Download pago por servicio - Positive Healthcare

Información para miembros de doble elegibilidad
con cobertura secundaria a través de
California Medi-Cal Regular (pago por servicio)
Enero 1, 2014 – Diciembre 31, 2014
Condado de Los Ángeles
Esta publicación es un suplemento de la Evidencia de Cobertura 2014 de PHP (HMO
SNP) y es para miembros de doble elegibilidad que están inscriptos en PHP y tienen
Medi-Cal Regular (pago por servicio). Esta publicación explica qué beneficios están
cubiertos a través de PHP como pagador primario de Medicare, y qué beneficios están
cubiertos a través de Medi-Cal Regular (pago por servicio) como pagador secundario y
cómo se coordinan estos beneficios.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto
con el número de Servicios para Miembros, (800) 263-0067, para obtener información
adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., siete días a la semana. Servicios para Miembros también tiene servicios de
intérprete gratis para personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member
Services number at (800) 263-0067 for additional information. (TTY users should call
711). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Member Services also has
free language interpreter services available for non-English speakers.
PHP es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP depende de la
renovación del contrato. La información de beneficio provista es un breve resumen, no
una completa descripción de los beneficios. Para más información, contacte al plan.
Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, formulario, red de
farmacias, red de proveedores, primas y/o copagos/coseguros podrían cambiar en
enero 1 de 2015.
H5852_2082 2014 081913 SP Approved
Multi‐Language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1‐800‐263‐0067. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1‐800‐263‐0067. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。
如果您需要此翻译服务，请致电 1‐800‐263‐0067。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是
一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服
務。如需翻譯服務，請致電 1‐800‐263‐0067。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是
一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling‐wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling‐wika, tawagan lamang kami sa 1‐800‐263‐0067. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance‐médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1‐800‐263‐0067. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1‐800‐263‐0067 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits‐ und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1‐800‐263‐0067. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1‐800‐263‐0067 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1‐800‐263‐0067. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по‐pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ‫ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ‬.‫إﻧﻨﺎ ﻧﻘﺪم ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺘﺮﺟﻢ اﻟﻔﻮري اﻟﻤﺠﺎﻧﻴﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻦ أي أﺳﺌﻠﺔ ﺗﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺼﺤﺔ أو ﺟﺪول اﻷدوﻳﺔ ﻟﺪﻳﻨﺎ‬
‫ ﺳﻴﻘﻮم ﺷﺨﺺ ﻣﺎ ﻳﺘﺤﺪث اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬.1.800.263.0067 ‫ ﻟﻴﺲ ﻋﻠﻴﻚ ﺳﻮى اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻨﺎ ﻋﻠﻰ‬،‫ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻓﻮري‬ ‫ هﺬﻩ ﺧﺪﻣﺔ‬.‫ﺑﻤﺴﺎﻋﺪﺗﻚ‬
‫ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ‬. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1‐800‐263‐0067. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte‐
nos através do número 1‐800‐263‐0067. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1‐800‐263‐0067. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1‐800‐263‐0067. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब दे ने के िलए
हमारे पास मुफ्त दभ
ु ािषया सेवाएँ उपलब्ध हैं . एक दभ
ु ािषया ूाप्त करने के िलए, बस हमें
1‐800‐263‐0067 पर फोन करें . कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है . यह
एक मुफ्त सेवा है . Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処⽅薬プランに関するご質問にお答えするために、
無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご⽤命になるには、1‐800‐263‐0067 に
お電話ください。⽇本語を話す⼈ 者 が⽀援いたします。これは無料のサービスです。
Introducción
Usted ha recibido esta publicación porque usted tiene “doble elegibilidad”. Esto significa
que usted es elegible para la cobertura de atención médica a través de Medicare y
Medi-Cal. Ahora está inscripto en PHP (HMO SNP) para su parte médica de Medicare
(Parte C) y cobertura de medicamentos bajo receta (Parte D) y tiene Medi-Cal Regular
(pago por servicio) que cubre ciertos servicios médicos que Medicare no cubre. MediCal también cubre algunos de los costos de su cobertura Medicare como la prima y el
deducible de Medicare Parte B. Usted y/o Medi-Cal deben continuar pagando su prima
de Medicare Parte B para ser elegible para PHP.
