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Addiction Messenger
SERIES 41 - febrero 2011 Volumen 14, Ejemplar 2
Ideas for Treatment Improvement
Reforma de Cuidado de Salud y Salud Conductual
Parte 2: Nuevos Diseños para la Prestación de Servicios
D
urante la década pasada, el campo de la salud conductual – y hasta cierto punto
el de cuidado de salud – ha ido cambiando hacia una visión compartida de la
adicción como una enfermedad crónica. Una de las esperanzas y promesas de la
legislación del 2010 para el cuidado de salud, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio,
tiene la intención de catalizar esta visión al convertir los modelos de cuidado “episódicos”
agudos, en acercamientos holísticos de “cuidado crónico”.
Gran parte de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, lidia con la expansión de la
cobertura, más prevención para tener comunidades saludables y una reforma de seguros
de salud para los consumidores. Sin embargo, hay muchas secciones de la ley que se
concentran en crear un cuidado de salud que esté mejor integrado y se administre
eficientemente. La legislación identifica modelos para mejorar el cuidado y reducir los
costos proyectados, y esos modelos ya están cogiendo auge por su cuenta. En este artículo,
exploraremos los modelos de integración de las Casas de Salud (HH, por sus siglas en
inglés, Health Homes) y las Organizaciones de Cuidado Responsable (ACO, por sus siglas
en inglés, Accountable Care Organizations), particularmente a la luz de su relación cambiante
con la salud conductual. Ambos modelos abordan el pago fragmentado y los sistemas de
prestación de servicios; y se vuelven a centrar en mejorar los resultados, la calidad y la
reducción de costos.
Casas de Salud
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo (ACA, por sus siglas en inglés, Affordable Care
Act) permite a los estados someter solicitudes para poder establecer programas de Casas
de Salud (HH) para aumentar la integración y la coordinación de cuidado de los que
forman parte de Medicaid y padecen de condiciones crónicas (comenzando en enero del
2011). Incluye los trastornos de salud mental/consumo de sustancias (TSM/TCD) en su
lista de condiciones crónicas. El modelo de Casas de Salud está dirigido a los que tienen
enfermedades crónicas, cuyo cuidado de salud tiende a incluir varios proveedores que
podrían no comunicarse efectivamente y quienes, con demasiada frecuencia, no tienen
un conocimiento holístico de la salud de sus pacientes.
Las Casas de Salud se fundamentan en una serie de ideas claves, entre éstas, el que para
proporcionar un buen cuidado a personas con problemas crónicos de salud, se requiere
haber establecido toda una gama de componentes estructurales. Un centro de proveedores
de cuidado primario bien desarrollado, está diseñado para agrupar todas esas piezas.
Específicamente, todas las Casas de Salud de Medicaid tienen que incluir seis servicios:
manejo abarcador del cuidado, coordinar el cuidado y fomentar la salud, cuidado
abarcador para la transición del paciente a otros ambientes, apoyo individual y familiar,
referidos para apoyo comunitario y social, y usar la información tecnológica para enlazar
los servicios. Los estados tienen flexibilidad para identificar los proveedores, pero la Ley
de Cuidado de Salud a Bajo Costo identifica claramente que el cuidado lo debe
proporcionar un equipo de proveedores de salud, aunque los enlaces puedan ser
“virtuales”. Como un incentivo adicional para los estados, el gobierno federal proporciona
“La innovación más
emocionante en el
campo de la adicción
está ocurriendo ahora
mismo, hoy. Se trata del
proceso de reemplazar
un modelo de cuidado
crónico y nos
encontramos en pleno
proceso”.
Michael T. Flaherty, “Enlaces
de recursos”, invierno, 2010,
www.ireta.org
Northwest Frontier
Addiction Technology
Transfer Center
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Department of Public Health &
Preventive Medicine
3181 SW Sam Jackson Park Rd.
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Portland, OR 97239
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Addiction Technology Transfer Center Network
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for the translation of this issue
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un pareo de 90 por ciento para estos servicios durante
dos años, una vez establecido el programa.
