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Revisión de Temas
Hacia una medicina psicosomática integradora en pacientes de alto
costo con necesidades psicosociales1
Hernán G. Rincón-Hoyos2
Resumen
Los pacientes con enfermedad de alto costo (catastrófica) y enfermedad mental o adictiva comórbida constituyen, por su complejidad, un desafío para los equipos médicos y
para las aseguradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia.
La medicina integradora ofrece un modelo de atención que incluye varias esferas ecológicas y es una respuesta en evolución que requiere ser acogida e integrada por todos
los actores que participan en el cuidado clínico y en la prevención de complicaciones
en las enfermedades de alto costo.
Palabras clave: enfermedad catastrófica, programas nacionales de salud, medicina
psicosomática, medicina integradora.
Abstract
Patients with high cost diseases (or catastrophic) and co-morbid mental or addictive illness
are, due to its level of complexity, a challenge for medical teams and for health insurance
companies within the Health and Social Security System of Colombia. Integrative Medicine offers a model of care that includes different ecological levels and are a growing
answer that deserves to be accepted and integrated by all actors that participate in the
clinical care and prevention of complications in high cost illness.
Key words: Catastrophic illness, national health programs, psychosomatic medicine,
integrative medicine.
Ciencia no es más que sentido común entrenado y organizado.
Thomas H. Huxley
Introducción
Las personas con enfermedades de alto costo o catastróficas tienen mayor prevalencia
de trastornos emocionales, mentales y adictivos (20%-70%) y conductas de riesgo
Conferencia presentada
Congreso
Médico
InternacionalSteps
Stepstowards
towardsan
anIntegrative
IntegrativeClinical
Clinical Research
Research
presentadaen
enelcongreso
médico
internacional.
Psychosomatic Medicine Program for Catastrophic Illness Patients with Psychosocial Needs. Integrative
Medicine Symposium 2010. University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine, UM Medical
Wellness Center, Miami, April 23-24, 2010.
2
Médico MSP. Profesor de Psiquiatría de Enlace e Interconsulta, Universidad CES, Clínica Fundación Valle
del Lili, Cali, Colombia.
1
18
relacionadas (25%-50%) (1,2). Esta comorbilidad psiquiátrica y del comportamiento
incrementa la complejidad del cuidado y puede influenciar los desenlaces médicos, psicológicos y de calidad de vida. Para manejarlo es necesaria una aproximación sistémica
integradora que incluya aspectos intersubjetivos, psicológicos y culturales; así como
aspectos interobjetivos, anatómicos, estructurales y logísticos (3-5). En este artículo se
describe la problemática y la oportunidad para el desarrollo de programas innovadores
que contribuyan al manejo dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) de Colombia.
Enfermedad de alto costo o catastrófica comórbida con enfermedad mental
De acuerdo con la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, se denomina
enfermedad de alto costo o catastrófica a “Una enfermedad aguda o prolongada usualmente considerada de riesgo para la vida o que amenaza con discapacidad residual
importante. El tratamiento puede ser radical y es frecuentemente costoso” (6).
El concepto de enfermedad de alto costo tiene un marco amplio y aplicable a múltiples
enfermedades yyrelación
relacióncon
conlalasituación
situación
física,
psicológica,
socioeconómica
y espienfermedades
física,
psicológica,
socioeconómica
y espiritual
ritual
de la persona
enferma.
Adicionalmente,
esta enfermedad
los
de
la persona
enferma.
Adicionalmente,
esta enfermedad
impacta impacta
en todos en
lostodos
aspectos
aspectos
la vidaypersonal
y familiar,
incluye
la salud
todas sus dimensiones,
de
la vidade
personal
familiar, que
incluyeque
la salud
en todas
susen
dimensiones,
los aspectos
los aspectosy financieros
y la
calidad
financieros
la calidad de
vida
(3). de vida (3).
Dado el fuerte impacto que producen las enfermedades de alto costo, hay un interés
global por implementar programas tanto preventivos como de cuidado de la salud, que
buscan prevenir y moderar el daño. Este último, medido en términos de evolución de la
enfermedad (comorbilidad y desenlace); uso de servicios de salud y su costo; adherencia,
efectos adversos y toxicidad de los tratamientos; así como calidad de vida, rehabilitación
y otros aspectos individuales y comunitarios (productividad, aspectos financieros, etc.)
(1-2,5,7).
(1,2,5,7).