Generalmente, PHP es el principal, o primer, pagador de su atención médica y
medicamentos bajo receta. Medi-Cal Regular (pago por servicio) es el secundario, o
segundo, pagador. Si PHP no cubre un servicio o tiene limitaciones en un servicio que
usted necesita para el cual usted ha llegado al límite, Medi-Cal Regular (pago por
servicio) cubrirá usualmente ese servicio. Por ejemplo, PHP no cubre atención a largo
plazo, sin embargo, Medi-Cal Regular (pago por servicio) lo hace. Por favor refiérase a la
tabla en las páginas siguientes para todos los servicios cubiertos de Medi-Cal.
Si usted tiene preguntas sobre los servicios cubiertos a través de PHP o Medi-Cal, por
favor llame a Servicios para Miembros al (800) 263-0067 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Servicios cubiertos por Pagador
La tabla en las páginas siguientes describe qué servicios están cubiertos por PHP y
cuáles por Medi-Cal Regular (pago por servicio). Para más información acerca de
beneficios cubiertos a través de PHP y su costo compartido y limitaciones, si las
hay, vea el Capítulo 4 en la Evidencia de Cobertura de 2014. Algunas limitaciones
mostradas en la columna de Medi-Cal Regular (pago por servicio) no aplican a
niños y mujeres embarazadas.
-1-
Beneficio
PHP (HMO SNP)
Atención de pacientes hospitalizados
Atención de pacientes
En la red. $0 de copago. Plan
hospitalizados
cubre 90 días cada periodo
de beneficio. Si se requieren
más de 90 días, el plan cubre
hasta 60 días adicionales de
los días de reserva de por
vida. Los días de reserva de
por vida pueden usarse solo
una vez.
Incluye abuso de sustancias
y servicios de rehabilitación.
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
Si la estadía del paciente
es mayor a 90 días y se
agotaron los días de
reserva de por vida, MediCal Regular cubre la
atención adicional
médicamente necesaria
de paciente hospitalizado;
sin límites; $0 de copago;
requiere autorización
previa.
Excepto en una emergencia,
su médico debe informar al
plan que usted ingresará en
un hospital.
Atención de salud mental
para pacientes
hospitalizados
En la red. $0 de copago.
Límite 190 días de por vida
en un hospital psiquiátrico.
Excepto en una emergencia,
su médico debe informar al
plan que usted ingresará en
un hospital.
Centro de enfermería
especializada (SNF)
En la red, en un SNF
certificado por Medicare. $0
de copago. Plan cubre hasta
100 días por cada periodo
de beneficio. Podrían aplicar
reglas de autorización. No se
requiere estadía en hospital
previa.
-2-
Cuando el límite de
cobertura de por vida de
190 días se agota, es
provisto por el
Departamento de Salud
Mental del Condado de
Los Ángeles a través de
un contrato con Medi-Cal.
$0 de copago.
Si la estadía en el SNF es
más de 100 días, Medi-Cal
regular cubre los días
adicionales. Ver Atención
a largo plazo.
Beneficio
PHP (HMO SNP)
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
Cubierta; sin límites; $0 de
copago; requiere
autorización previa.
Atención a largo plazo
(Atención en una
instalación por más del
mes de ingreso más un
mes).
No cubierta.
Atención médica a
domicilio
(incluye atención
intermitente médicamente
necesaria de enfermeros
especializados, servicios de
ayuda de atención
domiciliaria, servicios de
rehabilitación, etc.)
En la red. $0 de copago para
visitas de atención a
domicilio cubiertas por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Hospicio
Cubierto por Original
Medicare en un hospicio
certificado por Medicare.
Servicios de consulta de
hospicio cubierta por el plan.
Cubierto a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Atención de pacientes ambulatorios
Visitas a la oficina del
En la red. $0 de copago por
médico
cada visita a médico de
atención primaria y visita a
especialista y visita de
atención de urgencia dentro
del área de la red para
beneficios cubiertos por
Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
-3-
Cubiertas a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Beneficio
Servicios quiroprácticos
PHP (HMO SNP)
En la red. $0 de copago por
visitas quiroprácticas
cubiertas por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
No cubiertos.
