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Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos 1 Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos DR. ANDRÉS AHUAD GUERRERO1, MTSAC Y DR. JORGE E. TRONGÉ2, MTSAC ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Contenidos – Caracterización clínica, epidemiología y pronóstico – Fisiopatología de la angina estable – El sustrato anatómico – Mecanismos fisiopatológicos involucrados – Flujo coronario – Tono vasomotor y dinámica de la estenosis – Angina estable no ateromatosa – Mecanismos que intervienen en el consumo de oxígeno miocárdico – Fenómenos celulares y metabólicos durante la isquemia – Estratificación del riesgo – Evaluación clínica – Pruebas de provocación de isquemia – Evaluación de la función ventricular izquierda – Evaluación de la anatomía coronaria – Grupos especiales – Sexo femenino – Ancianos – Referencias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Abreviaturas ECG Electrocardiograma PEG Prueba ergométrica graduada Caracterización clínica, epidemiología y pronóstico ___________ La angina de pecho crónica estable es la forma de presentación más frecuente de la cardiopatía isquémica. Se define como aquella que no modificó sus características clínicas en los últimos tres meses. Para determinar la gravedad clínica se VI Ventrículo izquierdo utilizan las clasificaciones de la Sociedad de Cardiología de Nueva York y de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.(1) Si afirmamos que es la forma de presentación más frecuente, la primera pregunta que uno debe hacerse es si tiene hoy el reconocimiento y la jerarquización clínica que le corresponde en los esquemas diagnósticos y terapéuticos en nues- Jefe de Cardiología Corporación Médica Gral. San Martín. JTP Fisiología UBA. Profesor Adjunto Posgrado Fisiología USAL Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología 1 2 Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 2 tra organización médica, nuestra respuesta es no; esto está vinculado a diferentes factores. El diagnóstico de angina se realiza a través de la anamnesis del paciente, escuchándolo y dirigiendo nuestras preguntas para confirmar la sospecha clínica. Un primer factor que interviene es el subdiagnóstico de la enfermedad, con las implicaciones en la evolución que esto representa. Timmis y cols.,(2) en un trabajo comentado por Doval en la Revista Argentina de Cardiología,(3) comparan la cardiopatía coronaria crónica con la parte invisible del iceberg ya que resaltan su mayor prevalencia relativa y su falta de reconocimiento. Asimismo destacan que, en los últimos tiempos, se ha avanzado en la definición de los síndromes coronarios agudos, pero poco en la angina de pecho estable. El diagnóstico de angina es fundamentalmente clínico y se realiza a través de una anamnesis detallada. Una patología se puede definir y clasificar, pues ambos términos involucran conceptos complementarios. En el caso de la angina de pecho, su definición tiene dos componentes, uno descriptivo, cualidades del dolor anginoso y otro fisiopatológico, vinculado a la isquemia como expresión de un desequilibrio transitorio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico. La cardiopatía isquémica tiene diferentes formas de presentación; la más frecuente es la angina de pecho y ésta se clasifica, de acuerdo con su modalidad evolutiva, en estable, de reciente comienzo, progresiva o posinfarto de miocardio. A su vez, una clasificación no es simplemente un ordenamiento didáctico, sino que marca una evolución diferente y una respuesta distinta a los tratamientos disponibles. En la actualidad, con la influencia de las nuevas terapéuticas, muchas enfermedades han modificado su curso natural.(4) La caracterización de una patología en relación con su riesgo permite establecer pautas diagnósticas y terapéuticas; en el caso de la angina de pecho estable, es de utilidad recordar sus elementos clásicos: 1. Diagnóstico del dolor y momento de la consulta: toda clasificación se realiza en la primera consulta del paciente; por lo tanto, la clasificación es de hoy para el futuro. Ante la presencia de dolor torácico, siempre debemos analizar sus características; en este sentido, la descripción de Heberden constituye una síntesis conceptual del dolor anginoso. En la práctica médica acuñaron el concepto de dolor característico y típico, para relacionarlo con la isquemia miocárdica y se reconocen tres tipos: angina típica o definida, atípica o probable y dolor torácico no cardíaco (o no característico) (Cuadro 1).(5) Las principales cualidades del dolor anginoso son: la opresión en el pecho, que el paciente refiere como una garra sobre él, constricción, pesadez, peso como una plancha, entre otros. Otro elemento para resaltar es la localización; las más frecuentes son la zona retroesternal, la base del cuello, la zona interescapular y el dorso (Cuadro 2). 2. Caracterización de la angina: circunstancias de presentación, duración del episodio, factores desencadenantes, número de episodios semanales, relación con mecanismos fisiopatológicos, como angina de primer esfuerzo, angina nocturna, entre otros. 3. Antecedentes personales: factores de riesgo coronario, antecedentes de infarto de miocardio o de revascularización, tratamiento farmacológico satisfactorio (en particular, respuesta a los nitritos de acción rápida), enfermedades comórbidas. Angina típica o definida 1. Dolor opresivo retroesternal o precordial 2. Provocado por el esfuerzo o estrés 3. Cede con el reposo o con nitritos Angina atípica o probable Cumple sólo dos de las características precitadas Dolor no cardíaco (no característico) Cumple uno o ninguno de los criterios previos Cuadro 1. Clasificación clínica del dolor torácico (5) Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos Características 3 Clase I Opresivo, constrictivo, molestia, pesadez o ardor La actividad física habitual no causa angina (p. ej., subir retroesternal, impotencia gravática en los brazos. escaleras). La angina aparece ante esfuerzos extenuantes, Estado de angustia o desasosiego rápidos o prolongados durante el trabajo o esparcimiento Localización-irradiación Clase II Centroesternal, en corbata en el tercio medio inferior Ligeras limitaciones durante la actividad física habitual. del esternón, epigástrico, cuello, mandíbula inferior, La angina aparece al caminar o subir escaleras rápida- dentadura, encías, hombros, dorso mente, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras Duración, frecuencia luego de comer o con frío o viento en contra, o bajo estrés Entre 1 y 5 minutos, según la duración del factor emocional, o luego de levantarse. La angina aparece al desencadenante o empleo de nitritos. La frecuencia se caminar dos cuadras a nivel o al subir más de un piso por vincula con la actividad desarrollada y la jerarquía de escalera a paso normal y ante condiciones normales la isquemia. Clase III Factores desencadenantes Marcadas limitaciones a la actividad física