Download procedimiento para el manejo - Instituto Nacional de Pediatría

ADESÓGRAFO
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
NOMBRE (S) DEL PACIENTE: _____________
SUBDIRECCIÓN DE HEMATO-ONCOLOGÍA
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
______________________________________
REGISTRO: ____________ EDAD: _________
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA AUTORIZACIÓN DE INGRESO AL
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
DE NIÑOS CON LEUCEMIA
Por este conducto doy autorización para que mi hijo (a)___________________________
con expediente número ___________________ que tiene una enfermedad llamada
___________________________, sea sometido al “Protocolo de Tratamiento para Niños
con Leucemia”, el cual tendrá una duración mínima de 2 años y medio, siempre y cuando la
enfermedad haya reaparecido en ningún sitio en este intervalo de tiempo. En caso de
reaparecer (recidiva) el tratamiento tendrá que prolongarse durante meses o tal vez años
de la recidiva. En todos los pacientes con esta enfermedad se practican estudios periódicos
(sangre, medula ósea y líquido cefalorraquídeo) que nos indican la probabilidad de una
evolución favorable o desfavorable. El grupo con características que sugieren una
evolución favorable, denominado grupo de riesgo habitual tiene en términos generales una
probabilidad de sobrevida prolongada o curación de 70% y el grupo con características que
sugieren una evolución desfavorable de 50%. El tratamiento a administrarse se adapta de
acuerdo al riesgo o las posibilidades de respuesta al tratamiento y consiste en cuatro
etapas: Inducción a la remisión, erradicación de células del Sistema Nervioso Central,
consolidación y mantenimiento. El tratamiento de inducción a la remisión se administra
durante un mes aproximadamente y es similar en ambos grupos de pacientes y consiste en
la administración intravenosa de vincristina, antracìclico, prednisona oral, L-asparginasa
intramuscular y metotrexate administrado en el líquido espinal por medio de punciones
lumbares. Su objetivo es el de erradicar o destruir un número suficiente de células
leucémicas en la médula ósea que permitan el restablecimiento de la hematopoyesis
normal y la desaparición de los síntomas y signos de la enfermedad. Si el tratamiento se
suspende después de alcanzar la remisión (ausencia de células leucémicas en la sangre y
médula ósea), la leucemia reaparecerá invariablemente unos pocos meses después. El
tratamiento de consolidación es una etapa mas intensiva de tratamiento que incluye seis
medicamentos
(metotrexate
intravenoso,
vincristina,
ciclofosfamida,
ara
C,
6-
mercaptopurina y prednisona) y que tiene una duración de tres meses cuyo objetivo es
continuar la destrucción de la células leucémicas que aún existen en el organismo,
incluyendo las del líquido espinal no pueden ser destruidas en número suficiente, debido a
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la poca penetración de la quimioterapia administrado por vìa oral o por la vena, motivo por
el cual estos medicamentos deben administrarse directamente en el líquido espinal
mediante una inyección en la espalda, procedimiento conocido como tratamiento intratecal.
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Cualquier información obtenida de este programa, en el cual su hijo sea identificado, será
disponible solo con su autorización. Al firmar este consentimiento sin embargo, permite a
los médicos disponer de sus registros para los comités Institucionales y Gubernamentales,
si la información obtenida de este programa es publicada, no será identificado por nombre.
PARA RESPONDER A PREGUNTAS Y NOTIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Debe consultar al Dr. Rogelio Paredes Aguilera, quien es responsable de su cuidado y
tratamiento, de quien ha recibido la información y las respuestas a sus preguntas antes de
participar en este programa de tratamiento. S tiene laguna pregunta durante la evolución
del tratamiento, puede comunicarse con los médicos encargados al siguiente teléfono 01
(55) 10-84-09-00 extensión ______.
COMPLICACIONES POR TRATAMIENTO
Es política del Instituto Nacional de Pediatría que en caso de complicación, resultado del
tratamiento; recibirá el tratamiento médico necesario para resolver la complicación.
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON DERECHO A RETIRARSE
Se me informó que la participación en este tratamiento es voluntaria y soy libre de rehusar
mi consentimiento para continuar el tratamiento, sin pérdida de beneficios, penalizaciones o
interferencia en mi futuro tratamiento, sin embargo, la suspensión del tratamiento o sus
modificaciones no supervisadas pueden condicionar complicaciones que incluso pueden
poner en peligro la vida.
REVISIÓN POR EL COMITÉ DE ETICA
Este protocolo de tratamiento de niños con leucemia ha sido revisado y aprobado por el
Comité de Ética Institucional.
El médico me explico que en caso de tener evidencia de algún riesgo, seré informado y
puedo modificar el poder continuar participando en el tratamiento.
DERECHO DE LAS PERSONAS Y FORMAS DE CONSENTIMIENTO
Recibiré una copia firmada de esta carta de consentimiento y la he leído completamente.
El firmar este consentimiento sin embargo, permite a los médicos disponer de sus registros
para los comités Institucionales y Gubernamentales, si la información obtenida de este
programa es publicada, no será identificado por nombre.
FIRMA DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
Los médicos han contestado mis preguntas, me han explicado los riesgos y beneficios
esperados del tratamiento, por lo que estoy de acuerdo en participar en el “Protocolo de
Tratamiento para Niños con Leucemia”.
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Nombre: _________________________________________________________________
Parentesco: ______________________________________________________________
Firma: __________________ Domicilio: ________________________________________
________________________________________________________________________
Identificación: _____________________________________________________________
TESTIGO 1
TESTIGO 2
Nombre: _________________________ Nombre: ________________________________
Firma: ___________________________ Firma: _________________________________
Domicilio: ________________________ Domicilio: _______________________________
Identificación: _____________________ Identificación: ____________________________
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
He explicado al paciente o persona autorizada para otorgar el presente consentimiento, la
naturaleza de la (s) condición (es) que presenta en la actualidad. Además le he informado,
sobre los métodos de diagnóstico y tratamiento, explicando con un lenguaje común los
beneficios esperados y los posibles riesgos o complicaciones que pudieran estar asociadas
a este procedimiento (s) El (la) ________________________________________________
ha comprendido la explicación y ha consentido en su realización, en pleno uso de sus
facultades.
Departamento o Servicio: ______________________________________________
Nombre del Médico: __________________________________________________
Firma: ___________________________ Fecha: ____________________________
Recibí copia de Carta de Consentimiento Informado.
______________________
______________________
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Nombre
Firma
Fecha
Este formato debe ser anexado al expediente clínico.
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