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Lo deben llenar y firmar los proveedores
Formulario de Inscripción del Programa IncyteCARES - Hoja del proveedor
P.O. Box 221798 • Charlotte, NC 28222-1798 • Teléfono: 1-855-4-Jakafi (1-855-452-5234) • Fax: 1-855-525-7207
Formulario de inscripción e instrucciones para obtener acceso, reembolso, educación, apoyo y comunicaciones
relacionados con Jakafi® (ruxolitinib). Consulte el sitio web del programa, los materiales y autorización para obtener más detalles.
Cada sección trae instrucciones. Escriba claramente y llene todos los campos del formulario.
Información del médico: Incluya la información de contacto del personal del consultorio y de la clínica y cualquier número de identificación de
proveedor de servicios de salud específico de cualquier persona encargada del pago relevante para el seguro del paciente para facilitar el contacto
oportuno con su oficina y con la persona que paga.
1
Nombre del médico:
Dirección:
Contacto del consultorio:
Teléfono:
Correo electrónico de contacto del consultorio:
N.° de identificación de impuestos:
Nombre del sitio/centro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Fax:
Mejor hora para llamar:
N.° de licencia del estado:
N.º de identificación específica de la persona que paga:
N.° de NPI:
Información clínica del paciente: las secciones 2A y 2B son obligatorias y podrían retrasar el proceso de verificación si no se completan.
Esta información ayudará con la inscripción para recibir ayuda para el copago y para la autorización previa.
2
A)Diagnóstico del paciente/Código ICD-9*:
238.76 Mielofibrosis con metaplasia mieloide*
238.4 Policitemia vera
2 89.83 Mielofibrosis*
Si el paciente es menor de 65 años de edad, indique si tiene
Si el paciente fue diagnosticado con policitemia
mielofibrosis de riesgo intermedio o de alto riesgo de acuerdo vera, indique si ha tenido una respuesta inadecuada
con el Grupo de Trabajo Internacional para la Investigación y o tiene intolerancia a hidroxiurea.
Tratamiento de la Mielofibrosis (International Working Group
Sí
No
for Myelofibrosis Research and Treatment, IWG-MRT).
tros diagnósticos
O
(enumere a continuación)
Sí
No
Estos códigos podrían aplicar para los siguientes diagnósticos: Mielofibrosis primaria, mielofibrosis post-policitemia vera y mielofibrosis trombocitemia postesencial.
*
B) El paciente
es primera vez que usa una terapia con Jakafi
Actualmente utiliza Jakafi
Reinició nuevamente Jakafi
C)Información clínica opcional, si está disponible:
Nivel actual de plaquetas del paciente (/mcl):
<100K
100 a <150K
150 a 200K
>200K
Desconocido
Nivel de Hb (g/dl):
¿El paciente está recibiendo transfusiones de glóbulos rojos (RBC) actualmente?
Sí
No
Receta médica: LLENE TODA LA INFORMACIÓN para completar la receta médica. No es necesaria una receta médica por separado.† Marque la casilla para
3
indicar si debe enviar Jakafi al domicilio del paciente o al consultorio del médico. Si existe una farmacia de especialidades preferida dentro de la red, enumérela aquí.
Después de confirmar la cobertura del seguro (o la aprobación del paciente para asistencia a través del Programa), el medicamento se deberá enviar a través de un
proveedor de farmacias de especialidades a la dirección del domicilio del paciente a menos que el profesional indique lo contrario:
Nombre del paciente:
Fecha:
Nombre del producto:
Dosis:
5 mg
10 mg
15 mg
20 mg
25 mg Indicaciones:
Medicamentos concurrentes:
Alergias:
Días de suministro:
Nuevos surtidos:
N.º de DEA:
Enviar a:
Casa del paciente
Consultorio del médico ¿Existe una farmacia de especialidades preferida?
†
OTAS DE LA RECETA MÉDICA: los profesionales del estado de Nueva York deben enviar una receta médica en un formulario en blanco original de recetas médicas
N
del estado de Nueva York. Para todos los demás estados, si no se envía por fax, debe estar en un formulario en blanco específico del estado si corresponde para su
estado. Esta receta médica es válida únicamente si se recibe por fax.
