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Reforma de Cuidado de Salud y Salud Conductual
(Volumen 14, Núm. 3 –marzo 2011)
III Parte
Estableciendo Asociaciones Organizativas para Mejorar el Cuidado
Los empresarios son simplemente aquellos que entienden que existe poca
diferencia entre obstáculos y oportunidades y son capaces de moldearlos
para beneficio propio. ~ Nicolás Maquiavelo (diplomático, político y
filósofo italiano renacentista, 1469–1527)
Esta serie ha pretendido aclarar la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo y dar una idea a los
proveedores de cómo están evolucionando los servicios de salud conductual. Este último
artículo, se centrará en los aspectos de la fuerza laboral y organizativa, con la meta de
proporcionar a los administradores y a la fuerza laboral, una idea de algunas de las decisiones
que podrían tener que enfrentar en los próximos años, según se van aclarando e implementando
las reglas finales.
Impactos en la Fuerza laboral
Expansión de la Cobertura. Con la implementación final de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Costo, se espera que aproximadamente 32 millones de estadounidenses sin cubierta logren
tenerla para el 2014, alrededor de la mitad por medio de la expansión de Medicaid (un aumento
de 46%), y la otra mitad por medio de seguros privados u otros medios (un aumento de 8%). De
éstos, de acuerdo a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental
(SAMHSA, por sus siglas en inglés, 2010), de una quinta a una tercera parte – entre seis y diez
millones – tendrán enfermedades mentales (EM) sin tratar o trastornos por consumo de drogas
(TCD). Ésta es una proporción mayor de la que se encuentra entre la población general –
alrededor de una de cada siete a diez personas – debido a las características demográficas de los
que entran en el sistema. Inclusive, son más las personas que podrían necesitar servicios según
vayan aumentando el cernimiento y las intervenciones breves para TCD. Unas predicciones tan
dramáticas no sólo exigen una fuerza laboral más eficiente, sino más amplia, en el cuidado
primario (CP) y en la salud conductual (SC).
Desarrollo de la Fuerza Laboral. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo pretende no sólo
aumentar el acceso al cuidado de salud, sino mejorar la satisfacción del paciente y los resultados
para la salud. Para lograrlo incluye disposiciones para desarrollar la fuerza laboral del cuidado de
salud, en términos de cantidad como de calidad. Las becas y los programas para pagar préstamos
de estudios para los especialistas del cuidado de salud conductual, son parte de la legislación.
Algunos factores para cualificar se relacionan con los ambientes de servicios (como reembolso
para pagos de préstamos por trabajar en áreas desatendidas y/o escuelas), y el desarrollo de
destrezas en áreas que incluyan la competencia cultural y los servicios a niños y adolescentes, y
las prácticas que se han basado en hechos. El Departamento del Trabajo considera que el abuso
de sustancias es una “profesión en peligro”, refiriéndose a la insuficiencia de una fuerza laboral
que pueda abordar la necesidad pública. El DT propone reclutar y adiestrar 60,000 consejeros
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nuevos durante la próxima década, a un costo de $500 millones, a pesar de que los planes
dependen de las asignaciones de fondos en el futuro (ATTC/Kessler, 2011).
Facturación y Subsidios en Bloque. “La expansión también desencadenará cambios en los
Subsidios en Bloque para los Servicios de Salud de SAMHSA y en los Subsidios en Bloque para
la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Sustancias. Cuando más personas reciban cobertura
para los servicios de salud conductual por medio de Medicaid y los nuevos intercambios (seguros
de salud), SAMHSA remitirá esos fondos a las lagunas que queden en la cobertura y en el resto
de los servicios. ‘Tenemos que descifrar cómo asignar dinero de forma diferente’, dice Mr.
O’Brien (Consejero Principal de SAMHSA para el financiamiento de salud conductual)”
(SAMHSA, 2010). Además, con el giro del gobierno federal hacia las modalidades de pago por
servicios (por ej.: Medicaid y otros seguros privados), los niveles de asignaciones de fondos con
subsidios en bloque, están por verse.
Las agencias que todavía no facturen por los servicios, podrían descubrir que cada vez es más
importante aprender a cómo hacerlo y a desarrollar modelos operacionales que permitan pagos
diferidos y que estén dirigidos a clientes con más opciones. Las agencias podrían comenzar a
identificar cosas que ya estén haciendo y que podrían volverse facturables en el futuro. La Red
para el Mejoramiento del Tratamiento de la Adicción (niatx.net) tiene un enfoque sólido en
ayudar a las agencias a adaptar los modelos operacionales y de facturación para la reforma.
