 Albúmina < 2.5 g/dl.
Enfermedades más prevalentes
"Guidelines" generales para determinar el pronóstico (National Hospice Organization)
 EPOC
 Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con
respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
 Progresión
de
hospitalizaciones
la
o
enfermedad
visitas
evidenciada
domiciliarias
por
por:Incremento
infecciones
de
las
respiratorias
y/o
insuficiencias respiratorias
 Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 %
con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mmHg.
 Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
140
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
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 Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses.
 Taquicardia de > 100 ppm en reposo.
(Estos criterios hacen referencia a pacientes con varias formas de enfermedad
pulmonar avanzada que siguen a un final común de enfermedad pulmonar terminal.
Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes)
 Insuficiencia cardiaca avanzada
 Disnea grado IV de la NYHA
 Fracción de eyección del 20%
 Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del
tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
 Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares
resistentes al tratamiento antiarrítmico
 Enfermedad hepática avanzada. Cirrosis hepática
 Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :
 Encefalopatía grado III-IV
 Ascitis masiva
 Bilirrubina > 3 mg/dl
 Albúmina < 2.8 g/dl
 T. de protrombina < 30 % y en la que se ha descartado el trasplante hepático
 El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya
suele ser un indicador de situación clínica terminal.
 Insuficiencia renal crónica avanzada
 Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios,
prurito generalizado, etc.
 Diurésis < 400 cc/día
 Hiperkaliemia > 7 y que no responde al tratamiento
 Pericarditis urémica
 Síndrome hepatorrenal
 Sobrecarga de fluidos intratable.
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 Demencias evolucionadas. Enfermedad cerebrovascular crónica avanzada
 Edad > 70 años
 FAST (Functional Assessment Staging) > 7c
 Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination < 14)
 Dependencia absoluta
 Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias,
respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...)
 Disfagia
 Desnutrición
 Ulceras por presión refractarias grado 3-4
6. Control de síntomas
Introducción
Los pacientes en la fase final de la vida pueden presentar múltiples síntomas,
dependiendo de la naturaleza y el estadio de su enfermedad, dentro de los cuales
aparece el dolor como el más prevalerte tanto en enfermedades oncológicas como no
oncológicas.
Los síntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolución de la enfermedad, a los
efectos adversos de las terapias utilizadas (cirugía, radioterapia, quimioterapia), a la
respuesta al soporte paliativo del equipo y a las propias vivencias del paciente y sus
cuidadores. Todo ello determina que la evaluación y revaluación constante del paciente y
de su entorno sea una necesidad y una característica esencial de los cuidados paliativos,
deben de identificarse en cualquier momento del curso de la enfermedad y tratarlo en
consecuencia independientemente del ámbito asistencial en el que se detecten.
Principios básicos
Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frágiles o con afectación multiorgánica
y polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones e yatrogenia.
142
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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Alcoy Dcbre 2012
El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los síntomas de forma efectiva,
manteniendo el máximo confort del paciente y minimizando los efectos adversos y los
inconvenientes del tratamiento o las pautas muy complejas. Para ello se recomienda:

Elaborar una historia clínica y realizar una exploración detallada que permitan un
diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada síntoma.

Tratamiento individualizado.

Tratamiento de las causas reversibles.

Informar al paciente y a su familia.

Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas.

Simplificar las pautas de tratamiento.

Monitorizar la respuesta.
A la hora de prescribir un fármaco en indicaciones o condiciones de uso no autorizadas
se debe considerar:
 El balance riesgo-beneficio para el paciente.
 La solidez de la evidencia que apoya su uso.
 La disponibilidad de vías o fármacos alternativos y sus ventajas e inconvenientes.
7. Vía subcutánea
La vía subcutánea (SC) se utiliza con mucha frecuencia para el control de síntomas como
alternativa a la vía parenteral (intramuscular o endovenosa) cuando no es posible utilizar
la vía oral, ya que se obtiene unos niveles plasmáticos similares a dichas vías, con una
biodisponibilidad del 100%.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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Alcoy Dcbre 2012
La vía SC es de fácil acceso; se coloca a nivel del tejido celular subcutáneo, siendo las
localizaciones más frecuentes: el tercio superior brazo, zona escapular y a nivel pectoral,
se tolera bien y es bien aceptada tanto para el paciente como para los familiares y no
requiere hospitalización.
Existen diferentes tipos de administración:
 Intermitente; Los fármacos se administran a través de una palomilla colocada en tejido
celular subcutáneo, en función de su vida media.
 Mixta; Analgesia controlada por el paciente. Combina administración continua y
medicación extra regulada por el paciente, el inconveniente es que no se puede modificar
el tratamiento, con lo cual está indicado en pacientes estables.
 Contínua; De elección. Liberan la medicación en tejido celular subcutáneo de una
manera continua, por lo que se obtienen unos niveles constantes en plasma, además
permite dosis de rescate y la mezcla de fármacos. Existen infusores de duración variable:

