Download Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)

Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Resumen de Beneficios
Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015
Y0096_BEN_IL_PPOSB15SPA Accepted 10012014
227143.0914
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Usted tiene
diferentes
opciones para
obtener sus
beneficios de
medicamentos
recetados
del Programa
Medicare
• Una opción es obtener sus beneficios del Programa
Medicare a través de Original Medicare (Programa
Medicare de pago por servicio). Original Medicare es
dirigido directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener sus beneficios del Programa
Medicare al inscribirse en un plan de salud del Programa
Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage
Choice Plus [PPO]).
• Una opción es obtener sus beneficios del Programa
Medicare a través de Original Medicare (Programa
Medicare de pago por servicio). Original Medicare es
dirigido directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener sus beneficios del Programa
Medicare al inscribirse en un plan de salud del Programa
Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage
Choice Premier [PPO]).
Consejos para
comparar sus
opciones del
Programa
Medicare
Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un
resumen de lo que cubre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Plus (PPO) y de lo que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de
salud del Programa Medicare, pida a los otros planes
sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el
Buscador del Plan del Programa Medicare en http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual
actual “Medicare & You”. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener una copia, las 24 horas,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un
resumen de lo que cubre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Premier (PPO) y de lo que usted
paga.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de
salud del Programa Medicare, pida a los otros planes
sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el
Buscador del Plan del Programa Medicare en http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual
actual “Medicare & You”. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener una copia, las 24 horas,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Las secciones de
este folleto son:
• Información importante sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Plus (PPO)
• Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted
paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
• Información importante sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Premier (PPO)
• Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted
paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
Horario de
atención
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Este documento podría estar disponible en otros formatos
como Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma
distinto del inglés. Para obtener información adicional,
llámenos al 1-877-583-8127 (los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 711).
This document may be available in a non-English language.
For additional information, call us at 1-877-583-8127 (TTY/
TDD users should call 711).
Este documento podría estar disponible en otros formatos
como Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma
distinto del inglés. Para obtener información adicional,
llámenos al 1-877-583-8127 (los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 711).
This document may be available in a non-English language.
For additional information, call us at 1-877-583-8127 (TTY/
TDD users should call 711).
Información importante sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Plus (PPO)
• Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora
central.
Información importante sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Premier (PPO)
• Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora
central.
Números de teléfono y sitio web de Blue Cross
Medicare Advantage Choice Plus (PPO)
• Si usted es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito 1-877-583-8127 TTY/TDD: 711.
• Si usted no es asegurado de este plan, llame al número
de teléfono gratuito 1-877-583-8127 TTY/TDD: 711.
• Nuestro sitio web: http://www.mybluepartd.com
Números de teléfono y sitio web de Blue Cross
Medicare Advantage Choice Premier (PPO)
• Si usted es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito 1-877-583-8127 TTY/TDD: 711.
• Si usted no es asegurado de este plan, llame al número
de teléfono gratuito 1-877-583-8127 TTY/TDD: 711.
• Nuestro sitio web: http://www.mybluepartd.com
¿Quién puede suscribirse?
Para inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage
Choice Plus (PPO), debe tener derecho a la Parte A
del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del
Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados
de Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will.
¿Quién puede suscribirse?
Para inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage
Choice Premier (PPO), debe tener derecho a la Parte A
del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del
Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados
de Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will.
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)
tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Para algunos servicios, puede usar los
proveedores que no se encuentran en nuestra red.
En general, usted debe usar las farmacias de la red para
surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la
Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen
costos compartidos preferidos. Puede pagar menos si usa
estas farmacias. Puede consultar el directorio de farmacias
y proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web
getblueil.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos una
copia de los directorios de farmacias y proveedores.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier
(PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y
otros proveedores. Para algunos servicios, puede usar los
proveedores que no se encuentran en nuestra red.
En general, usted debe usar las farmacias de la red para
surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la
Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen
costos compartidos preferidos. Puede pagar menos si usa
estas farmacias. Puede consultar el directorio de farmacias
y proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web
getblueil.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos una
copia de los directorios de farmacias y proveedores.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud del Programa
Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más.
Los asegurados de nuestro plan obtienen todos los
beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos
de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro
plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros,
usted podría pagar menos. Los asegurados de nuestro
plan también obtienen más beneficios de los que cubre
Original Medicare. Cubrimos los medicamentos de la
Parte D. Asimismo, cubrimos los medicamentos de la
Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor. Puede consultar el
formulario completo del plan (la lista de medicamentos
recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio
web, getblueil.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos
una copia del formulario.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud del Programa
Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más.