Las visitas quiroprácticas
cubiertas por Medicare son
para manipulación manual
de la columna para corregir
subluxación (dislocación o
desalineación de una
articulación o parte del
cuerpo)
Servicios de podología
En la red. $0 de copago para
beneficios de podología
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
Visitas de podología
cubiertas por Medicare son
para la atención del pie
médicamente necesaria.
No cubiertos.
Atención de salud mental
para pacientes
ambulatorios
En la red. $0 de copago para
visitas de salud mental
cubiertas por Medicare y
servicios del programa de
hospitalización parcial.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Atención de abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios
En la red. $0 de copago para
visitas cubiertas por
Medicare.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
PHP. 
-4-
Beneficio
Servicios para pacientes
ambulatorios
Servicios de ambulancia
(médicamente necesarios)
PHP (HMO SNP)
En la red. $0 de copago por
cada visita a centro de
cirugía ambulatoria y
hospital de pacientes
ambulatorios cubierta por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
En la red. $0 de copago por
beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
Atención de emergencia
(Usted puede ir a cualquier
sala de emergencias si cree
que necesita atención de
emergencia).
$0 de copago por cada visita
a la sala de emergencias
cubierta por Medicare.
Necesidad urgente de
atención
(Esto no es atención de
emergencia, y en la
mayoría de los casos,
ocurre fuera del área de
servicio).
Servicios ambulatorios de
rehabilitación (terapia
ocupacional, fisioterapia y
fonoaudiología)
$0 de copago por cada visita
de necesidad urgente de
atención cubierta por
Medicare.
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
PHP.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
PHP.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
PHP. 
No cubierta fuera de EE.UU.
excepto bajo circunstancias
limitadas.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
PHP. 
En la red. $0 de copago para Cubiertos a través de
visitas de terapia
proveedores de la red de
ocupacional, fisioterapia y
PHP. 
fonoaudiología cubiertas por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Servicio médicos y suministros para pacientes ambulatorios
Equipo médico duradero
En la red. $0 de copago para Cubierto a través de
(incluye sillas de ruedas,
artículos cubiertos por
proveedores de la red de
oxígeno, etc.)
Medicare. Podrían aplicar
PHP. 
reglas de autorización.
-5-
Beneficio
Dispositivos prostéticos
(incluye abrazaderas,
extremidades y ojos
artificiales, etc.)
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
En la red. 0% de copago para Cubiertos a través de
dispositivos prostéticos y
proveedores de la red de
suministros relacionados a
PHP. 
próstesis, tablillas y otros
dispositivos cubiertos por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
PHP (HMO SNP)
Programas y suministros
para la diabetes
En la red. $0 de copago para
la capacitación para el
autocontrol de la diabetes,
suministros para monitorear
la diabetes, y zapatos o
plantillas terapéuticos
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
Pruebas de diagnóstico,
radiografías, servicios de
laboratorio y radiología
En la red. 0% de copago para Cubiertos a través de
servicios cubiertos por
proveedores de la red de
Medicare, servicios de
PHP. 
laboratorio, procedimientos
y pruebas de diagnóstico,
radiografías, servicios de
radiología de diagnóstico y
servicios de radiología
terapéuticos. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Servicios de rehabilitación
cardíaca y pulmonaria
En la red. $0 de copago por
servicios de rehabilitación
cardíaca, servicios de
rehabilitación cardíaca
intensiva y servicios de
rehabilitación pulmonaria
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
-6-
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Beneficio
Servicios preventivos
Servicios de manejo de
casos y de la enfermedad
PHP (HMO SNP)
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
$0 de copago por servicios
de manejo de casos y de
enfermedades provistos por
enfermeros del plan.
No cubiertos.
Servicios preventivos
En la red. $0 de copago para
todos los servicios
preventivos cubiertos por
Medicare. Servicios
preventivos cubiertos por
Medicare son aquellos
cubiertos por Medicare
Original. $0 de copago para
un examen físico anual.
