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ATENEO
• Dra. Carina Pizzarossa
• 13 de julio de 2016
Historia clínica
• 69 años, sexo masculino
• AP: Síndrome mielodisplásico con neutropenia aislada leve-moderada
• IPSS de bajo riesgo (< 5% blastos y cariotipo normal)
• Poliomielitis en la infancia
• Colopatía diverticular
• Sobrepeso
• AA: Cuadro de impregnación viral (familiares convivientes)
Historia clínica
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MC: Fiebre
EA: Tos seca de 10 días de evolución
Artralgias, mialgias, odinofagia
Agrega fiebre y disnea progresiva
Examen físico:
Vigil, BOTES, febril
CV: Bien perfundido. PA 130/80 mm Hg. R1 y R2 de intensidad normal, no IY, no
RHY, no edemas
PP: FR 28 rpm, estertores crepitantes en base derecha y subcrepitantes en base
izquierda, SatO2 92% VEA (corrige con MFL)
Gasometría arterial VEA: pO2 65 mmHg, pCO2 35 mmHg, pH 7,48, HCO3 27 mmol/l
Rx tórax
Paraclínica
Paraclinica
Hb
14,5 g/dl
Ptas
99000/mm3
GB
6600/mm3
Neu
3580/mm3
Linf
1410/mm3
Urea
34 mg/dl
Crea
0,83 mg/dl
Na+
135 mEq/L
K+
3,4 mEq/L
BT
0,69 mg/dl
TGO
29 UI/L
TGP
14 UI/L
GGT
41 UI/L
FA
98 UI/L
LDH
562 UI/L
TP
70%
Paraclínica
Paraclinica
VES
42 mm
PCR
186 mg/L
PCT
0,16 ng/ml
Ag neumocóccico en orina
Negativo
HC
Sin desarrollo
Bacteriológico de expectoración
Sin desarrollo
Evolución
Hematologia
Planteo: NAC
Se inicia ampicilina
sulbactam
Ingresa a sala
NAC en
inmunodeprimido
Rotan el plan a
Ceftazidime +
Amikacina
Profilaxis con TMPSTX, Fluconazol y
Aciclovir
TC tórax
TC tórax
Evolución
Peoría de
insuficiencia
respiratoria
Gasometria con
MFL P02 63 mmHg
Ingresa a CI
Se inicia VMNI
Se agrega
oseltamivir
Se realiza FBC
Infectología
PiperacilinaTazobactam
+ claritromicina o
moxifloxacina.
Estudios:
Galactomanano en
sangre
Panel viral
Serología atípicos
Peoría franca de la
insuficiencia respiratoria que
requiere ARM invasiva.
Ingresa a CTI. IR severa tipo II
con PAFI <100.
Requiere MRA y ventilación
en decúbito prono.
DOM hemodinámica y renal
que evoluciona a shock
séptico e IRA oligoanúrica.
Moxifloxacina, Claritromicina,
TMP-SMX, Anfotericina B,
Oseltamivir
• Hisopado nasal:
• Influenza A positivo
• Subtipo H1 N1 positivo
Evolución
Shock con requerimientos
progresivos de NA y
adrenalina.
PCT 8.8
Se plantea infección
nosocomial sobreagregada.
Focos probables:
Respiratorio-NAV/
Catéter/Urinario
Colistin + Cefepime
empíricos. Se mantiene
oseltamivir y AnfotericinaB.
Fallece
Infección respiratoria en paciente
inmunodeprimido
• El diagnóstico diferencial de las infecciones pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos es amplio e incluye bacterias, hongos, virus y parásitos.
• El espectro de potenciales patógenos que causan infecciones pulmonares en individuos
inmunodeprimidos ha crecido como resultado de la inmunosupresión intensiva, la
supervivencia prolongada del paciente, la aparición de patógenos resistentes a los
antimicrobianos y a la mejora de los ensayos de diagnóstico.
Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:209–217
Infección respiratoria en paciente
inmunodeprimido
• Los pacientes inmunodeprimidos se definen por la susceptibilidad a la infección por
organismos de poca virulencia en individuos normales.
• Cada grupo de pacientes (por ejemplo, SIDA, trasplante de órganos sólidos, o trasplante
de células hematopoyéticas) tiene mayor susceptibilidad a un subconjunto de agentes
patógenos, dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes subyacentes.
• El riesgo de infección pulmonar grave debe considerarse como un reflejo de la
intensidad, persistencia y naturaleza de las inmunodeficiencias.
Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:209–217
Infección respiratoria en paciente
inmunodeprimido
• La exposición ambiental del paciente y la naturaleza de los defectos inmunes del
huésped influyen en el comportamiento de la infección pulmonar. Estas infecciones
pueden ser divididas en las siguientes categorías generales:
• adquirida en la comunidad (patógenos comunes)
• adquiridas en el hospital (nosocomiales) o asociado de la salud
• reactivación (infecciones latentes)
• relacionadas con exposiciones ambientales (exposición específicos para cada paciente)
Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:209–217
Infección respiratoria en paciente
inmunodeprimido
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Una serie de consideraciones generales se aplican en el paciente inmunodeprimido con una
infección pulmonar:
Es común la coexistencia de procesos infecciosos simultáneos son comunes.
Es común la presencia de infecciones secuenciales (por ejemplo, infección viral previa infección
bacteriana o fúngica).
El diagnóstico por imágenes temprano y los diagnósticos microbiológicos específicos son
esenciales en estos casos. Los procedimientos invasivos a menudo son necesarios para
establecer un diagnóstico microbiológico.
La terapia antibiótica, antiviral y o antiparasitaria se debe iniciar tan pronto como sea posible.
La terapia empírica debe basarse en los datos que están disponibles.
Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:209–217
Infección respiratoria viral en paciente
inmunodeprimido
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El paciente inmunodeprimido también está en mayor riesgo de neumonía por virus respiratorios
adquiridas en la comunidad en comparación con los huéspedes normales. Los virus influenza,
parainfluenza, sincicial respiratorio (VSR), metapneumovirus, y las infecciones por adenovirus son de
especial importancia.
El metapneumovirus humano es un patógeno reconocido cada vez más de los niños y adultos
inmunodeprimidos.
La variabilidad estacional de cada virus respiratorio en los huéspedes inmunodeprimidos refleja lo que se
ve en la comunidad en general. Como resultado, los virus de la influenza, VSR y el metapneumovirus
humano generalmente causan la enfermedad de mayo a octubre en el hemisferio sur; rinovirus circula
normalmente en el otoño y primavera; y adenovirus y parainfluenza circulan por todo el año. Algunos
casos pueden ser observados anteriormente en huéspedes inmunodeprimidos que en la comunidad en
general como precursores de un brote inminente.
Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:209–217
Infección respiratoria en paciente
inmunodeprimido
• Los virus respiratorios causan una enfermedad más severa y con complicaciones más
frecuentes en individuos inmunodeprimidos.
• El riesgo y la severidad de la enfermedad es mayor en individuos con defectos
significativos de células T.
• Las manifestaciones atípicas son frecuentes y pueden pasar desapercibidos. La
progresión a la enfermedad del tracto inferior ocurre en 7 a 50 por ciento de los
receptores de TPH y aproximadamente el 13 por ciento de los receptores de trasplantes
de órganos sólidos infectadas con la gripe.
Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:209–217
Gripe
Disponible en: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/charts/en/
Disponible en http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/charts/en/
Disponible en http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/charts/en/
Vacuna antigripal
Trivalente:
A/California/7/2009 (H1N1)
A/ Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
B/Brisbane/60/2008 (Linaje Victoria).
Cuadrivalente:
B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata).
Pérez Sartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
Diagnóstico clínico: Aparición brusca de
Fiebre >o= 38.5º axilar
Tos
Uno o más: mialgias, odinofagia, cefalea
GRIPE COMPLICADA
GRIPE GRAVE
GRIPE NO COMPLICADA
Requiere ingreso hospitalario
Fiebre
y/o
Evidencia de compromiso del
tracto respiratorio inferior con:
Cefalea
Coriza
Síntomas y signos de infección
del tracto respiratorio inferior
(disnea, hipoxemia, crepitantes,
infiltrado radiológico pulmonar)
Artromialgias
y/o
Síntomas gastrointestinales
Rabdomiólisis
exacerbación significativa de
una condición médica previa
Eventual sobreinfección
bacteriana
Malestar general
Insuficiencia respiratoria severa
PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
SDRA
Shock
Miocarditis
FACTORES DE RIESGO PARA GRIPE
COMPLICADA
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Embarazadas en cualquier edad gestacional (hasta 4 sem post parto)
Niños < 5 años
Adultos < 65
Enfermedad crónica: pulmonar, cardíaca, renal, neurológica, metabólica.
Obesidad (especialmente IMC>40)
<18 años en tto prolongado con AAS
Inmunosupresión severa
-Inmunodeficiencia primaria grave
-QT o RT actual o reciente (seis meses previos)
-Receptores de transplante de órgano sólido en tto inmunosupresor
-Receptores de TMO que reciben o recibieron tto inmunosupresor en los 12 meses
previos
-Enfermedad injerto vs huésped
-Corticoides sistémicos por más de una semana y hasta tres meses de suspendido
-VIH con CD4<200/ml o mm3
-Terapia inmunosupresora actual o en los seis meses previos
PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
PérezSartori G et al. Vacunación contra
la Gripe en el año 2016.
