1
Download Lineamientos - Secretaría de Salud
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
República de Honduras Secretaría de Salud Lineamientos Nacionales para la Prevención, Control y Manejo de las Diarreas y el Cólera Tegucigalpa MDC Diciembre 2010 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera AUTORIDADES SECRETARIA DE SALUD DR. ARTURO BENDAÑA PINEL SECRETARIO DE ESTADO EN EL DESPACHO DE SALUD LIC. MIRIAN YOLANDA PAZ SUBSECRETARIA DE SALUD EN RIESGOS POBLACIONALES DRA. YOLANY BATRES SUBSECRETARIA DE SALUD EN REDES DE SERVICIO DR. JAVIER RODRIGO PASTOR SUBSECRETARIO DE SALUD EN POLÍTICA SECTORIAL DRA. MARIA DEL SOCORRO INTERIANO UNIDAD DE PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN LIC. ENRIQUE SABILLON DIRECTOR GENERAL DE REGULACION SANITARIA DR. MARIO RENE NAJERA DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD DR. TOMAS GUEVARA DIRECTOR GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD DRA. SANDRA PINEL DIRECTORA GENERAL DE DESARROLLO DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD ABOG. RAUL MATAMOROS BERTOT SECRETARIO GENERAL LIC. MOISES TORREZ LOPEZ GERENTE ADMINISTRATIVO 1 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera RESPONSABLES CONTENIDO TÉCNICO Conducción Lic. Mirian Yolanda Paz Subsecretaria de Riesgos Poblacionales Equipo Técnico / Subsecretaría de Riesgos Poblacionales Dora Nelly Franco Elida Rosa Aguilar Nidia E. Gómez A. Colaboración de: Dinora Fuentes Claudia Quiroz Jeimy Henríquez Cintia Andrade Roxana Salazar Dirección General de Vigilancia de la Salud José Orlando Solórzano Catalina Sherman Gustavo A. Urbina Núñez Orlando Rivera Godofredo Andino María Luisa Matute Walmer Ramiro Zapata Subsecretaría de Redes de Servicios Carmen Sevilla H Ritza Lizardo Dirección de Promoción de la Salud Denis Mejía Mejía Mario Coello Zelaya Orlando del Carmen Moreno Dilcia Godoy Shirley Rivera Dirección de Regulación Sanitaria Iris Lorena Galeano Geraldina Suazo Apoyo técnico Tamara Mancero OPS/OMS Ana Emilia Treasure OPS/OMS Miguel Omar Montoya OPS/OMS Gustavo Flores Reyes - ULAT/MSH José Cipriano Ochoa – ULAT/MSH Apoyo Técnico en el Componente Ambiente Agua y Alimentos: Participación de la Red de Agua y Saneamiento de Honduras RASHON Por la Asociación Interamericana de Ingenie ra Sanitaria y Ambiental AIDIS Mirna Argueta Lizeira Polanco Ejecutivos y Técnicos de CONASA /SANAA Luis Romero Omar del Cid Por UNICEF Jorge Urquia 2 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Lineamientos Nacionales para la Prevención control y manejo de las diarreas y Cólera , Tabla de contenido INTRODUCCIÓN ................................ ................................ ................................ ................................ ............5 OBJETIVOS ................................ ................................ ................................ ................................ .....................6 OBJETIVO GENERAL ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................ ................................ ................................ ................................ .6 ESTRATEGIAS................................ ................................ ................................ ................................ ................7 FASES DE ORGANIZACIÓN, PLANIFICACIÓN, EJ ECUCIÓN Y EVALUACIÓN DEL PROCESO ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 8 ................................ COMPONENTES DEL PLAN................................ ................................ ......................10 COMPONENTES DE VIGILANCIA ................................ ................................ ................................ ......................10 Definiciones de caso ................................ ................................ ................................ ................................ 12 Clasificación de casos de cólera ................................ ................................ ................................ .............12 Monitoreo de las tendencias de las diarreas y cólera a nivel nacional ................................ .................13 Notificación inmediata de todo caso sospechoso o confirmado desde el nivel local al nivel región departamental, nivel central e internacional ................................ ................................ ...........................13 Análisis de los reportes y difusión de la información a los niveles Región Departamental, municipal y local ................................ ................................ ................................ ................................ .........................13 Investigación de todo caso sospechoso y de brotes ................................ ................................ .................14 Confirmación de Laboratorio ................................ ................................ ................................ ..................15 Recolección y transporte de muestras fecales ................................ ................................ ............................15 Conservación y envío ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 16 Identificación de muestras ................................ ................................ ................................ ................................ 16 Identificación del agente causal ................................ ................................ ................................ .......................16 Flujo de muestras ................................ ................................ ................................ ................................ ..............17 Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos ................................ ................................ .................19 Investigación de Vibrio cholerae en agua ................................ ................................ .............................. 19 Reglamento Sanitario Internacional (2005) ................................ ................................ ............................20 COMPONENTE DE ATENCI ÓN DE LAS PERSONAS................................ ................................ ...........22 ORGANIZACIÓN DE LA RESPUESTA EN LOS SERVICIOS ................................ ................................ ..................22 ORGANIZACIÓN EN LA COMUNIDAD ................................ ................................ ................................ .............22 ORGANIZACIÓN DE LA RED PRIMARIA (CESAMO,CESAR,CMI Y CLIPER)................................ ..............23 ORGANIZACIÓN DE LA RED HOSPITALARIA ................................ ................................ ................................ ... 23 OPERATIVIZACIÓN DEL PLAN ................................ ................................ ................................ ........................24 PROTOCOLO PARA EL M ANEJO DE CASOS EN TO DA LA RED DE SERVICI OS ................................ ....................24 Triaje ................................ ................................ ................................ ................................ .......................25 Evaluación clínica: estado de hidratación ................................ ................................ .............................. 25 Rehidratación................................ ................................ ................................ ................................ ..........26 Referencia de pacientes en la red primaria a la red Hospitalaria............................................. 30 ..........................30 Criterios de alta de la red de servicios ....................................................................... Criterios de alta de los servicios de la red primaria y hospitales ................................ ...........................30 COMPONENTES AMBIENTE, AGUA Y ALIMENTOS ........................................... ............................31 3 Lineamientos Nacionales para la Prevención control y manejo de las diarreas y Cólera , L ABORATORIO CALIDAD DE A GUA ................................ ................................ ................................ ...............31 Muestras ambientales ................................ ................................ ................................ .............................. 31 Análisis bacteriológico................................ ................................ ................................ ............................31 Análisis químicos ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 31 Vigilancia y monitoreo de la calidad del agua y adecuada disposición de excretas .....................32 Medición del cloro residual en agua para consumo humano ................................ ................................ ...... 32 Cobertura de disposición adecuada de excretas ................................ ................................ ..........................33 Desinfección domiciliaria del agua. ................................ ................................ ................................ .................33 REGULACIÓN SANITARIA PARA AGUA Y ALIMENTOS ................................ ................................ ....................33 Inocuidad de Alimentos ................................ ................................ ................................ ...........................33 Agua para Consumo Humano ................................ ................................ ................................ ..................34 Saneamiento Básico Ambiental ................................ ................................ ................................ ...............35 Laboratorio de Análisis de Alimentos ................................ ................................ ................................ ..............35 Capacitación de manipuladores de alimentos ................................ ................................ ............................... 35 Disposición Para el Manejo de Cadáveres ................................ ................................ ................................ .... 35 Coordinación Intra e Inter Institucional para el Cumplimiento de las Medidas de Regulación ........ ........ 37 ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC) ...............................37 REFERENCIAS BIBLIOGR ÁFICAS................................ ................................ ................................ ..........38 4 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Introducción El cólera es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad y se relaciona estrechamente con el consumo de agua y alimentos contaminados con el Vibrio Cholerae, por malos hábitos de higiene, saneamiento ambiental deficiente y hacinamiento de la población. El cólera tiene como principal reservorio al ser humano y se adquiere por la ingestión de una dosis infectante de agua o alimentos contaminados y transmitirse por la vía oralfecal. En 1991 el cólera apareció por primera vez en Centro América. En Honduras los primeros casos se reportaron en la zona sur. Para el periodo 1991 hasta mayo del 1998 se habían registrado 15,370 casos acumulados de cólera con un total de 235 defunciones. En el año 1998 el número de casos registrados fue de 238 con una tasa de letalidad de 5.04 % (12 Casos). En el año 1994 en Honduras se notificó el mayor número de casos (5,049 con 102 defunciones), y el último caso notificado por nuestro país a la Oficina Regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fue en el año 20014. El cólera en Honduras es un evento que puede ser considerado de importancia de salud pública internacional y por tanto de notificación obligatoria, por lo que se aplicará el Anexo II del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) -2005 a través del Centro Nacional de Enlace (CNE). En la Semana Epidemiológica (SE) 41 de este año 2010, en Haití se registró un incremento de casos de enfermedad diarreica aguda y en la semana epidemiológica 42, se confirmó el aislamiento de Vibrio cholerae O: 1 serotipo Ogawa en muestras de pacientes hospitalizados4. Ante esta situación y dado el riesgo de reintroducción del cólera a otros países de la Región, la Organización Panamericana de la Salud recomienda a los Estados Miembros redoblar los esfuerzos de vigilancia, actualizar los planes de preparación y respuesta e implementar las medidas de prevención y promoción de la salud apropiadas. La Secretaría de Salud de Honduras presenta para su aplicación inmediata en el sector salud los Lineamientos Nacionales para la Prevención, Control y Manejo de Diarreas y Cólera. Estos lineamientos en las Regiones Sanitarias de Salud a nivel nacional deberán promover las alianzas estratégicas con los gobiernos locales, Organismos Operadores de Sistemas de Agua y Saneamiento, Asociaciones de Profesionales, Asociación de Municipios de Honduras, Consejo Hondureño de la Empresa Privada, Instituciones Gubernamentales como Seguridad Publica, Secretaria de Educación y otras Secretarías de Estado, incluyendo además, las asociaciones diversas de la sociedad civil organizada y otros a fin de que se sumen a las acciones a ejecutar. 