habitual. La Los más habituales son: la marcha, con factores angina aparece al caminar una o dos cuadras a nivel o al agravantes o sin éstos (portando pesos, paso rápido, subir un piso por escaleras a paso normal y ante condicio- ansiedad, subiendo pendientes, período posprandial, nes normales clima frío o contra el viento, coito, emociones) Clase IV Síntomas asociados Sudoración, síncope, palpitaciones, disnea Factores que lo alivian Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin tener síntomas. La angina puede aparecer en reposo Reposo. Nitritos sublinguales Cuadro 2. Cualidades del dolor anginoso Cuadro 3. Clasificación de la angina de pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense(6) 4. Otra sintomatología: puede representar una complicación de la enfermedad, como por ejemplo palpitaciones como expresión de arritmias, equivalentes anginosos como síncope, disnea, fatigabilidad o ser representativa de otra patología arterial periférica como claudicación intermitente como expresión de arteriopatía de los miembros inferiores o eventos isquémicos cerebrales como expresión de enfermedad carotídea. 5. Evaluación funcional clínica: se utilizan habitualmente dos clasificaciones funcionales que permiten una estratificación de riesgo inicial. La más difundida es la de la Sociedad de Cardiología de Nueva York, creada en la década de los sesenta para evaluar la insuficiencia cardíaca; actualmente se recomienda utilizar el sistema de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (Cuadro 3), que fue desarrollado específicamente para calificar la gravedad de la angina de pecho.(6) De acuerdo con lo comentado, la consulta clínica permite en esta modalidad de la cardiopatía isquémica estratificar al paciente en un perfil de riesgo y, sobre la base de éste, poder utilizar los métodos diagnósticos correctos. En cuanto a la incidencia de esta patología, es importante destacar que puede haber variaciones de acuerdo con la complejidad del centro hospitalario (niveles primario, secundario o terciario). Si el centro es de atención médica general, es probable que veamos incidencia baja y subdiagnóstico; por el contrario, en un servicio de cardiología intervencionista será mayor, pero ninguno nos revela la incidencia real de la enfermedad. La probabilidad de enfermedad coronaria por edad, sexo y tipo de dolor, de acuerdo con los trabajos clásicos de Diamond y Forrester, se resume en el Cuadro 4.(7) Dos estudios clásicos, Framingham y Rochester, demuestran que la angina de pecho Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 4 EDAD DOLOR CARDÍACO ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA (años) HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER (%) (%) (%) (%) (%) (%) 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 17 72 51 94 86 crónica estable es la primera manifestación en la mitad de los portadores de cardiopatía isquémica y que los pacientes con infarto tienen el antecedente de angina crónica estable en un porcentaje similar. La incidencia de la angina de pecho estable se incrementa con la edad en ambos sexos: de 0,1-1% en mujeres para la edad de 45-54 años a 10-15% en los 65-74 años, mientras que en los hombres varía del 2-5% en el primer grupo etario al 10-20% en el segundo. La evolución natural depende de diversos factores, entre ellos: 1) si los pacientes analizados provienen de una población general o bien de pacientes seleccionados de estudios que comparan tratamientos, 2) de la clase de angina, 3) de la extensión de la enfermedad coronaria. Asimismo, en el estudio de Framingham publicado entre los años 1972 y 1993, que incluyó pacientes con diagnóstico reciente de angina de pecho estable, se constató una incidencia de infarto de miocardio no fatal y muerte de causa cardiovascular del 14,3% y 5,5% en hombres y del 6,2% y 3,8% en mujeres, respectivamente.(8, 9) En trabajos más recientes sobre estudios de investigación farmacológica o de revascularización miocárdica (años 1993-2003) se estima una mortalidad anual del 0,9-1,4% y de infarto de miocardio no fatal del 0,5-2,6%.(10-14) Uno de los trabajos más interesantes publicado en 2006 fue el realizado en Finlandia. Tuvo por objetivo determinar si existían diferencias, de acuerdo con el sexo, en la incidencia y el pronóstico de la angina estable en la población que concurría en forma ambulatoria a los centros médicos, tanto públicos como privados. Se realizó en toda Cuadro 4. Probabilidad de poseer enfermedad coronaria según edad y sexo(7) la población y consideró, como referencia principal, la presencia de angina asociada con el uso de nitritos y su relación con el riesgo de eventos coronarios mayores. Concluyeron que tanto los hombres como las mujeres con aparición de angina presentaban mayor mortalidad de causa coronaria en comparación con la población general, sin diferencias según el género. Además, la cantidad de nitritos utilizada se relacionó en forma proporcional con una tasa mayor de eventos. La diabetes y la presencia de una prueba de angina positiva también se correlacionaron con mayor riesgo cardiovascular.(15) En función de lo recién expresado es que se jerarquiza la consulta médica, porque a través de ella no sólo se diagnostica, sino que se puede realizar un perfil clínico de riesgo que permita adoptar las conductas diagnósticas y terapéuticas más apropiadas. La consulta clínica es una herramienta fundamental ya que, además de realizar el diagnóstico de angina, en ella se confecciona el perfil de riesgo y a partir de éste se pautan las conductas diagnósticas y terapéuticas. Es importante analizar los diferentes factores desencadenantes. El dolor puede aparecer ante el esfuerzo (subir una cuesta, estrés psicológico, angina del primer esfuerzo, entre otros) o en situaciones de reposo. Éste, que puede ser diurno o nocturno, en general está vinculado a factores desencadenantes reconocidos (estrés, posprandial). En cambio, el dolor nocturno presenta otras causas; de manera práctica, diremos Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos que la angina puede aparecer en el momento de acostarse (angina de las sábanas frías), la cual está relacionada con vasoconstricción. También puede sobrevenir durante la noche cuando, debido a la igualación de la presión hidrostática en decúbito horizontal, se incrementa la volemia y ello deviene en incremento en el estrés parietal del ventrículo izquierdo. También durante el sueño puede aparecer angina con un patrón horario determinado, lo que nos orienta a pensar en angina de Prinzmetal y sus variantes. En otras ocasiones la angina se produce en la madrugada y se relaciona con el sueño REM y el incremento fisiológico del cortisol y las catecolaminas. Como método práctico en la consulta, podemos aplicar a la angina de pecho estable crónica los conceptos emitidos por el Consenso de Síndromes Coronarios Agudos de la Sociedad Argentina de Cardiología.