Es necesario destacar que en el desarrollo de nuevos programas se debe controlar el
acceso a servicios de prevención, detección, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades de alto costo. Además, se debe prevenir la discriminación, directa o por desconocimiento, sobre los aspectos psicosociales que incluyen el retraso en la remisión a
cuidado especializado y la contrarremisión a cuidado primario (5,8).
Cuidado médico convencional para enfermedades crónicas y de alto costo
El modelo actual de cuidado convencional en salud se enfoca en el manejo sintomático
de los episodios de enfermedad y deja en segundo lugar la promoción de la salud. A
manera de ejemplo, para la comunidad médico-científica es conocida la epidemia creciente de enfermedades crónicas, como la obesidad, la enfermedad renal, la enfermedad cardiovascular, el VIH/sida y otras (9), cuyo manejo está más orientado a controlar
síntomas que a prevenirlos. Al respecto, de acuerdo con los avances actuales descritos
en un reciente informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos, para mejorar la
salud no sólo se deben ofrecer servicios de cuidado médico, sino servicios relacionados
19
con la forma de enganchar, informar y motivar a los pacientes, de tal manera que ellos
puedan efectivamente alcanzar un estado de mejor salud (9).
Sistema General de Seguridad
Seguridad Social
Social en
en Salud
Salud de
de Colombia
Colombia y las enfermey las enfermedades
alto costo o catastróficas
dades
de alto costo odecatastróficas
El SGSSS denomina la enfermedad catastrófica como de alto costo o ruinosa, porque está
“caracterizada por su baja costo-efectividad en la modificación del pronóstico y representa
alto costo”. Además, el SGSSS, con su enfoque en la prevención, determina que para el
manejo se debe seguir la Guía de atención integral específica que describe el “conjunto
de actividades y procedimientos más indicados para el abordaje de la promoción y el
fomento de la salud, la prevención (con sus tres componentes: primaria, secundaria y
terciaria), el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación” (10-12). Y también regula la
rehabilitación como:
[…] todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a
restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición previa
o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la
enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral. (10-12)
Lo descrito sugiere que el SGSSS de Colombia tiene una orientación de tipo preventivo
e integrador, y así brinda una oportunidad para el desarrollo de programas de prevención primaria, secundaria y terciaria de las enfermedades catastróficas; no obstante este
Sistema ampara:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trasplante renal, de corazón, de medula ósea y de córnea.
Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
Reemplazos articulares.
Manejo médico-quirúrgico del gran quemado.
Manejo del trauma mayor.
Manejo del paciente infectado por VIH.
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos e intermedios.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
Medicina integradora
Para una aproximación al manejo de las enfermedades de alto costo, el concepto de
medicina integradora ofrece un novedoso paradigma de salud cuerpo-mente-espíritu,
cuyas características principales se destacan a continuación (9,13):
•
20
La salud y su cuidado orientados a las necesidades de la persona a lo largo de su
vida.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mejor ajuste a la compleja mezcla de necesidades biológicas, psicológicas y sociaMejor
complejamezcla
mezclade
denecesidades
necesidadesbiológicas,
biológicas,
psicológicas
y sociapsicológicas
y sociales.
les. ajuste aa lalacompleja
les.
Cuidado médico de alta calidad, aunque empático y humanitario, con base en
Cuidado
médico
de alta ycalidad,
aunque empático y humanitario, con base en
estudios sobre
seguridad
efectividad.
estudios
sobre seguridad de
y efectividad.
Mezcla interdisciplinaria
medicina convencional con la no convencional, geneMezcla
interdisciplinaria
de medicina
convencional con la no convencional, generalmente
denominada alternativa
y complementaria.
ralmente
denominada
alternativa
y
complementaria.
Construcción de proyectos piloto que permitan identificar y validar las mejores
Construcción
de proyectos
que
permitan de
identificar
y validar las mejores
soluciones integradoras
parapiloto
apoyar
el desarrollo
capacidad.
soluciones
integradoras
apoyar el desarrollo
de capacidad.
Desarrollo de
programaspara
de investigación
clínica con
base en la teoría integradora
Desarrollo
programasa de
investigación
clínica
con base en la teoría integradora
de sistemas,deorientados
potenciar
la salud
del paciente.
de
sistemas,
orientados
a
potenciar
la
salud
del
paciente.
Predecir y prevenir la enfermedad crónica, y tratarla efectiva y coherentemente
Predecir
y prevenir la enfermedad crónica, y tratarla efectiva y coherentemente
cuando aparezca.
cuando aparezca.