5 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Objetivos Objetivo General Proporcionar a las Red de Servicios de Salud públicos y privados los Lineamientos Nacionales para la Prevención, Control y Manejo de Diarreas y el Cólera para que desarrollen acciones que contribuyan a la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad por diarreas y posibles casos de cólera entre la población en general. Objetivos específicos Facilitar lineamientos técnicos para elaborar el plan para la prevención, control y manejo de diarreas y el cólera que permita la organización de la red de servicios de salud en sus diferentes niveles de atención y definir sus responsabilidades. Fortalecer la vigilancia epidemiológica a través de la notificación oportuna y la investigación de brotes, contención en la fuente y confirmación de laboratorio. Monitorear el cumplimiento de la Obligatoriedad de la Desinfección del agua por parte de los Proveedores de Servicios de agua para consumo humano y del Control de Calidad. Vigilar el cumplimiento de la Normativa vigente relacionada con Salud Ambiental (Agua, disposición de excretas y desechos sólidos). Promover en los equipos locales la coordinación intersectorial para la respuesta. Estandarizar las medidas de bioseguridad específicas para evitar la transmisión de la infección al personal que atiende los servicios de salud. Incorporar el componente de Información Educación Comunicación (IEC) y de comunicación de riesgo al plan de prevención, control y manejo de diarreas y el cólera. 6 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Estrategias Aplicación de la estrategia de Terapia de Rehidratación Oral (TRO) y la distribución de sales de rehidratación oral en los puestos de distribución, en las Unidades de Rehidratación Oral Comunitario (URO-C) y las salas de rehidratación oral de la red de servicios (nivel ambulatorio y hospitales). Fortalecimiento del sistema de vigilancia de la salud pública de la Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) para la identificación temprana de casos de cólera, investigación de brotes y contención de la fuente. Definir los flujos y procedimientos operativos estandarizados de laboratorio adecuados para la recolección, transporte y análisis de las muestras para el diagnóstico del cólera. Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia de la Calidad del Agua por parte de la Secretaría de Salud, de la desinfección y del Control de Calidad por parte de los Organismos Operadores en cumplimiento a los Artículos 15, 20 y 21 del Reglamento General de Salud Ambiental. Mejoramiento del saneamiento básico, mediante la disposición adecuada de excretas y residuos sólidos, incentivando la activación de los Comités de Saneamiento Básico y creación y fortalecimiento de los bancos de cloro. Monitoreo ambiental para V. cholerae en aguas residuales de municipios considerados como de alto riesgo, en momentos no epidémicos. Educación y vinculación de la comunidad en el proceso de vigilancia y respuesta frente al cólera. 7 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Fases de organización, planificación, ejecución y evaluación del proceso FASES DE ABORDAJE EN CASO DEL COLERA » Aplicación de lineamientos nacionales y ajustes a las condiciones de cada región departamental de salud que incluya el sector público y privado » Activación de la coordinación con todos los sectores involucrados en la respuesta desde el nivel de local, municipal y departamental para el abordaje del cólera a nivel de promoción, prevención y curación liderado por el Jefe Regional de Salud con los Equipos de Alerta – Respuesta »Levantamiento del Inventario de necesidades en cada Región Sanitaria: Recursos Humanos Espacios disponibles para la re-organización de los servicios Insumos y medicamentos Equipos de protección personal Eliminación de excretas PLANIFICACION Y ORGANIZACIÓN »Capacitación al personal de salud ANTES DEL BROTE »Definición del mecanismo inmediato de la re-adecuación de servicios de salud (provisión de servicios) con definición clara de roles y la implementación de las salas de rehidratación »Identificación de Materiales educativos como Spots radiales, rotafolios para el control y prevención »Exigir a los Organismos Operadores público o privado, nacional, municipal o local la implementación de la Desinfección del Agua, manteniendo niveles de cloro residual en red de distribución entre 0.5 y 1.0 mg/L »Exigir a los Organismos Operadores público o privado, nacional, municipal o local el cumplimiento de la Norma para regular las descargas de aguas residuales a cuerpos receptores »Vigilancia sanitaria de los establecimientos que elaboren, manipulen, expendan y transporten alimentos. » Coordinación con SANAA, Municipalidad y Juntas Administradoras de agua (entes locales) para asegurarse que el agua es apta para el consumo humano » Coordinación con Municipalidades para el manejo de alimentos ( ejecución de ordenanzas municipales) » Garantizar la implementación del plan en los puntos de entrada aérea, marítima y terrestre cumpliendo los acuerdos del RSI (2005). » Provisión de los siguientes insumos a las Unidades de Salud: Soluciones intravenosas de Lactato Ringer (bolsas de un litro) Equipos de venoclisis y mariposas Sales de rehidratación oral Ampollas de bicarbonato de potasio Antibióticos Zinc Cloro Cal Equipo de Protección Personal (EPP) 8 Lineamientos Nacionales para la Prevención control y manejo de las diarreas y Cólera , FASES DE ABORDAJE EN CASO DEL COLERA »Definición del sistema de referencia y contra referencia exclusiva de pacientes de cólera graves con un manejo adecuado de acuerdo a los lineamientos »Limpiezas comunitarias. »Inspección de sitios de manipulación y expendio de alimentos. »Promover cambio de hábitos: lavado de manos, uso de agua hervida o clorada, preparación de alimentos. COMUNITARIO Adoptar un enfoque »Garantizar la higiene en la manipulación y consumo de los alimentos multidisciplinario »Garantizada la disponibilidad de agua segura, mediante el aseguramiento de la desinfección y el monitoreo de cloro residual en red de distribución »Manejo del saneamiento básico, asegurándose que la calidad del agua para riego sea apta para cultivo de vegetales y frutas que se consumen crudos. Asegurar la vigilancia de los lodos procedentes de las plantas de tratamiento de aguas residuales »Disponibilidad de protocolos con personas capacitadas en el uso de los mismos según nivel de atención. »Disponibilidad de insumos y materiales. EVALUACIÓN »Disponibilidad de espacios acondicionados para el manejo de casos. »Garantizar el recurso humano y capacitado para la toma de decisiones en cuanto a la autorización de vacaciones y permisos. »Ordenar a los Organismos Operadores de sistemas de agua y ETAPA DE BROTE saneamiento elevar los niveles de cloro residual en red de distribución entre 1.0 y 1.5 mg/L »Cercos epidemiológicos »Referencia y respuesta Intensificar la vigilancia con la incorporación de la búsqueda activa de casos »Confirmación laboratorio de los casos para monitorizar la ubicación geográfica y la sensibilidad antimicrobiana Vigilancia Manejo de pacientes Saneamiento Ambiental »Análisis diario y semanal del número de casos y defunciones por edad sexo, ubicación geográfica e ingresos en la red de servicios. »Vigilancia en puntos de entrada »Cumplimiento de lineamientos en el manejo de pacientes Uso adecuado de medicamentos y soluciones intravenosas Cumplimiento de lineamientos de manejo de cadáveres Cumplimiento de lineamientos en el manejo y disposición de desechos y aguas, evitando la contaminación de ríos y quebradas Cumplimiento de medidas de bioseguridad 9 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Componentes del plan Considerando que es necesario actualizar los planes de preparación y respuesta e implementar las medidas de prevención y promoción de la Salud apropiadas, se han definido los componentes siguientes para el abordaje de la vigilancia, prevención, control y manejo de las diarreas/cólera: A. Vigilancia de la salud B. Atención a las personas en los servicios de salud. C. Ambiente, agua y alimentos Componente de Vigilancia Distribución de la enfermedad Durante las pandemias del siglo XIX el cólera se diseminó desde la India a casi todo el mundo. Hasta la primera mitad del siglo XX, la enfermedad estuvo confinada en gran medida a Asia; a partir de 1961 V. Cholerae biotipo El Tor se extendió a Europa Oriental, África, la península Ibérica, Italia, Japón, el Pacífico meridional y América. En África y Asia es una enfermedad endémica epidémica. En América a partir de la década de 1990 por primera vez en este siglo, el cólera epidémico azotó el continente, propagándose rápidamente y con mayor celeridad en los países latinoamericanos. La cepa que ha circulado ha sido V. cholerae 01, biotipo El Tor, serotipos Inaba y Ogawa. La deuda social acumulada en infraestructura sanitaria, el manejo inadecuado en la producción, almacenamiento y expendio de alimentos y los malos hábitos higiénicos, son factores que condicionan la expansión de la epidemia de cólera en Latinoamérica y que mantienen su endemicidad. Durante la epidemia de cólera en América Latina en 1991(incluido Honduras), los sistemas de abastecimiento de agua municipales deficientes, las aguas superficiales contaminadas y los métodos inadecuados de almacenamiento de agua en el hogar ocasionaron una amplia transmisión del cólera a través del agua. Además se ha considerado vehículos de transmisión del cólera a las bebidas preparadas con agua contaminada y vendidas por comerciantes callejeros, al hielo e incluso al agua embotellada comercial. Otros vehículos considerados como transmisores del agente causal son las hortalizas y frutas rociadas con aguas negras para mantenerlas “frescas. Los mayores riesgos ocurren en comunidades sobrepobladas y centros de refugio o albergues, que se caracterizan por insalubridad, consumo de agua no segura e incremento de transmisión de persona a persona. Los casos pueden aumentar 10 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera extremadamente rápido, debido al periodo de incubación muy corto de cinco horas a cinco días (en promedio de 24 a 48 horas). Es imposible prevenir el ingreso del cólera en un área determinada, pero su esparcimiento puede ser controlado a través de la dotación de agua clorada y la detección temprana y confirmación de los casos, seguido por una adecuada respuesta de los servicios de salud. Aunque el cólera puede ser un problema de salud pública agudo, con el potencial de causar muchas muertes, propagarse rápidamente y eventualmente a nivel internacional, así como afectar los viajes y el comercio, lo principal es realizar una respuesta rápida, coordinada y efectiva5. La respuesta debe estar dirigida a realizar una planificación e implementación de actividades de preparación, para que en el futuro los brotes de cólera puedan ser tratados de manera oportuna y efectiva. Cólera (CIE-10 A00) El cólera es una enfermedad bacteriana intestinal aguda que, en su forma más grave, se caracteriza por un inicio repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, con náuseas y vómitos en el comienzo de la enfermedad y en casos no tratados, deshidratación rápida, acidosis, colapso circulatorio, hipoglucemia en niños, e insuficiencia renal. Los niños y los adultos pueden ser infectados, cerca del 20% de quienes son infectados desarrollan la enfermedad caracterizada por: diarrea acuosa aguda, y el 10 – 20% pueden desarrollar diarrea acuosa severa acompañada de vómitos. Si estos pacientes no son tratados rápida y adecuadamente, las pérdidas de grandes cantidades de líquidos y sales pueden llevar a deshidratación severa y morir en pocas horas. El 5% de los pacientes infectados desarrollarán esta forma de cólera grave. Agente Infeccioso Vibrión cholerae serogrupo 01, que incluye dos biotipos cholerae clásico y El Tor, ambos abarcan los serotipos Inaba y Ogawa, que elaboran enterotoxinas. En la actualidad Vibrión cholerae non 01 serotipo 0139 produce un cuadro clínico semejante al causado por el 01 y genera epidemias. Letalidad La tasa de letalidad en casos no tratados puede alcanzar entre 30 – 50%. El tratamiento está enfocado básicamente a la rehidratación, y si esto se hace apropiadamente, la tasa de letalidad puede mantenerse debajo de 1%. Reservorio El principal reservorio es el ser humano. Modo de Transmisión De persona a persona por vía fecal oral, fundamentalmente por el consumo de agua y alimentos contaminados con heces o vómitos de pacientes y portadores. Período de incubación Desde 5 horas hasta 5 días, en promedio de 24 a 48 horas. 