24h (2 ml/h)

48h (1.3 ml/h)

5 días (0.2 ml/h)
Se emplea en medicina paliativa tanto para la administración de fármacos como para la
hidratación de los pacientes (hipodermoclisis);
 Es la administración de fluidos a nivel de tejido celular subcutáneo.
 Sueros utilizados son: 1/3 Suero salino al 0,9 y al 0,45%, y 2/3 glucosado al 5% o
glucosalino isotónico.
 El sistema de gotero se conecta directamente a la palomilla.
 Zona de punción: cara anterior del abdomen.
 Volumen de fluidos:
 Infusion continua:1000 a 1500 ml en 24 h. (40ml/h)
 Nocturna: 1000ml en 12h (80ml/h)
144
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 Bolos de 500ml durante 1 hora repetidos 2-3 veces/día
 El problema más frecuente es el edema local.
Además, el uso de infusores permite la mezcla de fármacos y su administración
simultánea, los fármacos más utilizados:
 Morfina
 Metadona
 Butilbromuro de hioscina
 Metoclopramida
 Haloperidol
 Midazolam
 Dexametasona (suele precipitar con fcos sedantes)
 Levopromacina
 Furosemida
 Dexketprofeno
 Fenobarbital
 Octreotido
 Ondasetron
 Diclofenaco
 Fentanilo
 Ceftriaxona
Cloruro Mórfico
 Amp 1%, 2%, 4%
 Indicaciones: dolor, disnea, tos, diarrea, último recurso en sedación
 Compatible con la mayoría de Fcos
 Fotosensible
 No existe contraindicación, ni techo terapéutico.
Dexametasona
 Amp 4mg, 40mg
 Indicaciones: HTC, obstrucción intestinal, dolor, antiemético, aumento
apetito.
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 Precipita con: midazolam, haloperidol, levopromacina
 No dosis de rescates
Metoclopramida
 Amp 10-100mg
 Indicaciones: nauseas-vómitos, obstrucción intestinal
 Compatible mayoría de Fcos
 RAM: efectos extrapiramidales
 Dosis de rescate: 10-30mg/8h
 Dosis total hasta 120mg…..
Midazolam
 Amp 5mg, 15mg y 50mg
 Indicaciones: 1ª elección sedación, agitación, convulsiones
 Precipita con DXM
 Dosis rescate: 2,5-10mg/4-6h
 Dosis total 120mg/24h
Haloperidol
 Amp 5mg
 Indicaciones: Nauseas y vómitos, agitación, de elección en delirium
 Precipita con DXM
 Dosis rescate: nauseas; 1,5-3mg/8h, agitación; 5-10mg/8h
 Dosis total: 20-40mg/24h
Butilbromuro de hioscina
 Amp 20mg
 Indicaciones: estertores premortem,
 Compatible con la mayoría de Fcos
 Dosis rescate: 10-20mg/6h
 Dosis total 80mg/24h
 RAM: eritema facial
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Levopromacina
 Amp 25mg
 Indicaciones: 2ª elección sedación, agitación, insomnio
 Precipita con DXM
 Dosis rescate: 6,25-12,5mg/4-6h
 Dosis total 300mg/24h
Furosemida
 Amp 20-250mg
 Indicaciones: ICC terminal, cirrosis, HT cerebral
 Combinaciones:
 Cirrosis: Furosemida+Haloperidol+primperan
 HT cerebral: DXM+CLM+Furosemida
 Dosis total 120mg/24h