(16) Los autores analizan cuatro aspectos conceptuales: Antecedentes _ Características previas de la angina _ Angina inestable previa _ Con infarto de miocardio previo o sin él _ Con revascularización miocárdica previa o sin ella _ Factores desencadenantes; en particular, la angina secundaria Actividad del cuadro _ Circunstancia de presentación _ Números de episodios dolorosos semanales _ Tiempo del último dolor Gravedad de la presentación clínica _ Clase funcional: riesgo alto, intermedio, bajo Respuesta al tratamiento _ Ausente, convencional, completo A estos tres modos de respuesta se debe jerarquizar la respuesta a los nitritos de acción rápida. Fisiopatología de la angina estable ___________ El sustrato anatómico La aterosclerosis coronaria epicárdica constituye la principal causa de angina crónica. Asimis- 5 mo, la morfología de las lesiones ateroscleróticas puede diferir según el cuadro clínico presente; esto indica diferentes grados de estabilidad de las placas ateromatosas. Así, Ambrose y cols.,(17) en pacientes con angina crónica e inestable, clasificaron las lesiones coronarias en cuatro categorías: 1) bordes lisos y geometría concéntrica, 2) lesiones excéntricas con bordes lisos y cuello amplio, 3) lesiones excéntricas con geometría conservada y bordes sobresalientes o bordes festoneados irregulares, 4) lesiones con múltiples irregularidades de contorno difuso. Sólo el 18% de los pacientes con angina estable presenta lesiones de la tercera y la cuarta categorías. Estos datos sugieren que la angina estable se relaciona con lesiones estables que en la angiografía se muestran concéntricas y de bordes lisos. Así es más probable que la angina estable se relacione con obstrucción aterosclerótica coronaria epicárdica grave; empero, la morfología de la placa tiende a ser estable y a no relacionarse con excentricidad notoria, trombo o ulceración. Estas últimas se observan con frecuencia en cuadros agudos (infarto, angina inestable). En general, las placas de pacientes con angina estable se caracterizan por ser concéntricas y de bordes lisos, cualidades que determinan su estabilidad evolutiva. En cambio, las placas con trombo, ulceradas o con bordes excéntricos se observan en pacientes con eventos agudos. Mecanismos fisiopatológicos involucrados Puede considerarse que la fisiopatología de la angina estable incluye dos procesos principales: la producción de isquemia miocárdica y la traducción de la isquemia hacia el síntoma de angina de pecho.(18) Estos dos procesos son multifactoriales. La regulación del flujo coronario se ve influida por distintos factores, como la obstrucción arteriosclerótica, la regulación dinámica de estenosis coronaria y la regulación del tono microvascular. La producción de isquemia también está influida por reguladores de la demanda metabólica 6 miocárdica, como la frecuencia cardíaca, situaciones de carga y estado contráctil. A su vez, la traducción de la isquemia hacia el síntoma de angina de pecho depende de factores como el estrés, los estados emocionales y el vínculo entre los sistemas cardiovascular y regulador del dolor en el sistema nervioso central. Flujo coronario El aporte miocárdico de oxígeno es determinado por la saturación arterial de oxígeno y su extracción por el miocardio. Este proceso depende del área coronaria y del tono arterial. Ambos pueden ser alterados por la presencia de una placa aterosclerótica en la pared arterial lo que lleva a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno. En la mayoría de los pacientes, el sustrato de la angina estable es la obstrucción coronaria. La reducción en la sección del área coronaria reduce el flujo; esta situación se hace evidente durante el ejercicio máximo. Así, el desarrollo de isquemia depende del balance entre el grado de obstrucción y la demanda metabólica del miocardio. Cuando la obstrucción es menor del 40%, el flujo durante el ejercicio puede mantenerse, pero cuando supera el 50% de obstrucción no puede incrementar adecuadamente el flujo a las necesidades metabólicas impuestas por el ejercicio y se produce isquemia miocárdica (reserva coronaria anormal). Los cambios en la resistencia son pequeños cuando las obstrucciones son mínimas; cuando la obstrucción es mayor del 80-90%, aumentan mucho las resistencias periféricas para mantener la presión de perfusión más allá de la estenosis, lo que genera más disminución de la perfusión miocárdica. Al igual que el grado de estenosis, la isquemia depende de otros factores relacionados con el flujo coronario, como el grado y desarrollo de circulación colateral, la distribución de la perfusión miocárdica (es más vulnerable el subendocardio que el subepicardio), el tono arterial y la agregación plaquetaria. Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 La isquemia miocárdica no sólo depende del grado de estenosis epicárdica, sino que la circulación colateral, la distribución de la perfusión miocárdica regional, el tono arterial y la agregabilidad plaquetaria también son factores involucrados. Tono vasomotor y dinámica de la estenosis La estenosis coronaria es un proceso dinámico; se han propuesto muchos mecanismos fisiopatológicos desencadenantes de angina en pacientes con ateromatosis coronaria. El sistema nervioso simpático, la histamina, la serotonina, el tromboxano y los leucotrienos constituyen mediadores que generan, en forma indirecta, vasoconstricción. Se considera que estas sustancias causan liberación del factor de relajación derivado del endotelio; el endotelio disfuncionante no puede generar esta sustancia y el resultado final es la vasoconstricción. Es decir, en la enfermedad coronaria, un mecanismo fisiopatológico de peso podría ser la pérdida de la capacidad de vasodilatación del endotelio a causa de la lesión aterosclerótica. Angina estable no ateromatosa Hay otras causas mucho menos frecuentes que pueden originar angina con arterias epicárdicas normales. Una de ellas es el compromiso de la microcirculación, conocido como síndrome X, que se tratará más adelante. Otra son los puentes musculares; rara vez causan angina y en muchos casos, cuando esto ocurre, se comprueba disfunción endotelial del segmento arterial subyacente a estos puentes. Menos frecuentemente aún, la angina puede estar ocasionada por factores ambientales (modificaciones en la temperatura, estrés mental) que producen vasoconstricción. A su vez, los pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo de cualquier causa (estenosis valvular aórtica, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión arterial no controlada) pueden tener angina estable. En todas estas situaciones, Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos el mecanismo fisipatológico primario comprende un desajuste entre la demanda y el aporte de oxígeno a un músculo hipertrofiado con mayores necesidades metabólicas. Mecanismos que intervienen en el consumo de oxígeno miocárdico El consumo miocárdico de oxígeno depende del equilibrio entre la demanda miocárdica de oxígeno y el aporte desde la circulación coronaria. Cuando se altera alguna de las