11 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Período de transmisibilidad Mientras persista el estado de portador de heces positivas, que dura hasta varios días después de la recuperación, sin embargo en algunos pacientes este estado persiste por varios meses, el uso de antibióticos eficaces acorta el período de transmisión. Definiciones de caso Caso de Diarrea La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa que se define como la eliminación de 3 (tres) o más evacuaciones intestinales liquidas o blandas, sin sangre, en un periodo de 24 horas. Puede acompañarse de vómitos y fiebre. Caso de Disentería Se considera un caso de disentería a todo caso de diarrea con presencia visible de sangre. Caso clínico de Cólera Enfermedad intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vómitos y calambres abdominales. Las deposiciones son de color blanquecino “como agua de arroz” y no tiene moco o sangre. La fiebre puede ser leve o no existir. La deshidratación podría evolucionar rápidamente y si no es tratada, la acidosis y el colapso circulatorio son frecuentes, puede presentarse insuficiencia renal e hipoglucemia, particularmente en los niños. Clasificación de casos de cólera Caso sospechoso , clínica de caso y que Es una enfermedad compatible con la definición epidemiológicamente no está relacionada con un caso confirmado. Caso confirmado Caso confirmado por laboratorio Todo caso en que se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae en materia fecal o contenido gastrointestinal. Caso confirmado clínico epidemiológico Todo caso que cumple con la definición clínica de caso y que epidemiológicamente está relacionado con un caso confirmado por laboratorio. Contacto Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo con los casos sospechosos o confirmados en los cinco días previos al inicio de la enfermedad del caso. Portador Persona que alberga al agente infeccioso sin que presente manifestaciones clínicas y en quién se aísla o demuestra la presencia de V. cholerae en la materia fecal o en el contenido gastrointestinal. 12 Lineamientos Nacionales para la Prevención control y manejo de las diarreas y Cólera Monitoreo de las tendencias de las diarreas y cólera a nivel nacional9 Las unidades de salud deben mantener las acciones siguientes para la vigilancia de las diarreas a nivel nacional El nivel local registrará y fortalecerá la vigilancia epidemiológica diariamente de los casos de diarrea y cólera, según los grupos de edad por área geográfica de responsabilidad programática para poder hacer mapeo de los casos y caracterización de la situación. A nivel de la región departamental se registrará diariamente los casos de diarreas y cólera, según los grupos de edad por municipio, red intermunicipal, área, unidad de salud y área geográfica de responsabilidad programática, con la creación de los respectivos canales endémicos en cada nivel. A nivel de la región departamental se realizará un análisis de la ocurrencia de las diarreas por municipio, red o área, con su respectiva tendencia, y dependiendo de los resultados del análisis ejecutará, las acciones correspondientes (aplicación de lineamientos) debiendo notificar a nivel central el mismo día. Ante el riesgo de todo evento de salud pública que involucre casos sospechosos de cólera, se debe evaluar la situación aplicando el Anexo II del RSI (2005), para que de acuerdo al resultado de la evaluación, notificar al Centro Nacional de Enlace de la Secretaría de Salud. La presencia de un caso sospechoso o confirmado de cólera, motivará la descripción epidemiológica del o los casos, esta disposición aplica también para los centros de atención privada. Notificación inmediata de todo caso sospechoso o confirmado desde el nivel local al nivel región departamental, nivel central e internacional Ante la presencia de un caso sospechoso de cólera, se deberá notificar de manera inmediata a los niveles superiores respectivos. El epidemiólogo de la Región Departamental notificará diariamente de forma obligatoria a nivel central a través del Sub. Sistema de Alerta Respuesta, la ocurrencia de las diarreas y cólera. En cada notificación que se realice se debe establecer la curva epidémica, patrones estacionales, características geográficas de la población involucrada, posibles fuentes de infección y probables modos de transmisión de la enfermedad. Ante la presencia del aumento inusitado o imprevisto de casos de diarrea y/o cólera, aplicando el Anexo II del RSI (2005) para definir el riesgo, se procederá a notificar desde cualquier Unidad de Salud a través de las regiones sanitarias a la Dirección General de Vigilancia de la Salud (DGVS). Análisis de los reportes y difusión de la información a los niveles Región Departamental, municipal y local En todos los niveles se deberá realizar el análisis de la información proveniente de las diferentes fuentes, forma diaria y semanal. La Dirección General de Vigilancia de la Salud establecerá los mecanismos y canales de difusión de la información entre los diferentes niveles del sector salud y de otros entes extra sectoriales. 13 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Investigación de todo caso sospechoso y de brotes La presencia de un caso sospechoso de cólera, activará el equipo local y Región Departamental de alerta respuesta, debiendo realizar las siguientes medidas de control: Investigación de campo con caracterización epidemiológica del caso o del brote, que ayude a identificar el mecanismo de transmisión, para planificar las medidas de control pertinentes. Hacer las respectivas coordinaciones con el personal de laboratorio para la toma de las muestras clínicas y ambientales para la confirmación etiológica del agente. Realizar actividades de supervisión e inspección de alimentos y bebidas en lugares donde se manipulan y expenden alimentos. Acciones específicas ante la ocurrencia de casos La presencia de casos, brote o aislamientos ambientales positivos por la presencia de V. cholerae, es el detonante de las acciones de control y prevención que se describen a continuación: Al recibir la notificación de un caso sospechoso en cualquier Unidad de Salud o localidad se procederá de inmediato a investigar el lugar de residencia del caso, se visitará su domicilio, se encuestará a los familiares y contactos mediante entrevistas y se coordinaran actividades de prevención y control. Una vez se ha confirmado un caso se procederá a visitar a la familia y contactos del paciente para investigación del caso o brote y se activará el plan de organización de servicios. El reconocimiento o identificación de las áreas de riesgo servirá para priorizar las actividades encaminadas a la prevención y para proponer alternativas de solución de los factores condicionantes que favorecen la presencia de los casos intentando contener el brote en la fuente . Equipos de Alerta-respuesta En las regiones departamentales y municipios los equipos técnicos serán conducidos por el Jefe de la Región y estarán conformados por el personal de los equipos de Alerta Respuesta para apoyar la implementación de los planes regional a nivel nacional. Además se incorporan otros miembros de la sociedad civil que se consideren necesarios (Alcaldes, Líderes Comunitarios, Directores Escolares, ONG entre otros) 14 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Confirmación de Laboratorio El tratamiento de los pacientes deshidratados no debe retrasarse hasta que se hayan completado las pruebas de laboratorio de las muestras. La confirmación microbiológica de la presencia de Vibrio cholerae por observación directa puede ser inmediata, pero los resultados del cultivo suelen tardar unos dos días. Es importante obtener información sobre lo siguiente: Serogrupo del vibrio (O1 u O139); Perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos Numero de muestras requeridas Es esencial obtener confirmación de laboratorio de los 10 o 20 primeros casos para tener la certeza de que se trata de un brote de cólera. No es necesario tomar una muestra de cada paciente con diarrea aguda una vez que se confirme el brote de Cólera. La definición de caso clínico permite la detección del cólera y el tratamiento adecuado. Sin embargo, es importante tomar unas pocas muestras aleatoriamente durante el brote para asegurarse de que no haya cambiado el perfil de sensibilidad a los antimicrobianos del agente patógeno. Posteriormente será necesario obtener alrededor de 20 muestras de heces para confirmar el final del brote. Entre las funciones de la vigilancia laboratorial son: 1. Identificación del organismo causante de la enfermedad. 2. Determinar patrones de susceptibilidad antimicrobiana. 3. Monitoreo de los cambios en los patrones de susceptibilidad antimicrobiana. La confirmación de la presencia del cólera es mediante el diagnóstico del agente (género, especie, biotipo, serogrupo, serotipo y su capacidad toxigénica). A continuación se describen los lineamientos y los procedimientos a seguir en los Laboratorios de la Red Nacional en el área de Bacteriología para el diagnostico de Vibrio cholerae. Recolección y transporte de muestras fecales Las muestras fecales deben ser recolectadas en las fases iniciales de la enfermedad, en periodo agudo de la diarrea, cuando los agentes patógenos suelen estar presentes en las heces en mayor número, y antes de iniciar la terapia con antibióticos. (Preferiblemente dentro de los 4 días del inicio). Para realizar un cultivo de heces se pueden utilizar diferentes métodos de recolección de material, la muestra puede ser: Heces fecales frescas, Hisopados rectales e Hisopados fecales. El hisopado rectal se obtiene introduciendo un hisopo de algodón a través del esfínter rectal de 2 a 3 cm en el recto haciéndolo pasar a través del esfínter anal y rotándolo, introduzca el hisopo de algodón en un tubo con medio de transporte de Cary Blair o Amies con Carbón, Coloque el tubo en un refrigerador (4 - 8 °C) En el hisopado fecal , Una pequeña cantidad de heces puede ser recogida mediante la inserción de un hisopo estéril de algodón o poliéster con punta de algodón en las heces y la rotación de la misma, el hisopo se introduce por completo en la parte inferior del tubo de medio de transporte, vuelva a colocar el tapón de rosca, coloque el tubo en un refrigerador. 