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Mary Washington Healthcare
1001 Sam Perry Boulevard
Fredericksburg, VA 22401
Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857
Fax (540) 741- 4054
Estimado paciente de Mary Washington Healthcare:
Gracias por elegir Mary Washington Healthcare para sus necesidades de atención de salud. Reconocemos nuestro papel
en brindar acceso a los servicios de atención de salud médicos para todas las personas, sin importar su capacidad de
pago o condición del seguro. Hay descuentos y ayudas financieras para los pacientes disponibles en Mary Washington
Healthcare y usted puede cumplir los requisitos para recibir ayuda con la parte de la factura del hospital que debe pagar
el paciente. Para saber si cumple con los requisitos, siga los siguientes pasos:
1.
Si no tiene seguro, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales para solicitar Medicaid o FAMIS.
Comuníquese con una de las siguientes oficinas para conocer la ubicación más cercana a su hogar:
Fredericksburg: (540) 372-1032
Caroline: (804) 633-5071
Culpeper: (540) 727-0372
Orange: (540) 672-1155
Stafford: (540) 658-8720
King George: (540) 775-7181
Fauquier: (540) 341-3340
Spotsylvania: (540) 507-7898
Westmoreland: (804) 493-9305
Louisa: (540) 967-1320
O, si tiene acceso a una computadora, puede ver para qué servicios sociales cumple los requisitos, como
Medicaid, y enviar una solicitud en línea en el sitio web https://commonhelp.virginia.gov/access.
2.
Complete y firme la solicitud de ayuda financiera para los pacientes que se adjunta para todos los miembros del
hogar, dentro de un plazo de 15 días. Además de la solicitud, debe adjuntar copias de lo siguiente:
Comprobante de ingresos de todas las fuentes, de todos los integrantes de la familia, lo que puede
incluir copia de lo siguiente:
2 comprobantes de pago recientes que reflejen su ingreso bruto anual a la fecha o, si es
trabajador independiente, una declaración actualizada de ganancias y pérdidas.
2 estados de cuenta bancaria recientes.
La declaración de impuestos más reciente.
Declaración oficial de ingresos por Seguro Social, discapacidad o desempleo.
Comprobante de pensión o renta vitalicia.
Documentación de apoyo de cónyuge o hijos.
Ayuda educacional (becas, reembolso de la matrícula por parte de empleadores y
becas).
Intereses, dividendos, rentas, regalías, ingresos por propiedades o fideicomisos.
*Si no tiene ningún tipo de comprobantes de ingreso que se exigen, proporcione una carta de apoyo económico
autorizada ante notario que demuestre lo que paga por sus gastos básicos. Esta carta debe ser de un familiar,
amigo u organización que le ayude a financiar sus necesidades básicas.
Copias de comprobación de programas de ayuda estatal o federal (Programa de Asistencia de
Nutrición Complementaria [SNAP, por sus siglas en inglés] o vales canjeables por alimentos, el
Programa para la Mujer, el bebé y los Niños [WIC, por sus siglas en inglés], Medicaid, Programa de
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas [TANF, por sus siglas en inglés], ayuda para la
vivienda, clínicas para personas sin hogar, almuerzo escolar gratis o con tarifa rebajada).
Copias de tarjetas de seguro médico (por ambos lados) si tiene cobertura.
Copia de la carta de denegación de Medicaid, si no cumplió los requisitos o presentó una solicitud a
Medicaid.
CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE
Las solicitudes se analizan sin discriminación y sin importar la capacidad de pago por los servicios. Toda la información personal y financiera
será usada solo para determinar si cumple los requisitos para recibir ayuda financiera. Estamos comprometidos a mantener y proteger su
privacidad en relación con esta información.
Mary Washington Healthcare
1001 Sam Perry Boulevard
Fredericksburg, VA 22401
Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857
Fax (540) 741- 4054
Copia de la carta de denegación de la compañía de seguro automotriz, si consulta debido a un
accidente vehicular.
Copia de la carta de denegación de indemnización por accidentes y enfermedades laborales, si consulta
por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
3.
Envíe la solicitud y todos los documentos que se exigen a la siguiente dirección:
Mary Washington Healthcare
Financial Counseling Department
1001 Sam Perry Boulevard
Fredericksburg, VA 22401
Una vez que recibamos su solicitud determinaremos los programas para los que cumple los requisitos y le enviaremos
una carta informándole nuestra decisión. Si necesita ayuda para llenar la solicitud o si tiene alguna pregunta, llame al
(855)330-4857 o al (540)741-2844 y oprima la opción 5 para comunicarse con un orientador. Los orientadores están
disponibles de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Los descuentos por ayuda financiera a los pacientes de Mary
Washington Healthcare se aplican a todos los cobros por servicios hospitalarios de los médicos del hospital. Por lo
tanto, es probable que reciba facturas separadas de los diferentes médicos que lo atendieron.