Los asegurados de nuestro plan obtienen todos los
beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos
de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro
plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros,
usted podría pagar menos. Los asegurados de nuestro
plan también obtienen más beneficios de los que cubre
Original Medicare. Cubrimos los medicamentos de la
Parte D. Asimismo, cubrimos los medicamentos de la
Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor. Puede consultar el
formulario completo del plan (la lista de medicamentos
recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio
web, getblueil.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos
una copia del formulario.
¿Cómo determinaré el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco
“niveles”. Deberá usar su formulario para encontrar en
qué nivel está su medicamento y determinar así cuánto le
costará. El monto que usted paga depende del nivel del
medicamento y de qué etapa del beneficio ha alcanzado
usted. Más adelante en este documento, explicaremos
las etapas del beneficio que se producen después de que
alcanza su deducible: cobertura inicial, lapso en cobertura
y cobertura catastrófica.
¿Cómo determinaré el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco
“niveles”. Deberá usar su formulario para encontrar en
qué nivel está su medicamento y determinar así cuánto le
costará. El monto que usted paga depende del nivel del
medicamento y de qué etapa del beneficio ha alcanzado
usted. Más adelante en este documento, explicaremos
las etapas del beneficio que se producen después de que
alcanza su deducible: cobertura inicial, lapso en cobertura
y cobertura catastrófica.
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de
este plan, comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of
IL para conocer los detalles.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de
este plan, comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of
IL para conocer los detalles.
SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto es la
prima mensual?
$66 por mes. Además, debe continuar pagando su prima
de la Parte B del Programa Medicare.
$111 por mes. Además, debe continuar pagando su prima
de la Parte B del Programa Medicare.
¿De cuánto es el
deducible?
No se aplica deducible.
No se aplica deducible.
¿Hay algún límite
sobre cuánto
pagaré por
mis servicios
cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud del Programa
Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales
sobre sus costos de desembolso para atención médica y
hospitalaria.
En este plan, usted no pagará nada por los servicios
cubiertos por el Programa Medicare de proveedores dentro
de la red.
Su límite anual en este plan:
$3,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de
la red.
$5,100 por servicios que recibe de proveedores que no
forman parte de la red. $5,100 por servicios que recibe
de cualquier proveedor. Su límite para servicios recibidos
de proveedores dentro de la red y su límite para servicios
recibidos de proveedores que no forman parte de la red
contará para este límite.
Si usted alcanza el límite de sus costos de desembolso,
continuará recibiendo servicios cubiertos hospitalarios y
médicos, y nosotros pagaremos el costo total durante el
resto del año.
Tenga en cuenta que usted deberá continuar pagando
sus primas mensuales y los costos compartidos por sus
medicamentos recetados de la Parte D.
Sí. Como todos los planes de salud del Programa
Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales
sobre sus costos de desembolso para atención médica y
hospitalaria.
En este plan, usted no pagará nada por los servicios
cubiertos por el Programa Medicare de proveedores dentro
de la red.
Su límite anual en este plan:
$3,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de
la red.
$5,000 por servicios que recibe de proveedores que no
forman parte de la red. $5,000 por servicios que recibe
de cualquier proveedor. Su límite para servicios recibidos
de proveedores dentro de la red y su límite para servicios
recibidos de proveedores que no forman parte de la red
contará para este límite.
Si usted alcanza el límite de sus costos de desembolso,
continuará recibiendo servicios cubiertos hospitalarios y
médicos, y nosotros pagaremos el costo total durante el
resto del año.
Tenga en cuenta que usted deberá continuar pagando
sus primas mensuales y los costos compartidos por sus
medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay un límite
con respecto a
cuánto pagará el
plan?
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
No. No hay límites con respecto a cuánto pagará nuestro
plan.
No. No hay límites con respecto a cuánto pagará
nuestro plan. Nuestro plan tiene un límite de cobertura
todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que
se aplican.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
NOTA: Los servicios que tienen el número 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios que tienen el número 2 pueden
requerir una derivación de su médico.