15 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Heces fecales frescas: Recoger las heces de pacientes en frascos plásticos de boca ancha limpios, secos y sin residuos de desinfectante o detergente, cierre herméticamente el frasco para que no se derrame la muestra al trasladarla al laboratorio. Se le indicara al paciente que deberá de recogerlas frescas y depositarlas en el frasco descrito antes. Las heces no conservadas deben refrigerarse en un plazo máximo de 2 horas después de la recolección. Las muestras que no pueden ser cultivados en las 2 horas de recolección debe ser colocado en un medio de transporte y refrigerados inmediatamente. Conservación y envío Las muestras fecales de pacientes con sospecha de cólera debe ser enviada lo más pronto posible al laboratorio para ser procesada a un máximo de 2 horas después de ser emitidas, en caso contrario la muestra deberá ser almacenada a una temperatura de 4 °C a 8 °C por un periodo no mayor de 8 horas. Los hisopados fecales y rectales conservados en Amies refrigerar a 4 °C a 8 °C hasta su procesamiento. o Cary -Blair se deben Si las muestras se mantendrán más de 2 a 3 días antes de ser cultivadas, es preferible congelar inmediatamente a -70 ° C. Identificación de muestras Para su envió las muestras deben ser rotuladas y remitidas al laboratorio con un boleta de solicitud de examen que contenga información del paciente: nombre completo, edad, sexo, lugar de procedencia, fecha de inicio de síntomas, fecha de toma de muestra nombre del remitente. Una vez que la muestra llega al laboratorio debe ser revisada de manera que concuerde los datos con los de la boleta que debe acompañar la muestra. Se le rotulara con el numero correlativo del laboratorio y luego se procede a sembrarla. Identificación del agente causal Los laboratorios de hospital serán los responsables de determinar el agente etiológico. Todo aislamiento de Vibrio spp. en cualquier laboratorio clínico (público o privado) del país, debe ser informado y enviado de forma inmediata al laboratorio nacional de bacteriología con el fin de su confirmación y caracterización Además de la caracterización de la bacteria, es fundamental vigilar los perfiles de resistencia a los Antimicrobianos. Los laboratorios regionales suministraran el medio de transporte para enviar las muestras al laboratorio de hospital en el caso de investigaciones en la comunidad. El Laboratorio nacional recibirá los aislamientos para su confirmación, identificación de serotipos y la determinación de pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Medio de transporte a usar para los envíos es Amies con carbón activado, Cary-Blair u otro medio de transporte adecuado 16 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Flujo de muestras Flujograma de referencia de muestras a los laboratorios de la red nacional 17 Lineamientos Nacionales para la Prevención control y manejo de las diarreas y Cólera 18 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera , Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se deben determinar en los primeros 30 a 50 aislamientos identificados por el laboratorio al comienzo de un brote. Ese número deberá proporcionar información suficiente para desarrollar la política de tratamiento antimicrobiano para el organismo. El laboratorio de hospital debe probar los agentes antimicrobianos que están disponibles en el país y son eficaces para el tratamiento, como ser: Tetraciclina, trimethoprim sulfa metoxazole, Ciprofloxacina, Ampicilina, Doxiciclina y cloranfenicol. La aplicación de pruebas de susceptibilidad, así como su interpretación debe realizarse de acuerdo a las normas establecidas (NCLS 2010). Una vez que los organismos están aisladas y se determinó los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos, estos resultados deben ser remitidos tan pronto como sea posible a el epidemiólogo del hospital. Investigación de Vibrio cholerae en agua Se recolectaran muestras de aguas no tratadas, en donde se tiene la sospecha de estar contaminadas con residuos fecales. 1. Se recolectan en frascos plásticos estériles de un litro 2. Agregar al frasco de un litro, 100ml de una solución de agua peptonada Alcalina (APA) a pH 8.8. 3. Recolectar en el frasco al cual se le añadió el agua peptonada hasta completar un volumen de aproximadamente un litro 4. Completar el formulario de envío: Indicando la hora de recolección de muestra, fuente de agua y se rotulara con la misma información que posee el formulario. 5. Las muestras serán transportadas al laboratorio, en condiciones de refrigeración (4 °C a 8 °C), enviarlas en un periodo máximo de 4 horas después de su recolección. Consideraciones generales de laboratorio 1. El laboratorio Regional o departamental proporcionara los insumos necesarios para tomas de muestras clínicas y ambientales. 2. El laboratorio Nacional apoyara proporcionando los medios para transporte de muestras a los laboratorios departamentales de manera que estos los distribuyan en su región según necesidades. 3. El laboratorio Nacional instruirá a los laboratorios en lineamientos y métodos de diagnostico. 19 Lineamientos Nacionales para la Prevención control y manejo de las diarre Cólera , as y 4. Los medios usados para el transporte de muestras, pueden almacenarse a temperatura ambiente antes de ser usados hasta 3 meses. 5. Si el medio de transporte no está disponible, la muestra debe ser enviada al laboratorio dentro de las 2 horas siguientes para su análisis. 6. El Vibrio cholerae sobrevive en el medio de transporte por un tiempo limitado, por ello es necesario enviar las muestras de inmediato al laboratorio, la posibilidad de detectarlo disminuye conforme pasa el tiempo. 7. La recolección de muestras de aguas negras se debe llevar a cabo en coordinación del Departamento de Saneamiento Ambiental y el Laboratorio Regional 8. Los aislamientos de V.cholerae O1 deberán ser remitidos al laboratorio Nacional de Bacteriología para su confirmación y búsqueda de O139. Reglamento Sanitario Internacional (2005) Cuarentena y restricciones en el desplazamiento de viajeros La OMS no aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas afectadas por el cólera a exámenes de detección sistemáticos ni ponerlos en cuarentena. Los planes de acción deben contemplar el suministrar información a los viajeros sobre los riesgos del cólera, la forma de evitarlos, los síntomas, adónde dirigirse cuándo se presentan esos síntomas. Puntos de entrada Extremar las medidas de Vigilancia Epidemiológica dirigidas a detectar casos graves de diarrea. En el caso de aeropuertos exigir la Declaración General de Aeronaves (Anexo IX del Reglamento Sanitario Internacional) que hace el capitán de la aeronave, pues el personal de sobrecargo fácilmente puede detectar pasajeros sintomáticos que podrían estar utilizando con frecuencia el servicio sanitario, máxime si proviene de un país que actualmente tiene el problema, para realizar medidas de contención si fuese del caso, según plan. En el caso de puertos exigir con antelación al atraque de la nave, la Declaración Marítima de Sanidad (Anexo VIII del Reglamento Sanitario Internacional) para realizar medidas de contención si fuese el caso, según plan. En el caso de los medios de transporte terrestre difundir la información a las compañías de trasporte de pasajeros, de carga y conductores acerca de la importancia de notificar al ingreso de la frontera sobre cualquier situación que le haga sospechar de algún evento de diarrea ocurrio entre los pasajeros y conductores. 20 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Divulgar estos lineamientos por parte de las Regiones Departamentales de Salud en donde existan puntos de entrada (navieras, aerolíneas, capitanías de puertos, aduanas terrestres) y a cualquier otro actor social que consideren importante con relación a eventos de Salud Pública. Recuerde Responsabilidades del Equipo de Investigación de Terreno, ante la presencia de un Brote (Equipo de Brotes Nacional y Regional) Verificar el reporte de los casos de cólera. Determinará la magnitud y características del brote Tomará muestras de heces para confirmar el diagnóstico según los procedimientos establecidos para tal fin. Decidirá cuales son las necesidades para dar la respuesta inmediata: - Revisar manejo de casos Verificar si hay recursos necesarios para el manejo de los casos Implementar y coordinar las medidas de control Tomar muestra para confirmación diagnóstica por laboratorio Identificar los grupos de mayor riesgo y posibles fuentes de contaminación y factores de riesgo. Implementar en el lugar las medidas mínimas de control. Proveer los insumos de emergencia Comunicar los hallazgos para la toma de decisiones. Documentaran los brotes existentes Difundirán la información relacionada con el brote previa autorización de la instancia correspondiente. Notificar inmediatamente ante la sospecha a las autoridades de Salud y al Centro Nacional de Enlace, Dirección General de Vigilancia de la Salud. Teléfonos: 22381103, 2222-8555, 95767934, fax: 2222-1036 21 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Componente de Atención de las personas Organización de la Respuesta en los Servicios Los planes de respuesta han de prever la coordinación necesaria entre las unidades de salud e instancias de atención que se ubiquen en las comunidades. La Región Sanitaria Departamental debe asegurar que cada unidad de salud tenga un Plan actualizado que dará respuesta inmediata ante la re-emergencia del cólera ajustado a estos lineamientos. Cada Región Sanitaria Departamental debe contar con un inventario actualizado de las unidades de salud, público y privadas e identificar unidades adicionales en la comunidad donde se pueda brindar atención a los pacientes, en las mismas se hará: La divulgación de todos los instrumentos del sistema de información necesarios Capacitación al personal de salud sobre aspectos clínicos y manejo de pacientes. Definición del responsable del manejo de infecciones por cólera en cada unidad de salud de la red primaria y la reactivación del Comité de Bioseguridad en cada hospital. Asegurar los suministros necesarios para la atención de los casos y para la toma de muestras. Identificar posibles centros de atención de pacientes (Centros de Tratamiento de Cólera) y adecuarlos de acuerdo a lo establecido al presente Plan. La organización de un equipo técnico de alerta-respuesta realizará el monitoreo del comportamiento de la enfermedad para ajustar la toma de decisiones oportunas. Organización en la Comunidad Para organizar la red comunitaria, las Unidades de Salud sobre todo de la Secretaria de Salud, debe realizar un inventario de personal comunitario activo y pasivo. La red comunitaria asegurará la disponibilidad oportuna de Sales de Rehidratación Oral (SRO) que permita a todo paciente con diarrea tener acceso a las SRO. Organizar los “PUESTOS DE DISTRIBUCION DE S.R.O.” y también las Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (U.R.O.C.s) incluyendo los Hogares Maternos y las Unidades Comunitarios de Salud (UCOS). Deberá organizar con los líderes de la comunidad y personal voluntario de salud los “Comité de Traslado” a la Unidad de Salud de referencia más próxima a los pacientes con deshidratación o con deshidratación grave que no puedan ser manejados en este nivel (considerando las medidas de bioseguridad para el traslado). Deberá coordinar con los Organismos Operadores, especialmente las Juntas de Agua en el Sector Rural para que mantengan una desinfección permanente, así como la Activación de los Comités de Saneamiento básico y los Bancos de Cloro. 22 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Organización de la red primaria (CESAMO, CESAR, CMI y CLIPER) Los CESAMO, CESAR, CMI y CLIPER son la primera puerta de entrada del paciente sospechoso con diarrea/cólera, el cual deberá ser examinado, de acuerdo a su estado general brindándole el manejo clínico basado en el protocolo establecido. Estas unidades de salud deben retomar y activar la estrategia de Terapia de Rehidratación Oral (T.R.O.) es decir, que es obligatorio que toda unidad de salud brinde la T.R.O. a los pacientes que demanden por diarrea. Con el apoyo de los líderes de la comunidad y personal voluntario de salud deben proceder a organizar los ambientes más adecuados que permitan el manejo del problema de diarrea/cólera en la comunidad (“Centros de Tratamiento de Diarrea/Cólera”). El responsable de la unidad de salud, deberá organizar los turnos para la prestación del servicio in-situ y evitar movilizar a los pacientes con síntomas. Organización de la red hospitalaria Todos los hospitales del país deberán disponer de una sala o de un espacio físico, dotada de los insumos necesarios para atender los casos sospechosos y aquellos casos graves que eventualmente le sean referidos, bajo estrictas condiciones de bioseguridad. Inmediatamente el Comité de Bioseguridad se reactivará permanentemente y deberá retroalimentar en forma sostenida al Consejo Consultivo para la toma de decisiones. Los hospitales deben elaborar o actualizar su Plan que contenga el detalle en base a: Los hospitales indistintamente deberán identificar un área específica para evaluación inicial de pacientes, salas de hospitalización para pediatría y adultos que reúna los requisitos mínimos establecidos y con las medidas de bioseguridad. Las pacientes embarazadas por su situación especial deberán ubicarse en una área especial, identificada para su manejo y tratamiento de acuerdo al protocolo establecido, y garantizar la coordinación de ginecólogos y especialistas de medicina interna cuando el manejo lo requiera. Elaborar los flujogramas de atención en cada una de las áreas establecidas tomando todas las medidas de bioseguridad. Elaboración de roles de turno y organización de los servicios, socializar roles, funciones y responsabilidades. Socializar el Plan en todos los niveles de la institución, de tal forma que cada trabajador de salud sepa cuál es su rol y su función frente al problema. 