Firma del médico:
(sin estampillas)
4
(Se permite una sustitución)
Fecha
Firma del médico:
(sin estampillas)
(Despachar tal y como se indica)
Fecha
Declaración del médico: Se requiere la firma de un médico para que IncyteCARES realice una verificación de beneficios.
Yo confirmo que la información del paciente y del médico que se encuentra en este formulario de inscripción es completa y exacta según mi mejor criterio y que he
recetado Jakafi con base en mi criterio profesional de necesidad médica.
Yo declaro y garantizo que cuento con la autorización de mi paciente en el archivo para (i) divulgar su información de salud y trasladar dicha información a Incyte y a sus
representantes para que la usen y divulguen según sea necesario para prestar los servicios de reembolso y (ii) reenviar esta receta médica a una farmacia distribuidora en nombre
de mi paciente.
Nombro únicamente a IncyteCARES para que traslade, en mi nombre a la farmacia elegida por o para el paciente mencionado anteriormente, la receta médica que se describe aquí.
Autorizo a IncyteCARES para que realice una evaluación preliminar de la verificación del seguro para el paciente mencionado anteriormente y además, autorizo y
solicito que el Programa me proporcione toda la información necesaria para completar una Carta de necesidad médica, según sea necesario, como resultado de dicha
evaluación de verificación del seguro.
Firma del médico:
Fecha:
Envíe por fax el formulario completo al 1-855-525-7207
Jakafi es una marca comercial registrada de Incyte Corporation.
© 2015, Incyte Corporation. Todos los derechos reservados. RUX-1439
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Nombre del paciente:
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Formulario de inscripción e instrucciones para obtener acceso, educación, apoyo y comunicaciones
relacionados con Jakafi® (ruxolitinib). Consulte el sitio web del programa, los materiales y autorización para obtener más detalles.
Cada sección trae instrucciones. Escriba claramente y llene todos los campos del formulario.
1
Información del paciente: Incluya el nombre y relación del paciente y del contacto alterno, con números de teléfono alternos y mejor hora para llamar, para
que el Programa pueda llamar y hablar sobre los beneficios y tratamiento de la enfermedad; la farmacia de especialidades puede llamar para programar una entrega.
Nombre del paciente:
Ciudad:
Dirección de envío:
Estado:
Número de teléfono:
Idioma principal:
___
__
Código postal:
Mejor hora para llamar:
NSS:
N.° de teléfono alterno:
Dirección de correo electrónico:
Nombre de contactos alternos:
Número de teléfono del contacto alterno:
El paciente es residente de Estados Unidos o Puerto Rico:
2
Fecha de nacimiento:
No
Sí
Información del seguro de receta médica del paciente: Incluya la información del seguro médico de la receta médica del paciente: nombre,
identificación, número de grupo y número de teléfono del plan de recetas médicas para facilitar el contacto con la compañía aseguradora de recetas médicas
del paciente para verificar los beneficios. Incluya una fotocopia de las tarjetas del seguro de receta médica, si es posible.
Teléfono:
Aseguradora primaria de recetas médicas:
N.° de identificación de la póliza:
Número de grupo:
Nombre del suscriptor:
Fecha de nacimiento: _____ /_____ /_____
Teléfono:
Aseguradora secundaria de recetas médicas:
N.° de identificación de la póliza:
Número de grupo:
Nombre del suscriptor:
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Incluya una fotocopia de las tarjetas de seguro del paciente, si es posible.
3
Información financiera del paciente: COMPLETE TODA LA INFORMACIÓN que se considerará para recibir ayuda con medicamentos gratis. Los
pacientes serán aprobados temporalmente si cumplen con los requisitos de elegibilidad, pero deben proporcionar documentación de ingresos (declaración
de impuestos más reciente, W2 o comprobantes de pago de 1 mes) en el término de 90 días para seguir siendo elegible para recibir ayuda.
Ingreso anual actual del hogar: $
N.° de miembros del hogar que dependen del ingreso que se declaró anteriormente:
(incluya al solicitante)
*Si desea que se le tome en cuenta para apoyo de productos, proporcione información sobre el ingreso para determinar la posible elegibilidad.