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura y
otras terapias
alternativas
Sin cobertura
Sin cobertura
Ambulancia
Dentro de la red: Copago de $200
Fuera de la red: Copago de $200
Dentro de la red: Copago de $200
Fuera de la red: Copago de $200
Atención
quiropráctica1
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna
vertebral se desplazaron de su lugar):
Dentro de la red: Copago de $20
Fuera de la red: 40% del costo
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna
vertebral se desplazaron de su lugar):
Dentro de la red: Copago de $20
Fuera de la red: 30% del costo
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Servicios
dentales
Servicios dentales limitados (no incluyen servicios
relacionados con atención, tratamiento, empaste,
extracción ni reemplazo de dientes):
Dentro de la red: Copago de $35
Fuera de la red: 40% del costo
Servicios dentales limitados (no incluyen servicios
relacionados con atención, tratamiento, empaste,
extracción ni reemplazo de dientes):
Dentro de la red: Copago de $35
Fuera de la red: 30% del costo
Servicios dentales preventivos:
Limpiezas (hasta 2 al año):
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Rayos X dentales (hasta 1 al año):
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Exámenes bucales (hasta 2 al año):
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Servicios y
suministros para
la diabetes
Suministros para el control de la diabetes:
Dentro de la red: Del 0 al 35% del costo, según el
suministro
Fuera de la red: 40% del costo
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 40% del costo
Suministros para el control de la diabetes:
Dentro de la red: Del 0 al 35% del costo, según el
suministro
Fuera de la red: 30% del costo
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Pruebas de
diagnóstico,
servicios de
laboratorio y
radiología, y
rayos X 2
Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias
magnéticas [RM], tomografías computarizadas [TC]):
Dentro de la red: Copago de $200
Fuera de la red: 40% del costo
Pruebas y procedimientos de diagnóstico:
Dentro de la red: Copago de $0 a $100, según el servicio
Fuera de la red: 40% del costo
Servicios de laboratorio:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 40% del costo
Rayos X para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $15 a $100, según el servicio
Fuera de la red: 40% del costo
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de
radiación para el cáncer):
Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% del costo
Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias
magnéticas [RM], tomografías computarizadas [TC]):
Dentro de la red: Copago de $200
Fuera de la red: 30% del costo
Pruebas y procedimientos de diagnóstico:
Dentro de la red: Copago de $0 a $100, según el servicio
Fuera de la red: 30% del costo
Servicios de laboratorio:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Rayos X para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $15 a $100, según el servicio
Fuera de la red: 30% del costo
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de
radiación para el cáncer):
Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 30% del costo
Visitas al
consultorio del
médico
Visita al médico de atención primaria:
Dentro de la red: Copago de $20
Fuera de la red: 40% del costo
Visita a un especialista:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Visita al médico de atención primaria:
Dentro de la red: Copago de $15
Fuera de la red: 30% del costo
Visita a un especialista:
Dentro de la red: Copago de $35
Fuera de la red: 30% del costo
Equipo médico
duradero (sillas
de ruedas,
oxígeno, etc.)1
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 40% del costo
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Atención de
emergencia
Copago de $65
Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días, no
tiene que pagar su parte de los costos de la atención de
emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria
para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer
otros costos.
Copago de $65
Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días, no
tiene que pagar su parte de los costos de la atención de
emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria
para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer
otros costos.
Cuidado de los
pies (servicios
de podología)
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño
nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas
condiciones:
Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% del costo
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño
nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas
condiciones:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% del costo
Servicios de
audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y
equilibrio:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y
equilibrio:
Dentro de la red: Copago de $35
Fuera de la red: 30% del costo
Examen auditivo de rutina (hasta 1 al año):
Dentro de la red: Copago de $10
Fuera de la red: 30% del costo
Ajuste/evaluación de audífonos:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Audífono:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $1,000 por audífonos de cualquier
proveedor cada tres años.
Atención médica
domiciliaria1
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 40% del costo
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Atención de
salud mental1
Visita como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de
atención de salud mental para pacientes internados en
un hospital psiquiátrico. El límite a la atención hospitalaria
como paciente hospitalizado no se aplica a los servicios
mentales del paciente hospitalizado proporcionados en
un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una
hospitalización como paciente hospitalizado. Nuestro plan
también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más
de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero
una vez que usted haya usado estos 60 días adicionales,
la cobertura del hospital como paciente hospitalizado se
limitará a 90 días.
Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 6
Usted no paga nada por día para los días 7 a 90
Fuera de la red: 40% del costo por internación
Visita de terapia grupal ambulatoria:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Visita de terapia individual ambulatoria:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Visita como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de
atención de salud mental para pacientes internados en
un hospital psiquiátrico. El límite a la atención hospitalaria
como paciente hospitalizado no se aplica a los servicios
mentales del paciente hospitalizado proporcionados en
un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una
hospitalización como paciente hospitalizado. Nuestro plan
también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más
de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero
una vez que usted haya usado estos 60 días adicionales,
la cobertura del hospital como paciente hospitalizado se
limitará a 90 días.
Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 7
Usted no paga nada por día para los días 8 a 90
Fuera de la red: Copago de $400 por día para los días 1 a 7
Usted no paga nada por día para los días 8 a 90
Visita de terapia grupal ambulatoria:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% del costo
Visita de terapia individual ambulatoria:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% del costo
Rehabilitación
para pacientes
ambulatorios
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un
máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36
sesiones, en un máximo de 36 semanas):
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Visita de terapia ocupacional:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Visita de fisioterapia, y terapia del habla y del lenguaje:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% del costo
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un
máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36
sesiones, en un máximo de 36 semanas):
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% del costo
Visita de terapia ocupacional:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% del costo
Visita de fisioterapia, y terapia del habla y del lenguaje:
Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% del costo
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Abuso de
sustancias
para pacientes
ambulatorios
Visita de terapia grupal:
Dentro de la red: Copago de $100
Fuera de la red: 40% del costo
Visita de terapia individual:
Dentro de la red: Copago de $100
Fuera de la red: 40% del costo
Visita de terapia grupal:
Dentro de la red: Copago de $100
Fuera de la red: 30% del costo
Visita de terapia individual:
Dentro de la red: Copago de $100
Fuera de la red: 30% del costo
Cirugía para
pacientes
ambulatorios
Centro quirúrgico ambulatorio:
Dentro de la red: Copago de $0 a $125, según el servicio
Fuera de la red: 40% del costo
Hospital para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $0 a $225, según el servicio
Fuera de la red: 40% del costo
Centro quirúrgico ambulatorio:
Dentro de la red: Copago de $0 a $125, según el servicio
Fuera de la red: 30% del costo
Hospital para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $0 a $225, según el servicio
Fuera de la red: 30% del costo
Artículos de
venta libre
Sin cobertura
Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de
artículos de venta libre cubiertos.
Prótesis
(aparatos
ortopédicos,
extremidades
artificiales, etc.)
Prótesis:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 40% del costo
Suministros médicos relacionados:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 40% del costo
Prótesis:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Suministros médicos relacionados:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Diálisis renal
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Transporte
Sin cobertura
Sin cobertura
Atención urgente
Copago de $40
Copago de $40
Servicios
oftalmológicos
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y
afecciones de los ojos (incluye examen de detección de
glaucoma una vez al año):
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 40% del costo
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de
cataratas:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 40% del costo
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y
afecciones de los ojos (incluye examen de detección de
glaucoma una vez al año):
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Examen de la vista de rutina (hasta 1 al año):
Dentro de la red: Copago de $10
Fuera de la red: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $40 por año para exámenes de la
vista de rutina de cualquier proveedor.
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Marcos de anteojos:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no paga nada
Lentes para anteojos:
Dentro de la red: Copago de $25
Fuera de la red: Usted no paga nada
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de
cataratas:
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes
de contacto, lentes para anteojos y marcos para anteojos
de cualquier proveedor.
Atención
preventiva
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 40% del costo
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, como
por ejemplo:
• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso del alcohol
• Medición de la masa ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Exámenes de detección de enfermedades
cardiovasculares
• Examen de detección de cáncer cervical y de vagina
• Colonoscopia
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal
• Examen de detección de depresión
• Exámenes de detección de diabetes
• Prueba de sangre oculta en heces
• Sigmoidoscopia flexible
• Examen de detección del VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Asesoramiento y examen de detección de obesidad
• Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno
prostático específico [Prostate-Specific Antigen, PSA])
• Asesoramiento y examen de detección de infecciones
de transmisión sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para
personas sin signos de enfermedad relacionada con el
tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y
antineumocócicas
• Visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”
(una vez)
• Visita anual de “bienestar”
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado
por el Programa Medicare durante el año de contrato.
Dentro de la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, como
por ejemplo:
• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso del alcohol
• Medición de la masa ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Exámenes de detección de enfermedades
cardiovasculares
• Examen de detección de cáncer cervical y de vagina
• Colonoscopia
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal
• Examen de detección de depresión
• Exámenes de detección de diabetes
• Prueba de sangre oculta en heces
• Sigmoidoscopia flexible
• Examen de detección del VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Asesoramiento y examen de detección de obesidad
• Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno
prostático específico [Prostate-Specific Antigen, PSA])
• Asesoramiento y examen de detección de infecciones
de transmisión sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para
personas sin signos de enfermedad relacionada con el
tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y
antineumocócicas
• Visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”
(una vez)
• Visita anual de “bienestar”
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado
por el Programa Medicare durante el año de contrato.