 RAM: hipopotasemia, DH
Dexketoprofeno
 Amp 50mg
 Indicaciones: fiebre tumoral, dolor óseo
 No mezclar (relativo, discrepancia con diferentes autores, la experiencia
UHD Alcoy se puede combinar con buscapina)
 Dosis rescate: 50mg/6-8h
 Dosis total 150-200mg/24h
 RAM: irritación local
Ceftriaxona
 Misma indicación y tratamiento que vía intravenosa.
 Se aconseja diluir 50 ml SF y punción a nivel abdominal.
8. Bibliografía
1. Existen varias aproximaciones nacionales a la realización de GPC en CP en
nuestro medio. Las sociedades científicas como la Sociedad Española de
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
Alcoy Dcbre 2012
Cuidados
Paliativos
(http://www.secpal.com/guiasm/index.php)
y
algunos
servicios de salud (como el extremeño o el andaluz) han elaborado guías sobre el
tema.
2. Estrategia en Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
3. Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados
Paliativos del Servicio Extremeño de Salud. Sedación en Cuidados Paliativos.
Consejería de Sanidad y Consumo. Junta de Extremadura; 2004.
4. Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged care. Canberra: The
National Palliative Care Program. National Health and Medical Research Council;
2006.
5. Rocafort GJ, Herrera ME, Fernandez BF, Grajera Paredes Maria ME, Redondo
Moralo MJ, Diaz DF, et al. Equipos de soporte de cuidados paliativos y dedicación
de los equipos de atención primaria a pacientes en situación terminal en sus
domicilios. Aten Primaria. 2006; 38(6):316-23.
6. Plan nacional de Cuidados Paliativos. Bases para su desarrollo. Ministerio de
Sanidad y consumo.
7. Declan Walsh, et al. Medicina Paliativa. Ed Elsevier 2010
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
Formación Continuada EVES
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Medicación en el paciente anciano.
Dña. Alicia Pascual Garrido.
Farmacéutica REFAR.
Departamento de Salud de Alcoy.
Alcoy.
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Formación Continuada EVES
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Medicación en el paciente anciano.
Dña. Alicia Pascual Garrido.
Farmacéutica Programa REFAR. Departamento de Salud de Alcoy.
pascual_aligar@gva.es
MEDICACIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO
1. INTRODUCCIÓN
2. CONCEPTOS A TENER EN CUENTA:
 POLIFARMACIA
 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO Y SUS
CONSECUENCIAS SOBRE LA MEDICACIÓN
 CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN
 REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN
3. HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA DE LA PRESCRIPCIÓN
 CRITERIOS DE BEERS
 METODOLOGÍA DADER
 CRITERIOS STOPP/START