Términos y Principios Claves. El término “hogar médico”
se ha estado usando durante décadas, pero la primera
vez que se usó fue en pediatría para describir un modelo
de cuidado diseñado para abordar las necesidades de
niños con múltiples problemas médicos complejos. Como
el modelo fue obteniendo un uso más abarcador, los
términos “salud” o “cuidado de salud”, empezaron a
reemplazar “médico”. Además, “centrado en el paciente”
o “centrado en la persona”, se está usando para recalcar
un acercamiento donde las decisiones reflejen los deseos,
necesidades y preferencias del paciente; y los equipos del
cuidado se aseguran de que los pacientes tengan suficiente
apoyo y educación para participar en la toma de
decisiones y en otros aspectos de su cuidado. La cantidad
de nombres – algunas veces intercambiables– puede ser
confusa, pero una nueva publicación útil, del Concilio
Nacional para el Cuidado Comunitario de Salud
Conductual (NCCBH, por sus siglas en inglés, National
Council for Community Behavioral Healthcare, 2011) incluye
una explicación histórica práctica. Aquí usaremos el
término Casas de Salud (HH), un término que se usa en
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo.
Cabe señalar, que los modelos de HH no requieren que
todos los servicios estén integrados o localizados en la
misma facilidad, aunque es permisible, pero deja lugar a
la innovación en cuanto a cómo se dan las asociaciones y
qué poblaciones podrían volverse las áreas de enfoque. A
pesar de que no existe una definición estándar para HH,
varios de los grupos médicos más destacados se unieron
en 2007 y estuvieron de acuerdo sobre un conjunto de
principios claves que en la actualidad se endosan
abarcadoramente (AAFP, et al, 2007), según se resume a
continuación:
• Médico personal – cada paciente tiene una relación
continua con un médico personal adiestrado para
proporcionar contacto directo, continuo y abarcador.
• Práctica médica dirigida por el médico– el médico
personal dirige un equipo de individuos al nivel de la
práctica y es quien asume la responsabilidad a nivel
colectivo por el cuidado continuo de los pacientes.
• Orientación de la persona en conjunto – el médico
personal es responsable de todas las necesidades de
cuidado de salud del paciente, o de asumir la
responsabilidad por hacer arreglos para que el paciente
obtenga cuidado con otros profesionales cualificados.
Esto incluye cuidado en todas las etapas de la vida:
cuidado agudo, cuidado crónico, servicios preventivos y
cuidado terminal.
• El cuidado se coordina y/o integra entre todos los
elementos del complejo sistema de cuidado de salud (por
ej.: cuidado subespecializado, hospitales, agencias de
servicios de salud en el hogar, hogares para envejecientes)
y la comunidad del paciente (por ej.: familia, y servicios
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públicos y privados con sede en la comunidad).
• El cuidado se facilita con registros, tecnología de
información, intercambio de información de salud y otros
medios para asegurar que los pacientes obtengan el
cuidado adecuado cuando y donde lo necesiten y lo
quieran, y de una forma adecuada cultural y
lingüísticamente.
• La calidad y seguridad son lo que distingue el hogar
médico.
• Hay mejor acceso al cuidado, disponible a través de
sistemas como por ejemplo, una programación abierta
del itinerario, más horas de servicio y opciones nuevas
para comunicarse con los pacientes, sus médicos
personales y el personal práctico.
• El pago reconoce apropiadamente la ventaja añadida
para los pacientes que tienen un hogar médico centrado
en el paciente.
Implementación y Evaluación. Los programas de las Casas
de Salud, han estado echando raíces a través de los EE.UU.
Para poder captar este impulso actual, ya se han
implementado más de 100 proyectos de demostración
de HH, tanto en el sector público como en el privado (RWJ,
2010); muchos han tenido resultados positivos en cuanto
a la reducción de los costos y mejoras en sus resultados
con una variedad de acercamientos y poblaciones
(Colaboración de Cuidado Primario Centrado en el
Paciente- Patient- Centered Primary Care Collaborative, 2010).
El PCPCC (por sus siglas en inglés) es una organización
nacional que ha unido a algunos de los grupos principales
de patronos, planes médicos, grupos de médicos y
representantes del consumidor para hacer progresar el
modelo de HH por una vía rápida; su sitio en la red
(www.pcpcc.net/) incluye un mapa interactivo de los
proyectos de HH públicos y privados, además de que
recientemente añadieron el Centro para la
Implementación de Pagadores Públicos (Center for Public
Payer Implementation). Según la PCPCC, alrededor de
44 estados y el Distrito de Columbia han pasado más de
330 leyes relacionadas con el modelo HH (o tienen
actividades a nivel ejecutivo que se refieren al HH), y
algunas de las agencias federales que realizan
activamente proyectos de demostración e
implementación, incluyen la Administración de
Veteranos y las fuerzas armadas.