Un aspecto que forma parte integral de modelo de medicina integradora es el denomiUn
aspecto
que óptimo
forma parte
integral(AOS),
de modelo
de medicina
nado
ambiente
de sanación
que incluye
(14): integradora es el denominado ambiente óptimo de sanación (AOS), que incluye (14):
• Valores y filosofía orientados a ofrecer un cuidado integrador en salud: aproximación
• Valores
ofrecer un cuidado
integrador
en salud: con
aproximación
holísticayyfilosofía
toma deorientados
decisionesa compartida
entre pacientes
y médicos,
énfasis en
holística
y toma de
decisionesycompartida
entre
pacientes y médicos, con énfasis en
un autocuidado
responsable
en la calidad
de vida.
y en la calidad
de vida.
• un
La autocuidado
estructura delresponsable
cuidado integrador
en salud:
aproximación en equipo multidis• La
estructura
del cuidado
integrador en
salud:físico
aproximación
en equipo
multidisciplinario,
historia
clínica compartida,
espacio
estéticamente
relajante
y una
ciplinario,
historia
compartida,
espacio físico estéticamente relajante y una
alianza formal
con clínica
una institución
académica.
formal con una
institución
académica.
• alianza
Otros académicos
se enfocan
y destacan
los procesos así: (a) la forma como se
• Otros
se enfocan entre
y destacan
los el
procesos
(a) laterapéutica
forma como
se
lleva aacadémicos
cabo la comunicación
médicos,
tipo de así:
relación
o las
lleva
a cabo ladel
comunicación
entredel
médicos,
de relación
terapéutica
o las
características
viaje de sanación
pacienteely tipo
(b) cuáles
desenlaces
son posibles
características
viaje
de sanación
delmedirse.
paciente y (b) cuáles desenlaces son posibles
indicadores dedel
éxito
y cómo
pueden
indicadores de éxito y cómo pueden medirse.
De acuerdo con lo anterior, en el cuidado de una enfermedad como el cáncer se describe
De
con lo anterior,
el cuidado
de tipo
una enfermedad
cáncer
describe
unaacuerdo
aproximación
curativa en
frente
a una de
sanadora. Encomo
esta el
última
sese
destaca
el
una
aproximación
curativa
frente
a
una
de
tipo
sanadora.
En
esta
última
se
destaca
el
incremento del uso, por parte de los pacientes, de medicina alternativa y complementaria,
incremento
uso, por parte
de los
de medicina alternativa
complementaria,
con base endel
evidencia,
adicional
alpacientes,
cuidado convencional.
Se resaltayasí
la importancia
con
base
en evidencia,
adicional al cuidado
convencional.
Se resalta
así la importancia
de una
aproximación
multidisciplinaria
en el cuidado
del cáncer,
que incluye
la sanación
de
una
aproximación
multidisciplinaria
en
el
cuidado
del
cáncer,
que
incluye
la
sanación
con las siguientes características (15,16):
con las siguientes características (15,16):
• La sanación junto a, o en lugar de, la curación.
• La sanación como
junto a,
en lugardinámico
de, la curación.
unoproceso
de recuperación, reparación, restauración,
• La
sanación
como
un
proceso
dinámico
de
recuperación,
reintegración, reacondicionamiento y transformación
que reparación,
incrementa restauración,
la resiliencia,
reintegración,
y transformación que incrementa la resiliencia,
la coherencia yreacondicionamiento
la sensación de plenitud.
y la sensación
deque
plenitud.
• la
Lacoherencia
sanación como
un proceso
emerge del sistema integral de la persona (físico,
• La
sanación
como
un proceso
que emerge del sistema integral de la persona (físico,
mental,
social,
espiritual
y ambiental).
social,como
espiritual
y ambiental).
• mental,
La sanación
en proceso
único y colectivo que puede o no incluir la cura• La
sanación como en proceso único y colectivo que puede o no incluir la curación.
ción.
En la medicina integradora es fundamental la relación médico-paciente. Se describen
En
la medicina algunos
integradora
es fundamental
la relación
Se decisiones
describen
a continuación
factores
que los pacientes
tienenmédico-paciente.
en cuenta al tomar
a
continuación
algunos
factores
que los médicos
pacientesconvencionales
tienen en cuenta
tomar(17):
decisiones
sobre
la aceptación
de los
tratamientos
en al
cáncer
sobre la aceptación de los tratamientos médicos convencionales en cáncer (17):
21
21
•
•
Los pacientes destacan la importancia del respeto de los profesionales de la salud
por sus creencias; así como por el impacto emocional, la percepción de gravedad
de efectos adversos, la necesidad de control y las fuertes creencias en una sanación
holística.