Podrían aplicar reglas de
autorización para ciertos
servicios preventivos.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Enfermedades y
condiciones renales
En la red. $0 de copago para
diálisis renal y servicios
educativos de enfermedad
renal cubiertos por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubiertas a través de
proveedores de la red de
PHP. 
-7-
Beneficio
PHP (HMO SNP)
Medicamentos bajo receta $0 de copago para
para paciente ambulatorios medicamentos cubiertos de
Parte B.
Medicamentos Parte D están
cubiertos, pero puede haber
costo compartido.
Vea el Capítulo 6 de la
Evidencia de Cobertura de
2014 para una descripción
completa de la cobertura
Parte D y su “Anexo de
Evidencia de Cobertura para
personas que reciben ayuda
adicional para pagar
medicamentos bajo receta”
(también llamado Subsidio
por Bajos Ingresos o Anexo
LIS) para información de
costo compartido aplicable a
usted.
En la mayoría de los casos,
sus recetas están cubiertas
solo si son surtidas en las
farmacias de la red del plan.
Pueden que apliquen límites
de cantidad y restricciones.
Podrían aplicar reglas de
autorización
-8-
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
Cubre algunos
medicamentos que no
están en el formulario de
PHP. 
Puede que haya ayuda
disponible para copagos.

Beneficio
Servicios dentales
PHP (HMO SNP)
En la red. $0 de copago para
beneficios dentales cubiertos
por Medicare.
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
No cubiertos.
$0 de copago para
beneficios preventivos
dentales como exámenes
orales, limpiezas, tratamiento
de flúor y radiografías
dentales. El plan ofrece
beneficios dentales
integrales adicionales. Límite
de $600 para beneficios
dentales suplementarios
cada año.
Servicios de audición
En la red. $0 de copago por
pruebas de diagnóstico de la
audición cubiertas por
Medicare.
Las pruebas de la audición
no están cubiertas.
Si el costo de audífono(s)
excede $400 en un año,
Medi-Cal Regulara cubrirá
$0 de copago para una (1)
prueba sumplementaria de la la diferencia hasta el
límite anual actual de
audición de rutina cada año
Medi-Cal por el tipo de
y evaluación para la
colocación de audífonos. $0 audífono requerido. La
computación del límite
de copago cada uno por
anual incluye $400 de
hasta dos (2) audífonos
cobertura a través de PHP;
suplementarios cada año.
Límite de $400 del plan para $0 de copago; requiere
autorización previa.
audífonos suplementarios
cada año.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
-9-
Beneficio
Servicios de la visión
PHP (HMO SNP)
En la red. $0 de copago para
el diagnóstico y tratamiento
de enfermedades y
condiciones oculares
cubiertos por Medicare,
incluyendo una prueba de
detección de glaucoma para
personas con riesgo. $0 de
copago para un (1) par de
anteojos cubiertos por
Medicare (lentes y marcos) o
lentes de contacto después
de cirugía de cataratas.
$0 de copago para un (1) par
de anteojos (lentes y
marcos), lentes de contacto,
lentes para anteojos y/o
marcos de anteojos cada
año.
Límite de $100 de cobertura
del plan para anteojos o
lentes de contacto
suplementarios cada año.
- 10 -
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
PHP. 
Beneficio
Educación de
Salud/Bienestar y otros
Beneficios y Servicios
suplementarios
PHP (HMO SNP)
$0 de copago por la línea de
consejos de enfermería de
24 horas, información
educativa de salud y visitas
adicionales para dejar de
fumar y usar tabaco.
Medi-Cal Regular
(pago por servicios)
No cubiertos.
Los miembros pueden elegir
entre una membresía a un
gimnasio o hasta $200 de
productos de venta libre,
como vitaminas,
suplementos de fibra,
suministros de primeros
auxilios, protector solar,
cepillos de dientes y pasta
dentífrica, medicamentos
para el resfrío, antiácidos,
etc., cada año por $0 de
copago.
Transporte
En la red. $0 de copago por
hasta 12 viajes ida y vuelta a
un lugar aprobado por el
plan cada año. Podrían
aplicar reglas de
autorización.
Si el número de viajes
médicamente necesarios
excede 12, Medi-Cal
Regular cubre el
transporte cuando un
especialista está a 10
millas o más de la oficina
de su proveedor de
atención primaria (PCP);
$0 de copago; requiere
autorización previa.