variables intervinientes, se produce un desequilibrio y aparece la isquemia (Figura 1). Los determinantes primarios del consumo miocárdico de oxígeno son: 1. Tensión de la pared miocárdica 2. Estado contráctil del miocardio 3. Requerimientos metabólicos basales 4. Grado de acortamiento de los miofilamentos 5. Actividad eléctrica y mecánica 6. Frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca junto con el estado contráctil y la tensión parietal son los determinantes más importantes de consumo miocárdico de oxígeno. El aumento de la frecuencia cardíaca por el ejercicio o el marcapaseo se emplea en la práctica clínica para inducir isquemia. Sin embargo, la asociación entre la frecuencia cardíaca y la isquemia es más que un simple mecanismo. La influencia del aceleramiento de 7 la frecuencia cardíaca en el desarrollo de la arterosclerosis se ha evidenciado en animales. En un grupo de sobrevivientes a un infarto de miocardio, las lesiones coronarias fueron más significativas en el grupo con frecuencia cardíaca más elevada. El incremento de la frecuencia cardíaca genera mayor estrés mecánico en la pared endotelial, lo que resulta en lesión del endotelio con incremento en la permeabilidad y acumulación de lípidos en la pared arterial. La disminución de la frecuencia cardíaca genera múltiples efectos beneficiosos: 1) disminución de la demanda de oxígeno, 2) reducción de los requerimientos energéticos del miocardio, 3) aumento del tiempo de perfusión diastólica, 4) preservación de la contractilidad. Fenómenos celulares y metabólicos durante la isquemia Cuando la necesidad de oxígeno aumenta durante el ejercicio generando un incremento de la frecuencia cardíaca, aumentan la contractilidad y el estrés parietal; la isquemia induce activación simpática que puede aumentar aún más la isquemia porque eleva el consumo de oxígeno y genera vasoconstricción coronaria. La cascada isquémica se caracteriza por una secuencia de eventos que comienza con una alteración en el metabolismo celular y termina con la aparición clínica de angina. Lo primero que se detecta, mediante estudios de metabolismo celu- Estado contráctil Frecuencia cardíaca Demanda de O2 Tensión parietal = Aporte Diferencia arteriovenosa de O2 de O2 Distribución regional miocárdica Flujo coronario Presión Volumen del VI ventricular = Resistencia Presión vascular coronaria aórtica ISQUEMIA Dolor Alteraciones ECG Alteraciones metabólicas Disfunción VI Sustancias vasoactivas. Fig. 1. Determinantes de la demanda y el aporte de O 2 miocárdico. La isquemia aparece cuando se produce un desequilibrio entre ambos. Modificado de Cardiología 2000.(38) 8 lar (tomografía por emisión de positrones) son las anormalidades metabólicas, seguidamente se observa el trastorno de la perfusión mediante una prueba de perfusión miocárdica, posteriormente se evidencia el deterioro de la función ventricular en el ecocardiograma (primero disfunción diastólica y después sistólica), luego se ponen de manifiesto los cambios electrocardiográficos y finalmente aparece la angina clínica. En pacientes con lesiones coronarias significativas, episodios repetidos de isquemia pueden producir disfunción contráctil (hibernación), que mejora con la revascularización (miocardio viable). En realidad, se considera que la hibernación miocárdica es el resultado de episodios repetidos de isquemia con disfunción contráctil posisquémica (atontamiento), lo que se conoce con el nombre de atontamiento repetitivo. Pequeños episodios de isquemia dan por resultado un preacondicionamiento, que es una forma endógena de protección y resistencia a posteriores episodios de isquemia, si bien su utilidad clínica no está clara. La hibernación representa disfunción miocárdica reversible luego de la revascularización: viabilidad miocárdica. A veces, la isquemia puede ser silenciosa (asintomática); puede ocurrir en pacientes con angina crónica (episodios asintomáticos o sintomáticos) o en pacientes totalmente asintomáticos. La causa de la isquemia puede deberse a un escaso monto isquémico durante los episodios o bien a alteraciones en el umbral del dolor. Estratificación del riesgo ___________ Como muy bien expresan las guías para el manejo de angina de pecho estable,(19-23) el pronóstico a largo plazo de esta patología es variable, del mismo modo que lo es el espectro de metodologías diagnósticas y terapéuticas. La decisión se debe tomar mediante la evaluación de cuatro pilares: 1) cuadro clínico, 2) monto isquémico, 3) función Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 ventricular y 4) extensión de la coronariopatía. A esta estratificación debe sumarse la aparición de complicaciones cardiovasculares como arritmias o insuficiencia cardíaca y elementos que surjan del perfil de riesgo metabólico (dislipidemias, diabetes, entre otros). Evaluación clínica Como ya se ha comentado, se estima que casi la mitad de los pacientes que presentan enfermedad coronaria comienza con angina crónica estable. Aunque la angina crónica estable grado III se trata de una patología que presenta una mortalidad anual del 1% al 2%, conlleva un cambio considerable en la calidad de vida, es decir, presenta mayor comorbilidad. En la categoría de cardiopatía isquémica crónica están incluidos los pacientes con angina crónica estable y los que ya han pasado un evento isquémico previo (infarto agudo de miocardio, angina inestable). El diagnóstico de esta entidad es eminentemente clínico, basado en el interrogatorio, el que posee una sensibilidad de aproximadamente del 95%. Los principales determinantes del pronóstico en esta patología son el monto isquémico, la función ventricular, la extensión anatómica de la enfermedad coronaria (número de vasos comprometidos) y la presencia de arritmias, las que a su vez se interrelacionan. Estos cuatro elementos están condicionados por diferentes variables: inestabilidad en la placa, la presencia de comorbilidades y el grado de control de factores de riesgo (Figura 2). La evaluación del paciente coronario crónico se llevará a cabo, entonces, mediante el análisis de las variables recién detalladas. Este camino no se realizará siempre en forma directa y lineal. La angina es el síntoma que por antonomasia refiere la presencia de isquemia miocárdica.(1, 24) No obstante, existen otras manifestaciones de isquemia que deben tenerse en cuenta; ellas son los denominados equivalentes anginosos, como síncope, disnea y fatigabilidad. A su vez, estos dos últimos indican disfunción ventricular izquierda y marcan alto riesgo isquémico: la disnea es expresión de aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y la fatigabilidad expresa falla anterógrada. Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos Función Ventricular Arritmias Número de Vasos Monto Isquémico Inestabilidad de la placa aterosclerótica Comorbilidades Control de factores de riesgo Fig. 2. Determinantes pronósticos de la cardiopatía isquémica. Entonces, ante un paciente con alta probabilidad de enfermedad coronaria extensa y otros signos de alto riesgo como insuficiencia cardíaca deberá realizarse una angiografía coronaria como primera aproximación diagnóstica. La angina crónica estable de grado I-II presenta una mortalidad anual baja (1-2%) pero una morbilidad mayor, ya que deteriora la calidad de vida de los pacientes. La angina y sus equivalentes, como todo síntoma, son la expresión subjetiva de la dolencia del paciente.(25) Es por ello que la sensibilidad y la especificidad del síntoma, en cuanto a su capacidad para indicar la presencia de enfermedad coronaria significativa, están en función de las cualidades del dolor. Asimismo, se debe tener presente que el síntoma no se debe analizar de manera aislada, sino que se presenta en un paciente determinado, por lo que variables simples como la edad, el sexo y las comorbilidades presentes van a condicionar la probabilidad de que ese síntoma en particular se correlacione con enfermedad coronaria significativa; es decir, no 9 sólo importa el dolor como síntoma, sino a quién le duele (características del individuo). Este aspecto ha sido estudiado en extenso por Diamond y Forrester a fines de los años setenta(26) y revisado luego en la base de datos del estudio CASS.(27) Como puede apreciarse en el Cuadro 4, la probabilidad de enfermedad coronaria varía según la edad y el sexo. Asimismo, dado que la enfermedad aterosclerótica está en obvia relación con los factores de riesgo, investigadores de la Universidad de Duke, a su vez, analizaron la probabilidad de enfermedad coronaria en función de la presencia de factores como tabaquismo, diabetes y dislipidemia. En ambos casos observamos cómo la probabilidad varía en relación con el perfil clínico del paciente. Este fenómeno se basa sobre la aplicación del pensamiento bayesiano, en el que la probabilidad de padecer una enfermedad está en relación con la prevalencia de esa entidad en un grupo demográfico determinado y con la sensibilidad y especificidad del método utilizado para detectarla. Esto es lo que Bayes denominaba probabilidad preprueba y posprueba (28) (Cuadro 5). Aquí, prueba se refiere a la presencia de angina o sus equivalentes. No sólo es importante el análisis del dolor como síntoma aislado, sino que deben tenerse en cuenta las características del paciente; es decir, qué posibilidades tiene de padecer enfermedad coronaria de acuerdo con sus antecedentes: edad, sexo, factores de riesgo coronario o historia de revascularización o eventos coronarios. La sintomatología es el reflejo de un estado evolutivo determinado de la enfermedad. Por ello, la circunstancia que gatilla la angina o sus equivalentes es, per se, un elemento marcador de pronóstico importante. Se debe destacar que el valor pronóstico del grado de la angina también está influido por otras variables, como el tratamiento farmacológico indicado (suficiente o insuficiente), el antecedente de angina inestable, de infarto de miocardio, de revascularización (en especial si los síntomas Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 10 EDAD DOLOR NO CARDÍACO HOMBRE MUJER ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES (-) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (+) (+) (+) 35 3 35 1 19 8 59 2 39 30 88 10 78 45 9 47 2 22 2 170 5 43 51 92 20 79 55 23 59 4 25 45 79 10 47 80 95 38 82 65 49 -69 9 29 71 86 20 51 93 97 56 84 Cuadro 5. Probabilidad de enfermedad coronaria según edad, sexo y número de factores de riesgo (Universidad de Duke) La primera columna (-) corresponde a la probabilidad en pacientes con bajo nivel de factores de riesgo, la segunda (+) a aquellos con alto nivel de ellos. El nivel de factores de riesgo se define como la presencia de diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia.(30) comienzan o empeoran dentro de los 6 meses luego de realizada) o de diabetes. Otros datos del interrogatorio y el examen clínico son de gran utilidad para la evaluación del paciente con cardiopatía isquémica crónica. La presencia de arteriopatía periférica (carotídea y/o de los miembros inferiores), por ejemplo, es un indicador de compromiso coronario significativo. En resumen, la propuesta de utilizar los criterios comentados previamente (según el consenso de síndromes coronarios agudos) nos permitirá contar con un algoritmo simple de trabajo. En este apartado realizaremos un breve comentario sobre los exámenes complementarios clásicos que se realizan habitualmente: 1. Electrocardiograma: su valor en reposo se relaciona con la presencia de necrosis previa, hipertrofia ventricular izquierda, frecuencia cardíaca, arritmias, entre otros. El registro permanente de 24 horas (Holter) permite detectar arritmias, isquemia silente y su relación con la sintomatología. Los pacientes con angina estable y anormalidades en el ECG (evidencia de infarto previo, bloqueo rama izquierda, hemibloqueo anterior, bloqueo de segundo o tercer grado, fibrilación auricular) tienen un grado mayor de eventos cardiovasculares que aquellos con ECG normal y esto determina un riesgo cardiológico mayor. 2. Laboratorio: permite obtener un perfil de riesgo metabólico, marcadores de inflamación, como también la presencia de comorbilidades, por ejemplo, anemia. 3. Radiografía de tórax: es de utilidad para detectar anormalidades cardiovasculares y la presencia de otras extracardíacas, sobre todo pulmonares. 4. Ecocardiografía Doppler: su valor se vincula con dos factores, por un lado permite reconocer el estado de la función ventricular, la presencia de necrosis cardíaca y de aneurisma ventricular y, por el otro, realizar el diagnóstico de otras patologías, como valvulopatías asociadas. Pruebas de provocación de isquemia La elección de los distintos métodos de evaluación se hará, en principio, en función del riesgo estimado a partir del grado de angina, de los antecedentes clínicos y del resultado de los estudios efectuados, tal como se mencionó anteriormente. La recomendación es la utilización escalonada en los métodos de evaluación, comenzando, excepto en casos muy puntuales, con los estudios no invasivos. En esta categoría encontramos: las pruebas de esfuerzo (con imágenes o sin ellas) o apremio farmacológico, la medición del puntaje de calcio por tomografía multicorte y la evaluación de la función ventricular izquierda. LINK A CASO CLÍNICO DE ENFERMEDAD CORONARIA CRÓNICA La evaluación del paciente con angina crónica estable deberá realizarse, excepto en casos puntuales (riesgo clínico elevado) de manera escalonada y se comenzará con estudios evocadores de isquemia. Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos 1. Pruebas de esfuerzo:(29) la utilidad pronóstica de la prueba de esfuerzo ha sido demostrada por diversos estudios. En primer lugar, debemos destacar que la imposibilidad de realizar una prueba de esfuerzo es, en sí misma, una variable indicadora de riesgo. Entre los elementos de mayor valor pronóstico está la capacidad máxima, evaluada por el doble producto (frecuencia cardíaca máxima × tensión arterial máxima) o los METs alcanzados en el esfuerzo máximo. Representa una medida de la respuesta funcional del corazón frente a una carga determinada. La otra variable de importancia para detectar isquemia es el comportamiento del segmento ST. El análisis combinado de estos factores, en sistemas de puntuación como el desarrollado por la universidad de Duke, posibilitó la clasificación de los pacientes en tres categorías de riesgo (Cuadro 6). Las pruebas de esfuerzo con imágenes (eco estrés o imágenes de perfusión miocárdica) agregan información en aquellos pacientes en los que la interpretación electrocardiográfica durante el esfuerzo ergométrico no es fiable (bloqueo completo de rama izquierda, marcapasos, síndrome de preexcitación, signos electrocardiográficos de toma de digoxina, hipertrofia ventricular izquierda pronunciada). La prueba de esfuerzo puede ser normal (30% a 40% de los casos) con una mortalidad anual menor del 1%, francamente anormal o de alto riesgo (10% a 15%) con una mortalidad anual mayor del 5% o insuficiente o con anormali- 11 dades mínimas (50% de los casos) con una mortalidad intermedia. En el Cuadro 7 se detallan los criterios de alto riesgo ergométricos establecidos por la Sociedad Argentina de Cardiología. Como veremos luego, el resultado de la prueba de esfuerzo, los antecedentes del paciente y los datos de la función ventricular orientarán el uso posterior de los métodos para establecer pronóstico y delinear las próximas conductas terapéuticas. 2. Ecocardiograma con estrés: también puede utilizarse para la estratificación de riesgo y determinar futuros eventos cardiovasculares. Tiene un excelente valor predictivo negativo; en pacientes con un estudio negativo, la probabilidad de muerte o infarto es menor del 0,5% al año. El riesgo de eventos va asociado con los trastornos de la motilidad parietal en reposo y la aparición de nuevos segmentos en el esfuerzo, lo que denota mayor grado de isquemia. 3. Estudio de perfusión coronaria: en la actualidad, el método de mayor utilidad es el estudio de perfusión con la técnica de SPECT con radiotrazadores como el talio 201 y el tecnecio 99m. Ambas sustancias son captadas por el miocardio. El grado de captación tisular estará en relación con el grado de preservación • Angor y/o infradesnivel del ST > 2 mm y/o arritmia ventricular compleja a baja carga (igual o menor de 4 METs) • Caída de la TA e ≥ 20 mm Hg acompañada de otras variables isquémicas GRUPO DE RIESGO SOBREVIDA A MORTALIDAD LOS 4 AÑOS ANUAL (%) (%) BAJO 99 0,25 INTERMEDIO 95 1,25 ALTO 79 5,0 Cuadro 6. Clasificación de la prueba de esfuerzo de la Universidad de Duke • Supradesnivel del ST > 1 mm en derivaciones sin antecedentes de infarto • Recuperación tardía (> 6 min) de las alteraciones isquémicas TA: tensión arterial Cuadro 7. Criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo. Consenso de Cardiopatía Isquémica. Sociedad Argentina de Cardiología 1997 Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 12 de la función del miocito y del flujo coronario. Tanto con esfuerzo como con apremio farmacológico se puede evaluar la distribución del radiotrazador (parámetro anatómico), como también el comportamiento de su captación (información funcional). En este último caso, la identificación de defectos fijos de perfusión (ausencia de captación miocárdica del trazador tanto en reposo como en esfuerzo) es indicador de ausencia de función celular, es decir, necrosis miocárdica. Por el contrario, los defectos reversibles (inducidos por el esfuerzo) de captación indican la presencia de isquemia, la que se debe a obstrucciones coronarias. Estos mismos datos pueden obtenerse con la prueba del ecocardiograma de estrés o con apremio farmacológico. En este caso, como mencionáramos anteriormente, la presencia de áreas de acinesia es indicadora de necrosis, mientras que la presencia de hipocinesia o discinesia inducida por el esfuerzo es marcadora de isquemia; en ambos casos, la extensión de las alteraciones son los parámetros que permiten estratificar el riesgo (en el Cuadro 8 se enumeran las categorías de riesgo). Riesgo Evaluación de la función ventricular izquierda La función ventricular es el principal determinante pronóstico en la angina crónica estable. El método de elección para su evaluación, por su practicidad y fiabilidad, es la ecocardiografía. Ésta aporta, además, datos referidos a la motilidad parietal segmentaria y puede detectar entonces áreas de acinesia o hipocinesia. Ambos parámetros constituyen marcadores de riesgo de eventos y múltiples estudios han evaluado el efecto de la caída de la función ventricular sobre la mortalidad. La función del ventrículo izquierdo (VI) se puede evaluar tanto en reposo como ante el estrés. En este último caso, la detección de caídas en la fracción de eyección del VI durante una prueba de estrés o el desarrollo de alteraciones en la motilidad parietal constituyen un poderoso predictor de riesgo adverso. Otras variables ecocardiográficas de importancia son la detección de insuficiencia mitral o la dilatación de la cavidad del VI durante la prueba. Otro método no invasivo es el ventriculograma radioisotópico, que se puede realizar en conjunto con las pruebas de perfusión miocárdica. En el Cuadro 9 se detalla la clasificación de riesgo según la función ventricular. Bajo Moderado Alto 1. ≥ 50% 1. 50-40% 1. < 40% Perfusión miocárdica 1. VTG 2. Hipoperfusión 2. Fija o reversible 2. Fija o reversible 3. Segmentos 3. Ninguno o uno 3. Dos o más comprometidos * Dilatación transitoria del VI o captación pulmonar del trazador Eco estrés 1. Asinergias regionales 1. Ninguna o una en 1. Dos segmentos 1. Múltiples segmen- un territorio en un territorio tos en dos o tres coronario coronario territorios coronarios 2. FSVI 2. Normal 2. Leve 2. Grave VTG: Ventriculograma radioisotópico. VI: Ventrículo izquierdo. FSVI: Función sistólica del VI. Cuadro 8. Parámetros de riesgo en estudios de perfusión y ecocardiograma con estrés Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos Cuadro 9. Parámetros de riesgo según la función ventricular Asinergias 13 RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO NO Un territorio Dos o tres territorios coronario coronarios Normal Leve o moderado Deterioro grave (≥ 50%) deterioro (50-40%) (< 40 %) regionales FSVI FSVI: Función sistólica del ventrículo izquierdo. Las imágenes normales de perfusión presentan un alto valor predictivo negativo y marcan buen pronóstico. Muchos estudios demostraron que la probabilidad de muerte o de infarto es menor del 1% por año. Es un método que puede detectar pacientes de riesgo alto (3% de mortalidad anual) y que deberán ser considerados para angiografía, ya que su pronóstico puede mejorar con la revascularización. Evaluación de la anatomía coronaria La cinecoronariografía constituye el patrón oro, hasta ahora, para la evaluación de la presencia de lesiones coronarias. Se indica en pacientes con angina III-IV o con hallazgos de riesgo alto en la evaluación no invasiva. Existen variables angiográficas para cuantificar el riesgo.