23 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Operativización del plan Los Directores de cada hospital deben asegurar la coordinación y trabajo en equipo en el hospital que permitan: a. Capacitar al personal de salud sobre el cólera. b. En caso de epidemia controlar el flujo de personas al hospital. c. Detección de caso sospechoso al llegar al hospital. d. Evaluación inicial del paciente para casos sospechosos y/o grave referido e. Realización de los procedimientos para la vigilancia laboratorial f. Atención e ingreso de pacientes pediátricos con diarrea y con DHE, a la paciente embarazada y los pacientes adultos con diarrea y DHE se ingresarán en el área destinada para tal fin. Protocolo para el Manejo de casos en toda la red de servicios Descripción de los casos sospechosos de diarrea por Vibrio cholerae O:1 Los casos se caracterizan por el comienzo brusco de diarrea acuosa, sin ser precedida por dolor abdominal importante o tenesmo rectal, habitualmente sin fiebre, que puede rápidamente ser voluminosa y a menudo es seguida por vómitos. En cuanto la diarrea continúa, se pueden presentar calambres generalizados y oliguria. Esta es la expresión clínica mas grave y la que puede llevar a muerte. Aproximadamente el 5% de los pacientes infectados desarrollaran esta forma de cólera grave. En los pacientes que acuden a los servicios de salud se describe hasta un 20% con diarrea acuosa y signos de deshidratación. La mayoría de las infecciones por V. cholerae O:1 son asintomáticos, y la diarrea moderada debida infección por V. cholerae O:1 puede ser indistinguible de otras causas de gastroenteritis. Aunque es infrecuente, la forma “seca” resulta difícil de diagnosticar, porque ha habido una escasa evacuación de heces, debido a que se han acumulado los fluidos en la luz intestinal. El cólera no se trasmite de persona a persona, aunque se ha descrito anecdóticamente. La forma de trasmisión es fecal-oral, y se adquiere fundamentalmente por la ingestión de agua o comida contaminada. Respecto a las medidas de prevención de infecciones en la atención de salud, además de las precauciones estándar, para niños con pañal o personas incontinentes se tienen que mantener las precauciones de contacto. 24 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Cuadro 1 – Resumen de las principales manifestaciones clínicas Período de incubación: desde 5 horas hasta 5 días (en promedio 24 – 48 horas) La diarrea y vómitos pueden estar acompañados de calambres musculares, incluyendo la localización abdominal. La fiebre está típicamente ausente. La diarrea es característicamente acuosa. El 5% de los casos presenta cuadros graves, con deshidratación y manifestaciones de hipovolemia. Estos casos pueden tener evolución fatal en horas i no reciben tratamiento oportuno y adecuado Recomendaciones 1. Recomendaciones para triaje 2. Evaluación clínica: estado de hidratación 3. Rehidratación 4. Tratamiento antibiótico Triaje El objetivo principal del triaje es priorizar la atención de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos sospechosos con el resto de enfermos. Es por tanto recomendable que se establezca un acceso diferente al establecimiento sanitario para los enfermos con diarrea. En ocasiones esto se hace posible mediante el establecimiento de carpas o instalaciones provisionales. En el caso en no sea posible disponer de un acceso diferente para los pacientes con diarrea, el punto de triaje debe estar lo más próximo al acceso y derivar a los pacientes sospechosos a salas diferenciadas. En las salas que se realiza el triaje o evaluación clínica es imprescindible que haya facilidades higiénicas y agua segura, para garantizar la eliminación de excretas, la higiene de manos, y la limpieza del medio ambiente. El tratamiento de los casos sospechosos de cólera ha de realizarse de manera urgente, por lo tanto, en áreas de rehidratación local (con acceso a agua segura y sales de rehidratación oral) y se aconseja evitar en lo posible el transporte de los pacientes. Se acondicionaran camas especiales para los pacientes con cólera grave, cubiertas con lonas y con hueco que facilita la eliminación de excretas. Evaluación clínica: estado de hidratación La evaluación del estado de hidratación de los pacientes se realiza por la presencia de síntomas y signos, que se refieren en el Cuadro 2. La presencia de uno cualquiera de los signos o síntomas, inmediatamente clasifica al paciente en el grupo de mayor gravedad. Todos los pacientes requieren monitoreo estrecho, pero las edades extremas de la vida, en especial los niños menores de 18 meses, requieren monitoreo estrecho y toma de medidas inmediatas ante el empeoramiento. Estos pacientes han de ser priorizados en el triaje. 25 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Cuadro 2 Grados de deshidratación Deshidratación grave Letárgico, inconsciente Incapaz de bebe o incapaz de tomar el pecho (lactantes) Pulso radial débil Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo Disminución del volumen urinario (oliguria) Algún grado de deshidratación Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono ocular Ausencia de lágrimas (solo para niños) Sequedad de mucosa oral y lengua y mucosa Sed intensa, bebe con avidez Desaparición lenta del pliegue cutáneo Sin signos de deshidratación * No hay ninguno de los signos anteriores Rehidratación Este es el componente esencial del tratamiento, cuyo objetivo es la reposición de agua y electrolitos que se han perdido por la diarrea y vómitos. Se prefiere la vía oral, y se reserva la vía endovenosa para la rehidratación de pacientes con deshidratación grave (o que eliminan más de 10-20 ml/kg/h). Para guiar el proceso de rehidratación, se recomienda seguir el esquema del Cuadro 3. Respecto al tratamiento domiciliario, es fundamental indicar a los pacientes o cuidadores la preparación de la solución oral, las medidas de higiene, y los signos o síntomas de alarma, que obligan a regresar al establecimiento de salud. Ver anexo para detalles del cuidado domiciliario. 26 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Cuadro 3 – Tratamiento de rehidratación En caso de niños con lactancia materna, esta se mantendrá siempre. Grado de Deshidratación Tratamiento Sin signos de deshidratación Sales de rehidratación oral, domiciliarias Menores de dos años: 50-100ml de solución de (SRO), después de cada deposición, con un volumen de pérdidas (gastrointestinales y urinarias) Consejos prácticos: De 1 a 14 años: 100 – 200 ml de solución de sales después de cada deposición, con un volumen similar (gastrointestinales y urinarias) - Los líquidos se deben administrar en pequeñas cantidades, frecuentemente (cada 15-30 minutos) - Para mayores de 14 años y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada deposición Algunos signos de deshidratación Sales de rehidratación oral, y monitoreo clínico cercano, especialmente en menores de 18 meses. Más de 14 años y adultos: tomar la cantidad que requiera que, con un volumen similar al evaluado por urinarias), al menos dos litros diarios Administrar en las primeras 4 horas Menores de 4 meses (menos de kg) 200 – 400m Consejos prácticos: Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente. De 4 a 11 meses (5 a 7,9 kg): 400 – 600 ml De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 – 800 ml De 2 a 4 años (11 a 15,9: 800 – 1200 ml Si náuseas por el sabor de la solución: rehidratación oral por sonda nasogástrica Deshidratación grave Establecer la rehidratación en dos fases: 1. Rehidratación endovenosa 27 De 5 a 14 años (16 a 29,5kg): 1200 – 2200 ml Más de 15 años y adultos (30 kg o más): 2200 – 4000 1. Rehidratación endovenosa (2-4h): Se recomienda utilizar Ringer Lactato endovenoso perfusión: Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Consejos prácticos 1ª hora: 50 ml / kg - La solución de Ringer Lactato es la más indicada. Si no esta disponible, y es una emergencia, se puede utilizar solución salina isotónica (CINa 0,9%) NO SE DEBE USAR SUERO GLUCOSADO En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vías periféricas para alcanzar la velocidad de perfusión necesaria 2. Rehidratación Oral (algunos pacientes muy graves pueden requier 2ª hora: 25 ml / kg 3ª hora: 25 ml / kg Evaluación clínica estrecha mediante el llenado cap la volemia. Si el puso es débil o el llenado cap Aumentar la velocidad de perfusión 2. Rehidratación oral: Consejos prácticos - Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratación oral. Esto le mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratación .. pueda bebe. Se sigue la pauta para deshidratación siempre al volumen de las pérdidias - Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposición suficiente de volumen. Si esto no se produce, el paciente está en riesgo de desarrollar falla renal. Es extremadamente importante el registro escrito de las pérdidas y los insumos para realizar el ajuste de la administración de líquidos en los pacientes. Prueba de llenado capilar ungueal Se aplica una presión sobre el lecho ungueal hasta que este se torne blanco. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presión. Mientras el paciente sostiene la mano por encima del corazón, el profesional de salud mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar al tejido, indicado por el retorno del color rosado a la uña. Este tiempo ha de ser menor de 2 segundos. Si es más largo, indica deshidratación grave o shock. 28 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Suplementos de zinc Se recomienda el uso de suplementos de zinc reduce la duración y gravedad de las diarreas en niños, de cualquier etiología infecciosa. Se recomienda un suplemento 10–20 mg de zinc diario (3 mg/kg), desde el momento de la presentación y durante 5 – 7 días. Tratamiento antibiótico Además de la reposición hidroelectrolítica, se recomienda el tratamiento antibiótico. La terapia antimicrobiana es útil para (a) una pronta erradicación del vibrio, (b) disminuir la duración de la diarrea y (c) disminuir la perdida de líquidos. Los antibióticos deben ser considerados en personas con cólera moderado a grave. Basado en la sensibilidad de las cepas aisladas hasta el momento en Haití, en la que se confirma la resistencia a trimetroprim – sulfametoxazol, furazolidona, ácido nalidíxico y estreptomicina, se recomienda el tratamiento indicado en el Cuadro 4. Estas recomendaciones están sujetas a revisión en la medida que aparezcan nuevas evidencias o se modifique la sensibilidad del patógeno. La selección del antibiótico de estas recomendaciones debe realizarse según la consideración de cada caso individual según criterio crítico y las medicaciones disponibles. Las guías nacionales deben adaptar las recomendaciones a sus circunstancias locales. Cuadro 4 – Tratamiento antibiótico 1ª Opción 2ª Opción Adultos Doxiciclina, 300 mg vo dosis única Ciprofioxacina; 1g vo dosis única Embarazadas Eritromicina, 500mg / 6 horas vo durante 3 días o azitromicina, 1 g vo dos única -------- Niños/as mayores de 3 años, que puede deglutir comprimidos Eritromicina, 12,5 mg/kg /6 horas vo durante 3 dias o azitromicina, 20 mg/kg, vo en dosis única, sin superar 1 g Ciprofloxacina, suspensión o tabletas, 20 mg/kg, vo en dosis única o doxiciclina, suspensión o tabletas, 2-4 mg/kg vo en dosis única Niños/as menores 3 años, o lactantes que no puedan deglutir comprimidos Eritromicina, suspensión, 12,5 mg/kg / 6 horas vo durante 3 días, o azitromicina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única Ciprofloxacina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única o doxiciclina, suspensión, 2-4 mg/kg vo en dosis única La azitromicina es clasificada como medicamento tipo B por la FDA, lo que significa que no hay confirmación del riesgo en estudios en seres humanos. 