Las solicitudes se analizan sin discriminación y sin importar la capacidad de pago por los servicios. Toda la información personal y financiera
será usada solo para determinar si cumple los requisitos para recibir ayuda financiera. Estamos comprometidos a mantener y proteger su
privacidad en relación con esta información.
ENVÍE EL FORMULARIO LLENO A LA SIGUIENTE
DIRECCIÓN:
MARY WASHINGTON HOSPITAL
ATTN: FINANCIAL COUNSELING
1001 SAM PERRY BOULEVARD
FREDERICKSBURG VA 22401
Si tiene alguna pregunta llame al 855-330-4857
o al 540-741-2844 para hablar con un asesor
financiero.
SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA
Llene con la información que se indica a continuación: (DEBE respondes TODAS las preguntas)
NOMBRE DEL PACIENTE:
N.° DEL SEGURO SOCIAL:
DIRECCIÓN PARTICULAR:
FECHA DE NACIMIENTO:
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL:
N.° DE HISTORIA CLÍNICA:
ESTADO CIVIL: (ENCIERRE EN UN CÍRCULO LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA)
CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE:  SÍ  NO
La consulta se relaciona con:
SOLTERO/A
SEPARADO/A
NÚMERO DE TELÉFONO:
CASADO/A
VIUDO/A
DIVORCIADO/A
RESIDENTE DEL ESTADO DE VIRGINIA:  SÍ  NO
Accidente automovilístico  SÍ  NO
Lesión de trabajo  SÍ  NO
¿Producto de un delito?  SÍ  NO
(Necesita proporcionar una absolución de las responsabilidades por parte de terceros antes de poder evaluar su solicitud)
PARTE I, información del grupo familiar:
MIEMBROS DEL GRUPO
FAMILIAR, INCLUIDO USTED, SU
CÓNYUGE Y LOS NIÑOS
MENORES DE 18 AÑOS.
N.° DEL
SEGURO
SOCIAL:
FECHA DE
NACIMIENTO:
RELACIÓN
CON EL
PACIENTE:
TODOS LOS EMPLEADORES DEL AÑO EN CURSO Y LAS FECHAS N.° DE TELÉFONO
DE LOS EMPLEOS (SI ES ESTUDIANTE, INDIQUE LA ESCUELA Y DEL EMPLEADOR
LAS FECHAS DE ASISTENCIA)
PARTE II, Idoneidad presunta:
¿ALGUNA PERSONA DE LAS MENCIONADAS EN LA PARTE I RECIBE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES AYUDAS? Si la respuesta es sí, es
posible que reúna los requisitos bajo la cláusula de idoneidad presunta. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN Y ADJUNTE UNA
COPIA DE LA CARTA DE APROBACIÓN. Si marca alguna de las siguientes opciones, pase a la parte VII.
□
□
□
□
□
Vales canjeables por alimentos o SNAP
Ayuda para la vivienda (Sección 8 de Vivienda
y Desarrollo Urbano (HUD, Housing and Urban
Development)
Refugio o clínica para las personas sin hogar
TANF
WIC
□
□
□
□
Almuerzo escolar gratis o con tarifa rebajada
General Relief
Cualquier programa de ayuda estatal o federal
Paciente de los siguientes centros de atención de salud:
Moss Free Clinic, Guadalupe Clinic, Fredericksburg Christian
Health Center, o Community Health Center
PARTE II, ingreso familiar
Indique la cantidad mensual del ingreso del grupo familiar de todas las fuentes. Es probable que se le exija proporcionar comprobantes de
ingreso, activos y gastos. Si no recibe ingresos, proporcione una carta de apoyo financiero de la persona que lo ayuda con los gastos de
vivienda y alimentación.
Empleo
Cantidad mensual
_____________________________________
Beneficios por jubilación o pensión
_____________________________________
Beneficios del Seguro Social
_____________________________________
Beneficios por discapacidad
_____________________________________
Desempleo
_____________________________________
Beneficios para veteranos
_____________________________________
Pensión alimenticia o manutención infantil
_____________________________________
Ingreso por arriendo de propiedad
_____________________________________
Beneficios por huelga
_____________________________________
Ayuda para la educación (becas, etc.)
_____________________________________
Asignación militar
_____________________________________
Granja o empleo independiente
_____________________________________
Otras fuentes de ingreso
_____________________________________
Total
_________________________________________
SI ESTÁ DESEMPLEADO, INDIQUE LA FECHA DE TÉRMINO DEL EMPLEO
. ¿HA SOLICITADO SEGURO DE DESEMPLEO? SÍ/NO
Si no recibe ingresos, ¿cómo paga sus gastos? Proporcione pruebas.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
PARTE IV, activos líquidos
Indique el nombre del banco
Nombre del banco y saldo actual
Cuentas corrientes:
_____________________________________
Cuentas de ahorro:
_____________________________________
Acciones, bonos, certificados de depósitos, mercado monetario:
_____________________________________
Otros:
_____________________________________
TOTAL:
_____________________________________
PARTE V, otros activos
Si posee alguno de los siguientes artículos, indique el tipo y valor aproximado.
Bien raíz Sí/No
Dirección:
Condición de la residencia
Valor comercial:
Cantidad adeudada:
□ En proceso de compra □ Propia
□ En proceso de compra □ Propia
□ En proceso de compra □ Propia
Propiedades personales: Sí No, INDIQUE TODOS LOS AUTOMÓVILES, BOTES, CAMIONES, MOTOCICLETAS, CASAS MÓVILES, CASAS
RODANTES, ETC.
Artículo:
Fabricante y modelo
Año:
Cantidad adeudada: $
Valor: $
Solicitud de ayuda financiera de MWHC (9/2013)
PARTE VI, gastos mensuales
Arriendo o hipoteca
Cantidad mensual
__________________________________________
Servicios públicos
__________________________________________
Pagos del automóvil y tarjetas de crédito
__________________________________________
Seguro de salud o de vida
__________________________________________
Seguro automotriz, de propietario o de arrendatario
__________________________________________
Guardería
__________________________________________
Pensión alimenticia o manutención infantil
__________________________________________
Alimentación
__________________________________________
Gas
__________________________________________
Otros gastos médicos (medicamentos, etc.)
__________________________________________
Otros:
__________________________________________
_________________________________________
Total
PARTE VII, Elegibilidad para el seguro
Encierre en un círculo la respuesta correcta para cada una de las siguientes afirmaciones:
Mi empleador NO ofrece cobertura de seguro de salud.
NO cumplo los requisitos para recibir cobertura de seguro de salud por medio de mi empleo o el empleo de mi cónyuge.
Me han evaluado y determinaron que no cumplo los requisitos para tener Medicaid
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
Si contestó que NO a alguna de las afirmaciones anteriores, explique la razón:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
PARTE VIII, autorización
DECLARACIÓN: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ANTERIORMENTE ES, A MI LEAL SABER Y ENTENDER, COMPLETA, CORRECTA Y VERDADERA. SI SE
DETERMINA EN CUALQUIER MOMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÉ ES FALSA O INCORRECTA, TODA LA AYUDA FINANCIERA SERÁ
REVOCADA Y YO ACEPTARÉ LA RESPONSABILIDAD POR EL PAGO TOTAL E INMEDIATO DE CUALQUIER Y DE TODOS LOS SALDOS PENDIENTES. TAMBIÉN
ACEPTO LA RESPONSABILIDAD POR EL PAGO DE ALGUNA CANTIDAD ADEUDADA DESPUÉS DE QUE ALGÚN DESCUENTO PARCIAL DE AYUDA FINANCIERA SE
APLIQUE.
AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE TODA LA INFORMACIÓN QUE MWHC PUEDA NECESITAR PARA DETERMINAR SI CUMPLO LOS REQUISITOS PARA LA AYUDA
FINANCIERA MEDIANTE LA POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA DE MWHC, CUALQUIER PROGRAMA DE AYUDA PARA MEDICAMENTOS PATROCINADO POR
LOS FABRICANTES DE MEDICAMENTOS O CUALQUIER OTRO PROGRAMA DE AYUDA MÉDICA FINANCIADO ESTATAL O FEDERALMENTE, COMO POR
EJEMPLO, OBTENER UN INFORME CREDITICIO, UN COMPROBANTE DE MI SALARIO O EMPLEO, UN BALANCE DE CUALQUIER CUENTA BANCARIA QUE
TENGA, EL VALOR EN EFECTIVO DE CUALQUIER PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA, ACCIONES O BONOS QUE TENGA, ASÍ COMO EL VALOR DE CUALQUIER BIEN
RAÍZ O PROPIEDAD PERSONAS QUE TENA O ESTÉ EN PROCESO DE COMPRA.
OTORGO PERMISO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES PARA ENTREGAR LA INFORMACIÓN NECESARIA DE BENEFICIOS PARA EVALUAR MI
ELEGIBILIDAD PARA OBTENER AYUDA FINANCIERA EN MWHC. SI ME DERIVAN A UN PROGRAMA DE AYUDA MÉDICA FINANCIADO FEDERAL O
ESTATALMENTE, AUTORIZO A MWHC A DIVULGAR Y OBTENER TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD PARA ESE
FINANCIAMIENTO.
FIRMA EXIGIDA
FIRMA DEL SOLICITANTE:
FECHA:
FIRMA DEL CÓNYUGE:
FECHA:
Solicitud de ayuda financiera de MWHC (9/2013)