Los médicos y profesionales de la salud que tienden a evaluar y dicotomizar las
decisiones de los pacientes como racionales o irracionales pueden tener dificultades
en la habilidad para responder con sensibilidad y comprensión.
Investigación en medicina integradora
Por tratarse de un enfoque innovador y reciente, la medicina integradora requiere mayor
investigación en su ajuste al cuidado en los ámbitos individual y comunitario. En este
sentido, es necesario que se continúen haciendo estudios de eficacia y de efectividad.
Autores con experiencia en el campo han descrito las siguientes barreras y facilitadores
para realizar investigación en programas clínicos de medicina integradora (13):
•
Cultura organizacional:
– No es frecuente encontrar una cultura de investigación en los ambientes clínicos,
lo cual es una barrera para la implantación de programas de medicina integradora.
– Las actitudes y creencias de los clínicos y administradores acerca de la investigación influyen en las decisiones de la organización.
•
Recursos organizacionales:
– Las empresas de salud y hospitales generalmente no tienen una disposición de
presupuesto para financiar investigación.
– Tampoco existe la posibilidad de compensar el tiempo invertido por los profesionales en actividades de investigación.
•
Ambiente organizacional: la naturaleza de la población atendida también determina
la participación en proyectos de investigación.
•
Desafíos logísticos:
– La implementación de un programa de investigación es un desafío que requiere
conocimiento y dedicación.
– Para aplicar los hallazgos de investigación es necesario que la organización
esté dispuesta a modificar creencias y patrones, con frecuencia, irracionales.
El beneficio es el desarrollo de estrategias, actividades y productos más costoefectivos.
•
Una aproximación basada en la teoría integradora de sistemas: es un facilitador con
resultados que pueden ser muy útiles y reflejan el día a día.
Adicionalmente, cuando un grupo o entidad de salud desea implementar un programa
de investigación en medicina integradora es primordial hacerse la pregunta sobre cuáles
22
actividades de medicina alternativa y complementaria se han usado y si han sido de
ayuda o no en la patología específica (18). Algunos autores han descrito aspectos para
tener en cuenta en este proceso (19-21):
•
•
•
Las teorías de sistemas complejos y ciencia de redes, que ayudan a entender los
factores relacionados con desenlaces pobres o malos.
Cuando se plantean programas centrados en el paciente, es necesario prestar atención al diseño de cuestionarios.
Es clave usar criterios abiertos para definir desenlaces, por ejemplo:
– Deficiencia, discapacidad y limitación funcional.
– Calidad de vida relacionada con la salud.
De manera interesante, en investigación en oncología con una aproximación de medicina
integradora se describe la necesidad de plantear estudios que respeten la compleja naturaleza de la práctica de la medicina integradora y los principios de la oferta de servicios
de cuidado de la salud. Dada la complejidad y las esferas ecológicas que se deben tener
en cuenta, incluso algunos autores llegan a sugerir la modificación del modelo clásico
de ensayo clínico controlado (ECC). Al respecto plantean dos variaciones (22): ECC
pragmático (no requiere estandarización) y ECC por preferencia (el paciente recibe el
tratamiento preferido). Además, destacan la importancia de los estudios observacionales
y los cualitativos. Una publicación describe que la conceptualización resultante de los
procesos de investigación en medicina integradora puede llevar a un enlace entre la
investigación clínica y la ciencia de la teoría de sistemas (21).
Teoría de programa
La teoría de programa plantea que la interpretación de desenlaces se vuelve problemática cuando se usa para evaluar intervenciones complejas, porque posiblemente imponga patrones inapropiados de pensamiento y significado. La teoría describe modelos
alternativos donde la intervención y el paciente se definen como factores causales. De
esta manera, los cambios relacionados con la salud son el resultado de la interacción
en el tiempo, entre la intervención, el proceso (nuevos significados y entendimientos)
y el contexto (23), lo cual es un enfoque innovador y quizás más cercano a la realidad
clínica comunitaria.
Calidad de vida relacionada con la salud y medicina integradora
Se ha descrito que la medicina integradora puede incrementar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en poblaciones médicas diversas con comorbilidad sustancial
y limitaciones funcionales, y ello es uno de los desenlaces más importantes en este tipo
eso a fin de continuar desarrollando un potencial terapéutico amde medicina. Por ello,
plio, son necesarias más evaluaciones de la CVRS en estudios controlados de eficacia
y costo-efectividad, en que se compare el cuidado integrador en salud con el cuidado
convencional (24).
23
Escalas de evaluación en medicina integradora
Las escalas de evaluación en medicina integradora describen mediciones alternativas a
la aproximación orientada en síntomas de la medicina convencional:
•
•
•
Arizona Integrative Outcomes Scale (AIOS): más allá de centrarse en la enfermedad,
mide afecto positivo, negativo y estados mentales positivos (25).
Measure Yourself Medical Outcome Profile Scale (MYMOP Scale): utilizada en
cuidado primario y en tratamiento complementario; es sensible al cambio en comparación con la SF-36, pues facilita la comunicación paciente-médico y tiene una
versión con fotos (26,27).
Escalas de Bienestar-Afecto Positivo: son una alternativa por su sensibilidad al
cambio (28).
Experiencia en la Clínica Fundación Valle del Lili de Cali
Desde 1994, en la Fundación Valle del Lili se han desarrollado programas clínicos
psicosociales multidisciplinarios articulados para pacientes con enfermedades médicas
catastróficas y enfermedad mental comórbida (8,29,30). El grupo de profesionales en
el campo psicosocial incluye una amplia variedad de servicios para esta subpoblación,
que incluye: cuidado psiquiátrico; psicoterapia individual, de pareja y grupal; psicología
de la salud, y terapia ocupacional (3).
Además la mayoría de las especialidades y subespecialidades clínicas y quirúrgicas ofrecen servicios para pacientes de alta complejidad, que incluyen servicios nutricionales
y de rehabilitación física y psicosocial (31-33). Para el diseño de los programas se han
utilizado modelos y teorías como:
•
•
•
•
La teoría biopsicosocial de Engel (34), descrita como insuficiente cuando la enfermedad desaparece o en situaciones de prevención (35).
Modelos ecológicos con base en la teoría de sistemas y de la complejidad (3-5).
El modelo psiconeuroinmunológico, propuesto en la década de los sesenta y desarrollado hasta nuestros días (29,36).
El modelo de atención integral, apoyo y rehabilitación (Atinar), el cual tiene en
cuenta que la interacción paciente-enfermedad tiene un momentum o puerta de
oportunidad para ser intervenido (3).
Uno de los programas más recientes es el denominado Programa de Rehabilitación Psicosomática Integral (PRIP), sobre el cual se realizaron algunas publicaciones (32,33). Se
trata de una intervención integradora intensiva grupal de psiquiatría de enlace, psicología
de la salud y terapia ocupacional en pacientes con discapacidad ocupacional parcial.
En principio se evalúa al paciente que ha sido estudiado de manera exhaustiva desde el
punto de vista médico y se le realiza una evaluación psicosomática amplia; luego recibe
15 horas de psicoterapia cognitiva grupal con apoyo individual por parte de psiquiatría
y psicología, y, por último, apoyo familiar por parte de psicología y terapia ocupacional
grupal durante el período de la intervención. El objetivo es mejorar las habilidades de
24
afrontamiento de la enfermedad y la discapacidad. Actualmente se está evaluando su
efectividad y ello va a ser publicado en un futuro próximo.
Medicina psicosomática integradora con investigación clínica en pacientes
de alto costo con necesidades psicosociales
Con base en lo descrito, se plantea la necesidad de ofrecer a los pacientes adultos con
enfermedades catastróficas complejas y comórbidas con enfermedad mental y adicciones un programa ambulatorio clínico, con posibilidad de investigación, en medicina
psicosomática integradora, que articule la rehabilitación psicosocial con la física y la
orientación nutricional.
Un programa de estas características debe incluir la evaluación inicial, directa (estructurada y semiestructurada) y con escalas, por cada especialidad participante, al tiempo
que se establece una línea de base donde se determinan las necesidades en cada área.
Posterior a ello el paciente recibe las intervenciones específicas multidisciplinarias, con
refuerzo integrador por parte del psiquiatra de enlace y el psicólogo de la salud.
Además, es fundamental la articulación con las compañías de seguros (empresas
promotoras de salud, aseguradoras de riesgos profesionales y otras) con los equipos
extramurales y con los equipos de cuidado primario, de tal manera que se garantice el
refuerzo y el seguimiento futuro.
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Correspondencia
Hernán G. Rincón-Hoyos
Clínica Fundación Valle del Lili
Carrera 98 No. 18-49
Cali, Colombia
hernangrincon@gmail.com
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