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Organización y gestión
asistencial de un servicio de
Cirugía General
Manuel Gómez Fleitas
Madrid, 6 de Noviembre de 2006
“El Ser humano siempre será un ser
fronterizo entre lo que tiene y lo que
anhela. La persona es tan contradictoria
que es, a la vez, la que promueve los
cambios y la que se resiste a ellos.
En esta paradoja vivimos, pero al final
hay que apostar por la evolución
positiva”.
Juan de Castro Hernandez
Escenario actual
Aumento de la complejidad de la asistencia
sanitaria.
Cambios importantes en la práctica quirúrgica
Espacio laboral europeo.
Globalización.
Sociedad del conocimiento.
Desarrollo de la autonomía del paciente.
Implantación progresiva de una cultura de la
“calidad”.
Actividad Quirúrgica en España
Situación de la lista de espera quirúrgica en España
Impacto económico de la
actividad quirúrgica
• 45% de la actividad de un Hospital
general
• 50% de las Unidades de Complejidad
Hospitalaria (UCH)
• 40% de la financiación de un Hospital
general
Rendimientos, productividad y
eficiencia
Riesgo médicolegal
• Área mas expuesta
• 70% de los accidentes con derecho a
indemnización tienen su origen en el
BQ
Seguridad
y
Gestión de Riesgos
Sociedad del conocimiento:
El 80% de los científicos que la humanidad ha producido,
están actualmente vivos.
1972-2006
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Ecografía
Tomografía Axial Computerizada
Resonancia Nuclear Magnética
Tomografia de Emisión de Positrones (PET)
Radiología Intervencionista
Endoscópia
Medicina Molecular (GENOMA)
Anticuerpos Monoclonales
La Clonación
Trasplantes de Órganos y Tejidos
Cirugia Minimamente Invasiva
Nuevos Materiales Protésicos
Biomateriales
Utilización de nuevas Fuentes de Energía
Endograpadoras
Nuevos métodos hemostáticos
Nutrición Artificial
Inmunosupresores
Nuevos agentes antibióticos, antiviricos y antifúngicos
Antineoplásicos
Fármacos antiulcerosos
Informática
Internet
Robótica
Células madre. Etc. Etc. Etc…………….
Competencia profesional:
El uso habitual y juicioso de la comunicación,
el conocimiento, las habilidades técnicas, el
razonamiento clínico, las emociones, los
valores y la reflexión en la practica diaria para
el beneficio individual y de la comunidad a la
que se sirve.
Áreas de Competencia
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Cuidados del paciente.
Conocimiento médico.
Práctica profesional basada en el aprendizaje y la
mejora continua.
Habilidades de comunicación y relacion
interpersonal.
Profesionalismo.
Prácticas basadas en el sístema sanitario.
Accreditation Council for Graduate Medical Education (USA)
Conocimiento Médico
• Demostrar rigor en su razonamiento ante las
situaciones clínicas.
• Conocer y aplicar las ciencias básicas y de
soporte que son apropiadas a su disciplina.
Cuidados del paciente
•
Realizar con competencia todos los procedimientos invasivos esenciales en el
área de su práctica profesional.
•
Comunicar adecuadamente a pacientes y familiares, y demostrar atención y
respeto a los mísmos.
•
Recoger la información adecuada y esencial de los pacientes y utilizarla con la
evidencia científica más actualizada para tomar las decisiones diagnósticas y
terapeuticas.
•
Desarrollar y ejecutar los planes de manejo de los pacientes.
•
Proveer educación sanitaria y consejo a los pacientes.
•
Proveer acciones de prevención y mantenimiento de la salud.
•
Trabajar en equipo con otros profesionales en proveer cuidados organizados
en un sistema orientado al paciente.
Práctica profesional basada en el
aprendizaje y mejora continua
• Auditar su propia experiencia clínica y utilizar
metodologías basada en la mejora continua.
• Encontrar, asimilar y poner en práctica las
mejores prácticas clínicas para sus enfermos.
• Aplicar el conocimiento y metodología del diseño
y analisis estadístico en el clínico y otras
informaciones en la efectividad diagnóstica y
terapeutica.
• Usar la tecnologia de la informacion, con el
acceso “on line” a la información médica como
soporte a los cuidados clínicos , educación del
paciente y su propia formación.