Integración Bidireccional: Cuidado Primario Salud
Conductual
Los requisitos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo
para los programas de HH, reconocen la importancia de
abordar los TSM/TCD incluyendo estas condiciones entre
las seis condiciones que se mencionan específicamente.
Pero las guías de los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés, Centers for Medicare
and Medicaid Services) aclaran que los estados podrían
incluir otras condiciones crónicas que no se mencionan
en la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo. Los estados
también podrían tener varios programas de Casas de
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Salud, cada uno de ellos dirigidos a grupos con distintos
diagnósticos o restringirlos a áreas geográficas
específicas. Todos los programas de HH bajo Medicaid,
tienen que proporcionar servicios a todas las edades.
Antes de solicitar la aprobación de CMS para un
programa de HH, los estados tienen que consultar con
SAMHSA lo que se relacione con la prevención y el
tratamiento de enfermedades mentales y trastornos por
consumo de sustancias.
Sin embargo, se necesita estar pendiente para asegurar
que todos los proveedores que se incluyan en los modelos
de integración, sean los indicados, y de que se da atención
a la inclusión de los servicios necesarios de tratamiento
y cernimiento de SM/TCD. El concepto de integración
bidireccional es para asegurar que no sólo los servicios
de cuidado conductual estén disponibles no sólo en la
facilidad de cuidado primario, sino que el cuidado
primario esté disponible en los ambientes especializados
de salud conductual. Con este fin, el Concilio Nacional
para el Cuidado Comunitario de Salud Conductual
(NCCBH) ha desarrollado “Centros de Cuidado de Salud
Centrados en el Paciente”, unos modelos de planificación
en cumplimiento con la integración bidireccional de los
Servicios de Cuidado Primario (CP) y Salud Conductual
(SC) (NCCBH, 2009) y la atención de CP y SM (NCCBH,
2010). En los modelos de “cuatro cuadrantes” del NCCBH,
cada cuadrante sugiere componentes claves de cuidado,
dependiendo de la combinación de riesgo y severidad de
SC/condición física y muestra cómo se podría inculcar la
capacidad de SC en los equipos de TSM/TCD y viceversa.
“Los hogares médicos y el manejo de cuidado son claves
para rediseñar el sistema de prestación de servicios del
cuidado de salud; se consideran necesarios para abordar
el hecho de que 45% de los estadounidenses tienen una, o
más de una, condición crónica y que tratar estas
condiciones representa 75% del cuidado médico directo
en Estados Unidos” (NCCBH, 2010). Debido a los costos
financieros, de salud y otros relacionados con los TSM/
TCD – incluyendo los costos de proporcionar tratamiento
y los costos que surgen por la falta de tratamiento– es
imperativo que la salud conductual se incluya en los
modelos para la integración de servicios mientras se
desarrollan y echan raíces. Las siguientes son sólo
algunas de las razones por las que la integración
bidireccional tiene sentido:
• Muchas de las personas que reciben servicios
especializados de TCD no tienen un proveedor de cuidado
primario;
• Las evaluaciones de salud y los enlaces al CP pueden
mejorar la condición de TSM/TCD;
• Las intervenciones de TSM/TCD pueden reducir la
utilización y el costo del cuidado de salud; los TSM/TCD
suelen tener prevalencia en el cuidado primario, muchas
veces pasan desapercibidos y pueden llevar a, y
exacerbar, otras condiciones críticas (y agudas) de salud;
• Como cualesquiera otros problemas físicos y mentales/
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emocionales, los TCD son condiciones críticas que
progresan lentamente, así que los médicos de CP se
encuentran en una posición ideal para cernir los
problemas emergentes y monitorear el estado; y,
• El Cernimiento Repetido e Intervención Breve (IB), y
las Terapias con Medicamentos, son prácticas
prometedoras que se pueden expandir y que se han
basado en hechos. Las dos se pueden mejorar al máximo
mediante los componentes psicosociales y la existencia
de enlaces sólidos de CP–SC.