Si se le aprueba para apoyo, se le solicitará la documentación (declaración de impuestos más reciente, W2 o comprobantes de pago de 1 mes)
en el término de 90 días.
4
Consentimiento del paciente para que le contacten: Acepto que Incyte, sus agentes y el Programa IncyteCARES (en conjunto llamados,
"Incyte") se comuniquen conmigo en relación con la información sobre los productos y servicios de Incyte en la siguiente dirección de correo electrónico y
números de teléfono/fax:
Dirección de correo electrónico:
Números de teléfono: Trabajo:
Casa:
Celular:
Fax:
Consulte la
página 2
Cualquier ayuda para copago o medicamento gratis que se me proporcione a través de IncyteCARES, depende de cumplir con ciertos criterios de elegibilidad
e Incyte puede, en cualquier momento, y sin previo aviso, modificar o discontinuar IncyteCARES o cualquier ayuda que se me proporcione directamente.
Envíe por fax el formulario completo al 1-855-525-7207
Jakafi es una marca comercial registrada de Incyte Corporation.
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Programa IncyteCARES
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Autorización del paciente para el Programa IncyteCARES
Autorizo a mis proveedores del cuidado de salud (por ejemplo, médicos, farmacéuticos) y a mi compañía
aseguradora a que divulgue información de salud personal sobre mi persona, incluyendo la información
relacionada con mi condición y tratamiento médico, mi cobertura del seguro médico y mi dirección, dirección de
correo electrónico y número de teléfono (en conjunto, mi "PHI") a Incyte, sus agentes y al Programa IncyteCARES
(en conjunto, "Incyte") para que Incyte pueda usar la información para los siguientes propósitos: (i) ayudar en
mi inscripción en IncyteCARES; (ii) evaluar mi elegibilidad para recibir ayuda para copago o medicamentos
gratuitos o referirme a otros programas o fuentes de financiamiento y apoyo financiero; (iii) coordinar la entrega
de Jakafi® (ruxolitinib) a mí o a mi proveedor de cuidado de salud; (iv) proporcionar educación e información
sobre los servicios y productos de Incyte, así como servicios de apoyo continuo para mí en relación con Jakafi;
(v) recopilar comentarios sobre mi terapia o estado de la enfermedad, (vi) comunicarse conmigo por correo,
correo electrónico, teléfono o fax para cualquiera de los propósitos anteriores y (vii) crear información que no me
identifica personalmente para usarla para otros propósitos legales. Yo entiendo que mis proveedores de farmacia
pueden recibir remuneración por realizar dichas divulgaciones. También autorizo a mis proveedores del cuidado
de salud y a mi compañía aseguradora a usar mi PHI para comunicarse conmigo acerca de los productos y
servicios de Incyte y entiendo que es posible que ellos reciban remuneración por hacer dichas comunicaciones.
Yo entiendo que, una vez divulgada de acuerdo con esta autorización, mi PHI ya no puede estar protegida bajo
la ley federal o estatal y podría divulgarla Incyte a otras personas, pero entiendo que Incyte hará los esfuerzos
razonables para mantenerla privada y divulgarla solo para los propósitos determinados en esta autorización.
Entiendo que no tengo que firmar esta autorización para obtener el tratamiento o beneficios del cuidado de
salud; sin embargo, para recibir los servicios y comunicaciones que se describieron anteriormente, debo firmar
la autorización. Yo entiendo que puedo cancelar mi autorización en cualquier momento al comunicarme con
IncyteCARES por fax al 1-855-525-7207 o por correo a P.O. Box 221798, Charlotte, NC 28222-1798. Mi cancelación
de esta autorización entrará en vigencia cuando mis proveedores del cuidado de salud y las compañías
aseguradoras reciban notificación de que Incyte la recibió, pero no aplicará a la PHI que ya se utilizó o divulgó
con base en esta autorización.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
Esta autorización vence un año después de la fecha en la que la firme, según se muestra a continuación a menos
que la cancele antes de esa fecha.
Nombre del paciente:
Fecha: _____/_____/_____
Firma:
Nombre del representante legal:
Fecha: _____/_____/_____
Firma:
Si la firma el Representante, describa la naturaleza de la relación con el paciente:
Envíe por fax el formulario completo al 1-855-525-7207
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Nombre del paciente: