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SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
 Con elevación del ST: Pacientes con dolor torácico agudo típico y elevación del segmento ST.
El objetivo terapéutico es una reperfusión rápida, completa y sostenida mediante angioplastia
primaria o tratamiento fibrinolítico
 Sin elevación del ST: Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación del segmento ST.
Suelen tener una depresión persistente o transitoria del segmento ST o una inversión de las
ondas T, ondas T planas, pseudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el
ECG cuando se presentan los síntomas.
La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los síntomas, monitorizar al
paciente con ECG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocárdica.
La evaluación de paciente que presenta dolor precordial o equivalente anginoso con sospecha de SCA
debe llevar un máximo de 30 minutos hasta instaurar la primera línea de tratamiento; y el ECG debe
realizarse dentro de los primeros 10 minutos.
Se realiza con 3 pilares en 3 tiempos:
·Clínica: orientada al interrogatorio del dolor, en búsqueda de signos y síntomas de IC y
compromiso hemodinámico.
·ECG de 12 derivaciones: permite clasificar los SCA en ¨Con Elevación del ST¨ (SCACST) y
¨Sin Elevación del ST¨ (SCASST).
·Enzimas cardíacas:
CPK y CK mb: comienzan a elevarse entre las 4 y 6 hs del evento, con pico a las 24 a 36
hs. Un valor de CPK total mayor al doble con mb mayor a 25U o mayor al 5% se consideran significativos
de necrosis miocárdica.
Troponina: Comienza a elevarse entre las 6 y 8 hs. Se considera que un valor mayor a
0,01 implica isquemia miocárdica.
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Clínica
SCA
ECG
Enzimas
Diag.
SST
CK/MB-
CST
CK/MB+
CK/MB-
CK/MB+
IAMSST
ANGINA INESTABLE
IAM No Q
IAM Q
SCASST:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Evaluación Clínica
ECG
Enzimas, Troponina
Exámenes complementarios
Estratificación del riesgo
Tratamiento según riesgo
47
Evaluación Clínica:
Interrogatorio del dolor: características, duración, con que aumenta o disminuye, irradiación.
Interrogatorio de antecedentes y FR coronarios.
Búsqueda de signos y síntomas de IC o compromiso hemodinámico.
Diagnósticos diferenciales de dolor torácico.
Clasificación Clínica de Bertolasi:
 Angina de reciente comienzo: se inició en los últimos 2 a 3 meses.
 Angina progresiva: modificación en intensidad, duración o frecuencia de una ACE.
 APIAM: desde las 24 hs. Hasta el primer mes post IAM.
 Angina post ATC o CRM: dentro de las 6 semanas del procedimiento (nuevo)
Clasificación de Braunwald:
Según la gravedad del cuadro clínico:
1) Angina grave de reciente comienzo o progresiva sin dolor de reposo.
2) Angina de reposo en el último mes pero no en las últimas 48 horas.
3) Angina de reposo en las últimas 48 horas
Según las circunstancias de aparición:
a. Se produce en presencia de condiciones extracardíacas que intensifican la isquemia
miocárdica (AI secundaria).
b. Se produce en ausencia de condiciones extracardíacas (AI primaria)
C. Se produce en las dos semanas posteriores a un IAM (APIAM).
48
ECG de 12 derivaciones: debe repetirse una vez instaurado el tratamiento, a las 6 y a las 24 hs.




IST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) en 2 o más derivaciones contiguas (27%)
Inversión de la onda T (> 1 mm) (39%)
BCRI presuntamente nuevo (5-7%)
ECG normal (24%)
Marcadores bioquímicos:
En los establecimientos en los que se dispone de test de alta sensibilidad para troponinas, el mismo se
debe solicitar al ingreso y repetir a las 6 a 9 hs, ya que estos pueden detectar la elevación de las mismas
antes de las 4 hs. (I B)
Es razonable solicitar CPK, MB y/o troponina basal en aquellos pacientes con sospecha de elevación de
estos marcadores por causas extracardíacas.
En el resto de los pacientes deben solicitarse luego de las 6 a 8 hs. del evento y repetirse 6 hs más tarde
para evaluación de curva.
No debe aguardarse el resultado para definir e iniciar el tratamiento.
Otros estudios complementarios:
Destinados a descartar diagnósticos diferenciales de SCA y causas secundarias. Si se encuentra
disponible, debe realizarse Ecocardiograma para evaluación de función de VI y diagnósticos
diferenciales. (I C)
Establecer riesgo de sangrado:
Mediante el ¨ Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with
Early implementation of the ACC/AHA guidelines (CRUSADE) bleeding risk score
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Estratificación del riesgo al inicio:
TIMI:







≥ 65 años
3 o + FR (TBQ; HTA; DLP; DM; HF)
2 o + dolores en las últimas 24 hs.
AAS en los últimos 7 días.
Desnivel ST ≥ 0,5mm.
Oclusión ≥ 50% conocida.
Marcadores +
0-2= bajo
3-4=moderado
5-7= alto
50
DIC:




Edad > 70 años = 2 puntos
Desnivel del ST > 1 mm = 4 puntos
Antecedentes de CRM = 2 puntos
Troponina T > 0,1 ng/ml a 8 horas del último dolor = 2 puntos
Bajo: 0 a 2 puntos
Mod: 4 a 6 puntos
Alto: 8 a 10 puntos
AHA/ACC
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Tratamiento según el riesgo:
Bajo
Moderado
Alto
AAS 160 a 325 mg
masticados
AAS 160 a 325 mg
masticados
AAS 160 a 325 mg
masticados
NTG por BIC o nitritos sl
NTG por BIC o nitritos sl
NTG por BIC o nitritos sl
Beta bloqueantes
Beta bloqueantes
Beta bloqueantes
Estatinas
Estatinas
Morfina
Morfina
Clopidogrel 300mg (600mg o
Platsugrel 60 mg si CCG)
Clopidogrel 300mg (600mg o
Pltsugrel 60 mg si CCG)
HBPM o Fondaparinux
HBPM o HNF si CCG
IECA o ARA II
IECA o ARA II
Criterios para estrategia invasiva:
-
Síntomas recurrentes o escasa respuesta al tratamiento médico
Elevación de troponina
IST nuevo o presumiblemente nuevo
Signos de IC, regurgitación mitral nueva o empeoramiento de una preexistente
Inestabilidad hemodinámica
TV sostenida
ATC en los últimos 6 meses
Antecedente de CRM
APIAM
Alto riesgo
Disfunción de VI menor a 40%
IR con Cl Cr menor a 60 ml/min/1,73 m2
DBT
Los pacientes que presentan sospecha clínica de SCA deben ser admitidos en unidad coronaria o unidad
de dolor. (I C)
Aquellos pacientes que no presenten recurrencia de los síntomas, presenten bajo riesgo, ECG normal y
marcadores negativos, se recomienda la realización de Stress test no invasivos, antes de determinar una
conducta invasiva (I A)
AAS se debe continuar en dosis de 75 a 160 mg/d de forma indeterminada (I A).
La utilización de nitratos no influye en el pronóstico. La vía ev se prefiere en pacientes con signos de IC o
síntomas recurrentes (I C)
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La utilización de Beta bloqueantes sigue siendo motivo de discusión, pero los mismos deben continuarse
en aquellos pacientes que ya se encontraban bajo tratamiento, mientras no presenten EAP o Shock
cardiogénico, así como aquellos que presenten disfunción de VI sin contraindicaciones (I B).
El inicio del tratamiento con estatinas debe realizarse tempranamente durante la internación, aunque no
está establecido un plazo mínimo. (I B)
Puede utilizarse morfina en aquellos pacientes con síntomas resistentes a NTG (IIa B) 2 a 4 mg ev cada
5 a 15 minutos, con incremento gradual de 2mg en aquellos pacientes que presenten dolor persistente.
Clopidogrel en dosis de carga seguido de mantenimiento diario debe utilizarse en pacientes con
hipersensibilidad mayor o intolerancia mayor a AAS. ( I B)
Pacientes con riesgo moderado y alto en los que se decide estrategias invasivas deben recibir doble
antiagregación: AAS más Clopidogrel o Inhibidor de glicoproteína IIb IIIa (Epifibatide o Tirofiban) (I A).
Los pacientes en los que se decide estrategias conservadoras se deben agregar Clopidogrel con dosis
de carga y mantenimiento lo antes posible, al tratamiento con AAS y anticoagulación. El tiempo
recomendado es de al menos 1 mes hasta 1 año. (I B).
Los pacientes en los que se decidió estrategia conservadora, si presentan síntomas isquémicos
recurrentes, IC o arritmias mayores se debe realizar angiografía de urgencia (I A). Previo al
procedimiento debe agregarse Clopidogrel o inhibidores IIb IIIA. (I C)
Los pacientes que reciben tratamiento invasivo deben recibir mantenimiento con Clopidogrel 75 mg/d o
Platsugrel 10 mg/d durante un año. (I B). Si el riesgo de sangrado es alto de puede considerar la
discontinuación temprana. (I C)
En los pacientes en los que se decidió estrategia conservadora y que presentan síntomas recurrentes,
que se encuentran en tratamiento con AAS, Clopidogrel y anticoagulación, es razonable agregar
inhibidores IIb IIIa, previo a la angiografía. (IIa C)
Los pacientes seleccionados para estrategia invasiva deben recibir Enoxaparina 1mg/kg cs cada 12 hs o
HNF (I A), pero si se elige una, no debe rotarse (III B)
Si el paciente recibe estrategia conservadora, debe utilizarse Enoxaparina 1mg/kg sc cada 12 hs (I A) o
Fondaparinux 2,5 mg /d sc (I B), sobre HNF.
IECA o ARA II deben iniciarse dentro de las 24 hs en pacientes que presentaron EAP, disfunción VI (en
ausencia de hipotensión), IR y que no presenten contraindicaciones.
53
54
SCACST
1)
2)
3)
4)
5)
Evaluación clínica
ECG
Enzimas, Troponina
Otros estudios complementarios
Tratamiento de reperfusión
Evaluación Clínica:
Interrogatorio del dolor: características, duración, con que aumenta o disminuye, irradiación.
Interrogatorio de antecedentes y FR coronarios.
Síntomas asociados y diagnósticos diferenciales de dolor torácico.
Búsqueda de signos y síntomas de IC o compromiso hemodinámico. La TA puede ser normal o elevada
por liberación de catecolaminas. La presencia de hipotensión debe hacer sospechar de shock
cardiogénico o compromiso de VD.
La presencia de soplo de regurgitación mitral rudo nuevo debe hacer sospechar de rotura valvular.
Clasificación Killip-Kimball y Hemodinámica:
ECG de 12 derivaciones: Elevación persistente de punto J del segmento ST ≥ 1mV o 0,1mm, ≥ 0,04seg
de duración en 2 o más derivaciones contiguas (correspondientes a una misma cara).
Permite estimar la cara comprometida y el vaso responsable:
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En presencia de BCRI se utilizan los criterios de Sgarbossa:
Score > 3 tiene sensibilidad 78% y especificidad de 90% para IAM con BCRI
Marcadores bioquímicos:
Es razonable solicitar CPK, MB y/o troponina basal en aquellos pacientes con sospecha de elevación de
estos marcadores por causas extracardíacas o que llevan horas de dolor.
En el resto de los pacientes deben solicitarse luego de las 6 a 8 hs. del evento y repetirse 6 hs más tarde
para evaluación de curva.
No debe aguardarse el resultado para definir e iniciar el tratamiento.
Otros estudios complementarios:
Destinados a descartar diagnósticos diferenciales de SCA y causas secundarias.
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Tratamiento de reperfusión:
Se acepta como candidato a reperfusión todo paciente que se presente con dolor persistente, asociado a
SST en el ECG dentro de las 12 hs, y en aquellos que estén más allá de las 12 hs si persisten los
signos de isquemia o falla de bomba.
La elección del método dependerá de la disponibilidad de cada centro, y de las características del
paciente al ingreso y en la evolución.
Están indicados en aquellos casos en los que el tiempo desde la llegada el hospital, hasta la infusión sea
menor a 30 minutos.
Fibrinolíticos:
 No Fibrinoespecíficos: Estreptokinasa: 1.500.000 U a pasar en 60 min ev (se puede disolver
en 50 a 100 ml sf)
 Fibrinoespecíficos:
T-PA: Bolo 15 mg seguido de 075 mg kg en 30 min y 0.50 mg /kg en 1 hora. Requiere
por su menor vida media heparina como adyuvante por 48 hs
Reteplase
Recomendaciones para fibrinolíticos:
Clase I:


Sospecha de IAM extenso dentro de las primeras 12 hs de evolución, en ptes < 75 años, sin CI
para fibrinolíticos, sin EAP o SC. (A)
Sospecha de IAM no extenso dentro de las primeras 6 hs de evolución < 75 años , sin CI y sin
EAP o SC (A)
Clase II:




Sospecha de IAM extenso entre 12-24 hs evolución con dolor y SST persistente.(B)
Sospecha de IAM no extenso entre 6-12 hs de evolución con dolor y SST persistente. (B)
Sospecha de IAM en > 75 años (B)
Sospecha de IAM con SC o EAP , si no existe la posibilidad de ATC
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No hay evidencia que avale que un fibrinolítico sea superior a otro (GISSI II, ISIS III), sin embargo, los
fibrinoespecíficos han mostrado una tasa de reperfusión del vaso más rápida si se efectúa dentro de los
90min.
En pacientes < 75 años, con infartos extensos, y que se presentan antes de las 4 hs de evolución se
recomienda: tPA.
En pacientes > 75 años, con infartos no extensos, o que se presenten después de las 4 hs de evolución
se recomienda: estreptokinasa.
Contraindicaciones para fibrinolíticos:
Absolutas








Sospecha de disección de aorta
ACV hemorrágico en cualquier momento o lesión vascular cerebral conocida.
ACV isquémico en los últimos 3 meses, salvo en las últimas 3 hs.
Neoplasia intracraneal maligna pirimaria o secundaria
Sangrado activo
Diátesis hemorrágica
Traumatismo encefálico o facial significativo en los últimos 3 meses
Sospecha de disección de aorta
Relativas











Antecedentes de HTA severa mal controlada.
PAS > 180mmHg o PAD > 110mmHg
Antecedentes de ACV isquémico > 3 meses o lesión cerebral no mencionada en las
contraindicaciones absolutas.
RCP traumático o prolongado (> 10 minutos).
Cirugía mayor en las últimas 3 semanas.
Hemorragia interna en las últimas 4 semanas.
Punción vascular no compresible.
Embarazo.
Úlcera péptica activa
Anticoagulación: a mayor RIN, mayor riesgo
Para Estreptokinasa: exposición previa (mayor a 5 días) o reacción alérgica a sus agentes.
Efectos adversos de los trombolíticos: más frecuentes en: edad avanzada, hipertensión sistólica, bajo
peso, tPA en ptes de >75 años




Hipotensión arterial
Hipersensibilidad
ACV: la incidencia se incrementa en 4/1000 a expensas del hemorrágico. El tPA produce un
incremento del 40 % en ACV hemorrágico en >75 años.
Hemorragias mayores (aumento de las mismas es del 0.7 %)
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Evaluación de los resultados:
Para evaluar los resultados de la trormbólisis, se emplea el síndrome clínico de reperfusión (SCR), el
cual incluye:
1. Criterio clínico: desaparición o alivio franco del dolor con la administración del trombolítico
2. Duplicación del valor enzimático basal de CPK (antes del trombolítico) al finalizar la infusión
3. Disminución de al menos el 50% del supradesnivel del ST a la hora de finalizada la infusión.
La presencia de por lo menos dos de estos criterios constituye un SCR (+) y se correlaciona con una
supervivencia mayor y una incidencia menor de insuficiencia cardíaca, lo que avala su utilidad para
establecer la permeabilización de la arteria.
ATC Primaria:




Tiempo de ventana puerta-balón < 120 min.
Experiencia del servicio de hemodinamia.
Disponibilidad de CCV de urgencia.
Los beneficios de la ATC en relación a los trombolíticos desaparece luego de los 90 minutos.
Indicaciones:
Clase I
Todo paciente con amenaza de IAM extenso o con signos IC de menos de 12 hs de evolución, si se
tiene una certeza razonable de que el traslado a hemodinamia tardará menos de 90 min. Si no puede
garantizarse el traslado rápido, puede iniciarse infusión de FT para ulteriormente evaluar en htal de
llegada CSR o necesidad de ATC rescate. (B)
Pacientes que presenten criterios de reperfusión y contraindicaciones para TL
Clase II
Pacientes con amenaza de IAM, sin criterios de alto riesgo, que requieran un tto de reperfusión, con
más de 3 hs de evolución y menos de 12 (B)
IAM en centro sin ATC
<3 hs evol.de bajo
riesgo Pte <75 años sin
Contraindicación TL
IAM de >3hs , Extenso o
en IC
Contraindicación TL
O Sock Cardiog.
Derivación <90 min
NO
TL
SI
ATC primaria
SCR -
ATC rescate
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Tratamiento médico adyuvante para SCACST:
Morfina: 2 a 4 mg ev cada 5 a 15 minutos, con incremento gradual de 2mg en aquellos pacientes que
presenten dolor. Recordar que puede enmascarar el síndrome clínico de reperfusión)
NTG: en aquellos pacientes con angor, falla de bomba o hipertensión. Para aquellos pacientes sin estas
características, la recomendación es clase II.
AAS 160 a 325 mg masticados, luego 100 a 200 mg/d
Clopidogrel 300 mg vo(o 600 mg vo si se realizara ATC (salvo mayores de 75 años o en los que no se
realizara tratamiento de reperfusión alguno, en los que no se recomienda realizar dosis de carga y sólo
deben recibir 75 mg), luego 75 mg/d. (I C)
Platsugrel: 60 mg en vez de Clopidogrel si se realizara ATC (I B)
HNF: bolo de 60 U/Kg (máx 4000 U), luego 12 U/Kg/H (KPTT 1,5- 2 del basal, 50-70 seg) por BIC (I C) o
HBPM 1mg/kg cada 12 hs. No deben cruzarse los 2 tipos de heparina
Betabloqueantes: su indicación al ingreso del paciente sigue siendo discutida: si bien la AHA/ACC la
describen como I B para la vía oral y IIa EV en pacientes con hipertensión sin contraindicaciones
(incluyendo ICD, signos de bajo gasto, riesgo aumentado de shock cardiogénico definido como más de
70 años, TAS menor a 120 mmHg, FC mayor a 110 o síntomas de larga duración. A partir de 2009 y por
la complejidad de la recomendación y la frecuencia con la que los pacientes presentan
contraindicaciones, se decide omitir la indicación temprana de los mismos, manteniendo su indicación
VO al alta en pacientes sin contraindicaciones.
IECA: deben iniciarse en los pacientes que presenten FEy < 40%, IRC, DBT o HTA, salvo
contraindicaciones.
Estatinas: al alta en aquellos pacientes que presenten LDL mayor a 100 mg/dl
Bloqueantes de Aldosterona: para aquellos pacientes que reciben betabloqueantes + IECA y que
tienen FEy < 40%, sin IR ni hiperkalemia.
Control de glucemia: mantenerla por debajo de 180 mg/dl
Vacunación para Influenza
Biblografía:
Krumholz HM el al, ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults With ST-Elevation and
Non_ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures,
10.1161/Circulation AHA.108.191099
2) Scott Wright R el al, 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of
Patients With Unstable Angina/Non_ST-Elevation Myocardial Infarction Updating the 2007
Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice, J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;1920-1959
3) Preeti Jois, NSTEMI and STEMI: Therapeutic Updates 2011, Emergency Medicine Reports /
Volume 32, Number 1 / January 1, 2011
1)
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