Desarrollo de Destrezas Integradas del Cuidado de Salud. Los programas basados en los
hechos y las prácticas, han brotado como un estándar en el cuidado de salud durante los últimos
años. Jeffrey Borkan (2008), Director del Departamento de Medicina de la Universidad de
Brown, desarrolló un conjunto adicional de destrezas que se relaciona con la disposición del
cuidado coordinado. Resume las destrezas esenciales, o el “campo de las competencias”, para
casas de salud efectivas (véase la II Parte de esta serie, HH por sus siglas en inglés). Otros
modelos integrados podrían requerir los mismos conjuntos de destrezas. Usted podría querer
analizar cuánto tiene de la lista de Borkan:
 Cuidado de salud centrado en el paciente /en la persona como conjunto
 Cuidado de salud basado en el sistema
 Aprendizaje basado en la práctica
 Comunicación y profesionalismo
 Trabajo en equipo
 Manejo de enfermedades crónicas
 Práctica y manejo de la población
 Coordinación y transiciones del cuidado de salud
 Integración del cuidado de salud
 Calidad, desempeño y mejoramiento de la práctica
 Información Tecnológica (por ej.: para los récords médicos electrónicos, registros de
enfermedades, administración integrada, seguimiento de los pacientes, requisitos de
confidencialidad, etc.)
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Integración del Servicio
“Los proveedores de salud conductual ya deben estarse preparando para la integración de la
salud conductual y el cuidado primario", dice Rita Vandivort-Warren, MSW, una analista de
salud pública en la División para el Mejoramiento de Servicios (SAMHSA 2010), añadiendo que
existen varios modelos para la integración. La integración se considera clave para resolver
problemas de calidad y costo en el sistema actual del cuidado de salud. ¡De acuerdo a algunos
estimados, se podría eliminar tanto como el 30 por ciento de los costos del cuidado de salud –
más de $700 billones al año – sin reducir la calidad!
“La integración es una palabra que usted se encontrará a lo largo de toda la reforma del cuidado
de salud, y no se aplica únicamente al abuso de sustancias, sino a todos los aspectos del cuidado
de salud”, dice Andrew Kessler, en un seminario nacional en línea sobre la reforma (ATTC,
2011). La integración ayuda a entender que tanto los proveedores de CP y de SC están
aprendiendo nuevas estrategias integradoras y que esto exige no sólo esfuerzos sistemáticos, sino
esfuerzos compartidos para eliminar las barreras entre los sistemas. Las barreras incluyen
diferenciar las culturas, estilos y lenguaje de las prácticas, los sistemas de codificación y
facturación que difieran, la falta de conocimiento por parte de los proveedores de SC acerca del
CP y viceversa, y la resistencia del proveedor.
La Fundación Milbank ha desarrollado un gran recurso para ayudar a las organizaciones a
considerar hacia dónde podrían querer dirigirse con la integración. El documento, que es gratuito
y descargable, (Collins et al, 2010) presenta ocho modelos, incluyendo las casas de salud, a
través de una continuidad para la coordinación del cuidado físico y conductual. Las
descripciones para cada uno de los modelos, incluyen una base en la evidencia y consideraciones
financieras y de implementación, y muchos ejemplos de la vida real de los programas a lo largo
de toda la nación.
Asociándose con las Casas de Salud y las Organizaciones de Cuidado Responsable. La II
Parte de esta serie discutió los dos modelos emergentes para la integración de servicios (HH y
ACO) que se identifican en la ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo, como posibles candidatos
para mejorar el cuidado mientras se reducen los costos. El Concilio Nacional para el Cuidado
Comunitario de Salud Conductual (NCCBH, por sus siglas en inglés, National Council for
Community Behavioral Healthcare) publicó recientemente una publicación concisa sobre las
formas en que los proveedores de SC se pueden preparar para participar en los modelos de HH y
ACO para abordar el objetivo triple de la reforma: mejorar la calidad, mejorar la experiencia del
cliente y reducir los costos. "Ni las HH ni ACO serán capaces de alcanzar esa meta sin abordar
eficazmente la Salud Mental o el Consumo de Drogas; los proveedores de SM/CD tienen que
determinar qué clase de relación quieren tener con estas entidades y qué necesitan hacer para
cualificar como socios” (NCCBH, 2011).
Esté pendiente de oportunidades locales de salud para que se involucre con las HH (y otros
socios) y considere que las ACO, al vincular al proveedor y a los sistemas hospitalarios, pueden
desarrollarse alrededor de iniciativas de las HH. La publicación del NCCBH incluye varios pasos
claves para asegurar la preparación para participar en las HH y ACO; los pasos (aplicables para
otros acercamientos integradores) caen bajo cuatro categorías principales: 1) Prepararse ahora
para una participación en el campo de cuidado de salud en una escala más amplia; 2) Establecer
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credenciales para un alto desempeño en relación con el “objetivo triple”; 3) Asegurar la
preparación de la información tecnológica; y, 4) Planear un período de cambio prolongado.
El NCCBH (www.thenationalcouncil.org) también inaugurará pronto el Centro para Soluciones
Integradas de Salud (CIHS, por sus siglas en inglés, Center for Integrated Health Solutions) con
un financiamiento conjunto por parte de SAMHSA y HRSA (Administración de Recursos y
Servicios de Salud). El CIHS pretende mejorar el cuidado de salud para los que padecen de
condiciones de TSM/TCD apoyando los esfuerzos de integración del CP y SC; sus gestiones
incluirán proporcionar adiestramiento y asistencia técnica a 56 organizaciones que tienen
modelos pilotos de integración con fondos de SAMHSA, y a otras agencias que soliciten
asistencia.
Socios Claves. Los Centros de Salud Calificados por el Gobierno Federal (FQHC, por sus siglas
en inglés) son entidades importantes para aprender acerca de las asociaciones y considerarlas.
Los FQHC son proveedores seguros, como por ejemplo centros de salud comunitarios, que
reciben fondos federales (bajo la sección 330 para subsidios) para brindar cuidado de salud a
poblaciones desatendidas. Es muy importante mencionar, que los FQHC tienen que proporcionar
servicios abarcadores, directamente o, para ciertos servicios (incluyendo los TCD y el
tratamiento de EM), por medio de arreglos con otros proveedores. Su función como proveedores
seguros aumentará enormemente con la expansión de Medicaid, y existe financiamiento
disponible para facilidades nuevas (uno de los objetivos es duplicar los pacientes que reciben
servicios en los FQHC a 40 millones para el 2015). También son facilidades factibles para el
desarrollo de las HH/ACO. Algunas organizaciones de SC se han convertido en FQHC, un
proceso complicado, pero con beneficios financieros. Se ha dicho que "si usted ha visto un
FQHC, ha visto uno" queriendo decir que varían enormemente dependiendo del área, la
población a la que sirven y otros factores. Visite la siguiente dirección en línea para localizar los
FQHC por código postal/estado/condado: http://findahealthcenter.hrsa.gov/.
Socios Federales/Estatales/Locales
A pesar de que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo es una legislación federal, mucho se
deja en manos de los estados en términos de cómo se pone en vigor. No se puede enfatizar lo
suficiente cuán crítico resulta considerar los estados para usarlos como guías y como
oportunidades para establecer asociaciones, proveer insumo y abogar para que los servicios de
tratamiento para TCD y de recuperación se incluyan como parte del progreso de la integración.
Los estados también van a estar estableciendo y manejando intercambios de salud (véase la I
parte), y al hacerlo, decidirán de qué forma los planes cumplen con los estándares básicos,
incluyendo la cubierta para los servicios de TCD. Los estados también tienen variabilidad en
cuanto a cómo pueden facturar a Medicaid, y qué clases de servicios son facturables. Por
ejemplo, ¿qué sería facturable en los estados dónde los profesionales de adicción están
certificados, pero no licenciados? ¿Pueden los especialistas paritarios recibir reembolsos? Éstos
son tan sólo algunos ejemplos de las preguntas que se resolverán en los próximos meses.
Se ha dicho que “todo el cuidado de salud es local” y sigue siendo cierto. Se están formando
asociaciones claves a niveles regionales, de condados y comunitarios. Hablar con las agencias
estatales es una buena forma de comenzar. Otra es conversar con proveedores locales de SC y
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CP para concientizar y compartir información. ¿Dónde se podrían establecer o fortalecer
vínculos? Las facilidades de CP en su área, ¿están realizando el cernimiento y/o la intervención
breve para los TCD o usando tratamientos con ayuda de medicamentos? Todos los médicos,
enfermeros, psiquiatras, psicólogos, consejeros de SC y trabajadores sociales, tienen grupos
acreditadores/certificadores con la sub-especialidad en adicción con los que pueden establecer
contactos con posibles relaciones y referidos. Las agencias involucradas en el desarrollo de un
sistema de cuidado de salud orientado en la recuperación y con una base comunitaria, podrían
llevar ventaja en el establecimiento de relaciones y en el desarrollo de destrezas y valores (por
ej.: servir a la persona como un ente completo en lugar de atender un condición específica) que
vayan a la par con la integración del servicio.
A través de toda la nación, literalmente miles de proveedores de SC y CP se están asociando para
desarrollar sitios en la red, publicaciones y otros recursos prácticos. Por ejemplo, el Integrated
Behavioral Health Project(Proyecto de salud Conductual Integrada) de California (octubre
2009) ha plasmado lecciones aprendidas en un documento fácil de entender y abarcador que
incluye información general sobre la reforma del cuidado de salud, los modelos de integración,
planteamientos del campo, plantillas para la clasificación de los puestos, y mucho más. Oregón
comparte noticias y recursos mediante la página en la red Health Services Integration. El estado
de Washington acaba de publicar un documento de planificación de largo alcance que reconoce
una década de trabajo continuo hacia la integración; Vision for a System of Integrated Meant
Health/Substance Use/Primary Care Treatment Services in Person-Centered Healthcare Homes
(disponible en inglés) describe una visión para la integración del servicio, identificando las Casas
de Salud como un modelo fundamental de Washington y proporcionando información sobre los
proyectos actuales y planificados.