(30) La más utilizada es la clasificación de acuerdo con el número de vasos comprometidos (lesión de uno, dos o tres vasos afectados). Este dato, junto con la medición de la fracción de eyección, se ha comunicado como uno de los principales determinantes de mal pronóstico en el estudio CASS(27) (Figura 3). Posteriormente, el análisis de la anatomía coronaria se amplió, ya que se comenzó a tomar en cuenta otras características, como la ubicación de la lesión (y el territorio miocárdico en riesgo) o la presencia de circulación colateral. No obstante, la angiografía coronaria convencional presenta limitaciones en lo concerniente a la identificación de lesiones precoces, en especial aquellas que son moderadas o leves y que son las de mayor vulnerabilidad. Asimismo, carece de la posibilidad de identificar la composición de los componentes de la placa, datos que también permitirían identificar las lesiones potencialmente peligrosas. Fig. 3. Angina crónica estable. Pronóstico según el número de vasos afectados y la fracción de eyección. Estudio CASS.(29) La probabilidad de supervivencia disminuye al incrementarse la cantidad de vasos afectados en cada categoría de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). En los últimos años se han incorporado la tomografía y la resonancia magnética, aunque su utilidad en pacientes con angina de pecho estable se halla en evaluación. Entre sus potenciales utilidades podría mencionarse la caracterización de placas más proclives a la inestabilidad, el control de pacientes revascularizados, entre Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 14 otros. El puntaje de calcio es una manera de analizar la calcificación del árbol coronario. Se ha comunicado que un puntaje de calcio elevado aumenta el riesgo de eventos coronarios, aunque sabemos que muchos de ellos pueden producirse por un accidente en una lesión blanda, ulcerada y no calcificada. Por ello, un puntaje de calcio elevado incrementa el riesgo, aunque uno normal no descarta mala evolución, ya que en la progresión de la enfermedad coronaria intervienen muchas otras variables. Como resumen de lo comentado, consideramos de utilidad las recomendaciones de la Socie- dad Europea de Cardiología como base de un planteo metodológico (Figura 4).(20) Ante la sospecha clínica de enfermedad coronaria, a través de la confección de una historia clínica completa y métodos diagnósticos básicos (electrocardiograma, laboratorio y ecocardiograma) se definirá si el paciente presenta angina de pecho. Como puede observarse en el algoritmo de la Figura 4, es importante pesquisar la presencia de un síndrome coronario agudo, en este último caso se procederá según los protocolos correspondientes. Entonces, una vez hecho el diagnóstico de angina crónica estable, se llevará a cabo una Sospecha clínica de enfermedad coronaria Síndrome coronario agudo Evaluación clínica Historia clínica Sospecha enfermedad pulmonar Examen físico Radiografía de tórax Electrocardiograma Laboratorio Ecocardiograma Evaluación de la isquemia y pronóstico Riesgo alto Mortalidad anual < 1% Mortalidad anual 1-2% Mortalidad anual > 2% Riesgo intermedio Riesgo bajo (riesgo) Tratamiento Tratamiento médico Tratamiento médico médico completo Evaluación clínico-fisiopatológica Cinecoronariografía Evaluaciones Cinecoronariografía periódicas F ig. 4. Algoritmo de recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para la evaluación del paciente con angina crónica estable. Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos cuantificación del monto isquémico y se establecerá, de esta manera, el pronóstico. Este paso habitualmente se realiza mediante una prueba evocadora de isquemia. Si el riesgo isquémico es bajo, el paciente puede ser tratado farmacológicamente y con evaluaciones periódicas. Si el riesgo isquémico es elevado, el paciente debe ser sometido a un estudio angiográfico para evaluar la anatomía coronaria. Si se encontrara en una categoría intermedia, el juicio clínico del médico tratante decidirá si el paciente requiere una cinecoronariografía de acuerdo con la clase funcional y la calidad de vida, entre otras. A modo de síntesis, deseamos destacar lo expresado por Turri:(1) Durante la consulta se recogen o pueden estar disponibles algunos datos difíciles de ponderar en algoritmos poco aplicables para modular la conducta final: carga genética, asociación de factores de riesgo, edad mayor de 65 años, antigüedad de la enfermedad mayor de 5 años, arteriopatía periférica, antecedentes de internaciones por angina inestable, desempeño laboral con responsabilidad de vida sobre terceros, depresión del segmento ST en el ECG, conversión reciente de prueba ergométrica (PEG) negativa a positiva y empeoramiento reciente de la isquemia miocárdica en la PEG o en la cámara gamma. Grupos especiales ___________ Sexo femenino La evaluación del dolor de pecho en las mujeres se ha estudiado menos que en el hombre; esto es, en parte, consecuencia de diferentes factores, como las distintas formas de presentación y manifestación de la enfermedad poco habituales y la escasez de trabajos publicados en la literatura;(19) por estas razones, el impacto en la salud pública de la angina de pecho estable en la mujer no se conoce bien. Desde el punto de vista epidemiológico, existen diferencias con respecto al hombre; por ejemplo, que esta modalidad anginosa es más frecuente como primera manifestación de la enfermedad en las mujeres y luego de la menopausia y que su evolución es más 15 grave en los adultos mayores y sobre todo en ancianos. Uno de los principales problemas está relacionado con el diagnóstico y, como muy bien describen Philpott y cols., los síntomas atípicos son más comunes en las mujeres que en los hombres, ya que poseen una percepción menor del dolor y una manera diferente de expresarlo.(31) Un trabajo excelente es el publicado por Hemingway y cols., (15) en el que comentan que existe un subdiagnóstico de la enfermedad, pese a que son frecuentemente tratadas con nitritos, lo que plantea una paradoja de la angina estable en las mujeres. Existe poca información angiográfica que correlacione el cuadro clínico y el grado de obstrucción coronaria, lo que muestra otro aspecto en las dificultades diagnósticas. Por ejemplo, en los estudios ergométricos, en las mujeres se observa una incidencia mayor de falsos positivos (38-67%) en relación con el hombre (7-44%).