Download Walnut Street Community Health Center

Elija el servicio:
Práctica Dental
Práctica Familiar
Ambos
Family Healthcare of Hagerstown
201 S. Cleveland Ave, Hagerstown, MD 21740
Estimado Paciente,
Family Healthcare of Hagerstown ha adoptado una Políza de Asistencia Financiera para pacientes que no tienen
Seguro Dental y/o de Salud. Esta poliza se basa en el ingreso total de la familia y el tamaño de la familia. El
ingreso máximo actual por familia puede ser obtenido llamando al Coordinador de Asistencia Financiera al 301393-3467.
Si no tiene seguro es necesario que complete esta solicitod y proporcione toda la documentación sobre una base
anual. Por favor, complete totalmente ambos lados de esta solicitud, firme la solicitod y envíelo con los
documentos requeridos al Coordinador de Asistencia Financiera a:
Family Healthcare of Hagerstown
Attention: Financial Assistance Coordinator
201 S . Cleveland Ave
Hagerstown, MD 21740
Tome nota que la información proporcionada en esta solicitud es válida por un año. Los pacientes son
responsables de completar una nueva solicitud antes del vencimiento de la solicitud actual.
Nombre del Paciente ____________________________________________ Fecha de Nacimiento__________
Dirección Calle ________________________________________________ N° de S. S. __________________
Ciudad _______________ Estado _______ Código Postal _________ N° Teléfono Casa _______________
¿Cuánto tiempo tiene viviendo en esta dirección? _______ Número de personas que viven en el hogar _______
Anote los Nombres de los Miembros de la Familia:
Relación
(Indique cuál miembro de la familia es un Dependiente. Dependiente se define como alguien que está incluido en su declaración de impuesto
federal de Ingreso)
_______________________________________
_________________________________________
_______________________________________
_________________________________________
_______________________________________
_________________________________________
_______________________________________
_________________________________________
Estado Civil: __ Casado
__ Soltero
__ Divorciado __ Separado
__ Viudo
Lugar de Trabajo del Paciente __________________________ ¿Cuánto hace que está empleado ahí? ________
Empleo del Cónyuge/Otro ___________________________
¿Cuánto hace que está empleado ahí? ________
Otro Empleo _______________________________________________________________________
¿Está desempleado? __ Sí __ No En caso afirmativo, ¿está recibiendo un ingreso por desempleo? __ Sí __ No
En caso afirmativo, ¿De qué Estado está recibiendo beneficios por desempleo?
MD,
PA,
WV
¿Es elegible para Asistencia Médica? ___ Sí ___ No Podría ser elegible si está: discapacitado, tiene hijos
menores de 18 años o está embarazada.
En caso afirmativo, ¿Ha solicitado Asistencia Médica? _Sí _No En caso afirmativo, en qué Estado MD, PA,__WV
En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? ___Aprobado ___Rechazado Si fue rechazado en los últimos 90 días,
adjunte una copia de la carta de rechazo.
ASEGÚRESE DE COMPLETAR AMBOS LADOS DEL FORMULARIO
Estado del Hogar:
__ Propio
Monto del Pago Mensual de la Hipoteca $____________ Saldo Adeudado $_________________
__ Renta
Monto del Pago Mensual de la Renta
$ _____________
__ Vivienda con Asistencia de Renta __ Sí
__ No
Monto Recibido $ ___________
Vive en un Vivienda: ( )Pública, ( )Sección 8. ( )HUD, ( )Vivienda privada
Otros Gastos Mensuales:
Electricidad Cantidad del Pago
Calefacción
Cantidad del Pago
Teléfono
Cantidad del Pago
Cable
Cantidad del Pago
Gas
Cantidad del Pago
Vehículo
Cantidad del Pago
Vehículo (2do) Cantidad del Pago
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
Tarjeta de Crédito
Tarjeta de Crédito
Préstamo Personal
Otra Deuda
Otra Deuda
Marca ___________
Marca ___________
Cantidad del Pago $____________
Cantidad del Pago $____________
Cantidad del Pago $____________
Cantidad del Pago $____________
Cantidad del Pago $____________
Modelo _____________ Año _______
Modelo _____________ Año _______
Salario Bruto Mensual $______________________
Ingreso del Cónyuge/Otro
$____________________
Salario Bruto Mensual $______________________
Seguro Social
$____________________
Desempleo
$______________________
Discapacidad
$____________________
Otro Ingreso
$______________________
Manutención Infantil
$____________________
Pensión
$____________________
Ingresos de Inversiones
$_________________
Ingreso Familiar Total Anual $_________________________
*Se Exige Prueba de Ingreso. La solicitud no será procesada a menos que se proporcionen los
siguientes documentos:
____ Talones de pago de los últimos 30 días
____ Declaraciones de compensación por desempleo
____ Declaraciones de pensiones
____ Declaraciones de discapacidad
____ Declaraciones de manutención infantil
____ Declaraciones de pensión alimenticia
____ Declaraciones de Seguro Social
____ Ganancias del trabajo por cuenta propia
____ Declaración del Impuesto Federal al Ingreso actual firmada - OBLIGATORIO
____ Si no tiene ingresos, presente una explicación de cómo paga los gastos de subsistencia. Si otra
persona lo está asistiendo, esa persona debe escribir una declaración. La Declaración debe incluir firma
de la persona que hace la declaración, fecha y número de teléfono donde pueda ser contactada.
Juro o afirmo bajo pena de perjurio, que toda la información que brindé es verdadera, exacta y completa en la
medida de mis posibilidades, creencia y conocimiento. Además autorizo al Family Healthcare of Hagerstown (FHH)
o cualquier otra agencia de investigación empleada por FHH para contactar a cualquier persona, sociedad,
corporación, asociación u organismo de gobierno que conozca los hechos sobre mi elegibilidad y a esas partes
para brindar esa información a FHH.
Firma del Solicitante _______________________________________ Fecha _______________________
Autorizo a FHH a enviar información financiera proporcionada por mí y obtenida de otras organizaciones a
Hagerstown Medical Laboratory para determinar la elegibilidad para su programa de asistencia.
Firma del Solicitante _______________________________________ Fecha _______________________
To Be Completed by FHH – Do Not Write Below This Line [para ser llenado por FHH]______
Received by
________________________________
Date ________________
Approved by _________________________________ Date ________________ Percentage __________%
Period Approved ________________ to ___________________