4. FUENTES DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICAS
 BOLETINES DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA
 AGEMED Y AEMS
 BLOGS DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA
 BUSCADORES
 GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GFAR), INTEGRADA EN EL MÓDULO
DE PRESCRIPCIÓN DE ABUCASIS.
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Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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1- INTRODUCCIÓN
El aumento de la esperanza de vida conlleva un incremento del número de enfermedades
crónicas que afectan a más de un órgano o sistema. Esto lleva asociado un aumento
considerable del uso y consumo de fármacos en la población geriátrica siendo el mayor
consumidor del gasto Farmacéutico.
En la actualidad, el grupo poblacional geriátrico, en España, supera el 17% de la
población total y consume el 70% del gasto Farmacéutico lo que supone un 30% de los
medicamentos. El consumo diario por anciano oscila entre 2 y 3 medicamentos y el 75%
de los pacientes lo consume de forma crónica.
La polifarmacia en este grupo de pacientes, cuyas condiciones farmacocinéticas ,
farmacodinámicas i de homeostasia están afectadas por el proceso natural de
envejecimiento, conlleva un aumento de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)
así como de Problemas Relacionados con el Medicamento (PRM).
Por este motivo, y con el objetivo de disminuir la iatrogenia, se han desarrollado varias
herramientas para detectar la prescripción potencialmente inadecuada, como los criterios
STOPP/START o los criterios de Beers, siendo esta la más utilizada en nuestro entorno.
2. CONCEPTOS CLAVE: POLIFARMACIA, CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL
ENVEJECIMIENTO Y SUS CONSECUENCIAD EN LA MEDICACIÓN Y CONCILIACIÓN
DE LA MEDICACIÓN
Polifarmacia
Una de las características del paciente anciano es la presencia de un número elevado de
enfermedades crónicas que conlleva la necesidad de tratar con un número elevado de
fármacos.
151
Atención integral al paciente anciano y pluripatológico.
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La polifarmacia no tiene una definición totalmente aceptada pero se entiende por la
utilización de manera crónica de más de cinco fármacos. Sin embargo la OMS establece
polifarmacia como consumo de más de tres fármacos simultáneamente.
En la población polimedicada se ha determinado la dificultad de adherencia al tratamiento.
Cambios fisiológicos durante el envejecimiento durante el envejecimiento y su influencia
en los fármacos.
El proceso de envejecimiento, conlleva una progresiva disminución de la funcionalidad de
los diferentes órganos y sistemas corporales. Destaca la disminución de la funcionalidad
renal, hepática, cardiaca y respiratoria. Todos estos procesos afectan a la absorción,
distribución, metabolismo y excreción de fármacos por lo que afecta a la concentración
que el fármaco alcanza en el lugar de acción, en la amplitud y frecuencia de la respuesta
farmacodinámica y en los efectos adversos.
Estos cambios no son homogéneos en toda la población geriátrica y por ello es importante
un estrecho seguimiento de los tratamientos.
TABLA 1. Efectos fisiológicos del envejecimiento en la farmacocinética.
PROCESO LADME
ABSORCIÓN
CAMBIO
PROCESOS
FÁRMACOS
FISIOLÓGICO
PATOLÓGICOS
AFECTADOS
Reducción de la
Hipoclorhidria
Disminución absorción
producción de
Diarrea
de calcio, hierro, vit B1
ácido gástrico.
Estreñimiento
Y B12
Reducción de la
Síndrome de
Disminución absorción
tasa de vaciado
malabsorción
de fármacos
gástrico.
Pancreatitis
liposolubles
Reducción del flujo
Disminución absorción
sanguíneo
de fármacos que
gastrointestinal.
requieren medio ácido
Reducción de la
(levodopa,salicilatos…)
absorción
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superficial.
Disminución del
transporte activo.
DISTRIBUCIÓN
METABOLISMO
Disminución de la
ICC
Disminución Vd y t ½
masa total del
Deshidratación
de fármacos
organismo
Edema
liposolubles
Incremento del
Ascitis
(diazepam, digoxina…)
porcentaje de grasa
Insuficiencia
Incremento de la Cp
corporal
hepática
de fármacos
Disminución de
Malnutrición
hidrosolubles (AMG)
agua corporal
Insuficiencia renal
Incremento de la
Disminución de
fracción libre de
albúmina
fármacos con elevada
plasmática
UPP (fenitoína,
Disminución del
acenocumarol)
gasto cardiaco
Disminución de la
Aumento de la alfa
fracción libre de
1 lipoprotína
fármacos básicos.
Reduccioón de la
ICC
Aumento de la
masa hepática
Fiebre
biodisponibilidad de
Reducción del flujo
IH
fármacos con alto CL
sanguíneo hepático
Cancer
hepático (lidocaína
Reducción de la
Malnutrición
propanolol,
capacidad
Enfermedad
verapamilo)
metabólica
tiroidea
hepática
Infección vírica
Disminución de la
actividad
enzimática
EXCRECIÓN
Disminución de la
Hipovolemia
Disminución velocidad
filtración glomerular
IR
de eliminación de AMG
Disminución de la
Beta lactámicos
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función tubular
Digoxina
Disminución del
Fenobarbital
flujo sanguíneo
Metotrexate
renal
Aumento de la pérdida
Disminución de la
de electrolitos y
masa renal
deshidratación por el
uso de diuréticos
Conciliación de la medicación
En atención primaria podríamos definir la conciliación de la medicación como un proceso