Organización clásica de un
servicio de cirugía general
Estructura vertical piramidal
• Jefe de servicio y/o de departamento.
• Jefes de sección.
• Adjuntos/FEAs.
Plazas vitalícias
• Escasas oportunidades de promoción.
• Inadecuada competencia a los nuevos roles que los
cambios en la cirugía propicia.
• Mínima adaptación a los cambios
• Muchos de los cambios son al albur de iniciativas
personales o coyunturales sin una planificación
adecuada.
Organización clásica de un
servicio de cirugía general
• Estructura muy cerrada con insuficiente relación
con otros servicios, unidades, departamentos,
instituciones, etc.
– Crea una gran dificultad para generar actividades
multidisciplinarias.
• Escasa autoevaluación y acreditación de los
servicios y sus profesionales.
• Insuficiente orientación de su actividad al paciente
Esta organización de un servicio de Cirugía
corresponde a un modelo agotado, pero la
evolución y los cambios a otro modelo son
demasiado lentos…………
Macrocompetencias a desarrollar
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Liderazgo.
Trabajo en equipo.
Capacidad de comunicación.
Planificación y organización.
Toma de decisiones.
Análisis de problemas.
Orientación al cliente.
Orientación a resultados.
Visión estratégica.
Gestión de conflictos.
Capacidad para el desarrollo de los demás.
Relaciones interpersonales.
Autodesarrollo
Perfil asistencial de los servicios de Cirugía
General y del Aparato Digestivo
• Muy variable. Depende:
– De las características del Hospital.
– De las características de la organización
intrahospitalaria de la cirugía.
• Lo define su cartera de servicios
Case Mix o Casuística
• Hace referencia a la combinación de tipos
distintos de pacientes tratados por un un
servicio. Expresa la producción de dicha unidad
en términos de clases de pacientes similares
desde un punto de vista clínico y,
potencialmente, en el proceso de cuidados
recibidos.
• Definir la actividad asistencial del
servicio.
• Planificar dicha actividad, de acuerdo:
– A la demanda existente.
– A la complejidad de la misma.
– A las expectativas futuras.
• Gestionar la actividad asisitencial
Objetivos asistenciales
• Satisfacer las necesidades de la
población/pacientes que asiste en el ámbito de
la especialidad con criterios de:
– Una cirugía científica y de vanguardia.
– Una calidad evaluada con unos indicadores y
estándares.
– Un alto grado de eficiencia.
– Que responda a las expectativas de los pacientes,
de la administración y de los profesionales.
Claves de la organización asistencial
• Organización orientada a la atención del
paciente
• Multidisciplinariedad y Trabajo en equipo.
• Cirugía con metodología científica.
• Expertización.
• Gestión de procesos.
Trabajo en Equipo
GUIAS Y VIAS CLÍNICAS
• Las guías definen la atención y cuidados que ha
de recibir el enfermo.
• Las vías definen cuando, cómo y en que
secuencia se ha de proporcionar la atención y
cuidados y especifica los objetivos de cada fase.
“Las Vias Clínicas son la versión operacional de
las Guias Clínicas”
GUIAS DE ACTUACION CLÍNICA
OBJETIVOS
• Limitar las variaciones de la práctica clínica,
que pudieran afectar a la calidad del
servicio.
• Eliminar o reducir costes innecesarios
derivados de la variabilidad del cuidado.
• Conducir la atención médica en la dirección
científica, contribuyendo al fomento de la
cultura de la evidencia.
• Facilitar a los profesionales la accesibilidad
a las mejores prácticas basadas en la
evidencia científica.
Fuerza de la recomendación en función del
grado de evidencia científica
A Recomendación basada directamente en
metaanálisis de estudios controlados y aleatorizados.
B Recomendación basada directamente de estudios
controlados o extrapolada de metaanálisis.
C Recomendación basada directamente de estudios
descriptivos o extrapolada de estudios controlados.
D Recomendación basada directamente de opiniones
o informes de expertos o extrapolada de estudios
descriptivos.
GUIAS CLÍNICAS
EVALUACIÓN
• Relacionadas con el proceso:
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•
Estancias
Readmisiones
Variación en los costes
Adhesión al protocolo
• Relacionadas con el estado clínico:
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•
Estado de salud
Mortalidad
Morbilidad
Calidad de vida, etc….