29 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Aunque la doxiciclina se ha asociado con un bajo riesgo de tinción amarillenta de los dientes en niños, los beneficios de su uso superan los riesgos. Referencia de pacientes de la red primaria a la red Hospitalaria Recuerde que en el manejo del cólera debemos evitar en lo posible, el traslado y movilización de pacientes con síntomas. El manejo de pacientes debe ser realizado insitu. Sin embargo, existen algunas excepciones en pacientes que serán analizadas para su referencia, como ser: Falla renal Acidosis metabólica Edema agudo de pulmón Pacientes con enfermedades metabólicas de base Embarazadas con complicaciones y otras Para las ambulancias usadas en el traslado de pacientes deberán utilizarse las medidas de bioseguridad durante y después del traslado del paciente. Después del traslado la ambulancia deberá ser desinfectada, para se utilizará cloro al 5.25%. Criterios de alta de los servicios de la red primaria y hospitales Adultos Aquellos pacientes que, tras recibir la terapia de rehidratación adecuada, cumplan estos tres criterios pueden ser dados de alta del hospital: 1. Ingesta oral adecuada 2. Flujo urinario normal (40-50 cc por hora) el paciente se encuentre completamente hidratado y con todos los parámetros hemodinámicas normalizados ( hacer uso del control de ingestas y excretas) 3. Flujo de diarrea máximo de 400 cc por hora ( hay franca disminución del volumen y frecuencia de las evacuaciones) Menores de 5 años Dar de alta al niño menor de 5 años con diarrea por cólera cuando: 1. El paciente se encuentre completamente hidratado y con todos los parámetros hemodinámicas normalizados ( hacer uso del control de ingestas y excretas) 2. Haya buena aceptación o tolerancia de la vía oral 3. Haya franca disminución del volumen y frecuencia de las evacuaciones Cuando se de alta a un paciente con diarrea y /o cólera, se debe ofrecer al paciente y al responsable del mismo lo siguiente: Entregar: tres sobres de sales de rehidratación oral Educar sobre: - Importancia de continuar con la hidratación oral a libre demanda hasta que cese la diarrea. En caso que se le terminen las SRO y la diarrea persista, solicitar más SRO en la Unidad de Salud más cercana a su domicilio 30 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera - Indicarles la importancia de continuar la lactancia materna y/o alimentación habitual durante y después del episodio de diarrea - Indicarle las medidas de prevención para evitar las re-infecciones en el paciente y en otros miembros de la familia - Recomendaciones para que regresen ante la reaparición de signos de deshidratación. Componente Ambiente, agua y alimentos Laboratorio Calidad de Agua Muestras ambientales La Regiones Departamentales a través de los laboratorios regionales de calidad de agua, tendrán la responsabilidad de garantizar la Vigilancia de calidad de agua para consumo humano. Análisis bacteriológico Realización del monitoreo a todos los sistemas de agua, plantas envasadoras de agua, fabricas de hielo a nivel local sistemáticamente máximo en periodos de emergencias. En casos de brotes se mantendrá la Vigilancia a través de análisis bacteriológicos semanalmente en los laboratorios Regionales Departamentales. Se mantendrá la cadena de custodia del agua para el análisis Laboratorial. Realización de pruebas inmediatas de 24 horas a través de membranas de Petrifilm. Realizaci ón de pruebas normales de 48 horas a través de membranas de filtración. Se aplicaran los resultados técnicos según la norma de la calidad del agua para la ejecución de las actividades correspondiente al caso. Proveer los medios de cultivo, reactivos e insumos para realizar el análisis del agua en el laboratorio. Análisis químicos Vigilar y monitorear todos los sistemas de agua, plantas envasadoras de agua, fabricas de hielo a nivel local a través de análisis Laboratorial, sistemáticamente máximo en periodos de emergencias, según las normas de calidad de agua. Medición de cloro residual periódicamente (semanalmente o mensualmente en sistemas tratados y en diferentes puntos de la red de distribución), diario para los Organismos Operadores El parámetro de cloro residual para el agua de consumo humano deberá regirse por la “Norma de la Calidad del Agua” (0.5-1.0 partes por millón de cloro residual en agua en épocas normales y se sugiere elevarse de 1.0 a 1.5 mg/L considerando la longitud de la red de distribución y los factores ambientales adversos. 31 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Instalación y monitoreo de mechas Se vigilara la presencia del vidrio cholerae a través de la instalación de las “MECHAS” en fuentes abiertas (ríos, pozos, quebradas, sistemas de alcantarillado sanitario, lagos, lagunas). Se instalara en puntos estratégicos de las fuentes con un periodo de setenta y dos (72) horas de reposo. En el momento de retirar la muestra se depositara en un frasco con agua peptonada y trasladarla al laboratorio correspondiente. El laboratorio dará los resultados al interesado para realizar acciones correspondientes al caso. La fabricación de la mecha: a) La mecha se fabricara con tela de gasa en tiras de 2 pulgadas de ancho y de 12 a 24 pulgadas de largo. b) Se adaptara un cordón largo para la sostenibilidad de la misma. c) Se llevara el proceso de la esterilización con el tiempo establecido. Vigilancia y monitoreo de la calidad del agua y adecuada disposición de excretas Medición del cloro residual en agua para consumo humano Exigir a los Organismos Operadores la desinfección permanente y continua del agua, así como el mantenimiento de niveles de cloro residual en toda la red de distribución entre 0.5 y 1.0 mg/L, en base a lo estipulado en el Artículo 15 del Reglamento General de Salud Ambiental. La cloración a nivel domiciliar deberá ser aplicada en aquellas localidades donde no existe un sistema de abastecimiento de agua operado por una Junta Administrativa de Agua y Saneamiento y/o el hipoclorador respectivo no esté funcionando adecuadamente. Abastecer la población de la solución básica de Hipoclorito de calcio (granular al 65%) o Hipoclorito de sodio (líquido al 5.25% y al 3.5%) (Ver tablas 1 y 2 en el Anexo 4). El uso de la Plata Coloidal debido a que no se tienen los reactivos para medir los parámetros de este desinfectante del agua, no se deberá usar en la desinfección de sistemas pero es una opción a utilizar en forma individual por la población. Pozos (ver tabla 3 en el Anexo 4). Construcción de hipocloradores en los sistemas de abastecimiento de agua que no lo tenga, incorporándoles el dispositivo para regular el goteo. Mantener en funcionamiento los hipocloradores en los sistemas de abastecimiento de agua existentes en su Área Geografía de Influencia. La carga de cloro a utilizar en el hipoclorador deberá ser adecuada según la demanda de cloro del agua a tratar. 32 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Medición de cloro residual periódicamente (mensualmente en sistemas tratados y en diferentes puntos de la red de distribución) y diario para los Organismos Operadores Cobertura de disposición adecuada de excretas Vigilar y monitorear el cumplimiento de la Normativa para desinfección y disposición adecuada de excretas en medios de transporte terrestre, marítimo y aéreo nacional e internacional; así como de los lodos procedentes de las plantas depuradoras y potabilizadoras en las localidades de mayor vulnerabilidad, y en todo sistema portátil o móvil. Vigilar el cumplimiento de la Normativa Nacional para descargas de aguas residuales a cuerpos receptores y alcantarillado sanitario y a los Gobiernos Municipales en la elaboración y ejecución de planes que implementen acción en Saneamiento Básico (tren de acarreo de basura, relleno sanitario municipal etc.) Coordinar con la ONGs existentes en su área geográfica de influencia pequeños proyectos de Agua y Saneamiento. Brindar asistencia técnica a los CODEM y CODEL en la elaboración de pequeños proyectos de Saneamiento Básico. Desinfección domiciliaria del agua. Desinfección del agua en recipientes domésticos de varias capacidades con diferentes concentraciones de soluciones de Hipoclorito. (ver Tabla Anexas) Regulación Sanitaria para agua y alimentos Los presentes lineamientos establecen los mecanismos de vigilancia y control sanitario que permitan contribuir a garantizar el acceso de agua y alimentos seguros para contribuir a la prevención y control del Cólera en la población hondureña. Inocuidad de Alimentos Control y vigilancia sanitaria de los riesgos de contaminación de los alimentos y bebidas en los establecimientos que elaboren, almacenen, distribuyen, manipulen y expenden alimentos a través de inspecciones regulares y aplicando el Reglamento Para el Control Sanitario de Productos, Servicios y Establecimientos de Interés Sanitario y el Reglamento Técnico Centroamericano. Industria de Alimentos y Bebidas Procesados. Buenas Prácticas de Manufactura, según corresponda, enfatizando en los establecimientos relacionados con alimentos que representan mayor riesgo sanitario; Vigilancia sanitaria de los productos alimenticios que ingresan al país para su comercialización por los diferentes puntos de entrada (marítimos, aéreos y terrestres) a través del requerimiento del registro sanitario y certificado de libre venta de los mismos. Decomiso y destrucción inmediata de los productos alimenticios perecederos que ingresen los viajeros por los diferentes puertos de entrada al país. 33 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Vigilancia del transporte de alimentos, a través de la verificación del cumplimiento de lo establecido en el Reglamento Para el Control Sanitario de Productos, Servicios y Establecimientos de Interés Sanitario (licencia sanitaria, condiciones higiénicas sanitarias del transporte, del alimento, indumentaria del manipulador entre otros). Vigilancia sanitaria de los riesgos ambientales en los puestos de ventas ambulantes de alimentos. Vigilancia sanitaria en centros educativos públicos y privados (Universidades, centros de educación primaria, secundarias y otros), establecimientos donde se concentran personas (albergues, centros penales, iglesias, asilos, batallones militares, entre otros), a través de inspecciones sanitarias regulares, que incluyan disposición de excretas, eliminación de desechos, aguas servidas, agua de consumo humano, elaboración, manipulación y venta de alimentos. Agua para Consumo Humano Control sanitario de los sistemas operadores de agua: (patronatos, alcaldías, juntas administradoras de agua) exigiendo la presentación de resultados de los análisis de la calidad del agua y mantener la concentración de cloro residual en los siguientes valores: - Planta de tratamiento con 2.5 miligramos por litro. - Tanque de almacenamiento con 1.5 miligramos por litro. - Toma domiciliar, 1 miligramo por litro. Vigilancia y control sanitario de las plantas envasadoras de agua y fábricas de hielo, a través de la inspección sanitaria y análisis de laboratorio. Control y Vigilancia de cloro residual de agua en establecimientos de recreación. Los Organismos Operadores de Agua para Consumo Humano deben realizar la desinfección permanente del agua y la medición de cloro residual diariamente a la salida de los Tanques y en los puntos críticos de la red de distribución, como ser: Puntos muertos, Zonas de baja presión, Zonas con antecedentes de problemas de contaminación, Zonas con fugas frecuentes, Zonas densamente pobladas y con alcantarillado insuficiente, Tanques de almacenamiento abiertos y carentes de protección, Zonas periféricas de los sistemas más alejados de las instalaciones de potabilización. Vigilancia del transporte de agua (tanques, carros cisternas, otros): a través de la verificación del cumplimiento de lo establecido en el Reglamento Para el Control Sanitario de Productos, Servicios y Establecimientos de Interés Sanitario (licencia sanitaria) y medición del Cloro Residual en Agua para Consumo Humano Nota: La cloración a nivel domiciliar deberá ser aplicada en aquellas localidades donde no existe un sistema de abastecimiento de agua, en los anexos de este documento se presenta la preparación de la solución básica y la dosificación. 