formal consistente en comparar la medicación habitual del paciente con la medicación
prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel
asistencial, con el objetivo de analizar y resolver las discrepancias o diferencias no
justificadas clínicamente detectadas.
Este proceso debe realizarse con la participación de todos los profesionales responsables
del paciente, sin olvidar al propio paciente/cuidados siempre que sea posible para valorar
la adherencia y/o falta de comprensión de los tratamientos.
3. HERRAMIENTAS PRESCRIPCIÓN
Criterios de Beers
Los criterios de Beers incluyen 41 fármacos o familias de fármacos que se consideran
inadecuados para administrar en personas mayores de 65 años en cualquier
circunstancia, y 7 que se consideran inadecuados en determinadas circunstancias o
dosis. El Dr. Mark Howard Beers (1954 - 2009) geriatra estadounidense, creó por primera
vez los criterios de Beers en1991, a través del consenso de un panel de expertos
mediante el método Delphi.
154
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Estos criterios son los más utilizados en nuestro entorno. Pese a esto, presentan
controversias, especialmente en Europa, ya que hasta el 50% de los fármacos que
incluyen no están presentes en los formularios de la mayoría de los países europeos
Criterios STOPP/START
En este entorno se han publicado unos nuevos criterios, llamados STOPP/START,
nacidos en Irlanda, cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union
Geriatric Medicine Society. Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden
ser aplicados rápidamente, recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en
la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de
fármacos que aparecen en las historias clínicas de los pacientes.
Este consenso consta de dos grupos de criterios: Los STOPP (Fármacos inapropiados)
los START ( fármacos apropiados).
Método Dader de seguimiento farmacoterapéutico.
El seguimiento farmacoterapéutico, según el Consenso sobre Atención Farmacéutida del
Ministerio de Sanidad y Consumo, es una práctica profesional que se caracteriza por el
trabajo en equipo junto al paciente y otros profesionales de la salud, con los que se
comparten los mismos objetivos. Esto se realiza mediante la detección, prevención y
resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y resultados
negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio de los profesionales implicados
en el cuidado del paciente conlleva un compromiso, y debe proveerse de forma
continuada, sistematizada y documentada en colaboración con el paciente.
4. FUENTES DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA
Para facilitar tanto la prescripción como la información actualizada sobre fármacos,
podemos utilizar fuentes muy rápidas y fáciles de utilizar como son:
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BOLETINES DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA: Boletines elaborados por
profesionales
sanitarios
de
las
diferentes
comunidades
autónomas
con
recomendaciones, informes y revisiones de temas farmacoterapéuticos actuales.
Agencia Española del Medicamento (AGEMED) Y Agencia Europea del medicamento
(AEMS) : Para buscar fichas técnicas, consultar alertas farmacoterapéuticas tanto de
seguridad como de suministro…
BLOGS DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA: Publicaciones por parte de
profesionales sanitarios acerca de las últimas informaciones publicadas sobre fármacos.
BUSCADORES: Buscan información en páginas institucionales las últimas publicaciones
sobre fármacos no recogidas en bases bibliográficas tradicionales
GUIA
DE
PRÁCTICA
CLÍNICA
(GFAR),
INTEGRADA
EN
EL
MÓDULO
DE
PRESCRIPCIÓN DE ABUCASIS: Guia a la que se accede desde el módulo de
prescripción en abucasis.
5. BIBLIOGRAFÍA
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/IX_03_Farm
acoterapiaAnciano.pdf
http://rincondocentemfyc.files.wordpress.com/2011/12/stopp_start_espanol.pdf
http://www.atencionfarmaceuticaugr.es/index.php?option=com_remository&Itemid=62&func=startdown&id=21
http://www.elcomprimido.com/index.htm
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Modelos de gestión del paciente anciano: procesos asistenciales y
continuidad.
D. Josep Francesc Sirera Garrigós.
Asesor de Servicios para la
Empresa y Gestor de Proyectos.
Depentia Asociación.
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Formación Continuada EVES
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Modelos de gestión del paciente anciano: procesos asistenciales y
continuidad.
D. Josep Sirera Garrigós.
Depentia Asociación.
josep@sireragarrigos.com
Documento 1: Modelos de Gestión del Paciente Anciano
La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades
crónicas de los mayores
Documento 2: Modelos de Gestión del Paciente Anciano
Legislación de Referencia en los Modelos de Gestión de la Atención a Personas
Dependientes en la Comunidad Valenciana
ORDEN 2112012, de 25 de octubre, de la Conselleria de Justicia y Bienestar Social, por
la que se regulan los requisitos y condiciones de acceso al programa de atención a las
personas y a sus familias en el marco del Sistema para la Autonomía y Atención a la
Dependencia en la Comunitat Valenciana
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