Conclusión
Dónde van a recibir las personas los servicios de adicción en el futuro, podría decidirse en gran
medida por medio de la respuesta y de la preparación de la fuerza laboral actual. Los puntos
generales que se deben mantener en consideración son: el trabajo tan solo está en sus inicios, es
un proceso continuo, aprenderemos sobre la marcha y hay oportunidades para aquellos que estén
preparados para aprovecharlas. La profesión de tratamiento para TCD tiene un historial de
evolucionar con las tendencias y exigencias relacionadas con el desarrollo de la fuerza laboral,
las mejoras en el servicio y las necesidades comunitarias. Trabajar para lograr un sistema de
salud integrado, claramente requiere que los sistemas actuales cambien, pero hay socios y
recursos a la mano. A continuación, encontrará una lista breve de algunos de los que podrían
resultarle útiles.
Fuentes/Recursos
Addiction Technology Transfer Center Training Webinar Series (Serie de seminarios de
adiestramiento en línea del Centro de Transferencia de Tecnología en Adicción): Implications of
Health Care Reform for the Addiction Services Workforce - Implicaciones de la Reforma del
Cuidado de Salud para la Fuerza Laboral de Servicios en Adicción (20 de enero, 2011). I Parte:
The Affordable Care Act and the Substance Abuse Workforce (La Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Costo y la Fuerza Laboral de Abuso de Sustancias), Andrew Kessler. II Parte: Workforce
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Issues in Health Care Reform: Staying Ahead of the Curve (Aspectos de la Fuerza Laboral en la
Reforma del Cuidado de Salud: Manteniéndonos un paso adelante), Pamela Waters.
http://www.attcnetwork.org/learn/education/webinarseries.asp (disponible en inglés)
Alliance for Health Reform – Alianza para la Reforma de Salud (octubre 2010). Implementing
Health Reform: Federal Rules & State Roles (Implementando la reforma de salud: reglas
federales y roles estatales). www.allhealth.org (disponible en inglés)
Borkan J. (2008). Workforce Training for PCMH: What are we doing to equip the team?
Adiestramiento de la Fuerza Laboral para los Hogares Médicos Centrados en el Paciente:¿Qué
estamos haciendo para equipar al equipo? http://www.pcpcc.net/files/Borkan_WorkforceTraining-for-PCMH_0.ppt (disponible en inglés)
Center for Medicare and Medicaid Innovation – Centro para la Innovación de Medicare y
Medicare (un centro nuevo creado por medio de la Ley para el Cuidado de Salud a Bajo Costo
para apoyar las metas de la reforma, incluyendo poner a prueba nuevos modelos de pago para
reducir los costos en las HH y ACO). www.innovations.cms.gov (disponible en inglés)
Collins C, Hewson DL, Munger R, Wade T (2010). Evolving Models of Behavioral Health
Integration in Primary Care (Modelos cambiantes de la integración de la salud conductual en el
cuidado primario). Milbank Memorial Fund, New York, NY.
http://www.milbank.org/reports/10430EvolvingCare/10430EvolvingCare.html#PracticeModels
(disponible en inglés)
Integrated Behavioral Health Project of the California Endowment and the Tides Project Proyecto de Salud Conductual Integrada - (octubre, 2009). Partners in Health: Primary
Care/County Mental Health Collaboration Toolkit (Socios en Salud: Conjunto de herramientas
para la colaboración del cuidado primario/salud conductual del condado).
http://www.ibhp.org/uploads/file/IBHP%20Collaborative%20Tool%20Kit%20final.pdf
(disponible en inglés)
National Council for Community Behavioral Healthcare - Concilio Nacional para el Cuidado
Comunitario de Salud Conductual- (enero, 2011). Partnering with Health Homes and
Accountable Care Organizations: Considerations for Mental Health and Substance Use
Providers (Estableciendo asociaciones con las Casas de Salud y las Organizaciones de Cuidado
Responsable: Consideraciones para los proveedores de salud mental y consumo de sustancias).
http://www.thenationalcouncil.org/cs/partnerships_for_behavioral_health (disponible en inglés)
SAMHSA Noticias, septiembre/octubre 2010.
http://www.samhsa.gov/samhsaNewsletter/archives.aspx
(alguna información disponible en español)
SAMHSA. http://www.samhsa.gov/HealthReform/ (alguna información disponible en español)
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