VIAS CLÍNICAS
DEFINICIÓN
La VIA CLÍNICA es un plan asistencial para un proceso
o procedimiento de curso clínico predecible, en la que
se detallan las actividades clínicas y otras
relacionadas, así como la responsabilidad de los
profesionales en cada una de ellas, verificando las
diferentes actuaciones prefijadas y las posibles
variaciones surgidas en el desarrollo del proceso
asistencial; en ella se especifica la óptima secuencia
de intervenciones de los diferentes profesionales.
VÍAS CLÍNICAS
DOCUMENTOS A LOS QUE SUSTITUYE
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•
Plan de cuidados de enfermería.
Órdenes de tratamiento.
Hoja de evolución médica.
Hoja de evolución de enfermería.
Hoja de control de pruebas (enfermería).
Gráfica de constantes (en las vías de
menor complejidad).
VIAS CLÍNICAS
BENEFICIOS
• Reducen la diversidad no deseada en la
atención a los enfermos.
• Definen claramente las responsabilidades
de los profesionales.
• Fomentan el trabajo multidisciplinar.
• Establecen una previsión fiable de los días
de estancia para cada proceso clínico.
VIAS CLÍNICAS
INCONVENIENTES
• Falta de cultura de trabajo en equipo y de
mejora continua.
• Resistencia al cambio de los profesionales.
• Dificultad de indicación en un determinado
paciente su asignación a una vía clínica.
• Dificultad en la elección adecuada del
coordinador de la vía clínica
Expertización
Somos especialistas de Cirugía General y
del Aparato Digestivo…
¿ Sabemos hacer todos los procedimientos de la
especialidad con los mejores resultados en
todos ellos?
NO
Deberia haber…..
• Un registro de la actividad y resultados de los
procedimientos por cirujano, unidad y servicio
• Que acreditaría la competencia de los mísmos
en le tratamiento de las distintas patologías y
procedimientos.
• Esta acreditación deberia estar evaluada por
audits internos y evaluación externa.
Expertización
• Desarrollo de la capacitación y
competencia suficientes para obtener los
mejores resultados con estándares que
alacanzen los niveles de excelencia.
Birkmeyer MD, sugiere que se podrían salvar 11,200 vidas
anualmente en USA si los pacientes fueran tratados con
resultados similares a los de los centros de referencia de la
organización Leapfrog
Unidades asistenciales
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•
Características:
Definidas por patologías.
Con carácter multidisciplinario.
Con un case-mix que garantice una
actividad imprescindible para obtener
suficiente experiencia.
Con un lider y un número variable de
cirujanos “senior” estables en la mísma y
otros “junior”rotantes
Unidades asistenciales
Cada Unidad tiene:
• Un lider responsable,
• unos recursos asignados,
– de consultas externas,
– de quirófanos,
– de utilización de material, etc.
• Anualmente, tiene establecido unos
objetivos asistenciales, docentes,
investigadores y de mejora de la estructura
organizativa.
Unidades asistenciales
• Unidad de Patología Esofagogástrica. Obesidad
Mórbida
• Pared abdominal
• Unidad de Patología Colorrectal.
• Unidad Hepatobiliopancreática.
• Cirugía Endocrinológica.
• Patología Mamaria.
• Flebologia.
• Cirugía de piel y partes blandas. Incluida en una
Unidad multidisciplinaria de Melanoma del
Hospital.
Estratégias para mantener la
cohesión y unidad del Servicio
• Unidad de enfermeria común.
• Atención continuada.
• Sesiones clínicas conjuntas.
– De indicaciones.
– De morbimortalidad.
• Programa de gestión de riesgos común.
• Programa único de formación de residentes.
• Programa de rotación de cirujanos “junior”.
Consultas externas
Recursos asistenciales
• Consultas externas.
– Se asignan en relación
• a la actividad generada por la demanda, manteniendo unos
parámetros de tiempo necesario de consulta y tiempos máximos de
demora.
• A las características específicas de la patología de la unidad.
– Organización
• Consultas por unidad asistencial.
• Consulta por facultativo cirujano.