34 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Saneamiento Básico Ambiental Aplicar la normativa vigente en el manejo de aguas residuales y excretas. Aplicar la normativa vigente en el manejo de desechos sólidos incluyendo el manejo de los desechos peligrosos generados en los establecimientos de salud. Laboratorio de Análisis de Alimentos El Laboratorio de Análisis de Alimentos de la Región Metropolitana de Tegucigalpa será el laboratorio de referencia nacional. Se realizará el análisis laboratorial de los alimentos que representen riesgo de contaminación por la bacteria Vibrio cholerae. Manejo y toma de la muestra Para el manejo y conservación de las muestras de alimentos se deben conservar en temperatura de refrigeración, inmediatamente después de ser tomadas (7° C a 10° C), debiendo transportarse inmediatamente al Laboratorio. El Laboratorio de análisis de alimentos debe realizar el análisis al llegar la muestra. NOTA: El contacto directo debe evitarse para maximizar la sobrevivencia y la recuperación de la bacteria Vibrio cholerae puede dañarse por enfriamiento rápido y se multiplica rápidamente a temperatura ambiente en mariscos. Temperaturas de congelación se pueden utilizar si la muestra lo requiere. Capacitación de manipuladores de alimentos Los Departamentos de Regulación Sanitaria Regional deben capacitar a los manipuladores de alimentos de la vía pública, mercados y de otros establecimientos de interés sanitario que elaboren, manipulen y expendan alimentos en medidas básicas de inocuidad de alimentos en: puestos de venta callejera y restaurantes. Se deben mantener las capacitaciones a inspectores de los Departamentos de Regulación Sanitaria Regional y Municipales en investigación de brotes y en Vigilancia de Enfermedades Transmitida por Alimentos (VETA). Información y Comunicación Promoción de las cinco claves para la inocuidad de alimentos Información sobre manipulación segura y desinfección de alimentos Promoción de lavado de manos Técnicas para disponer de agua apta para consumo humano: Hervir, Desinfección con desinfectantes autorizados. Disposición Para el Manejo de Cadáveres Vigilar que se cumplan las disposiciones establecidas en el Código de Salud, Reglamento General de Salud Ambiental y los lineamientos establecidos en las Guías Técnicas de manejo para Cólera. 35 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Manipulación de cadáveres por personal de enfermería Lavarse los brazos antebrazos y manos antes de colocarse guantes Limpiar el cadáver (no bañar) completamente con agua clorada y jabón Hacer los taponamientos con algodón respectivos (oídos, boca, nariz, ano y vagina en mujeres) impregnando con solución de cloro al 0.5% (5g/L-1 cucharadita de hipoclorito de calcio en un litro, 100 ml de Hipoclorito de sodio al 5.25% en un litro) Colocarle la primera identificación en ambas manos Introducir en el cadáver o envolverlo en una sábana mortuoria y amarrarle los extremos de la misma Después de introducirlo en la sabana mortuoria y haber amarrado los extremos colocar la identificación en la cabeza y los pies del cadáver con el fin de que al reclamar el mismo los encargados de la morgue puedan identificarlo rápidamente. La identificación llevará el siguiente contenido: a. Nombres y apellidos completos del fallecido b. Número de expediente o ficha epidemiológica c. Lugar y fecha de defunción d. Dirección del paciente e. Causa de muerte f. Nombre de familiares o responsables del fallecido. Manipulación del Cadáver por Personal de la Morgue. Lavarse brazos, antebrazos y manos con agua clorada y jabón y proceda a secarse. Colocarse guantes, gabacha plástica, botas de hule. Cerciorarse de que los familiares haya traído el féretro o cajón para colocar el cadáver Identifique al paciente por nombre que brinden los familiares y muéstrelos Si alguna persona más le ayuda a depositar el cadáver en el féretro o cajón, no olvide proporcionarle un par de guantes y al terminar de colocarlo, hágalo que deseche los guantes en el cesto de basura y mándelo a lavarse las manos. Una vez que se halla depositado en el féretro o cajón, al cerrarlo no olvidar aplicar en el exterior del mismo un paño humedecido con cloro en una concentración al 0.5%, esto se hace para desinfectar el exterior del féretro y permite evitar el riesgo de que las personas que lo manipulen se contaminen con cualquier partícula viviente de la bacteria. Aconsejar a los familiares encargados que reclamen el cadáver, que por ningún motivo abran el féretro o cajón y además que deberán enterrar el mismo de inmediato Si usó guantes de hule descartables, deséchelos en el cesto de basura recomendado para manejo de desechos sólidos y que contenga una bolsa plástica, Proceda a lavarse los brazos, antebrazos y manos con agua y jabón abundante. 36 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Manejo de Cadáver por personal de la Comunidad Lavarse los brazos antebrazos y manos antes de colocarse guantes Limpiar el cadáver (no bañar) completamente con agua clorada y jabón Una vez que se halla depositado en el féretro o cajón, al cerrarlo no olvidar aplicar en el exterior del mismo un paño humedecido con cloro. Esto se hace para desinfectar el exterior del féretro y permite evitar el riesgo de que las personas que lo manipulen se contaminen con cualquier partícula viviente de la bacteria. Lavarse los brazos antebrazos y manos Una vez el féretro desinfectado por ningún motivo abran el féretro o cajón y además que deberán enterrar al mismo de inmediato (no realizar velatorio) Coordinación Intra e Inter Institucional para el Cumplimiento de las Medidas de Regulación La coordinación deber ser intra e interinstitucional para la prevención y control del cólera. La instancia correspondiente de la Dirección General de Vigilancia de la Salud debe remitir la información de casos a los Departamentos de Regulación Regionales, a fin de iniciar las intervenciones regulatorias cuando corresponda, debiendo las instancias de la Dirección General de Regulación sanitaria retroalimentar a la Dirección de Vigilancia, sobre las acciones tomadas. La Secretaría de Salud a través de las instancias delegadas y con el apoyo de las instituciones de otros sectores vinculados velará por el cumplimiento de las reglamentaciones técnicas y legales probados para su uso. Estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) Comportamientos Críticos a Promover 1. Lavado de manos Lavar las manos con abundante agua y jabón Antes de comer y preparar los alimentos Antes y después de cambiar los pañales del bebe Después de hacer sus necesidades fisiológicas 2. Agua segura Exigir a los Organismos Operadores la desinfección permanente y continua del agua, así como el mantenimiento de niveles de cloro residual entre 0.5 y 1.0 mg/L, en base a lo estipulado en el Artículo 15 del Reglamento General de Salud Ambiental Tratar el agua con cloro y/o hervirla, filtrada, a nivel domiciliar Manipulación (uso de recipiente con boca angosta bien tapados) Acarreo o transporte de agua Almacenamiento ( los recipientes deben estar sobre un mueble y no en el piso) 37 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera 3. Alimentos Seguros Consumir alimentos bien cocidos y calientes Manipulación adecuada y desinfección de alimentos Lavar frutas y verduras con agua clorada antes de comerlas Tapar alimentos y utensilios de cocina 4. Medio Ambiente Disposición adecuada de excretas, residuos sólidos y aguas residuales Desinfección concurrente con aplicación de cloro y cal en áreas contaminadas y aplicación de otras medidas públicas sanitarias Difundir las normativas regulatorias para controlar y evitar la contaminación de entornos y fuentes de agua Otros Comportamientos: Reconocimientos de signos y síntomas del cólera Inicio inmediato del uso de sales de rehidratación oral (litrosol) preparados con agua desinfectada ante toda presencia de diarreas Evitar la automedicación Acudir a la unidad de salud más cercana no se quede en casa Referencias bibliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. El Control de la Enfermedades Transmisibles, XVIII edición, Publicación Científica y técnica No.613. Pág. 71. 2. Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional. 23 de mayo de 2005. 3. Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica: Cólera. (27 octubre 2010, 17 De Noviembre 2010). 4. Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud. Número de casos de cólera en las Américas, 1990 – 2008. Última actualización el 15 de julio 2008. 5. World Health Organization. GLOBAL TASK FORCE ON CHOLERA CONTROL. ASSESSING THE OUTBREAK RESPONSE AND IMPROVING PREPAREDNESS. Geneva 2004. 6. República de Honduras. Ministerio de Salud Pública. División de Epidemiología. Plan de Prevención y Control del Cólera. Febrero de 1991. 7. República de Honduras. Oficina del Comisionado Nacional de la Comisión Permanente de Contingencias (COPECO). Plan de Apoyo al Ministerio de Salud Pública para la Prevención y Control del Cólera. Abril de 1991. 8. Secretaría de Salud. Sub-Secretaría de Riesgos Poblacionales. Definición de caso de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Segunda edición. Honduras. 1999. 9. Secretaría de Salud. Sub-Secretaría de Riesgos Poblacionales. Sub-sistema Nacional de Alerta Respuesta. 2004. 10. Principios de epidemiología, 3030, Centros para el Control de enfermedades (CDC por sus siglas en ingles). Pasos para una investigación epidemiológica. Edición 2003. 38 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexos 39 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo 1 40 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo 2 Anexo 9 de RSI-2005 ESTE DOCUMENTO FORMA PARTE DE LA DECLARACIÓN GENERAL DE AERONAVE PROMULGADA POR LA ORGANIZACIÓN DE LA AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL PARTE SANITARIA DE LA DECLARACIÓN GENERAL DE AERONAVE Declaración sanitaria: Nombre y número de asiento o función de las personas a bordo que padecen de una enfermedad distinta del mareo o de los efectos de un accidente, que pueden tener una enfermedad transmisible [la presencia de fiebre (temperatura de 38°C/100 °F o superior) acompañada de uno o más de los siguientes signos o síntomas: indicios evidentes de que no se encuentra bien; tos persístete; vómitos persistentes; erupciones cutáneas; hematomas o sangrado sin lesión previa; o confusión de aparición reciente, aumenta la probabilidad de que la persona este padeciendo una enfermedad transmisible , así como los casos de esa clase de enfermedad desembarcados durante una escala anterior… Detalles relativos a cada desinsectación o transmisión sanitaria (lugar, fecha, hora y método) durante el vuelo. Si no se ha efectuado la desinsectación durante el vuelo, dar detalles de la última desinsectación. Firma, si se exige, con hora y fecha______________________________________ Miembro de la tripulación a quien corresponda 41 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo 3 Anexo 8 de RSI-2005 MODELO DE DECLARACIÓN MARÍTIMA DE SANIDAD Debe ser cumplimentada y presentada a las autoridades competentes por los capitanes de las embarcaciones procedentes de puertos extranjeros. Presentada en el puerto de......................................................................... Fecha…………………………. Nombre de la embarcación de navegación marítima o interior………… Matrícula /N° OMI ……..… Procedencia…........................... Destino................................. (Nacionalidad)(Pabellón de la embarcación).............................. Nombre y apellido del capitán…..…………………………………................ Tonelaje bruto (embarcaciones de navegación marítima)............... Tonelaje (embarcaciones de navegación interior)........................... ¿Lleva a bordo certificado válido de exención del control de sanidad o de control de sanidad? Sí... No… Expedido en.............. Fecha........... ¿Se requiere re inspección? Sí... No... ¿Ha tocado la embarcación una zona que la OMS haya declarado afectada? Sí... No... Puerto y fecha de la visita.......................................... Enumere los puertos de escala desde el comienzo de la travesía internaci onal, o en los treinta últimos días si este periodo fuera más corto, con indicación de las fechas de salida: …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….. Cuando lo solicite la autoridad competente del puerto de llegada, enumere los tripulan tes, pasajeros u otras personas que se hayan embarcado desde el comienzo de la travesía internacional, o en los treinta últimos días si este periodo fuera más corto, indicando todos los puertos/países visitados en ese periodo (en caso necesario, añada nuevas anotaciones a las planillas adjuntas): 1) Nombre.......................... Embarcado desde: 1).............…….2)....................3)....................... 2) Nombre............................embarcado desde: 1)...............…2).....................3)....................... 3) Nombre............................embarcado desde: 1)..................2).....................3)....................... Número de tripulantes a bordo......................... Número de pasajeros a bordo........................... 