Accesible en:
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/a
ctualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
Antivirales: Paciente ambulatorio
• Enfermedad leve
• Ensayos clinicos: antiviral puede reducir la duración de los síntomas de la
gripe A y la enfermedad no complicada B por aproximadamente 1 día
• Si se administra dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas.
• Por lo que en esta población su uso no evidencia un beneficio con gran
impacto en la salud en relación a los costos.
PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
Antivirales: Paciente hospitalizado (gripe
complicada y/o grave )
• No ensayos clinicos de tratamiento en pacientes con gripe hospitalizados o
graves.
• Los estudios observacionales realizados en pacientes con gripe complicada
y/o grave evidencian su beneficio:
• En el inicio temprano del tratamiento antiviral (<2 días )
• Incluso iniciando hasta 5 días después del inicio del cuadro.
PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
Tratamiento de la gripe complicada
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Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 días (pudiendo considerarse un aumento de la
duración dado que se ha visto una replicación más prolongada del virus).
Todos los pacientes con gripe complicada deben recibir tratamiento.
En general deben ser hospitalizados.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible y no debe esperarse la
confirmación del laboratorio, idealmente antes de 48 horas de inicio de síntomas.
Hay evidencia de beneficio con reducción del riesgo de mortalidad si se inicia incluso
hasta 5 días después de la aparición de los síntomas.
La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica.
PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
Tratamiento de la gripe grave
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Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por vía enteral, al menos 10 días (pudiendo
considerarse un aumento de la duración dado que se ha visto una replicación más
prolongada del virus).
Si bien los principios son los mismos que para la gripe complicada se desconoce la
duración óptima.
El tratamiento de primera línea sigue siendo el oseltamivir por vía enteral
De estar disponible se podría considerar el uso de zanamivir intravenoso o peramivir por
vía intravenosa en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral o
administrado por vía enteral por estasis gástrica posible o confirmada, absorción
incorrecta o sangrado gastrointestinal.
La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica.
PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año 2016.
Accesible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf
Neutropenia febril
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de
Medicina. UdelaR. 2011.
Neutropenia febril
CLINICA
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de
Medicina. UdelaR. 2011.
Neutropenia febril
CLINICA: SIGNOS DE ALARMA
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taquicardia mayor de 100 sin explicación, polipnea mayor de 20,
hipocapnia menor de 35 mm Hg,
relleno capilar mayor de 8 segundos,
acidosis, BE menor de 5 meq/L,
hiperlactatemia mayor de 2 mmol/L sin explicación por la enfermedad de base,
oliguria o elementos de insuficiencia renal
presion arterial sistolica menor de 90 mm Hg o un descenso de 20 mmHg de las cifras normales,
alteración del estado mental,
hipoxemia menor de 100 mm Hg con oxigeno suplementario o saturación de oxígeno menor de 93%
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de
Medicina. UdelaR. 2011.
Díaz L, Guillermo C,
Isaurralde H.
Algoritmo de
neutropenia febril.
Catedra de
Hematologia. Facultad
de Medicina. UdelaR.
2011.
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde
H. Algoritmo de neutropenia
febril. Catedra de Hematologia.
Facultad de Medicina. UdelaR.
2011.
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de
Medicina. UdelaR. 2011.
Neutropenia febril
PROFILAXIS
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QUINOLONAS:
Levofloxacina 500mg/día (riesgo de E viridans en mucositis)
La profilaxis puede también hacerse con ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs
Antifúngica: no recomendado para neutropenias menores a 7 días
Para cándida: ALO TMO y LA: fluconazol
Para aspergillus: posaconazol, LAM, SMD bajo terapia intensiva
La terapia como profilaxis antifúngica solo esta probada en TMO no en neutropenia
post QT.
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de
Medicina. UdelaR. 2011.
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H.
Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de
Hematologia. Facultad de Medicina.
UdelaR. 2011.
Neutropenia febril
PROFILAXIS
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Profilaxis Pneumocistis:
TMP/SMX trisemanal (si es posible seguimiento con CD4, hasta que los CD4 suban
a más de 200)
ALO TMO, LAL (cat I),
Alemtuzumab,
Análogos de las purinas (Fludarabina)
Prednisona 20 mg o equivalente por 4 semanas o más, auto TMO .
Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de
Medicina. UdelaR. 2011.