(21) Cuando se realizan estudios de provocación de isquemia (cámara gamma, eco estrés), se observa menor sensibilidad diagnóstica, vinculada en algunos casos a la atenuación que provocan las mamas, sobre todo al evaluar la cara anterior del músculo cardíaco. Cuando realizamos el perfil de riesgo, por ejemplo con el puntaje de Framingham, surge que el cambio producido en las últimas décadas en las mujeres en el campo laboral ha llevado a un incremento de algunos factores de riesgo mayores como cigarrillo, sedentarismo, estrés, entre otros, lo que también contribuye a incrementar la probabilidad de desarrollar cardiopatía isquémica. Como resumen, sabemos que las mujeres tienen una incidencia similar de angina de pecho estable que los hombres, que presentan una mortalidad mayor respecto de la población general de mujeres, que pueden identificarse grupos de riesgo igual que en el hombre, con algoritmos similares, pero que los médicos debemos prestar particular atención en la consulta por dolor de pecho y que no es necesario que una mujer se vista de hombre para pensar que puede presentar enfermedad coronaria. 16 Ancianos En el transcurso de las últimas décadas se ha observado un incremento significativo en la edad de la población; se estima una duplicación de la expectativa de vida de 40 a 80 años. Pero no sólo se evidenció un aumento general en la edad, sino también en el número de personas ancianas. En consecuencia, las probabilidades de contraer enfermedades y en particular las cardiovasculares son mayores, las cuales constituyen la principal causa de morbimortalidad en este grupo etario;(33) la cardiopatía isquémica es la de mayor prevalencia para ambos sexos. Una de las características es la presencia de lesiones de múltiples vasos, calcificadas y presencia de disfunción ventricular. Otra particularidad es que la sintomatología no es igual a la de las personas jóvenes; por ejemplo, en el infarto agudo de miocardio, el dolor anginoso se presenta sólo en alrededor del 20%. Respecto de la angina de pecho estable, aquí también se observa la presencia de otros síntomas como equivalentes anginosos y su clasificación funcional es difícil; los más frecuentes son disnea y fatigabilidad. Otro factor de importancia que condiciona el pronóstico es la presencia de factores comórbidos, definidos como las patologías concomitantes cardíacas o extracardíacas presentes en el momento de la evaluación (anemia, trastornos tiroideos, enfermedad renal, antecedentes de neoplasias, enfermedades broncopulmonares, entre otros). Es muy importante el concepto de angina secundaria; ante su sospecha, se deben descartar otras patologías antes de decidir nuevas medidas diagnósticas o terapéuticas. En nuestra experiencia en síndromes coronarios agudos, la anemia es la principal determinante de una angina secundaria.(34) Desde el punto de vista fisiopatológico, con el transcurrir de los años el sistema cardiovascular sufre diferentes cambios que provocan el desarrollo de patologías cardíacas vinculadas tanto a lesiones en las arterias (disfunción endotelial, mayor gravedad y número de vasos afectados, placas duras) como del músculo cardíaco y enfermedad en otros órganos. Módulo 3 Fascículo Nº 1 2008 La evaluación funcional también es dificultosa en los ancianos, no sólo por la sintomatología cardíaca, sino también por la presencia de otras enfermedades, en especial las osteoarticulares. Deseamos poner énfasis en otros elementos, como el cumplimiento correcto del tratamiento farmacológico instituido o la presencia de un fármaco que potencialmente agrave el cuadro clínico, ya que la polifarmacia es habitual en los ancianos. Además, es importante considerar que en los ancianos el riesgo hemorrágico está aumentado y esto es importante a la hora de establecer un tratamiento. Éste debe basarse muy especialmente ponderando el riesgo del cuadro clínico por tratar y el riesgo de los potenciales efectos adversos del tratamiento. Cuando debemos realizar una evaluación de riesgo en este grupo etario, no podemos guiarnos por los consensos clásicos, por las diferencias expuestas entre los adultos y los adultos mayores. Un concepto interesante es contar con elementos clínicos que en la consulta nos permitan manejarnos con índices predictores de riesgo. Para ello es fundamental incorporar el concepto de vulnerabilidad, que puede definirse como un factor interno de riesgo de un individuo expuesto a una amenaza que corresponde a su predisposición intrínseca. En los ancianos, esto se encuentra relacionado con el concepto de envejecimiento favorable o desfavorable, vinculado a la carga genética, el reloj biológico, la presencia de comorbilidades o discapacidades (Figura 5). En nuestra opinión, en un anciano vital, la conducta es similar a la del adulto; en cambio, en los ancianos vulnerables, la decisión debe ser individual y como se resaltó en el Consenso de Enfermedades Cardiovasculares en el Geronte, realizado por la Sociedad Argentina de Cardiología,(35) cualquiera que sea la decisión médica, el deseo y las preferencias del paciente deben ser cuidadosamente indagados y tenidos en cuenta al momento de adoptar cualquier conducta terapéutica, ya que ésta influirá sobre la calidad de los años de vida restantes. Por último, deseamos resaltar el hecho de que la medicina actual aporta al médico y al paciente Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos 17 Vulnerabilidad Envejecimiento 70 80 3. 90 años Favorable Desfavorable Codificación genética + Factores de riesgo + Reloj biológico + Comorbilidad / Discapacidad+ 5. Intercurrencias Intercurrencias Estrés Clínico és Clínico 6. Morbimortalidad Baja Anciano Vital 4. 7. Alta Anciano VULNERABLE 8. Fig. 5. Vulnerabilidad. Evaluación del riesgo en pacientes ancianos de acuerdo con el concepto de vulnerabilidad. más información y certidumbre a través de los consensos de expertos, que frecuentemente son analizados en profundidad pero poco aplicados, ya que la decisión final está vinculada al costo y no a la utilidad real de determinado método diagnóstico y/o terapéutico. Es por ello que el médico, en defensa del mejor interés del paciente, debe apoyarse en la medicina basada en la evidencia, la experiencia y la realidad. Es en esta última en la que ponemos énfasis debido a que, en el sistema de salud actual, debemos utilizar lo mejor que tengamos disponible, para una mejor evaluación del paciente. No debemos dejar de hacer al no disponer de determinado recurso, porque la medicina se basa sobre principios humanísticos y todo acto médico brinda esperanza y por ende brinda vida. 9. 10. 11. 12. 13. Referencias ___________ 14. (La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres sin cargo]). 15. 1. 2. Turri D. Enfermedad coronaria crónica. En: Bertolasi CA, editor. Cardiología 2000. Editorial Médica Panamericana; 2000. p. 2042. Timmis AD, Feder G, Hemingway H. Prognosis of stable angina pectoris: why we need larger population 16. studies with higher endpoint resolution. Heart 2007;93:786-91. Doval HC. Busqueda del síntoma de enfermedad coronaria olvidado. Buscando la parte sumergida del iceberg clínico. Rev Arg Cardiol 2007;75:155-8. Formas clínicas de la angina de pecho. En: Cardiología Clínica. Bertolasi CA, editor. Editorial Médica Panamericana; 1987. p. 1747. Diamond AG. A clinically relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol 1983;1:574-5. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-3. Diamond G A, Forrester JS. 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