Hospicio
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Usted no paga nada por la atención de hospicio de un
hospicio certificado por el Programa Medicare. Tal vez
tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y de
la atención de relevo.
Usted no paga nada por la atención de hospicio de un
hospicio certificado por el Programa Medicare. Tal vez
tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y de
la atención de relevo.
ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Atención
hospitalaria
para pacientes
hospitalizados
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días por
hospitalización como paciente hospitalizado.
Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 7
Usted no paga nada por día para los días 8 a 90
Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante
Fuera de la red: 40% del costo por internación
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días por
hospitalización como paciente hospitalizado.
Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 7
Usted no paga nada por día para los días 8 a 90
Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante
Fuera de la red: Copago de $400 por día para los días 1 a 7
Usted no paga nada por día para los días 8 a 90
Atención de
salud mental
para pacientes
hospitalizados
Para obtener información sobre la atención de salud
mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección
“Atención de salud mental” de este folleto.
Para obtener información sobre la atención de salud
mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección
“Atención de salud mental” de este folleto.
Centro de
enfermería
especializada
(Skilled Nursing
Facility, SNF)
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Dentro de la red: No paga nada por día para los días 1 a 10
Copago de $40 por día para los días 11 a 20
Copago de $125 por día para los días 21 a 100
Fuera de la red: 40% del costo por internación
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Dentro de la red: No paga nada por día para los días 1 a 10
Copago de $40 por día para los días 11 a 20
Copago de $125 por día para los días 21 a 100
Fuera de la red: 30% del costo por internación
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto pago?
Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos
de quimioterapia1:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 40% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 40% del costo
Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos
de quimioterapia1:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1:
Dentro de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Cobertura inicial
Paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por
medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales
anuales en medicamentos son los costos totales por
medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro
plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta
farmacia de la red y farmacias de compra por correo.
Paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por
medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales
anuales en medicamentos son los costos totales por
medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro
plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta
farmacia de la red y farmacias de compra por correo.
Cobertura inicial
(continuación)
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Costo compartido farmacia preferida
Costo compartido farmacia preferida
Nivel
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel
Suministro de Suministro de
un mes
tres meses
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de $0
Copago de $0
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de $0
Copago de $0
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago de $6
Copago de $18
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago de $6
Copago de $18
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de $39 Copago de $117 Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$39
Copago de $117
Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferidos)
Copago de $85 Copago de $255 Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferidos)
Copago de
$85
Copago de $255
Nivel 5
(nivel de especialidad)
33% del costo
33% del costo
33% del costo
33% del costo
Costo compartido farmacia estándar
Nivel
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferidos)
Nivel 5
(nivel de especialidad)
Suministro de
un mes
Copago de $5
Nivel 5
(nivel de especialidad)
Costo compartido farmacia estándar
Suministro de
tres meses
Copago de $15
Nivel
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de $11 Copago de $33 Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago de $44 Copago de $132 Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de $95 Copago de $285 Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferidos)
Nivel 5
33% del costo 33% del costo
(nivel de especialidad)
Suministro de Suministro de
un mes
tres meses
Copago de $5 Copago de $15
Copago de $11 Copago de $33
Copago de $44 Copago de $132
Copago de $95 Copago de $285
33% del costo
33% del costo
Cobertura inicial
(continuación)
Lapso en
cobertura
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Costo compartido por compra por correo estándar
Costo compartido por compra por correo estándar
Nivel
Suministro de tres meses
Nivel
Suministro de tres meses
Nivel 1
(medicamentos genéricos
preferidos)
Copago de $15
Nivel 1
(medicamentos genéricos
preferidos)
Copago de $15
Nivel 2
(medicamentos genéricos
no preferidos)
Copago de $33
Nivel 2
(medicamentos genéricos
no preferidos)
Copago de $33
Nivel 3 (medicamentos de
marca preferidos)
Copago de $132
Nivel 3 (medicamentos de
marca preferidos)
Copago de $132
Nivel 4
(medicamentos de marca
no preferidos)
Copago de $285
Nivel 4
(medicamentos de marca
no preferidos)
Copago de $285
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted
paga lo mismo que en una farmacia de venta farmacia.
Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no
forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia
de la red.
Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted
paga lo mismo que en una farmacia de venta farmacia.
Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no
forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia
de la red.
La mayoría de los planes de medicamentos del programa
Medicare tiene una lapso en cobertura (también llamada
“período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio
temporario en lo que usted paga por sus medicamentos.
La lapso en cobertura comienza después de que el costo
total anual por medicamentos (incluido lo que pagaron
usted y nuestro plan) alcanza $2,960.
Después de haber ingresado en la lapso en cobertura,
usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos
de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los
medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos
alcancen $4,700, que es el fin de la lapso en cobertura. No
todos ingresarán en la lapso en cobertura.
La mayoría de los planes de medicamentos del programa
Medicare tiene una lapso en cobertura (también llamada
“período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio
temporario en lo que usted paga por sus medicamentos.
La lapso en cobertura comienza después de que el costo
total anual por medicamentos (incluido lo que pagaron
usted y nuestro plan) alcanza $2,960.
Después de haber ingresado en la lapso en cobertura,
usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos
de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los
medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos
alcancen $4,700, que es el fin de la lapso en cobertura. No
todos ingresarán en la lapso en cobertura.
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Lapso en
cobertura
(continuación)
Lapso en
cobertura
(continuación)
Lapso en
cobertura
(continuación)
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Costo compartido farmacia preferida
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de un mes
Suministro
de tres
meses
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago de
$0
Copago de
$0
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Todos
Copago de
$6
Copago de
$18
Costo compartido farmacia estándar
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de un mes
Suministro
de tres
meses
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago de
$5
Copago de
$15
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Todos
Copago de
$11
Copago de
$33
Costo compartido por compra por correo estándar
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro de
tres meses
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago de $15
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Todos
Copago de $33
Cobertura
de catástrofe
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM
Después de que sus costos de desembolso anuales en
medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a
través de su farmacia de venta farmacia y de compra por
correo) alcancen $4,700, usted paga el mayor de:
• 5% del costo, o
• Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca considerados
como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los
demás medicamentos.
Después de que sus costos de desembolso anuales en
medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a
través de su farmacia de venta farmacia y de compra por
correo) alcancen $4,700, usted paga el mayor de:
• 5% del costo, o
• Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca considerados
como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los
demás medicamentos.
SECCIÓN III: INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE
Blue Cross Medicare Advantage
Choice Plus (PPO)
Blue Cross Medicare Advantage
Choice Premier (PPO)
Subsidio de compra mensual de medicamentos de venta
libre (over-the-counter, OTC)
Si es asegurado de un plan con un beneficio de medicamentos
OTC, recibirá una tarjeta con un subsidio de beneficio mensual
prefinanciado. Con este subsidio, puede adquirir medicamentos
OTC elegibles y artículos relacionados con la salud (por ejemplo,
aspirina, medicamentos para aliviar la gripe o los resfríos, y
vendas adhesivas) en cualquier farmacia participante.
No incluido
$30.00
Paquete complementario opcional
Brinda la posibilidad de mejorar su cobertura médica básica
a través de la adquisición de beneficios complementarios
opcionales con una prima adicional.
No incluido
No incluido
Silver Sneakers
El Programa de Ejercicios SilverSneakers® es el principal
programa de ejercicios del país, diseñado exclusivamente
para beneficiarios del Programa Medicare. Los asegurados
elegibles reciben una membresía estándar del gimnasio con
la que pueden disfrutar clases de bajo impacto especializadas
en SilverSneakers® que se centran en mejorar e incrementar la
fuerza y resistencia de los músculos, la movilidad, la flexibilidad,
el rango de movilidad, el equilibrio, la agilidad y la coordinación.
Incluido
Incluido
Beneficio
SilverSneakers ® es una marca registrada de Healthways, Inc. El Programa de Ejercicios Healthways SilverSneakers ® es un programa de bienestar
que es propiedad de Healthways, Inc, una compañía independiente, y administrado por ella. ® Marcas de servicios registradas de Blue Cross and Blue
Shield Association, una Asociación de planes independientes de Blue Cross and Blue Shield.
†
Planes disponibles en los condados de Cook, DuPage, Kane y Will.
Los planes PPO son proporcionados por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una
compañía mutua de reserva legal (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización
de Medicare Advantage que tiene un contrato con el Programa Medicare. La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del
contrato.
La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato.