Download Residencia de Bioquímica Clínica Hospital “Humberto Notti” Marzo

Síndrome Urémico Hemolítico
Residencia de Bioquímica Clínica
Hospital “Humberto Notti”
Marzo 2016
ARGENTINA
MENDOZA
PAIS CON
CENTRO DE
MAYOR
REFERENCIA
CASOS DE SUH DE SUH EN LA
REPORTADOS
REGION DE
CUYO
 Entidad clínica y anatomo-patológica definida por:
Anemia hemolítica
microangiopática (AHM)
Trombocitopenia
Insuficiencia Renal Aguda
(IRA)
Desorden microvascular oclusivo
Caracteristicas:
Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas (trombocitopenia)
Injuria mecánica de los eritrocitos
Aumento de LDH
Presentación en niños, precedido de diarrea
generalmente sanguinolenta, con anemia
hemolítica, lesiones microvasculares de
localización renal.
SUH D+
SUH D-
• 90% de los casos
• Buen pronóstico
• Etiología ECEH
• 10% de los casos
• Etiología múltiple
Etiología del SUH Típico:
ECEH
Shigella dysenteriae tipo1
Etiología del SUH Atípico:
• Esporádico:
 Infecciones no entéricas (S.
pneumoniae, M. pneumoniae)
 Virus (HIV)
Drogas
Embarazo
Post-parto
• Familiar:
 Genético (factor H, MCP, factor I)
En Argentina el SUH es una entidad endémica, con un aumento estacional de casos en
primavera-verano.
Se producen aproximadamente 400-500 casos nuevos por año.
La enfermedad constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad
pediátrica y la segunda de insuficiencia renal crónica.
El SUH es responsable del 20% de los transplantes renales en niños y adolescentes.
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
En el gráfico 1 se presentan los casos y tasas de SUH notificados en los años 2005 a 2015.
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
Durante el año 2015 el 36% de los casos notificados se concentra en el grupo entre los 2 y 4 años, seguidos por
el grupo de igual a 1 año con el 31% de los casos notificados
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
Casos y tasas de notificación de SUH por 100.000 habitantes según provincia de
residencia. 2014-2015
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
¿Porque en Argentina
su mayor incidencia?
Alto grado de
contaminación en la
MF del ganado
bovino
Uno de los mayores
índices de consumo
de carne bovina en
el mundo
Control sanitario
deficiente.
Introducción de
carne vacuna en la
dieta de los niños en
edad muy
temprana.
ʘ El agente etiológico más frecuente en Argentina
es la Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC),
cuyo serotipo más frecuente es O157:H7.
ʘ Las cepas STEC asociadas a enfermedades severas en el hombre pertenecen a la
categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC).
ʘ La infección por STEC puede causar casos esporádicos o brotes de diarrea, colitis
hemorrágica (CH) o síndrome urémico hemolítico (SUH).
ʘ En los seres humanos se detectan más de 150 serotipos , 50 de ellos están asociados a
SUH.
Serogrupos más frecuentes
O157: H7 , O111, O145
Factores de virulencia
 TOXINAS SHIGA (STX)
 Potentes citotoxinas, que poseen estructura de subunidades A-B y están codificados por
bacteriófagos insertados en el cromosoma bacteriano.
 Las Stxs se clasifican en dos grandes tipos, Stx1 y Stx 2
 Si bien los miembros de la familia de Stx muestran similitud en su estructura y función,
presentan grandes diferencias en su toxicidad en tejidos celulares y en animales.
Stx2 tiene una actividad citotóxica 100 veces superior a Stx1.
 Estudios sugieren que individuos infectados con cepas Stx2 presentan un riesgo mayor
de desarrollar SUH
Factores de virulencia
PLÁSMIDO pO157
FACTORES DE ADHERENCIA INTESTINAL
 Intimina
 Adhesinas
CONTAMINACIÓN DIRECTA: al ingerir alimentos contaminados o aguas contaminadas con
la bacteria Escherichia coli como así también por contacto directo con personas o animales
infectados.
CONTAMINACIÓN CRUZADA: eso quiere decir que alimentos contaminados se ponen en
contacto con alimentos no contaminados. Esto es especialmente riesgoso en alimentos que se
consumen crudos.
TRANSMISIÓN DE PERSONA A PERSONA: cada vez mas frecuente se produce por el
lavado inadecuado de manos luego de ir al baño.
PERIODO DE INCUBACIÓN: 2 a 10
días (media de 3 a 4 días)
IRA
ANEMIA
HEMOLITICA
MICROANGIOPATICA
TROMBOCITOPENIA
PERIODO PRODRÓMICO:
 Diarrea, la cual puede comenzar de forma acuosa, mucosa y al 2° o 3° día
sanguinolenta.
 Dolor abdominal
 Vómitos (en menor frecuencia)
 Fiebre baja o ausente
Estos síntomas duran de tres a cuatro días. Pasando este periodo aparece bruscamente:
PERIODO CRÍTICO DE LA ENFERMEDAD:
•
•
•
•
•
Palidez
Petequias, Equimosis
Hematomas
Ictericia (en casos de hemolisis muy intensa)
Oliguria/Anuria lo que genera retención hidrosalina con hipervolemia que tiene
repercusión hidrodinámica
• Edema
• HTA: se presenta en los primeros días de enfermedad y generalmente es
transitoria
Se estima que aproximadamente el 10 % de las infecciones por STEC, en niños menores
de 10 años, evoluciona a SUH.
Alteraciones cardiacas
Trombosis miocarditis
Alteraciones neurológicas
Irritabilidad, convulsiones
Alteraciones pancreáticas
Microtrombosis de la microvasculatura
Alteraciones oculares
Rara Amaurosis transitoria
LABORATORIO
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES
HEMATOLOGICAS
Microangiopatía
trombótica
ANEMIA HEMOLITICA
• Intensa palidez, y en casos de hemólisis muy intensa, ictericia.
• Anemia Normo o moderadamente Macrocítica Normocrómica
• Hto 18% y el 24% al ingreso, con casos extremos del 8% al 10%.
• Respuesta reticulocitaria precoz: oscila entre 1 al 20 %
• Signos de Fragmentación Eritrocitaria; Esquizocitos- MicroesferocitosQueratocitos.
• Se observa aniso y poiquilocitosis, policromatofilia , punteado basófilo y
eritroblastos circulantes.
EZQUIZOCITOS
POLICROMATOFILO CON
PUNTEADO BASOFILO
ESFEROCITOS
MANIFESTACIONES
HEMATOLOGICAS
TROMBOCITOPENIA < 100.000 /mm3 (primer semana).
Tiende a normalizarse entre los 8 y 15 días,
la persistencia de la plaquetopenia, así como
su descenso cuando parecía haber comenzado
su recuperación, son marcadores de una evolución
desfavorable.
LEUCOCITOSIS NEUTROFÍLICA, es un signo frecuente. (cuando es muy marcada es signo
de mal pronóstico)
MEDULOGRAMA respuesta compensatoria con hiperplasia de los sistemas eritropoyéticos
y megacariopoyéticos.
ALTERACIONES DE LA COAGULACION
Plaquetopenia Intensa
Monómeros de la fibrina, DD y PDF
TP-TTPK: N
 FIBRINOGENO: N
≠ CIDd
QUIMICA
Signos de Hemólisis
Intravascular
# LDH
# BI
# Acido úrico
# Hemoglobinuria
# C3 y C4
#Haptoglobina
Signos de Afectación Renal
# Creatinina
# Urea
# Microhematuria
Alteraciones del
Equilibrio Acido-Base
# Hiponatremia
# Hipocalcemia
# Hiperkalemia
# Acidosis metabólica
SEDIMENTO URINARIO
El sedimento urinario puede presentar
todo tipo de cilindros.
Todos los pacientes presentan
microhematuria.
Hay proteinuria de rango muy variable.
MUESTRA: Materia fecal
Evacuación espontánea
Hisopado rectal medio de transporte
(Cary-Blair)
Recomendaciones:
 Recolectar
la materia fecal lo antes posible después del establecimiento de la diarrea. La mayoría de los
pacientes excretan STEC, fundamentalmente E. coli O157, por períodos menores a 7 días.
 El paciente no debe estar con tratamiento antibiótico. Recolectar la muestra después de suspender la
antibioticoterapia por no menos de 48 horas.
CULTIVO
Agar MacConkey-sorbita (SMAC)
Medio enriquecido con cefixima y telurito de potasio proporciona mayor
sensibilidad y especificidad en la recuperación de STEC O157.
Incubar las placas a 37ºC por 18 h.
La mayoría de las cepas STEC O157 no fermentan el sorbitol en 24
horas.
En la placa de SMAC desarrollan
colonias pequeñas, incoloras y translúcidas.
En cambio, microorganismos fermentadores
de sorbitol, desarrollan colonias pequeñas y rosadas.
Excelente herramienta muy selectiva, para el aislamiento, la diferenciación
y la identificación presuntiva de E. coli O157:H7
Fácil de leer:
 Cepas de STEC son de color malva
 Grampositivos deberían estar totalmente inhibidos.
 Gramnegativos, aparte de E. coli O157:H7, estarán inhibidos o producirán
colonias incoloras o de color azul, verde, azul verdoso o natural.
Es necesario confirmar bioquímica y serológicamente las colonias malva
antes de notificar la presencia de E. coli O157:H7
SEROTIPIFICACION
Detección del antígeno somático O
Realizar el diagnóstico presuntivo de E. coli O157 de las
colonias no fermentadoras de sorbitol por aglutinación en placa con antisuero anti-O157
Se debe tener en cuenta que el suero anti-O157 da reacción cruzada con cepas de Escherichia
hermanii. Cuando se observan colonias no fermentadoras de sorbitol con seroagrupamiento
positivo con el antisuero anti-O157 se debe realizar la diferenciación bioquímica entre E. coli y E.
hermanii.
Detección del antígeno flagelar H
Se realiza la técnica convencional de aglutinación en tubo, utilizando antisuero anti-H. Para la
detección especifica del antígeno H7 puede realizarse además, la técnica de aglutinación en
lámina utilizando antisuero anti-H7.
IDENTIFICACION BIOQUIMICA
PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
Detección genotípica de los factores de virulencia por la técnica de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR)
Tomar una muestra de la zona de crecimiento confluente de las placas SMAC y de las colonias presuntivas para extracción de
ADN y posterior realización de la técnica PCR.
Si se obtiene señal positiva por PCR multiplex (genes stx1 y/o stx2) de la zona confluente se deberá identificar la colonia
positiva correspondiente.
Realizar PCR de colonias aisladas. Si no se observan colonias típicas, realizar un nuevo aislamiento de la zona de cultivo
confluente de la cual se obtuvo señal positiva.
 La técnica de PCR es de muy alta sensibilidad.
Se recomienda establecer diferentes áreas de
trabajo para evitar la obtención de falsos
resultados positivos por contaminaciones cruzadas
STX1: 130 pb
STX 2: 346 pb
STX 1 Y STX 2
STX 2
STX 1
PUNTOS DE SIEMBRA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Invaginación intestinal: en los casos
con predominio del cuadro
colónico(dolor abdominal)
Sepsis
Meningitis.
Deshidratación con IRA.
Púrpura trombótica trombocitopénica.
El tratamiento del SUH en la etapa aguda esta orientado al manejo de la IRA
(balance adecuado de líquidos y electrolitos)
IRA
AH
HTA
Balance de
líquidos y
electrolitos
Diálisis peritoneal
o Hemodiálisis
Un solo criterio:
Compromiso neurológico
Anuria
Transfusión de GR
EPO
Nifedipina
diazoxido
Mas de dos criterios:
Hiponatremia + acidosis + hipervolemia
Anuria + acidosis + hipervolemia.
Urea con un aumento > 60 mg/día
Controles de Laboratorio
 AL ALTA: hemograma con plaquetas, urea, creatinina, ionograma, estado ácido-base
venoso, orina completa, y estudio de la función glomerular.
 CONTROLES AMBULATORIOS: se realizan a los 7, a los 15 días, al mes, al tercer mes y cada
tres meses hasta el año del alta, y luego anualmente de por vida.
 AL AÑO DE EVOLUCION: controles de laboratorio y diagnóstico por imágenes.
A tener en
cuenta
• No existe ninguna vacuna que proteja de la
infección de STEC, la identificación de factores
de riesgo es crítico para implementar nuevas
estrategias que reduzcan la ocurrencia de SUH
en Argentina.
SISTEMA DE VIGILANCIA (MENDOZA)
1. Unidad Centinela de SUH
2. SIVILA (Vigilancia por laboratorio)
 Unidad centinela (Hospital Notti)
Componente EPIDEMIOLOGIOS
• Departamento de
Epidemiología
• Investigan probables causas
del contagio
• Alertar a la Dirección de
Higiene de los Alimentos
• Realizar tareas en el domicilio
del paciente y en aquellos
lugares expendedores de
alimentos.
Componente
CLINICO
Componente LABORATORIO
• Es asumido por el servicio de
clínica/UTI del Hospital Notti
• Diagnóstico etiológico
(materia fecal y suero)
• Supervisado por el Servicio de
Nefrología.
• Confirmación en Instituto
Malbrán.
SIVILA (Vigilancia por laboratorio)
Teniendo en cuenta el número de casos que se
producen anualmente y la severidad de la
enfermedad, en Abril de 2000 (Resolución Nº
346/00), el Ministerio de Salud estableció la
notificación obligatoria al Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, con modalidad
individualizada e inmediata.
Microangiopatía trombótica (MAT), que se caracteriza por:
 ANEMIA HEMOLITICA NO INMUNE
 TROMBOCITOPENIA
 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA GLOMERULAR
Se puede presentar a cualquier edad desde el recién nacido a la edad adulta
Se diferencia del SUH típico por:
 Ausencia de diarrea
 Inicio insidioso o curso recurrente
 Afectación neurológica o multivisceral hasta en el 20%
 La afectación renal al igual que en SUH típico predomina en todos los
pacientes provocando fallo renal irreversible en la mayoría.
SUH atípico primario
• Causa inmunológicas asociadas a déficit en la regulación del complemento.
SUH atípico secundario
•
•
•
•
•
•
Causa Infecciosa (S. pneumoniae, M. pneumoniae, Bartonella, virus).
Asociada a drogas (CiclosporinaA, anticonceptivos orales)
Lupus eritematoso sistémico
Preeclampsia, embarazo y periodo postparto
Nefritis por radiación.
Tumores Malignos
SUHa primario
Presencia de defectos en
la regulación de la vía
alternativa del
complemento.
Que induce una lesión de las células
endoteliales, activación plaquetaria y
leucocitaria, y la aparición de trombosis
en la microcirculación
Conducen a una
activación excesiva de la
vía alternativa del
complemento.
La causa más frecuente de SUH secundario es la asociada a infección por
por Streptococo pneumoniae.
Se ha reportado como el 5 y 15% de todos los casos infantiles de SUH y
como 40% de los casos con SUH no asociado a TxS.
Menos frecuente es la asociación a infección por Mycoplasma pneumoniae
recientemente descubierta.
• Descartar infección por E. Coli productora de Shiga-toxina (SUH TIPICO)
• Estudios de ADAMTS13 normales (PTT)
• Estudios inmunológicos:
• CH50: útil para detectar un defecto de uno o más componentes por activación de la vía clásica
• C3: Factor C3 del complemento.
• C4: Factor C4 del complemento.
• Factor H, Factor I, Factor B, anticuerpos anti-Factor H, expresión de MCP o CD46 en leucocitos:
No disponibles en el laboratorio de rutina en nuestro medio.
Si la actividad de ADAMTS13 es superior al 5-10%, existen signos de insuficiencia renal y se han
descartado otras formas de MAT, se considera la MAT como SUHa mientras no se demuestre lo contrario.
• Paciente de 3 años de edad, sexo masculino.
• Ingresa con cuadro de GEA de 5 días de evolución, consulta en varias oportunidades
recibiendo tratamiento sintomático.
• Al presentar deposiciones mucosanguinolentas, consulta en nuestro
nosocomio refiriendo dolor abdominal, la madre refiere transgresión
alimentaria no habitual. Quedando internado para observación.
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Gastroenteritis aguda enteroinvasiva
Deshidratación leve
Posible infección por Shigella sp.
Resultados de laboratorio
• Urea: 0,24 g/l
• GR: 5.220.000 /mm3
• Creatinina: 0,27 mg/dl
• GB: 12.400 /mm3
• Glucemia: 1,23 g/l
• Hto: 42%
• LDH: 564 UI/l
• Sodio: 132 mEq/l
• Hb: 14 g/dl
• Plaquetas: 300.000
• Serie Roja: NN
/mm3
• Cloro: 95,2 mEq/l
• Potasio: 4,5 mEq/l
• PCR: 18,7 mg/l
• Solicita:
 COPROCULTIVO
• Fresco: Abundante exudado leucocitario, abundante hematíes, no hongos, no parásitos.
• Cultivo: Flora intestinal habitual (FIH).
 UROCULTIVO: Negativo
Permanece estable por 5 días tras su internación.
Al presentar desmejoría clínica: palidez generalizada, se solicita ANALITICA DE CONTROL
•
•
•
•
•
GR: 2.750.000 /mm3
• Urea: 1,62 g/l
Hto: 17%
• Creatinina: 1,78 mg/dl
Hb: 5 g/dl
• LDH: 5.362 UI/l
Plaquetas: 21.000 /mm3
Serie Roja: Discreta anisocitosis, Ligera microcitosis normocromica.
Marcada poiquilocitosis con frecuentes ESQUIZOCITOS y MICROCITOS HIPERCROMICOS.
• Requirió transfusiones de GR. (en 3 oportunidades)
• Ritmo diurético normal.
• Tras 12 días de internación:
•
•
•
•
GB: 6.300 /mm3
Hto: 30%
Hb: 9,7 g/dl
Plaquetas: 220.000 /mm3
• Urea: 0,59 g/l
• Creatinina: 0,46 mg/dl
• LDH: 1.396 UI/l
• Por encontrarse en condiciones de ALTA nefrológica se envía a domicilio,
con las citas programadas para controles.
• PCR: resulto positiva para STX2
 Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Review. Sociedad Española de Nefrología.
 Informe sobre sindrome urémico hemolítico (suh) mendoza 2014. Departamento de epidemiologia Mendoza.
 Sindrome uremico hemolitico: Revisión. Clara Beatríz Córdoba, Adolfo Ramón Blanco, Juan Sebastián Malawka Henain, Dra. Verónica Vanessa del Carmen
Ojeda.
 Sindrome uremico hemolitico manifestaciones clinicas. Tratamiento. Ramon a. Exeni. Departamento de Nefrología, Hospital de Niños de San Justo, Provincia de
Buenos Aires, Argentina. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl. III): 6-10.
 Manual de Procedimientos Diagnóstico y caracterización de Escherichia coli O157 productor de toxina Shiga
a partir de especimenes clínicos 2007. Departamento Bacteriología Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
 IBM- 058 Estudio microbiológico de materia fecal. Servicio de Microbiologia. Hospital Humberto Notti.
 Diagnosis of enterohemorrhagic Escherichia coli in children with diarrhea. Dr. C. Guillermo Barreto Argilagos ; Dra. A lexis Sanchén Casas; Hernández
Cisneros. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Camagüey, Cuba.
 BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
MUCHAS
GRACIAS!!!