Organizaciones de Cuidado Responsable
Comenzando en el 2012, la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Costo, estipula guías y evaluaciones para las
Organizaciones de Cuidado Responsable (ACO) a través
de Medicare para adultos y envejecientes, y una
demostración pediátrica bajo Medicaid. Las ACO se
basan parcialmente en las lecciones aprendidas por un
movimiento considerable en progreso que incluye
proyectos de ACO, tanto en el sector público como en el
privado. Permite que los proveedores que estén
organizados como las ACO y que cumplan
voluntariamente con los principios de calidad,
compartan lo que ahorren en costos al programa de
Medicare. “El modelo de ACO se basa en el principio de
que al responsabilizar por todo el continuo de cuidado
de una población a una sola entidad con incentivos
clínicos y financieros acordados, la calidad del cuidado
y la experiencia del cliente mejorará y los costos se
reducirán.” (NCCBH, 2011)
Las ACO están ideadas principalmente como
asociaciones grandes de cuidado primario que integran
otros grupos de proveedores – por ej.: hospitales, PCP,
TSM/TCD y otros especialistas (algunos agrupados en
hogares médicos) – a quienes se les impone la
responsabilidad compartida y coordinada del cuidado
de un paciente desde el principio hasta el final. Para tener
una idea de su estructura, los requisitos de la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Costo para las facilidades
modelos, exigen por lo menos un hospital, un mínimo de
50 médicos (una mezcla de cuidado primario y
especialistas), y un compromiso para operar de tres a
cinco años y de servir por lo menos a 5,000 pacientes. Las
ACO (como las HH) también requieren Información
Tecnológica sólida para seguir la pista a pacientes dentro
y a lo largo del cuidado primario y especializado, y para
manejar y ser mediadores para algunos métodos nuevos
de pago. También se necesita un personal administrativo
destinado a integrar y parear los intereses de todos los
miembros, y para analizar continuamente las
experiencias del paciente y dirigir el camino en las
estrategias de mejoramiento de la calidad.
Reforma del Sistema de Pagos
Invirtiendo la “Pirámide de Cuidado”: la reforma del
sistema de pagos se trata, en parte, de invertir el
triángulo de la asignación de recursos. En la actualidad,
el volumen del financiamiento para el cuidado de salud
nacional, se asigna al cuidado agudo, luego al cuidado
especializado y deja una porción pequeña que se asigna
a la prevención y al cuidado primario. La nueva
legislación tiene como objetivo invertir esto expandiendo
el cuidado de prevención y de cuidado primario,
reduciendo de ese modo los recursos necesarios para el
cuidado agudo y especializado. “Cuando observamos los
datos de otros países”, dice Barbara Mauer (mayo 2010),
“y examinamos la proporción relativa entre proveedores
de cuidado primario y especialistas, lo que se ve es que
hay mejores condiciones de salud en otros países y en
partes de este país donde la proporción de doctores de
cuidado primario, balancea la proporción de médicos
especialistas. Existen datos que demuestran que en este
país, si usted considera la salud regional de un área, a
mayor la proporción de especialistas, peor la condición
de salud de la gente que vive en esa región”.
Además, aún cuando sabemos que el tratamiento de
adicción ahorra costos y salva vidas, sólo un porcentaje
pequeño de los que necesitan tratamiento logran acceso
al mismo, y muchas veces la adicción no se trata en las
etapas tempranas. Además, hay un porcentaje mucho
mayor de personas que están usando sustancias a niveles
riesgosos (en comparación con los dependientes) y la
investigación demuestra que proporcionar Cernimiento
e Intervención Breve durante las etapas de uso riesgoso,
es costo efectivo y puede ayudar a contener o detener el
uso, un potencial que está prácticamente sin explotar.
Pasar más recursos de TCD a la prevención e intervención
–tratando las adicciones como un problema de salud
principal, e incluir estos servicios en los ambientes de
cuidado primario– debe perfeccionar el cuidado, bajar
los costos y reducir la carga de los que necesitan
tratamiento, básicamente salvando vidas y años
perdidos en adicciones.
Conclusión/Próximo número
Mientras la nueva legislación de cuidado de salud se
traduce en acciones, falta responder a preguntas
extremadamente importantes. A saber: cómo pueden los
proveedores de cuidado de salud expandir las
asociaciones por medio de modelos de servicios
integradores, para poder mejorar el cuidado de salud
del paciente y reducir los costos proyectados, y si los
proveedores de TSM/TCD abogarán estratégicamente o
se pondrán en la posición de lograr una integración
bidireccional. El próximo artículo de esta serie se centrará
en los aspectos de la fuerza laboral y organizativa
relacionada con el cambio en el sistema y la integración
del servicio.