42 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Cuestionario de sanidad 1) ¿Ha fallecido a bordo durante la travesía alguna persona por causas distintas de un accidente? Sí… No… En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. Nº total de defunciones…….... 2) ¿Existe a bordo o se ha producido durante la travesía internacional algún presunto caso de enfermedad infecciosa? Sí.... No.… En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 3) ¿Ha sido mayor de lo normal/previsto el número total de pasajeros enfermos durante la travesía? Sí… No…. ¿Cuál es el número de personas enfermas? 4) ¿Hay a bordo algún enfermo en el momento actual? Sí.... No.... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 5) ¿Se consultó a un médico? Sí... No... En caso afirmativo, consigne los detalles del dictamen médico en la planilla adjunta. 6) ¿Tiene usted conocimiento de alguna otra condición existente a bordo que pueda dar lugar a una infección o a la propagación de una enfermedad? Sí... No... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 7) ¿Se ha adoptado a bordo alguna medida sanitaria (por ejemplo, cuarentena, aislamiento, desinfección o descontaminación)? Sí… No… En caso afirmativo, especifique el tipo, el lugar y la fecha……………………………………… 8) ¿Se han encontrado polizones a bordo? Sí… No… En caso afirmativo, ¿dónde embarcaron (si se tiene esa información)? …………….. 9) ¿Se ha encontrado algún animal/animal de compañía enfermo a bordo? Sí… No… Nota: En ausencia de un médico, el capitán deberá considerar que los siguientes síntomas son base suficiente para sospechar de la presencia de una enfermedad infecciosa: a. fiebre, persistente durante varios días o acompañada de i) postración; ii) disminución del nivel de conciencia; iii) inflamación ganglionar; iv) ictericia; v) tos o disnea; vi) hemorragia inusitada o vii) parálisis; b. con o sin fiebre: i) cualquier erupción cutánea o sarpullido agudos; ii) vómitos intensos (no debidos a mareo); iii) diarrea intensa; o iv) convulsiones recurrentes. Los datos y respuestas que se consignan en la presente Declaración de Sanidad y en la planilla adjunta son, según mi leal saber y entender, exactos y conformes a la verdad. Firmado ………………………………………… Capitán Refrendado…………………………………………… Médico de a bordo (si lo hubiere) Fecha........................................ 43 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera 44 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo 4 TABLA No. 1 DOSIS DESEADA: 2mg/litro de cloro (Para agua de poca turbiedad pero contaminada) VOLUMEN DEL RECIPIENTE EN LITROS 1 10 15 20 CLORO LIBRE DISPONIBLE Obtenido de los equipos generadores de Hipoclorito de sodio en sitic, dipcill, sanitec, 8 gotas clorid, etc. 0.5% 4 ml 6 ml 8 ml Obtenido de la solución madre de Hipoclorito de Calcio o Cloro granulado en polvo. 1.0 % 40 gotas (2ml) 3 ml 4 ml 12 gotas 17 gotas 16 gotas 24 gotas 4 gotas Es el Cloro Comercial que se vende en pulperías 1 gota en Presentación popular 5.25 % Es el Cloro Comercial que se vende en pulperías 2 gotas en Presentación popular 3.5 % 8 gotas 12 gotas TABLA No. 2 DOSIS DESEADA: 5 mg/litro de Cloro CLORO LIBRE DISPONIBLE 0.5% Obtenido de los equipos generadores de Hipoclorito de Sodio en sitio, dipcell, sanitec, clorid, etc. 0.5% 1.0% Obtenido de la solución madre de Hipoclorito de Calcio o Cloro granulada o en polvo al 65% 5 % Es el Cloro Comercial que se vende en pulperías En presentación popular. Es el Cloro Comercial que se vende en pulperías en Presentación popular 3.5 % *Dosis mínima posible VOLUMEN DE RECIPIENTE EN LITROS 1 10 15 20 20 gotas 10 ml 15 ml 20 ml 10 gotas 5 ml (2 ml) 7.5 ml 10 ml 2 gotas 20 gotas 1.5 ml (1 ml) 3 gotas 30 gotas 45 gotas 60 gotas (1.5 ml) (2.5 mL) (3mL) 45 2 ml Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Tabla No. 3 DOSIFICACION PARA POZOS EXCAVADOS Tabla en base a 50 g/L de Cloro disponible en un Hipoclorito de Calcio granular que viene al 65% DIAMETRO INTERIOR METROS CANTIDAD DE HIPOCLORITO DE CALCIO al 65% EN EN GRAMOS PROFUNDIDAD DEL AGUA EN EL POZO, EN MTS. 1 2 3 4 5 6 7 1.0 60 121 181 242 302 362 423 1.1 73 146 219 292 366 439 512 1.2 87 174 261 348 435 522 609 1.3 102 204 306 408 511 613 715 1.4 118 237 355 474 592 710 829 1.5 136 272 408 544 680 816 952 1.6 155 309 464 619 773 928 1,083 1.7 175 349 524 698 873 1,048 1,222 1.8 196 391 587 783 979 1,174 1,370 En pozos taladrados o hincados, son suficientes dos cucharas soperas por pozo, cualquiera sea la profundidad del agua y diámetro de tubo. 46 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo 5 Requerimientos Para el funcionamiento del laboratorio de análisis de alimentos se debe disponer de los siguientes Materiales, Reactivos y medios de cultivo: Materiales Tubos de ensayo con tapón de rosca pyrex con capacidad para 15 mL Cajas de Petri de 15 x 100 mm Láminas de vidrio de 20x20 cm o especiales para aglutinación Gradillas para tubos de 15 ml Lámpara para leer aglutinación Palillos de madera Asas bacteriológicas en anillo Asas bacteriológicas en aguja Reactivos y medios de cultivo Hidróxido de potasio en lentejas (KOH) Hidróxido de sodio en lentejas (NaOH) N, N, N, N'-tetramethyl-p-phenylenediamine.2HCl Desoxicolato de sodio Discos para reacción de oxidasa Cloruro de sodio grado reactivo Agar soya tripticasa (TSA) Agar TCBS Caldo soya tripticasa Set de identificación bioquímica MICROBACT 24 E Antisueros Diagnósticos Antisuero polivalente Vibrio cholerae O 1 Antisuero polivalente O139 47 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo 6 PROYECCION DE POBLACION Y CASOS ESPERADOS EN HONDURAS 2010 Utilizando las siguientes tasas: Urbano de 0.1-0.2 y Rural de 0.05-0.1 Departamento Total Urbano Rural Casos esperados Mejor escenario Peor escenario Urbano Rural Urbano 0.1 0.05 TOTAL 0.2 Rural 0.1 TOTAL Atlántida 407,551 266,353 141,198 266 71 337 533 141 Colón 293,540 116,531 177,009 117 89 205 233 177 410 Comayagua 442,251 167,773 274,478 168 137 305 336 274 610 Copán 362,226 120,504 241,722 121 121 241 241 242 483 Cortés 1,570,291 313,112 1257 157 1,414 2,514 313 2,827 Choluteca 459,124 150,519 308,605 151 154 305 301 309 610 El Paraíso Francisco Morazán 427,232 118,722 308,510 119 154 273 237 309 546 1,433,810 1,124,376 309,434 1124 155 1,279 2,249 309 2,558 Gracias a Dios 88,314 19,059 69,255 19 35 54 38 69 107 Intibucá 232,509 31,506 201,003 32 101 132 63 201 264 Islas de la Bahía 49,158 30,102 19,056 30 10 40 60 19 79 La Paz 196,322 43,978 152,344 44 76 120 88 152 240 Lempira 315,565 27,053 288,512 27 144 171 54 289 343 Ocotepeque 132,453 12,523 119,930 13 60 72 25 120 145 Olancho 509,564 151,460 358,104 151 179 331 303 358 661 Santa Bárbara 402,367 122,610 279,757 123 140 262 245 280 525 Valle 171,613 110,755 61 55 116 122 111 232 Yoro 552,100 293,658 258,442 294 129 423 587 258 846 TOTAL 8,045,990 4115 1,966 1,257,179 60,858 4,114,764 3,931,226 48 6,080 8,230 3,931 674 12,161 Lineamientos Nacionales para la Prevención, Anexo 7control y manejo de las diarreas y Cólera CADENA DE CUSTODIA EN TOMA DE MUESTRAS DE AGUA PARA ANÁLISIS Muestreo: a) Institucional ___________________________ b) Privado ___________________________ Fecha del muestreo ________________________________________________ Municipio: _______________________________________________________ Sistema / Localidad: ________________________________________________ Tipo de fuente (abierta) _____ (cerrada) ______ Punto exacto de la muestra __________________________ ________________________________________________________________ Tipo de agua muestreada (consumo) _____ (residual) _____ Conservación y manejo de la muestra: a) Muestra sin derrame _________________________________ b) Termo y tempera tura adecuada (entre 2_4 ºC )_____________ c) Muestras identificadas ________________________________ Responsable del muestreo: Nombre __________________________________________ Hora y fecha ______________________________________ Firma _______________________ Responsable de transporte: Nombre __________________________________________ Hora y fecha ____________________________ Firma ______________________ Laboratorio: No. Muestras recibidas _____________________ Hora y fecha __________________________ Firma del técnico ______________________ Análisis solicitados: 1_ Bacteriológico ______________________ 2_ Físico / Químico _____________________ 49 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera ANEXO No. 8 SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE REGULACIÓN SANITARIA ENCUESTA DE ALIMENTOS Fecha ____________________________ Región Sanitaria_____________________ ENFERMO 50 OTROS NO FIEBRE SI COLICO PERÍODO DE INCUBACIÓN NAUSEAS LUGAR DE TRABAJO VOMITOS EDAD DIARREA NOMBRE DEL PACIENTE SINTOMAS ALIMENTOS INGERIDOS OBSEVACIONES Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera Anexo N0.9 Secretaria de Salud INFORME DIARIO Y SEMANAL DE CASOS DE COLERA REGION No. AÑO SEMANA EPIDEMIOLOGICA DIARIO SEMANAL TOTAL CASO DIA FECHA AREA INTERNOS DEFUNCIONES CONFIRMADAS DEPARTAMENTO MUNICIPIO LOCALIDAD <1 AÑO C. C.E C/LAB HOSP. CONF C.E. CONTROL EPIDEMIOLOGICO LAB. LABORATORIOS GRUPO DE EDAD Y SEXO HOSP. HOSPITAL CONF. CONFIRMADO 51 C.E. LAB 1-4 AÑOS 15 14 AÑOS M F M F M F > DE 15 AÑOS M TOTAL DE CASOS F M F Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera ANEXO No. 10 REPUBLICA DE HONDURAS SECRETARÍA DE SALUD ANEXO No. 4 Fecha_________________________________ Región Sanitaria___________________________________________________Municipio_________________________________ Sector / Área_____________________________________________________________U.S._________________________________ Nombre del Paciente__________________________________________________________ Edad___________________________ Sexo__________ Ocupación____________________________________________________________________________________ Comunidad de Procedencia____________________________________________________________________________________ Municipio ______________________________________________Departamento ________________________________________ ¿Ha viajado durante las últimas 2 semanas? ¿A dónde? Si _____ __________________________ Alteración Estado mental No _____ Fecha________________________ DD_____MM_____A_____ Diarrea Sin deshidratación Fecha de Inicio de Síntomas Vómitos Deshidratado grave sin choque Semana Epidemiológica a Calambres Deshidratación grave con shock la fecha de investigación Otro diagnóstico de Riesgo Característica personal de riesgo: Alcoholico Persona en la calle Vive en zona de alto riesgo Otro especifique Tipo de alimentos ingeridos durante los últimos 5 dias Establecimiento ¿Tomó litrosol antes de llegar al centro de salud? Si No cantidad ¿Tomó otros liquidos antes de llegar al centro de salud? Si No cantidad ¿ Cuales tratamientos? Suero Oral IV Azitromicina Doxiciclina Ciprofloxacina Otros Especifique Fecha de recolección de la muestra: Tipo de Muestra: MANEJO Hospitalizado Ambulatorio Centro de Canje Otro Vómito Hisopado Rectal EGRESO Curado Referido Muerto Ignorado Hisopado Fecal TIPO DE CASO Asistomático Probable Confirmado Serotipo CONFIRMACIÓN Clínico Epidemiológi a Laboratorial Tipo Cual cree usted que usted que fue la fuente de la infección para usted? __________________________________________________________________________________ Observaciones: _________________________________ Nombre y Cargo del Investigador 52 Lineamientos Nacionales para la Prevención, control y manejo de las diarreas y Cólera ANEXO No.11 ANEXO No.2 REPÚBLICA DE HONDURAS MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PACED / COLERA COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO SEMANAL DE CASOS DE DIARREA / COLERA POR GRUPOS DE EDAD Y MEDIDA DE PREVENCIÓN Y CONTROL REGIÓN No.____________________ ÁREA No.___________________ SECTOR No.___________________UPS_________________ COMUNIDAD____________________________________ MUNICIPIO______________________________________ AÑO________________ Datos Báscios Casas Habitantes Tasa x 1000 Habitantes 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestres Actividades de Prevensión y Control Realizado 1 2 3 4 5 6 V A L O R E S P O R C A S Invest.Epidem.C. O En Casas En Aguas Educación Asist. Puestos Lit. Dx Comunitario No. Semana Menor de 5 años de 5 a 11 años Mayores de 15 años Total caso Acum Casos de Colera No. De defunciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Actividades de Prevision y Control Realizado 53