• Consulta multidisciplinaria de “alta resolución”
Quirófano
Recursos asistenciales
• Quirófanos
– Se asignan en relación
• a la actividad que genera la demanda con el tiempo
promedio que necesitan los procedimientos
realizados.
• A los indicadores de rendimiento quirúrgico.
• A las características de especialización de los
procedimientos que se realizan y la tecnología
necesaria.
Recursos asistenciales
• Quirófanos
– La programación de la actividad se hace:
• Programada, semanalmente y en algunos
programas, mensualmente.
• Programación expandida.
• Urgente.
Recursos asistenciales
• Quirófanos
– La programación de la actividad se realiza a
propuesta de los responsables de las
unidades, por un comité formado por:
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•
•
•
•
Jefe de servicio.
Jefe de anestesia.
Supervisora de quirófanos.
Jefe de admisión clínica.
Director del bloque quirúrgico
Unidad de Hospitalización
Cálculo del numero de camas
necesarias
c= (e x em) /(t x Io) donde :
c: el número de camas
e: es el número de pacientes que ingresan en un
centro en un periodo de tiempo determinado.
em. la estancia media
t: el periodo de tiempo considerado, expresado en
dias
Io. el índice de ocupación o tanto por ciento de
camas ocupadas respecto al total de camas
disponibles.
Unidad de Hospitalización
• Según el perfil asistencial del paciente.
– Unidad de CMA.
– Unidad de Hospital de Corta Estancia.
– Unidad de Alta Resolución Hospitalaria.
– Unidad de Hospitalización Convencional.
– Unidad de Hospitalización Domiciliaria.
– Unidad de Cuidados Críticos.
Gestión de la actividad de
hospitalización
• Un cirujano de plantilla de cada unidad
funcional, con cirujano residente.
– Conociendo bien el rol de esta actividad.
– Con gran compenetración e implicación de los
otros profesionales medicos, de enfermeria,
etc., implicados en esta actividad.
Importante es realizar una gestión del
proceso de hospitalización quirurgica
Gestión de procesos
Es la forma de gestionar toda la organización
basándose en los Procesos, entendiendo estos
como un conjunto de recursos y actividades
interrelacionados que transforman elementos de
entrada en elementos de salida que a su vez
satisfaga los requerimientos del Cliente.
Los recursos pueden incluir personas, finanzas,
instalaciones, equipos, técnicas y métodos.
Actuaciones en la Hospitalización
Estudio y seguimiento de los pacientes en la
unidad.
Ordenacion, planificación y ejecucion de
tratamientos y cuidados realizados en la misma.
Realizacion de las altas y/o derivaciones a otras
unidades o instituciones.
Información al paciente y sus familiares.
Registro de la actividad y resultados para la
evaluación continuada.
El registro antes…
y ahora …
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
MÉTODOS
MÉTODOS DE
DE MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN Y
Y REGISTRO
REGISTRO DE
DE EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS
Atención Continuada
• Problemática principal:
– Mayor incidencia de efectos adversos por
deficiente evaluación diagnóstico-terapéutica.
– Problemas de comunicación en el equipo.
– Problemas de capacitación y competencia.
– Fatiga y cansancio.
Gestion de la atención continuada
• Registro de la actividad.
• Cirujanos en formación con tutela suficiente de cirujanos
“senior”, competentes.
• Evitar en lo posible la actividad quirúrgica de madrugada.
• Comunicación fluida en los cambios de guardia transmitiendo
la información y las responsabilidades.
• Apoyo en horas laborables de las unidades especializadas de
la asistencia de estos pacientes.
• Protocolización de los procesos urgentes.
• Registro informático de los mísmos.
• Evaluación de los resultados.
• Sesiones de morbimortalidad.
• Programa de Formación Continuada específica
Papel de las sesiones clínicas en la
actividad asistencial
• Instrumento de comunicación clave en el
equipo de trabajo
• Muy útiles las sesiones de
– Indicaciones quirúrgicas.
– Morbimortalidad.
– Análisis de los resultados de procesos.
– Presentación y discusión de vias clínicas, guias
de actuación y protocolos.
– Resolución de problemas de organización.
NO TE CONFORMES CON
SER ESPECTADOR,
CADA UNO ES
PROTAGONISTA
DE SU PROPIA HISTORIA,
TU PUEDES SER MOTIVO
DE INSPIRACIÓN
PARA OTROS