Fuentes proporcionadas por Lynn McIntosh, TTS,
NFATTC y el Instituto de Abuso de Alcohol y Drogas de
la Universidad de Washington
FUENTES
Academia Americana de Médicos de Familia, Academia
Americana de Pediatría, Colegio Americano de
Médicos y Asociación Americana de Osteopatía
(febrero, 2007). Joint Principles of the Patient-Centered Medical
Home (Principios Colectivos del Hogar Médico Centrado en el
Paciente). http://www.pcpcc.net/joint-principles (disponible
en inglés)
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Director Estatal
de Medicaid (Noviembre 16, 2010), Re: Health Homes for
Enrollees with Chronic Conditions( Casas de Salud para los
participantes con condiciones crónicas), SMDL# 10-024,
ACA#12. (disponible en inglés)
Mauer B. (25 de mayo, 2010 y 29 de junio, 2010). Behavioral
Health/Primary Care Integration: Pt. 1 & 2; video
presentation for WA State Dept. of Social and Health
Services (La integración de la salud conductual y el cuidado
primario: I y II Parte; presentación de video para el
Departamento de Servicios Sociales y de Salud del
Estado de Washington). http://www.dshs.wa.gov/dbhr/
video.shtml Nota: La página en la red del Concilio
Nacional tiene otros seminarios relevantes disponibles en:
http://www.thenationalcouncil.org/cs/healthcare_reform
(disponibles en inglés, pero mucha información está
traducida al español)
National Council for Community Behavioral Healthcare –
Concilio Nacional para el Cuidado Comunitario de Salud
Conductual (2009), preparado por Mauer B. Behavioral
Health/Primary Care Integration and the Person-Centered
Healthcare Home (Integración de Salud Conductual/Cuidado
Primario y el Centro de Cuidado de Salud Centrado en la
Persona). http://www.thenationalcouncil.org/cs/
partnerships_for_behavioral_health (disponible en inglés)
National Council for Community Behavioral Healthcare –
Concilio Nacional para el Cuidado Comunitario de Salud
Conductual (2010), preparado por Mauer B. Substance Use
Disorders and the Person-Centered Healthcare Home
(Trastornos por Consumo de Sustancias y el Centro de Cuidado
de Salud Centrado en la Persona). http://
www.thenationalcouncil.org/galleries/
businesspractice%20files/
Substance%20Use%20Condition%20Report.pdf
(disponible en inglés)
National Council for Community Behavioral Healthcare
Healthcare – Concilio Nacional para el Cuidado
Comunitario de Salud Conductual (enero, 2011).
Partnering with Health Homes and Accountable Care
Organizations: Considerations for Mental Health and
Substance Use Providers (Estableciendo asociaciones con las
Casas de Salud y las Organizaciones de Cuidado Responsable:
Consideraciones para los proveedores de salud mental y
consumo de sustancias). http://www.thenationalcouncil.org/
cs/partnerships_for_behavioral_health (disponible en
inglés)
PCPCC (Nov. 2010). Outcomes of Implementing Patient Centered
Medical Home Interventions: A Review of the Evidence from
Prospective Evaluation Studies in the United States (Resultados
de la Implementación de las Intervenciones de las Casas de
Salud Centradas en el Paciente: Una revisión de la evidencia
de los estudios futuros de evaluación en Estados Unidos. http://
www.pcpcc.net/content/pcmh-outcome-evidence-quality
(disponible en inglés)
Robert Wood Johnson (Septiembre 2010). Patient-Centered Medical
Homes (Hogares médicos centrados en el paciente). Health
Affairs (Cuestiones de Salud). http://www.rwjf.org/files/
research/68929.pdf (disponible en inglés)
US - DHHS Agency for Healthcare Research and Quality
(Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de
Salud) – PCMH Resource Center (Centro de Recursos)
http://pcmh.ahrq.gov/portal/server.pt?open=514&objID=
18011&parentname=CommunityPage&parentid=
27&mode=2&in_hi_userid=11787&cached=true
(disponible en inglés)