Acupuntura y otras
terapias alternativas
No cubiertas.
No cubiertas.
- 11 -
 Beneficio cubierto tanto por PHP como Medi-Cal Regular (pago por servicio); sin
embargo, PHP es el pagador primario y los servicios serán suministrados a través de
la red de proveedores de PHP. No hay copago para servicios cubiertos a través de
PHP y Medi-Cal Regular (pago por servicio).
 La salud mental para pacientes ambulatorios está cubierta tanto por PHP como el
Departamento de Salud Mental de Condado de Los Ángeles a través de un contrato
con Medi-Cal; sin embargo, PHP es el pagador primario y los servicios serán
suministrados a través de la red de proveedores de PHP.
 La atención para abuso de sustancias en pacientes ambulatorios está cubierta tanto
por PHP como el Departamento de California de Programas de Alcohol y Drogas; sin
embargo, PHP es el pagador primario y los servicios serán suministrados a través de
la red de proveedores de PHP.
 La mayoría de los medicamentos bajo receta están cubiertos a través de PHP para
miembros de doble elegibilidad. Algunos medicamentos recetados no están en la
lista de medicamentos (formulario) de PHP. Medi-Cal Regular (pago por servicio)
generalmente cubrirá esos fármacos que no están en nuestro formulario sin copago.
 Ayuda para pagar copagos por ciertos medicamentos podría estar disponible a
través del Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA de California
(ADAP), pero usted debe aplicar para recibirlo. Llame a Servicios para Miembros para
más información al (800) 263-0067, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana.
Usuarios de TTY llamen al 711.
 Beneficios cubiertos por PHP. Solamente los exámenes visuales y las pruebas de
diagnóstico para la evaluación de la visión están cubiertos por Medi-Cal Regular
(pago por servicio). PHP es el pagador primario y los servicios serán suministrados a
través de la red de proveedores de PHP.
Coordinación de servicios cubiertos
PHP coordina los servicios cubiertos provistos a usted por PHP. Si requiere de servicios
cubiertos por Medi-Cal Regular (pago por servicio), si el proveedor de atención primaria
o especialista lo derivará al proveedor adecuado participante de Medi-Cal y obtendrá
autorización de Medi-Cal por ese servicio, se si requiere.
Cómo recibir servicios cubiertos por proveedores de la red
PHP tiene sus propias redes de proveedores. Medi-Cal Regular (pago por servicio)
tienen proveedores participantes que tienen un contrato con Medi-cal para proveer
servicios a las personas que reciben Medi-Cal. La mayoría de los proveedores de PHP
aceptan Medi-Cal Regular (pago por servicio), aunque no todos lo hacen. Si usted
- 12 -
necesita una derivación para un servicio que está cubierto por Medi-Cal Regular (pago
por servicio), su proveedor de atención primaria lo derivará a un proveedor participante
de Medi-Cal.
Para servicios que usted recibe a través de PHP, usted debe generalmente recibir su
atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que recibe
de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red PHP) no será
cubierta. Vea el Capítulo 3 de la Evidencia de Cobertura 2014 de PHP para más
información.
Qué tarjeta de identificación de miembros debo usar
Como un miembro de doble elegibilidad inscripto en PHP y elegible para Medi-Cal
Regular (pago por servicio), usted recibe una tarjeta de identificación de miembros (ID)
de PHP.
Cuando usted recibe servicios cubiertos o surte una receta, muestre su tarjeta ID de
miembros de PHP y su tarjeta ID de beneficiario de Medi-Cal (BIC). No use su tarjeta ID
roja, blanca y azul de Medicare. Coloque esta tarjeta en un lugar seguro en caso que la
necesite más tarde si cambia de cobertura de Medicare.
Si usted pierde su tarjeta ID de PHP, por favor llame a Servicios para Miembros al (800)
263-0067, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Usuarios de TTY llamen al 711.
Para más información
Si usted tiene preguntas acerca de sus servicios cubiertos o su coordinación, por favor
llame a Servicios para Miembros al (800) 263-0067, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a
la semana. Usuarios de TTY llamen al 711.
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